BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HÀ NGUYỄN TRÂM ANH KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG GIÁP TỔNG HỢP TRÊN BỆNH NHÂN CƯỜNG GIÁP TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LUẬN VĂN THẠC SĨ[.]
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
BN mắc bệnh cường giáp
BN không đồng ý tham gia nghiên cứu
Không thu thập được số liệu
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu dọc 2 điểm cắt
- Điểm cắt 1: Thu thập các BN đến khám từ 12/2020 đến 2/2021.
- Điểm cắt 2: Thu thập lại các BN ở điểm cắt 1 đến tái khám từ 3/3021 đến 4/2021. Hai lần thu thập lần lượt thuộc hai điểm cắt:
Lần thu thập 1 (LTT1) tại điểm cắt 1 bao gồm việc thu thập các số liệu liên quan đến bệnh nhân, bao gồm thông tin cá nhân, thông tin chung, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thông tin về điều trị.
Lần thu thập 2 (LTT2) tại điểm cắt 2 nhằm thu thập lại các số liệu về bệnh nhân LTT1 đến tái khám, bao gồm các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thông tin liên quan đến điều trị.
Mẫu nghiên cứu cuối chỉ gồm những BN đủ dữ liệu trong cả 2 điểm cắt.
Chọn mẫu toàn bộ: tất cả BN thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ từ 12/2020 – 04/2021.
Hình 2.1 Quy trình nghiên cứu
BN thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ đồng ý tham gia nghiên cứu.
Thu thập thông tin về điều trị của BN những lần khám trước và trong quá trình tiến hành nghiên cứu.
Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân dùng TKGTH của bệnh nhân cường giáp tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Khảo sát kết quả điều trị và nhận xét tính hợp lý của việc sử dụng thuốc kháng giáp tổng hợp.
2.2.4 Nội dung khảo sát trong nghiên cứu, định nghĩa và trình bày
Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân cường giáp dùng thuốc kháng giáp tổng hợp tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
- Đặc điểm BN: tuổi, giới, tình hình điều trị, nguyên nhân cường giáp, hút thuốc lá, thời gian dùng thuốc.
- Đặc điểm lâm sàng trên BN cường giáp dùng TKGTH chúng tôi khảo sát trên 3 nhóm BN mới mắc cường giáp, điều trị < 2 tháng, điều trị ≥ 2 tháng:
Bệnh nhân mới mắc cường giáp thường có các đặc điểm lâm sàng như hồi hộp, tần số tim nhanh, run tay, mệt mỏi, da nóng ẩm, rối loạn giấc ngủ, biểu hiện về mắt và sụt cân.
Bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc TKGTH dưới 2 tháng và trên 2 tháng có những đặc điểm lâm sàng như hồi hộp, tần số tim nhanh, run tay, mệt mỏi, da nóng ẩm, rối loạn giấc ngủ, biểu hiện về mắt và tăng cân.
Chúng tôi đã khảo sát đặc điểm cận lâm sàng trên bệnh nhân cường giáp sử dụng TKGTH, chia thành hai nhóm: bệnh nhân mới mắc cường giáp và bệnh nhân đang điều trị, bao gồm cả những người điều trị dưới 2 tháng.
• Đặc điểm cận lâm sàng trên BN đang điều trị và mới mắc cường giáp: thể tích tuyến giáp, FT3, FT4, TSH, AST, ALT, hồng cầu, bạch cầu.
Siêu âm đo thể tích tuyến giáp được thực hiện bằng máy siêu âm ALOKA của Nhật Bản Thể tích tuyến giáp được tính toán theo quy định của WHO/ICCIDD và Gutekunts, sử dụng công thức chuẩn.
V 1 thùy = chiều dài x chiều rộng x bề dày x 0,479 (ml) (cộng thể tích 2 thùy để được thể tích tuyến giáp)
• Công thức máu: xét nghiệm thường quy khi mới chẩn đoán và trong quá trình theo dõi điều trị để theo dõi các tác dụng phụ của TKGTH.
Nồng độ AST và ALT là các chỉ số quan trọng trong xét nghiệm thường quy, được thực hiện ngay khi chẩn đoán và trong quá trình điều trị, nhằm đánh giá tác động của thuốc điều trị ung thư (TKGTH) lên tế bào gan.
- Giá trị bình thường (GTBT): TSH: 0,4 – 5 mIU/L
FT4: 8 – 20 pg/mL FT3: 1,5 – 4,2 pg/mL ALT: 5 – 49 U/L AST: 9 – 48 U/L Hồng cầu 3,8 – 5,5 T/L Bạch cầu 4 – 11 T/L.
Các kết quả cận lâm sàng được thực hiện trên các máy xét nghiệm tự động tiên tiến như SIEMENS ADIVA Centaur® XP, SIEMENS ADIVA Centaur® XPT và máy xét nghiệm hóa sinh tự động SIEMENS ADVIA® 1800.
Mục tiêu 2: Khảo sát kết quả điều trị và nhận xét tính hợp lý của việc sử dụng thuốc kháng giáp tổng hợp.
Chỉ tiêu 1: Khảo sát sự thay đổi về lâm sàng và nồng độ hormon giáp
- Trong LTT2, đặc điểm lâm sàng trên BN cường giáp dùng TKGTH chúng tôi khảo sát trên 3 nhóm BN gồm mới điều trị, điều trị < 2 tháng, điều trị ≥ 2 tháng:
Bệnh nhân mới điều trị qua LTT2 thường gặp các đặc điểm lâm sàng như hồi hộp, tần số tim nhanh, run tay, mệt mỏi, da nóng ẩm, rối loạn giấc ngủ, biểu hiện về mắt và tăng cân.
Bệnh nhân đang điều trị dưới 2 tháng và trên 2 tháng qua LTT2 thường gặp các triệu chứng lâm sàng như hồi hộp, run tay, mệt mỏi, da nóng ẩm, tăng cân, rối loạn giấc ngủ và các biểu hiện về mắt.
Trong nghiên cứu LTT2, chúng tôi đã khảo sát đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân cường giáp sử dụng TKGTH, chia thành hai nhóm: bệnh nhân mới điều trị và bệnh nhân đang điều trị, bao gồm nhóm điều trị dưới 2 tháng và nhóm điều trị từ 2 tháng trở lên.
• Đặc điểm cận lâm sàng trên BN đang điều trị và mới điều trị qua LTT2: FT3, FT4.
BN đang điều trị và thu thập thêm thông tin về thể tích tuyến giáp từ lần thu thập trước, diễn ra trước tháng 12 năm 2020, là lần liền kề trước của LTT1.
- So sánh đặc điểm lâm sàng trước và sau khi dùng TKGTH của từng nhóm BN: nhóm
BN mới điều trị, BN đang điều trị < 2 tháng và BN đang điều trị ≥ 2 tháng.
- So sánh cận lâm sàng trước và sau khi dùng TKGTH của từng nhóm BN: nhóm BN đang điều trị, nhóm BN mới điều trị.
- Tỷ lệ BN đạt nồng độ FT3 và FT4 nằm trong khoảng bình thường.
Liều dùng của hai nhóm bệnh nhân đang điều trị và mới điều trị bao gồm liều MMI trong giai đoạn tấn công (mg) và trong giai đoạn duy trì, cùng với liều PTU trong giai đoạn duy trì (mg).
- Tỷ lệ BN gặp tác dụng phụ trong quá trình theo dõi.
Chỉ tiêu 2: Khảo sát các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị FT3, FT4 nằm trong khoảng bình thường sau LTT2
- Biến độc lập: tuổi, giới, thời gian dùng thuốc, hút thuốc lá.
Kết quả điều trị FT3 và FT4 sau LTT2 cho thấy cả hai chỉ số này đều nằm trong khoảng bình thường, với FT4 thuộc khoảng 8.
20 pg/mL, FT3 thuộc 1,5 – 4,2 pg/mL và FT3 và/hoặc FT4 không nằm khoảng trên).
- Sau khi phân tích đơn biến, những biến có giá trị p < 0,05 trong mô hình phân tích đơn biến được đưa vào hồi quy logistic đa biến.
Chỉ tiêu 3: Nhận xét tính hợp lý của việc sử dụng thuốc kháng giáp tổng hợp
- Tỷ lệ BN hợp lý về liều dùng MMI và PTU theo mỗi hướng dẫn.
- Tỷ lệ BN hợp lý về số lần dùng trong ngày theo mỗi hướng dẫn.
Nhận xét tính hợp lý về liều dùng và khoảng cách liều dựa theo 2 hướng dẫn:
Hướng dẫn của Bộ Y tế 2015 (BYT 2015):
Trong giai đoạn tấn công: MMI: 20 – 30 mg/ngày chia 2 lần
PTU: 400 – 450 mg/ngày chia 3 lần.
Trong giai đoạn duy trì: liều giảm dần mỗi 1 – 2 tháng dựa vào sự cải thiện của các triệu chứng: MMI duy trì 5 – 10 mg/ngày, PTU duy trì 50 – 100 mg/ngày.
Liều MMI ban đầu được xác định dựa trên nồng độ FT4, có thể sử dụng 1 lần hoặc 2 lần mỗi ngày Cụ thể, liều MMI hàng ngày là 5 – 10mg nếu FT4 gấp 1 – 1,5 lần giới hạn trên mức bình thường, 10 – 20mg nếu FT4 gấp 1,5 – 2 lần, và 30 – 40mg nếu FT4 gấp 2 – 3 lần giới hạn trên mức bình thường.
10 – 30 mg/ngày được sử dụng để phục hồi chức năng tuyến giáp, và liều lượng có thể được giảm xuống ở mức duy trì (thường là 5 – 10 mg/ngày).
ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
- Kết quả nghiên cứu của đề tài nhằm mục đích nghiên cứu khoa học, chúng tôi không sử dụng cho mục đích nào khác.
- Tất cả thông tin của BN và bác sĩ được mã hóa, lưu trữ dữ liệu trên máy tính có mật mã đăng nhập.
- Đề cương nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng Đạo đức của Đại học Y dượcThành phố Hồ Chí Minh.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRÊN BỆNH NHÂN CƯỜNG GIÁP DÙNG THUỐC KHÁNG GIÁP TỔNG HỢP TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
3.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Bảng 3.1 Đặc điểm BN cường giáp Đặc điểm bệnh nhân (n0) Giá trị
Bướu giáp nhân độc 5 (4,5%) Cường giáp do viêm 3 (2,7%) Không thông tin 24 (21,9%)
Thời gian dùng thuốc (tháng) 7(3 – 12)
Nghiên cứu được thực hiện trên 110 bệnh nhân, trong đó nữ giới chiếm đa số với 86 bệnh nhân, tương đương 78,2%, trong khi nam giới có 24 bệnh nhân, chiếm 21,8% Tỷ lệ mắc bệnh giữa nữ và nam là 3,6/1 Tuổi trung bình của bệnh nhân là 42 ± 12 tuổi, với độ tuổi thấp nhất là 19 và cao nhất là 71 Cụ thể, tuổi trung bình của nam là 43 ± 12 tuổi, trong khi tuổi trung bình của nữ là 42 ± 12 tuổi.
Nguyên nhân chính gây cường giáp là bệnh Basedow, chiếm tới 71% số bệnh nhân Trong khi đó, cường giáp do bướu giáp nhân độc chỉ có 5 bệnh nhân, và cường giáp do viêm ghi nhận 3 bệnh nhân.
24 BN cường giáp không rõ nguyên nhân.
Biểu đồ 3.1 Tình hình điều trị của BN cường giáp
Có 25 BN mới mắc cường giáp chiếm tỷ lệ 22,7% và tất cả các BN này được dùng TKGTH Phần lớn BN đang mắc cường giáp với tỷ lệ là 77,3%, trong đó 54,5% BN đang điều trị đúng liệu trình dùng TKGTH, và 15,5% BN cường giáp tái phát đang sử dụng TKGTH, chỉ có 7,3% BN điều trị bằng phương pháp khác như phẫu thuật hoặc dùng i- ốt phóng xạ.
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp
3.1.2.1 Đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân điều trị bằng TKGTH Đặc điểm lâm sàng: chúng tôi chia BN thành 3 nhóm gồm mới mắc cường giáp,
BN đang điều trị < 2 tháng, BN đang điều trị ≥ 2 tháng.
Phương pháp khác Đang dùng
Tái phát đang dùng TKGTH
Phương pháp khác Đang dùng TKGTH Tái phát đang dùng TKGTH Mới dùng TKGTH
Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của 3 nhóm BN điều trị bằng TKGTH tại LTT1 Đặc điểm lâm sàng
Hầu hết bệnh nhân cường giáp đều trải qua các triệu chứng như hồi hộp, run tay, mệt mỏi, da nóng ẩm và rối loạn giấc ngủ, với tỷ lệ các biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân mới mắc chiếm trên 50% Sự khác biệt về tỷ lệ triệu chứng hồi hộp, run tay và mệt mỏi giữa ba nhóm bệnh nhân có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Trong nhóm BN mới mắc, tần số tim nhanh là 1 đặc điểm chiếm tỷ cao với 84%,
BN chưa được điều trị có tỷ lệ sụt cân lên đến 64% Trong khi đó, những đặc điểm này không xuất hiện ở BN đã được điều trị với TKGTH, mặc dù một số BN lại có sự tăng cân từ 14,8% đến 24%.
3.1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng trên BN điều trị bằng TKGTH Đặc điểm cận lâm sàng: chúng tôi chia thành 2 nhóm BN nhóm BN đang điều trị (gồm có nhóm BN điều trị < 2 tháng và nhóm BN điều trị ≥ 2 tháng) và nhóm BN mới mắc cường giáp, thu thập nồng độ FT3, FT4, TSH, thể tích tuyến giáp, công thức máu, nồng độ enzym gan.
Bảng 3.3 Nồng độ FT3, FT4, TSH của BN điều trị bằng TKGTH
Nhóm BN FT3 (pg/mL) FT4 (pg/mL) TSH (mIU/L)
(a) Nồng độ TSH của BN mới mắc cường giáp 100% có giá trị < 0,01 mIU/L nên chúng tôi dùng giá trị 0,01 để biểu thị cho nồng độ TSH.
Nồng độ FT3 của bệnh nhân mới chẩn đoán mắc cường giáp cao hơn 100% so với giá trị bình thường, với nhiều trường hợp có giá trị vượt quá 20 pg/mL Hầu hết bệnh nhân mới chẩn đoán đều có nồng độ FT3 và FT4 tăng, trong khi nồng độ TSH giảm.
Bảng 3.4 Thể tích tuyến giáp của BN điều trị bằng TKGTH Thể tích tuyến giáp (ml) BN mới mắc (n = 25) BN đang điều trị (n = 77)
Giá trị trung bình (GTTB) 34,3 ± 12,4 23,9 ± 9,8
Nhận xét: Thể tích tuyến giáp của BN mới mắc nhìn chung cao hơn BN đang điều trị.
Bảng 3.5 Công thức máu và nồng độ enzym gan của 2 nhóm BN
Nhóm BN AST ALT Hồng cầu Bạch cầu
Nồng độ enzym gan của bệnh nhân đang điều trị đều nằm trong khoảng bình thường, trong khi 28% bệnh nhân mới mắc có tăng AST và 20% có tăng ALT Hồng cầu và bạch cầu của bệnh nhân điều trị bằng TKGTH cũng đều nằm trong khoảng bình thường.
KHẢO SÁT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ NHẬN XÉT TÍNH HỢP LÝ CỦA VIỆC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG GIÁP TỔNG HỢP
SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG GIÁP TỔNG HỢP
3.2.1 Sự thay đổi về lâm sàng và nồng độ hormon giáp trên bệnh nhân dùng thuốc kháng giáp tổng hợp
3.2.1.1 Sự thay đổi về đặc điểm lâm sàng: chúng tôi chia 3 nhóm BN để khảo sát sự thay đổi đặc điểm lâm sàng gồm mới mắc cường giáp, điều trị < 2 tháng, điều trị ≥ 2 tháng qua 2 lần thu thập Bảng 3.6 thể hiện sự thay đổi về đặc điểm lâm sàng trên BN mới mắc cường giáp qua 2 lần thu thập.
Bảng 3.6 Đặc điểm lâm sàng trên nhóm BN mới mắc qua 2 lần thu thập Đặc điểm lâm sàng
Tần số (n = 25) Tỷ lệ % Tần số
Các đặc điểm lâm sàng như hồi hộp, run tay, mệt mỏi, da nóng ẩm và rối loạn giấc ngủ giữa LTT2 và LTT1 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Đặc biệt, trong LTT2, 100% bệnh nhân không còn gặp tình trạng tim nhanh.
Bảng 3.7 và Bảng 3.8 thể thể hiện sự thay đổi về đặc điểm lâm sàng trên BN đang điều trị < 2 tháng, BN đang điều trị ≥ 2 tháng qua 2 lần thu thập.
Bảng 3.7 Đặc điểm lâm sàng trên BN đang điều trị < 2 tháng qua 2 lần thu thập Đặc điểm lâm sàng LTT1 LTT2
Các đặc điểm lâm sàng như hồi hộp, run tay, da nóng ẩm và tăng cân của bệnh nhân trong quá trình điều trị dưới 2 tháng cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê qua các lần thu thập Ngược lại, các triệu chứng mệt mỏi và rối loạn giấc ngủ không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,063; p = 0,125).
Bảng 3.8 Đặc điểm lâm sàng trên nhóm BN đang điều trị ≥ 2 tháng qua 2 lần thu thập Đặc điểm lâm sàng
Tần số (n = 50) Tỷ lệ % Tần số
Các đặc điểm lâm sàng như hồi hộp, run tay, mệt mỏi, da nóng ẩm, tăng cân và rối loạn giấc ngủ của bệnh nhân đã được ghi nhận trong quá trình điều trị kéo dài hơn 2 tháng, với hai lần thu thập dữ liệu cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
3.2.1.2 Sự thay đổi về đặc điểm cận lâm sàng: chúng tôi chia làm 2 nhóm BN gồm nhóm
Bài viết này tập trung vào việc thu thập dữ liệu về nồng độ FT3 và FT4 ở bệnh nhân (BN) đang điều trị (dưới 2 tháng và từ 2 tháng trở lên) cũng như ở nhóm BN mới mắc Đối với nhóm BN đang điều trị, sẽ thu thập thêm thông tin về thể tích tuyến giáp trước khi tiến hành thu thập dữ liệu.
Bảng 3.9 Nồng độ FT3, FT4 của BN mới mắc qua 2 lần thu thập
BN mới mắc (n = 25) LTT1 LTT2 Giá trị p
Trên bệnh nhân mới mắc cường giáp, nồng độ FT4 và FT3 trước và sau khi sử dụng TKGTH có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Qua LTT2, không ghi nhận trường hợp nào có FT3 vượt quá 20 pg/mL.
Bảng 3.10 Nồng độ FT3, FT4 qua các lần thu thập của BN đang điều trị
Lần thu thập Giá trị
12,42 (10,89 – 16,12) - Nhận xét: Nồng độ FT3, FT4 qua các lần thu thập khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.11 Thể tích tuyến giáp của BN đang điều trị trước và trong quá trình thu thập
Thể tích tuyến giáp của BN trước quá trình thu thập (ml)
Thể tích tuyến giáp của BN trong quá trình thu thập (ml)
Nhận xét: Thể tích tuyến giáp của nhóm BN đang điều trị trước và trong quá trình thu thập khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).
Tỷ lệ bệnh nhân đạt nồng độ FT3 và FT4 bình thường được phân chia thành hai nhóm: nhóm bệnh nhân đang điều trị (bao gồm nhóm điều trị dưới 2 tháng và nhóm điều trị từ 2 tháng trở lên) và nhóm bệnh nhân mới mắc cường giáp.
Bảng 3.12 Tỷ lệ BN đạt nồng độ FT3, FT4 về mức bình thường qua các lần ghi nhận
Nhóm BN Các lần thu thập Giá trị p
Nhận xét: Tỷ lệ BN đang điều trị đạt nồng độ FT3, FT4 về mức bình thường qua các lần thu thập khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).
Liều dùng MMI, PTU: chúng tôi chia làm 2 nhóm BN gồm nhóm BN đang điều trị (điều trị < 2 tháng, ≥ 2 tháng) và nhóm BN mới mắc cường giáp.
Bảng 3.13 Liều dùng của BN mới mắc dùng TKGTH qua các lần thu thập
Liều dùng (mg/ngày) Các lần thu thập
Liều MMI giai đoạn tấn công n = 25 n = 3
20,8 ± 2,8 18,3 ± 2,9 Liều MMI giai đoạn duy trì
Liều PTU giai đoạn duy trì n = 1
Bảng 3.14 Liều dùng của BN đang điều trị bằng TKGTH qua các lần thu thập Liều dùng (mg/ngày)
Liều MMI giai đoạn tấn công n = 27 n = 3
20,4 ± 1,9 16,7 ± 5,8 - Liều MMI giai đoạn duy trì n = 47 n = 71 n = 74
8,7 ± 2,4 8,8 ± 2,7 7,4 ± 2,8 Liều PTU giai đoạn duy trì n = 3
Tác dụng phụ: chúng tôi thu thập trên tất cả BN được chỉ định dùng TKGTH
Bảng 3.15 Tác dụng phụ trong quá trình thu thập
BN điều trị bằng TKGTH Tần số (n = 102) Tỷ lệ %
Trong quá trình theo dõi, tỷ lệ bệnh nhân gặp tác dụng phụ chỉ chiếm 0,98% Một bệnh nhân sử dụng MMI bị ngứa và đã được chuyển sang dùng PTU Không ghi nhận trường hợp nào gặp tác dụng phụ nghiêm trọng trong nghiên cứu.
3.2.2 Yếu tố liên quan đến kết quả điều trị FT3, FT4 nằm trong khoảng bình thường sau lần thu thập 2
Bảng 3.16 Kết quả phân tích đơn biến
Yếu tố khảo sát OR 95% CI Giá trị p
Thời gian dùng thuốc (tháng) 1,40 1,173 – 1,677 < 0,001
Sau khi phân tích đơn biến, những biến có giá trị p < 0,05 trong mô hình phân tích đơn biến được đưa vào hồi quy logistic đa biến.
Bảng 3.17 Kết quả phân tích đa biến
Yếu tố khảo sát OR 95% CI Giá trị p
Thời gian dùng thuốc (tháng) 1,46 1,185 – 1,787 < 0,001
Thời gian sử dụng thuốc kéo dài thêm 1 tháng giúp nồng độ hormon giáp tăng 1,46 lần về mức bình thường Đặc biệt, người hút thuốc lá có nồng độ FT3 và FT4 về mức bình thường giảm 82% so với người không hút thuốc.
3.3.3 Nhận xét tính hợp lý của việc sử dụng thuốc kháng giáp tổng hợp
Tỷ lệ hợp lý về liều dùng và khoảng cách liều được xác định theo hai hướng dẫn, chia thành hai nhóm bệnh nhân: nhóm bệnh nhân đang điều trị (bao gồm điều trị dưới 2 tháng và từ 2 tháng trở lên) và nhóm bệnh nhân mới mắc cường giáp.
Bảng 3.18 Tính hợp lý về liều theo Hướng dẫn của BYT 2015, ATA 2016
Tỷ lệ hợp lý về liều dùng
MMI giai đoạn tấn công
MMI giai đoạn duy trì
PTU giai đoạn duy trì
Trong quá trình thu thập
BYT 2015: Giai đoạn tấn công: MMI: 20 – 30 mg/ngày chia 2 lần
Liều PTU khuyến cáo là 400 – 450 mg mỗi ngày, chia thành 3 lần Trong giai đoạn duy trì, liều lượng sẽ được giảm dần mỗi 1 – 2 tháng tùy thuộc vào sự cải thiện của triệu chứng, với MMI duy trì từ 5 – 10 mg/ngày và PTU duy trì từ 50 – 100 mg/ngày.
Liều MMI ban đầu được xác định dựa trên nồng độ FT4, theo ATA 2016 Liều MMI có thể được sử dụng một lần hoặc hai lần mỗi ngày Cụ thể, liều MMI ban đầu hàng ngày là từ 5 đến 10mg nếu nồng độ FT4 gấp 1 đến 1,5 lần giới hạn trên mức bình thường.
10 – 20mg nếu FT4 gấp 1,5 – 2 lần giới hạn trên mức bình thường
30 – 40mg nếu FT4 gấp 2 – 3 lần giới hạn trên mức bình thường.
Liều khởi đầu từ 10 đến 30 mg/ngày được áp dụng để phục hồi chức năng tuyến giáp, sau đó có thể giảm xuống mức duy trì thường là 5 đến 10 mg/ngày.
Liều PTU thường được sử dụng 2-3 lần mỗi ngày với liều khởi đầu từ 50-150mg Khi các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chức năng tuyến giáp trở lại bình thường, liều duy trì PTU sẽ được giảm xuống còn 50mg, dùng 2-3 lần mỗi ngày.
Nhận xét: liều MMI, PTU dùng trong cả 2 giai đoạn 100% hợp lý theo BYT 2015.
Bảng 3.19 Tính hợp lý về khoảng cách liều
Tỷ lệ hợp lý về số lần dùng trong ngày
MMI giai đoạn tấn công
MMI giai đoạn duy trì
PTU giai đoạn duy trì
ATA 2016Nhận xét: số lần dùng trong ngày của MMI, PTU 100% hợp lý theo BYT 2015.
BÀN LUẬN
KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC KHÁNG GIÁP TỔNG HỢP
4.1.1 Đặc điễm mẫu nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trên 110 BN mắc cường giáp điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy, số liệu thu thập từ 12/2020 đến 04/2021.
Tuổi mắc bệnh: tuổi trung bình của BN trong mẫu nghiên cứu là 42 ± 12 tuổi.
Các nghiên cứu, bao gồm nghiên cứu của Trần Ngọc Lương và Trần Xuân Bông (2005), cho thấy rằng nhóm tuổi phổ biến nhất trong các bệnh nhân trên 18 tuổi là từ 20 đến 49, chiếm 81% Nghiên cứu của Kim M J và cộng sự cũng hỗ trợ kết quả này.
(2021) đưa ra tuổi trung bình là 42 ± 13 tuổi [52], nghiên cứu của Goichot B và cộng sự
(2016) tuổi trung bình là 48 ± 17 tuổi [43], nghiên cứu của Hussain Y S và cộng sự cho thấy tuổi trung vị là 44 (33–56) tuổi [45]; tuy nhiên khác với nghiên cứu của Bolanos F
Cường giáp thường gặp ở nữ giới trong độ tuổi từ 40 đến 60, nhưng cũng có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi và cả hai giới Nghiên cứu năm 2002 cho thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 37.3 ± 10.9 tuổi, trong đó có bệnh nhân 16 tuổi tham gia.
Tỷ lệ mắc bệnh theo giới cho thấy nữ chiếm 78,2% (n = 86) và nam chiếm 21,8% (n = 24), với tỷ lệ mắc bệnh giữa nữ và nam là 3,6/1 Nghiên cứu của Lê Đức Hạnh và Bùi Ngọc Huệ (2013) tại Việt Nam cũng cho thấy nữ mắc bệnh nhiều hơn, với tỷ lệ nữ chiếm 84% và tỷ lệ nữ/nam là 5,26 Tương tự, nghiên cứu của Hussain Y S và cộng sự cũng xác nhận rằng tỷ lệ nữ mắc bệnh cao hơn nam.
(2017) trên 659 BN có tỷ lệ nữ mắc bệnh là 79,8% (n = 526), tỷ lệ nữ so với nam là 4/1
Nghiên cứu của Goichot B và cộng sự (2016) cho thấy trong số 1572 bệnh nhân, nữ chiếm 78,9% (n = 1240), cho thấy bệnh cường giáp chủ yếu ảnh hưởng đến giới nữ Sự chênh lệch giới tính này có thể liên quan đến sự khác biệt về nội tiết sinh dục, đặc biệt là estrogen, tác động lên hệ miễn dịch, khiến nữ giới dễ mắc bệnh tự miễn hơn so với nam giới Các nghiên cứu của Ishido N (2015) và Yin X (2007) cũng hỗ trợ cho nhận định này.
Nhiễm sắc thể X được Brix T H (2005) xác định là một yếu tố quan trọng gây ra sự chênh lệch trong phản ứng miễn dịch, do nó chứa nhiều gen liên quan đến quá trình này.
Nguyên nhân gây cường giáp: nguyên nhân phổ biến nhất của cường giáp là bệnh
Nghiên cứu cho thấy Basedow là nguyên nhân chính gây cường giáp, chiếm tỷ lệ 70,9%, tiếp theo là bướu giáp nhân độc với 4,5% và viêm giáp gây cường giáp chiếm 2,7% Theo Kornelius E (2018), tỷ lệ mắc Basedow là 95%, trong khi bướu cổ nốt độc chiếm 2% và các nguyên nhân khác là 3% Tương tự, nghiên cứu của Goichot B và cộng sự (2016) cũng chỉ ra rằng tỷ lệ bệnh nhân mắc Basedow đạt 73,3%.
Tình hình điều trị: có 25 BN mới mắc cường giáp chiếm tỷ lệ 22,7% được dùng
Phần lớn bệnh nhân mắc cường giáp sử dụng TKGTH, với tỷ lệ lên đến 77,3% Trong số đó, 54,5% bệnh nhân đang điều trị đúng liệu trình TKGTH, và 15,5% bệnh nhân cường giáp tái phát cũng đang sử dụng phương pháp này Chỉ có 7,3% bệnh nhân điều trị bằng các phương pháp khác như phẫu thuật hoặc i-ốt phóng xạ Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng TKGTH chiếm 92,73% (n = 102) Kết quả nghiên cứu này tương đồng với các nghiên cứu trước đó, như nghiên cứu của Hiệp hội tuyến giáp Hàn Quốc cho thấy 81% (1991) và 97% (2012) bệnh nhân chọn TKGTH là phương pháp điều trị đầu tay.
Nghiên cứu năm 2016 cho thấy điều trị bằng TKGTH là phương pháp điều trị chính cho bệnh nhân ở các nước Châu Á và Châu Âu, với tỷ lệ thành công từ 84% đến 97% Việc sử dụng i-ốt phóng xạ và phẫu thuật có thể dẫn đến tình trạng suy giáp, yêu cầu bệnh nhân phải sử dụng hormone giáp suốt đời.
Bệnh nhân (BN) mong muốn một phương pháp điều trị giúp tuyến giáp hoạt động trở lại bình thường, và TKGTH được xem là ưu việt hơn so với i-ốt phóng xạ và phẫu thuật Các hướng dẫn gần đây nhấn mạnh tầm quan trọng của việc thảo luận giữa BN và bác sĩ về các nguy cơ và lợi ích của các phương pháp điều trị Khi BN hiểu rõ ưu nhược điểm, họ có thể tham gia vào quyết định lựa chọn phương pháp tối ưu Tuy nhiên, trong một số trường hợp, tình trạng bệnh có thể ảnh hưởng đến khả năng ra quyết định, do đó, điều trị bằng TKGTH trước có thể là giải pháp tốt cho đến khi tình trạng ổn định Nghiên cứu này không xác định các yếu tố liên quan đến việc chọn TKGTH là phương pháp đầu tay, nhưng nguy cơ gây bệnh mắt mới hoặc làm tiến triển bệnh mắt khi sử dụng i-ốt phóng xạ là yếu tố quan trọng trong việc lựa chọn TKGTH cho BN có bệnh mắt Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng i-ốt phóng xạ có thể làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh mắt.
Nghiên cứu của L (1998) cho thấy tỷ lệ bệnh mắt trầm trọng hơn và phát triển lần lượt là 33% và 15% sau khi điều trị bằng i-ốt phóng xạ, so với 10% và 3% khi điều trị bằng TKGTH Thêm vào đó, nghiên cứu của Trọisk F (2009) cũng chỉ ra rằng tỷ lệ bệnh mắt trầm trọng hơn hoặc phát triển trong nhóm bệnh nhân sử dụng i-ốt phóng xạ là 38,7%, trong khi tỷ lệ này ở nhóm điều trị bằng TKGTH chỉ là 21,3%.
Khi bệnh nhân được chỉ định sử dụng TKGTH, lý do có thể là do cường giáp không biến chứng, bướu cổ nhỏ, hoặc bệnh nhân không thể tuân thủ các hướng dẫn an toàn bức xạ, hoặc lo ngại về thuật ngữ “phóng xạ” trong i-ốt phóng xạ Những lý do này đã khiến TKGTH trở thành phương pháp được lựa chọn phổ biến nhất.
Hạn chế lớn nhất của điều trị bằng TKGTH là tỷ lệ tái phát cường giáp dao động từ 30% đến 70% Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 15,5% bệnh nhân điều trị cường giáp tái phát đang sử dụng TKGTH, trong đó 94,1% đã dùng TKGTH trước khi tái phát Liu X và cộng sự (2021) ghi nhận tỷ lệ tái phát cao nhất ở nhóm điều trị bằng TKGTH là 75,6%, so với 19,5% ở nhóm dùng i-ốt phóng xạ và 2,4% ở nhóm phẫu thuật Nghiên cứu của Sundaresh V và cộng sự (2017) trên 720 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tái phát khi dùng TKGTH là 27,4% sau thời gian theo dõi trung bình 2,64 năm, cho thấy kết quả khả quan hơn so với các nghiên cứu trước đó của Abraham P (2010) và Mohlin E (2014).
64% và 37% [10], [64], [76] Trong một nghiên cứu khác của Sundaresh V và cộng sự
Nghiên cứu năm 2013 cho thấy tỷ lệ tái phát khi điều trị bằng TKGTH là 52,7%, cao hơn nhiều so với i-ốt phóng xạ (15%) và phẫu thuật (10%), trong khi không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát giữa i-ốt phóng xạ và phẫu thuật Nghiên cứu của Sundaresh V (2017) ghi nhận tỷ lệ tái phát thấp hơn, có thể do việc lựa chọn bệnh nhân cẩn thận trước khi bắt đầu điều trị bằng TKGTH Sự khác biệt giữa nghiên cứu này và các nghiên cứu khác nằm ở định nghĩa tỷ lệ tái phát, được xác định là khi bệnh nhân cường giáp trở lại sau khi ngưng một đợt điều trị bằng TKGTH Thời gian theo dõi trong nghiên cứu này có hạn, do đó chỉ ghi nhận tỷ lệ các phương pháp điều trị trước tái phát, cần có thời gian theo dõi dài hơn để có cái nhìn tổng quát hơn về tỷ lệ tái phát và tỷ lệ thuyên giảm của các phương pháp điều trị.
BN dùng phương pháp khác chiếm tỷ lệ 7,3%, trong đó 7 BN được dùng i-ốt phóng xạ, 1
Bệnh nhân (BN) được chỉ định phẫu thuật do gặp tác dụng phụ nghiêm trọng và không kiểm soát được tình trạng bệnh khi sử dụng thuốc TKGTH, hoặc đã tái phát sau một đợt điều trị bằng TKGTH Việc chỉ định phẫu thuật cho BN là cần thiết trong trường hợp này.
BN thường xuyên tái phát và mong muốn điều trị triệt để Bên cạnh những lợi ích mà các phương pháp điều trị mang lại, kinh nghiệm của bác sĩ với từng phương pháp cũng rất quan trọng trong việc lựa chọn Việc chọn phương pháp điều trị là một thách thức cho cả BN và bác sĩ, phụ thuộc vào nhiều yếu tố như chẩn đoán ban đầu, mức độ nặng của bệnh, tình trạng sức khỏe của BN, các chống chỉ định của phương pháp, khả năng tài chính và sở thích của BN.