Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán nang buồng trứng sơ sinh

Nang buồng trứng chu sinh được định nghĩa là những nang được pháthiện khoảng thời gian 5 tháng trước sinh và 1 tháng sau khi sinh [14], [74].Được chia thành hai loại dựa trên các đặc điể

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-

ĐÀO THỊ THANH LOAN

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN NANG

BUỒNG TRỨNG SƠ SINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-

ĐÀO THỊ THANH LOAN

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN NANG

BUỒNG TRỨNG SƠ SINH

NGÀNH: ĐIỆN QUANG VÀ Y HỌC HẠT NHÂN

MÃ SỐ: 8720111

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 PGS.TS PHẠM NGỌC HOA

2 ThS NGUYỄN THỊ THÙY LINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, 2021

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến:

- PGS.TS Phạm Ngọc Hoa

- BSCKII Nguyễn Hữu Chí

- ThS Nguyễn Thị Thùy Linh

- Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh, Đại học Y - Dƣợc TP.Hồ Chí Minh

- Khoa Siêu âm, bệnh viện Nhi Đồng 1 TP Hồ Chí Minh

Đã hết sức giúp đỡ, tạo điều kiện và cho những ý kiến quý báu để tôi hoànthành đƣợc luận văn này

.

LỜI CAM ĐOAN

Chúng tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng chúngtôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng đượccông bố trong bất kỳ công trình nào khác

Người làm nghiên cứu

ĐÀO THỊ THANH LOAN

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ii

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT iii

DANH MỤC HÌNH iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 4

1.1 Phôi thai và giải phẫu buồng trứng 4

1.2 Một số đặc điểm của bệnh lý nang buồng trứng sơ sinh 7

1.3 Các phương pháp điều trị nang buồng trứng sơ sinh 16

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3 Định nghĩa các biến số trong nghiên cứu 25

2.4 Các biện pháp kiểm soát sai lệch 31

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 31

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 32

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 32

3.2 Đặc điểm hình ảnh siêu âm 40

.

3.3 Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán nang buồng trứng sơ sinh 43

3.4 Mối tương quan giữa các dấu hiệu siêu âm và chỉ định can thiệp nang buồng trứng sơ sinh 47

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 54

4.1 Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu 54

4.2 Đặc điểm hình ảnh siêu âm của nang buồng trứng sơ sinh 60

4.3 Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán nang buồng trứng sơ sinh 62

4.4 Tương quan giữa đặc điểm siêu âm và chỉ định can thiệp nang buồng trứng sơ sinh 65

KẾT LUẬN 71

KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

LỜI CAM ĐOAN

Chúng tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng chúngtôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng đượccông bố trong bất kỳ công trình nào khác

Người làm nghiên cứu

ĐÀO THỊ THANH LOAN

.

i

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

Daughter cyst sign Dấu hiệu nang trứng conFollicular - stimulating hormone Hoóc-môn của sự phóng noãn

Human chorionic gonadotropin Gonadotropin nhau ở người

Luteinizing hormone Hoóc-môn của sự phát triển

noãnMuticystic Dysplastic Kidney Loạn sản thận đa nang

Negative Predictive Value Giá trị tiên đoán âm

Pulse repetition frequency Tần số nhắc lại xung

Positive Predictive Value Giá trị tiên đoán dương

.

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Nguồn gốc cơ quan sinh dục trong 4

Hình 1.2 Tử cung và các phần phụ 5

Hình 1.3 Siêu âm buồng trứng bình thường ở trẻ sơ sinh 6

Hình 1.4 Nang buồng trứng đơn giản trên siêu âm 8

Hình 1.5 Mức cặn - dịch trong nang buồng trứng ở trẻ sơ sinh 9

Hình 1.6 Nang ống mật chủ 12

Hình 1.7 Nang ruột đôi 13

Hình 1.8 Nang niệu - rốn 14

Hình 1.9 Loạn sản thận đa nang ở trẻ sơ sinh 15

Hình 1.10 Các bước phẫu thuật nội soi 18

Hình 2.1 Nang buồng trứng có dấu hiệu tổ ong 28

Hình 4.1 Dịch nang sau chọc hút 57

Hình 4.2 Trẻ sơ sinh sau chọc hút 58

Hình 4.3 Dấu hiệu xoáy 63

Hình 4.4 Nang buồng trứng đơn giản 66

Hình 4.5 Nang buồng trứng phức tạp 67

Hình 4.6 Dấu hiệu tổ ong trên siêu âm ở nang buồng trứng phức tạp 69

Hình 4.7 Nang buồng trứng xoắn 69

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân biệt các tổn thương dạng nang trong ổ bụng 11

Bảng 2.1 Nhóm biến đặc điểm chung 25

Bảng 2.2 Nhóm biến đặc điểm hình ảnh trên siêu âm 26

Bảng 2.3 Nhóm biến đặc điểm sau can thiệp 28

Bảng 2.4 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm và độ chính xác được tính theo bảng 2x2 30

Bảng 3.1 Tỉ lệ đặc tính dịch nang của nhóm chọc hút 38

Bảng 3.2 Kết quả mô bệnh học 40

Bảng 3.3 Giá trị của dấu hiệu độ hồi âm trên siêu âm 41

Bảng 3.4 Tỉ lệ các dấu hiệu trên siêu âm ở nhóm chọc hút và phẫu thuật 42

Bảng 3.5 Giá trị của dấu hiệu nang trứng con trong chẩn đoán nang 43

Bảng 3.6 Giá trị của dấu hiệu độ hồi âm trong chẩn đoán xoắn buồng trứng 43 Bảng 3.7 Giá trị của dấu tưới máu trong chẩn đoán xoắn buồng trứng 44

Bảng 3.8 Giá trị của dấu xoáy trong chẩn đoán xoắn buồng trứng 45

Bảng 3.9 Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán xoắn buồng trứng 45

Bảng 3.10 Liệt kê các đặc điểm của nhóm chọc hút thất bại 51

Bảng 4.1 Phân bố vị trí nang buồng trứng trong nghiên cứu 60

.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố phương pháp điều trị 32

Biểu đồ 3.2 Tần suất tuổi của mẫu nghiên cứu 33

Biểu đồ 3.3 Thời điểm phát hiện bệnh 33

Biểu đồ 3.4 Tần suất tuổi khi phát hiện bệnh ở nhóm trong bào thai 34

Biểu đồ 3.5 Tần suất tuổi khi phát hiện bệnh ở nhóm sau khi sinh 35

Biểu đồ 3.6 Lý do nhập viện 36

Biểu đồ 3.7 Tiền sử sinh non 37

Biểu đồ 3.8 Phân bố tiền sử sinh non của hai nhóm phát hiện bệnh trước sinh và sau sinh 37

Biểu đồ 3.9 Phân loại cân nặng lúc sinh của nhóm nghiên cứu 38

Biểu đồ 3.10 Tần suất số lần chọc hút thành công 39

Biểu đồ 3.11 Phương pháp phẫu thuật nang buồng trứng 39

Biểu đồ 3.12 Phân bố vị trí nang buồng trứng 40

Biểu đồ 3.13 Tỉ lệ độ hồi âm trong nang của nhóm nghiên cứu 41

Biểu đồ 3.14 Kích thước nang buồng trứng ở nhóm chọc hút và phẫu thuật 47 Biểu đồ 3.15 Tỉ lệ dấu mức cặn dịch ở hai nhóm chọc hút và phẫu thuật 48

Biểu đồ 3.16 Tỉ lệ dấu tổ ong ở hai nhóm chọc hút và phẫu thuật 48

Biểu đồ 3.17 Tỉ lệ dấu hiệu xoáy ở hai nhóm chọc hút và phẫu thuật 49

Biểu đồ 3.18 Tỉ lệ dấu vôi hóa thành nang ở hai nhóm chọc hút và phẫu thuật 50

Biểu đồ 3.19 Tỉ lệ dấu hiệu tưới máu buồng trứng ở hai nhóm chọc hút và phẫu thuật 51

Biểu đồ 3.20 Tỉ lệ các dấu hiệu trên siêu âm ở nhóm chọc hút thất bại 52

Nang buồng trứng chu sinh được định nghĩa là những nang được pháthiện khoảng thời gian 5 tháng trước sinh và 1 tháng sau khi sinh [14], [74].Được chia thành hai loại dựa trên các đặc điểm siêu âm là nang đơn giản(dịch nang thuần nhất, nang không có biến chứng) và nang phức tạp (dịchnang không thuần nhất, nang có biến chứng) [49], [50] Nguyên nhân nangbuồng trứng sơ sinh do sự kích thích bất thường các hoóc-môn estrogen củangười mẹ và gonadotropin ở nhau thai [8], [79] Hầu hết các nang buồngtrứng sơ sinh thường lành tính có thể tự thoái triển trước sinh hoặc trong vòng

6 tháng sau khi sinh [11]

Nang buồng trứng ở trẻ sơ sinh thường không có triệu chứng lâm sàng,phát hiện tình cờ khi khám sức khỏe hoặc trong thời kỳ tiền sản Khi có biếnchứng, triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau bụng cấp, nôn, buồn nôn, sốt;biểu hiện triệu chứng tương tự các bệnh khác như táo bón, viêm đường tiêuhóa, viêm hạch mạc treo Do đó, siêu âm đóng vai trò quan trọng giúp phânbiệt nang buồng trứng với các bệnh lý khác Đây là phương tiện khảo sát hìnhảnh được lựa chọn hàng đầu vì có thể thực hiện nhanh chóng, không xâm lấn,

an toàn, không bị phơi nhiễm tia xạ và cung cấp đầy đủ thông tin các cơ quan

ở vùng bụng chậu

Nang buồng trứng có thể gây ra một số biến chứng nguy hiểm như: nangxuất huyết, vỡ nang, xoắn buồng trứng, tắc ruột hoại tử, chèn ép niệu quản và

.

tĩnh mạch chủ dưới; trong đó xoắn buồng trứng là biến chứng thường gặpnhất [19], [23], [64] Vì vậy, việc phát hiện và theo dõi một khối nang buồngtrứng rất quan trọng, nhằm ngăn ngừa các biến chứng không thể cứu đượcnhư xoắn hoại tử buồng trứng, ảnh hưởng đến sự phát triển sinh dục của trẻcũng như khả năng sinh sản sau này [65].

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về vai trò siêu âm trong chẩn đoán vàquản lý khối u buồng trứng ở trẻ em, cho thấy siêu âm là phương tiện chẩnđoán ban đầu quan trọng nhất trong bệnh lý u buồng trứng [53], [68] Siêu âmlàm giảm chỉ định phẫu thuật không cần thiết cũng như các thủ thuật xâm lấnkhác [7] Tuy nhiên, các nghiên cứu trên chủ yếu về u buồng trứng ở trẻ lớn

và ít có nghiên cứu vai trò của siêu âm trong bệnh lý nang buồng trứng trongthời kỳ sơ sinh Ở Việt Nam hiện nay, chúng tôi thấy chỉ có một báo cáo tạibệnh viện Nhi Đồng 1 của Nguyễn Hữu Chí về đặc điểm siêu âm u nangbuồng trứng sơ sinh được phẫu thuật [2] Nhằm tránh bỏ sót, quản lý các biến

chứng xoắn của nang buồng trứng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán nang buồng trứng sơ sinh”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả những đặc điểm hình ảnh siêu âm của nang buồng trứng sơsinh

2 Xác định giá trị của siêu âm trong chẩn đoán nang buồng trứng sơsinh

3 Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm siêu âm và chỉ định can thiệp ởhai nhóm chọc hút và phẫu thuật nang buồng trứng

.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Phôi thai và giải phẫu buồng trứng

Tuyến sinh dục xuất phát vào tháng đầu của bào thai dưới dạng một gờkhu trú ở mặt trước trong của trung thận, được gọi là mào sinh dục Mào sinhdục được bao phủ bởi một thượng mô khoang và có một vùng trung tâm đệmsợi dưới thượng mô Vào tuần thứ 6, các mầm bào nguyên thủy di chuyển từtúi phôi vào mào sinh dục Lúc này thượng mô khoang nguyên thủy tăng sảntích cực, xâm nhập vào mô đệm, hình thành các dây sinh dục nguyên thủy từ

từ bao quanh các mầm bào Vào tuần thứ 10, tuyến sinh dục chưa biệt hóachuyển dần dần thành buồng trứng Vùng tủy teo đi, các nang trứng nguyênthủy hình thành ở vùng vỏ Các dây sinh dục đứt đoạn để hình thành các mầmbào, lúc này trở thành các nguyên bào noãn, rồi sau đó thành noãn bào

Hình 1.1 Nguồn gốc cơ quan sinh dục trong

Ụ sinh dục

Dây chằng treobuồng trứngỐng cận trung thận

Ống trung thận

Xoang niệu dụcThừng sinh dục

.

Trong thời kỳ phôi thai, buồng trứng di chuyển xuống dưới từ đốt sốngngực 10 đến xương chậu khi ở tuổi trưởng thành Do đó, ở giai đoạn chu sinhbuồng trứng dễ bị xoắn do dây chằng tử cung - buồng trứng kéo dài.

Trên siêu âm, buồng trứng bình thường ở trẻ sơ sinh là một cấu trúc hồi

âm tương đối đồng nhất với vùng tủy trung tâm có hồi âm dày hơn Vùngngoại biên có thể có các nang nhỏ hồi âm trống do kích thích nội tiết tố truyền

từ mẹ khi còn trong bào thai [74]

Hình 1.3 Siêu âm buồng trứng bình thường ở trẻ sơ sinh

“Nguồn: Pediatric ultrasound, 2015” [74].

Buồng trứng ở trẻ sơ sinh dài và hẹp, kích thước khoảng 1,3 x 0,5 x 0,3

cm Ở tuổi dậy thì, buồng trứng hình bầu dục, kích thước khoảng 3 x 1,8 x1,2

cm Ở phụ nữ trưởng thành, buồng trứng lớn hơn kích thước khoảng 3-5 x1,5-3 x 0,6-1,5 cm, cân nặng 5-8 gram [4]

1.2 Một số đặc điểm của bệnh lý nang buồng trứng sơ sinh

1.2.1 Sinh bệnh học và yếu tố nguy cơ

Buồng trứng của thai nhi và trẻ sơ sinh thường không hoạt động, nhưng

sự phát triển của nang có thể xảy ra trước hoặc sau khi sinh, bắt đầu vàokhoảng ba tháng cuối thai kỳ [46] Nguyên nhân chủ yếu do sự kích thích bấtthường các hoóc-môn của trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng chưatrưởng thành, gồm: hoóc-môn của sự phóng noãn (LH) và hoóc-môn kíchthích nang noãn (FSH) ở tuyến yên thai nhi, estrogen của mẹ và gonadotropinnhau ở người (hCG) [6]

Những bà mẹ bị đái tháo đường thai kì, bệnh tan máu miễn dịch Rh, tiềnsản giật, nhiễm trùng máu thường là nguyên nhân gây nên sự kích thích bấtthường các hoóc-môn này Ngoài ra, ở trẻ sinh non có trục hạ đồi - tuyến yênchưa trưởng thành làm tăng tiết LH và FSH kéo dài cũng là nguyên nhân gây

ra nang buồng trứng [29], [30], [64]

1.2.2 Triệu chứng lâm sàng

Bệnh lý nang buồng trứng sơ sinh thường không biểu hiện triệu chứng,được phát hiện khi siêu âm trước sinh vào ba tháng cuối hoặc khi tình cờ bố

mẹ sờ thấy khối u trong ổ bụng ở trẻ

Theo nghiên cứu của Millar và cộng sự [49], khi siêu âm 1.818 bé gáitrước tuổi dậy thì đã phát hiện 99 trường hợp u nang buồng trứng và 62%trong số này là phát hiện ngẫu nhiên

Khi có các biến chứng như xoắn buồng trứng, thủng hoặc xuất huyếttrong nang, trẻ xuất hiện cơn đau bụng cấp, có phản ứng thành bụng giốngtriệu chứng của viêm ruột thừa hoặc viêm phúc mạc Ngoài ra, xoắn buồngtrứng cũng gây buồn nôn, nôn, xanh xao, bạch cầu trong máu cao Các triệuchứng không đặc hiệu khác gợi ý một khối u lớn gồm chướng bụng, đầy hơi,táo bón hoặc bí tiểu [44]

.

1.2.3 Đặc điểm siêu âm

Nussbaum và cộng sự [50] phân loại u nang buồng trứng sơ sinh dựatrên siêu âm làm hai nhóm: đơn giản (dịch nang thuần nhất, nang không cóbiến chứng) và phức tạp (dịch nang không thuần nhất, nang biến chứng).Nang buồng trứng thường gặp một bên hơn là hai bên và thường nằm cao hơn

so với vị trí bình thường là vùng tiểu khung

Nang đơn giản là nang có dạng hình tròn, phản âm trống, đơn thùy vàkhông có vách ngăn Dấu hiệu “nang trứng con” (daughter cyst sign) được mô

tả là một nang nhỏ hình tròn, phản âm trống, nằm trong nang - đây là điểmđặc trưng của nang buồng trứng Tác giả Hee Jung Lee [42] đã hồi cứu 23 trẻ

sơ sinh có tổn thương dạng nang trong ổ bụng, phát hiện 11 nang buồngtrứng Trong đó có 9/11 nang (chiếm 82%) có dấu hiệu “nang trứng con”

Hình 1.4 Nang buồng trứng đơn giản trên siêu âm

(A): Nang buồng trứng đơn giản ở thai nhi với thành mỏng (đầu mũi tên)

và dấu “nang trứng con” (mũi tên)

(B): Nang buồng trứng đơn giản ở trẻ sơ sinh với hai dấu hiệu “nangtrứng con” (mũi tên)

Trên siêu âm, nang biến chứng hoặc nang phức tạp có thành dày, phản

âm không đồng nhất Đặc điểm hình ảnh bao gồm nhiều vách, bên trong cólớp phản âm di động, mức dịch - dịch, cấu trúc tăng âm do cục máu đông,máu trong nang co rút tạo vách sợi lưới dạng “tổ ong” [75] Nang phức tạpđược cho là hậu quả của xoắn nang, thường xảy ra từ trong thời kỳ bào thaihơn sau khi sinh [10] Tắc nghẽn ruột hoặc hệ niệu thứ phát là hậu quả củadính cơ quan khi xoắn gây ra hoại tử buồng trứng [79]

Hình 1.5 Mức cặn - dịch trong nang buồng trứng ở trẻ sơ sinh

“Nguồn: Tony W Trinh, 2015” [79].

1.2.4 Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt các cấu trúc dạng nang trong ổ bụng là rất rộngnhưng có thể được bao quát bằng cách phân nhóm theo nguồn gốc cơ quan,quan sát vị trí nang trong khoang bụng hay tiểu khung và xác định các vị trígiải phẫu xung quanh Các dấu hiệu liên quan của nang trong ổ bụng với cơ

.

quan sinh dục hoặc cơ quan tiêu hóa rất hữu ích trong phân loại và chẩn đoánsâu thêm.

1

Bảng 1.1 Phân biệt các tổn thương dạng nang trong ổ bụng

“Nguồn: Tony W Trinh, 2015” [79].

U nang buồng trứng Dấu hiệu “nang trứng con” (nang nhỏ hơn nằm

trong nang buồng trứng lớn hơn)

Nang ống mật chủ Nang đơn thùy thông thương với ống mật, nằm ở

góc phần tư trên phải

Nang ruột đôi Dấu hiệu “ống tiêu hóa” (thành dày và có các lớp

hồi âm khác biệt xen kẽ)

Nang niệu rốn Nang chứa dịch, bị giới hạn ở phía trước đường

giữa bởi bàng quang và dây rốn

Nang thận đơn giản Nang đơn thùy nằm trong nhu mô thận, cấu trúc

.

Hình 1.6 Nang ống mật chủ

“Nguồn: Tony W Trinh, 2015” [79].

1.2.4.2 Nang ruột đôi

Là một tổn thương bẩm sinh dạng nang hiếm gặp ở đường tiêu hóa, tỉ lệ

là 1/4.500 ca sinh sống Có thể tìm thấy nang ruột đôi dọc theo bờ mạc treo vàhầu hết liên quan đến hỗng tràng hoặc hồi tràng [55]

Về cấu trúc, nang ruột đôi thường có hình cầu hoặc hình ống, nang hìnhcầu là cấu trúc thường gặp nhất (chiếm 80%) và không thông với lòng ốngtiêu hóa lân cận

Trên siêu âm, thành của nang biểu hiện lớp hồi âm dày bên trong tươngứng với lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, lớp hồi âm kém bên ngoài tươngứng với lớp cơ Nang ruột đôi chia sẻ thành nang với ống tiêu hóa kế cận, vìvậy có dấu hiệu “chữ Y” do sự phân tách lớp đệm cơ dùng chung của u nang

và ống tiêu hóa sát bên Dấu hiệu này không thấy mô tả cho các u nang kháccủa vùng bụng nên khá đặc hiệu trong chẩn đoán nang ruột đôi [59]

3

Hình 1.7 Nang ruột đôi

(a): Tổn thương dạng nang với thành nang dày có hai lớp hồi âm phânbiệt rõ (giữa hai dấu mũi tên lớn)

(b): Dấu hiệu “chữ Y” (mũi tên nhỏ) ở bên cạnh tổn thương dạng nang

và hồi tràng (hình sao)

“Nguồn: Nebot S.C, 2018” [59].

Độ tin cậy của chẩn đoán tăng cao nếu hình ảnh siêu âm xác định rõ 5 lớptương ứng với niêm mạc đường tiêu hóa (các tuyến niêm mạc và lớp cơ niêm),lớp dưới niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc [18] Dấu hiệu này dễ quan sát ởtrẻ sơ sinh hơn là thai nhi, dùng đầu dò phẳng tần số cao để quan sát rõ hơn.Đôi khi siêu âm thấy được nhu động ruột trong nang ruột đôi, đây là một dấuhiệu chẩn đoán xác định [56]

dưới dạng một dây xơ sau khi sinh Khi ống niệu - rốn tồn tại một phần hoặctoàn bộ sẽ gây bệnh lý.

Nang niệu - rốn là bất thường tồn tại, giãn to ống niệu - rốn đoạn giữabàng quang và rốn Trên siêu âm nang niệu - rốn là một khối u dạng nang hồi

âm trống nằm giữa bàng quang và rốn; vị trí của nang bị giới hạn bởi đườnggiữa, trái ngược với các u nang trong ổ bụng khác như u nang buồng trứng.Khi có dấu hiệu thông thương giữa nang và bàng quang có thể khẳng địnhchẩn đoán [60]

Hình 1.8 Nang niệu - rốn

“Nguồn: Tony W Trinh, 2015” [79].

1.2.4.4 Nang thận đơn giản

Nang thận thường xuất hiện đơn độc, gồm một nang đơn thùy nằm bêntrong nhu mô thận Nang thận đơn giản rất hiếm gặp, phần lớn tự thoái triểntrong thời kỳ bào thai [80] Trong một nghiên cứu của S Blazer và cộng sự[12], từ năm 1987 - 1999, chỉ có 28 trường hợp nang thận đơn được phát hiện

.

1.2.4.6 U nang bạch huyết

U nang bạch huyết là khối u lành tính do dị dạng tăng sinh mô bạchhuyết, do tắc nghẽn bạch huyết phần phụ với hệ thống bạch huyết của cơ thể[48] Dịch bạch huyết tích tụ trong mô tạo thành một khối nang Vị trí thườnggặp là cổ, đầu và nách, nhưng u nang bạch huyết có thể xảy ra trong ổ bụng

U trong ổ bụng phần lớn ở mạc treo ruột và chủ yếu nằm bên trái [22] Siêu

âm có hình ảnh một nang kích thước rất lớn, đa thùy, hồi âm trống, thànhmỏng, nhiều vách ngăn, nằm trong mạc treo ruột U nang bạch huyết thườngkết hợp với tổn thương ở sau phúc mạc và chi dưới, khi đó có thể loại trừchẩn đoán u nang buồng trứng [79]

1.3 Các phương pháp điều trị nang buồng trứng sơ sinh

Mục tiêu chính của tất cả các phương pháp điều trị là bảo tồn buồngtrứng tối đa

1.3.1 Điều trị trước sinh

Kích thước nang buồng trứng càng lớn càng có nguy cơ xoắn [10] Theocác thống kê cho thấy, xoắn buồng trứng chủ yếu xảy ra ở ba tháng cuối củathai kỳ [33], [44], [47] Do đó, một số nghiên cứu đề xuất phương pháp chọchút nang buồng trứng trước sinh với mục đích giải nén, chủ yếu ở những nanglớn hơn 40 mm [24], [72]

Nghiên cứu của Bagolan [10], cho thấy không có bất kỳ biến chứng nàotrong 14 trường hợp chọc hút trước sinh, kết quả này tốt hơn đáng kể so vớicác nang tương tự không được chọc hút trong các nghiên cứu trước đây củatác giả (p = 0,0002)

Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu khuyến cáo việc chọc hút nang trước khisinh có nguy cơ xuất huyết trong nang gây khó khăn trong việc chẩn đoánphân biệt Các biến chứng khác như vỡ nang, viêm phúc mạc, nhiễm trùngkhoang ối, sinh non tuy hiếm khi xảy ra nhưng hậu quả rất nghiêm trọng [72],

kì [43].

Chưa có sự đồng thuận về phương thức và thời gian theo dõi u nangbuồng trứng ở trẻ sơ sinh [43] Tuy nhiên, khuyến cáo nên siêu âm định kìmỗi 4 - 6 tuần cho đến khi u nang tự thoái triển Khi khối u to hơn 40 mmhoặc không biến mất sau 6 tháng sẽ không tự thoái triển mà cần phải can thiệpngoại khoa như chọc hút hoặc cắt bỏ u nang [47], [53]

1.3.2.2 Chọc hút nang dưới hướng dẫn siêu âm

Chọc hút nang dưới hướng dẫn của siêu âm được chỉ định cho nhữngnang đơn giản có đường kính lớn hơn 40 mm nhằm giảm nguy cơ xoắn buồngtrứng và các biến chứng khác Chọc hút là thủ thuật xâm lấn tối thiểu, khôngcần gây mê và bảo tồn được các mô của buồng trứng Chọc hút đơn giản và

an toàn, có thể thực hiện tại giường và làm nhiều lần nếu nang to trở lại [14].Tuy rất hiếm khi xảy ra nhưng phương pháp này là có thể gây ra biếnchứng như đâm thủng các cơ quan lân cận hoặc mô lành của buồng trứng Đốivới nang phức tạp, phương pháp này có phần hạn chế do dịch nang khó chọchút và dễ tái lập nang sau điều trị Ngoài ra, chọc hút nhiều lần gây tăng nguy

cơ chảy máu và nhiễm trùng trong nang [16], [79]

.

1.3.2.3 Phẫu thuật

Phẫu thuật nội soi cắt bỏ khối u được chỉ định cho các u nang phức tạp,

có triệu chứng, kích thước nang tăng hoặc nang không thoái triển sau 6 tháng.Phương pháp này khắc phục được các nhược điểm của chọc hút dưới hướngdẫn của siêu âm như: bác sĩ phẫu thuật dễ dàng quan sát được buồng trứng,không gây tổn thương các cơ quan lân cận, điều trị triệt để nang buồng trứng.Phẫu thuật là tiêu chuẩn vàng để xác định có xoắn hay không có xoắn buồngtrứng [43]

Hình 1.10 Các bước phẫu thuật nội soi

“Nguồn: Ferro F., 2002” [29].

Kỹ thuật:

- Bơm hơi ổ phúc mạc qua kim hoặc trocar

- Đưa đèn soi vào ổ bụng

- Cắt khối u buồng trứng qua nội soi

- Thăm khám đánh giá tình trạng khối u xem mức độ di động và dính vớicác tạng xung quanh

9

 Bóc u nang buồng trứng:

- Dùng dao một cực rạch mặt khối u dài khoảng 20 mm sát với buồngtrứng lành

- Dùng forcep nhỏ cặp một bên mép của bết rạch khối u và kéo lên cao

- Dùng que gẩy bóc tách dần khối u khỏi vỏ

- Lấy bệnh phẩm qua túi và gửi mẫu xét nghiệm mô bệnh học

- Kiểm tra có chảy máu không, nếu cần thì cầm máu bằng dao hai cực

- Rút các trocar, khâu lại chỗ rạch bụng

 Cắt khối u nang hoặc phần phụ:

Dùng dao hai cực kẹp và đốt cuống khối u từ dây chằng thắt lưng buồng trứng

Dùng kéo hoặc dao một cực cắt cuống khối u

- Lấy mẫu bệnh phẩm qua túi và gửi xét nghiệm mô bệnh học

- Kiểm tra có chảy máu không, nếu cần thì cầm máu bằng dao hai cực

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

Trên thế giới

Năm 1988, Nussbaum.R và cộng sự [50] lần đầu tiên đã công bố nghiêncứu về vai trò của siêu âm trong nang buồng trứng sơ sinh Nghiên cứu hồicứu hình ảnh siêu âm trước và sau khi sinh cùng với biểu hiện lâm sàng của

17 trẻ sơ sinh được chẩn đoán là nang buồng trứng từ năm 1981 đến năm

1987 Tác giả đánh giá sự tương quan giữa hình ảnh siêu âm, hình đại thể sauphẫu thuật và mô bệnh học Các tổn thương được đánh giá là dạng nang trênsiêu âm khi có bóng lưng tăng hồi âm, một nhóm khác cũng là tổn thươngdạng nang nhưng có hồi âm bên trong dạng cặn dịch hay tổ ong Kết quả có

11 trường hợp phát hiện nang buồng trứng trước khi sinh, trong đó có 8trường hợp đã bị xoắn; có 6 trẻ phát hiện nang buồng trứng sau sinh, 2 trong

số đó xoắn buồng trứng Có 4/17 trường hợp biểu hiện lâm sàng cấp tính,nhưng chỉ 2 trong số 10 trường hợp xoắn buồng trứng có biểu hiện lâm sàng:

.

sốt, nôn, đau bụng, tắc ruột và bạch cầu tăng cao do viêm phúc mạc Khám cóthể sờ thấy khối u ổ bụng ở 9 trong 17 trẻ sơ sinh Kích thước các nang buồngtrứng trên siêu âm thay đổi từ 2 x 2,5 x 2,5 cm đến 8 x 8 x 10 cm; có 15 nang

ở 1 bên hố chậu và 2 trường hợp có nang ở cả hai bên Trên cơ sở siêu âm và

mô bệnh học, nghiên cứu phân loại mỗi nang buồng trứng thành 1 trong 5 dấuhiệu siêu âm sau, liên quan đến việc có hoặc không có nang xoắn hay xuấthuyết: (a) nang đơn thuần, (b) nang có mức cặn - dịch, (c) nang với cục máuđông co rút, (d) nang có nhiều vách ngăn và có hoặc không có hồi âm bêntrong, (e) rắn Nang buồng trứng không xoắn sẽ xuất hiện trường hợp (a), từ(b) đến (e) chỉ xảy ra ở nang buồng trứng xoắn xuất huyết hoặc nang xuấthuyết không xoắn Nghiên cứu cho thấy vai trò của siêu âm trong xác địnhnang buồng trứng có hay không có biến chứng nhằm bổ sung cho quyết địnhđiều trị của các nhà lâm sàng

Năm 2015, Ricardo Pérez và Ana Pomares [78] thực hiện một nghiêncứu các trường hợp được chẩn đoán nang buồng trứng bào thai từ tháng 10năm 2004 đến tháng 9 năm 2011 Siêu âm bằng đầu dò convex tần số 4 - 8MHz (GE logic 9 và Voluson Expert), chẩn đoán nang buồng trứng thai nhiđược xác định ở các bào thai nữ, có một khối nang ở bụng dưới lớn hơn 20

mm Kết quả có 13 trường hợp phù hợp, tất cả đều được phát hiện ở 3 thángcuối của thai kỳ Nang buồng trứng chủ yếu ở 1 bên với đường kính trungbình là 40,4 mm (± 17,1 mm), trong đó 11 trường hợp kích thước nang khôngthay đổi trong thời kì mang thai, 2 trường hợp nang buồng trứng tự thoáitriển Hầu hết là nang buồng trứng đơn giản theo phân loại của Nussbaum[50] Tất cả các trường hợp đều không có bất thường nhiễm sắc thể; tiền sửthai kỳ không có gì đặc biệt, sinh thường, đủ tháng, cân nặng của trẻ tronggiới hạn bình thường Xử trí chu sinh là bảo tồn trong 5/13 trường hợp (chiếm38,4%), các nang này tự thoái triển sau sinh; phẫu thuật được chỉ định trong8/13 trường hợp (chiếm 61,5%) được phân loại là nang phức tạp hoặc có triệu

1

siêu âm có vai trò quan trọng trong theo dõi nang buồng trứng trước và sausinh để phát hiện biến chứng có thể gây nguy hiểm cho nhu mô buồng trứng.Chỉ định theo dõi ở những nang có kích thước dưới 40 mm, cân nhắc thựchiện phẫu thuật ở những nang lớn hơn hoặc nang phức tạp nghi ngờ có biếnchứng xoắn, xuất huyết [78]

Huyn Su Kim và cộng sự [37] tiến hành nghiên cứu với mục đích pháthiện các đặc điểm của siêu âm trước và sau khi sinh ở những bệnh nhi cónang buồng trứng Nghiên cứu hồi cứu hồ sơ của các trường hợp trẻ sơ sinhđược chẩn đoán nang buồng trứng xoắn sau phẫu thuật từ năm 2004 đến năm

2014 Siêu âm sàng lọc trước sinh thực hiện ở nhiều trung tâm, nhưng siêu âmkiểm tra sau khi sinh được thực hiện tại cùng bệnh viện và được sự đồngthuận bởi 4 bác sĩ siêu âm và nhi khoa về kích thước và tính chất nang, bằngđầu dò tần số 9 - 15 MHz Siêu âm khảo sát các đặc điểm của một nang nhưtính chất dịch trong nang, dấu hiệu mức cặn - dịch, dấu hiệu vách ngăn dạng

tổ ong, sự xuất hiện của cục máu đông hoặc mảnh vỡ trong nang, tính chấtthành nang, đánh giá có hoặc không có dấu hiệu “nang trứng con” Kết quảtrong tổng số 11 trường hợp, tất cả đều không có biểu hiện lâm sàng rõ rệt,tuổi mẹ từ 31 đến 44 tuổi, tuổi thai từ 37 đến 41 tuần (trung bình 39 tuần).Kích thước trung bình của nang là 5,3 cm (từ 4,9 đến 6 cm), thời điểm pháthiện chủ yếu ở 3 tháng cuối Siêu âm trước sinh có 6 nang đơn giản với dịchnang thuần nhất và thành nang mỏng Siêu âm kiểm tra sau khi sinh 6 nangnày trở thành nang phức tạp với thành nang mỏng, chỉ có dấu hiệu mức cặn -dịch, cục máu đông hoặc mảnh vỡ trong nang Các nang phức tạp trước khisinh có sự thay đổi khi kiểm tra bằng siêu âm sau sinh, các đặc điểm chủ yếu

là nhiều mảnh vỡ và cục máu đông, dấu hiệu tổ ong, thành nangg dày và vôihóa Nghiên cứu kết luận xoắn nang buồng trứng sơ sinh chủ yếu không cótriệu chứng, phát hiện bằng siêu âm với đặc điểm của một nang phức tạp theophân loại của Nussbaum [50] Vì vậy, siêu âm rất quan trọng trong theo dõi

và định hướng xử trí một nang buồng trứng sơ sinh [37]

.

Ở Việt Nam

Năm 2012, Nguyễn Hữu Chí có báo cáo về đặc điểm siêu âm của nangbuồng trứng sơ sinh được phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Đồng 1, trong đó nangphức tạp có dấu hiệu mức cặn - dịch, vách hóa dạng tổ ong, có thể có hồi âmchiếm 11/12 nang có biến chứng, siêu âm phát hiện nang buồng trứng với độnhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương là 82%, 100% và 100% [4] Báocáo này chỉ ra dấu hiệu “nang trứng con” có giá trị xác định nang buồng trứngđơn giản chưa có biến chứng, hình ảnh siêu âm dịch nang có hồi âm hoặcmức cặn - dịch gợi ý nhiều đến nang có biến chứng xoắn hoặc xuất huyết

3

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhi không được siêu âm hoặc kết quả siêu âm không mô tả đầy đủ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu, mô tả hàng loạt ca

- Lọc những bệnh nhi có chỉ định siêu âm để can thiệp Loại ra nhữngbệnh nhi kết quả siêu âm mô tả không đầy đủ

- Lấy số hồ sơ của bệnh nhi để tra cứu hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ

sơ của bệnh viện

.

- Dựa vào số hồ sơ của bệnh nhi để truy xuất ra đĩa DVD hình ảnh đượclưu trữ trên máy siêu âm của khoa Siêu âm bệnh viện Nhi Đồng 1 để đánhgiá.

2.2.3.2 Phương tiện

Máy siêu âm của bệnh viện có đầu dò phẳng tần số từ 7.5 - 12 MHz vàđầu dò cong tần số từ 3.5 - 5 MHz

2.2.3.3 Quy trình khảo sát siêu âm

- Người làm siêu âm: bác sĩ khoa siêu âm bệnh viện Nhi Đồng 1 có trên

5 năm kinh nghiệm làm siêu âm nhi khoa

- Kĩ thuật siêu âm buồng trứng:

o Dùng đầu dò cong, khảo sát vùng hạ vị, xác định tử cung trênmặt cắt ngang và dọc, từ đó xác định buồng trứng

o Mô tả các đặc tính của nang: vị trí, kích thước, thành, vách, dấu

“nang trứng con”, độ hồi âm trong nang, mức cặn - dịch, dấu hiệu tổ ong

o Mô tả các dấu hiệu u nang buồng trứng có biến chứng: dấu xoáy,tưới máu buồng trứng

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Danh sách bệnh nhi dưới 30 ngày tuổi có siêu

âm chẩn đoán nang buồng trứng

Loại khỏi nghiên

5

2.3 Định nghĩa các biến số trong nghiên cứu

2.3.1 Các biến đặc điểm chung

Bảng 2.1 Nhóm biến đặc điểm chung

sinhThời điểm phát hiện Định tính Siêu âm tiền sản

Siêu âm sau sinhTuổi thai lúc phát hiện bệnh Định lượng

Lý do vào viện Danh định Tái khám vì siêu âm tiền sản có

nang buồng trứngKhám sức khỏe tổng quátQuấy khóc

Sờ thấy khối u ở bụngTiền sử của mẹ Định tính Đái tháo đường

Tăng huyết ápKhác

Tiền sử sanh non Định tính,

thứ hạng

Cực nonSanh non

Đủ tháng

.

Cân nặng lúc sanh Định tính,

thứ hạng

Cực nhẹ cânRất nhẹ cânNhẹ cân

Đủ cân

- Phân loại cân nặng lúc sanh:

Cực nhẹ cân: cân nặng < 1000 grRất nhẹ cân: từ 1000 gr đến < 1500 grNhẹ cân: từ 1500 gr đến < 2500 gr

Đủ cân: cân nặng ≥ 2500 gr

- Phân loại trẻ non tháng:

Đủ tháng: tuổi thai ≥ 37 tuầnSanh non: từ 28 đến 36 tuầnCực non: tuổi thai < 28 tuần

2.3.2 Các biến đặc điểm hình ảnh trên siêu âm

Bảng 2.2 Nhóm biến đặc điểm hình ảnh trên siêu âm

Vị trí buồng trứng tổn thương Định tính Phải

TráiHai bênKhông rõKích thước nang buồng trứng Định lượng

7

Độ hồi âm dịch nang Định tính,

nhị giá

Đồng nhấtKhông đồng nhấtDấu hiệu “nang trứng con” Nhị giá Có

KhôngDấu hiệu mức cặn - dịch Nhị giá Có

KhôngTưới máu buồng trứng Định tính Có

Không

- Kích thước khối nang: lấy giá trị lớn nhất trong các đường kính được

đo theo ba chiều; đơn vị tính theo milimet (mm)

- Dấu hiệu nang trứng con: nang nhỏ hình tròn, phản âm trống, nằm bêntrong nang

- Dấu hiệu mức cặn - dịch: xuất hiện do độ hồi âm khác nhau của haichất dịch trong nang

.