Yếu tố nguy cơ tổn thương thận cấp ở bệnh nhân sau phẫu thuật tại khoa hồi sức cấp cứu

Ảnh hưởng của tổn thương thận cấp và điều trị thay thế thận đến tử vong ở bệnh nhân sau phẫu thuật .... DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆTACEi Angiotensin Converting Enzyme inhibitor Thuốc ức c

TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU

CHUYÊN NGÀNH: HỒI SỨC CẤP CỨU

MÃ SỐ: CK 62 72 31 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS PHAN THỊ XUÂN

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC SƠ ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đại cương về tổn thương thận cấp 4

1.2 Sinh lý bệnh tổn thương thận cấp sau phẫu thuật 5

1.3 Yếu tố nguy cơ tổn thương thận cấp sau phẫu thuật 8

1.4 Chẩn đoán tổn thương thận cấp sau phẫu thuật 10

1.5 Điều trị tổn thương thận cấp 17

1.6 Tiên lượng 20

1.7 Các nghiên cứu về tổn thương thận cấp sau phẫu thuật 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2 Đối tượng nghiên cứu 23

2.3 Kỹ thuật chọn mẫu 23

2.4 Phương pháp nghiên cứu 24

2.5 Biến số nghiên cứu 26

2.6 Xử lý số liệu 28

2.7 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 29

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm chung 31

3.2 Tỷ lệ tổn thương thận cấp sau phẫu thuật 40

3.3 Yếu tố nguy cơ tổn thương thận cấp sau phẫu thuật 43

3.4 Ảnh hưởng của tổn thương thận cấp và điều trị thay thế thận đến tử vong ở bệnh nhân sau phẫu thuật 49

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm chung 54

4.2 Tỷ lệ tổn thương thận cấp sau phẫu thuật 56

4.3 Yếu tố nguy cơ tổn thương thận cấp 64

4.4 Ảnh hưởng của tổn thương thận cấp đến tử vong 70

KẾT LUẬN 73

KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2: THANG ĐIỂM SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quảnêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ côngtrình nào khác

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 01 tháng 11 năm 2021

Người cam đoan

Quách Hồng Giang

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

ACEi Angiotensin Converting

Enzyme inhibitor

Thuốc ức chế men chuyển

ADQI Acute Dialysis Quality Initiative Nhóm nghiên cứu chất

lượng lọc máu

AKIN Acute Kidney Injury Network Mạng lưới tổn thương thận

cấpAPACHE II The Acute Physiology and

Chronic Health Evaluation

Điểm APACHE II

ARB Angiotensin Converting Block Thuốc ức chế thụ thể

CKD-EPI Chronic Kidney Disease

Epidemiology Collaboration

Phương trình cộng tác dịch

tể bệnh thận mạnCRRT Continous Renal Replacement

Therapy

Lọc máu liên tục

EuroSCORE The European System for

Cardiac Operative RiskEvaluation

Hệ thống Châu Âu đánh giánguy cơ phẫu thuật tim

EuroSCORE The European System for

Cardiac Operative RiskEvaluation

Hệ thống Châu Âu để đánhgiá nguy cơ phậu thuật tim

GFR Glomerular Filtration Rate Độ lọc cầu thận

ICU Intensive Care Unit Đơn vị chăm sóc tích cực

IHD Intermittent Hemodialysis Lọc máu ngắt quãngKDIGO Kidney Disease Improving

Global Outcome

Hội Cải Thiện Dự HậuBệnh Thận Toàn CầuMDRD Modification of Diet in Renal

Disease

Phương trình bổ sung chế

độ ăn trong bệnh thậnPOQI Perioperative Quality Initiative

RAAS Renin – Angiotensin –

Aldosterone System

Hệ Renin – Angiotensin –Aldosterone

RIFLE Risk – Injury – Failure – Loss –

End Stage Renal Disease

Nguy cơ – Tổn thương –Suy – Mất chức năng –Bệnh thận giai đoạn cuốiRRT Renal Replacement Therapy Điều trị thay thế thận

SOFA Sequential Organ Failure

Assessment

Điểm SOFAWHO World Health Organization Tổ chứ y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

ảng 1.1.Các yếu tố nguy cơ AKI ở bệnh nhân sau phẫu thuật 8

ảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp theo RIFLE 15

ảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp theo AKIN 16

ảng 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp theo KDIGO 2012 16

ảng 2.1 Biến số định lượng 26

ảng 2.2 Biến số định tính 27

ảng 3.1 Tiền căn bệnh lý nền 32

ảng 3.2 Đặc điểm phẫu thuật 34

ảng 3.3 Thang điểm đánh giá mức độ nặng 36

ảng 3.4 Đặc điểm nhiễm khuẩn trước phẫu thuật 38

ảng 3.5 Đặc điểm nhiễm khuẩn trong phẫu thuật 38

ảng 3.6 Kháng sinh độc thận sử dụng 39

ảng 3.7 Thời gian điều trị 40

ảng 3.8 Giá trị sCr trước và sau thực hiện phẫu thuật 41

ảng 3.9 Cân bằng dịch và lượng nước tiểu thấp nhất trong 2 ngày sau PT 42

ảng 3.10 Tỷ lệ tổn thương thận cấp sau phẫu thuật 43

ảng 3.11 Đặc điểm của bệnh nhân tổn thương thận cấp sau phẫu thuật 44

ảng 3.12 Mô hình hồi quy logistic đơn biến với kết cục tổn thương thận cấp 45

ảng 3.13 Đặc điểm của bệnh nhân điều trị thay thế thận sau phẫu thuật 47

ảng 3.14 Mô hình hồi quy logistic đơn biến với kết cục RRT 49

ảng 3.15 Đặc điểm của bệnh nhân sống và tử vong sau phẫu thuật 49

ảng 3.16 Ảnh hưởng của tổn thương thận cấp đến tử vong 51 ảng 3.17 Ảnh hưởng của điều trị thay thế thận đến tử vong 52 ảng 4.1 Tỷ lệ tổn thương thận cấp của các nghiên cứu bệnh nhân hậu phẫu 58

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi 32

Biểu đồ 3.2 Phân bố cân nặng và BMI 33

Biểu đồ 3.3 Thời gian phẫu thuật 34

Biểu đồ 3.4 Loại phẫu thuật 35

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân sốc 36

Biểu đồ 3.6 Đặc điểm truyền máu ở bệnh nhân phẫu thuật 37

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ tử vong tại Khoa Hồi sức cấp cứu và nội viện 39

Biểu đồ 3.8 SCr lúc nhập viện và SCr cao nhất trong 2 ngày sau phẫu thuật 40

Biểu đồ 3.9 Cân bằng dịch và lượng nước tiểu thấp nhất trong 2 ngày sau PT 42

Biểu đồ 3.10 Yếu tố nguy cơ tổn thương thận cấp sau phẫu thuật 47

Biểu đồ 3.11 Ảnh hưởng của tổn thương thận cấp đến tử vong 51

Biểu đồ 3.12 Ảnh hưởng của điều trị thay thế thận đến tử vong 52

Biểu đồ 4.1 Tỷ lệ tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hồi sức tại Việt Nam 57

Biểu đồ 4.2 Tỷ lệ tổn thương thận cấp của bệnh nhân sau phẫu thuật 60

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 24

Sơ đồ 3.1 Sơ đồ kết quả nghiên cứu 31

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sinh lý bệnh tổn thương thận cấp sau phẫu thuật 7

Hình 4.1 Sinh lý bệnh tổn thương thận cấp trong phẫu thuật tim 59

Hình 4.2 Các yếu tố nguy cơ tổn thương thận cấp sau phẫu thuật ổ bụng 65

Hình 4.3 Cơ chế quá tải dịch và phù mô kẽ làm tổn thương thận cấp 68

MỞ ĐẦU

Tổn thương thận cấp (AKI – Acute Kidney Injury) là một hội chứng không đồngnhất được xác định bằng sự suy giảm nhanh chóng trong vài giờ đến vài ngày độ lọccầu thận dẫn đến việc giữ lại các chất thải chuyển hóa, bao gồm urê, creatinine, gâyrối loạn cân bằng dịch, điện giải và toan kiềm [75] AKI rất thường gặp trên bệnhnhân sau phẫu thuật với tỷ lệ 11,8 – 13,4% [28],[36] Bệnh nhân AKI sau phẫuthuật so với nhóm không AKI có tỷ lệ tử vong trong 1 năm cao hơn (8,2% so với1,1%) và tỷ lệ bệnh thận giai đoạn cuối trong 1 năm cao hơn (0,94% so với 0,05%)[28] Với tỷ lệ tử vong cao, việc phát hiện sớm bệnh nhân có nguy cơ diễn tiến AKIsau phẫu thuật là rất cần thiết để cải thiện tiên lượng bệnh nhân sau phẫu thuật.Hiện nay, tổn thương thận cấp được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hội Cải Thiện

Dự Hậu Bệnh Thận Toàn Cầu (KDIGO – Kidney Disease Improving GlobalOutcomes) năm 2012 dựa trên thể tích nước tiểu và nồng độ creatinine huyết thanh[42] Nhưng AKI là một hội chứng không đồng nhất, do nhiều nguyên nhân và cónhiều cơ chế sinh bệnh, xảy ra trên những nhóm bệnh nhân không đồng nhất Đặcbiệt trên đối tượng bệnh nhân sau phẫu thuật, với cơ chế sinh lý bệnh đặc thù.Những nghiên cứu gần đây cho thấy lượng nước tiểu chịu ảnh hưởng của thuốc gây

mê, aldosterone và vasopressin nên đặt ra giả thuyết rằng lượng nước tiểu có thểkhông phải là tiêu chí đáng tin cậy để chẩn đoán AKI sau phẫu thuật Creatininehuyết thanh là xét nghiệm thường quy, được sử dụng rộng rãi nhưng thay đổi chậm

và phụ thuộc nhiều yếu tố (tuổi, giới, khối lượng cơ bắp, tốc độ dị hóa, cân bằngthanh thải và tái hấp thu …) Truyền dịch là một biện pháp điều trị phổ biến trongphẫu thuật, nhưng làm trì hoãn sự tăng creatinine huyết thanh do tăng tổng lượngnước và thay đổi phân phối creatinine trong cơ thể Do đó nhiều nghiên cứu trên thếgiới đang tập trung vào các tiêu chuẩn chẩn đoán cũng như các yếu tố giúp tiênlượng sớm AKI trên bệnh nhân sau phẫu thuật [10]

Tác giả Grams và cộng sự báo cáo tỷ lệ AKI trên bệnh nhân phẫu thuật lớn là

11,8%; trong đó các yếu tố như lớn tuổi, nam giới, chủng tộc người Mỹ gốc Phi vàchỉ số khối cơ thể là những yếu tố nguy cơ của AKI sau phẫu thuật [28] Tác giả Li

và cộng sự nghiên cứu trên 3499 bệnh nhân Trung Quốc cho thấy tuổi, chỉ số khối

cơ thể, độ lọc cầu thận và thiếu máu là những yếu tố nguy cơ của AKI sau phẫuthuật [47]

Tại Việt Nam, chúng tôi hiện chưa tìm thấy nghiên cứu về yếu tố nguy cơ củaAKI trên bệnh nhân sau phẫu thuật Do đó, để đóng góp số liệu nhằm giúp đánh giá

và tiên lượng AKI trên bệnh nhân Việt Nam sau phẫu thuật, chúng tôi tiến hànhnghiên cứu “Yếu tố nguy cơ tổn thương thận cấp ở bệnh nhân sau phẫu thuật tạiKhoa Hồi sức Cấp cứu”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỷ lệ mới mắc tổn thương thận cấp vào giai đoạn sớm ở bệnh nhânsau phẫu thuật tại Khoa Hồi Sức Cấp Cứu

2 Xác định/tính nguy cơ tương đối yếu tố nguy cơ tổn thương thận cấp vào giaiđoạn sớm sau phẫu thuật

3 So sánh kết cục giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có tổn thương thậncấp sau phẫu thuật

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

Tổn thương thận cấp (AKI – Acute Kidney Injury) là một hội chứng không đồngnhất được xác định bằng sự suy giảm nhanh chóng trong vài giờ đến vài ngày mứclọc cầu thận dẫn đến việc giữ lại các chất thải chuyển hóa, bao gồm urê và sCr, kèmtheo rối loạn cân bằng dịch, điện giải và toan kiềm [75] Nguyên nhân AKI baogồm: giảm độ lọc cầu thận do hậu quả của rối loạn huyết động làm gián đoạn tướimáu thận mà không gây tổn thương nhu mô; tắc nghẽn một phần hoặc toàn bộ dòngdẫn nước tiểu; và tổn thương thận tại nhu mô cầu thận, mô kẽ, ống thận hoặc mạchmáu AKI ở bệnh nhân nặng thường do đa nguyên nhân và xảy ra trong một quầnthể bệnh nhân không đồng nhất (di truyền, tuổi tác, tình trạng chức năng thận, kèmtheo tình trạng rối loạn tri giác) Cùng với sự không đồng nhất này là nhiều quátrình sinh lý bệnh lý như sự chết tế bào, biến đổi trung mô, thâm nhiễm tế bào, đôngmáu, kích hoạt bổ thể, biến đổi các loại tế bào và quá trình đáp ứng miễn dịch [39].Trên thế giới, AKI là một vấn đề phổ biến, với tỷ lệ mắc là 4 – 7% trong số tất cảcác trường hợp nhập viện và 11,8 – 13,4% sau phẫu thuật lớn [28],[36] Trong đó,theo phân độ KDIGO (Kidney Disease Improving Globabl Outcome) năm 2012,AKI giai đoạn 1 chiếm 76%, giai đoạn 2 chiếm 15%, giai đoạn 3 chiếm 7%, AKIcần lọc máu chiếm 2% [28] Tỷ lệ mắc AKI dao động từ 8% sau phẫu thuật lồngngực đến 33,2% sau phẫu thuật tim [37]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Lê Thị Diễm Tuyết thực hiện tại Khoa Hồisức Tích cực Bệnh viện Bạch Mai với tiêu chuẩn chẩn đoán AKI khi có thiểu niệu(thể tích nước tiểu < 400 mL/24 giờ) hoặc sCr huyết thanh ≥ 130 mcmol/l (khoảng1,47 mg/dL), tỷ lệ AKI là 16,2% Nguyên nhân hàng đầu gây AKI là nhiễm khuẩnhuyết (NKH), sốc NKH chiếm 71,9%; sốc tim, ngừng tuần hoàn chiếm 11,9%; sốcgiảm thể tích chiếm 9,4%; hội chứng gan thận hoặc AKI/bệnh gan mạn là 8,8%;viêm tụy cấp chiếm 7,5%; thuốc cản quang chiếm 5%; 93,1% bệnh nhân có tổn

thương cơ quan khác đi kèm với AKI [1].

Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trường Sơn năm 2017, tại khoa Hồi sứcTích cực Bệnh viện Chợ Rẫy, tần suất mới mắc AKI là 21,7%, bệnh nhân có AKItại khoa HSCC có tỷ lệ tử vong 66,7% so với 36,4% ở những bệnh nhân không cóAKI Nhóm bệnh nhân có AKI mới xuất hiện có tỷ lệ tử vong cao là 71% Nguyênnhân AKI chủ yếu do NKH và sốc NKH (chiếm 50%) kế đến là các nguyên nhânkhác như sốc giảm thể tích, suy tim, suy gan, phẫu thuật, sử dụng thuốc kháng sinhđộc thận Tỷ lệ AKI sau phẫu thuật là 6% Tỷ lệ bệnh nhân AKI cần điều trị thay thếthận (RRT – Renal Replacement Therapy) là 42,2%, trong đó lọc máu ngắt quãng(IHD – Intermittent Hemodialysis) chiếm 35,7%, lọc máu tiên tục (CRRT –Continous Renal Replacement Therapy) là 50% và 14,3% trường hợp kết hợp cả haiphương thức thay thế thận [2]

AKI là hội chứng phổ biến trên thế giới và tại Việt Nam, trong đó có AKI sauphẫu thuật rất thường gặp với nhiều nguyên nhân phối hợp và cần phối hợp nhiềubiện pháp điều trị

1.2 SINH LÝ BỆNH TỔN THƯƠNG THẬN CẤP SAU PHẪU THUẬT

1.2.1 Tổn thương thận cấp trước thận sau phẫu thuật

Tổn thương thận cấp trước thận là nguyên nhân phổ biến nhất trong AKI, chiếmkhoảng 40-55% các trường hợp AKI [73] AKI trước thận bắt nguồn từ giảm tướimáu thận do giảm thể tích tuần hoàn thực sự hoặc giảm thể tích tuần hoàn hiệu quả.Nguyên nhân gây giảm thể tích tuần hoàn thực sự bao gồm xuất huyết (chấnthương, xuất huyết tạng, phẫu thuật, …), mất qua đường tiêu hóa (nôn, tiêu chảy,

…), mất qua thận (lợi tiểu, đái tháo đường, …) và mất vào khoang thứ ba (viêm tụy,phỏng…) Tác động của phẫu thuật cũng dẫn đến cả sự gia tăng hormone dị hóa vàcytokine, dẫn đến tăng tiết hormone chống bài niệu, sẽ dẫn đến giữ nước, tăngaldosterone, thông qua kích hoạt hệ thống renin angiotensin, liên quan đến tăngglucocorticoid gây giữ natri, nước và mất kali, hoạt động renin huyết tương cũngtăng do kết quả của việc giảm lưu lượng máu Do đó, sự điều chỉnh trong cân bằng

nội môi và chất điện giải tổng thể xảy ra do sự bài tiết nước bị suy giảm, bài tiếtnatri bị suy giảm và tăng bài tiết kali [72] Thuyên tắc do cholesterol có thể xảy ratrong và sau phẫu thuật, đặc biệt là ở bệnh nhân bị xơ vữa động mạch, gây ra AKIthứ phát do các mảng xơ vữa bị bong ra khỏi động mạch chủ và các động mạch lớnkhác đi tới làm tắc các nhánh động mạch thận, tiểu động mạch và mao mạch cầuthận.

Nguyên nhân gây giảm thể tích tuần hoàn hiệu quả bao gồm sốc tim, sốc NKH,

xơ gan, hạ đường huyết, gây mê trong phẫu thuật, Hầu hết các thuốc gây mê gâygiãn mạch ngoại biên và suy chức năng cơ tim, hai yếu tố này cũng làm suy giảmtưới máu thận [72]

Việc giảm thể tích tuần hoàn tạo ra các phản ứng thần kinh-thể dịch kích hoạt hệthần kinh giao cảm và tăng tiết catecholamine, đặc biệt là norepinephrine dẫn đến

hệ thống renin angiotensin aldosterone được hoạt hóa Angiotensin II gây co mạchrất mạnh, làm tăng sức co thành mạch, giữ muối và nước, duy trì thể tích tuần hoànhiệu quả, cải thiện tạm thời tưới máu thận Các thuốc ức chế men chuyển (ACEi –Angiotensin Converting Enzyme inhibitor) và thuốc ức chế thụ thể angiotensin(ARB – Angiotensin Receptor Block) có thể gây ra suy giảm thể tích và gây giãnmạch máu thận, tương ứng, và có thể góp phần vào sự thay đổi của AKI [56]

AKI trước thận có thể đảo ngược nhanh chóng nếu tưới máu thận được phục hồi.Tuy nhiên, giảm tưới máu thận nghiêm trọng và kéo dài có thể dẫn đến hoại tử ốngthận mô kẽ và gây tổn thương thận thực tổn

AKI trước thận được chia thành thể đáp ứng với bù dịch và thể không đáp ứngvới bù dịch Trong thể đáp ứng với bù dịch, việc bồi hoàn lượng dịch bị mất là hiệuquả Trong thể không đáp ứng với bù dịch, việc bổ sung thể tích tuần hoàn khônggiúp cải thiện tưới máu thận Các bệnh lý như suy tim sung huyết, suy gan và NKH

có thể không đáp ứng với dịch truyền tĩnh mạch vì cung lượng tim giảm hoặc dogiãn mạch [39]

1.2.2 Tổn thương thận cấp tại thận sau phẫu thuật

Phẫu thuật gây phóng thích các cytokin, chemokine, bạch cầu trung tính, đại thựcbào và tế bào lympho đi vào nhu mô thận Việc xâm nhập nhu mô thận và kích hoạtcác tế bào miễn dịch này gây ra tổn thương tế bào và dẫn đến xơ hóa thận [70].

H nh 1.1 Sinh lý bệnh tổn thương thận cấp sau phẫu thuật

“Nguồn: John R Prowle, 2021” [64]

Trong phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật tim phổi nhân tạo gây tan máu, tổnthương hồng cầu và làm tăng huyết sắc tố tự do [13] Huyết sắc tố tự do làm tổnthương thận bằng cách xúc tác sản xuất gốc tự do, kết tủa với protein TammHorsfall trong hệ thống ống thận và gây co mạch máu thận bằng cách loại bỏ nitricoxit Ngoài ra, sắt lưu thông tuần hoàn cùng với phản ứng viêm hệ thống và rối loạnhuyết động làm tăng thêm sản xuất các gốc tự do oxy hóa thông qua các phản ứngFenton và Haber Weis từ đó chuyển tới thận [29],[31] Những dữ liệu này cho thấy

rằng tan máu và nồng độ cao của huyết sắc tố tự do, thông qua việc tạo ra các cơchế tác động trực tiếp hoặc phối hợp, có thể góp phần vào sự gây ra AKI sau phẫuthuật.

Trong cuộc phẫu thuật thường dùng tới các thuốc gây độc cho thận như khángsinh dự phòng (glycopeptide và aminoglycoside) và các thuốc chống viêm khôngsteroid đều liên quan tới tăng tỷ lệ AKI [78]

1.2.3 Tổn thương thận cấp sau thận sau phẫu thuật

Tổn thương thận cấp sau thận do tắc nghẽn niệu quản hoặc bàng quang – niệuđạo Tắc nghẽn niệu quản có thể xảy ra ở bên trong hoặc bên ngoài Cục máu đônghoặc u nhú thận có thể làm tắc nghẽn lòng niệu quản, trong khi khối u hoặc khốimáu tụ gây chèn ép bên ngoài [39] Phẫu thuật vùng bụng chậu có thể cột nhầmniệu quản làm tắc nghẽn một bên thận hoặc gây co thắt niệu đạo gây AKI sau thận

ảng 1.1.Các yếu tố nguy cơ AKI ở bệnh nhân sau phẫu thuật

Điểm ASA (Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ) Dùng thuốc độc thận

(ACE/ARB/NSAIDs/aminoglycosides)trong quá trình chu phẫu

Đái tháo đường Phẫu thuật tim phổi nhân tạo

Suy tim sung huyết Dùng thuốc cản quang

Tăng huyết áp

1.3 YẾU TỐ NGUY CƠ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP SAU PHẪU THUẬT

Các yếu tố nguy cơ AKI sau phẫu thuật phụ thuộc nhiều yếu tố, tác giả Bell và

cộng sự đề cập tổng quan tới các yếu tố nguy cơ trong ảng 1.1 [11] Khả năng dựtrữ của thận đáp ứng với thay đổi huyết động giảm dần theo tuổi, không chỉ giảmtưới máu thận mà đáp ứng với các yếu tố giãn mạch của thận cũng yếu hơn ở ngườilớn tuổi Hơn nữa người lớn tuổi thường dùng nhiều thuốc ảnh hưởng tới chức năngthận như thuốc lợi tiểu, thuốc điều trị tăng huyết áp, thuốc cản quang Trong mộtnghiện cứu hồi cứu trên 9400 bệnh nhân cho thấy rằng giới nữ là một yếu tố nguy

cơ rõ ràng cho AKI sau phẫu thuật [62]

Các bệnh lý nền như bệnh thận mạn, đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh timthiếu máu cục bộ, bệnh lý gan và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính đều được ghi nhận

là yếu tố nguy cơ đưa đến AKI sau phẫu thuật éo phì, đặc biệt khi BMI >40kg/m2, có liên quan với tăng nguy cơ AKI sau phẫu thuật hơn là người có BMIthấp Nguyên nhân có thể do sự thay đổi tưới máu của thận sau phẫu thuật gây rabởi mô mỡ ở người béo phì [62]

Loại phẫu thuật cũng ảnh hưởng tới nguy cơ xảy ra AKI sau đó, nguy cơ xảy raAKI tăng đối với phẫu thuật cấp cứu hơn là phẫu thuật chương trình So với các loạiphẫu thuật khác, phẫu thuật trong khoang phúc mạc đặc biệt là phẫu thuật mở bụngthám sát và phẫu thuật cắt đoạn ruột non, đều được biết làm tăng nguy cơ AKI sauphẫu thuật Việc tăng áp lực ổ bụng gây ra bởi bù dịch quá mức trong cuộc mổ, làm

ép tĩnh mạch thận và co động mạch thận, kích hoạt hệ giao cảm, làm giảm tưới máuthận và gây ra tổn thương thiếu máu nhu mô thận Tương tự, trong cuộc mổ nội soi,

áp lực ổ bụng tăng do bơm khí trong ổ bụng cũng làm giảm lượng nước tiều, tuynhiên giảm lượng nước tiểu trong cuộc mổ nội soi không làm tăng nguy cơ AKI sauphẫu thuật [62]

Trong phẫu thuật tim phổi, bốn yếu tố nguy cơ độc lập quan trọng nhất đối vớiAKI sau phẫu thuật bao gồm lớn tuổi, suy thận trước phẫu thuật, tuần hoàn ngoài cơthể trên 140 phút và hạ huyết áp sau phẫu thuật [66]

Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 108 bệnh nhân bị AKI sau phẫu thuật tim,nguyên nhân gây ra sự phát triển của AKI bao gồm hạ huyết áp (46,3%), suy đa cơ

quan (2,8%), suy hô hấp (3,7%), tan máu (7,4%), viêm phổi kẽ do thuốc (0,9%) vàcác nguyên nhân chưa biết (38,9%) [34] EuroSCORE (The European System forCardiac Operative Risk Evaluation) có thể là một yếu tố dự báo tốt để đánh giá cácbiến chứng sau phẫu thuật: bệnh nhân bị AKI sau phẫu thuật cần RRT liên tục chothấy EuroSCORE trung bình cao hơn (8 so với 4, p<0,001) so với nhóm chứng [21].Nguy cơ AKI cũng phụ thuộc vào loại phẫu thuật Phẫu thuật tim có nguy cơAKI sau phẫu thuật cao nhất (RR = 1,22; KTC 95% = 1,17-1,27), tiếp theo là phẫuthuật lồng ngực (RR = 0,92; KTC 95% = 0,87-0,98), chỉnh hình ( RR = 0,70; KTC95% = 0,67-0,73), mạch máu (RR = 0,68; KTC 95% = 0,64-0,71), tiết niệu (RR =0,65; KTC 95% = 0,61-0,69), và tai mũi họng (RR = 0,32; KTC 95% = 0,28-0,37)[28].

Thiếu máu trước và trong phẫu thuật hoặc phải truyền máu vào ngày phẫu thuậtđều có liên quan với nguy cơ AKI sau phẫu thuật Sự xuất hiện của AKI tăng đáng

kể khi huyết sắc tố trong phẫu thuật giảm hơn 50% so với mức nền Giảm nồng độhuyết sắc tố với giá trị ngưỡng nhỏ hơn 9 g/dL và khối lượng máu được truyền làmột yếu tố nguy cơ độc lập đối với AKI Tránh pha loãng máu và truyền máu ởbệnh nhân có nồng độ huyết sắc tố lớn hơn 8 g/dL có thể giúp giảm sự tiến triểnAKI ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim [18]

Duy trì đường huyết trong phẫu thuật từ 80 đến 110 mg/dL có thể liên quan đếnviệc giảm đáng kể AKI ở bệnh nhân phẫu thuật tim không mắc đái tháo đường [18]

1.4 CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG THẬN CẤP SAU PHẪU THUẬT

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Tổn thương thận cấp có triệu chứng lâm sàng kín đáo, dễ bị bỏ qua Triệu chứnglâm sàng không đặc hiệu như mệt mỏi, chán ăn, khó thở…Triệu chứng phù trênbệnh nhân AKI sau phẫu thuật thường bị suy dinh dưỡng che lấp

Lượng nước tiểu là một dấu hiệu nhạy cảm và sớm đối với AKI, độc lập vớicreatinine huyết thanh (sCr – Serum Creatinine), do đó được đưa vào làm tiêu chí

để chẩn đoán AKI [49],[50] Tuy nhiên, các tài liệu gần đây báo cáo rằng có sựgiảm sinh lý lượng nước tiểu do hạ kali máu, gây mê và giải phóng aldosteronecùng vasopressin để đáp ứng với căng thẳng, điều này đặt ra giả thuyết rằng lượngnước tiểu có thể không phải là một tiêu chí đáng tin cậy cho AKI sau phẫu thuật,hoặc rằng ngưỡng chẩn đoán AKI với lượng nước tiểu nên thấp hơn [7],[27],[32].

1.4.2 Dấu ấn sinh học

1.4.2.1 Creatinine huyết thanh

Mặc dù việc sử dụng sCr để đánh giá chức năng thận không phải là tiêu chuẩnvàng, nhưng nó phổ biến, dễ đo lường và đã được sử dụng trong hơn 80 năm Nhiềuyếu tố bên cạnh sCr tác động đến độ lọc cầu thận như tuổi tác, giới tính, khối lượng

cơ bắp, tốc độ dị hóa và chủng tộc [71]

SCr huyết thanh có nồng độ ổn định, khiến cho việc đánh giá chức năng thậnthiếu sự liên tục Do đó, những thay đổi trong độ lọc cầu thận thường tương quankém với những thay đổi về nồng độ sCr huyết thanh Ba yếu tố ảnh hưởng đến nồng

độ sCr huyết thanh là: độ lọc cầu thận thực tế, các hoạt động sản xuất sCr và cânbằng xuất nhập Hơn nữa, ở những bệnh nhân có dự trữ thận bình thường, sCr huyếtthanh có thể không thay đổi, mặc dù AKI, do sự gia tăng chức năng của cácnephron khác, tạo ra sự chậm trễ trong chẩn đoán sau tổn thương Trong AKI, việctạo sCr không cân bằng với quá trình lọc và bài tiết, dẫn đến việc giữ sCr với mức

độ huyết tương tăng Cho đến khi mức độ sCr đạt đến một cao nguyên ở trạng thái

ổn định mới, thường là 24 đến 72 giờ sau khi xảy ra tổn thương, mức sCr có thể gâyđánh giá quá cao chức năng thận Truyền dịch là một yếu tố phổ biến khác làm trìhoãn chẩn đoán AKI bằng sCr huyết thanh, vì tích lũy chất lỏng làm tăng tổnglượng nước cơ thể, làm thay đổi thể tích phân phối sCr và dẫn đến đánh giá khôngchính xác chức năng thận Việc đánh giá mức độ nghiêm trọng của AKI có thể đặcbiệt khó khăn ở những trường hợp mà sCr tăng tương đối chậm do việc tạo ra sCrchậm hơn, như ở người già hoặc bệnh nhân có khối lượng cơ thấp, hoặc tổn thươnghạn chế [71]

1.4.2.2 Độ thanh thải creatinine huyết thanh

Ở những bệnh nhân nguy kịch với chức năng thận thay đổi, việc mất chức năngthận không tương ứng với mức độ suy giảm độ lọc cầu thận ước đoán (eGFR –estimated Glomerular Filtration Rate) Ở những bệnh nhân này, việc đo lặp lại độthanh thải sCr có thể là một chỉ dấu sớm của AKI Để điều chỉnh các loại thuốc, đặcbiệt là các thuốc kháng sinh và hóa trị, trong những trường hợp này, cần phải xemxét độ thanh thải sCr trong khoảng thời gian thu thập từ 1 đến 24 giờ Thời gian thuthập càng dài, khả năng xảy ra lỗi do ghi thời gian không chính xác và thu thậpnước tiểu không đầy đủ càng cao Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng các phép đo độthanh thải sCr trong thời gian ngắn (1 đến 4 giờ) là khả thi trong trường hợp nguykịch, và các nghiên cứu đã xác nhận phương pháp này tương đương so với độ thanhthải trong 24 giờ Việc sử dụng độ thanh thải sCr 4 giờ trong việc phát hiện AKIcũng là một phương pháp có giá trị [71]

Các phương trình được sử dụng phổ biến để ước tính GFR là công thứcCockcroft-Gault và MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) Nhưng ởnhững người lớn tuổi, thiếu cân hoặc thừa cân, những phương trình này đánh giáquá cao GFR Phương trình CKD-EPI (Chronic Kidney Disease EpidemiologyCollaboration) sử dụng tốt hơn ở những bệnh nhân này [71]

1.4.2.3 Urê máu

Urê máu (BUN – Blood Urea Nitrogen) cũng được sử dụng để đánh giá chứcnăng thận vì độ cao trong mức UN thường, nhưng không phải luôn luôn, do giảmGFR Một số điều kiện làm tăng cường sản xuất urê, chẳng hạn như xuất huyết tiêuhóa, điều trị bằng corticosteroid và chế độ ăn giàu protein Ở bệnh nhân khôngchuyển hóa với GFR giảm nhẹ, UN hàng ngày thường tăng ít hơn 10 đến 15mg/dL/ngày, trong khi trạng thái dị hóa cao và chế độ ăn giàu protein có liên quanđến việc sản xuất nitơ urê lớn hơn có thể vượt quá 50 mg/dL Khi giảm thể tích nộimạch hiệu quả, tăng UN không tỷ lệ thuận với mức tăng sCr và giảm GFR Thôngthường, tỷ lệ BUN/SCr là khoảng 15/1, với BUN và sCr tăng lần lượt từ 10 đến

15mg/dL/ngày và 1,0 đến 1,5 mg/dL/ngày, trong trường hợp không có sự kết hợpcủa tổn thương tại cầu thận Trong các tình huống bị giảm áp lực tưới máu cầu thậnnhư suy tim, UN có thể tăng độc lập với sCr [71].

1.4.2.4 Cystatin C

Cystatin C là một protein có trọng lượng 13kDal tạo ra bởi tế bào có nhân, không

bị ảnh hưởng bởi khối cơ như sCr, Cystatin C được bài tiết ra ở cầu thận sau đó trảiqua quá trình hấp thu hoàn toàn tại ống thận và được dị hóa, do đó rất hiếm khi thấytrong nước tiểu Cystatin C tăng cao trong nước tiểu phản ánh sự bất thường về mặtchức năng của ống thận và mô kẽ [45] Cystatin C tăng khi giảm GFR Các yếu tốkhác ngoài GFR ảnh hưởng đến nồng độ cystatin C, như sử dụng glucocorticoid,tình trạng tuyến giáp, ung thư, béo phì, tiểu đường, … Cystatin C có một phần bathể tích phân phối sCr, do đó đạt đến trạng thái ổn định mới nhanh hơn ba lần so vớisCr Điều này có khả năng dự đoán AKI trước khi sCr tăng Tuy nhiên, cystatin C

và sCr có cùng các giới hạn liên quan đến cân bằng dịch dương [71]

1.4.2.5 Dấu ấn sinh học khác

Ngoại trừ các chỉ số thông thường, một loạt các dấu ấn sinh học mới cũng được

ưa chuộng trong đánh giá AKI sau phẫu thuật tim Những dấu ấn sinh học này, baogồm NGAL và L-FABP huyết thanh, tăng nhẹ ở những bệnh nhân không xuất hiệnAKI sau phẫu thuật tim, nhưng sự gia tăng có ý nghĩa thống kê ở những bệnh nhân

bị AKI sau phẫu thuật [63]

L-FA P trong nước tiểu đã được chứng minh có liên quan chặt chẽ với thiếumáu cục bộ thận, có thể dự đoán và khảo sát sự tiến triển cũng như tiên lượng củatổn thương thận, do đó được coi là một chỉ số đáng tin cậy của AKI [63] L-FABP,một protein liên kết axit béo 14 kDa, được tăng tiết vào nước tiểu do hậu quả củastress phản ứng do thiếu máu cục bộ thận Nó đã được sử dụng như một dấu ấn sinhhọc để phát hiện sớm AKI sau phẫu thuật tim Nồng độ L-FA P trong nước tiểu lầnlượt là 601,5 ± 341,7 và 233,8 ± 127,2 mcg/g sCr trong nhóm AKI và không AKIsau phẫu thuật 3 giờ sau phẫu thuật, nồng độ NGAL trong nước tiểu lần lượt là

950,5 ± 827,9 và 430,0 ± 250,6 mcg/g sCr trong các nhóm AKI và không AKI(p <0,05) [52] h-FABP là một dấu ấn sinh học cho thiếu máu cơ tim và có liênquan đến thay đổi điện tâm đồ, rối loạn nhịp tim và tử vong sau phẫu thuậttim Mức h-FABP và log (h-FA P) đã được phát hiện có tương quan với mức độnghiêm trọng của AKI, và một đơn vị tăng log (h-FA P) có liên quan đến việc tănggấp ba lần tỷ lệ phát triển AKI [15], [69] h-FABP trong AKI cao hơn nhiều so vớinhóm không AKI (2,9 ng/mL so với 1,7 ng/mL, p = 0,04) [58] Hơn nữa, h-FABP

có liên quan đáng kể với mức độ sCr trước phẫu thuật, eGFR và myoglobin [80].NGAL cũng là một chỉ số sớm của thiếu máu cục bộ thận NGAL tăng đáng kể ở

cả huyết thanh và nước tiểu trong trường hợp AKI Điểm cắt tiên đoán AKI cấu trúccủa nồng độ NGAL trong nước tiểu >18,7 ng/mL Diện tích dưới đường cong củaNGAL huyết tương là 0,74 cho chẩn đoán AKI chức năng; 0,79 cho chẩn đoán AKIcấu trúc; 0,79 cho chẩn đoán AKI và dự đoán RRT và 0,58 cho dự đoán tử vong[19]

KIM-1 là một glycoprotein xuyên màng loại 1 được biểu hiện trong các tế bàoống lượn gần trong điều kiện thiếu máu cục bộ thận Nhưng KIM-1 được ghi nhận

là không có giá trị trong việc dự đoán tiến triển của bệnh thận so với FABP [59] Thay vào đó, nồng độ KIM-1 trong nước tiểu dự đoán nguy cơ lọc máu

L-và tỷ lệ tử vong [48] Các dấu ấn sinh học kết hợp (nước tiểu KIM-1 L-vào ngày 1cộng với NGAL huyết tương vào ngày 2 hoặc nước tiểu KIM-1 vào ngày 1 cộngvới nước tiểu interleukin IL-18 vào ngày 2 cộng với NGAL huyết tương vào ngày3) để dự đoán chính xác hơn kết quả AKI [59]

Nồng độ IL-18 trong nước tiểu tăng đáng kể ở bệnh nhân AKI so với nhómchứng Ngoài ra, IL-18 nước tiểu cũng tăng ở những bệnh nhân ghép thận [61] IL-

18 tăng 4 - 6 giờ sau phẫu thuật tim phổi nhân tạo, đạt mức tăng gấp 25 lần sau 12giờ và vẫn tăng rõ rệt đến 48 giờ sau phẫu thuật tim phổi nhân tạo [60] Tuy nhiên,trong một nghiên cứu đoàn hệ đơn trung tâm, Haase và cộng sự công bố IL-18 là vôích để dự đoán AKI vì IL-18 nước tiểu sau 24 giờ ở bệnh nhân AKI sau phẫu thuật

tim không khác với bệnh nhân không AKI [30].

GDF-15 cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân mắc AKI so với những ngườikhông AKI Nồng độ huyết tương của GDF-15 là một chỉ số dự đoán AKI sau phẫuthuật Chỉ số này cũng dự đoán tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật và phân tầng nguy cơcủa bệnh nhân Tuy nhiên, cần có nhiều nghiên cứu thêm về vấn đề này [35]

1.4.2.6 Siêu âm thận

Siêu âm thận cũng có thể giúp chẩn đoán AKI Siêu âm là một phương phápkhông xâm lấn để đánh giá cấu trúc, kích thước nhu mô thận, sỏi và u thận Kíchthước thận nhỏ trên siêu âm hỗ trợ cho chẩn đoán bệnh thận mạn, giúp phân biệtAKI với tổn thương thận mạn tính Siêu âm có thể đánh giá độ dày của lớp vỏ thậnkèm mất giới hạn vỏ tủy có trong hầu hết các nguyên nhân gây ra bệnh thận mạn.Trong tổn thương ống thận mô kẽ cấp, siêu âm thường cho thấy thận to với echo vỏtủy bình thường hoặc giảm âm, chủ yếu là do phù kẽ Thận bị tắc nghẽn thường cókích thước bình thường kèm theo giãn đài bể thận Niệu quản và bể thận có thể bịgiãn ra mà không bị tắc nghẽn, nguyên nhân phổ biến nhất là di chứng sau tắcnghẽn trước đó, mang thai hoặc bất thường giải phẫu học [71]

1.4.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp

ảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp theo RIFLE

Định nghĩa sCr tăng ≥ 50% trong 7 ngày < 0,5 mL/Kg/giờ trong 6 giờ

Risk Tăng 1,5 lần sCr hoặc

Giảm > 25% GFR < 0,5 mL/Kg/giờ trong 6 giờ

Injury Tăng 2 lần sCr hoặc

Giảm > 50% GFR < 0,5 mL/Kg/giờ trong 12 giờ

Failure Tăng 3 lần sCr hoặc

Giảm > 75% GFR

< 0,3 mL/Kg/giờ trong 24 giờhoặc vô niệu trong 12 giờ

Loss Mất hoàn toàn chức năng thận trên 4 tuần

End – Stage

Kidney Disease Mất hoàn toàn chức năng thận trên 3 tháng

Năm 2004, nhóm ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) đề xuất tiêu chuẩnchẩn đoán AKI gọi là RIFLE ( ảng 1.2) Năm 2007, AKIN (Acute Kidney InjuryNetwork) đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ AKI, AKIN bỏ 2 giai đoạn tiếntriển sang mạn tính của AKI; không sử dụng tiêu chuẩn giảm GFR vì trong nhữngtrường hợp cấp tính, thường không thể đo GFR; đưa thêm tiêu chuẩn sự gia tăngcủa sCr huyết thanh 0,3 mg/dL trong vòng 48 giờ Năm 2012, KDIGO (KidneyDisease Improving Global Outcomes), đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ AKItrên cơ sở điều chỉnh tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ AKIN

ảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp theo AKIN

Định nghĩa sCr tăng ≥ 50% hoặc

≥ 0,3 mg/dL trong 48 giờ

< 0,5 mL/Kg/giờ trong 6 giờ

1,5 – 2 x nền

< 0,5 mL/Kg/giờ trong 6 giờ

3 >3 x nền hoặc

> 4,0 mg/dL với tăng cấp tínhsCr ít nhất 0,5 mg/dL

< 0,3 mL/kg/h trong 24 giờ hoặc

vô niệu trong 12 giờ hoặc RRT

ảng 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp theo KDIGO 2012

Định nghĩa sCr tăng ≥ 50% trong vòng 7 ngày

hoặc ≥ 0,3 mg/dL trong 48 giờ

< 0,5 mL/Kg/giờ trong 6 giờ

1 ≥ 0,3 mg/dL hoặc < 0,5 mL/Kg/giờ trong 6 giờ

1.5 ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

1.5.1 Điều trị thuốc

1.5.1.1 Thuốc lợi tiểu

Truyền furosemide dự phòng trong quá trình phẫu thuật và sau phẫu thuật có liênquan đến sự gia tăng của AKI và suy giảm chức năng thận [18] Mặc dù thể tíchnước tiểu tăng khi dùng furosemide, nhưng việc dùng thuốc lợi tiểu sau phẫu thuậtthường quy đã không được chứng minh là ngăn ngừa AKI hoặc giúp bảo vệ thậntrong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành Do đó, thuốc lợi tiểu vẫn là một công cụ

có giá trị để điều chỉnh quá tải dịch, nhưng chúng không được khuyến cáo để phòngngừa hoặc điều trị AKI [18]

1.5.1.2 Dopamine

Dopamine liều thấp (1-3 mcg/kg/phút) có thể làm tăng tưới máu thận cho bệnhnhân bị bệnh nặng Tuy nhiên, có những nghiên cứu báo cáo rằng truyền tĩnh mạchliên tục dopamine liều thấp (2 mcg/kg/phút) không cho thấy sự bảo vệ đáng kể khỏirối loạn chức năng thận [23] Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng dopamine liềuthấp cũng có thể gây suy thận vì có thể làm giảm tưới máu lách, hô hấp, ức chế giảiphóng hormone tuyến yên trước và làm suy giảm chức năng thận ở bệnh nhân hạkali máu hoặc thể tích tuần hoàn bình thường [12]

1.5.1.3 Chất chống oxy hóa (N-acetylcystein)

N-acetylcystein (NAC) không làm giảm mức độ hoại tử ống thận gần trong 24giờ sau khi tái tưới máu nhưng có thể cải thiện mô học của thận trong 7 ngày Sự cảithiện chức năng thận có thể là do tác dụng chống oxy hóa NAC hoặc tương tác có

thể có giữa NAC và nitric oxide, và làm giảm đáng kể mức độ sCr sau khi điều trị[80] Tuy nhiên, tác giả Adabag và cộng sự [5] đưa ra một ý kiến khác, rằng quản lýNAC dự phòng trước phẫu thuật tim không làm giảm tỷ lệ mắc AKI hoặc giảm sCrhuyết thanh sau phẫu thuật.

1.5.1.4 Erythropoietin

Erythropoietin đã được đề xuất có tác dụng bảo vệ thận thông qua cơ chế làmgiảm phản ứng viêm hệ thống và chất oxy hóa [46] Một nghiên cứu ở bệnh nhânphẫu thuật bắc cầu mạch vành cho thấy việc truyền erythropoietin (300 IU/kg) trướckhi phẫu thuật giúp giảm nguy cơ AKI và cải thiện chức năng thận sau phẫuthuật Một nghiên cứu khác về erythropoietin đơn liều (500 IU/kg) cộng với bổ sungsắt được đưa ra 1 ngày trước khi phẫu thuật cho thấy giảm đáng kể tỷ lệ mắc AKI[79] Tuy nhiên, tác giả Dardashti và cộng sự [20] phát hiện ra rằng truyền liềubolus erythropoietin duy nhất (400IU/kg) sau khi gây mê không có tác dụng bảo vệthận đối với bệnh nhân bị giảm chức năng thận khi phẫu thuật CABG Tác giả Kim

và cộng sự [43] nhận thấy rằng việc sử dụng bolus 300 IU/kg erythropoietin tiêmtĩnh mạch sau khi gây mê không làm giảm nguy cơ phát triển AKI sau khi trải quaphẫu thuật van tim phức tạp Do đó, truyền erythropoietin có thể làm giảm tỷ lệ mắcAKI, nhưng không phải ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao đối với AKI[18]

1.5.1.5 Statin

Statin làm giảm viêm và cải thiện rối loạn chức năng nội mô bên cạnh hiệu quảgiảm cholesterol Một nghiên cứu của tác giả Singh và cộng sự [74] nhận thấy rằngliệu pháp statin trước phẫu thuật dẫn đến thấp hơn đáng kể việc dùng liệu pháp thaythế thận ở những bệnh nhân CABG, chứ không phải là tỷ lệ mắc AKI Các nghiêncứu hồi cứu khác chỉ ra rằng liệu pháp statin trước phẫu thuật cũng làm giảm tỷ lệ

tử vong sau phẫu thuật, rung tâm nhĩ và đột quỵ, nhưng không làm giảm tỷ lệ mắcAKI sau phẫu thuật [18] Cần lưu ý rằng việc sử dụng statin trong ngày hậu phẫuđầu tiên có liên quan đến tỷ lệ mắc AKI thấp hơn ở cả người dùng statin mãn tính

và bệnh nhân phẫu thuật tim [14].

1.5.1.6 Natri bicarbonate

Kiềm hóa nước tiểu ở bệnh nhân phẫu thuật tim có nguy cơ AKI vẫn là một vấn

đề quan trọng và gây tranh cãi Một phân tích tổng hợp của tác giả Bailey và cộng

sự [9] cho thấy kiềm hóa nước tiểu bằng cách sử dụng natri bicarbonate ở bệnhnhân phẫu thuật tim không làm giảm đáng kể nguy cơ AKI Tuy nhiên, nó làm giảm

tỷ lệ AKI nghiêm trọng cần RRT ở bệnh nhân CABG

1.5.1.7 Fenoldopam

Fenoldopam là một chất chủ vận thụ thể dopamine chọn lọc D1, gây ra giãnmạch thận, mạch ngoại biên và động mạch vành Nghiên cứu gần đây trên 440 bệnhnhân cho thấy fenoldopam làm giảm đáng kể nguy cơ mắc AKI sau phẫu thuật (OR

= 0,41, KTC 95% = 0,23-0,74; p = 0,003) không ảnh hưởng đến việc cần điều trịRRT và tỷ lệ tử vong của RRT [81]

1.5.2 Điều trị không dùng thuốc

Trong giai đoạn tiền phẫu, các mục tiêu chính bao gồm cải thiện chức năng tim,tối ưu hóa chức năng thận, tránh suy giảm thể tích nội mạch và tránh thiếu máuthận Trong giai đoạn phẫu thuật, cần sự tối ưu hóa như phẫu thuật xâm lấn tốithiểu, tránh chảy máu nghiêm trọng, truyền hồng cầu và giữ huyết áp động mạchtrung bình trên 60 mmHg Trong giai đoạn hậu phẫu, việc sử dụng RRT sớm (<3ngày sau phẫu thuật tim) có thể là một yếu tố quan trọng nhằm tăng tỷ lệ sống ởbệnh nhân AKI sau phẫu thuật [18]

1.5.3 Liệu pháp thay thế thận

Các hướng dẫn của KDIGO cho thấy rằng các chỉ định để bắt đầu thay thế thậnbao gồm sự hiện diện của những thay đổi đe dọa tính mạng trong quá tải dịch, rốiloạn điện giải và mất cân bằng toan kiềm [42]

Lọc máu sớm có nghĩa là lọc máu bắt đầu trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật tim,khi bệnh nhân ở trong tình trạng huyết động ổn định mà không bị rối loạn chức

năng tim Trong khi lọc máu muộn thường bắt đầu 24 giờ sau phẫu thuật tim, khibệnh nhân ở trong tình trạng huyết động không ổn định với chức năng tim bị suyyếu [18].

1.6 TIÊN LƯỢNG

Sự hiện diện của AKI sau phẫu thuật có liên quan đến tiên lượng xấu [78] Bệnhnhân AKI sau phẫu thuật có thời gian nằm viện dài hơn (15,8 so với 8,6 ngày), tỷ lệtái nhập viện sau 30 ngày cao hơn (21,1% so với 13,3%), tỷ lệ tử vong nội trú caohơn (8,2% so với 1,1%), tỷ lệ tử vong trong 1 năm cao hơn (8,2% so với 1,1%) vàESRD trong 1 năm cao hơn (0,94% so với 0,05%) so với bệnh nhân không AKI sauphẫu thuật [28] Tỷ lệ tử vong sau AKI nặng cần thay thế thận là 52,6% sau 60 ngày

và 44,7% sau 90 ngày [78] Một nghiên cứu hồi cứu cho thấy tỷ lệ tử vong trong 30ngày ở bệnh nhân AKI sau phẫu thuật là 58,6% Cân bằng dịch dương trong ngàyđầu tiên của thay thế thận, giảm chức năng co bóp tim và suy đa cơ quan là các yếu

tố nguy cơ độc lập cho tử vong trong 30 ngày Do đó, cân bằng dịch để tránh quá tảidịch có liên quan chặt chẽ hơn với tiên lượng ngắn hạn của bệnh nhân mắc AKI cầnRRT, hơn là tốc độ siêu lọc Sự xuất hiện của AKI sau phẫu thuật có liên quan đếnnguy cơ tử vong lâu dài đáng kể (HR = 1,68, KTC 95% = 1,45-1,95) Bệnh nhân bịrối loạn chức năng thận kéo dài có nguy cơ tử vong lâu dài cao hơn (HR = 2,71,KTC 95% = 1,26-5,82) so với những bệnh nhân đã hồi phục chức năng thận về mức

cơ bản trước khi xuất viện [78]

1.7 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP SAU PHẪU THUẬT

1.7.1 Nghiên cứu trên thế giới

Năm 2016, tác giả Grams và cộng sự [28] báo cáo 11,8% bệnh nhân có AKI sauphẫu thuật lớn Giai đoạn 1 AKI chiếm 76,1% các trường hợp, tiếp theo là giai đoạn

2 (14,6%), giai đoạn 3 không có thay thế thân (7,1%) và giai đoạn 3 có thay thếthận (2,2%) Lớn tuổi, giới tính nam, chủng tộc người Mỹ gốc Phi và chỉ số khối cơthể cao là một trong những yếu tố rủi ro với người có nguy cơ mắc AKI sau phẫu

thuật Bệnh nhân AKI sau phẫu thuật có thời gian nằm viện dài hơn (15,8 so với 8,6ngày), tỷ lệ tái nhập viện sau 30 ngày cao hơn (21,1% so với 13,3%), tỷ lệ tử vongnội trú cao hơn (8,2% so với 1,1%), tỷ lệ tử vong 1 năm cao hơn (8.2% so với1.1%) và ESRD trong 1 năm cao hơn (0,94% so với 0,05%) Cũng có sự gia tăngthời gian nằm viện sau phẫu thuật, tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nội trú, tử vong 1năm và ESRD 1 năm với mức độ nghiêm trọng của AKI ngày càng tăng.

Năm 2018, tác giả Hallqvist và cộng sự [33] báo cáo AKI xuất hiện 27% ở giaiđoạn sau phẫu thuật AKI được kết hợp với giới tính nam (66% so với 48%,p<0,001), sCr trước phẫu thuật cao hơn (81 so với 73 mcmol/l, p = 0,003), tănghuyết áp trước phẫu thuật (54% so với 40%, p = 0,005) Trong quá trình phẫu thuật,phân nhóm AKI có nhiều biến cố hạ huyết áp hơn (70% so với 57%, p = 0,013) vàmất máu nhiều hơn (800mL so với 400 mL, p<0,001) Sau phẫu thuật, ở bệnh nhânAKI, cân bằng dịch dương phổ biến hơn (3123mL so với 2700 mL, p<0,001), cũngnhư tử vong trong 30 ngày cao hơn (4% so với 1%, p<0,005) Các phân tích đa biến

đã chứng minh rằng giảm huyết áp tâm thu trong phẫu thuật có liên quan đến nguy

cơ AKI cao hơn gấp đôi so với không giảm huyết áp

Năm 2019, tác giả Li và cộng sự [47] qua phân tích dữ liệu từ 3499 bệnh nhân vàxác định AKI theo tiêu chí đầy đủ của KDIGO và được phân loại sớm (48h trởxuống) hoặc muộn (> 48h đến 7 ngày) dựa trên thời gian phẫu thuật 41,7% AKIsớm so với 14,4% AKI muộn Hầu hết AKI xảy ra trong vòng 48 giờ sau phẫu thuật

và giờ thứ 12 là khoảng thời gian cao điểm Các yếu tố nguy cơ của AKI sớm baogồm lớn tuổi, BMI cao, giảm GFR và thiếu máu, trong khi các trường hợp AKImuộn có liên quan chặt chẽ với các yếu tố sau phẫu thuật như NKH, thở máy, cânbằng dịch, truyền máu và việc sử dụng thuốc lợi tiểu, thuốc vận mạch và thuốckháng viêm non steroid Sau khi hiệu chỉnh theo tuổi, BMI, GFR, bệnh đồng mắc,loại phẫu thuật, cả AKI sớm và AKI muộn có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơnmột năm so với cho bệnh nhân không có AKI

1.7.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Năm 2010, nghiên cứu của tác giả Lê Thị Diễm Tuyết [1] thực hiện tại khoa Hồisức tích cực Bệnh viện Bạch Mai với tiêu chuẩn chẩn đoán AKI khi có thiểu niệu(thể tích nước tiểu < 400 mL/24 giờ) hoặc sCr máu ≥ 130 µmol/l (#1,47 mg/dL), tỷ

lệ AKI là 16,2% Nguyên nhân hàng đầu gây AKI là NKH nặng, sốc NKH 71,9%,sốc tim, ngừng tuần hoàn 11,9%, sốc giảm thể tích 9,4%, hội chứng gan thận hoặcAKI/bệnh gan mạn là 8,8%, viêm tụy cấp 7,5%, thuốc cản quang 5%; 93,1% bệnhnhân có tổn thương cơ quan khác đi kèm với AKI

Năm 2017, tác giả Nguyễn Trường Sơn và cộng sự [2] nghiên cứu trên 156 bệnhnhân điều trị tại khoa Hồi sức, Bệnh viện Chợ Rẫy, dựa trên tiêu chuẩn AKIN, ghinhận tỷ lệ AKI trước nhập khoa HSCC 28,8%, tỷ lệ hiện mắc AKI tại khoa HSCCchiếm tỷ lệ 42,3%, tần suất mới mắc AKI 21,7 % Theo phân loại AKIN, các BN cóAKI được phân thành các mức độ AKIN-1 chiếm 7,6%, AKIN-2 chiếm 37,9%,AKIN-3 chiếm 54,5% Nguyên nhân AKI chủ yếu do NKH và sốc NKH (chiếm50%) kế đến là các nguyên nhân khác như sốc mất máu/dịch, suy tim, suy gan, phẫuthuật, sử dụng thuốc kháng sinh độc thận Tỷ lệ sau phẫu thuật ở bệnh nhân AKIchiếm 6% Tỷ lệ thay thế thận trong nhóm BN có AKI là 42,4% Tỷ lệ tử vong ở

BN có AKI mới tại khoa HSCC 66,7% so với 36,4% BN không có AKI, tăng nguy

cơ tử vong gấp 3,6 lần BN có AKI mới mắc tại khoa HSCC có tỷ lệ tử vong caonhất, chiếm 71% Như vậy, AKI có tỷ lệ mắc và mới mắc cao ở nhóm bệnh nhânđiều trị tại khoa hồi sức AKI làm tăng nguy cơ RRT, kéo dài thời gian nằm hồi sức

và làm tăng tý lệ tử vong

Năm 2018, tác giả Phan Thị Xuân [3] báo cáo tỷ lệ AKI ở khoa HSCC trong 7ngày đầu là 23,1% Trong đó nhóm AKI, tỷ lệ tử vong là 46,6%

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả tiến cứu cắt ngang

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện trên tất cả bệnh nhân sau PT được điều trị tại KhoaHồi sức Cấp cứu BV Chợ Rẫy trong thời gian 06 tháng, từ tháng 11/2020 – 05/2021thoả các tiêu chuẩn sau

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sau được đưa vào nghiên cứu:

─ Bệnh nhân từ đủ 18 tuổi trở lên

─ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, trong trường hợp bệnh nhân nặng thìthân nhân bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

─ Nhập Khoa Hồi sức Cấp Cứu từ Phòng mổ hoặc Khoa Hậu phẫu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau bị loại ra khỏi nghiên cứu:

─ Bệnh nhân có tiền căn bệnh thận mạn trước đó

─ Bệnh nhân bị AKI trước khi PT

─ Bệnh nhân được RRT trong vòng 1 tuần trước khi PT

─ Thời gian điều trị tại khoa Hồi sức Cấp cứu nhỏ hơn 48 giờ

─ Bệnh nhân sau phẫu thuật đã điều trị từ các bệnh viện tuyến trước hoặc cáckhoa phòng khác trước khi chuyển đến Khoa Hồi sức Cấp cứu

2.3 KỸ THUẬT CHỌN MẪU

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện

2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.4.1 Tiến hành nghiên cứu

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân hậu phẫu lớn hơn 18 tuổi từ Phòng mổ hoặc Khoa Hậu phẫu nhập

Khoa Hồi sức Cấp cứu BV Chợ Rẫy được đưa vào nghiên cứu, loại ra khỏi nghiêncứu các bệnh nhân có tiểu chuẩn loại trừ.

Các đặc điểm về nhân trắc học của bệnh nhân được thu thập gồm có tuổi, giớitính, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể (BMI – Body Mass Index), tiền cănbệnh lý mạn tính được thu thập từ hồ sơ bệnh án Chẩn đoán được thu thập tại thờiđiểm nhập khoa HSCC Các đặc điểm trước phẫu thuật được thu thập gồm có tìnhtrạng sốc, kháng sinh đã sử dụng, lượng dịch truyền, lượng máu truyền Các đặcđiểm về quá trình phẫu thuật được thu thập gồm có loại phẫu thuật, vị trí phẫu thuât,thời gian PT, bệnh nhân có PT lại hay không, lượng dịch truyền trong quá trình PT,lượng máu truyền trong quá trình PT Đánh giá mức độ nặng của bệnh dựa trênthang điểm APACHE II và SOFA tại thời điểm nhập Khoa Hồi sức Cấp cứu

Bệnh nhân được theo dõi ghi nhận lượng nước tiểu và giá trị SCr máu trong vòng

48 giờ sau nhập Khoa Hồi sức Cấp cứu Nếu bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chẩn đoánAKI theo KDIGO 2012 thì bệnh nhân được chẩn đoán là AKI sau PT Ngoài ra cáckết cục khác cũng được thu thập bao gồm thời gian nằm tại Khoa Hồi sức Cấp cứu,kết cục tử vong

2.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp

2.4.2.1 SCr huyết thanh nền

Chúng tôi sử dụng giá trị sCr lúc nhập viện của bệnh nhân để sử dụng làm sCrnền vì đa số bệnh nhân trước khi PT đều đã được xét nghiệm thường quy có sCr

2.4.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp

AKI được chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn KDIGO 2012 [41] Bệnh nhân có mộttrong các tiêu chuẩn sau sẽ được chẩn đoán AKI

─ sCr ≥ 0,3 mg/dL (≥ 26,5 μMol/L) trong 48 giờ

─ Thể tích nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờ trong 6 giờ

Bệnh nhân có AKI được phân giai đoạn dựa vào tiêu chuẩn KDIGO 2012 Nếubệnh nhân có cả 2 tiêu chuẩn thay đổi sCr và nước tiểu, thì giai đoạn nặng hơn sẽ

được dùng làm giai đoạn cho AKI.

─ Giai đoạn 1: sCr tăng ≥ 0,3 mg/dL, hoặc tăng gấp 1,5 – 1,9 lần so với giá trị

sCr nền hoặc thể tích nước tiểu < 0,5 mL/Kg/giờ trong > 6 giờ.

─ Giai đoạn 2: sCr tăng gấp 2 – 2,9 lần so với giá trị nền hoặc thể tích nước tiểu

< 0,5 mL/kg/giờ trong > 12 giờ

─ Giai đoạn 3: sCr tăng gấp 3 lần so với giá trị nền hoặc sCr ≥ 4 mg/dL hoặc bắtđầu điều trị thay thế thận hoặc thể tích nước tiểu < 0,3 mL/kg/giờ trong 24 giờhoặc vô niệu trong 12 giờ

2.4.3 Công cụ nghiên cứu

Sử dụng phiếu thu thập số liệu nghiên cứu ở phần phụ lục 1

Thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án và các xét nghiệm cần thiết liên quan

2.5 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU

2.5.1 Biến số định lượng

ảng 2.1 Biến số định lượng

Tên biến số Đơn vị Định nghĩa

BMI Kg/m2 BMI = cân nặng / bình phường chiều cao

Cân bằng dịch mL Cân bằng dịch = dịch nhập – dịch xuất

Dịch nhập gồm dịch truyền và dịch cung cấpqua đường tiêu hoá

Dịch xuất gồm có nước tiểu và dịch mất quacác đường khác (dẫn lưu, tiêu hoá, …)

Điểm APACHE II Điểm Thang điểm APACHE II (phụ lục 2)

Điểm SOFA Điểm Thang điểm SOFA (phụ lục 2)

Lượng dịch nhập mL Lượng dịch nhập gồm có máu và dịch truyền,

được thu thập gồm trước PT và trong PTThời gian hậu phẫu Giờ Thời gian bệnh nhân nằm tại Khoa Hậu phẫu

Thời gian PT Giờ Thu thập từ hồ sơ bệnh án.

Tuổi Năm Tuổi (tính theo năm dương lịch)

VIS Điểm VIS là điểm sử dụng vận mạch theo công

thức: VIS = Dopamine (µg/kg/phút) +Dobutamin (µg /kg/phút) + 100 x Epinephrine(µg /kg/phút) + 10 x Milrinone (µg /kg/phút)+ 10000 x Vasopressin (U/kg/phút) + 100 xNorepinephrine (mcg/kg/phút)

Liều vận mạch thu thập trước khi PT

2.5.2 Biến số định tính

ảng 2.2 Biến số định tính

Thu thập từ hồ sơ bệnh án

Thu thập từ hồ sơ bệnh án.

Tiền căn bệnh lý THA

ĐTĐKhác

Thu thập từ hồ sơ bệnh án

2.6 XỬ LÝ SỐ LIỆU

2.6.1 Phân mềm sử dụng trong nghiên cứu

Số liệu được nhập liệu bằng phần mềm Epidata phiên bản 3.1, lưu trữ dữ liệu