Nghiên cứu tương quan giữa đặc điểm trên siêu âm doppler với triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---HOÀNG THUỶ HẰNG NGHIÊN CỨU TƯƠNG QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER VỚI TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN SUY TĨNH MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH LUẬN

Giải phẫu hệ tĩnh mạch chi dưới

Tĩnh mạch có cấu trúc gồm ba lớp: lớp áo ngoài được hình thành từ các nguyên bào sợi, lớp áo giữa chứa các sợi cơ trơn, và lớp áo trong bao gồm một lớp tế bào nội mạch trên nền một màng đáy Đáng chú ý, lớp áo giữa của tĩnh mạch mỏng hơn nhiều so với lớp áo giữa của động mạch.

Hình 1 1 Giải phẫu hệ tĩnh mạch chi dưới

“Nguồn: Atlas of endovascular venous surgery, 2019” [8]

Một đặc điểm quan trọng của thành tĩnh mạch là sự hiện diện của các van, chủ yếu được cấu tạo từ hai lá, giống như nếp gấp của lớp áo trong Các lá van này cho phép dòng chảy máu một chiều từ ngoại vi về trung tâm và từ nông đến sâu Hệ thống van tĩnh mạch không chỉ ngăn cản dòng chảy ngược mà còn chia cột máu thành nhiều đoạn nhỏ, giúp duy trì áp lực thấp trong tĩnh mạch, ngay cả khi cơ thể đứng.

Hình 1 2 Mạng lưới tĩnh mạch chi dưới

“Nguồn: Handbook of venous and lymphatic disorders, 2017” [27]

Toàn bộ các tĩnh mạch chi dưới được chia thành 3 hệ thống bao gồm: hệ

Hệ thống tĩnh mạch được chia thành ba loại: hệ tĩnh mạch nông, hệ tĩnh mạch sâu và hệ tĩnh mạch xuyên Hệ tĩnh mạch nông bao gồm các tĩnh mạch nằm trên cân cơ, chủ yếu dẫn lưu cho vi tuần hoàn ở da và dưới da Trong khi đó, các tĩnh mạch thuộc hệ tĩnh mạch sâu nằm bên dưới cân cơ, chủ yếu đảm nhận việc dẫn lưu cho cơ Hệ tĩnh mạch xuyên là các tĩnh mạch đi qua mạc sâu, có vai trò kết nối giữa hệ tĩnh mạch nông và hệ tĩnh mạch sâu.

Hệ tĩnh mạch nông bao gồm TM hiển lớn (TMHL), TM hiển bé (TMHB) và các nhánh hợp lưu của chúng Cân cơ phân tách bề sâu mô chi dưới thành hai ngăn: ngăn nông và ngăn sâu Mặc dù nằm trong ngăn nông, TM hiển được phủ bởi cân hiển, tạo thành một ngăn riêng biệt gọi là ngăn TM hiển.

Chính vị trí đặc thù nằm trong ngăn TM hiển giúp phân biệt TM hiển với các nhánh của nó cũng nằm trong ngăn nông (Hình 2 1)

Hình 1 3 Giải phẫu hệ tĩnh mạch nông (mặt sau)

Hình 1 4 Giải phẫu hệ tĩnh mạch nông (mặt trước)

Huyết động học của hệ tĩnh mạch nông chi dưới ở trạng thái bình thường 6 1.3 Suy tĩnh mạch mạn tính ở chi dưới

Dòng chảy trong hệ tĩnh mạch nông chi dưới diễn ra qua ba giai đoạn hoạt động của cơ: nghỉ, co và giãn Khi cơ ở trạng thái nghỉ, van tĩnh mạch nông mở, cho phép máu lưu thông về hệ tĩnh mạch sâu, với áp suất trong tĩnh mạch là áp lực thủy tĩnh Khi cơ co, máu từ hệ tĩnh mạch sâu được đẩy về tim Sau đó, khi cơ giãn, các lá van tĩnh mạch đóng lại để ngăn chặn dòng máu chảy ngược vào các tĩnh mạch nông và sâu chi dưới.

Hệ thống tĩnh mạch nông có áp lực cao hơn so với hệ thống tĩnh mạch sâu, dẫn đến máu từ tĩnh mạch nông chảy vào tĩnh mạch sâu qua các tĩnh mạch xuyên và các điểm nối giữa tĩnh mạch hiển và tĩnh mạch sâu Mặc dù máu thường xuyên được đưa vào hệ thống tĩnh mạch sâu, nhưng thời gian giữa các lần co cơ không đủ dài để làm đầy hoàn toàn các tĩnh mạch sâu Vì vậy, áp lực trong tĩnh mạch sâu luôn được duy trì ở mức thấp hơn so với áp lực thủy tĩnh.

Hình 1 5 Mô tả dòng chảy của máu trong hệ tĩnh mạch chi dưới ở trạng thái bình thường

1.3 Suy tĩnh mạch mạn tính ở chi dưới

STMMTCD là một tình trạng bệnh lý trong đó các cơ chế giảm áp lực tĩnh mạch và duy trì dòng máu từ ngoại vi về trung tâm không hoạt động bình thường.

1.3.1 Sinh lý bệnh suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính

Trước đây, STMMTCD được coi là hệ quả của tình trạng suy van, dẫn đến dòng chảy ngược bệnh lý (DCNBL), làm tăng áp lực tĩnh mạch và gây giãn tĩnh mạch Tuy nhiên, các kỹ thuật hình ảnh đã chỉ ra rằng tĩnh mạch giãn có thể xuất hiện ngay bên dưới các van tĩnh mạch bình thường, hoặc có sự hiện diện của các van bình thường trong những đoạn tĩnh mạch bị giãn.

Quan điểm hiện nay cho rằng suy van tĩnh mạch xuất phát từ các bất thường trong cấu trúc thành mạch, dẫn đến việc thành mạch yếu và dễ giãn rộng Điều này gây ra giãn vòng van, khiến các van tĩnh mạch không thể đóng kín Nhiều báo cáo mô bệnh học chỉ ra rằng có sự gia tăng sợi collagen và tổ chức xơ, cùng với sự đứt gãy của các sợi đàn hồi và suy giảm thành phần cơ trơn trong thành mạch Những biến đổi này cũng được phát hiện ở các vị trí tĩnh mạch không giãn Ngoài ra, các chất sinh hoá bất thường có khả năng gây giãn rộng thành mạch cũng được ghi nhận trong tĩnh mạch giãn Mô bệnh học của vòng van cho thấy cấu trúc này có khả năng căng giãn và đàn hồi tốt hơn so với thành mạch tương ứng, cho thấy bất thường cấu trúc thành mạch là nguyên nhân khởi phát tình trạng giãn tĩnh mạch và suy van.

Khi tĩnh mạch nông bị suy, trong giai đoạn nghỉ, áp lực trong tĩnh mạch chủ yếu là áp lực thủy tĩnh từ tim và dòng máu lưu thông qua các lá van tĩnh mạch mở Sự co cơ làm tăng áp lực trong hệ tĩnh mạch sâu, đẩy máu về tim và ngược lại vào hệ tĩnh mạch nông qua các tĩnh mạch xuyên bị suy Trong giai đoạn giãn cơ, một phần dòng máu trong hệ tĩnh mạch nông chảy ngược lại qua các van tĩnh mạch suy, làm gia tăng áp suất trong các tĩnh mạch nông Sự chênh lệch áp suất lớn giữa hệ tĩnh mạch nông và sâu dẫn đến lượng máu lớn hơn từ hệ tĩnh mạch nông chảy qua các tĩnh mạch xuyên.

Quá trình co cơ làm cho tĩnh mạch sâu xẹp lại, dẫn đến việc hệ tĩnh mạch sâu được đổ đầy nhanh chóng và nhiều hơn bình thường giữa các lần co cơ Hệ quả là áp lực trong cả hệ tĩnh mạch nông và sâu gia tăng Tại bàn chân, máu từ tĩnh mạch sâu chảy vào tĩnh mạch nông, cấu trúc này gây ra sự ứ trệ tĩnh mạch và tăng áp lực tĩnh mạch chủ yếu ở vùng mắt cá trong, dẫn đến phù nề và loét khi có suy van tĩnh mạch.

Hình 1 6 Mô tả dòng chảy của máu trong hệ tĩnh mạch nông bị suy

Hệ tĩnh mạch sâu được bảo vệ bởi cơ và mạch, giúp ngăn chặn sự giãn nở của tĩnh mạch khi áp lực tăng Ngược lại, hệ tĩnh mạch nông lại được bao quanh bởi mô liên kết lỏng lẻo như mô mỡ và da, khiến cho khi áp lực gia tăng, các tĩnh mạch nông dễ bị giãn, kéo dài và ngoằn ngoèo Hệ quả là các van tĩnh mạch không thể đóng kín, dẫn đến tình trạng suy van.

Trong giai đoạn đầu của bệnh, các dấu hiệu lâm sàng chủ yếu xuất hiện trong hệ tĩnh mạch, với biểu hiện rõ ràng như giãn tĩnh mạch Khi bệnh tiến triển đến giai đoạn nặng hơn, các triệu chứng của STMMTCD sẽ tác động lên mô xung quanh, dẫn đến hiện tượng phù nề, thay đổi trên da và sự hình thành các vết loét.

Độ tuổi là một yếu tố nguy cơ chính của STMMTCD, với nghiên cứu Edinburgh Vein Study (2015) cho thấy một trong ba bệnh nhân có biểu hiện giãn tĩnh mạch đơn thuần sẽ phát triển các triệu chứng nặng hơn như phù, thay đổi sắc tố da hay loét sau 13 năm Nghiên cứu Framingham cũng chỉ ra rằng tỷ lệ giãn tĩnh mạch nông ở người dưới 30 tuổi là 1% ở nam và 10% ở nữ, trong khi ở nhóm bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên, tỷ lệ này tăng lên 57% và 77%.

Nữ giới là một yếu tố nguy cơ của STMMTCD, do sự khác biệt về hormon và đặc điểm sinh lý khiến phụ nữ dễ mắc và biểu hiện STMMTCD hơn nam giới Nghiên cứu tổng hợp của Beebe-Dimmer và Robertson cho thấy STMMTCD phổ biến hơn ở nữ giới Một nghiên cứu tại San Diego cho thấy tỷ số Odds của nữ giới cho biểu hiện giãn tĩnh mạch so với nam giới là 2,18.

Số lần mang thai có ảnh hưởng đáng kể đến tình trạng giãn tĩnh mạch ở phụ nữ Theo y văn, khoảng 40% phụ nữ đã từng mang bầu có biểu hiện của STMMTCD Tỷ lệ phụ nữ trên 40 tuổi có giãn tĩnh mạch là 20% ở nhóm chưa từng mang thai, 40% ở nhóm mang thai từ 1 đến 4 lần, và lên đến 65% ở nhóm đã mang thai ít nhất 5 lần Cơ chế sinh bệnh học liên quan đến tăng áp lực ổ bụng kéo dài và sự gia tăng nồng độ hormon estrogen và progestin, dẫn đến giảm trương lực và giãn rộng mạch máu Tuy nhiên, liệu pháp hormon thay thế và thuốc ngừa thai không được xem là yếu tố nguy cơ của bệnh.

Tiền sử gia đình có ảnh hưởng lớn đến nguy cơ giãn tĩnh mạch, với tỷ lệ lên đến 90% cho những người có cả bố và mẹ bị giãn tĩnh mạch chi dưới Nguy cơ này là 20% đối với nam giới và 65% đối với nữ giới khi chỉ có một trong hai bố mẹ có biểu hiện giãn tĩnh mạch Tuy nhiên, các yếu tố di truyền và protein liên quan đến tình trạng này vẫn chưa được nghiên cứu rõ ràng.

Thừa cân và béo phì được xem là yếu tố nguy cơ độc lập đối với các yếu tố khác của STMMTCD Những bệnh nhân trong nhóm này thường phải đối mặt với sự kết hợp của nhiều tình trạng, bao gồm trạng thái tiền viêm liên quan đến sự dư thừa mỡ và gia tăng áp lực trong ổ bụng, dẫn đến tăng áp lực trong tĩnh mạch, giãn tĩnh mạch và làm trầm trọng thêm tình trạng DCNBL.

Nghiên cứu về các yếu tố như hút thuốc, huyết áp cao, lối sống ít vận động, và chế độ ăn thiếu chất xơ cùng vitamin E vẫn chưa có kết luận thống nhất Tuy nhiên, những yếu tố này được xem là có khả năng làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh.

Hệ thống CEAP lâm sàng phân loại bệnh nhân suy tĩnh mạch mạn tĩnh chi dưới

Để đánh giá triệu chứng thực thể của bệnh nhân, chúng tôi áp dụng phân loại CEAP lâm sàng, một hệ thống chẩn đoán cho bệnh tĩnh mạch mạn tính được giới thiệu bởi Diễn Đàn Tĩnh Mạch Mỹ vào năm 1994 CEAP nhằm chuẩn hoá và hệ thống hoá các thăm khám lâm sàng cho bệnh nhân có biểu hiện STMMTCD Đến nay, CEAP đã trở thành hệ thống phân loại và đánh giá mức độ biểu hiện STMMTCD được công nhận và sử dụng rộng rãi trên toàn cầu Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng hệ thống xếp loại CEAP cơ bản, dựa trên mức độ triệu chứng thực thể nặng nhất để xác định mức độ CEAP lâm sàng.

Theo phân loại CEAP 2004 các triệu chứng lâm sàng được phân loại từ C0 đến C6 [22].

Bệnh TM giai đoạn C0s không có dấu hiệu rõ ràng khi quan sát hoặc khám lâm sàng, nhưng người bệnh có thể trải qua các triệu chứng như đau, cảm giác nặng nề ở chân, rối loạn cảm giác da và chuột rút vào ban đêm.

• C 1 - Giãn TM mạng nhện hay TM lưới.

• C 4 - Biến đổi da và mô dưới da bao gồm các tổn thương: tăng sắc tố da, chàm, xơ cứng da mỡ và teo trắng da

Các phương pháp chẩn đoán được áp dụng trong chẩn đoán suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới

Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới bao gồm hai kỹ thuật chính là siêu âm Duplex và Triplex Siêu âm Duplex kết hợp giữa hệ thống siêu âm B mode và Doppler màu hoặc Doppler xung Trong khi đó, siêu âm Triplex là sự kết hợp của cả ba hệ thống siêu âm: B mode, Doppler màu và Doppler xung.

Hệ thống siêu âm B mode và Doppler màu đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá và phát hiện các vấn đề liên quan đến tĩnh mạch chi dưới Siêu âm B mode giúp xác định hình thái và giải phẫu của tĩnh mạch, phát hiện các bất thường như huyết khối và biến thể giải phẫu Trong khi đó, siêu âm Doppler màu cho phép quan sát chiều và độ bao phủ của dòng chảy, giúp phát hiện huyết khối ở giai đoạn cấp Kỹ thuật siêu âm Doppler xung cũng rất quan trọng trong việc đánh giá huyết động, cung cấp thông tin về chiều, vận tốc và thể tích dòng chảy bất thường.

Hình 1 15 Kỹ thuật siêu âm Triplex trong đánh giá dòng chảy ngược bệnh lý

“Nguồn: Practical phlebology: Venous ultrasound, 2020” [68]

Hình 1 16 Kỹ thuật Duplex (kết hợp siêu âm B mode và siêu âm Doppler xung) trong đánh giá dòng chảy ngược bệnh lý

Chụp tĩnh mạch cản quang đi xuống là phương pháp sử dụng chất cản quang bơm vào tĩnh mạch để ghi nhận sự di chuyển của nó qua tia X, giúp phát hiện dòng chảy ngược tại các van tĩnh mạch suy Trong những năm 80, phương pháp này rất phổ biến để đánh giá sự toàn vẹn của van tĩnh mạch trước phẫu thuật Tuy nhiên, việc giải thích kết quả gặp khó khăn do chất cản quang có thể rò rỉ qua các van không suy, gây nhầm lẫn với dòng chảy ngược thực sự Đây là phương pháp xâm lấn, yêu cầu quy trình và trang thiết bị phức tạp, và hiện nay đã bị siêu âm Doppler thay thế phần lớn vai trò.

Hình 1.17 cho thấy hình chụp tĩnh mạch cản quang tại chân phải, với dòng chảy ngược vào tĩnh mạch đùi chung, tĩnh mạch đùi sâu (được chỉ bởi mũi tên) và tĩnh mạch hiển lớn (đầu mũi tên).

“Nguồn: Handbook of venous and lymphatic disorders, 2017” [27]

Biểu đồ đo thể tích (Plethysmography) là phương pháp đánh giá hệ tĩnh mạch không xâm lấn, thông qua sự thay đổi thể tích dòng máu khi bệnh nhân thay đổi tư thế từ nằm sang đứng Khi đứng, thể tích dòng máu sẽ tăng dần; nếu van tĩnh mạch hoạt động tốt, sự gia tăng này diễn ra từ từ Ngược lại, nếu van bị suy, thời gian đổ đầy tĩnh mạch sẽ rút ngắn Phương pháp này giúp định lượng ảnh hưởng của suy van tĩnh mạch lên toàn bộ hệ tĩnh mạch và đánh giá chức năng của khối cơ bắp chân.

Biểu đồ đo thể tích hiện nay ít được sử dụng do hạn chế về thông tin mà nó cung cấp Mặc dù có khả năng xác định sự hiện diện của dòng chảy ngược bệnh lý, phương pháp này không thể chỉ ra vị trí tổn thương cụ thể.

Hiện nay phương pháp này đã gần như được thay thế hoàn toàn bởi siêu âm mạch máu.

Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang là một phương pháp hữu ích trong việc cung cấp thông tin giải phẫu chi tiết, đặc biệt trước các phẫu thuật loại bỏ tĩnh mạch giãn trong các trường hợp phức tạp hoặc có dị dạng mạch máu.

Cắt lớp vi tính cung cấp thông tin chi tiết về giải phẫu nhưng hạn chế trong việc đánh giá huyết động do không thể xác định chức năng của van tĩnh mạch Bệnh nhân cần sử dụng thuốc cản quang, tiếp xúc với tia phóng xạ và phụ thuộc vào thiết bị hỗ trợ để ghi hình, đây là những yếu tố hạn chế khi áp dụng phương pháp này trong đánh giá STMMTCD.

Chụp cộng hưởng từ (MRI) là một công cụ quan trọng trong việc đánh giá huyết khối tĩnh mạch, đặc biệt là ở những vị trí sâu mà siêu âm không thể đánh giá hiệu quả, như huyết khối cấp tính vùng chậu và đùi.

Cộng hưởng từ có ứng dụng hạn chế trong đánh giá suy van tĩnh mạch do yêu cầu kỹ thuật cao, thời gian thực hiện lâu và chi phí tốn kém Phương pháp này cũng gặp khó khăn khi khảo sát vùng rộng như toàn bộ chi dưới.

Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.6.1 Tình hình nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu của tác giả Phạm Mai Phương vào năm 2015 cho thấy đường kính trung bình của tĩnh mạch hiển lớn (TMHL) ở quai là 7,97mm và ở thân dưới gối là 4,04mm Đường kính trung bình của tĩnh mạch hiển bé (TMHB) ở quai là 5,97mm và ở thân là 4,63mm Đối với tĩnh mạch xuyên, đường kính trung bình ở trên gối là 6mm và ở dưới gối là 2,84mm Thời gian dòng chảy ngược trung bình của TMHL ở quai là 3,3 giây, ở thân trên gối là 4,13 giây và thân dưới gối là 3,74 giây Thời gian dòng chảy ngược trung bình của TMHB ở quai là 4,41 giây và ở thân là 4,05 giây.

Nghiên cứu của tác giả Trần Đức Hùng và cộng sự (2018) cho thấy triệu chứng cơ năng phổ biến nhất ở bệnh nhân STMMTCD là tức nặng chân, chiếm 89,1% Phân độ CEAP cho thấy đa số bệnh nhân ở giai đoạn C2, với tỷ lệ 58,8%.

C3 26,9% Đường kính TMHL 7,02 ± 2,45mm và TMHB 5,27± 1,7mm.

1.6.2 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Chương trình tham vấn bệnh lý tĩnh mạch được thực hiện ở 23 quốc gia, bao gồm Việt Nam, từ năm 2009 đến 2013 nhằm cập nhật thông tin về tỷ lệ bệnh tĩnh mạch mạn tính và so sánh quản lý điều trị giữa các quốc gia Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ triệu chứng theo phân độ CEAP lâm sàng ở Châu Á là: C0: 48,07%; C1: 18,37%; C2: 13,72%; C3: 13,55%; C4: 5,01%; C5: 0,59%; C6: 0,68% Các yếu tố nguy cơ bao gồm tiền sử gia đình có bệnh tĩnh mạch, huyết khối tĩnh mạch, đứng lâu, ít vận động và hút thuốc lá.

Nghiên cứu của Mendoza và cộng sự (2012) cho thấy đường kính trung bình của tĩnh mạch hiển lớn (TMHL) ở nhóm có sự hiện diện của dị dạng tĩnh mạch bẩm sinh (DCNBL) là 10,9 ± 3,9mm tại vị trí hội lưu tĩnh mạch hiển - đùi và 6,3 ± 1,9mm tại vị trí đùi cao Trong khi đó, đường kính tại hai vị trí này ở nhóm chân không có DCNBL lần lượt là 7,5 ± 1,8mm và 3,7 ± 0,9mm Nghiên cứu cũng ghi nhận mối tương quan thuận chiều giữa phân loại CEAP lâm sàng và đường kính của TMHL tại các vị trí khảo sát, với hệ số tương quan Peason r = 0,46 – 0,54.

Giữa năm 2009 và 2012, Jin Huyn Joh và cộng sự đã nghiên cứu giá trị của đường kính TMHL và TMHB trong chẩn đoán DCNBL tại 777 bệnh nhân trưởng thành có biểu hiện STMMTCD Kết quả cho thấy đường kính trung bình của nhóm có DCNBL là 6,4 ± 2,0mm và 5,2 ± 2,7mm tại vị trí dưới hội lưu hiển đùi và khoeo, cao hơn rõ rệt so với nhóm không có DCNBL với 5,0 ± 2,4mm và 3,1 ± 1,3mm Nghiên cứu xác định ngưỡng cắt tốt nhất để chẩn đoán DCNBL là 5,05mm tại vị trí 5cm dưới hội lưu hiển đùi với độ nhạy 76% và độ đặc hiệu 60%, trong khi tại vị trí 5cm dưới hội lưu hiển-khoeo, ngưỡng cắt tối ưu là 3,55mm với độ nhạy 87% và độ đặc hiệu 71%.

Thiết kế nghiên cứu

Tiến cứu, mô tả cắt ngang.

Cỡ mẫu

• n: là cỡ mẫu tối thiểu cần thiết

• Z: là trị số phân phối chuẩn (Z0,95=1,96)

• α: xác suất sai lầm loại 1, α = 0,05

• !: xác suất sai lầm loại 2, ! = 0,1

+ + ổ ử ờ ổ ửỳ ờ ´ ỗ ữỳ ờ ´ ỗ ữỳ ờ ố - ứỳ - ở ỷ ở ố ứỷ

• r: hệ số tương quan theo nghiên cứu của Mendoza và cộng sự công bố năm 2012

Nghiên cứu cần tối thiểu 46 mẫu

Cỡ mẫu được xác định dựa trên chỉ số tương quan r giữa phân loại lâm sàng theo CEAP và đường kính tĩnh mạch hiển lớn, với giá trị r = 0,46 trong nghiên cứu của Mendoza và cộng sự.

Từ tháng 03/2021 đến tháng 05/2021, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh dự kiến sẽ thu thập đủ tối thiểu 46 mẫu cho nghiên cứu này.

Phương pháp tiến hành

2.4.1 Thời gian và địa điểm

Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, thời gian từ 03/2021 đến 05/2021.

Nghiên cứu được thực hiện bởi chính tác giả và đội ngũ bác sĩ của khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.

Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu được khảo sát hệ tĩnh mạch chi dưới bằng máy siêu âm Samsung HS40

Hình 2 1 Máy siêu âm Samsung HS40, đầu dò siêu âm mạch máu linear dải tần số 3-16MHz

Hình 2 2 Bục thang tĩnh mạch hai bậc cấp với tay vịn

* Bục thang tĩnh mạch 2 bậc cấp:

Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đã được đánh giá về đặc điểm hình ảnh của STMMTCD trên bục thang tĩnh mạch hai bậc cấp có tay vịn.

2.4.4 Quy trình tiến hành nghiên cứu

Nghiên cứu viên tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP HCM đã giới thiệu và cung cấp thông tin về nghiên cứu cho bệnh nhân được chỉ định siêu âm tại phòng siêu âm mạch máu số 07 Sau khi nhận được sự chấp thuận từ bệnh nhân, nghiên cứu viên tiến hành hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn và đồng ý tham gia sẽ được đưa vào mẫu nghiên cứu.

Bệnh nhân được siêu âm bởi các bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh có kinh nghiệm trên 3 năm và chứng chỉ đào tạo về siêu âm mạch máu Máy siêu âm Samsung HS40 được sử dụng, có khả năng đo các chỉ số siêu âm Doppler mạch máu với đầu dò linear dải tần số 3-16 MHz Bục thang tĩnh mạch 2 bậc và tay vịn hỗ trợ trong nghiên cứu Để khảo sát toàn mạch máu chi dưới, bệnh nhân mặc váy siêu âm và thực hiện theo chỉ định của khoa, ghi nhận kết quả theo quy trình bệnh viện Sau đó, bệnh nhân được khảo sát hệ tĩnh mạch nông ở tư thế đứng và được hướng dẫn tư thế thăm khám cùng các nghiệm pháp trong quá trình siêu âm.

Chúng tôi đã tiến hành khảo sát toàn bộ hệ tĩnh mạch nông chi dưới, đo đường kính của tĩnh mạch hiển lớn (TMHL) và tĩnh mạch hiển bé (TMHB) tại bốn vị trí xác định: hội lưu TM hiển – đùi (P1), dưới hội lưu TM hiển – đùi 5cm (P2), đùi cao (P3) và dưới hội lưu TM hiển – khoeo 5cm (P4) Chiều dòng chảy được đánh giá bằng hệ thống siêu âm Doppler màu và Doppler xung, và khi phát hiện dòng chảy bất thường, độ dài dòng chảy ngược được xác định bằng Doppler xung trên mặt cắt ngang hoặc dọc trong quá trình thực hiện các nghiệm pháp tăng chênh áp.

Nhóm dữ liệu chính sẽ bao gồm thông tin hành chính, triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể và kết quả siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới.

Hình 2 3 Tư thế đứng của bệnh nhân để khảo sát TMHL

Hình ảnh chuột Mickey tại vị trí dưới nếp bẹn là dấu mốc quan trọng để xác định tĩnh mạch hiển lớn (TMHL) và bó mạch đùi, bao gồm động mạch đùi chung (ĐMĐC) và tĩnh mạch đùi chung (TMĐC).

Hình 2.5 trình bày khảo sát dọc theo TMHL trên cả mặt cắt dọc và ngang Trong đó, (a) mô tả tư thế đầu dò siêu âm khảo sát TMHL ở mặt phẳng ngang, và (b) thể hiện tư thế đầu dò siêu âm khảo sát TMHL ở mặt phẳng dọc.

“Nguồn: Practical phlebology: Venous ultrsound, 2020” [68]

Hình 2 6 Hình ảnh khảo sát TMHB a) Tư thế người bệnh và cách đặt đầu dò trong khảo sát TMHB b) Mặt cắt ngang qua TMHB

Chọn lọc bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng và/hoặc lâm sàng của STMMTCD

Các bệnh nhân sẽ được siêu âm hệ tĩnh mạch chi dưới trên máy siêu âm Samsung HS40 và bục thang tĩnh mạch

Tiến hành đo các chỉ số siêu âm của hệ tĩnh mạch chi dưới Các chỉ số này được mô tả trong phần 2.5.4 - 2.5.5

Hình ảnh được in ra và gắn với phiếu thu thập mẫu nghiên cứu

Kết quả siêu âm được lưu trên bệnh án điện tử

Xử lý và phân tích số liệu

Các biến số nghiên cứu

Tuổi: Biến số định lượng, tính bằng năm, được phân thành các nhóm từ 18 đến 39 tuổi, từ 40 - 49 tuổi, lớn hơn hoặc bằng 60 tuổi.

Giới tính: Biến số định tính, phân chia thành hai nhóm; Nam: 0, Nữ: 1.

2.5.2 Biến số triệu chứng cơ năng

Nặng chân: Biến số định tính phân thành hai nhóm; Không nặng: 0, có nặng: 1. Đau chân: Biến số định tính phân thành hai nhóm; Không đau: 0, có đau: 1.

Chuột rút: Biến số định tính phân thành hai nhóm; Không chuột rút: 0, có chuột rút: 1.

Rối loạn cảm giác chân: Biến số định tính phân thành hai nhóm; Không có rối loạn cảm giác: 0, có rối loạn cảm giác: 1.

2.5.3 Biến số triệu chứng thực thể

Hệ thống CEAP là công cụ cơ bản trong việc phân loại triệu chứng thực thể của chân Nó ghi nhận mức độ biểu hiện lâm sàng dựa trên triệu chứng nặng nhất được quan sát.

Bảng 2 1 Định nghĩa biến số triệu chứng thực thể

C0s: Biến số định tính phân thành hai nhóm

0 – “Không có triệu chứng cơ năng”

1 – “Có triệu chứng cơ năng”

C1: Giãn tĩnh mạch mạng nhện

(Telangiectasias) và/hoặc Giãn tĩnh mạch dạng lưới (Reticular veins)

C2: Giãn ngoằn nghoèo tĩnh mạch nông dưới da (Varicose veins)

C4: Biến đổi da và mô dưới da bao gồm các tổn thương: tăng sắc tố da, chàm, xơ cứng da mỡ và teo trắng da

C5: Loét đã liền sẹo 0 – “Không loét”

C6: Loét đang hoạt động 0 – “Không loét”

2.5.4 Biến số dòng chảy ngược bệnh lý

Dòng chảy ngược bệnh lý là hiện tượng xảy ra khi máu chảy ngược lại so với hướng bình thường của tĩnh mạch, và có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào trong hệ thống tĩnh mạch.

- Theo tác giả Nicos Labropolous dòng chảy ngược tại hệ tĩnh mạch nông chi dưới được coi là bệnh lý khi thời gian kéo dài > 500 ms [40]

+ Thời gian kéo dài dòng chảy ngược: biến số định lượng, tính bằng ms, được phân thành các nhóm: từ > 500 đến 1000ms và >1000ms

Dòng chảy ngược bệnh lý (DCNBL) được xác định là một biến số định tính Khi không có DCNBL, thời gian kéo dài dòng chảy ngược sẽ không vượt quá 500ms Ngược lại, khi có DCNBL, thời gian kéo dài dòng chảy ngược sẽ lớn hơn 500ms.

Dòng chảy ngược bệnh lý trong hệ tĩnh mạch nông chi dưới được phân chia thành ba vùng dựa trên vị trí xuất hiện: vùng tĩnh mạch hiển lớn, vùng tĩnh mạch hiển bé và vùng các tĩnh mạch nông khác không thuộc tĩnh mạch hiển.

Dòng chảy ngược có thể được phát hiện thông qua việc xác định chiều dòng chảy trên hình ảnh siêu âm Doppler màu và qua phổ tĩnh mạch của hệ thống Doppler xung trong các nghiệm pháp tăng áp lực như Valsalva hoặc dồn đẩy máu Chẩn đoán DCNBL dựa vào thời gian kéo dài của dòng chảy ngược trên phổ Doppler, với thời gian được tính từ vị trí phổ tĩnh mạch đảo chiều cho đến khi phổ đảo chiều kết thúc.

Hình 2 7 Sự thay đổi phổ dòng chảy tĩnh mạch theo nhịp thở

Hình 2 8 Phổ Doppler tại tĩnh mạch hiển lớn trước, trong và sau khi thực hiện nghiệm pháp Valsalva khi van tĩnh mạch bình thường

Hình 2 9 Ảnh dòng chảy ngược bệnh lý xuất hiện tại tĩnh mạch hiển lớn sau nghiệm pháp dồn đẩy máu vùng thượng lưu

Hình 2 8 cho thấy không ghi nhận phổ dòng chảy trong thời gian người bệnh làm nghiệm pháp Valsalva do van tĩnh mạch đóng kín.

Hình 2.9 minh họa phổ dòng chảy ngược sau khi thực hiện nghiệm pháp dồn đẩy máu, cho thấy dòng chảy ngược xuất hiện ngay sau khi ngừng tác dụng lực ép lên khối cơ vùng thượng lưu của mạch máu được khảo sát.

2.5.5 Biến số đường kính tĩnh mạch

- Biến định lượng, liên tục Đơn vị: mm

- Đường kính TMHL được đo tại 3 vị trí tương ứng:

+ P1: Hợp lưu TM hiển - đùi là vị trí giữa van tận và tiền tận của TMHL. + P2: Dưới hợp lưu TM hiển - đùi 5cm.

+ P3: Đùi cao là vị trí dưới hợp lưu TM hiển - đùi 15cm.

- Đường kính TMHB được đo tại vị trí:

+ P4: Dưới hợp TM lưu hiển khoeo 5cm.

Đường kính tĩnh mạch hiển được xác định khi bệnh nhân đứng, thông qua mặt cắt ngang tại vị trí khảo sát Giá trị đường kính được tính bằng khoảng cách giữa giới hạn ngoài của hai thành đối diện của tĩnh mạch.

Hình 2 10 TMHL khi người bệnh thay đổi tư thế a) Hình ảnh TMHL khi người bệnh trong tư thế đứng b) Hình ảnh TMHL khi chuyển sang tư thế nằm

“Nguồn: Duplex ultrasound examination of superficial leg veins, 2014”

Hình 2 11 Đường kính tĩnh mạch hiển lớn được đo trên mặt cắt ngang, mốc đo ngoài – ngoài thành tĩnh mạch

Phương pháp quản lý và phân tích số liệu

2.6.1 Thu thập và quản lý số liệu

- Số liệu được thu thập và nhập liệu bằng phần mềm Excel

- Xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 14.0

- Biến số định tính được mô tả bằng tần số và tỷ lệ %.

- Biến số định lượng được mô tả bằng trung bình ± độ lệch chuẩn.

- Kiểm định phân phối chuẩn bằng phép kiểm t-test.

- So sánh các giá trị trung bình bằng kiểm định tham số t-test, phi tham số Wilcoxon, phi tham số Kruskal-Wallis.

- Kiểm định sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

- Biểu đồ hộp để đánh giá mối tương quan giữa biến liên tục là đường kính tĩnh mạch và biến phân loại là hệ thống CEAP lâm sàng.

Phân tích đường cong ROC là một phương pháp quan trọng trong việc đánh giá hiệu suất của các mô hình chẩn đoán Diện tích dưới đường cong ROC (AUC) cho biết khả năng phân loại của mô hình, trong khi độ nhạy và độ đặc hiệu phản ánh khả năng phát hiện và loại trừ bệnh Giá trị tiên đoán dương và độ chính xác của đường kính TMHL và TMHB đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh DCNBL, giúp cải thiện độ tin cậy của kết quả chẩn đoán.

- Kết quả được trình bày bằng bảng, biểu đồ.

Sơ đồ nghiên cứu

Quy trình thu thập và sàng lọc nghiên cứu sẽ được thể hiện như sau:

Biểu đồ 2 1 Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu

Vấn đề y đức

Mục tiêu nghiên cứu là thu thập thông tin thông qua phỏng vấn trực tiếp, phiếu thu thập thông tin và các kỹ thuật hình ảnh, đảm bảo không gây ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe thể chất và tinh thần của đối tượng.

Người tham gia nghiên cứu được giải thích về nội dung nghiên cứu.

Nghiên cứu chỉ được tiến hành khi nhận được sự đồng thuận tham gia của người bệnh.

Tất cả thông tin của người tham gia nghiên cứu sẽ được xử lý và công bố dưới dạng tổng hợp số liệu, đảm bảo không có thông tin cá nhân nào được tiết lộ.

Từ tháng 03/2021 đến tháng 05/2021, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu tại khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM với 98 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu Kết quả nghiên cứu được xử lý và phân tích, sau đó được trình bày bằng bảng và biểu đồ dưới đây.

Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 thể hiện tỷ lệ giới tính trong mẫu nghiên cứu với 98 người bệnh, trong đó số lượng nữ chiếm ưu thế Tỷ lệ nam so với nữ là 1:3,5.

Biểu đồ 3 2 Phân phối theo độ tuổi của mẫu nghiên cứu

Nhận xét: Tuổi của mẫu nghiên cứu (Biểu đồ 3 2) có phân phối chuẩn (kiểm định t-test cho p = 0,19): tuổi trung bình 51,89, độ lệch chuẩn 14,18, tuổi lớn nhất 88, tuổi nhỏ nhất 20.

Bảng 3 1 Tuổi trung bình theo giới của mẫu nghiên cứu

Giới Tuổi trung bình (lớn nhất – nhỏ nhất) Độ lệch chuẩn p

Nhận xét: Tuổi trung bình của nữ cao hơn nam nhưng không có giá trị thống kê.

Biểu đồ 3 3 Tỷ lệ mẫu nghiên cứu theo độ tuổi

Nhận xét: Nhóm tuổi từ 40 - 59 chiếm tỷ lệ lớn nhất Người bệnh ≤ 39 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất (Biểu đồ 3 3).

Đặc điểm triệu chứng lâm sàng

Biểu đồ 3.4 cho thấy tỷ lệ triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu tương đối cao Trong đó, triệu chứng tức nặng chân là phổ biến nhất, xuất hiện ở hơn 2/3 mẫu Đau chân đứng thứ hai với tỷ lệ 67,4%, trong khi triệu chứng sưng chân ít được ghi nhận nhất với 41,3%.

Biểu đồ 3 5 Tỷ lệ triệu chứng cơ năng ở nam và nữ

Phần lớn tỷ lệ triệu chứng cơ năng ở nữ giới cao hơn nam giới, ngoại trừ triệu chứng sưng chân Đặc biệt, tỷ lệ rối loạn cảm giác ở chân ở nữ giới ghi nhận cao hơn rõ rệt so với nam giới.

Biểu đồ 3 6 Tỷ lệ phân độ CEAP lâm sàng trong nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân (Biểu đồ 3 6) có biểu hiện nhẹ (từ C0s đến

Trong nghiên cứu, phân độ lâm sàng C2 chiếm 74,5%, là phân độ thường gặp nhất Các biểu hiện vừa đến nặng (C3 đến C5) chiếm 25,5%, trong khi biểu hiện lâm sàng nặng (C4-5) chỉ chiếm 7,1% Đặc biệt, không ghi nhận trường hợp nào thuộc phân độ C6.

Biểu đồ 3 7 Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng ở nam và nữ trong mỗi phân độ

Nhóm triệu chứng lâm sàng nhẹ chiếm tỷ trọng cao hơn ở nữ giới, với tỷ lệ C0s-2 lần lượt là 66,6% ở nam và 76,7% ở nữ Ngược lại, biểu hiện lâm sàng vừa đến nặng ở nam giới được ghi nhận nhiều hơn và cao hơn ở nữ giới ở các phân độ lâm sàng từ C3 đến C5.

3.2.3 Đặc điểm giữa phân độ lâm sàng CEAP và tuổi

Biểu đồ 3 8 Phân bố tuổi trong mỗi phân độ CEAP lâm sàng

Phân tích biểu đồ hộp (Biểu đồ 3.8) cho thấy độ tuổi trung bình có xu hướng tăng theo các phân độ CEAP lâm sàng từ C0 đến C5 Cụ thể, tuổi trung bình tăng từ 29,3 ở phân độ C0 lên 54,9 ở phân độ C2 Xu hướng tăng này tiếp tục nhưng với mức độ nhẹ hơn, từ 54,9 đến 67,4 tương ứng với độ nặng từ C2 đến C5.

Đặc điểm các chỉ số siêu âm

3.3.1 Đặc điểm về phân bố dòng chảy ngược tại hệ tĩnh mạch nông

Biểu đồ 3 9 Phân bố dòng chảy ngược bệnh lý tại hệ tĩnh mạch nông

Kết quả nghiên cứu cho thấy 59,7% số chân khảo sát có DCNBL xuất hiện ở hệ TM nông Trong số này, tỷ lệ dòng chảy ngược bệnh lý ở TMHL chiếm 82,9%, trong khi TMHB và các TM nông khác lần lượt là 12,8% và 7,7%.

3.3.2 Đặc điểm giữa dòng chảy ngược bệnh lý và độ tuổi

Biểu đồ 3 10 Tỷ lệ xuất hiện dòng chảy ngược bệnh lý theo độ tuổi

Kết quả từ Biểu đồ 3.10 cho thấy tỷ lệ xuất hiện DCNBL tăng theo độ tuổi Cụ thể, nhóm người dưới 40 tuổi có khoảng 35% số chân có DCNBL, chỉ bằng hơn một nửa so với số chân không có DCNBL Trong khi đó, tỷ lệ chân có DCNBL ở nhóm từ 40 đến 60 tuổi là 65,22%, và ở nhóm trên 60 tuổi đạt 84,38% Tỷ lệ chân có DCNBL trong hai nhóm tuổi 40 – 60 và trên 60 tuổi lần lượt cao gấp 1,87 lần và 5,4 lần so với nhóm không có DCNBL.

Biểu đồ 3 11 Phân bố tuổi của của nhóm có và không có dòng chảy ngược bệnh lý

Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng tuổi trung bình của nhóm có DCNBL là 55,2 ± 13,8 tuổi, cao hơn so với nhóm không có DCNBL với tuổi trung bình là 45,3 ± 12,7 tuổi Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

3.3.3 Đặc điểm giữa dòng chảy ngược bệnh lý và phân loại lâm sàng CEAP

Biểu đồ 3 12 Tỷ lệ hiện diện dòng chảy ngược bệnh lý theo phân loại

Tỷ lệ xuất hiện của DCNBL có xu hướng gia tăng theo phân độ CEAP lâm sàng, đặc biệt là từ C2 đến C5, trong khi nhóm C3 ghi nhận sự giảm nhẹ so với nhóm C2.

Biểu đồ 3 13 Tỷ lệ các nhóm thời gian kéo dài của DCNBL trong mỗi phân độ CEAP lâm sàng

Tỷ lệ DCNBL có thời gian trung bình từ 500 đến 1000ms chiếm ưu thế trong nhóm C0s với 59% và C1 với 66% Đặc biệt, tỷ lệ dòng chảy ngược trên 1000ms đạt 100% ở phân độ C5 và 65% ở C4 Sự xuất hiện của DCNBL kéo dài trên 1000ms có xu hướng gia tăng theo phân độ CEAP lâm sàng, với sự tăng rõ rệt từ C3 (48%) đến C4 (65%) và từ C4 đến C5 (100%).

3.3.4 Đặc điểm đường kính TM hiển tại các vị trí khảo sát khi có và không có sự hiện diện của DCNBL

Bảng 3 2 Đường kính trung bình của TMHL và TMHB khi có và không có sự hiện diện của DCNBL

Khác biệt giữa hai trung bình (mm)

Trung bình ± Độ p lệch chuẩn (mm)

Trung bình ± Độ lệch chuẩn (mm)

Nhận xét cho thấy rằng đường kính trung bình ở nhóm có DCNBL cao hơn so với nhóm không có DCNBL tại bốn vị trí khảo sát Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với giá trị p < 0,01 (t-test).

3.3.5 Giá trị của đường kính TMHL trong tiên đoán DCNBL

Biểu đồ 3 14 Đường cong ROC biểu diễn giá trị đường kính TMHL vị trí

P1 trong tiên đoán DCNBL Điểm cắt Độ đặc hiệu Độ nhạy Chỉ số Youden

Diện tích dưới đường cong ROC là 0,73, sai số chuẩn là 0,035

Kết quả phân tích đường cong ROC cho thấy chỉ số Youden cao nhất đạt 0,35 tại ngưỡng cắt 7,95mm, với độ đặc hiệu 93% nhưng độ nhạy chỉ 42%, và giá trị tiên đoán dương là 85,4% Diện tích dưới đường cong ROC nằm trong khoảng 0,7 đến 0,8, cho thấy đường kính TMHL tại P1 có giá trị trung bình khá trong việc chẩn đoán sự hiện diện của DCNBL tại TMHL.

Biểu đồ 3 15 Đường cong ROC biểu diễn giá trị đường kính TMHL tại vị trí P2 trong tiên đoán DCNBL Điểm cắt Độ đặc hiệu Độ nhạy Chỉ số Youden

Kết quả phân tích đường cong ROC cho thấy chỉ số Youden cao nhất đạt 0,55 tại ngưỡng cắt 4,45mm, với độ đặc hiệu 72,7% và độ nhạy 82,5%, cùng giá trị tiên đoán dương 74,8% Diện tích dưới đường cong ROC nằm trong khoảng 0,8 đến 0,9, cho thấy đường kính TMHL tại vị trí dưới hội lưu hiển đùi 5cm có giá trị chẩn đoán tốt cho sự hiện diện của DCNBL tại TMHL.

Biểu đồ 3 16 Đường cong ROC biểu diễn giá trị đường kính TMHL tại vị trí P3 trong tiên đoán DCNBL Điểm cắt Độ đặc hiệu Độ nhạy Chỉ số Youden

Kết quả phân tích đường cong ROC cho thấy chỉ số Youden cao nhất đạt 0,59 tại ngưỡng cắt 3,55mm, với độ đặc hiệu 62,7% và độ nhạy 96,9%, cùng giá trị tiên đoán dương 71,8% Diện tích dưới đường cong ROC nằm trong khoảng 0,8 đến 0,9, cho thấy đường kính TMHL tại vị trí đùi cao có giá trị chẩn đoán tốt cho sự hiện diện của DCNBL tại TMHL.

3.3.6 Giá trị của đường kính TMHB trong tiên đoán DCNBL

Biểu đồ 3 17 Đường cong ROC biểu diễn giá trị đường kính TMHB tại vị trí P4 trong tiên đoán DCNBL Điểm cắt Độ đặc hiệu Độ nhạy Chỉ số Youden

Kết quả phân tích đường cong ROC cho thấy chỉ số Youden cao nhất đạt 0,76 tại ngưỡng cắt 3,95mm, với độ đặc hiệu 89% và độ nhạy 86,7% Giá trị tiên đoán dương là 39,4%.

> 0,9 nên đường kính TMHB tại vị trí dưới hội lưu hiển khoeo có giá trị tốt trong chẩn đoán sự hiện diện của DCNBL tại TMHB.

3.3.7 Mối tương quan giữa đường kính TM hiển và phân độ CEAP lâm sàng

3.3.7.1 Tương quan giữa đường kính trung bình tại P1 và phân độ CEAP lâm sàng

Biểu đồ 3 18 Đường kính TMHL tại vị trí P1 theo phân loại CEAP lâm sàng

Bảng 3 3 Kiểm định sự khác biệt giữa trung bình đường kính TMHL tại vị trí P1 giữa các phân độ CEAP lâm sàng

- (p >0.05) ===> Không có sự khác biệt trung bình của P1 giữa hai mức độ khảo sát

* (p ≤ 0.05) ===> Có sự khác biệt trung bình ít của P1 giữa hai mức độ khảo sát

** (p ≤ 0.01) ===> Có sự khác biệt trung bình lớn của P1 giữa hai mức độ khảo sát

*** (p ≤ 0.001) ===> Có sự khác biệt trung bình rất lớn của P1 giữa hai mức độ khảo sát

Phân tích biểu đồ hộp (Biểu đồ 3.18) cho thấy sự khác biệt trong phân bố đường kính trung bình của TMHL tại vị trí P1 giữa các nhóm lâm sàng Đường kính trung bình có xu hướng tăng theo độ nặng của phân độ CEAP lâm sàng, với sự gia tăng nhẹ từ nhóm C0s đến C2 (từ 6,52mm đến 6,76mm), mặc dù không có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, sự khác biệt đáng kể xuất hiện từ nhóm C2 đến C4 (từ 6,76mm đến 8,86mm), sau đó giá trị giảm nhẹ trong nhóm C5 (8,3mm).

Phân tích biểu đồ hộp (Biểu đồ 3.19) cho thấy sự khác biệt trong phân bố đường kính trung bình của TMHL tại vị trí P2 giữa các nhóm lâm sàng Đường kính trung bình của TMHL có xu hướng tăng theo phân độ CEAP lâm sàng, với sự gia tăng nhẹ từ C0s đến C3 (từ 4,17mm đến 5,48mm) và tăng rõ rệt từ C3 đến C5 (từ 5,48mm đến 8,8mm) Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê ở ba phân độ đầu tiên.

Phân tích biểu đồ hộp cho thấy sự khác biệt trong phân bố đường kính trung bình của TMHL tại vị trí P3 giữa các nhóm lâm sàng Đường kính trung bình có xu hướng tăng theo mức độ nặng của biểu hiện lâm sàng theo phân độ CEAP Đặc biệt, sự khác biệt đáng kể được ghi nhận khi mức độ lâm sàng tăng từ C0s đến C2, với đường kính trung bình thay đổi từ 3,17mm đến 4,04mm Nhóm C4 và C5 cho thấy sự gia tăng mạnh mẽ về đường kính trung bình so với các nhóm khác.

Biểu đồ 3 21 Đường kính TMHB tại vị trí P4 theo phân loại CEAP lâm sàng

Bảng 3 6 Kiểm định sự khác biệt giữa trung bình đường kính

TMHB tại vị trí P4 giữa các phân độ CEAP lâm sàng

- (p >0,05) ===> Không có sự khác biệt trung bình của P4 giữa hai mức độ khảo sát

* (p ≤ 0,05) ===> Có sự khác biệt trung bình ít của P4 giữa hai mức độ khảo sát

** (p ≤ 0,01) ===> Có sự khác biệt trung bình lớn của P4 giữa hai mức độ khảo sát

*** (p ≤ 0,001) ===> Có sự khác biệt trung bình rất lớn của P4 giữa hai mức độ khảo sát

Phân tích biểu đồ hộp (Biểu đồ 3.21) cho thấy sự phân bố đường kính TMHB tại vị trí P4 khác nhau giữa các nhóm lâm sàng Đường kính trung bình có sự biến đổi mà không có xu hướng rõ ràng, với sự tăng nhẹ ở C1 so với C0s, sau đó giảm ở C2, tăng nhẹ trở lại ở C3, và tiếp tục giảm ở C4 và C5 Tổng thể, sự thay đổi trung bình đường kính TMHB tại vị trí P4 trong các phân độ CEAP lâm sàng chỉ dao động từ 2,3-3,4mm.

Siêu âm Doppler đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và đánh giá STMMTCD, được khuyến cáo bởi Diễn Đàn Tĩnh Mạch Mỹ và Hiệp Hội Phẫu Thuật Mạch Máu Châu Âu Ngoài việc đánh giá mức độ bệnh qua biểu hiện lâm sàng, các yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến quyết định điều trị và hiệu quả điều trị Việc khảo sát các yếu tố này giúp lâm sàng lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp Hiện nay, siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới là phương tiện hàng đầu trong đánh giá STMMTCD Theo nghiên cứu của Mendoza, đường kính tĩnh mạch có mối tương quan thuận với biểu hiện lâm sàng, và cũng ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị như gây xơ tĩnh mạch dưới hướng dẫn siêu âm DCNBL được sử dụng để chẩn đoán và xác định nguồn gốc bệnh, với tỷ lệ xuất hiện gia tăng theo độ tuổi và mức độ lâm sàng của người bệnh STMMTCD.

Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Trong khoảng thời gian từ tháng 3 đến tháng 5 năm 2021, chúng tôi đã thu thập dữ liệu từ 98 bệnh nhân với 196 chân đủ tiêu chuẩn để phân tích Cỡ mẫu này tương đương với nghiên cứu của Mendoza (182 chân) và có thời gian thu thập dữ liệu tương tự, nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Jin Huyn Joh (1554 chân), do nghiên cứu này kéo dài trong 3 năm.

Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên 98 bệnh nhân có biểu hiện của STMMTCD, trong đó có 76 bệnh nhân nữ (77,55%) và 22 bệnh nhân nam (22,45%), với tỷ lệ nam nữ là 1:3,5.

Nhiều nghiên cứu trong nước cho thấy tỷ lệ nữ cao hơn nam, với nghiên cứu của Phạm Mai Phương ghi nhận tỷ lệ nam : nữ là 1 : 4,4, trong khi Lê Thị Ngọc Hằng cho tỷ lệ 1 : 2,55 Các nghiên cứu quốc tế cũng cho kết quả tương tự, như nghiên cứu của Myoung Jin Kim với nữ chiếm 73% và nam 27%, hay nghiên cứu của Claudine với tỷ lệ nữ là 77% và nam 23%.

Các biểu hiện của STMMTCD thường phổ biến hơn ở phụ nữ do ảnh hưởng của hormon và sinh lý, khiến họ dễ dàng gặp phải triệu chứng của bệnh tĩnh mạch mạn tính Quá trình mang thai làm tăng nguy cơ xuất hiện các dấu hiệu của STMMTCD, với gần 40% phụ nữ trên 40 tuổi đã từng mang thai có biểu hiện giãn tĩnh mạch chi dưới, so với 20% ở nhóm chưa từng mang thai Ngoài ra, các triệu chứng của STMMTCD cũng ảnh hưởng đến thẩm mỹ, khiến phụ nữ quan tâm và đi khám bệnh nhiều hơn Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Thuần năm 2018 cho thấy bệnh có tác động tiêu cực hơn đến nữ giới, với chất lượng cuộc sống của họ thấp hơn so với nam giới.

Đặc điểm về tuổi của người bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độ tuổi trung bình là 51,89 ± 14,18 Sự chênh lệch này không lớn so với các nghiên cứu khác, như nghiên cứu của Phạm Mai Phương với độ tuổi trung bình 48,68 ± 11,87, Mendoza với 54,5 ± 14,5 tuổi, và Jin Huyn Joh với 56 tuổi.

Nghiên cứu Bonn Vein Study cho thấy bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 48 ± 16 tuổi, với độ tuổi trung bình của bệnh nhân mắc STMMTCD thường cao Các nghiên cứu tại các trung tâm lâm sàng và mẫu cộng đồng đều xác nhận xu hướng này.

Nhóm tuổi từ 40 đến 59 chiếm tỷ lệ cao nhất với 46,94%, trong đó tỷ trọng ở nam là 40,91% và ở nữ là 48,68% Độ tuổi này cũng chiếm phần lớn trong nghiên cứu của Phạm Mai Phương với 64,3% và Bonn Vein Study với 37,7% Nghiên cứu của Jawien và cộng sự (2003) trên 40.000 người cho thấy sự hiện diện của STMMTCD.

Nhóm tuổi từ 40 đến 60 chiếm tỷ lệ cao nhất trong các trường hợp STMMTCD, mặc dù tuổi tác là yếu tố nguy cơ chính Sự gia tăng áp lực trong hệ tĩnh mạch nông do suy yếu cơ bắp chân và tình trạng suy thoái của thành tĩnh mạch theo thời gian là nguyên nhân chính Người cao tuổi thường tiếp xúc lâu hơn với các yếu tố nguy cơ như đứng ngồi lâu và béo phì, dẫn đến các biểu hiện của STMMTCD trở nên rõ ràng hơn Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm bệnh nhân có biểu hiện STMMTCD chủ yếu nằm trong độ tuổi 40 đến 59, do họ vẫn trong độ tuổi lao động và tiếp xúc nhiều với các yếu tố nguy cơ Giai đoạn này cũng là thời điểm người bệnh quan tâm hơn đến sức khoẻ và thẩm mỹ, dẫn đến việc khám bệnh thường xuyên hơn Ngoài ra, nghiên cứu không bao gồm những bệnh nhân không thể siêu âm tĩnh mạch chi dưới ở tư thế đứng, do đó một số bệnh nhân lớn tuổi không đủ điều kiện tham gia.

Tiêu đề	Nghiên cứu Tương Quan Giữa Đặc Điểm Trên Siêu Âm Doppler Với Triệu Chứng Lâm Sàng Ở Bệnh Nhân Suy Tĩnh Mạch Chi Dưới Mạn Tính
Tác giả	Hoàng Thủy Hằng
Người hướng dẫn	PGS.TS Trần Minh Hoàng
Trường học	Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
Chuyên ngành	Y Học
Thể loại	Luận Văn Thạc Sĩ Y Học
Năm xuất bản	2021
Thành phố	Thành phố Hồ Chí Minh

Định dạng
Số trang	96
Dung lượng	3,55 MB