Tỉ lệ khuyết sẹo mổ lấy thai ở phụ nữ hiếm muộn có tiền căn mổ lấy thai đến khám tại bệnh viện mỹ đức 1

Kết quả NC nhằm cung cấp thông tin cho các bác sĩ HM trong việc khám, chẩn đoán và điều trị HM ở những phụ nữ có tiền căn MLT, đồng thời cũng cung cấp thêm thông tin chocác bác sĩ sản ph

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-LA VĂN MINH TIẾN

TỈ LỆ KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-LA VĂN MINH TIẾN

TỈ LỆ KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS VƯƠNG THỊ NGỌC LAN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu vàkết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kì công trìnhnào khác

Tác giả luận văn

LA VĂN MINH TIẾN

.

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ii

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC SƠ ĐỒ iv

DANH MỤC HÌNH v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 TỔNG QUAN VỀ KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI 4

1.2 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI 12

1.3 HẬU QUẢ CỦA KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI 19

1.4 XỬ TRÍ KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI 21

1.5 TỔNG QUAN VỀ KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI VÀ HIẾM MUỘN 23

1.6 NGHIÊN CỨU TẠI VIỆT NAM VỀ HIẾM MUỘN VÀ KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI 30

1.7 TÌNH HÌNH TẠI NƠI THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU 31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 33

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.4 VẤN ĐỀ Y ĐỨC 44

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 47

3.2 TỈ LỆ KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI Ở ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 53

3.3 ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI CỦA KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI Ở ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU THEO ĐỒNG THUẬN ISUOG 54

3.4 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI Ở ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 55

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 63

4.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 63

.

4.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 65

4.3 TỈ LỆ VÀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI 66

4.4 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI 71

4.5 ĐIỂM MẠNH VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 74

4.6 Ý NGHĨA ỨNG DỤNG CỦA NGHIÊN CỨU 75

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 78

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP NHẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3: QUYẾT ĐỊNH CHO PHÉP THU THẬP SỐ LIỆU TẠI BỆNH VIỆN MỸ ĐỨC PHỤ LỤC 4: QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC CÔNG NHẬN TÊN ĐỀ TÀI VÀ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PHỤ LỤC 5: QUYẾT ĐỊNH THÀNH LẬP HỘI ĐỒNG ĐÁNH GIÁ LUẬN VĂN PHỤ LỤC 6: DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 7: CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC PHỤ LỤC 8: KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN PHỤ LỤC 9: NHẬN XÉT CỦA PHẢN BIỆN 1 PHỤ LỤC 10: NHẬN XÉT CỦA PHẢN BIỆN 2 PHỤ LỤC 11: GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ BỔ SUNG, SỬA CHỮA LUẬN VĂN THEO Ý KIẾN HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN

.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

Từ viết tắt Tên đầy đủ Dịch sang tiếng Việt

ultrasound in obstetrics andgynecology

Hiệp hội siêu âm sản phụ khoa quốctế

nghiệm

and gynecologists

Hiệp hội sản phụ khoa hoàng giaAnh

sonohysterography

Siêu âm bơm nước muối sinh lí vàolòng tử cung

.

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Mối liên quan giữa số lần MLT và hình thái KSMLT trên siêu âm 11

Bảng 1.2 Triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học 27

Bảng 1.3 Phân nhóm phụ nữ HM có tiền căn MLT 28

Bảng 1.4 Chiến lược điều trị phụ nữ HM có tiền căn MLT theo từng nhóm 28

Bảng 1.5 Kết cục sản khoa sau điều trị phẫu thuật sửa KSMLT điều trị HM 30

Bảng 2.1 Định nghĩa các biến số trong NC 38

Bảng 3.1 Đặc điểm nền của đối tượng NC (n = 340) 47

Bảng 3.2 Đặc điểm liên quan đến tiền căn MLT (n = 340) 49

Bảng 3.3 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của đối tượng NC (n = 340) 51

Bảng 3.4 Phân tích hồi qui logistic đơn biến khảo sát mối liên quan giữa KSMLT và đặc điểm nền của đối tượng NC (n = 340) 55

Bảng 3.5 Phân tích hồi qui logistic đơn biến khảo sát mối liên quan giữa KSMLT và đặc điểm tiền căn MLT của đối tượng NC (n = 340) 58

Bảng 3.6 Phân tích hồi qui logistic đa biến khảo sát các yếu tố liên quan đến KSMLT (n = 340) 61

Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ KSMLT phát hiện qua TVS giữa các NC 67

.

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Chiến lược phẫu thuật sửa KSMLT điều trị HM 29

Sơ đồ 2.1 Các bước tiến hành NC 35

Sơ đồ 3.1 Kết quả quá trình thu nhận mẫu cho NC 46

Sơ đồ 3.2 Tỉ lệ KSMLT và tỉ lệ từng phân loại trong mẫu NC (n = 340) 53

Sơ đồ 3.3 Giá trị các thông số mô tả KSMLT (n = 125) 54

.

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 KSMLT ở một bệnh phẩm TC 4

Hình 1.2 Mặt phẳng đứng dọc bệnh phẩm TC cho thấy KSMLT tại thành trước cơ TC 5

Hình 1.3 KSMLT với nhánh phụ 7

Hình 1.4 Tỉ số hồi phục cơ TC 7

Hình 1.5 Phân bố kích thước của KSMLT ở phụ nữ HM 8

Hình 1.6 Hình ảnh KSMLT trên mặt phẳng đứng dọc TC qua TVS 13

Hình 1.7 Chiều dài và chiều rộng của KSMLT 14

Hình 1.8 Chiều sâu và RMT của nhánh chính và nhánh phụ KSMLT 15

Hình 1.9 Nhánh phụ, AMT, khoảng cách giữa sẹo và nếp bàng quang – âm đạo, và khoảng cách giữa sẹo và lỗ ngoài CTC 16

Hình 1.10 Hình ảnh của KSMLT qua SIS 17

Hình 1.11 Hình ảnh thoát thuốc cản quang vào KSMLT trên HSG 18

Hình 1.12 Hình ảnh khiếm khuyết cơ TC đặc trưng của KSMLT trên MRI 18

Hình 1.13 Hình ảnh của KSMLT qua NSBTC 19

Hình 1.14 KSMLT và cơ chế xuất huyết TC bất thường 21

Hình 1.15 Cơ chế của KSMLT gây xuất huyết điểm sau hành kinh và HM 23

Hình 1.16 Hình ảnh siêu âm cho thấy máu ử đọng tại KSMLT và buồng TC ở những thời điểm khác nhau trong cùng một chu kì 24

Hình 1.17 Diễn tiến lâm sàng ở phụ nữ HM thứ phát có tiền căn MLT 26

.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, MLT là loại phẫu thuật phổ biến nhất trên thế giới MLT là phẫuthuật cần thiết và mang lại nhiều lợi ích nếu được chỉ định đúng Theo tổ chức y tếthế giới (WHO), tỉ lệ MLT từ 10 – 15% của tổng số ca sinh, giúp giảm tử suất của bà

mẹ và trẻ sơ sinh [7] Từ năm 1970 đến 2016, tỉ lệ MLT ở Mỹ đã gia tăng từ 5% lênđến 31,9% [2] Tỉ lệ của MLT gia tăng cũng đi kèm với sự xuất hiện đáng kể các biếnchứng dài hạn của nó [7], [27]

Trong hai thập kỉ qua, các bác sĩ sản phụ khoa trên thế giới đã ghi nhận có sựgia tăng các biến chứng phụ khoa dài hạn của MLT như đau vùng chậu mạn, thốngkinh, đau khi giao hợp, xuất huyết điểm sau hành kinh và HM [8], [36], [42] Ngoài

ra, các biến chứng sản khoa dài hạn của MLT cũng gia tăng như thai bám ở sẹo MLT,nhau bám chặt và vỡ TC [11], [36], [39] Các biến chứng này được cho rằng có liênquan đến KSMLT [8], [9], [30], [42], [48] Ngoài các biến chứng trên, KSMLT còntăng nguy cơ tai biến trong các thủ thuật phụ khoa như đặt dụng cụ TC, hút nạo buồng

TC và chuyển phôi [31], [40]

Năm 2019, Jordans và cộng sự đã kết hợp kết quả các NC và ý kiến của chuyêngia siêu âm, đưa ra đồng thuận về đánh giá KSMLT ở phụ nữ không mang thai bằngsiêu âm (đồng thuận ISUOG) [24] KSMLT được định nghĩa là sự mất đi lớp cơ TCdọc theo vết mổ cơ TC ở lần MLT trước với độ sâu lớn hơn hoặc bằng 2 mm Đồngthuận về đánh giá KSMLT đã góp phần xây dựng quy trình chuẩn trong thực hànhlâm sàng đánh giá KSMLT Thực hành đánh giá KSMLT theo đồng thuận này đưađến sự thống nhất giữa các chuyên gia trên thế giới, tạo điều kiện so sánh kết quả củacác NC về KSMLT [24]

Tỉ lệ KSMLT rất thay đổi giữa các báo cáo, dao động từ 6,9% đến 69% Điềunày phụ thuộc vào đối tượng NC có ghi nhận các vấn đề phụ khoa liên quan, thờiđiểm khảo sát KSMLT sau MLT, thời điểm khảo sát KSMLT trong chu kì kinh,phương tiện sử dụng cũng như tiêu chuẩn chẩn đoán KSMLT [9], [47], [48] Trongmột NC tiến cứu gần đây, tỉ lệ KSMLT được ghi nhận là 45,6% phát hiện qua SIS và22,4% qua TVS [3] Yếu tố nguy cơ của KSMLT bao gồm chuyển dạ giai đoạn hoạtđộng kéo dài, tư thế TC ngả sau, MLT nhiều lần và mẹ có ĐTĐ, béo phì [3], [5] Theo

.

Sholapurkar, kĩ thuật đóng cơ TC là yếu tố quan trọng dẫn đến KSMLT do sự chậmlành vết thương [36].

Sự liên quan giữa KSMLT và HM đang tăng dần trong các báo cáo gần đây[19], [37] Phụ nữ có tiền căn MLT được ghi nhận có tỉ lệ HM cao hơn 9% so với phụ

nữ có tiền căn sanh ngả âm đạo [21] KSMLT cũng được ghi nhận là một nguyênnhân của HM thứ phát [37] Tuy vậy, chưa có NC nào ghi nhận tỉ lệ KSMLT ở dân

số HM có tiền căn MLT sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của ISUOG Ngoài ra, việc

mô tả cụ thể các đặc điểm hình thái của KSMLT qua siêu âm cũng giúp cho việc chọnlựa phương pháp điều trị phù hợp cho KSMLT

BV Mỹ Đức là một trung tâm điều trị HM lớn tại Việt Nam Năm 2019, trong

số 7298 cặp vợ chồng đến khám HM, có 1313 phụ nữ (chiếm khoảng 18%) có tiềncăn MLT (số liệu thống kê của BV) Chúng tôi thực hiện NC này nhằm trả lời câu

hỏi NC: “Tỉ lệ KSMLT ở phụ nữ HM có tiền căn MLT đến khám tại BV Mỹ Đức

là bao nhiêu và đâu là các yếu tố liên quan đến tình trạng này?” Kết quả NC

nhằm cung cấp thông tin cho các bác sĩ HM trong việc khám, chẩn đoán và điều trị

HM ở những phụ nữ có tiền căn MLT, đồng thời cũng cung cấp thêm thông tin chocác bác sĩ sản phụ khoa về các biến chứng muộn có thể có của MLT khi họ cho chỉđịnh MLT

.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI

1.1.1 Định nghĩa

KSMLT được định nghĩa là sự mất đi lớp cơ TC dọc theo vết mổ ngang đoạndưới cơ TC ở lần MLT trước (Hình 1.1 và Hình 1.2) [48] Khiếm khuyết giải phẫunày là hậu quả của việc lành vết thương cơ TC không hoàn toàn sau những lần MLTtrước đó Thuật ngữ đầu tiên được dùng để mô tả KSMLT là hốc ở vùng eo TC, đượcđưa ra bởi Morris vào năm 1995 sau khi quan sát mẫu bệnh phẩm cắt TC ở nhữngphụ nữ có tiền căn MLT [28]

.

KSMLT chiếm từ 56 – 84% ở dân số phụ nữ ngẫu nhiên có tiền căn MLT khi sử dụngSIS [9].

Cụ thể, khi so với những phụ nữ không có triệu chứng phụ khoa, những phụ

nữ có triệu chứng phụ khoa có tỉ lệ KSMLT được phát hiện cao hơn [9]

Hình 1.2.Mặt phẳng đứng dọc bệnh phẩm TC cho thấyKSMLT tại thành trước cơ

TC, vị trí được cho rằng làđường rạch cơ TC ở lần MLT trước (vòng tròn trắng)

kể (0,80 ở thời điểm 2 tháng và 0,54 ở thời điểm 12 tháng, p = 0,002) Một điểm lưu

ý là cỡ mẫu trong NC của tác giả còn rất hạn chế (n = 20) [43] Nếu được khảo sáttrước 3 tháng, tỉ lệ KSMLT có thể cao hơn do cơ TC chưa hồi phục hoàn toàn sauMLT [3], [24], [43]

Cùng một phụ nữ, KSMLT có thể không ghi nhận được ở pha hoàng thể dùtrước đó đã được ghi nhận ở pha nang noãn Điều này có thể dịch ứ đọng ở KSMLT

đã được hấp thu hoặc chảy ra ngoài hết và không được tạo lập thêm từ sau giai đoạnhành kinh [37], [41]

.

Khả năng phát hiện KSMLT bằng SIS cao hơn TVS đã được chứng minh Tuynhiên, SIS khó thực hiện hơn và cần chú ý tránh nguy cơ nhiễm trùng [3], [9] Sửdụng SIS ghi nhận làm tăng độ rộng và độ sâu của KSMLT hơn so với TVS do cóthực hiện bơm nước vào buồng TC [9] Theo đồng thuận ISUOG, SIS ưu tiên hơnTVS trong đánh giá KSMLT nhưng không bắt buộc nếu đã có sẵn tình trạng ứ dịchtrong lòng TC [24] Bij de Vaate và cộng sự định nghĩa KSMLT là vùng phản âmtrống ở vị trí sẹo MLT lần trước với độ sâu lớn hơn 1 mm Với định nghĩa này, tácgiả báo cáo tỉ lệ KSMLT là 24% với TVS và 56% với SIS [8] Trong một NC tiếncứu gần đây, Antila-Långsjö và cộng sự đã khảo sát thường qui 371 phụ nữ sau MLT

6 tháng Theo đó, những phụ nữ này đầu tiên được TVS, sau đó là SIS Có 83 (22,4%)KSMLT được chẩn đoán bằng TVS và 169 (45,6%) KSMLT được chẩn đoán bằngSIS [3]

NC về vấn đề này [24] Hầu hết các NC đánh giá kích thước và độ nặng của KSMLTđược thực hiện qua siêu âm Tuy nhiên, những tiêu chuẩn này cũng có thể áp dụngđược trên MRI [50]

1.1.3.1 Phân loại KSMLT

Việc sử dụng hệ thống phân loại chung giúp việc trao đổi về chẩn đoán và điềutrị giữa các bác sĩ phụ khoa trở nên dễ dàng hơn [33] Đồng thuận ISUOG chiaKSMLT ra thành 3 loại dựa vào số nhánh phụ Nhánh phụ của KSMLT là phần có độrộng nhỏ hơn nhánh chính và hướng trực tiếp về thanh mạc (Hình 1.3) [24]

Hình 1.3 KSMLT với nhánh phụ Màu đỏ và xanh lá là nhánh chính;

màu xanh lam là nhánh phụ của KSMLT

(Nguồn Jordans và cộng sự, 2019) [24]

Tỉ số giữa RMT và AMT được gọi là tỉ số hồi phục cơ TC KSMLT lớn đượcđịnh nghĩa là khi tỉ số này nhỏ hơn hoặc bằng 50% (Hình 1.4) Có những NC đãchứng minh mối liên quan giữa KSMLT lớn và triệu chứng lâm sàng [46] Theo báocáo của Van der Voet và cộng sự, tỉ lệ KSMLT lớn theo tiêu chuẩn này là 53,5% Phụ

nữ có KSMLT lớn có triệu chứng xuất huyết điểm sau hành kinh cao hơn phụ nữ cóKSMLT nhỏ (OR = 7,2; KTC 95% = 1,74 – 21,62) [42] Chúng tôi chưa ghi nhận NCnào xác lập mối liên quan giữa KSMLT lớn theo tiêu chuẩn này với tình trạng HM

Hình 1.4 Tỉ số hồi phục cơ TC, x(%) = 𝐴 𝐵⁄ 𝑥 100 Với A là RMT và B là AMT

KSMLT được gọi là lớn khi RMT nhỏ hơn hoặc bằng ngưỡng phân định Với phânloại này, KSMLT lớn làm tăng nguy cơ nứt vỡ TC trong thai kì kế tiếp [46] Tỉ lệKSMLT có RMT nhỏ hơn 3,0 mm trong báo cáo của Antila-Långsjö là 19,7% [3].Ngoài ra, tiêu chuẩn này còn sử dụng trong việc lựa chọn phương pháp phẫu thuậtđiều trị KSMLT [9], [37] Có nhiều ngưỡng RMT được đưa ra cho rằng an toàn vớiphẫu thuật sửa KSMLT qua NSBTC Theo Vervoort [45], RMT nhỏ hơn 3.0 mm làchống chỉ định với sửa KSMLT qua NSBTC.

Hình 1.5 Phân bố kích thước của KSMLT ở phụ nữ HM

Chiều dài (1): trung vị 8,9 mm Chiều sâu (2): trung vị 6,2 mm

RMT (3): trung vị 3,2 mm Chiều rộng (4): trung vị 17,5mm

(Nguồn: Shunichiro và cộng sự, 2015) [41]

.

1.1.3.2 Hình thái KSMLT

Trước đồng thuận ISUOG, chưa có hướng dẫn lâm sàng chi tiết nào cho việcđánh giá các số đo của KSMLT Hầu hết các số đo KSMLT không được định nghĩamột cách rõ ràng, không chỉ ra được liên quan của chúng với các đặc điểm lâm sànghướng đến chẩn đoán, điều trị và tiên lượng Việc ra đời của đồng thuận ISUOG làtiền đề cho các NC tiếp theo với mục đích tìm ra được các số đo KSMLT có ý nghĩatrong thực hành lâm sàng [24]

Chúng tôi chưa tìm được NC nào ngoài NC của Shunichiro và cộng sự trongviệc mô tả các số đo của KSMLT một cách khá tương đồng với đồng thuận ISUOG.Tác giả ghi nhận kích thước của khuyết sẹo ở các phụ nữ HM thứ phát có tiền cănMLT và thể hiện qua Hình 1.5 Ngoài các số đo trong hình, tác giả không ghi nhậncác số đo khác có trong đồng thuận ISUOG [41]

1.1.4 Yếu tố nguy cơ hình thành KSMLT

KSMLT không phải xảy ra ở tất cả phụ nữ có tiền căn MLT Nguyên nhânchính dẫn đến hình thành KSMLT vẫn chưa được hiểu rõ Nhiều NC đã tiến hànhnhằm tìm hiểu yếu tố nguy cơ dẫn đến hình thành KSMLT, để đưa ra chiến lượcphòng ngừa Theo phân tích tổng quan của Bij de Vaate và cộng sự, yếu tố nguy cơhình thành KSMLT có thể phân ra làm 4 loại [9]:

- Liên quan đến kỹ thuật khâu cơ TC

- Liên quan đến sự thành lập đoạn dưới cơ TC cũng như đường mổ trên cơ TC

- Liên quan đến sự lành vết thương

- Phối hợp nhiều yếu tố

1.1.4.1 Các yếu tố liên quan đến kỹ thuật khâu cơ TC

Về kỹ thuật khâu cơ TC, khâu cơ TC hai lớp hoặc khâu cơ TC một lớp sau khikhâu lớp nội mạc TC làm giảm khả năng hình thành KSMLT so với khâu cơ TC mộtlớp mà không có khâu lớp nội mạc TC trước đó [23] Trong nhóm khâu cơ TC mộtlớp, việc khâu cơ TC kèm theo lớp nội mạc TC giảm nguy cơ hình thành KSMLT sovới khâu cơ TC có chừa lớp nội mạc TC [53] Siết chỉ cơ TC quá chặt và đường rạch

cơ TC quá gần CTC cũng là yếu tố nguy cơ dẫn đến hình thành KSMLT [36]

.

Tuy nhiên, mối liên quan của KSMLT và kĩ thuật khâu cơ TC chỉ được báocáo qua một vài NC Khâu cơ TC một lớp dường như làm mỏng đi độ dày phần cơ

TC còn lại qua siêu âm kiểm tra ở thời điểm 6 – 12 tuần hậu sản Trong một phân tíchtổng quan gần đây, tỉ lệ KSMLT cũng như tỉ lệ vỡ TC ở thai kì tiếp theo không khácbiệt có ý nghĩa thống kê giữa việc khâu cơ TC một lớp và hai lớp [35] Không có sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê về kết cục ngắn hạn của mẹ trong việc khâu cơ TC mộtlớp hay hai lớp qua hai thử nghiệm lâm sàng CAESAR và CORONIS Các kết cụcnày bao gồm: thời gian phẫu thuật, nhiễm trùng hậu phẫu, đau hậu phẫu, băng huyếtsau sanh phải truyền máu và thời gian nằm viện Tuy nhiên, kết cục dài hạn gồm: nứtvết mổ cơ TC ở thai kì sau đó, xuất huyết TC bất thường, đau vùng chậu mạn, rốiloạn đi tiểu và HM; của 2 phương pháp này chưa được NC đầy đủ [17], [18]

Có giả thuyết cho rằng việc khâu cơ TC liên tục một lớp có khóa chỉ làm tăngnguy cơ hình thành KSMLT do làm thiếu máu cục bộ và ảnh hưởng đến lành vếtthương Kĩ thuật khâu cơ TC này dường như có liên quan đến KSMLT lớn [32]

1.1.4.2 Các yếu tố liên quan đến sự thành lập đoạn dưới cơ TC cũng như đường

mổ trên cơ TC

Chất nhầy ở CTC có thể làm hở vết khâu cơ TC và có thể làm tăng kích thướccủa KSMLT Để củng cố cho giả thuyết này, KSMLT lớn thường nằm gần CTC hơn,chứa nhiều chất nhầy hơn và liên quan mật thiết với nang Naboth [48] Thêm vào đó,KSMLT thường xảy ra hơn ở những phụ nữ được MLT vào giai đoạn hoạt động củachuyển dạ, khi CTC đã mở nhiều [47] Các tác giả này cho rằng khi chuyển dạ bướcvào giai đoạn hoạt động, đường rạch cơ TC thường chứa mô CTC, bao gồm các nhữngtuyến tiết nhầy Chính những chất nhầy này làm cản trở sự lành lặn của vết thương

và dẫn đến hình thành KSMLT Tuy nhiên, chưa có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiênnào củng cố giả thuyết này [32]

Vikhareva và cộng sự đánh giá các yếu tố nguy cơ hình thành KSMLT lớn.Trong NC này, tác giả lựa chọn RMT làm tiêu chuẩn để chẩn đoán Ngưỡng chẩnđoán cho KSMLT lớn được tác giả lựa chọn là RMT nhỏ hơn hoặc bằng 2,2 mm dựatrên TVS và 2,5 mm dựa trên SIS Trong 108 phụ nữ được khảo sát thường quy sauMLT ngang đoạn dưới cơ TC ở thời điểm 6 – 9 tháng, 56 (51,9%) phụ nữ được chẩn

.

đoán có KSMLT nhỏ và 22 (20%) phụ nữ được chẩn đoán có KSMLT lớn Trong NCnày, sự hình thành đoạn dưới CTC đặc trưng bởi CTC đã mở ở thời điểm MLT, ngôithai đã lọt, thời gian chuyển dạ trước MLT kéo dài, tăng co bằng oxytocin và tư thế

TC ngả sau là những yếu tố nguy cơ hình thành KSMLT lớn (p < 0,05) [47].

1.1.4.3 Các yếu tố liên quan đến sự lành vết thương

Một vài yếu tố nguy cơ dẫn đến lành vết thương không hoàn toàn đã được ghinhận như MLT nhiều lần, TC ngả sau và các bệnh lí của mẹ làm cản trở sự lành vếtthương như béo phì, ĐTĐ [3], [32]

Theo Antila-Långsjö [3], yếu tố nguy cơ độc lập hình thành KSMLT là ĐTĐ

thai kì (OR = 1,73; KTC 95% = 1,02 – 2,92; p = 0.042), MLT nhiều hơn hai lần (OR

= 3,14; KTC 95% = 1,90 – 5,17; p < 0.001), chỉ số BMI ở thời điểm MLT cao (OR = 1,06; KTC 95% = 1,01 – 1,11; p = 0,012) và TC ngả sau (OR = 1,56; KTC 95% =1,00 – 2,44; p = 0,049) Những yếu tố này làm giảm sự lành vết thương cơ TC MLT cấp

cứu, đa thai, tiền sản giật, tăng co trước khi MLT, nhiễm trùng hậu sản, tiền căn sanhngả âm đạo và tuổi mẹ không phải là yếu tố nguy cơ hình thành KSMLT [32]

Sự dính đường khâu cơ TC vào thành bụng trước có thể làm tăng nguy cơ hìnhthành KSMLT do sự co rút của mô sẹo Một vài yếu tố có thể dẫn đến sự thành lậpcủa dải dính sau MLT như: nhiễm trùng, thiếu máu cục bộ chỗ khâu, cầm máu khôngtốt, không phục hồi tốt giải phẫu vết thương [32]

Mối liên quan giữa các đặc điểm KSMLT trên siêu âm và số lần MLT đượcWang và cộng sự thể hiện qua Bảng 1.1 Theo đó, MLT nhiều lần làm tăng độ rộng

Độ sâu KSMLT(mm)

RMT(mm)

1.2 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI

1.2.1 Thời điểm tối ưu đánh giá KSMLT

1.2.1.1 Thời điểm tối ưu để đánh giá KSMLT sau MLT

Chưa có NC nào thực hiện để tìm ra thời điểm tối ưu để đánh giá KSMLT sauMLT Các NC tìm hiểu về KSMLT và yếu tố nguy cơ đều thực hiện sau MLT từ 6 –

12 tháng Dựa vào quá trình hồi phục cơ TC theo lí thuyết và trong lúc chờ đợi các

NC có giá trị, ISUOG khuyến cáo thời điểm đánh giá KSMLT là ít nhất 3 tháng sauMLT [24]

1.2.1.2 Thời điểm tối ưu để đánh giá KSMLT trong chu kì kinh nguyệt

Thời điểm tối ưu để xác định KSMLT trong chu kì kinh nguyệt bằng TVS làtrong đợt có xuất huyết điểm sau hành kinh, thường là vài ngày sau hành kinh bìnhthường [14], [24]

Ở những phụ nữ không có xuất huyết điểm sau hành kinh, thời điểm đánh giáKSMLT là trong giai đoạn giữa pha nang noãn (từ ngày 7 đến ngày 14 của chu kìkinh) bởi vì ở giai đoạn này, lòng TC có thể có dịch dưới ảnh hưởng của việc tăngnồng độ estradiol Dịch lòng TC có thể làm cho KSMLT dễ dàng được quan sát thấydưới TVS mà không cần dùng đến SIS [24] Hơn nữa, đánh giá sự hiện diện của dịchlòng TC ở thời điểm này có thể liên quan đến nguyên nhân HM [37], [44]

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán KSMLT theo đồng thuận ISUOG

TVS không dùng chất tương phản (trong bài viết này chúng tôi dùng thuật ngữTVS với hàm ý là TVS không dùng chất tương phản) là phương tiện đầu tay và được

sự dụng rộng rãi trong chẩn đoán và mô tả KSMLT Qua siêu âm, KSMLT được địnhnghĩa là một khuyết phản âm trống hình tam giác nằm ở vùng eo TC với đỉnh của tamgiác hướng về phía thành bụng trước (Hình 1.6) Nó giống như một sang thương dạngnang nằm giữa bàng quang và đoạn dưới TC Chẩn đoán phân biệt KSMLT là nangNabothian, mạch máu TC và u xơ cơ TC nhỏ [33]

Năm 2019, Jordans và cộng sự đã thống kê tất cả các NC trước cũng như ýkiến của các chuyên gia siêu âm Từ đó, tác giả cho ra một đồng thuận trong đánh giáKSMLT ở phụ nữ không mang thai qua siêu âm (đồng thuận ISUOG) Báo cáo củatác giả góp phần tạo ra một quy trình chuẩn trong thực hành lâm sàng hằng ngày để

.

đánh giá KSMLT đầy đủ Hơn nữa, thực hành theo đồng thuận này góp phần tạo nên

sự dễ dàng trong việc trao đổi giữa các chuyên gia trên thế giới cũng như thúc đẩyviệc NC về KSMLT được đồng nhất Theo đồng thuận của ISUOG, KSMLT đượcđịnh nghĩa là sự hõm vào tại vị trí MLT lần trước với độ sâu ít nhất 2 mm [24]

Hình 1.6 Hình ảnh KSMLT trên mặt phẳng đứng dọc TC qua TVS

(Nguồn: Wang và cộng sự, 2009) [48]

1.2.3 Phương pháp đánh giá KSMLT qua TVS theo đồng thuận ISUOG

Để đánh giá tốt KSMLT, chúng ta chỉ nên tập trung vào hình ảnh rõ ràng củađoạn dưới TC, bất kể tư thế TC Không cần quan tâm đến nội mạc TC trong đánh giáKSMLT Vì vậy, đầu dò siêu âm nên được đặt ở vùng thành trước đoạn dưới cơ TC

Mặt phẳng đứng dọc dùng để đánh giá chiều dài, chiều sâu của KSMLT vàRMT Chiều dài và chiều sâu của KSMLT được đo ở mặt phẳng mà chúng có số đolớn nhất Ngược lại, RMT được đo ở mặt phẳng có số đo nhỏ nhất Để đạt được mặtphẳng đứng dọc phù hợp để đánh giá KSMLT, chúng ta nên bắt đầu ở mặt phẳngđứng dọc giữa với hình ảnh kênh CTC rõ ràng Sau đó, ta di chuyển đầu dò sang haibên để tìm mặt phẳng đứng dọc phù hợp Với KSMLT đơn giản, tất cả thông số cóthể cùng đo ở một mặt phẳng Với KSMLT phức tạp, chúng ta có thể phải cần nhiềuhơn một mặt phẳng Chiều dài và chiều sâu của KSMLT được ghi nhận qua cùng mộtmặt phẳng đứng dọc Sau đó, một hoặc hai mặt phẳng đứng dọc khác dùng để tìmRMT nhỏ nhất ở nhánh chính và RMT nhỏ nhất ở nhánh phụ

.

Hình 1.7 Chiều dài và chiều rộng của KSMLT

Chiều dài ghi nhận ở mặt phẳng đứng dọc, chiều rộng ở mặt phẳng ngang

Nếu chiều dài hoặc chiều rộng của nhánh chính KSMLT tại bất kì vị trí nàolớn hơn tại đáy KSMLT, thì chúng ta tiến hành đánh giá KSMLT ở 2 vị trí: ở đáyKSMLT và ở vị trí có độ rộng hoặc độ dài lớn nhất (Hình 1.7)

Tất cả nhánh phụ của KSMLT nếu có thì nên được ghi nhận chiều sâu, chiềurộng và RMT riêng lẽ với nhánh chính (Hình 1.8 và Hình 1.9)

AMT, khoảng cách từ sẹo đến nếp bàng quang – âm đạo và khoảng cách từsẹo đến lỗ ngoài CTC cũng nên được ghi nhận qua mặt phẳng đứng dọc (Hình 1.9).Nếp gấp bàng quang – âm đạo được định nghĩa là nếp hình tam giác giữa bàng quang,

âm đạo và CTC Nếp gấp này được ghi nhận khi đặt đầu dò siêu âm ở cùng đồ trước(Hình 1.8)

.

Hình 1.8 Chiều sâu và RMT của nhánh chính và nhánh phụ KSMLT

(Nguồn Jordans và cộng sự, 2019) [24]

TVS là một công cụ động nên việc đặt vị trí đầu dò siêu âm cũng như áp lực

ấn lên đầu dò cũng ảnh hưởng đến việc ghi nhận KSMLT Cụ thể, khi cần đánh giáKSMLT cao ở TC thì cần nhiều áp lực lên đầu do hơn Ngược lại, khi cần đánh giáKSMLT thấp ở CTC hay đánh giá nếp bàng quang – âm đạo cần ít áp lực hơn Ngườisiêu âm nên điều chỉnh áp lực lên đầu dò để đạt hình ảnh tốt nhất

Bàng quang đầy nước tiểu là không cần thiết trong đánh giá KSMLT Siêu âmDoppler cần thiết trong việc phân biệt giữa KSMLT và các bất thường TC khác (máu

tụ, u xơ cơ TC, Adenomyosis) nhưng không bắt buộc trong đánh giá KSMLT

1.2.4 Các phương tiện chẩn đoán KSMLT khác

Hình ảnh học là phương tiện quan trọng trong chẩn đoán KSMLT và loại trừnhững nguyên nhân khác gây triệu chứng phụ khoa Hơn nữa, hình ảnh học còn giúpphân loại KSMLT để lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả Hiện nay, có một vàiphương tiên dùng để chẩn đoán và đánh giá KSMLT Tuy nhiên, chưa có một đồngthuận nào về tiêu chuẩn vàng dùng để chẩn đoán [33]

1.2.4.1 Siêu âm bơm nước lòng TC

Vai trò của SIS còn tranh cãi Nhiều tác giả cho rằng SIS đánh giá KSMLT tốthơn TVS Với SIS, ranh giới của sẹo được phân định rõ ràng hơn, nhiều KSMLT

.

được phát hiện hơn và nhiều KSMLT được phân loại lớn (Hình 1.10) [8], [40], [42],[46] Những điều này có thể giải thích bằng việc rửa trôi những chất nhầy tại vị tríKSMLT trong lúc bơm nước vào lòng TC Tuy nhiên, SIS không phải không có nguy

cơ Nó là một công cụ xâm lấn với nguy cơ nhiễm trùng ngược dòng mặc dù thấp.Theo đồng thuận ISUOG, SIS ưu tiên hơn TVS trong đánh giá KSMLT nhưng khôngbắt buộc nếu đã có sẵn dịch trong lòng TC [24]

Hình 1.9.Nhánh phụ, AMT, khoảng cách giữa sẹo và nếp bàng quang – âm đạo,

và khoảng cách giữa sẹo và lỗ ngoài CTC

(Nguồn Jordans và cộng sự, 2019) [24]

.

Hình 1.10 Hình ảnh của KSMLT qua SIS.

Trong kĩ thuật này,lòng TC được bơm nước từ từ đến khi phát hiện được KSMLT

(Nguồn: Antila-Långsjö và cộng sự, 2018) [3]

1.2.4.2 Siêu âm 3 chiều

Siêu âm 3 chiều có thể sử dụng để đánh giá KSMLT Tuy nhiên, chưa có NClâm sàng nào so sánh hiệu quả của nó so với TVS TVS sở hữu sự đơn giản, khôngxâm lấn, giá thành thấp và tính khả thi cao Hơn nữa, TVS có độ tương đồng gần như100% với NSBTC chẩn đoán [14] Vì vậy, nó vẫn là phương tiện đầu tay trong đánhgiá KSMLT [48]

1.2.4.3 Chụp hình TC – vòi trứng cản quang

HSG là công cụ hình ảnh được sử dụng để đánh giá buồng TC và hai vòi trứng.Chỉ định thường gặp là HM, sảy thai liên tiếp và đánh giá tình trạng tắc vòi trứng.HSG có thể xác định KSMLT khi thực hiện ở phụ nữ HM có tiền căn MLT Khi đó,KSMLT được mô tả là hình ảnh thoát thuốc tương phản từ buồng TC vào chỗ khuyết

cơ ở vị trí MLT lần trước (Hình 1.11) Chụp ở tư thế nằm chếch có thể cho hình ảnhchẩn đoán KSMLT rõ hơn do làm tách rời hình ảnh buồng TC và khuyết sẹo [33]

.

Hình 1.11 Hình ảnh thoát thuốc cản quang vào KSMLT trên HSG (mũi tên trắng)

(Nguồn:Rosa và cộng sự, 2019) [33]

1.2.4.4 Hình ảnh cộng hưởng từ

MRI là phương tiện hình ảnh thứ cấp trong đánh giá KSMLT Vai trò chínhcủa MRI trong tình huống này là giúp phân biệt với các bệnh lí khác nhưAdenomyosis và u xơ cơ TC Vì vậy, MRI có vai trò hữu ích trong việc lên kế hoạchphẫu thuật, đặc biệt khi có các bệnh lí kèm theo Trên phim T2-WI, hình ảnh khiếmkhuyết cơ TC đặc trưng của KSMLT giúp phân biệt rõ ràng với các bệnh lí khác(Hình 1.12) [33]

Hình 1.12 Hình ảnh khiếm khuyết cơ TC đặc trưng của KSMLT trên phim T2-WI

(Nguồn:Rosa và cộng sự, 2019) [33]

.

1.2.4.5 Nội soi buồng TC chẩn đoán

Hình 1.13 Hình ảnh của KSMLT qua NSBTC (mũi tên ở hình b, c và d).

Hình a cho thấy kênh CTC bình thường

(Nguồn Gubbini và cộng sự, 2011) [20]

NSBTC chẩn đoán được xem như là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán KSMLTtrong các NC đánh giá độ chính xác của siêu âm Tuy nhiên, với nguy cơ biến chứngcũng như sự phức tạp về phương tiện, kỹ thuật, NSBTC chẩn đoán chỉ cân nhắc cùnglúc với điều trị KSMLT Qua NSBTC, KSMLT được mô tả giống như khiếm khuyếtdạng túi ở thành trước đoạn dưới cơ TC (Hình 1.13) [20]

1.3 HẬU QUẢ CỦA KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI

Trong đa số trường hợp, KSMLT không gây triệu chứng lâm sàng và đượcphát hiện tình cờ trên các phượng tiện hình ảnh học [16] Phần lớn phụ nữ có KSMLTđến khám vì xuất huyết điểm sau hành kinh, thống kinh, đau khi giao hợp và HM.Bên cạnh đó, KSMLT còn liên quan đến các biến chứng sản khoa như thai bám ở sẹoMLT, nhau bám chặt hay nứt vỡ TC [8], [9], [16], [37], [40], [48]

Một NC mô bệnh học của bệnh phẩm cắt TC đã đưa ra 3 cơ chế bệnh sinh củatình trạng này [28]:

1 Sự hiện diện của lớp nội mạc TC sung huyết (61%) và những pô-lyp nhỏ (16%)trong khuyết sẹo Đây có thể là lí do gây ra tình trạng thống kinh và xuất huyết

TC bất thường

.

2 Có sự xâm nhập của tế bào lym-phô (65%) và sự biến dạng của đoạn dưới cơ

TC (75%) Đây có thể là lí do của đau vùng chậu mạn tính và đau khi giao hợptình dục

3 LMMTC trong cơ TC được tìm thấy 28% trong khuyết sẹo Điều này có thểgiải thích cho tình trạng thống kinh

Ngoài các biến chứng trên, KSMLT còn tăng nguy cơ biến chứng trong cácthủ thuật phụ khoa như đặt dụng cụ TC, hút nạo buồng TC và chuyển phôi Rò TC vàáp-xe là những biến chứng có thể gặp trong các tình huống này Vì vậy, KSMLTkhông có triệu chứng được phát hiện tình cờ qua các phương tiện hình ảnh cũng nênđược ghi nhận Những trường hợp này nên được lưu ý trước khi tiến hành các thủthuật phụ khoa vào buồng TC [31], [40]

1.3.1 Xuất huyết TC bất thường

Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất của KSMLT là xuất huyết điểm sauhành kinh [9] Tính chất xuất huyết này đặc trưng bởi sự ra huyết đen sậm vài ngàytiếp sau hành kinh Bij de Vaate và cộng sự báo cáo tỉ lệ của xuất huyết điểm sauhành kinh chiếm 34% ở phụ nữ có KSMLT qua khảo sát bằng SIS Tỉ lệ xuất huyếtđiểm sau hành kinh ở phụ nữ có KSMLT cao hơn có ý nghĩa thống kê so với phụ nữkhông có KSMLT [8]

Giải thích cho kiểu hình XHTC bất thường này, nhiều giả thuyết cơ chế đãđược đặt ra, sự hiện diện của một khoang chứa máu kinh, sản phẩm thoái hóa máuhay chất nhầy trong KSMLT dẫn đến triệu chứng rong kinh kéo dài với tính chất máukinh ít, sậm nâu kèm dịch nhầy trong những ngày cuối của giai đoạn hành kinh (Hình1.14) Bên cạnh đó, mô cơ TC xơ chai tại vị trí KSMLT là yếu tố hạn chế những cơn

co TC tự phát nhằm tống xuất máu kinh dẫn đến sự dẫn lưu máu kinh bị đình trệ gây

ra xuất huyết TC bất thường Ngoài ra, từ những bằng chứng về mô học và giải phẫubệnh, với sự hiện diện của các tế bào hồng cầu tại vị trí KSMLT đã cho thấy có tìnhtrạng chảy máu ngay tại vị trí đáy của KSMLT kết hợp sự tăng tiết chất nhầy do tăngphản ứng viêm tại chỗ từ đó gây ra tình trạng chảy máu bất thường giữa chu kì kinhgây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người phụ nữ Do đó, KSMLThầu như không gây xuất huyết cấp tính ồ ạt [25]

.

Hình 1.14 KSMLT và cơ chế xuất huyết TC bất thường

(Nguồn: Franchini và cộng sự, 2018) [15]

Tuy nhiên, chẩn đoán xuất huyết TC bất thường do KSMLT là chẩn đoán loạitrừ Trong hệ thống phân loại nguyên nhân xuất huyết TC bất thường của FIGO,KSMLT nằm trong nhóm chưa được phân loại (AUB-N) [29]

1.3.2 Thống kinh và đau vùng chậu mạn tính

Thống kinh và đau vùng chậu cũng là một trong những than phiền của bệnhnhân KSMLT Triệu chứng đau gây ra do sự xơ hóa và xâm nhập của các tế bào viêmvào vị trí cơ TC đi cùng với sự thay đổi cấu trúc giải phẫu tại vị trí đoạn eo TC gây

1.4 XỬ TRÍ KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI

Điều trị KSMLT là điều trị theo vấn đề chủ, trong trường hợp tình cờ phát hiệnKSMLT mà bệnh nhân không có bất kỳ triệu chứng than phiền và cũng không mong

.

muốn có thai trong tương lai thì can thiệp là không cần thiết Các vấn đề chủ baogồm: xuất huyết TC bất thường, HM và đau vùng chậu Thêm vào đó, tùy vào từngvấn đề chủ và các đăc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh để đề ra chiếnlược cá thể hóa điều trị cho phù hợp Có nhiều phương pháp quản lý KSMLT và đượcchia làm 2 nhóm: nội khoa và ngoại khoa [12].

Điều trị nội khoa với ưu điểm dễ thực hiện, không xâm lấn, chi phí thấp vàkhông đòi hỏi nhiều máy móc, trang thiết bị hiện đại nhưng lại chỉ giải quyết tạm thờitriệu chứng và không chỉnh sửa được giải phẫu vùng chậu Các NC đã cho thấy hiệuquả của thuốc viên ngừa thai phối hợp hay dụng cụ TC phóng thích chậmlevonorgestrel giúp cải thiện triệu chứng xuất huyết TC bất thường và đau vùng chậu.Tuy nhiên, đây không phải là lựa chọn phù hợp cho những phụ nữ mong con [12]

Điều trị ngoại khoa cho KSMLT có ưu điểm sửa chữa cấu trúc cơ TC, có thểgiải quyết triệt để nguyên nhân gốc gây xuất huyết và đau vùng chậu, tăng khả năng

có thai trên những phụ nữ HM Tuy nhiên đây là can thiệp xâm lấn với những rủi rocủa cuộc phẫu thật, đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và có khả năng tái phátsau phẫu thuật Vì vậy, điều trị ngoại khoa thường được cân nhắc ở những phụ nữ cótriệu chứng mà không phù hợp hoặc thất bại với điều trị bảo tồn [15]

Trong những năm gần đây, một vài phương pháp phẫu thuật sửa KSMLT đãđược báo cáo như: nội soi ổ bụng sửa khuyết sẹo, sửa khuyết sẹo qua ngả âm đạo cóhoặc không có kết hợp với phẫu thuật nội soi ổ bụng Gần đây nhất, phẫu thuật nộisoi ổ bụng có sự hỗ trợ của cánh tay đòn (rô-bốt) và NSBTC đã được báo cáo đạt hiệuquả cao Những bằng chứng hiện tại chưa thể cho kết luận về phương pháp điều trịnào đạt hiệu quả cao hơn [32]

Triệu chứng lâm sàng của KSMLT chủ yếu do khuyết sẹo và RMT quyết định.Khuyết sẹo có thể sửa chữa bằng NSBTC Tuy nhiên, phương pháp này không giúpcải thiện RMT Trong khi đó, khuyết sẹo và RMT có thể được cải thiện đồng thờibằng phẫu thuật nội soi ổ bụng có hay không có sự hỗ trợ của cánh tay đòn Tuynhiên, mục đích của phẫu thuật là làm giảm sự ứ đọng dịch ở KSMLT hơn là làmtăng RMT đơn thuần Với lí do đó, NSBTC vẫn được xem là phương pháp cải thiện

.

triệu chứng hiệu quả, ít xấm lấn hơn và thời gian phẫu thuật ngắn hơn và ít biến chứnghơn [15].

Ở phụ nữ có KSMLT không kèm triệu chứng mà mong con, có tác giả đề nghịnên phẫu thuật nội soi ổ bụng hoặc sửa sẹo qua ngả âm đạo khi RMT nhỏ hơn 2 – 3

mm để giảm các biến chứng sản khoa sau đó như thai bám ở KSMLT, nhau bám chặt,nứt vỡ TC Với chỉ định này, NSBTC sửa sẹo không được đề ra do không làm cảithiện RMT Mặc dù RMT được chứng minh là có cải thiện sau phẫu thuật nội soi ổbụng hoặc sửa sẹo qua ngã âm đạo, các biến chứng sản khoa chưa được NC rõ ràng

Vì vậy, thực hành lâm sàng này vẫn chưa được khuyến cáo [15]

1.5 TỔNG QUAN VỀ KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI VÀ HIẾM MUỘN 1.5.1 Hiếm muộn do KSMLT

1.5.1.1 Giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của hiếm muộn do KSMLT

Hình 1.15 Cơ chế của KSMLT gây xuất huyết điểm sau hành kinh (mũi tên đen)

và HM (mũi tên trắng)

(Nguồn: Tanimura và cộng sự, 2015) [37]

Tác giả Tanimura và cộng sự đề ra cơ chế giải thích nguyên nhân xuất huyết

TC bất thường và HM do KSMLT Xuất huyết từ KSMLT nếu chảy ra âm đạo sẽ gây

ra xuất huyết TC bất thường Máu từ trong khuyết sẹo này sẽ tiếp tục chảy ra sau đợthành kinh cho đến khi rụng trứng Điều này giải thích cho triệu chứng xuất huyếtđiểm sau hành kinh [37]

Ngược lại, nếu lượng máu này chảy ngược vào buồng TC sẽ gây ra thất bạilàm tổ (Hình 1.15) Máu ứ đọng trong buồng TC sẽ gây ra tình trạng HM giống như

cơ chế của ứ dịch vòi trứng Lí do chính của hiện tượng này là các chất độc cho phôitrong dịch máu ứ đọng Thêm vào đó, dịch ứ đọng này làm xáo trộn biểu hiện của cáccytokine mà có vài trò trong tiếp nhận phôi thai tiến vào làm tổ Lượng sắt trong máu

ứ đọng cũng gây độc cho tế bào, ảnh hưởng xấu đến phôi thai Ngoài ra, lượng lớn

.

dịch ứ đọng trong buồng TC sẽ gây rào cản cơ học cho việc làm tổ Tuy nhiên, theo tác giả, cơ chế cụ thể gây HM vẫn chưa được làm rõ [37]

Hình 1.16 Hình ảnh siêu âm cho thấy máu ử đọng tại KSMLT và buồng TC ở thời

điểm khác nhau trong cùng một chu kìcủa cùng một người

Hình (a) được ghi nhận ở ngày 12 Hình (b) được ghi nhận ở ngày 22 chu kì kinh

(Nguồn: Tanimura và cộng sự, 2015) [37]

Nguồn gốc chảy máu này xuất phát từ vị trí khuyết sẹo MLT Hút sạch máu ở KSMLT và buồng TC trước khi rụng trứng không ngăn được sự xuất huyết lại Điều này được quan sát thấy trong lúc NSBTC Những mạch máu đang chảy này được quan sát thấy trong tất cả bệnh nhân trong NC của tác giả kể cả trong giai đoạn hoàng thể Hơn nữa, ở những phụ nữ được phẫu thuật sửa khuyết sẹo, máu ứ đọng trong khuyết sẹo không còn quan sát thấy nữa mặc dù khuyết sẹo vẫn còn tồn tại Điều này góp phần củng cố cho luận điểm máu ứ trong khuyết sẹo có nguồn gốc tại chỗ, không phải máu từ nơi khác đến Lí do của sự xuất huyết này có thể do tình trạng viêm mạn

và lạc nội mạc TC [37]

Máu ứ đọng trong buồng TC còn quan sát thấy trong lúc chuyển phôi ở những phụ nữ điều trị nội tiết Hơn nữa, máu ứ đọng này hiếm gặp trong giai đoạn hoàng thể (Hình 1.16) Nhu động của TC có thể giải thích vì sao máu chảy ngược vào buồng

TC chỉ xảy ra trước khi rụng trứng [37]

1.5.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hiếm muộn do KSMLT

KSMLT chiếm tỉ lệ rất cao trong các báo cáo trước đây Sự hiện diện của KSMLT không nhất thiết có liên quan đến triệu chứng lâm sàng Quan trọng hơn nữa,

sự hiện diện KSMLT ở phụ nữ HM không nên được xem là nguyên nhân duy nhất gây HM Vì vậy, Tanimura và cộng sự đã mô tả tiêu chuẩn chẩn đoán mới cho HM

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử

Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.

gây ra bởi KSMLT Phụ nữ HM được cho rằng do KSMLT khi thỏa cả 2 điều kiện sau [37]:

1 Ứ máu ở KSMLT và buồng TC ở thời điểm sau khi sạch kinh và trước khi

phóng noãn

2 Và thất bại sau ít nhất 2 lần chuyển phôi trong điều trị hỗ trợ sinh sản hoặc

không có nguyên nhân khác gây HM

Một cách dễ hiểu, tiêu chuẩn HM do KSMLT này là bệnh nhân có ứ máu ở KSMLT và loại trừ các nguyên nhân HM khác Với tiêu chuẩn này, tác giả có thể hướng dẫn thực hành lâm sàng một cách nhất quán và dễ dàng

Tuy nhiên, tiêu chuẩn này có thể bao gồm những bệnh nhân HM không phải

do KSMLT gây ra Nguyên nhân HM chưa rõ nguyên nhân chiếm đến 17% [6] Hơn nữa, những cơ chế gây HM do KSMLT chỉ là giả thuyết và chưa được chứng minh

rõ ràng Vì vậy, ở thời điểm hiện tại, chúng tôi ưu tiên dùng thuật ngữ HM có kèm KSMLT hơn là thuật ngữ HM gây ra do KSMLT

1.5.2 Hiếm muộn có kèm KSMLT

1.5.2.1 Tỉ lệ KSMLT ở đối tượng hiếm muộn

Phụ nữ có tiền căn MLT có tỉ lệ HM cao hơn 9% so với phụ nữ có tiền căn sanh ngả âm đạo [21] Hơn nữa, tỉ lệ phụ nữ HM không liên quan đến vòi trứng tăng theo số lần MLT [34] Tuy nhiên, trong một NC hồi cứu của Gurol-Urganci và cộng

sự tiến hành trên 1,047,644 phụ nữ nguy cơ thấp có tiền căn sanh một lần MLT không

có hoặc có ảnh hưởng nhẹ lên HM Tác giả cho rằng hoàn cảnh lâm sàng dẫn đến MLT mới chính là nguyên nhân quyết định tương lai sản khoa [22]

Sự liên quan giữa KSMLT và HM đang tăng dần trong các báo cáo gần đây [19], [37] Tuy vậy, chưa có NC nào ghi nhận tỉ lệ KSMLT ở dân số HM có tiền căn MLT với một tiêu chuẩn chẩn đoán KSMLT rõ ràng Với định nghĩa KSMLT là vùng phản âm trống ở vị trí sẹo MLT lần trước với độ sâu bất kì, Shunichiro và cộng sự ghi nhận tỉ lệ KSMLT quá TVS ở đối tượng phụ nữ HM thứ phát trong pha nang noãn

là 70% và quanh thời điểm phóng noãn là 75% [41]

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử

Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.

1.5.2.2 Đặc điểm lâm sàng của phụ nữ hiếm muộn có kèm KSMLT

Gubbini và cộng sự đã đánh giá 41 phụ nữ HM có kèm KSMLT Trong NC này, tất cả phụ nữ đều có xuất huyết điểm sau hành kinh và 19 (46,3%) phụ nữ có đau trên xương mu [20]

Hình 1.17 Diễn tiến lâm sàng ở phụ nữ HM thứ phát có tiền căn MLT.

Hình trái mô tả diễn tiến triệu chứng của phụ nữ (từ ngoài vào trong: xuất huyết TC bất thường, thống kinh, đau vùng chậu mạn) Hình phải mô tả diễn tiến hình ảnh học của phụ nữ (từ ngoài vào trong: ứ dịch ở vị trí KSMLT, ứ dịch ở buồng TC)

NC của tác giả cũng cho thấy triệu chứng lâm sàng và đặc điểm ứ dịch ở phụ

nữ HM do KSMLT có phân bố đặc trưng theo diễn tiến Vì vậy, tác giả đề nghị bệnh

HM do KSMLT có thể phân giai đoạn dựa trên triệu chứng lâm sàng và đặc điểm hình ảnh học (Hình 1.17) Theo đó, tác giả ghi nhận tỉ lệ có thai sau điều trị có xu hướng thấp hơn khi bệnh ở giai đoạn nặng

1.5.2.3 Các phương pháp điều trị hiếm muộn có kèm KSMLT

a) Lựa chọn phương pháp điều trị

Sau khi ghi nhận diễn tiến bệnh, Shunichiro và cộng sự phân nhóm phụ nữ

HM có tiền căn MLT và khuyến cáo phương pháp điều trị cho từng nhóm (Bảng 1.3

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử

Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.

và Bảng 1.4) Phụ nữ HM thứ phát có tiền căn MLT được chia ra làm 3 phương pháp điều trị chính [41]:

- Phương pháp A: là nhóm điều trị điển hình, bao gồm KTBT, IUI, IVF

- Phương pháp B: là nhóm điều trị bảo tồn, bao gồm hút dịch lòng TC và bơm chất cellulose oxi hóa vào KSMLT

- Phương pháp C: là nhóm điều trị phẫu thuật sửa KSMLT, bao gồm: mổ bụng

hở, phẫu thuật nội soi ổ bụng và NSBTC

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử

Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.

Bảng 1.3 Phân nhóm phụ nữ HM có tiền căn MLT

Thống kinh hoặc đau vùng chậu mạn tính

Ứ dịch trong KSMLT

Không có sự khác biệt về khuyến cáo điều trị giữa phụ nữ nhóm 1 và nhóm 2

Ở nhóm 3, tỉ lệ có thai ở phương pháp B và C cao hơn phương pháp A Tuy nhiên,

sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Ở nhóm 4, tỉ lệ có thai cao hơn có ý

nghĩa thống kê ở phương pháp C so với phương pháp A (p = 0,0062) Vì vậy, tác giả

khuyến cáo điều trị phẫu thuật cho nhóm 4, cụ thể là phụ nữ có triệu chứng đau và ứ dịch trong KSMLT (Bảng 1.4)

Bảng 1.4 Chiến lược điều trị phụ nữ HM có tiền căn MLT theo từng nhóm

(–): điều trị khác có thể tốt hơn; (+): điều trị được khuyến cáo;

(++): điều trị được khuyến cáo mạnh

Ngoài NC trên, Gubbini và cộng sự báo cáo hiệu quả điều trị của NSBTC cho

41 phụ nữ HM do KSMLT Tất cả phụ nữ này đều chưa được điều trị hỗ trợ sinh sản Trong NC này, tác giả đã sử dụng NSBTC để xác định lại chẩn đoán KSMLT trước khi tiến hành điều trị Các xét nghiệm tìm kiếm nguyên nhân HM được làm đầy đủ ở

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử

Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.

vợ chồng để loại trừ HM do nguyên nhân khác Trong NC này, tất cả phụ nữ đều được sửa chữa KSMLT thành công bằng NSBTC và đều có thai tự nhiên sau phẫu thuật 12 – 24 tháng 37 (90,2%) phụ nữ được MLT chủ động, 4 (9,8%) phụ nữ sảy thai tự nhiên trong 3 tháng đầu thai kì Không có trường hợp xảy ra các biến chứng: hội chứng Ashermann, thai ngoài TC và rò bàng quang – TC [20]

b) Lựa chọn phương pháp phẫu thuật

Sau khi thiết lập tiêu chuẩn mới trong chẩn đoán HM do KSMLT, Tanimura

và cộng sự cũng đề ra chiến lược điều trị riêng (Sơ đồ 1.1) Lí do tác giả lựa chọn ngưỡng RMT là 2,5 mm là vì mục tiêu muốn đạt được RMT lớn hơn 2 mm sau NSBTC sửa KSMLT Khi bề dày cơ TC nhỏ hơn 2 mm, nguy cơ vỡ TC khi theo dõi sanh ngả âm đạo ở phụ nữ có vết mổ cũ MLT tăng cao [37]

Sơ đồ 1.1.Chiến lược phẫu thuật sửa KSMLT điều trị HM

(Nguồn: Tanimura và cộng sự, 2015) [37]

Sau phẫu thuật, RMT ở trường hợp phẫu thuật nội soi ổ bụng cải thiện đáng

kể Ngược lại, RMT trong NSBTC không thay đổi Có 2/18 trường hợp vẫn còn máu

ứ đọng ở KSMLT, và 2 trường hợp này đều không có thai sau đó Kết cục sản khoa của các phụ nữ trong NC được tác giả thể hiện quả Bảng 1.5 [37]

Donnez và cộng sự cũng báo cáo 38 trường hợp KSMLT có RMT nhỏ hơn 3

mm được sửa chữa KSMLT bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng RMT sau phẫu thuật được cải thiện đáng kể, từ 1,43 ± 0,7 mm lên 9,62 ± 1,8mm Trong 18 phụ nữ HM trong NC của tác giả, có 8 (44%) phụ nữ có thai tự nhiên sau đó và điều được chấm

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử

Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.

dứt thai kì an toàn ở thời điểm 38 – 39 tuần bằng MLT chủ động Tác giả khuyến cáo rằng ở những phụ nữ có KSMLT với RMT nhỏ hơn 3 mm mà mong con, sửa chữa sẹo bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng có thể cân nhắc [13]

Bảng 1.5 Kết cục sản khoa sau điều trị phẫu thuật sửa KSMLT điều trị HM

Ngoài việc điều trị HM, phẫu thuật còn giúp cải thiện triệu chứng xuất huyết

TC bất thường và triệu chứng đau [9], [19], [20], [26]

Thai bám ở sẹo MLT là một vấn đề sản khoa trầm trọng sau điều trị phụ nữ

HM do KSMLT Chưa ghi nhận trường hợp thai bám sẹo MLT nào ở nhóm phụ nữ

có thai sau điều trị phẫu thuật sửa KSMLT Tuy nhiên, chúng ta nên cảnh giác ở những phụ nữ được điều trị bằng NSBTC vì KSMLT có thể vẫn còn tồn tại [41]

Thời điểm khuyến cáo để bắt đầu mang thai lại sau KSMLT chưa được báo cáo Tanimura và Gubbini chưa ghi nhận trường hợp vỡ TC trong thai kì sau phẫu

thuật sửa KSMLT Tất cả trường hợp này đều được MLT chủ động sau đó Vì vậy,

tác giả không thể đánh giá được chất lượng cơ TC sau phẫu thuật sửa KSMLT khi theo dõi sanh ngả âm đạo [20], [37]

Về đặc điểm mô học của mẫu bệnh phẩm sau phẫu thuật, Gubbini ghi nhận

mô viêm mạn tính chiếm 78%, xơ hóa và hoại tử chiếm 17,1% và lạc nội mạc TC trong cơ TC chiếm 4,9% [20]

1.6 NGHIÊN CỨU TẠI VIỆT NAM VỀ HIẾM MUỘN VÀ KHUYẾT SẸO MỔ LẤY THAI

Hiểu rõ về các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học sẽ giúp chọn lựa phương pháp điều trị hiệu quả đối với KSMLT [16], [19], [20], [37] Hơn nữa, sự ra đời của

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử

Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.