Tỉ lệ loãng xương và mối liên quan giữa mật độ xương, nguy cơ gãy xương với hội chứng chuyển hóa ở người cao tuổi

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021 NGÔ TUẤN ANH TỈ LỆ LOÃNG XƯƠNG VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA MẬT ĐỘ XƯƠNG, NGUY CƠ GÃY XƯƠNG VỚI HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA Ở NG

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

NGÔ TUẤN ANH

TỈ LỆ LOÃNG XƯƠNG VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA MẬT ĐỘ XƯƠNG, NGUY CƠ GÃY XƯƠNG VỚI HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA Ở NGƯỜI CAO TUỔI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

.

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

NGÔ TUẤN ANH

TỈ LỆ LOÃNG XƯƠNG VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA MẬT ĐỘ XƯƠNG, NGUY CƠ GÃY XƯƠNG VỚI HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA Ở NGƯỜI CAO TUỔI

NGÀNH: NỘI KHOA (LÃO KHOA)

MÃ SỐ: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

GS TS NGUYỄN ĐỨC CÔNG

LỜI CAM ĐOAN

-oOo -Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu nêu trong luậnvăn là trung thực, khách quan và chưa từng được ai công bố trong bất kì công trìnhnào

Tác giả luận văn

Ngô Tuấn Anh

.

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ii

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC SƠ ĐỒ v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ v

DANH MỤC HÌNH v

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Loãng xương 4

1.1.1 Định nghĩa 4

1.1.2 Dịch tễ học 4

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 5

1.1.4 Yếu tố nguy cơ 6

1.1.5 Phân loại 8

1.1.6 Chẩn đoán 10

1.2 Các mô hình dự báo nguy cơ gãy xương 15

1.2.1 Mô hình FRAX 15

1.2.2 Mô hình Garvan 17

1.3 Hội chứng chuyển hóa 18

1.3.1 Định nghĩa 18

1.3.2 Dịch tễ học 19

1.3.3 Cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ 19

1.3.4 Chẩn đoán 22

1.4 Hội chứng chuyển hóa và loãng xương, nguy cơ gãy xương 24

1.4.1 Cơ chế bệnh sinh 24

1.4.2 Nghiên cứu mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa với loãng xương 26

1.4.3 Nghiên cứu mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và nguy cơ gãy

xương theo mô hình FRAX 28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1 Dân số mục tiêu 29

2.1.2 Dân số chọn mẫu 29

2.1.3 Tiêu chuẩn nhận vào 29

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.2 Thiết kế nghiên cứu 30

2.3 Cỡ mẫu 30

2.4 Kỹ thuật chọn mẫu 31

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 31

2.5.1 Chọn đối tượng, hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng 31

2.5.2 Các xét nghiệm sinh hóa 32

2.5.3 Đo mật độ xương 33

2.5.4 Đánh giá nguy cơ gãy xương theo mô hình FRAX 34

2.6 Sơ đồ nghiên cứu 35

2.7 Các biến số nghiên cứu 36

2.7.1 Các biến số nghiên cứu 36

2.7.2 Định nghĩa các biến số nghiên cứu 38

2.8 Kiểm soát sai lệch số liệu 43

2.9 Quản lý và xử lý số liệu 43

2.9.1 Quản lý số liệu 43

2.9.2 Xử lý số liệu 44

2.10 Đạo đức nghiên cứu 45

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Đặc điểm của dân số nghiên cứu 46

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu – xã hội, nhân trắc 46

3.1.2 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ loãng xương 48

3.1.3 Đặc điểm hội chứng chuyển hóa và các thành tố của chúng 49

3.1.4 Đặc điểm mật độ xương và nguy cơ gãy xương 50

.

3.2 Tỉ lệ loãng xương ở bệnh nhân có và không có hội chứng chuyển hóa 51

3.3 Mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa với loãng xương 52

3.3.1 Mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và các thành tố hội chứng chuyển hóa với loãng xương 52

3.3.2 Mối liên quan giữa các yếu tố khác với loãng xương 55

3.3.3 Mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và loãng xương xét trong mối liên quan với các yếu tố khác ở nữ giới 59

3.3.4 Mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và loãng xương xét trong mối liên quan với các yếu tố khác ở nam giới 62

3.4 Mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa với nguy cơ gãy xương theo mô hình FRAX 63

3.4.1 Mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và các thành tố hội chứng chuyển hóa với nguy cơ gãy xương cao theo mô hình FRAX 63

3.4.2 Mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và các thành tố hội chứng chuyển hóa với nguy cơ gãy cổ xương đùi và nguy cơ gãy xương chính theo mô hình FRAX 68

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 72

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 72

4.1.1 Đặc điểm nhân khẩu – xã hội, nhân trắc 72

4.1.2 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ loãng xương 74

4.1.3 Đặc điểm các thành tố của hội chứng chuyển hóa 75

4.1.4 Đặc điểm mật độ xương và nguy cơ gãy xương 77

4.2 Tỉ lệ loãng xương ở nhóm có và không có hội chứng chuyển hóa 78

4.3 Mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa, các yếu tố nguy cơ khác với loãng xương 80

4.3.1 Mối liên quan giữa các đặc điểm nhân trắc, nhân khẩu học, hội chứng lão hóa với loãng xương 80

4.3.2 Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ loãng xương với loãng xương 83

4.3.3 Mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và các thành tố hội chứng chuyển hóa với loãng xương 85

4.4 Mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và nguy cơ gãy xương theo mô hình FRAX 92

4.4.1 Mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa với nguy cơ gãy xương 92

4.4.2 Mối liên quan giữa các thành tố hội chứng chuyển hóa với nguy cơ gãy xương 94

KẾT LUẬN 97 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 99 KIẾN NGHỊ 100 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: phiếu thu thập số liệu

Phụ lục 2: bản thông tin dành cho người tham gia và chấp thuận tham gia nghiên cứuPhụ lục 3: đánh giá nguy cơ gãy xương theo mô hình FRAX

.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ

DEXA Dual Energy X-ray Absorptiometry

FRAX Fracture Risk Assessment Tool

HDL-C High-density lipoprotein-cholesterol

IDF International Diabetes Federation

ISCD International Society for Clinical Densitometry

NCEP/ATP III National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel IIIWHO World Health Organization

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

BMI Chỉ số khối cơ thể

CRP Protein phản ứng C

DEXA Đo độ hấp thụ tia X năng lượng kép

FRAX Công cụ đánh giá nguy cơ gãy xương

IDF Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế

ISCD Hội đo mật độ xương quốc tế

NCEP/ATP III Chương trình giáo dục quốc gia về cholesterol-Báo cáo lần thứ

3 điều trị cho người trưởng thànhWHO Tổ chức Y tế Thế giới

.

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Nguyên nhân LX thứ phát 9

Bảng 1.2 Chỉ định đo MĐX 13

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán LX theo WHO 1994 14

Bảng 1.4 Chỉ định điều trị LX theo Hội Loãng xương Hoa Kỳ 17

Bảng 1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH theo WHO 22

Bảng 1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH theo IDF 22

Bảng 1.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH cho người Châu Á theo NCEP/ATP III 23

Bảng 1.8 Các NC về mối liên quan giữa HCCH và LX 26

Bảng 1.9 NC mối liên quan giữa HCCH và NCGX theo mô hình FRAX 28

Bảng 2.1 Các biến số trong NC 36

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu, chỉ số sinh trắc và trình độ học vấn 46

Bảng 3.2 Đặc điểm hội chứng lão hóa, các bệnh thường gặp trong dân số NC 47

Bảng 3.3 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ LX trong dân số NC 48

Bảng 3.4 Đặc điểm HCCH và các thành tố HCCH trong dân số NC 49

Bảng 3.5 Đặc điểm MĐX và NCGX trong dân số NC 50

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa HCCH và LX 52

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa các thành tố HCCH và LX 54

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa tuổi, chỉ số sinh trắc, xã hội với LX 55

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa hội chứng lão hóa, các bệnh thường gặp với LX 57

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ của LX với LX 58

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa MĐX với LX 59

Bảng 3.12 Phân tích hồi quy logistic đa biến khảo sát LX và các yếu tố liên quan ở nữ 60

Bảng 3.13 Phân tích hồi quy logistic đa biến* khảo sát mối liên quan của số lượng thành tố HCCH với LX ở nữ 61

Bảng 3.14 Phân tích hồi quy logistic đa biến khảo sát LX và các yếu tố liên quan ở nam 62

Bảng 3.15 Phân tích hồi quy logistic đa biến* khảo sát mối liên quan của số lượng thành tố HCCH với LX ở nam 63

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa HCCH và NCGX cao theo mô hình FRAX 63

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa các thành tố của HCCH và NCGX cao theo mô hìnhFRAX 64Bảng 3.18 Mối liên quan giữa các yếu tố trong mô hình FRAX và NCGX cao 65Bảng 3.19 Mối liên quan giữa MĐX và NCGX cao 66Bảng 3.20 Phân tích hồi quy logistic đa biến khảo sát NCGX cao và các yếu tố liênquan ở nữ 67Bảng 3.21 Phân tích hồi quy logistic đa biến khảo sát NCGX cao và các yếu tố liênquan ở nam 68Bảng 3.22 Mối liên quan giữa HCCH và nguy cơ gãy CXĐ và NCGX chính 68Bảng 3.23 Hệ số tương quan Pearson* giữa các thành tố HCCH với nguy cơ gãyCXĐ và NCGX chính theo mô hình FRAX 69Bảng 3.24 Hồi quy tuyến tính đa biến khảo sát nguy cơ gãy CXĐ và NCGX chínhvới các yếu tố liên quan ở nữ 70Bảng 3.25 Hồi quy tuyến tính đa biến khảo sát nguy cơ gãy CXĐ và NCGX chínhvới các yếu tố liên quan ở nam 71

.

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu 35

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ LX ở nhóm có và không có HCCH 51

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ LX ở nhóm có và không có HCCH ở nữ 51

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ LX ở nhóm có và không có HCCH ở nam 52

Biểu đồ 3.4 Mối liên quan giữa số lượng thành tố HCCH với LX ở nữ 53

Biểu đồ 3.5 Mối liên quan giữa số thành tố HCCH với LX ở nam 53

Biểu đồ 3.6 Phân nhóm tuổi của 2 nhóm có và không có LX ở nữ 56

Biểu đồ 3.7 Phân nhóm tuổi của 2 nhóm có và không có LX ở nam 56

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh học vi thể của xương bình thường và xương bị LX 4

Hình 1.2 Mô hình FRAX 16

Hình 1.3 Mô hình Garvan 18

Hình 1.4 Cơ chế bệnh sinh của HCCH 20

Hình 1.5 LX và tăng đường huyết, tăng huyết áp 26

Hình 2.1 Máy đo mật độ xương DEXA Hologic Discovery Wi 34

MỞ ĐẦU

Loãng xương (LX) là một bệnh lý xương chuyển hóa được đặc trưng bởigiảm khối lượng và hư hại cấu trúc xương, dẫn đến tăng nguy cơ gãy xương(NCGX) [68] Tuổi thọ con người ngày càng gia tăng dẫn đến tỉ lệ LX cũng tăngdần, đặc biệt ở người cao tuổi (NCT) Theo thống kê ở Mỹ vào năm 2010, cókhoảng 10,2 triệu NCT bị LX và dự tính đến năm 2020, con số này vào khoảng 14triệu NCT [112] Ở Việt Nam, nghiên cứu (NC) của tác giả Trần Thị Thanh Tú thựchiện vào năm 2020 ghi nhận tỉ lệ LX ở NCT còn khá cao Cụ thể, tỉ lệ LX ở NCT là43,6%, trong đó ở nữ giới cao tuổi là 45,2% và ở nam giới cao tuổi là 26,3% [6].Gãy xương là hậu quả nghiêm trọng nhất của LX, làm gia tăng tỉ lệ tử vong, giảmchất lượng cuộc sống và tăng chi phí điều trị [38] Có nhiều mô hình đã được NC và

sử dụng trong thực hành lâm sàng để dự đoán NCGX như mô hình FRAX của Tổchức y tế thế giới và mô hình Garvan của viện nghiên cứu Garvan Úc Các công cụnày đánh giá NCGX không chỉ dựa vào mật độ xương (MĐX) mà còn sử dụngnhiều yếu tố khác, giúp dự đoán chính xác hơn NCGX trong vòng 5-10 năm

Hội chứng chuyển hóa (HCCH) cũng là một vấn đề sức khỏe đáng lo ngại vì

tỉ lệ ngày càng gia tăng, đặc biệt ở NCT NC tại Mỹ cho thấy tỉ lệ HCCH ở ngườitrưởng thành tăng từ 25,3% đến 34,2% trong khoảng thời gian từ năm 1988 đến

2012, như vậy có đến 1/3 người Mỹ trưởng thành có HCCH [79] Ở Việt Nam, NCcủa tác giả Hồ Thị Kim Thanh ghi nhận tỉ lệ HCCH ở NCT là 38,1%, trong đó ở nữgiới cao tuổi là 45% và ở nam giới cao tuổi là 26,6% [9] HCCH là yếu tố nguy cơlàm gia tăng các biến cố tim mạch như đột quỵ, bệnh mạch vành và làm tăng tỉ lệxuất hiện đái tháo đường típ 2

Như vậy, LX, NCGX và HCCH là những vấn đề thường gặp ở NCT, đồngmắc các vấn đề này làm gia tăng tỉ lệ tàn phế, gánh nặng kinh tế và khó khăn trongđiều trị Vì vậy, việc nhận biết những tình trạng bệnh phối hợp như thế này là cầnthiết Trong những năm gần đây, mối liên quan giữa LX, NCGX với HCCH đã

.

được chú trọng Một số NC cho thấy HCCH làm tăng nguy cơ LX và giảm MĐX[11], [75], [80] Tuy nhiên, một số NC khác ghi nhận HCCH có thể làm giảm nguy

cơ LX và tăng MĐX [75], [86] Trên phương diện HCCH và NCGX, NC của tác giảChia-Ying Yu (2017) tại Đài Loan cho thấy nữ giới có HCCH làm tăng tỉ lệ NCGXcao theo mô hình tiên đoán FRAX [117] Tuy nhiên, NC của tác giả Hyun Joo Lee(2019) thực hiện tại Hàn Quốc lại không ghi nhận mối liên quan này Như vậy, kếtquả của các NC khảo sát mối liên quan giữa LX, NCGX với HCCH còn chưa thốngnhất, có thể do sự khác biệt về chủng tộc và ảnh hưởng khác nhau của giới tính.Ngoài ra, chưa có NC nào thực hiện riêng trên dân số NCT mặc dù đây là các vấn

đề này khá thường gặp trên đối tượng này Tại Việt Nam, dữ liệu về mối liên quangiữa LX với HCCH còn hạn chế và NC cũng không khảo sát riêng trên đối tượngNCT [11] Ngoài ra, chưa ghi nhận NC nào ở Việt Nam đánh giá mối liên quan giữaNCGX dựa trên các mô hình tiên đoán với HCCH

Như vậy, trên dân số NCT ở Việt Nam, có mối liên quan giữa LX và NCGXdựa trên mô hình tiên đoán với HCCH hay không? Trả lời được cho câu hỏi này sẽđóng góp thêm vào dữ liệu dịch tễ học, giúp ích trong phòng ngừa và quản lý bệnhnhân (BN) một cách toàn diện, đặc biệt ở NCT Do đó, chúng tôi thực hiện NC nàynhằm mục đích trả lời cho câu hỏi “có hay không mối liên quan giữa LX và NCGXvới HCCH ở NCT?”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Khảo sát tỉ lệ loãng xương và mối liên quan giữa loãng xương với hội chứngchuyển hóa ở người cao tuổi tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố HồChí Minh

2 Khảo sát mối liên quan giữa nguy cơ gãy xương trong vòng 10 năm theo môhình FRAX với hội chứng chuyển hóa ở người cao tuổi tại Bệnh viện Đạihọc Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Loãng xương

1.1.1 Định nghĩa

Theo định nghĩa tại Hội nghị phát triển đồng thuận về LX năm 2001, LX làmột bệnh rối loạn chuyển hóa của bộ xương làm suy giảm sức mạnh xương và tăngNCGX [60] Sức mạnh của xương được phản ánh qua hai yếu tố: khối lượng xương(bone mineral density) và chất lượng xương (bone quality) Khối lượng xương đượcđánh giá thông qua việc đo MĐX và hiện nay đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán

LX Trong khi đó, chất lượng xương là tổng hợp những yếu tố liên quan đến cấutrúc của xương, quá trình chu chuyển xương, độ khoáng hóa, đặc điểm chất nền vàchất khoáng của xương Tuy nhiên, chưa có một biện pháp nào đủ khả thi và toàndiện để đo lường chính xác chất lượng xương [60]

Hình 1.1 Hình ảnh học vi thể của xương bình thường và xương bị LX

Nguồn: Cosman F [36].

1.1.2 Dịch tễ học

LX là bệnh lý xương chuyển hóa thường gặp nhất, ảnh hưởng gần 200 triệungười trên toàn thế giới [95] Tỉ lệ LX gia tăng theo tuổi ở cả nam và nữ, do đóNCT có tỉ lệ LX cao hơn ở người trẻ [58] Ở Mỹ, gần 10,2 triệu NCT bị LX và dựtính đến năm 2020 sẽ có gần 14 triệu NCT bị LX [112] Trong đó, tỉ lệ LX ở nam và

nữ cao tuổi tương ứng là 5,6% và 24,8% Tại Việt Nam, một NC thực hiện trên 424

nam giới từ 60 tuổi trở lên và 988 nữ giới từ 50 tuổi trở lên từ 12/2011 – 10/2014cho thấy tỷ lệ LX của nam chiếm 35,6%, trong khi đó ở nữ tỉ lệ này lên đến 58,4%[6] NC của tác giả Trần Thị Thanh Tú (2020) tại Phòng khám Nội cơ xương khớp

và phòng khám Nội tổng quát Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ LX ở NCT là43,6% Trong đó tỉ lệ LX ở nam và nữ giới cao tuổi lần lượt là 26,3% và 45,2%

[12]

Gãy xương là hệ quả nghiêm trọng nhất của LX bởi vì gãy xương làm giảmchất lượng cuộc sống người bệnh, tăng nguy cơ tàn tật, tăng tỉ lệ tử vong và gia tăngchi phí điều trị Các NC trên người ≥ 50 tuổi cho thấy cứ 3 nữ giới thì có 1 ngườigãy xương do LX và cứ 5 nam giới thì có 1 người bị gãy xương do LX [61] Nguy

cơ trọn đời gãy xương do LX ở nam giới trên 50 tuổi lên đến 27% và ước tính caohơn nguy cơ phát triển ung thư tuyến tiền liệt Trong khi đó, nguy cơ gãy CXĐ ở nữgiới thì tương đương với nguy cơ ung thư vú [35] Về mức độ tàn tật, trên 50% BNgãy cổ xương đùi (CXĐ) không thể sinh hoạt độc lập và cần hỗ trợ chăm sóc tại nhàkéo dài Ở Mỹ, chi phí y tế liên quan đến gãy xương do LX là khoảng 57 tỷ USDvào năm 2018 và dự đoán sẽ lên đến 95 tỷ USD vào năm 2040 [38]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Xương bao gồm lớp vỏ xương (xương đặc) bên ngoài với mật độ khoáng cao

và lớp bè xương (xương xốp) bên trong có hình dạng giống như tổ ong ba chiềugiúp nâng đỡ cơ học tối đa hệ thống cơ xương khớp Có hai loại tế bào xương chính

là tạo cốt bào (osteoblast) và hủy cốt bào (osteoclast), đóng vai trò quan trọng trongđiều hòa hoạt động tạo xương và hủy xương của cơ thể Nhìn chung, xương chứacác thành phần chính như protein (chiếm 30% mô xương) và các chất khoáng (70%

mô xương) Collagen chiếm 90% protein của mô xương, chúng đan chéo vào nhautạo thành các mạng lưới chắc, giúp xương chịu được các lực tác động vào Trongkhi đó, thành phần khoáng như những nút thắt đan vào mạng lưới collagen, trong đóchủ yếu chứa canxi, phospho và magie [10]

.

Chu chuyển xương là một chu trình xảy ra liên tục gồm quá trình tạo xương

và quá trình hủy xương diễn ra theo cơ chế thay xương cũ bằng xương mới Quátrình chu chuyển xương diễn ra khoảng 3-6 tháng, tuy nhiên chu chuyển xươngthường xảy ra nhanh hơn ở trẻ nhỏ và trẻ vị thành niên Hầu hết quá trình sửa chữa

và thay mới xảy ra ở lớp bè xương, đây là cấu trúc chính của xương (chiếm 2/3xương đốt sống và 1/2 xương dài) Chính điều này xây dựng cấu trúc vi thể bêntrong của xương vững chắc giúp thích nghi tốt với lực cơ học tác động bên trong lẫnbên ngoài vào hệ xương Toàn bộ hệ xương ở người trưởng thành sẽ được thay mớitrong khoảng 7-10 năm và hai quá trình tạo xương và hủy xương được duy trì cânbằng cho đến khoảng 40 tuổi, sau đó hủy cốt bào sẽ hoạt động mạnh hơn Ở NCT,quá trình hủy xương vượt trội hơn so với quá trình tạo xương dẫn đến tăng dần các

vị trí hủy xương làm thay đổi cấu trúc vi thể của các bè xương như tạo các điểmxương yếu và các điểm vi gãy (microfracture) Chính điều này làm giảm khối lượngxương theo thời gian đặc biệt ở giai đoạn mãn kinh gây nên tình trạng LX [10]

1.1.4 Yếu tố nguy cơ

Tuổi: khối lượng xương của một người trưởng thành sẽ đạt đỉnh vào thập kỉthứ ba của mỗi người Khi càng lớn tuổi, khối lượng xương sẽ giảm dần theo thờigian, do vậy tuổi càng cao nguy cơ LX càng lớn [58] Các NC ghi nhận MĐX vùngCXĐ sẽ giảm 0,04 - 0,9% mỗi năm [51]

Giới: các NC chỉ ra rằng nữ là một yếu tố nguy cơ của LX Ở Mỹ ghi nhậnđến 20% nữ giới trên 60 tuổi bị LX và con số này ở nam giới cùng độ tuổi là 5%[112] Ở Việt Nam, kết quả tương tự khi NC trên NCT với tỉ lệ LX ở nữ giới caogấp 3 – 4 lần so với nam giới [55]

Trọng lượng cơ thể thấp: các NC chỉ ra rằng béo phì là yếu tố bảo vệ choxương, chống lại việc mất xương quá mức BN với trọng lượng cơ thể thấp có nguy

cơ LX gấp 2,7 lần so với người có trọng lượng cơ thể trung bình[2]

Giảm vận động: các vận động thể lực thường xuyên sẽ giúp tăng khối lượngxương đỉnh và tăng hoạt động của vitamin D trong việc hấp thụ canxi Tăng hoạt

động thể chất được chứng minh làm tăng MĐX và giảm NCGX hơn so với giảmhoạt động thể chất [74].

Yếu tố di truyền: nguy cơ LX gia tăng nếu cha hoặc mẹ bị LX hoặc gãyxương do LX Một NC cho thấy gen ảnh hưởng lên khối lượng xương đỉnh vàchuyển hóa của xương [76]

Thói quen hút thuốc lá, uống rượu bia làm tăng thải canxi qua thận và giảmhấp thụ canxi ở ruột Trong một NC trên 9516 phụ nữ cao tuổi ghi nhận uống cà phêtrên 2 ly mỗi ngày làm tăng nguy cơ gãy CXĐ do LX [37] Hút thuốc lá là mộttrong những yếu tố nguy cơ điều chỉnh được của LX [49]

Giảm hormon sinh dục: các bệnh lý gây suy giảm hormone sinh dục ở nam

và nữ như giảm testosteron, thiểu năng tinh hoàn, suy buồng trứng sớm, mãn kinhsớm, cắt buồng trứng làm tăng nguy cơ LX [42], [89]

Chế độ ăn ít canxi, ít vitamin D, giảm tiếp xúc với ánh sáng mặt trời: canxi

và vitamin D rất cần thiết trong việc hình thành chất nền xương và tăng khối lượngxương đỉnh Giảm bổ xung canxi và itamin D làm giảm khối lượng xương đỉnh, do

vậy làm tằn nguy cơ LX [58].

Bệnh lý tăng nguy cơ LX: các bệnh mạn tính của đường tiêu hóa làm hạn chếhấp thụ canxi, vitamin D Các bệnh nội tiết như cường tuyến giáp, cường tuyến cậngiáp, cường tuyến thượng thận, đái tháo đường làm ảnh hưởng đến chuyển hóacanxi và sự tạo xương Bệnh thận mạn hoặc chạy thận nhân tạo lâu ngày gây mấtnhiều canxi qua đường tiết niệu hoặc qua lọc thận Các bệnh lý khớp mạn tính nhưviêm khớp dạng thấp và viêm cột sống dính khớp cũng làm tăng nguy cơ LX

Thuốc: có nhiều thuốc gây giảm MĐX và làm tăng nguy cơ LX, trong đóthuốc thường gặp nhất là glucocorticoid LX do glucocorticoid do nhiều cơ chếkhác nhau như ức chế hấp thụ canxi ở ruột, tăng bài tiết canxi qua nước tiểu, giảmquá trình tạo xương, tăng quá trình hủy xương thông qua kích thích tạo cốt bào và

ức chế sản xuất hormone sinh dục [110] Các thuốc khác cũng làm tăng nguy cơ LXnhư thuốc chống động kinh, insulin, thuốc chống đông (heparin) và benzodiazepine

.

Một NC trên 9516 phụ nữ cao tuổi cho thấy sử dụng benzodiazepine và thuốc chốngđộng kinh kéo dài là yếu tố nguy cơ của LX và gãy CXĐ [37].

1.1.5 Phân loại

1.1.5.1 Loãng xương nguyên phát

Loãng xương nguyên phát được chia làm hai nhóm: LX vô căn (típ 1) và

LX tuổi già (típ 2)

Loãng xương tuổi già: tuổi cao là một yếu tố làm mất cân bằng giữa quátrình tạo xương và quá trình hủy xương, trong đó giảm quá trình tạo xương và tăngquá trình hủy xương Khối lượng xương của một người trưởng thành đạt đỉnh vàokhoảng thập kỉ thứ ba, do đó khi càng lớn tuổi khối lượng xương sẽ càng giảm dần.Mất chất khoáng xương trong LX tuổi già xảy ra ở cả xương xốp lẫn xương đặc vớitổn thương chủ yếu là gãy CXĐ LX tuổi già xuất hiện khá trễ, diễn tiến chậm, âmthầm và biến chứng gãy xương thường xuất hiện trễ

LX vô căn xảy: trước đây LX vô căn còn được gọi là LX sau mãn kinh do nữgiới bị ảnh hưởng nhiều, liên quan đến sụt giảm estrogen sau mãn kinh [42] Ngàynay, các NC cho thấy nam giới cũng bị LX vô căn, liên quan đến gên IGF-18 hoặcrối loạn chuyển hóa estrogen [14] LX vô căn thường tăng quá trình hủy xươngnhưng quá trình tạo xương thì xảy ra bình thường Tổn thương xương chủ yếu xảy

ra ở xương xốp với biểu hiện chủ yếu là lún đốt sống hoặc gãy xương Colles

Pouteau-1.1.5.2 Loãng xương thứ phát

LX thứ phát là loại LX tìm thấy được nguyên nhân hay những yếu tố nguy

cơ gây LX Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây LX thứ phát (bảng 1.1)

Bảng 1.1 Nguyên nhân LX thứ phát.

Nguồn: Lane N E [68]

LX thứ phát

Rối loạn nội tiết

 Cường giáp, cường cận giáp

 Đái tháo đường

 Tăng cortisol máu

 Suy tuyến sinh dục

Bệnh lý ảnh hưởng tủy xương

 Đa u tủy

 Leukemia

 Bệnh Gaucher

 Bệnh tế bào maskRối loạn tiêu hóa

 Hội chứng kém hấp thu

 Bệnh viêm ruột (bệnh Crohn,

viêm loét đại tràng, bệnh celiac)

 Xơ gan ứ mật nguyên phát/ Suy

1.1.6 Chẩn đoán

1.1.6.1 Triệu chứng lâm sàng

LX thường diễn tiến âm thầm với các triệu chứng không điển hình cho đếnkhi xuất hiện biến chứng gãy xương Trường hợp NCT có gãy xương ở bất kì vị trínào mà không có chấn thương trước đó hoặc với những chấn thương nhẹ gợi ý tìnhtrạng LX, đặc biệt trên những đối tượng có yếu tố nguy cơ LX Do vậy cần khaithác tiền sử gãy xương và các yếu tố nguy cơ LX để giúp hỗ trợ chẩn đoán

Gãy xẹp đốt sống là loại gãy xương do LX thường gặp nhất Vị trí gãythường xảy ra ở đốt sống ngực T7-T8 và các đốt sống chuyển tiếp giữa ngực vàlưng như T12-L1 Triệu chứng thường gặp là đau vùng cột sống thắt lưng (CSTL)hoặc vùng cột sống ngực, xuất hiện đột ngột sau một chấn thương nhẹ Đau lưngmạn tính (> 6 tuần) gặp trong 75% các trường hợp gãy xẹp đốt sống có triệu chứng.Tuy nhiên, 2/3 các trường hợp gãy xẹp đốt sống không có triệu chứng, do đó tìnhtrạng xẹp đốt sống tiến triển từ từ và thường phát hiện tình cờ bằng phim X - quangcột sống Trong nhiều trường hợp, biểu hiện đầu tiên của gãy xẹp đốt sống là biếndạng cột sống, giảm chiều cao và gù lưng do tình trạng gãy xẹp nhiều tầng đốt sống[56]

Gãy CXĐ cũng thường gặp trong LX Các triệu chứng thường gặp bao gồmđau vùng háng, giới hạn tầm vận động khớp háng, giảm vận động chi dưới và biếndạng vùng khớp háng Ngoài ra, các gãy xương khác cũng có thể gặp trong LX nhưgãy đầu trên xương cánh tay, đầu dưới xương cẳng tay, xương sườn, xương chậu vàxương cùng [56]

1.1.6.2 Các triệu chứng X-quang của loãng xương

Chụp X-quang cột sống có thể giúp hỗ trợ chẩn đoán LX trước khi có biểuhiện trên lâm sàng Tuy nhiên, khi khối lượng xương mất trên 30% thì X-quang mớiphát hiện được, do vậy có thể làm chậm trễ chẩn đoán LX Trong giai đoạn sớm,hình ảnh tăng thấu quang đồng nhất các đốt sống và hình ảnh đốt sống hình răng

lược thường gặp Khi LX nặng hơn, có thể thấy hình ảnh xương trong như thủytinh, phần vỏ ngoài của đốt sống đậm hơn tạo nên hình ảnh đốt sống bị đóng khung.

Trong giai đoạn tiến triển, X-quang cột sống có thể thấy hình ảnh gãy xẹpmột hay nhiều đốt sống Tiêu chuẩn chẩn đoán gãy xẹp đốt sống là khi chiều caocủa thân sống giảm trên 20% so với chiều cao của thân sống bình thường gần kề.Mức độ nặng của gãy xẹp đốt sống được chia làm ba mức độ dựa vào độ giảm chiềucao của thân đốt sống so với đốt sống kế cận: độ 1 (độ giảm chiều cao từ 20 - 25%),

độ 2 (độ giảm chiều cao từ 25 - 40%) và độ 3 (độ giảm chiều cao trên 40%) [91].Hình ảnh gãy đốt sống do LX trên phim X-quang rất đa dạng và theo phân loạicủa Genant, có ba dạng gãy xẹp xương đốt sống: gãy đốt sống hình chêm (wedge),gãy đốt sống dạng lõm (biconcave) và gãy lún đốt sống (crush) [91]

1.1.6.3 Đo mật độ xương

Hiện nay, chẩn đoán LX dựa vào đánh giá khối lượng xương thông qua đoMĐX bằng các kỹ thuật khác nhau Các phương pháp đo MĐX bao gồm: chụp cắtlớp vi tính định lượng (Quantitative computer tomography - QCT), hấp thụ photonđơn (Single photon absorptiometry - SPA), hấp thụ photon kép (Dual photonabsorptiometry – DPA), siêu âm định lượng (Quantitative ultrasound – QUS), hấpthụ tia X năng lượng đơn (Single energy Xray absorptiometry – SXA), hấp thụ tia Xnăng lượng kép (Dual energy Xray abssorptiometry – DEXA) Phương pháp đo hấpthụ tia X năng lượng kép là phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất trong đánh giáMĐX và được khuyến cáo trong các hiệp hội quốc tế về LX Phương pháp DEXA

có giá trị chẩn đoán xác định LX, đánh giá NCGX và theo dõi điều trị LX

Nguyên tắc đo MĐX bằng phương pháp DEXA: dựa vào sự suy giảm

cường độ tia X đi qua mô mềm và xương khi chiếu hai chùm tia X có mức nănglượng khác nhau Sau đó người ta sử dụng các thuật toán để tính được MĐX.Phương pháp DEXA sẽ đo MĐX bằng cách ước tính khối lượng chất khoáng trongxương và chia cho diện tích mà khối chất khoáng được đo Do đó, đơn vị của MĐX

do bằng máy DEXA là g/cm2

.

Vị trí đo: CSTL và xương đùi là hai vùng thường được sử dụng trong đo

MĐX bằng phương pháp DEXA Vùng CSTL được khảo sát tại các đốt sống từ L1đến L4 ở tư thế trước sau Điều kiện cho phân tích MĐX ở vùng CSTL là phải có ítnhất 2 đốt sống thắt lưng sử dụng được và phải loại trừ những đốt sống có nhữngbất thường về cấu trúc như gãy xương, phẫu thuật vùng cột sống trước đó, dụng cụnhân tạo trong cột sống và đốt sống có chỉ số T-score khác biệt trên 1,0 so với cácđốt sống kế cận cũng được loại trừ [94] Không sử dụng kết quả đo MĐX ở chỉ 1đốt sống thắt lưng

Vùng xương đùi chân không thuận là vị trí thường được sử dụng trong đoMĐX Đo MĐX tại vùng xương đùi gồm bốn vị trí: CXĐ, liên mấu chuyển, tamgiác Ward và toàn bộ xương đùi Tuy nhiên, chỉ có 2 vị trí được sử dụng trong chẩnđoán LX là CXĐ và toàn bộ xương đùi Chỉ số T-score nào ở vùng xương đùi nhỏhơn sẽ được sử dụng trong chẩn đoán LX [71]

Đo MĐX tại vùng xương cẳng tay ở tay không thuận có thể được sử dụngtrong một số trường hợp như: không thể đo hoặc phân tích được MĐX ở vùngCSTL hoặc xương đùi, cường cận giáp hoặc BN béo phì (cân nặng trên 136 kg làvượt quá giới hạn của bàn đo) [3] Vị trí thường được chọn khi đo MĐX tại cẳngtay vùng cực xa, vùng xa, vị trí 33% (1/3) của xương quay

Kết quả đo MĐX: bao gồm 3 giá trị là mật độ khoáng xương hoặc MĐX

(đơn vị là g/cm2), T-score và Z-score

T-score là số độ lệch chuẩn trên (cộng) hay dưới (trừ) khi đánh giá sự chênhlệch giữa MĐX của BN với MĐX trung bình của người cùng giới, cùng chủng tộc,lúc trưởng thành khỏe mạnh (còn được gọi là MĐX đỉnh) Người ta thấy rằng, 60%dân số phân phối chuẩn nằm trong 1 độ lệch chuẩn (-1 SD đến +1 SD), 95% sẽ nằmtrong 2 độ lệch chuẩn (-2 SD đến +2 SD) và 99,7% nằm trong 3 độ lệch chuẩn [25]

Để có một giá trị T-score nhỏ hơn -2,5 thì một BN phải rơi vào nhóm 2% thấp nhấtcủa dân số tham chiếu Hiệp hội đo khoáng xương quốc tế (ISCD-InternationalSociety for Clinical Densitometry) khuyến cáo dân số tham chiếu cho T-score sử

dụng từ cơ sở dữ liệu NHANES III trên dân số phụ nữ da trắng Caucasian có độtuổi từ 20 – 29 cho mọi BN.

Z-score là số độ lệch chuẩn trên (cộng) hay dưới (trừ) khi đánh giá sự chênhlệnh giữa MĐX của BN với MĐX trung bình của người cùng giới, cùng chủng tộc

và cùng độ tuổi Do vậy, Z-score đánh giá MĐX của BN có “tốt” hay không theotuổi Tính toán Z-score dựa trên cơ sở dữ liệu tham khảo cho từng dân số

Yếu tố gây nhiễu: có nhiều yếu tố làm ảnh hưởng đến kết quả MĐX khi đo

bằng phương pháp DEXA và các vị trí đo khác nhau có những yếu tố gây nhiễukhác nhau Tại vùng CSTL, các dấu hiệu như gai xương, gãy xẹp đốt sống, các tổchức xơ, canxi hóa tủy xương, sỏi thận và các dụng cụ nhân tạo làm tăng giả tạoMĐX Khi đo MĐX tại CXĐ, bàn chân của BN cần được cố định và mũi bàn chânxoay vào trong (chân ở tư thế dạng nhẹ và xoay trong 15 – 20 độ), điều này giúpCXĐ song song với mặt bàn Khi xương đùi không xoay trong đầy đủ, CXĐ sẽ bịngắn lại và làm tăng giả tạo MĐX tại CXĐ Ngoài ra, hình thành gai xương, xơ hóa

mô mềm tại vùng đầu gần xương đùi cũng góp phần làm tăng giả tạo MĐX

Chỉ định đo MĐX: đo MĐX không được chỉ định thường quy ở nam giới

trẻ tuổi khỏe mạnh, phụ nữ trước mãn kinh trừ khi có yếu tố nguy cơ đặc biệt củamất xương hoặc tiền sử gãy xương Theo hướng dẫn của Hội Loãng xương Hoa Kỳ,chỉ định lâm sàng đo MĐX bao gồm:

Bảng 1.2 Chỉ định đo MĐX

Nguồn: Cosman F [36]

Chỉ định đo mật độ xương

Phụ nữ trên 65 tuổi hoặc nam giới trên 70 tuổi bất kể yếu tố NCGX

Tất cả phụ nữ sau mãn kinh <65 tuổi hoặc nam giới 50 – 69 tuổi có một hoặc nhiềuhơn một yếu tố nguy cơ LX

Người trưởng thành có gãy xương xảy ra từ 50 tuổi trở lên

Người trưởng thành có những bệnh lý (như viêm khớp dạng thấp) hoặc sử dụng

.

thuốc (như glucocorticoid hàng ngày với liều tương đương ≥ 5 mg prednisolone, ≥

3 tháng) có liên quan đến tình trạng khối lượng xương thấp hoặc mất xương

1.1.6.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương

Vào năm 1994, tổ chức y tế thế giới đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán LX ởphụ nữ sau mãn kinh dựa vào đo MĐX bằng phương pháp DEXA [64] Chẩn đoán

LX dựa vào giá trị T-score tại CXĐ do khuyến cáo của WHO dựa trên dữ liệuNHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey), trong đó đoMĐX tại CXĐ ở dân số phụ nữ da trắng Caucasian tuổi 20 – 29 làm tham chiếu choviệc tính toán T-score Ngoài ra, NC cho thấy rằng MĐX tại CXĐ là yếu tố dự đoánnguy cơ gãy CXĐ cao nhất [64]

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán LX theo WHO 1994

và giá trị Z-score nên được dựa trên cơ sở dữ liệu sẵn cho từng dân số cụ thể Giá trịZ-score < -2 là ngưỡng cho biết MĐX dưới ngưỡng mong đợi theo tuổi Tuy nhiên,chẩn đoán LX ở những đối tượng này không chỉ dựa vào duy nhất Z-score mà phải

kèm theo gãy xương với chấn thương năng lượng thấp hoặc có các yếu tố nguy cơ

LX như dùng glucocorticoid, suy tuyến sinh dục và cường cận giáp [94]

1.2 Các mô hình dự báo nguy cơ gãy xương

Dự đoán NCGX ở những BN giảm MĐX là quan trọng và cần thiết, để có kếhoạch dự phòng và điều trị thích hợp giúp giảm NCGX trong tương lai Nhiều môhình dự báo gãy xương đã được xây dựng nhằm giúp các nhà lâm sàng đánh giátình trạng BN chính xác hơn và có thêm cơ sở để quyết định điều trị Cho đến nay,hai mô hình được sử dụng nhiều nhất là mô hình FRAX của WHO và mô hìnhNGUYEN của Viện Garvan Úc Các mô hình này dựa trên đánh giá nhiều yếu tốnguy cơ LX khác nhau trong đó có MĐX Điều này cho thấy rằng việc sử dụngMĐX đơn độc để đánh giá NCGX là chưa đủ bởi vì một số người có thể bị gãyxương khi chưa bị LX và việc đo MĐX chỉ phản ánh khối lượng xương

1.2.1 Mô hình FRAX

Năm 2008, WHO đưa ra mô hình FRAX sử dụng 12 yếu tố NCGX để tínhtoán ra nguy cơ gãy CXĐ và NCGX chính (gãy đốt sống, gãy CXĐ, gãy xươngcẳng tay, gãy đầu gần xương quay) trong vòng 10 năm Các yếu tố nguy cơ này baogồm: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, tiền sử gãy xương của bản thân, tiền sử gãyCXĐ của cha mẹ, hút thuốc lá, sử dụng glucocorticoid, uống rượu, viêm khớp dạngthấp, LX thứ phát và giá trị MĐX tại CXĐ (hình 1.2) [62] Định nghĩa của từng yếu

tố nguy cơ trong mô hình FRAX được trình bày cụ thể trong phụ lục 3 Đến nay,

mô hình FRAX đã được NC, ứng dụng tại 64 quốc gia và có khoảng 6 triệu lượttính toán mỗi năm [63] NCGX cao trong vòng 10 năm được định nghĩa khi NCGXchính ≥ 20% hoặc nguy cơ gãy CXĐ ≥ 3%

.

Ưu điểm của mô hình FRAX là dễ dàng xác định các yếu tố nguy cơ LX, cóthể áp dụng cho từng quốc gia và vùng lãnh thổ riêng, đồng thời sử dụng trên cả đốitượng nam và nữ Mô hình FRAX cũng được sử dụng nhiều lần trên cùng một BNkhi có những yếu tố nguy cơ thay đổi theo thời gian Tuy nhiên, mô hình FRAXcũng có những giới hạn Một số yếu tố NCGX khác không được đưa vào mô hìnhnhư tình trạng bất động, động kinh, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, đái tháo đường

và trầm cảm Độ tuổi áp dụng mô hình FRAX dao động từ 40-90 tuổi, không sửdụng cho trẻ em và người trưởng thành trẻ tuổi Ngoài ra, mô hình FRAX chỉ được

sử dụng cho những BN chưa được điều trị LX, do vậy kết quả có thể không chínhxác ở những người đã được điều trị Tuy nhiên, những BN ngưng điều trị LX trên 1năm có thể xem như chưa điều trị Mô hình FRAX sử dụng giá trị đo MĐX tại CXĐhơn là xương đùi tổng cộng hoặc vùng CSTL vì nó giúp dự báo NCGX trong tốthơn [62]

Hình 1.2 Mô hình FRAX

(Nguồn: https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/ )

Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA – Food and DrugAdministration) khuyến cáo điều trị LX nhiều yếu tố khác nhau như giá trị đo MĐX

và NCGX theo mô hình FRAX Khuyến cáo của Hội Loãng xương Hoa Kỳ 2014trong dự phòng và điều trị LX cũng dựa trên khuyến cáo của FDA và cho thấy hiệuquả kinh tế khi điều trị cho những BN có NCGX cao trong 10 năm trước khi có gãyxương hoặc T-score <-2.5 [36]

Bảng 1.4 Chỉ định điều trị LX theo Hội Loãng xương Hoa Kỳ

Nguồn: NOF [36]

Nữ sau mãn kinh hoặc nam giới ≥ 50 tuổi kèm theo một trong các đặc điểm sau:Gãy xương đùi hoặc CSTL (lâm sàng hoặc chẩn đoán dựa vào hình ảnh học khikhông có triệu chứng)

LX: T-scoe < -2.5 ở CXĐ, toàn bộ xương đùi hoặc CSTL khi đo bằng phươngpháp DEXA

Thiếu xương: T-score từ -1 đến -2.5 ở CXĐ hoặc CSTL và NCGX 10 năm cao dựavào mô hình FRAX cho Hoa Kỳ

1.2.2 Mô hình Garvan

Mô hình Garvan hay còn gọi là mô hình NGUYEN được phát triển bởi giáo

sư Nguyễn Văn Tuấn và cộng sự ở viện nghiên cứu Garvan, Úc Mô hình Garvanước tính NCGX đùi và gãy xương do LX ở bất kì vị trí nào trong 5 – 10 năm Môhình sử dụng 5 yếu tố NCGX cơ bản bao gồm: tuổi, giới, tiền sử gãy xương tử 50tuổi trở lên, chỉ số T-score và tiền sử té ngã trong vòng 12 tháng

Theo viện nghiên cứu Garvan, điều trị LX được xem xét khi có một trongcác tiêu chí sau: NCGX đùi trong 5 năm ≥ 2% hoặc trong 10 năm ≥ 3% hoặcNCGX chính trong 5 năm ≥ 8% hoặc trong 10 năm ≥ 10%

.

Hình 1.3 Mô hình Garvan

(Nguồn: https://www.garvan.org.au/promotions/bone-fracture-risk/calculator/)

Mô hình Garvan có xu hướng đánh giá quá mức NCGX đùi vì vậy có thể dẫnđến điều trị quá mức Trong khi đó mô hình FRAX lại có xu hướng đánh giá thấpNCGX đặc biệt ở những BN đái tháo đường Tuy nhiên tính chính xác trong dự báoNCGX của mô hình Garvan khi so sánh với mô hình FRAX khá tương đồng vàkhông có sự khác biệt đáng kể với diện tích dưới đường cong (AUC) dao độngtrong phạm vi từ chấp nhận được đến tốt (0.6 – 0.8) trong các NC [24]

1.3 Hội chứng chuyển hóa

1.3.1 Định nghĩa

Hội chứng chuyển hóa là một tập hợp các yếu tố nguy cơ tim mạch quantrọng với đặc điểm chung là sự bất thường đề kháng insulin và tăng insulin máutrung ương HCCH bao gồm nhiều thành tố: tình trạng béo bụng, rối loạn lipid máu(triglycerit máu cao, HDL-C máu thấp, LDL-C cao, tạo nên mảng xơ vữa ở thànhđộng mạch), tăng huyết áp, tình trạng kháng insulin hoặc không dung nạp đường,

tình trạng tiền đông máu (tăng fibrinogen và chất ức chế plasminogen hoạt hóa

PAI-1 cao trong máu) và tình trạng tiền viêm (CRP máu tăng cao) [PAI-100]

1.3.2 Dịch tễ học

Tỉ lệ mắc HCCH khác nhau giữa các NC vì đối tượng NC khác nhau (tuổi,giới, chủng tộc ) và áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau Tuy nhiên, dù ápdụng bất kì tiêu chuẩn chẩn đoán nào, tỉ lệ mắc HCCH còn cao

NC tại Mỹ cho thấy tỉ lệ HCCH ở người trưởng thành tăng từ 25,3% đến34,2% trong khoảng thời gian từ năm 1988 đến 2012, như vậy có đến 1/3 người Mỹtrưởng thành có HCCH [79] Tỉ lệ mắc HCCH tăng dần theo tuổi và cao hơn ở nữgiới [22] Theo thống kê vào năm 2009, tần suất HCCH ở NCT khoảng 11 – 43%nếu theo định nghĩa của WHO và khoảng 23 – 55% nếu theo định nghĩa củaNCEP/ATP III [40] Tỉ lệ HCCH tăng dần từ tuổi 60 đến 80 tuổi và sau đó khôngtăng nữa, có thể do những người có yếu tố nguy cơ đã tử vong [22]

Tại Việt Nam, NC của tác giả Hồ Thị Kim Thanh cho thấy tỉ lệ HCCH ởNCT là 38,1%, trong đó tỉ lệ mắc ở nữ cao hơn ở nam (45% so với 26,6%, p <0,001) Ngoài ra cũng ghi nhận tỉ lệ HCCH tăng dần theo tuổi và đạt đỉnh ở nhómtuổi 70-79, sau đó giảm dần xuống [9]

1.3.3 Cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ

Có nhiều cơ chế của HCCH đã được đề xuất và NC (Hình 1.2), trong số đó

sự phân bố mỡ bất thường được xem là yếu tố thúc đẩy cho hầu hết các con đườngsinh lý bệnh của HCCH [90]

Giảm hoạt động thể lực

Ăn nhiều

.

AT2: Angiotensin II type 2 receptor, ROS: reactive oxygen species, LOX: Lectin-like low-density lipoprotein, RAAS: Renin-angitotensin-aldosterone system

Hình 1.4 Cơ chế bệnh sinh của HCCH

Nguồn: Rochlani Y [90]

1.3.3.1 Béo phì và sự phân bố mỡ bất thường của cơ thể

Béo phì đặc biệt là béo trung tâm và mỡ nội tạng làm tăng tiết ra các chấtnhư leptin, yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α – Tumor necrosis factor alpha),interleukin-6, angiotensin II, chất ức chế hoạt hóa plasminogen 1 (PAI-1), đồng thờilàm giảm adiponectin [118] Leptin là một adipokin giúp kiểm soát cân bằng nộimôi năng lượng thông qua vùng hạ đồi và là chất kích hoạt các tế bào miễn dịchhoạt động theo con đường TH1 Nồng độ leptin thường cao ở người béo phì và cómối liên quan trực tiếp với gia tăng nguy cơ tim mạch Adiponectin là một adipokinquan trọng có tác dụng kháng viêm và chống mảng xơ vữa – hiệu quả đối lập vớileptin [118]

Viêm mạn tính

Đề kháng insulin

HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA

↑ tân tạo đường, lipid

và Triglycerite

Tăng acid béo tự do

Tăng kích hoạt

hệ RASS

Giảm hấp thu glucose vào cơ

chế ly giải mô mỡ Do vậy, sự đề kháng insulin tại mô mỡ sẽ làm tăng ly giải mô

mỡ, dẫn đến làm gia tăng các acid béo tự do trong máu Chính sự gia tăng các acidbéo tự do kích hoạt hệ thống men kinase ở cơ làm giảm hấp thu đường và ở gan làmtăng tân tạo đường và mỡ Điều này dẫn đến tình trạng tăng đường huyết, rối loạnlipid máu và tích tụ mỡ ở mô Sự kích hoạt tế bào beta tụy làm tăng tiết insulin là cơchế bảo vệ của cơ thể với tình trạng tăng đường huyết Khi tế bào beta bị kích thíchquá nhiều gây giảm insulin máu và dẫn đến đái tháo đường típ 2 Ngoài ra, tìnhtrạng đề kháng insulin cũng góp phần làm tăng huyết áp do hiệu quả co mạch củainsulin, tăng hoạt động của hệ giao cảm và tái hấp thu muối nước tại thận [90]

1.3.3.3 Kích hoạt hệ thần kinh thể dịch

Hoạt hóa hệ thống renin-angiotensin (RAS-Renin Angiotensin System) cũngđóng vai trò quan trọng dẫn đến HCCH Béo phì và đề kháng insulin làm tăngangiotesin II – một sản phẩn của men chuyển [104] Tăng angiotensin II kích hoạtcác thụ thể angiotensin típ 1 (AT 1-Angiotensin Type 1) dẫn đến làm tổn thươngnội mô mạch máu, tăng sinh nguyên bào sợi, oxy hóa LDL-C và kết tập tiểu cầu.Điều này dẫn đến tình trạng tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, xơvữa mạch máu và phì đại cơ tim [104]

và đề kháng insulin – hai thành phần chính của HCCH [90]

.

1.3.4 Chẩn đoán

1.3.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức y tế thế giới

Năm 1998 WHO đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH lấy tính đề kháng insulinlàm trung tâm [18]

Bảng 1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH theo WHO

Nguồn: Alberti K G [18]

Tiêu chí chính: có đề kháng insulin

 Đái tháo đường típ 2

 Tăng đường máu lúc đói: 101 – 125 mg/dL

 Rối loạn dung nạp glucose (đường huyết 2 giờ sau khi uống 75 g glucose 140 –199mg/dL)

 Ngưỡng thu nạp glucose bé hơn tứ phân vị nhỏ nhất của quần thể bình thường/làmnghiệm pháp kẹp bình đường tăng insulin máu (nếu nồng độ glucose đói bìnhthường)

Tiêu chí phụ

 Huyết áp tâm thu  140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương  90 mmHg hoặc đang sửdụng thuốc hạ huyết áp

 Nồng độ triglycerit máu  1,7 mmol/L

 Nồng độ HDL-C: Nam < 0,9 mmol/L hoặc Nữ < 1,0 mmol/L

 BMI  30 kg/m2 và/hoặc Tỉ lệ bụng/hông  0,9 ở nam hoặc  0,85 ở nữ

 Microalbumin niệu  20 mcg/phút hoặc albumin/creatinin niệu  30 mg/g

1.3.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế

Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF –International Diabetes Federation) vào năm 2005 nhấn mạnh vai trò của béo bụngvới tiêu chuẩn bắt buộc là có béo bụng theo ngưỡng của từng dân số khác nhau

Bảng 1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH theo IDF

Nguồn: Alberti K G [19]

Chẩn đoán HCCH khi có tình trạng đề kháng insulin + ít nhất hai tiêu chuẩn phụ

Tiêu chuẩn bắt buộc: có béo bụng khi vòng eo

 Nồng độ glucose máu lúc đói

Hoặc đã được chẩn đoán là đái tháođường, rối loạn dung nạp glucose

 5,6 mmol/L (100 mg/dL)

Chẩn đoán HCCH khi ít nhất có 1 tiêu chí chính + 2 tiêu chí phụ

1.3.4.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán của NCEP/ATP III

Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH của NCEP/ATP III được đưa ra vào năm 2001.Sau đó, tiêu chuẩn sửa đổi 2005 đã điều chỉnh phù hợp với người châu Á, trong đótiêu chí vòng eo  90 cm ở nam,  80 cm ở nữ và các tiêu chí còn lại giữ nguyên(Bảng 1.7) [100]

Bảng 1.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH cho người Châu Á theo NCEP/ATP III

 Nồng độ glucose máu lúc đói  5,6 mmol/L (100 mg/dL)

Chẩn đoán HCCH khi có ≥ 3/5 tiêu chí

Các tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH tuy khác nhau nhưng nhìn chung đều gồm

5 tiêu chí cơ bản là vòng eo, huyết áp, nồng độ triglycerit máu, nồng độ HDL-Cmáu và glucose máu lúc đói Mục đích của các tiêu chuẩn chẩn đoán là giúp nhậndiện các đối tượng có nguy cơ cao sẽ xuất hiện đái tháo đường típ 2 và bệnh timmạch So sánh các tiêu chuẩn chẩn đoán, ta thấy tiêu chuẩn của WHO tập trung chủyếu vào đề kháng insulin được xác định bằng thử nghiệm dung nạp glucose hoặcnghiệm pháp kẹp bình đường tăng insulin máu Đây là một bất tiện trong thực hànhlâm sàng Trong khi đó tiêu chuẩn chẩn đoán theo IDF hoặc ATP III sử dụng cácphép đo và các xét nghiệm có sẵn, giúp dễ dàng trong ứng dụng lâm sàng và dịch tễhọc Hiện nay, tiêu chuẩn NCEP/ATP III được sử dụng rộng rãi nhất trong thựchành lâm sàng và NC vì ngoài tính giá trị nó còn dễ thực hành và sử dụng

1.4 Hội chứng chuyển hóa và loãng xương, nguy cơ gãy xương

1.4.1 Cơ chế bệnh sinh

Từ những năm đầu của thế kỉ 21, mô hình NC trên chuột khi sử dụng chế độdinh dưỡng giàu chất béo trong vòng 16 tuần để gây ra HCCH cho thấy rằng HCCHgây ảnh hưởng đến quá trình tạo xương và hủy xương ở chuột [72] HCCH và mỗithành tố riêng biệt của HCCH có ảnh hưởng lên MĐX khác nhau và đã được NCnhiều trong những năm gần đây, tuy nhiên kết quả còn chưa thống nhất

Béo phì liên quan đến tăng tích tụ mỡ ở bụng và nội tạng được xem như làyếu tố bảo vệ đối với xương, do mô mỡ có khả năng chuyển đổi androgen thành17β-estradiol - chất làm tăng MĐX NC của Prestwood và cộng sự cho thấy việc sửdụng liều thấp 17β-estradiol làm tăng MĐX tại CSTL, CXĐ và làm giảm dấu ấnchu chuyển xương ở NCT [87] Tuy nhiên, những NC gần đây cho thấy tác dụng

bất lợi trên MĐX khi tình trạng tích tụ mỡ nội tạng và tăng khối lượng mỡ quá mức[50] Tạo cốt bào và tế bào mỡ có cùng nguồn gốc từ tế bào trung mô đa năng trongtủy xương, trong đó các tế bào trung mô này biệt hóa khá đồng đều cho 2 loại tế bàotrên qua nhiều con đường khác nhau tạo nên sự cân bằng giữa tạo cốt bào và tế bào

mỡ Do đó, khi tế bào mỡ được tạo nhiều hơn gián tiếp gây giảm số lượng các tạocốt bào [50] Khi tế bào mỡ gia tăng quá mức làm tăng cao nồng độ các cytokin tiềnviêm như CRP, interleukin 1, yếu tố hoại tử mô (TNF), leptin và adiponectin Điềunày này làm tăng biệt hóa các hủy cốt bào và tăng hủy xương thông qua tăng sảnxuất các chất bám vào bề mặt thụ thể hủy cốt bào như RANKL (receptor activator

of nuclear factor-κB ligand), RANK (Receptor activator of nuclear factor-κB) Điềunày dẫn đến giảm MĐX [27]

Rối loạn chuyển hóa lipid máu có thể làm tăng hoạt động của các tế bào mỡ

và các gốc oxy hóa Các gốc oxy hóa kích hoạt biệt hóa mô mỡ và ức chế biệt hóatạo cốt bào thông qua kích hoạt thụ thể PPAR-γ (peroxisome proliferator-activatedreceptor-γ) [105] Do đó, rối loạn chuyển hóa lipid cũng có thể làm giảm MĐX

Tăng đường huyết gây giảm MĐX liên quan đến tăng đáp ứng viêm và rốiloạn chuyển hóa canxi Giảm bài tiết insulin trong đái tháo đường làm tăng cáccytokin viêm như TNFα và IL6, dẫn đến tăng hoạt động của hủy cốt bào [59].Ngoài ra, tăng đường huyết kéo dài cũng làm thay đổi các thành phần của tủyxương như giảm osteocalci, Runx2 (Runt-related transcription factor 2) và tăngPPAR- γ, dẫn đến giảm hoạt động của tạo cốt bào Đái tháo đường và tăng đườnghuyết làm giảm IGF-1 (insulin-like growth factor-1), dẫn đến tăng nguy cơ mấtxương do IGF-1 là chất thúc đẩy quá trình tạo xương [32] Ngoài ra, canxi là mộttrong những chất khoáng rất cần thiết cho xương Tình trạng tăng cao đường huyết

sẽ dẫn đến tăng đường trong nước tiểu, chính điều này làm giảm tái hấp thụ canxi ởống lượn xa và ống góp, dẫn đến giảm canxi máu [59]

Tăng huyết áp cũng có thể làm giảm MĐX do làm giảm hấp thụ và tăng bàitiết canxi ở thận Tại vùng ống lượn xa, canxi được tái hấp thụ thông qua kênh

Tăng huyết áp (Ăn nhiều

.

Claudin-2 Tuy nhiên, tại đây ion natri cũng có cùng vị trí gắn với canxi trên kênhClaudin-2 Chính vì vậy, khi nồng độ natri trong máu và nước tiểu cao, natri sẽ cạnhtranh với canxi trên kênh Caludin-2, làm giảm tái hấp thụ và tăng bài tiết canxi quanước tiểu [115].

Hình 1.5 LX và tăng đường huyết, tăng huyết áp

Nguồn: Jackuliak P [59]

1.4.2 Nghiên cứu mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa với loãng xương

Bảng 1.8 Các NC về mối liên quan giữa HCCH và LX

Tác giả Đối tượng Tiêu chuẩn chẩn đoán Kết quả nghiên cứu

Taulant Muka

(2015) tại Hà

Lan [80]

Nam, nữ >55 N: 2463 nữ, 1700 nam

Tuổi TB: 72

HCCH: theo IDF

Đo MĐX bằng DEXA

Nữ: Người có HCCH có MĐX cao hơn và LX ít hơn người không có (OR =0.56,

P = 0,007) Nam: Không có mối tương

Đái tháo đường (tăng đường huyết)

Na + và Ca 2+ trên thụ thể claudin 2 Giảm biểu hiện

claudin 2 Thiếu insulin

Thiếu IGF-1 Tăng glucose

Đường niệu

Giảm hấp thụ

Tăng thải natri

Tăng thải canxi

Kích hoạt PTH Kích thích hoạt động hủy cốt bào

Ức chế hoạt động tạo cốt bào Giảm tạo xương Xương Tăng hủy xương

Loãng xương

quan giũa HCCH và MĐX ở nam giới (p > 0,05)

N: 1162 Tuổi TB: 59

HCCH: theo NCEP/ATP III

LX theo tiêu chuẩn WHO

Nữ: HCCH có mối liên quan thuận với giảm MĐX (OR= 2,24, p = 0,034).

Nam: HCCH có mối liên quan nghịch với với giảm MĐX (OR: 0,35; p = 0,002) Hsin Hui Lin

(2018) tại Đài

Loan [74]

Nam, nữ >50 tuổi N: 1045 nam và

962 nữ Tuổi TB: 58,9

HCCH: theo NCEP/ATP III cho người châu Á LX: theo tiêu chuẩn WHO

Không mối tương quan giữa HCCH và các thành tố của HCCH với LX ở cả hai giới

HCCH: theo NCEP/ATP III cho người châu Á

Đo MĐX bằng DEXA

HCCH có mối liên quan thuận với MĐX ở CXĐ, toàn

bộ xương đùi và CSTL (p < 0,005)

Tuổi TB: 64,83

HCCH: theo NCEPATP III cho người châu Á

Đo MĐX bằng DEXA

Những người HCCH, MĐX CXĐ và CSTL thấp hơn so với những người không có HCCH (p < 0,001)

Như vậy các NC giữa HCCH và LX ở cả nam giới và nữ giới vẫn đang còntranh cãi Một số NC ghi nhận HCCH làm tăng nguy cơ LX và giảm MĐX [11],[75], [80] Ngược lại, có NC ghi nhận HCCH có thể làm giảm NC LX và tăng MĐX[75], [86] Trong khi đó một số NC không ghi nhận mối liên quan này [74] Sự khácbiệt về giữa các NC có thể do một số NC không hiệu chỉnh theo BMI và các yếu tốkhác, các NC khác nhau về chủng tộc và ảnh hưởng khác nhau của giới lên mối liênquan giữa HCCH và LX, trong đó nam giới có xu hướng bị HCCH và LX thấp hơn

nữ giới Hơn nữa, HCCH là một nhóm các thành tố cấu thành và tương tác vớinhau, do đó cơ chế tác động của HCCH lên MĐX rất phức tạp và vẫn chưa được

NC chi tiết

.

1.4.3 Nghiên cứu mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và nguy cơ gãy xương theo mô hình FRAX

Bảng 1.9 NC mối liên quan giữa HCCH và NCGX theo mô hình FRAX

Nam: 60,2Nữ: 58,9

HCCH: theoNCEP/ATP IIINCGX sửdụng mô hìnhFRAX

Ở nữ: nhóm HCCH có tỉ lệNCGX cao theo FRAX cao hơn

so với nhóm không có HCCH(22,8% so với 16,3%, p = 0,001)

Ở nam: không có mối tươngquan giữa HCCH với NCGX

Hyun Joo Lee

55,17

HCCH: theoNCEP/ATP IIINCGX sửdụng mô hìnhFRAX

HCCH không có mối tương quanvới NCGX cao theo mô hìnhFRAX

Giá trị tuyệt đối của nguy cơ gãyCXĐ và NCGX chính tăng ởnhóm có HCCH so với nhómkhông có HCCH với p < 0,001)Như vậy, kết quả của các NC khảo sát mối liên quan giữa LX và NCGX vớiHCCH còn chưa thống nhất, có thể do sự khác biệt về chủng tộc và ảnh hưởng khácnhau của giới tính Ngoài ra, chưa có NC nào thực hiện riêng trên dân số NCT dùđây là các vấn đề thường gặp trên nhóm đối tượng đặc biệt này Tại Việt Nam, dữliệu về mối liên quan giữa LX với HCCH còn hạn chế và NC cũng không khảo sátriêng trên đối tượng NCT [11] Ngoài ra, chưa ghi nhận NC nào ở Việt Nam đánhgiá mối liên quan giữa NCGX dựa trên các mô hình tiên đoán với HCCH