Khảo sát tình hình sử dụng thuốc và đánh giá chất lượng sống của bệnh nhân ung thư đại trực tràng hóa trị tại bệnh viện nhân dân gia định

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---NGUYỄN QUANG LIÊM KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG SỐNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN QUANG LIÊM

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG SỐNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG HÓA TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN QUANG LIÊM

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG SỐNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG HÓA TRỊ TẠI

BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 8720205

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS ĐỖ THỊ HỒNG TƯƠI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan danh dự đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào.

Tác giả luận văn

Nguyễn Quang Liêm

BẢN TÓM TẮT Tổng quan: Ung thư đại trực tràng là bệnh lý ác tính có thể gặp ở mọi lứa tuổi

và mọi giới Điều trị ung thư đại trực tràng hiện nay là sự kết hợp của nhiều phương pháp khác nhau gồm phẫu thuật, hóa trị, xạ trị Trong đó hóa trị là phương pháp sử dụng các loại hóa chất để tiêu diệt, gây độc các tế bào ung thư Tuy nhiên các hóa chất này cũng tiêu diệt các tế bào lành có tốc độ sinh trưởng nhanh chóng giống như tế bào ung thư Do đó, việc điều trị hóa chất có thể khiến cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng có thể gặp nhiều vấn đề liên quan đến thể chất và tinh thần khiến chất lượng sống của họ bị ảnh hưởng.

Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hóa trị và đánh giá chất lượng sống

bằng bộ câu hỏi EORTC-QC30 trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng có chỉ định hóa trị tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định.

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, phỏng vấn và khảo

sát hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân ung thư đại trực tràng có chỉ định hóa trị tại khoa Tổng Hợp của bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 29/3/2021 đến 7/5/2021 Chọn mẫu toàn bộ (lấy mẫu thuận tiện) Biến cố bất lợi sẽ được thu thập từ phiếu xét nghiệm máu và phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân, chất lượng sống được đánh giá thông qua phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi EORTC- QC30.

Kết quả: Nghiên cứu thực hiện trên 92 bệnh nhân với 166 đợt hóa trị Trung

bình mỗi đợt hóa trị ghi nhận 1,7 biến cố bất lợi cận lâm sàng và 3,4 biên cố bất lợi lâm sàng; chủ yếu là các biến cố bất lợi độ 1 (93,9%) Phác độ XELOX

có tỷ lệ biến cố bất lợi cao hơn phác đồ Capecitabin Điểm số chất lượng sống chung của bệnh nhân ung thư đại trực tràng theo thang điểm EORTC-QC30 là

50 (41,7; 66,7), điểm số chức năng 84,3 (68,2; 96,8), điểm số triệu chứng là 0 (0; 33,3) Tuổi là yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng sống chung (có ý nghĩa thống kê) Điểm số chất lượng sống chung không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh theo giới tính, theo giai đoạn bệnh,theo phác đồ điều trị

và theo chu kỳ hóa trị.

Kết luận: Bộ phận dược lâm sàng có thể phối hợp trong việc theo dõi các biến

cố bất lợi trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng ở khoa và kết hợp thêm tư vấn bệnh nhân.

ABTRACT Overview: Colorectal cancer (CRC) is a malignancy that can affect people of

all ages and genders The current treatment of colorectal cancer is a combination of many different methods including surgery, chemotherapy, and radiation therapy In which chemotherapy is the method of using chemicals to destroy and poison cancer cells However, these chemicals also destroy fast- growing healthy cells like cancer cells Therefore, chemotherapy can cause CRC patients to experience many physical and mental problems that affect their quality of life.

Objectives: Survey on the use of chemotherapy drugs and assessment of

quality of life by the EORTC-QC30 questionnaire on colorectal cancer patients with indications for chemotherapy at Gia Dinh People's Hospital.

Methods: A cross-sectional descriptive study, interviewing and surveying the

medical records of colorectal cancer patients with indications for chemotherapy

at the General Department of Gia Dinh People's Hospital from March 29, 2021

to May 7, 2021 Whole sample selection (convenience sampling) Adverse events will be collected from blood test sheets and face-to-face interviews with patients, quality of life assessed through face-to-face interviews with the EORTC-QC30 questionnaire.

Results: The study was performed on 92 patients with 166 courses of

chemotherapy On average, each course of chemotherapy recorded 1.7 subclinical adverse events and 3.4 clinical adverse events; mainly grade 1 adverse events (93.9%) The XELOX regimen had a higher adverse event rate than the capecitabine regimen The overall quality of life score of colorectal cancer patients according to the EORTC-QC30 scale is 50 (41.7; 66.7), functional score 84.3 (68.2; 96.8), symptom score is 0 (0; 33.3) Age is a factor affecting overall quality of life (statistically significant) Overall quality of life score did not have any significant difference when compared by sex, disease stage, treatment regimen, chemotherapy cycle.

Conclusions: The clinical pharmacy department can cooperate in monitoring

adverse events in colorectal cancer patients in the department and combine additional patient counseling.

MỤC LỤC

Trang Lời cam đoan

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC BẢNG ii

DANH MỤC HÌNH ii

MỞ ĐẦU 3

Chương 1 TỔNG QUAN 5

1.1 Tổng quan về ung thư đại trực tràng 5

1.1.1 Dịch tễ bệnh ung thư đại trực tràng 5

1.1.2 Các yếu tố liên quan đến cơ chế bệnh sinh 5

1.1.2.1 Yếu tố di truyền 5

1.1.2.2 Yếu tố môi trường 5

1.1.3 Chẩn đoán 6

1.1.4 Các giai đoạn bệnh 6

1.1.4.1 Phân loại Dukes 6

1.1.4.2 Phân loại TNM 6

1.1.5 Điều trị 8

1.1.5.1 Nguyên tắc điều trị 8

1.1.5.2 Hóa trị hỗ trợ 9

1.1.5.3 Thời điểm và liệu trình 9

1.1.5.4 Phác đồ 9

1.2 Biến cố bất lợi của thuốc điều trị ung thư 11

1.2.1 ADE trên máu 12

1.2.2 ADE trên hệ miễn dịch 13

1.2.3 ADE trên hệ tiêu hóa 13

1.2.4 ADE trên gan 13

1.2.5 ADE trên hệ tuần hoàn 13

1.2.6 ADE trên hệ tiết niệu 14

1.2.7 ADE trên da, tóc, móng 14

1.2.8 ADE trên hệ thần kinh 14

1.2.9 Rối loạn toàn thân 14

1.3 Định nghĩa và phân loại biến cố bất lợi theo Viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ (NCI) 15

1.4 Chất lượng sống 16

1.4.1 Khái niệm 16

1.4.2 Thang điểm đánh giá chất lượng sống của bệnh nhân ung thư 18

1.4.3 Một số nghiên cứu liên quan 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.1.3 Cỡ mẫu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 22

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 23

2.2.4 Phân tích đặc điểm và tỷ lệ các ADE ghi nhận được 24

2.2.5 Phân tích mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân 24 2.3 Phân tích và xử lý số liệu 24

2.4 Vấn đề về đạo đức trong nghiên cứu 24

Chương 3 KẾT QUẢ 26

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân ung thư 26

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính 26

3.1.3 Phân loại bệnh nhân ung thư đại trực tràng 27

3.1.3.1 Phân loại bệnh nhân ung thư đại trực tràng theo vị trí ung thư 27

3.1.3.2 Phân loại bệnh nhân ung thư đại trực tràng theo giai đoạn bệnh 27

3.1.3.3 Phân loại bệnh nhân ung thư đại trực tràng theo tình trạng di căn 28

3.1.4 Đặc điểm phác đồ hóa chất 28

3.1.4.1 Tổng kết các đợt điều trị hóa chất theo dõi được 28

3.1.4.2 Đặc điểm bệnh nhân theo phác đồ điều trị 29

3.1.4.3 Đặc điểm bệnh nhân lựa chọn phác đồ điều trị và giai đoạn bệnh 30

3.2 Khảo sát và phân tích ADE của bệnh nhân 31

3.2.1 Số bệnh nhân gặp ADE và số đợt điều trị gặp ADE 31

3.2.2 Phân tích các biến cố bất lợi 34

3.2.2.1 Phân tích các ADE theo mức độ độc tính 34

3.2.2.2 Phân tích các ADE theo phác đồ điều trị 35

3.3 Phân tích chất lượng sống của bệnh nhân 36

3.3.1 Phân tích chất lượng sống của bệnh nhân theo giới 37

3.3.2 Phân tích chất lượng sống của bệnh nhân theo tuổi 39

3.3.3 Phân tích CLS của bệnh nhân theo giai đoạn bệnh 40

3.3.4 Phân tích chất lượng sống của bệnh nhân theo phác đồ 41

3.3.5 Phân tích chất lượng sống của bệnh nhân theo chu kỳ 43

Chương 4 BÀN LUẬN 45

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 45

4.1.1 Tuổi và giới tính 45

4.1.2 Phân loại bệnh nhân ung thư đại trực tràng 46

4.1.3 Đặc điểm phác đồ điều trị 46

4.2 Khảo sát và phân tích ADE 47

4.2.1 Số bệnh nhân gặp ADE và số đợt điều trị gặp ADE 47

4.2.2 Phân tích các ADE theo mức độ độc tính 48

4.2.3 Phân tích ADE theo phác đồ điều trị 49

4.3 Phân tích chất lượng sống của bệnh nhân 49

4.3.1 Phân tích chất lượng sống của bệnh nhân theo giới 50

4.3.2 Phân tích chất lượng sống của bệnh nhân theo tuổi 50

4.3.3 Phân tích chất lượng sống của bệnh nhân theo giai đoạn bệnh 51

4.3.4 Phân tích chất lượng sống của bệnh nhân theo phác đồ 51

4.3.5 Phân tích chất lượng sống của bệnh nhân theo chu kỳ 51

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 52

TÀI LIỆU THAM KHẢO 54

Phụ lục 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN 59

Phụ lục 2: PHÂN LOẠI ĐỘC TÍNH HÓA CHẤT UNG THƯ 62

Phụ lục 3: BỘ CÂU HỎI EORTC-C30 (Phiên bản 3.0) 69

Phụ lục 4: BẢNG THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU 71

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADE Adverse drug even Biến cố bất lợi của thuốc

-ALT Alanine aminotransferase

CTCAE Common Terminology Criteria for

Adverse Events

Tiêu chuẩn thông dụng để đánh giácác biến cố bất lợi

EWB Emotional well-being Hạnh phúc tình cảm

EORTC European Organisation for Research

and Treatment of Cancer

Các tổ chức châu Âu cho nghiêncứu và điều trị ung thư

GHS Global Health Status Chỉ số sức khoẻ toàn cầu

HRQL Health-related quality of life Chất lượng sống liên quan đến sức

khỏeMRI Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng từ

NCI National Cancer Institute Viện Ung thư Quốc gia Hoa KỳNCCN National Comprehensive Cancer

Network

Mạng lưới Ung thư Quốc gia Mỹ

PET/ CT Positron Emission Tomography/

Computed Tomography

Phương pháp chụp cắt lớppositron/ Chụp cắt lớp vi tínhSPECT Single Photon Emission Computed

Tomography

Chụp cắt lớp vi tính phát xạ đơnSWB Social/family well-being Hạnh phúc xã hội / gia đình

TNM Tumour, node, metastasis Khối u, hạch, di căn

TOI The Trial Outcome Index Chỉ số kết quả thử nghiệm

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Xếp giai đoạn bệnh theo TNM 7

Bảng 1.2 Các chỉ số để tính chất lượng sống 19

Bảng 1.3 Các nghiên cứu liên quan tới đánh giá chất lượng sống của bệnh nhân ung thư đại trực tràng hóa trị 20

Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới tính 26

Bảng 3.5 Phân loại bệnh nhân theo vị trí ung thư 27

Bảng 3.6 Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn bệnh 27

Bảng 3.7 Phân loại bệnh nhân theo tình trạng di căn 28

Bảng 3.8 Đặc điểm bệnh nhân theo phác đồ điều trị 30

Bảng 3.9 Phác đồ và giai đoạn bệnh của mẫu nghiên cứu 30

Bảng 3.10 Các ADE cận lâm sàng 32

Bảng 3.11 Các ADE lâm sàng 32

Bảng 3.12 Mức độ độc tính các ADE ghi nhận được 34

Bảng 3.13 Phân tích các ADE theo phác đồ điều trị 35

Bảng 3.14 Chất lượng sống của nhóm khảo sát 37

Bảng 3.15 Chất lượng sống trung bình của bệnh nhân theo giới 38

Bảng 3.16 Mức độ ảnh hưởng của tuổi đến sự thay đổi CLS bệnh nhân 39

Bảng 3.17 CLS trung bình bệnh nhân theo các giai đoạn 40

Bảng 3.18 CLS trung bình bệnh nhân theo phác đồ 42

Bảng 3.19 CLS trung bình bệnh nhân theo chu kỳ 43

DANH MỤC HÌNH Hình 3.1 Tổng kết quả các đợt điều trị hóa chất theo dõi được 28

Ung thư đại trực tràng thường gặp ở những người trên 50 tuổi Tuy nhiên, gầnđây, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng tăng nhanh ở giới trẻ Theo số liệu của Tổ chức

y tế thế giới (WHO - World Health Organization) năm 2018, ung thư đại trực tràng

là ung thư phổ biến thứ năm tại Việt Nam sau ung thư gan, phổi, dạ dày, vú Mỗi nămghi nhận gần 15.000 ca mắc mới, tỷ lệ 13,4/100.000 dân, và khoảng hơn 7000 ca tửvong [3] Tại Thành phố Hồ Chí Minh, theo kết quả ghi nhận ung thư quần thể năm

2007 - 2011, ung thư đại trực tràng đứng thứ ba ở nam và đứng hàng thứ tư ở nữ [11]

Việc điều trị ung thư đại trực tràng đòi hỏi phải có sự phối hợp của nhiềuphương pháp khác nhau: phẫu thuật, xạ trị và hóa trị Trong đó, hóa trị đóng vai tròquan trọng trong điều trị bổ trợ, ngăn chặn tái phát, di căn hay trong trường hợp khối

u đại trực tràng không thích hợp để phẫu thuật

Thuốc hóa trị ung thư chủ yếu là những thuốc gây độc tế bào, có khoảng trịliệu hẹp, gây nhiều tác dụng phụ trên nhiều cơ quan khác nhau với mức độ từ nhẹ đếnnặng thậm chí có thể gây tử vong [44], tùy vào mức độ độc tính sẽ có các biện pháp

xử trí khác nhau Do đó việc giám sát tình hình sử dụng thuốc, ghi nhận các biến cốbất lợi (ADE - Adverse Drug Event) để xử trí kịp thời và đánh giá chất lượng sốngcủa bệnh nhân là quan trọng Đây cũng là một trong những mối quan tâm lớn củathực hành lâm sàng tại các bệnh viện

Hiện tại, Bệnh viện Nhân dân Gia Định là một trong những bệnh viện đa khoahạng I trực thuộc Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh Với quy mô 1.500 giường, hàngngày bệnh viện phục vụ khoảng 1.500 bệnh nhân nội trú, hơn 4.000 lượt bệnh nhânđến khám, chữa bệnh và hơn 300 lượt bệnh nhân cấp cứu Việc điều trị ung thư đangđược bệnh viện quan tâm do số lượng bệnh nhân điều trị ung thư tại bệnh viện ngàycàng tăng, trong đó có bệnh nhân ung thư đại trực tràng Ung thư đại trực tràng chủyếu được điều trị tại khoa Tổng hợp Việc khảo sát tình hình sử dụng thuốc, ghi nhậncác ADE và đánh giá chất lượng sống của bệnh nhân được khoa lâm sàng quan tâm.

Với mong muốn góp phần nâng cao chất lượng công tác dược lâm sàng nóichung và cải thiện hiệu quả điều trị cho bệnh nhân ung thư nói riêng, đề tài thực hiện:

“Khảo sát tình hình sử dụng thuốc và đánh giá chất lượng sống của bệnh nhân ungthư đại trực tràng hóa trị tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định” với mục tiêu cụ thể:

1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hóa trị ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng tạibệnh viện Nhân Dân Gia Định

2 Đánh giá chất lượng sống của bệnh nhân ung thư đại trực tràng bằng thang điểmEORTC-QC30

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về ung thư đại trực tràng

1.1.1 Dịch tễ bệnh ung thư đại trực tràng

Ung thư đại trực tràng là một trong những bệnh ung thư phổ biến trên thế giới.Đây là loại ung thư phổ biến thứ ba (1,9 triệu ca) và chiếm tỷ lệ tử vong cao thứ hai(935.173 ca tử vong) trên toàn thế giới [28]

Ung thư đại trực tràng thường gặp ở những người trên 50 tuổi, tuy nhiên tỷ lệmắc ung thư đại trực tràng gần đây tăng nhanh ở giới trẻ Theo số liệu WHO 2018,ung thư đại trực tràng là ung thư phổ biến hàng thứ năm tại Việt Nam Mỗi năm ghinhận gần 15.000 ca mắc mới, tỷ lệ 13,4/100.000 dân và khoảng hơn 7000 ca tử vong[3] Tại Thành phố Hồ Chí Minh theo kết quả ghi nhận ung thư quần thể năm 2007 -

2011, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ ba ở nam với xuất độ chuẩn tuổi là16,2/100.000 và đứng hàng thứ tư ở nữ với xuất độ chuẩn tuổi là 8,8/100.000 [11]

1.1.2 Các yếu tố liên quan đến cơ chế bệnh sinh

1.1.2.1 Yếu tố di truyền

Khởi đầu quá trình sinh ung thư là sự đột biến các gen sinh ung thư(oncologenes) và sự đột biến bất hoạt các gen kháng ung thư (tumor suppressor genes)dưới tác động của các yếu tố sinh ung thư, chọn lọc một dòng tế bào ác tính tăng sinhnhanh và phát triển bền vững nhờ quá trình tăng sinh mạch máu nuôi dưỡng, chiếnthắng sự miễn dịch, đề kháng của cơ thể để xâm lấn rộng và di căn xa

Gen K-ras là một trong những gen sinh ung thư được tìm thấy trong gần 60%ung thư đại trực tràng tái phát Sự hoạt hóa gen K-ras là một trong những nguyênnhân thường xuyên nhất, sớm nhất và quan trọng trong ung thư đại trực tràng Cácgen kháng ung thư đại trực tràng gồm: gen APC, gen DCC, gen P53,… [12]

1.1.2.2 Yếu tố môi trường

 Chế độ ăn mất cân đối: giàu chất béo, ăn nhiều thịt, ít chất xơ, thiếu vitamin và các

vi chất dinh dưỡng sẽ tăng nguy cơ ung thư đại trực tràng;

 Thuốc lá, rượu là nguyên nhân làm tăng nguy cơ ung thư đại trực tràng;

 Yếu tố nguy cơ khác: bệnh viêm đường ruột, bệnh viêm đại trực tràng chảy máu,bệnh Crohn, tiền sử gia đình,… [5]

1.1.3 Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định ung thư đại trực tràng cần căn cứ vào triệu chứng lâmsàng, tổn thương phát hiện qua nội soi, hình ảnh học (siêu âm, CT, MRI, SPECT,PET/CT để đánh giá giai đoạn) và mô bệnh học là phương pháp quyết định nhất đểkhẳng định ung thư [7]

1.1.4 Các giai đoạn bệnh

1.1.4.1 Phân loại Dukes

Năm 1932, phân loại Dukes ra đời và chia ung thư đại trực tràng làm 3 giai đoạn:

 Giai đoạn A: ung thư xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành trực tràng chưa di căn hạch;

 Giai đoạn B: ung thư xâm lấn thanh mạc đến tổ chức xung quanh nhưng chưa di căn hạch;

 Giai đoạn C: có di căn hạch

Sau này phân loại Dukes được chỉnh sửa và được làm chi tiết hơn [10]

1.1.4.2 Phân loại TNM

Hiện nay hệ thống phân loại TNM được sử dụng rộng rãi và phổ biến nhất vì

có thể áp dụng cho nhiều loại ung thư và cụ thể hơn các hệ thống phân loại trước

Phân loại TNM trong ung thư đại trực tràng [7]

(Union for International Cancer Control UICC/AJCC năm 2010)

 T (Khối u nguyên phát)

 Tx: không thể đánh giá khối u nguyên phát

 T0: không có bằng chứng về khối u nguyên phát

 Tis: ung thư tại chỗ

 T1: khối u đã xâm lấn lớp dưới niêm mạc

 T2: khối u xâm lấn lớp cơ

 T3: khối u xâm lấn qua lớp cơ vào lớp dưới thanh mạc hoặc đến vùng mô quanhđại tràng không được phủ phúc mạc

 T4: khối u xấn lấn qua thanh mạc vào cơ quan hoặc cấu trúc kế cận và/thủng vàophúc mạc tạng

 T4a: U xâm lấn qua thanh mạc và thủng vào phúc mạng tạng

 T4b: U xâm lấn cơ quan kế cận

 M1a: di căn xa chỉ ở một vị trí hoặc cơ quan nhưng không di căn phúc mạc.

 M1b: di căn từ 2 vị trí hoặc cơ quan trở lên nhưng không di căn phúc mạc

 M1c: di căn phúc mạch có hoặc không kèm theo di căn vị trí hoặc cơ quan khác

Bảng 1.1 Xếp giai đoạn bệnh theo TNM [7], [8]

-1.1.5 Điều trị

1.1.5.1 Nguyên tắc điều trị

Ung thư là bệnh lý của tế bào và tổ chức, sự đáp ứng các phương pháp điều trịkhác nhau là khác nhau, mỗi phương pháp thường chỉ giải quyết được một vấn đềtrong một giai đoạn nhất định Hơn nữa bệnh nhân thường đến viện khi ung thư ở giaiđoạn muộn, vì vậy việc phối hợp các phương pháp điều trị là chỉ định thường quy vàbắt buộc Tuy nhiên việc phối hợp như thế nào, trình tự ra sao,… lại phụ thuộc vàotừng trường hợp cụ thể

Các phương pháp điều trị ung thư được chia thành bốn loại chính: phẫu thuật,

xạ trị, liệu pháp sinh học và hóa trị liệu

 Phẫu thuật: là phương pháp điều trị chủ yếu trong điều trị ung thư đại trực tràng,bao gồm phẫu thuật triệt căn cho những ung thư mổ được và phẫu thuật tạm thờinhư mở thông đại tràng cho những ung thư muộn

 Xạ trị: gồm xạ trị triệt căn và xạ trị tạm thời

 Hóa trị: trong điều trị ung thư đại trực tràng được sử dụng với các mục đích điềutrị bổ trợ, điều trị tân bổ trợ hay điều trị tại chỗ [10]

Điều trị đặc hiệu:

 Giai đoạn I: phẫu thuật là điều trị chính Cắt u, nạo hạch và nối đại tràng

 Giai đoạn II: phẫu thuật cắt rộng u, nối đại tràng và hóa hỗ trợ ở bệnh nhân nguy

cơ cao gồm u T4, dính, xâm lấn cơ quan, cấu trúc lân cận, xâm nhập mạch máu,bạch huyết, thủng ruột, tắc ruột, u biệt hóa kém

 Giai đoạn III: phẫu thuật và hóa hỗ trợ sau phẫu thuật

 Giai đoạn IV: hóa trị và nhắm trúng đích đóng vai trò quan trọng, có thể làm chuyểnbệnh từ không phẫu thuật thành có thể phẫu thuật

 Nếu khối u di căn đơn độc gan, phổi => cắt u và khối di căn cùng lúc

 Khi không thể phẫu thuật cắt bỏ khối di căn => hóa trị trước, sau đó đánhgiá lại khả năng phẫu thuật u và khối di căn

 Không thể phẫu thuật => xét sinh thiết u

 Nếu di căn đa ổ: chỉ phẫu thuật khi có biến chứng như tắc ruột, thủng, xuấthuyết tiêu hóa ồ ạt.

 Bệnh tái phát hoặc tiến triển tại vùng: phẫu thuật cắt đại tràng và cơ quan xâm lấn

Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật: vai trò quan trọng của hóa trị, xạ trị hay các liệu

pháp trúng đích

1.1.5.2 Hóa trị hỗ trợ

Chọn lựa điều trị hỗ trợ cho bệnh nhân ung thư đại tràng tùy thuộc vào giaiđoạn bệnh [12]:

 Giai đoạn I không cần điều trị hỗ trợ

 Cân nhắc hóa trị hỗ trợ cho giai đoạn II (T3N0M0) không có yếu tố nguy cơ cao

 Chỉ định hóa trị hỗ trợ từ giai đoạn II (có các yếu tố nguy có cao) và III

*Các yếu tố nguy có cao bao gồm:

 Nhập viện do u gây tắc hoặc thủng

 Số hạch lấy được < 12 hạch

 Diện cắt dương tính

 Ung thư kém biệt hóa

 U xâm lấn mạch máu, bạch huyết hoặc thần kinh ngoại biên, mô bệnh học làloại ung thư kém

1.1.5.3 Thời điểm và liệu trình

Hóa trị hỗ trợ nên được bắt đầu càng sớm càng tốt, từ tuần thứ 3 đến tuần thứ

12 sau mổ Nếu điều trị bị trì hoãn trên tuần 12, việc điều trị nên căn cứ dựa trên cáthể với ước lượng tương đối lợi ích thu được so với độc tính khi điều trị

Đối với bệnh nhân phẫu thuật nội soi, điều trị hỗ trợ thậm chó có thể tiến hành sớmhơn Hóa trị hỗ trợ nên được duy trì trong vòng 6 tháng [4]

 Leucovorin: 200mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1,2.

 5 FU: 400 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1,2

 5 FU: 600 mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 22 giờ, ngày 1,2

 Nhắc lại mỗi 2 tuần

 Phác đồ FOLFOX6:

 Oxaliplatin: 100 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1

 Leucovorin: 200 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1,2

 5 FU: 400 mg/m2, tiêm tĩnh mạch, ngày 1,2

 5 FU: 600 mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 22 giờ, ngày 1,2

 Nhắc lại mỗi 2 tuần

 Phác đồ mFOLFOX6:

 Oxaliplatin: 85 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1

 Leucovorin: 350 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1

 5 FU: 400 mg/m2, tiêm tĩnh mạch, ngày 1, sau đó 5 FU: 2,4 g/m2 truyền tĩnhmạch trong 46 giờ liên tục

 Nhắc lại mỗi 2 tuần

 Phác đồ FOLFIRI:

 Icinotecan: 180 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1

 Leucovorin: 200 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1,2

 5 FU: 400 mg/m2, tiêm tĩnh mạch chậm, ngày 1,2

 5 FU: 600 mg/m2 truyền tĩnh mạch, ngày 1,2

 Nhắc lại mỗi 2 tuần

 Phác đồ FOLFOXIRI:

 Icinotecan: 165 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1

 Oxaliplatin: 85 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1

 Leucovorin: 200 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1

 5 FU: 3.200 mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 48 giờ

 Nhắc lại mỗi 2 tuần

 Phác đồ XELOX:

 Oxaliplatin: 130 mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1

 Capecitabin: 1.000 mg/m2 uống, 2 lần/ngày x 14 ngày

 Chu kỳ 3 tuần

 Phác đồ XELIRI:

 Irinotecan: 240-250 mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 90 phút, ngày 1

 Capecitabin: 1.000 mg/m2 uống, 2 lần/ngày x 14 ngày

 Chu kỳ 3 tuần

hoặc

 Irinotecan: 175 mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 30 phút, ngày 1

 Capecitabin: 1.000 mg/m2 uống, 2 lần/ngày x 7 ngày

 Chu kỳ 2 tuần

 Phác đồ Capecitabin:

 Capecitabin: 1.250 mg/m2 uống, 2 lần/ngày x 14 ngày

 Hoặc Capecitabin: 500 mg, 3 lần/ngày, uống hàng ngày liên tục

 Hoặc Capecitabin: 650 mg, 2 lần/ngày, uống hàng ngày liên tục

1.2 Biến cố bất lợi của thuốc điều trị ung thư

Biến cố bất lợi của thuốc (ADE) được WHO định nghĩa là bất cứ biến cố khôngmong muốn nào xảy ra trong quá trình điều trị với thuốc, không nhất thiết có mối quan

hệ nhân quả với việc điều trị [38] Như vậy, biến cố bất lợi của thuốc (ADE) là mộtthuật ngữ rộng gồm tất cả những gì có thể gây bất lợi khi điều trị bằng thuốc Thuật ngữADE có thể bao hàm cả những tai biến, tác hại do thuốc gây ra (ADR và quá liều) vànhững tác hại do việc dùng thuốc (gồm cả việc giảm liều, bỏ dở trị liệu) [24], [34]

Các hóa chất điều trị ung thư nói chung và hóa chất điều trị ung thư đại trựctràng nói riêng có tác dụng ngăn cản sự phân chia các tế bào ung thư đồng thời cũnggây độc cả với tế bào lành nhất là tế bào phân chia nhanh Đặc biệt là độc tính trêntủy xương, trên các tế bào sinh sản, niêm mạc, da, tóc, bào thai, hệ miễn dịch [12].

Báo cáo ADE từ nhân viên y tế là phương pháp giám sát chính tại cơ sở khám,chữa bệnh Trong đó báo cáo tự nguyện là phương pháp đơn giản, ít tốn kém, áp dụngphổ biến nhất và trở thành cơ sở khoa học để nhà quản lý cũng như thầy thuốc lâmsàng đưa ra các quyết định quản lý, sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, kinh tế Dược sĩlâm sàng có vai trò quan trọng trong hệ thống báo cáo tự nguyện Hoạt động dược lâmsàng làm tăng số lượng báo cáo, cải thiện chất lượng các báo cáo, xử lý kịp thời và hiệuquả ADE [15] Quản lý hiệu quả các báo cáo ADR tự phát là điều cần thiết để theodõi tính an toàn của thuốc trong ung thư học, khi mà thuốc có cửa sổ điều trị hẹp vàliệu pháp dược trên thực tế gây ra tỷ lệ cao các triệu chứng liên quan đến thuốc [21]

1.2.1 ADE trên máu

 Giảm hồng cầu: erythropoietin có thể dùng để phòng thiếu máu ở bệnh nhân trướckhi điều trị hóa chất có hemoglobin (HBG) <11 g/dl Khi hạ hồng cầu độ 3 (HGB <

8 g/dl) cần truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần

 Giảm bạch cầu hạt: trong thời gian ngắn bệnh nhân có thể chịu được, nhưng kéodài có thể làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn Bệnh nhân bị giảm bạch cầu hạt độ 1, 2cần ngưng truyền hóa chất, có thể dùng thêm các thuốc nâng cao thể trạng và cácthuốc tăng cường miễn dịch; bệnh nhân bị giảm bạch cầu hạt ở độ 3, 4 thì ngưngtruyền hóa chất và nên được dùng kích thích bạch cầu hạt như filgrastim 300 mcg/1,2

ml tiêm dưới da hoặc truyền tĩnh mạch ngày 1 lọ thường tiêm 2-3 ngày và kháng sinhphổ rộng để dự phòng nhiễm khuẩn

 Giảm tiểu cầu: số lượng tiểu cầu từ 20-50 G/L có nguy cơ chảy máu, với bệnhnhân hạ tiểu cầu độ 4 số lượng tiểu cầu < 20 G/L hoặc hạ tiểu cầu nếu có dấu hiệuxuất huyết đe dọa tính mạng nên được truyền khối tiểu cầu Bệnh nhân có độc tính

hạ bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu cần được xử lý đến khi các chỉ số huyết học về bìnhthường mới được tiếp tục điều trị hóa chất đợt tiếp theo [4]

1.2.2 ADE trên hệ miễn dịch

Hóa trị liệu dẫn tới suy giảm chức năng của hệ thống miễn dịch do các tế bàomiễn dịch bị tiêu diệt và tủy xương không sản xuất được các tế bào miễn dịch mới.Biểu hiện là cơ thể dễ bị nhiễm vi khuẩn, virus, nấm như viêm phổi, viêm đường tiếtniệu, lở loét miệng, nấm miệng,…

1.2.3 ADE trên hệ tiêu hóa

 Những triệu chứng của tiêu hóa: buồn nôn, mệt mỏi, chán ăn, ăn không ngon lànhững triệu chứng phổ biến, có thể có cơn nôn mửa

 Nôn và buồn nôn: mức độ nôn phụ thuộc vào liều thuốc, liệu trình, và cách dùngthuốc: oxaliplatin (gây nôn vừa), 5-FU (gây nôn nhẹ),…

 Tiêu chảy: nguyên nhân do tác dụng cường phó giao cảm irinotecan, độc tính dạdày ruột gây tiêu chảy khi điều trị oxaliplatin, nhiễm khuẩn Clostridium hay vi khuẩnkhác gây nên

 Nấc, viêm miệng, chán ăn, mệt mỏi:

 Nấc: nhiều thuốc phối hợp để điều trị như metoclopramid, omeprazol

 Viêm miệng: niêm mạc miệng dễ bị tổn thương bởi hóa trị do sự phát triểncủa tế bào ở đây rất nhanh Phòng ngừa viêm miệng bằng cách cung cấp dinhdưỡng đầy đủ, vệ sinh răng miệng

1.2.4 ADE trên gan

Gan: là “nhà máy khử độc của cơ thể” nên sẽ bị ảnh hưởng đầu tiên Việc sửdụng hóa chất có thể làm tổn thương các tế bào gan đưa đến suy giảm chức năng gan,các men gan tăng cao và làm tăng nguy cơ nhiễm độc cho cơ thể

Hóa chất điều trị ung thư có thể gây ra hầu hết các loại tổn thương gan đã đượcbiết như hoại tử, gan nhiễm mỡ, xơ gan, ứ mật và tổn thương mạch máu [32]

1.2.5 ADE trên hệ tuần hoàn

Một số loại thuốc hóa trị có thể làm suy yếu cơ tim, dẫn đến bệnh cơ tim, hoặcảnh hưởng đến khả năng bơm máu Một số loại thuốc hóa trị có thể làm tăng nguy cơđau cơ tim

1.2.6 ADE trên hệ tiết niệu

Những thay đổi thận được biểu hiện bằng viêm bàng quang xuất huyết, thiểuniệu, tiểu khó, tăng creatinin và đau lưng

Để quản lý độc tính trên thận, cần tiến hành đánh giá chức năng thận của bệnhnhân như kiểm tra creatinin máu

1.2.7 ADE trên da, tóc, móng

Có nhiều độc tính trên da, móng, tóc do hóa trị liệu đã được mô tả trong cáctài liệu như rụng tóc, sạm da, đen móng, đỏ mặt, mẩn ngứa, thoát mạch, nhạy cảmvới các bức xạ ánh sáng,… [29]

Tóc có rụng hay không phụ thuộc vào loại thuốc hóa trị được sử dụng, liềulượng và thời gian điều trị

Tăng sắc tố là một ADR thường gặp của hóa chất chống ung thư Tăng sắc tố

có thể xảy ra tại vùng da tiêm truyền hoặc nhiều nơi khác Móng, màng nhày và răngcũng có thể bị thay đổi màu sắc [19]

1.2.8 ADE trên hệ thần kinh

Thuốc hóa trị ung thư có thể gây ra các vấn đề với trí nhớ, khiến bệnh nhângặp khó khăn để tập trung hoặc suy nghĩ Suy giảm nhận thức có thể mất đi sau khikết thúc điều trị, hoặc có thể kéo dài nhiều năm

Một số loại thuốc hóa trị có thể gây đau, yếu, tê hoặc ngứa ran ở bàn tay vàbàn chân (bệnh thần kinh ngoại biên)

1.2.9 Rối loạn toàn thân

Bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất có thể gặp các rối loạn toàn thân như mệtmỏi, sốt, rét run, ra mồ hôi, mất ngủ,…

Một số tác dụng phụ thường gặp do hóa trị liệu: [17], [33]

 Buồn nôn và ói mửa,

 Thay đổi cảm giác thèm ăn,

 Táo bón,

 Bệnh tiêu chảy,

 Các vấn đề về miệng, lưỡi và cổ họng như đau và đau khi nuốt,

 Các vấn đề về thần kinh và cơ bắp như tê, ngứa ran và đau,

 Thay đổi da và móng tay như da khô và thay đổi màu sắc,

 Thay đổi nước tiểu, bàng quang và các vấn đề về thận,

 Giảm trí nhớ hoặc giảm sự tập trung,

 Giảm ham muốn tình dục và chức năng tình dục

1.3 Định nghĩa và phân loại biến cố bất lợi theo Viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ (NCI - National Cancer Institute) [44]

Tiêu chuẩn thông dụng để đánh giá các biến cố bất lợi (Common TerminologyCriteria for Adverse Events – CTCAE) là một bộ tiêu chí để phân loại ADE của thuốcđược sử dụng trong điều trị ung thư Hệ thống CTCAE là một sản phẩm của ViệnUng thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCI), phiên bản 5.0 hiện tại được phát hành vào ngày 27tháng 11 năm 2017 Tiêu chuẩn bao gồm các mức độ từ 1 đến 5 Các điều kiện vàtriệu chứng cụ thể có thể có giá trị hoặc nhận xét mô tả riêng cho từng cấp độ, nhưngnguyên tắc chung là:

 Độ 1: không có triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ, chỉ quan sát trên lâm sàng không

1.4 Chất lượng sống [1]

1.4.1 Khái niệm

Từ năm 1998, Tổ chức Y tế thế giới đã chính thức đưa ra khái niệm về “chấtlượng sống” (quality of life) Theo Tổ chức Y tế thế giới, chất lượng sống được địnhnghĩa là nhận thức chủ quan của một cá nhân về vị trí của họ trong cuộc sống, trongbối cảnh của hệ thống văn hóa và các giá trị mà họ đang sống và liên quan đến nhữngmục tiêu, kỳ vọng và tiêu chuẩn và mối quan tâm của họ Chất lượng sống (CLS) chịuảnh hưởng của nhiều yếu tố khác nhau như thu nhập, nhà ở, tình trạng sức khỏe,…trong đó tình trạng sức khỏe là một trong các yếu tố có ảnh hưởng trực tiếp và quantrọng nhất Khái niệm về chất lượng sống tương đối rộng và bao quát, được sử dụngkhông chỉ trong lĩnh vực y học mà còn trong nhiều chuyên ngành khác như kinh tếhọc, xã hội học,… Chính vì sức khỏe là một trong các yếu tố có ảnh hưởng trực tiếp

và quan trọng đến CLS nên khi xét riêng trong y học, Tổ chức Y tế thế giới đề cậpđến khái niệm “chất lượng sống liên quan đến sức khỏe” (health-related quality oflife) Nó bao gồm tất cả khía cạnh về sức khỏe của mỗi cá nhân (sức khỏe thể chất vàsức khỏe tâm thần) có liên quan và ảnh hưởng trực tiếp đến CLS của cá nhân đó [26],[35]

Dựa vào định nghĩa trên, kết hợp với khái niệm về sức khỏe do Tổ chức Y tếthế giới đưa ra và áp dụng từ năm 1948 đến nay, có thể cụ thể hóa “chất lượng sống”

là những ảnh hưởng do một bệnh, tật hoặc một rối loạn sức khỏe của một cá nhân đến

sự thoải mái và khả năng hưởng thụ cuộc sống của cá nhân đó Nó được coi là thước

đo mức độ hài lòng của bệnh nhân đối với tình trạng sức khỏe hiện tại trong sự sosánh với những kỳ vọng về sức khỏe của cá nhân họ Nói một cách khác, CLS chính

là khoảng cách giữa tình trạng sức khỏe thật của bệnh nhân và những kỳ vọng về sứckhỏe của cá nhân họ Những kỳ vọng này có thể thay đổi theo thời gian và thay đổitheo các tác động bên ngoài như: thời gian kéo dài và mức độ trầm trọng của bệnhtật, mức độ hỗ trợ của người thân và gia đình bệnh nhân

CLS có những đặc điểm sau: do bệnh nhân tự đánh giá, mang tính chất chủquan, đa chiều và thay đổi theo thời gian Nó có thể được đánh giá một cách tổng quát

hoặc theo từng cấu phần, trong đó những cấu phần quan trọng nhất là: hoạt động thểchất, trạng thái tâm lý và tương tác xã hội [25], [26], [27].

Trong y học nói chung và trong chuyên ngành ung thư học nói riêng, nghiêncứu đo lường CLS đóng vai trò ngày càng quan trọng Trước đây, khi nghiên cứu mộtbệnh tật hoặc đánh giá kết quả một phương pháp điều trị, người ta chỉ quan tâm đếncác chỉ số về thời gian sống thêm, tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ sống sau 5 năm, tỷ lệ khỏi, tỷ

lệ sống không bệnh,… Tuy nhiên, một số BN mặc dù được chữa khỏi bệnh, thời giansống sau điều trị kéo dài hơn nhưng CLS sau điều trị không cao (do di chứng củabệnh hoặc hậu quả/ tác dụng phụ của các phương pháp điều trị đã được áp dụng) và

họ không cảm thấy hạnh phúc, thậm chí họ sẵn sàng hoán đổi những năm sống trongtình trạng CLS kém như vậy lấy số năm sống ít hơn nhưng mức độ di chứng/ hậu quả/tác dụng phụ của điều trị cũng ít hơn (đồng nghĩa với CLS cao hơn) Vì vậy, trongkhoảng 3 thập kỷ trở lại đây, các nghiên cứu về CLS có vai trò ngày càng quan trọng,được tính là một chỉ số để đánh giá về tiến triển của bệnh tật hoặc đánh giá kết quảmột phương pháp điều trị với độ quan trọng tương đương các chỉ số về thời gian sốngthêm, tỷ lệ tái phát bệnh, tỷ lệ sống sau 5 năm, tỷ lệ sống không bệnh,… trong cácnghiên cứu kinh điển Nghiên cứu về CLS cung cấp những thông tin đa chiều về tìnhtrạng của BN, những tác dụng không mong muốn có thể gặp phải trong quá trình điềutrị và theo dõi sau điều trị, cung cấp thông tin về kết quả điều trị chung, cho phépđánh giá các quan điểm và sự hài lòng của BN với phương pháp điều trị được ápdụng, giúp nhân viên y tế lập kế hoạch hỗ trợ nhằm khắc phục các tác dụng khôngmong muốn của quá trình điều trị và phục hồi chức năng cho BN tốt hơn Nhờ kếtquả các nghiên cứu về CLS mà các nhà lâm sàng có thể cung cấp cho BN thông tinđầy đủ và chất lượng hơn về quá trình tiến triển và tiên lượng bệnh (bên cạnh chỉ sốkinh điển như tỷ lệ tái phát bệnh, tỷ lệ sống sau 5 năm, tỷ lệ khỏi, tỷ lệ sống khôngbệnh,…) Các thông tin này giúp BN cân nhắc các hướng điều trị, hỗ trợ cho BNtrong quá trình ra quyết định lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp nhất với hoàncảnh cá nhân của họ Nghiên cứu về CLS cũng giúp so sánh các phương pháp điềutrị hiện hành và đánh giá các phương pháp điều trị mới [18], [23], [30]

1.4.2 Thang điểm đánh giá chất lượng sống của bệnh nhân ung thư

Tổ chức Nghiên cứu và Điều trị Ung thư Châu Âu (EORTC - European Organizationfor Research and Treatment of Cancer) là tổ chức nghiên cứu ung thư lâm sàng philợi nhuận duy nhất trên toàn Châu Âu thành lập năm 1962 hoạt động theo luật phápcủa Bỉ Tổ chức này phát triển, thực hiện, điều phối và khuyến khích nghiên cứu thửnghiệm lâm sàng chất lượng cao để cải thiện sự sống còn và chất lượng sống của bệnhnhân ung thư Điều này đạt được thông qua việc phát triển các loại thuốc mới vàphương pháp tiếp cận sáng tạo khác, đồng thời thử nghiệm chiến lược điều trị hiệuquả hơn, sử dụng các loại thuốc hiện đã được phê duyệt, phẫu thuật và/ hoặc xạ trịtrong các thử nghiệm lâm sàng được tiến hành dưới sự bảo trợ của một mạng lướirộng lớn các nhà nghiên cứu ung thư lâm sàng được hỗ trợ bởi 220 nhân viên có trụ

sở tại Brussels EORTC có chuyên môn để tiến hành các thử nghiệm lớn và phức tạp,đặc biệt là các quần thể cụ thể như bệnh nhân lớn tuổi và các khối u hiếm

Bộ câu hỏi EORTC-C30 được Tổ chức Nghiên cứu và Điều trị Ung thư Châu

Âu nghiên cứu phát triển và giữ bản quyền Phiên bản gốc (tiếng Anh) của bộ câu hỏi

đã được kiểm định giá trị, độ tin cậy theo các phương pháp thống kê y học và đánhgiá xã hội học bởi nhiều nghiên cứu đa trung tâm trên thế giới EORTC đã xuất bảnsách hướng dẫn "Quy trình chuyển ngữ các bộ câu hỏi" với mục đích để bản chuyểnngữ có thể thích nghi với các nền văn hóa khác nhau trên thế giới nhưng giữ nguyêngiá trị và độ tin cậy (đến nay EORTC là tổ chức duy nhất cung cấp miễn phí tài liệuhướng dẫn quy trình chuyển ngữ các bộ câu hỏi, đồng thời có một đơn vị chuyênhướng dẫn chuyển ngữ để hỗ trợ các nhóm nghiên cứu đến từ các quốc gia khác nhaukhi tiến hành dịch từ bản gốc tiếng Anh sang các ngôn ngữ khác) Tính đến tháng9/2016, bộ câu hỏi EORTC-C30 đã được chuyển ngữ thành công sang 95 ngôn ngữkhác nhau Phiên bản chuyển ngữ đều đã được nghiên cứu kiểm định cho thấy giá trị

và độ tin cậy tương đương phiên bản gốc Ở Việt Nam, bộ câu hỏi C30 đã đượcchuyển ngữ sang tiếng Việt theo đúng quy trình do EORTC hướng dẫn Phiên bảntiếng Việt của bộ câu hỏi EORTC-C30 được nghiên cứu kiểm định giá trị và độ tincậy trên các đối tượng BN ung thư của Việt Nam [1]

𝑆𝑐𝑜𝑟𝑒 = {1 −(𝑅𝑆 − 1)

𝑟𝑎𝑛𝑔𝑒 } × 100Cách tính các chỉ số triệu chứng và CLS chung:

𝑆𝑐𝑜𝑟𝑒 = {(𝑅𝑆 − 1)/𝑟𝑎𝑛𝑔𝑒} × 100

1.4.3 Một số nghiên cứu liên quan

Trên thế giới và tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm khảosát, đánh giá chất lượng sống của bệnh nhân ung thư đại trực tràng hóa trị Các nghiêncứu tham khảo trong nghiên cứu của chúng tôi được trình bày trong Bảng 1.3

Bảng 1.3 Các nghiên cứu liên quan tới đánh giá chất lượng sống của bệnh

nhân ung thư đại trực tràng hóa trị Tác giả (năm)

Nơi thực

hiện

Mục tiêu

Thiết kế nghiên cứu

Cỡ mẫu

Nghiêncứu mô

tả cắtngang

N =68

Phỏng vấntrực tiếp thôngqua 2 bảngcâu hỏi “chấtlượng sốngcủa EORTCQLQ C-30”

và “chấtlượng sốngcủa bệnhnhân ung thưđại trực tràngQLQ-CR29”

- Điểm CLS chung trung bình51,96 ± 18,78 điểm; cácđiểm chức năng trung bình67,18 ± 22,29 điểm (54,90 -79,17); các điểm triệu chứngtrung bình 21,49 ± 12,42điểm (1,71 - 47,06) Trongcác chỉ số chức năng, chứcnăng xã hội có điểm trungbình thấp nhất 54,90 ± 29,23điểm, trong khi chức năngcảm xúc có điểm cao nhất79,17 ± 24,20 điểm Trongtriệu chứng, chán ăn có điểmcao nhất: 47,06 điểm

Nghiêncứu mô

tả cắtngang

N =60

Phỏng vấnbệnh nhânqua bảngcâu hỏiEORTCQLQ C-30

- CLS của bệnh nhân ungthư đại trực tràng bị suygiảm do các yếu tố: thiếuhụt chức năng cảm xúc và

xã hội; hạn chế liên quanđến thể chất như mệt mỏi,khó thở, mất ngủ, táo bón

Cỡ mẫu

Cách tiến

học Y Dược Tp HồChí Minh

và tiêu chảy; khó khăn vềtài chính

Nghiêncứu mô

tả cắtngang

N =101

Phỏng vấnbệnh nhânqua bảngcâu hỏiEORTCQLQ C-30

- Chức năng, vai trò ở ngườilớn tuổi kém hơn ở ngườitrẻ tuổi Hóa trị bổ trợ khôngảnh hưởng tiêu cực đếnCLS nhưng hóa trị giảm nhẹảnh hưởng tiêu cực đếnchức năng nhận thức, chán

ăn và buồn nôn/ nôn Theophác đồ hóa trị, CLS tốtnhất được quan sát với phác

đồ FUFA bổ trợ Trong điềutrị giảm nhẹ FOLFOX /bevacizumab liên quan vớiđiểm CLS tốt nhất trong khiFOLFIRI/cetuximab liênquan với điểm CLS kémnhất

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

Bệnh nhân và hồ sơ bệnh án tương ứng của bệnh nhân ung thư đại trực tràng

có chỉ định hóa trị tại Khoa Tổng hợp, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong thời gian

từ 29/3/2021 đến 7/5/2021

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư đại trực tràng bằng mô bệnh học

 Bệnh nhân có đủ sức khỏe, đủ khả năng hoàn thành bảng câu hỏi phỏng vấn

 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân yếu, không đủ khả năng hoàn thành bảng câu hỏi phỏng vấn

 Bệnh nhân không hợp tác, từ chối trả lời, từ chối tham gia nghiên cứu

2.1.3 Cỡ mẫu

Lấy mẫu thuận tiện tất cả bệnh nhân có thể khảo sát và hồ sơ bệnh án tương ứng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, trên những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựachọn, loại trừ, khảo sát tất cả các đợt hóa trị của mỗi bệnh nhân trong thời gian tiếnhành nghiên cứu, khảo sát thông qua các hoạt động:

 Ghi nhận thông tin trên bệnh án: ghi nhận những đặc điểm bệnh nhân, các thuốc

sử dụng, phác đồ, phân tích các xét nghiệm sinh hóa máu của những bệnh nhân đãphỏng vấn, rà soát lại các thông tin về biến cố bất lợi (ADE) trong phiếu xét nghiệmcận lâm sàng của bệnh nhân

 Phỏng vấn bệnh nhân theo các phiếu thu thập thông tin (ADE và chất lượng sống)

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bước 1: Chọn bệnh nhân, ghi nhận đặc điểm bệnh nhân và phác đồ điều trị.

Các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư đại trực tràng, được chỉ định sử dụnghóa chất, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn, loại trừ được đưa vào nghiên cứu

Bệnh nhân được thu thập các thông tin cá nhân và các thông tin liên quan đếnbệnh lý như giai đoạn bệnh, cơ quan di căn, bệnh mắc kèm (Phụ lục 1 - Phần A).

Trước mỗi đợt điều trị hóa chất bệnh nhân được thu thập các thông tin về phác

đồ hóa chất, liều dùng và chu kỳ điều trị (Phụ lục 1 – Phần B)

Bệnh nhân được khảo sát tất cả đợt hóa trị cho đến hết thời gian nghiên cứu

 Bước 2: Thu thập các ADE thông qua phỏng vấn (ADE lâm sàng) và trên hồ sơ

bệnh án (ADE cận lâm sàng)

Trong thời gian điều trị nội trú với hóa chất, ghi nhận tất cả:

 Các ADE cận lâm sàng (HGB, WBC, NEUT, PLT, AST, ALT và creatinin) củalần xét nghiệm đầu tiên trước mỗi lần hóa trị ADE này được tính là ADE của lần điềutrị trước đó (trừ bệnh nhân hóa trị ở chu kỳ 1)

 Các ADE lâm sàng do phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân

 Mỗi biến cố xảy ra như buồn nôn, nôn, hạ bạch cầu, hạ tiểu cầu, tăng AST,tăng ALT,… được tính là 1 ADE

 Bệnh nhân ghi nhận gặp ADE nếu có các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng

từ độ 1 đến độ 5 theo tiêu chuẩn độc tính CTCAE

 Các thông tin về ADE được ghi nhận vào phiếu thông tin (Phụ lục 1 – Phần B)

 Các ADE này được tính là của đợt hóa trị trước đó

Bước 3: Đánh giá chất lượng sống của bệnh nhân

Bệnh nhân được đánh giá chất lượng sống theo thang điểm EORTC-QC30(Phụ lục 3) tất cả các chu kỳ trong thời gian nghiên cứu

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

 Đặc điểm về tuổi, giới tính

 Phân loại bệnh nhân ung thư đại trực tràng: theo vị trí ung thư, giai đoạn bệnh, tìnhtrạng di căn

 Đặc điểm điều trị và phác đồ điều trị: theo chu kỳ điều trị hóa chất giám sát được,phác đồ điều trị, lựa chọn phác đồ điều trị và giai đoạn bệnh

 Các loại ADE ghi nhận được trên tổng số cơ quan, tỷ lệ gặp trên tổng số bệnh nhân

và trên tổng số đợt hóa trị

 Các ADE ghi nhận được:

 Các ADE ghi nhận được thông qua theo dõi các xét nghiệm cận lâm sàng: tỷ

lệ gặp trên tổng số bệnh nhân và trên tổng số đợt truyền;

 Các ADE ghi nhận được thông qua phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân trong quátrình điều trị: tỷ lệ gặp trên tổng số bệnh nhân và trên tổng số đợt truyền;

 Mức độ độc tính các ADE

 Chất lượng sống của bệnh nhân được đánh giá theo tháng điểm EORTC-QC30 vàomỗi chu kỳ hóa trị

2.2.4 Phân tích đặc điểm và tỷ lệ các ADE ghi nhận được

 Phân tích các ADE theo phác đồ điều trị

 Phân tích các ADE theo mức độ độc tính

2.2.5 Phân tích mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân

 Phân tích CLS theo giới

 Phân tích CLS theo tuổi

 Phân tích CLS theo giai đoạn bệnh

 Phân tích CLS theo phác đồ điều trị

 Phân tích CLS theo chu kỳ hóa trị

2.3 Phân tích và xử lý số liệu

Dữ liệu được nhập trên phần mềm Microsoft Excel 2013 và phân tích thống

kê bằng phần mềm SPSS 22; p < 0,05 được xem là khác biệt có ý nghĩa thống kê

Các biến định tính được biểu diễn bằng tần số và tỷ lệ phần trăm (%)

Biến định lượng được biểu diễn bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (nếu

có phân phối chuẩn) hoặc trình bày dưới dạng trung vị, khoảng tứ phân vị (nếu không

có phân phối chuẩn)

2.4 Vấn đề về đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu sẽ được thông qua bởi hội đồng đạo đức của Đại học Y DượcThành phô Hồ Chí Minh và bệnh viện Nhân dân Gia định trước khi tiến hành

Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu được thông báo và được giải thích vềmục đích và nội dung nghiên cứu một cách rõ ràng.

Tất cả các thông tin về người tham gia nghiên cứu được mã hóa và giữ bí mật,nghiên cứu viên chỉ sử dụng thông tin cho mục đích nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành trên cơ sở tự nguyện tham gia khi đối tượng nghiên cứusẵn sàng tham gia và ký xác nhận vào phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ

Từ tháng 3 năm 2021 đến tháng 5 năm 2021, đề tài đã tiến hành trên 92 bệnhnhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, đồng ý tham gia nghiên cứu với đầy đủ các bước củaquy trình khảo sát

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân ung thư

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính

Kết quả khảo sát về tuổi và giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu đượctrình bày ở bảng 3.4

Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới tính (N = 92)

Kết quả ở bảng 3.4 cho thấy:

- Có 92 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, tuổi của bệnh nhân phân bố khôngchuẩn, với tuổi của mẫu nghiên cứu là 60 tuổi (48,25; 66,75) Trong đó, tuổinhỏ nhất là 25 tuổi và tuổi lớn nhất là 88 tuổi Tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm đa

số (62%) gấp 1,63 lần so với số bệnh nhân nữ

- Dùng phép kiểm Mann-Whitney đánh giá sự khác biệt về tuổi giữa nam và nữ,kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

- Đa số bệnh nhân ở độ tuổi trên 50 với tỷ lệ 70,7% trong đó nhóm bệnh nhân

từ 60 – 69 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 37,0%; nhóm bệnh nhân dưới 50 tuổichiếm tỷ lệ 29,3%

3.1.3 Phân loại bệnh nhân ung thư đại trực tràng

3.1.3.1 Phân loại bệnh nhân ung thư đại trực tràng theo vị trí ung thư

Bảng 3.5 ghi nhận khảo sát vị trí ung thư của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứutheo chẩn đoán trên bệnh án

Bảng 3.5 Phân loại bệnh nhân theo vị trí ung thư

Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, ung thư đại tràng chiếm tỷ lệ 78,3%, gấp 4 lần so

với ung thư trực tràng Có 2 bệnh nhân được xác định ung thư ở cả đại tràng và trựctràng trong lần đầu chẩn đoán, chiếm 2,2%

3.1.3.2 Phân loại bệnh nhân ung thư đại trực tràng theo giai đoạn bệnh

Bảng 3.6 ghi nhận kết quả chẩn đoán theo giai đoạn bệnh của 92 bệnh nhântrong mẫu nghiên cứu theo chẩn đoán trên bệnh án

Bảng 3.6 Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn bệnh

bệnh nhân

Tỷ lệ (%)

Tuổi Median (Q1; Q3)

- Theo phân loại TNM, không có bệnh nhân phát hiện ung thư sớm ở giai đoạn

I, khi khối u còn giới hạn, chưa có hạch dương tính Đây là giai đoạn sớm, tiênlượng tương đối tốt, có thể cân nhắc điều trị hóa chất hoặc không

- Theo phân loại giai đoạn, tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn IV cao nhất (39,1%), sau

đó đến giai đoạn II (34,8%) và giai đoạn III (26,1%) Không có bệnh nhân nàokhông xác định được giai đoạn bệnh

- Kiểm định Kruskal-Wallis đối với 3 biến liên tục không phân phối chuẩn, ghinhận được sự khác biệt về độ tuổi ở bệnh nhân giai đoạn IV lớn hơn độ tuổinhóm bệnh nhân giai đoạn II có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Ngược lại, sựkhác biệt về độ tuổi của nhóm bệnh nhân giai đoạn III và 2 giai đoạn còn lạikhông có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

3.1.3.3 Phân loại bệnh nhân ung thư đại trực tràng theo tình trạng di căn

Bảng 3.7 tổng hợp kết quả về tình trạng di căn của 92 bệnh nhân trong mẫunghiên cứu trong lần nhập viện đầu tiên giúp định hướng điều trị của bệnh nhân

Bảng 3.7 Phân loại bệnh nhân theo tình trạng di căn (N = 92)

Nhận xét: Trong 92 bệnh nhân, 36 bệnh nhân đã di căn (chiếm 39,1%) và gan là vị

trí di căn phổ biến nhất (chiếm 29,3%) Trong các bệnh nhân đã di căn, 7 bệnh nhân

đã di căn nhiều vị trí (chiếm 7,6%)

3.1.4 Đặc điểm phác đồ hóa chất

3.1.4.1 Tổng kết các đợt điều trị hóa chất theo dõi được

Trong số 166 đợt hóa chất của 92 bệnh nhân, đề tài theo dõi được số đợt bệnhnhân truyền hóa chất theo các chu kỳ như hình 3.1 như sau:

Hình 3.1 Tổng kết quả các đợt điều trị hóa chất theo dõi được Nhận xét:

- Trong 166 đợt điều trị ung thư đại trực tràng theo dõi được, chủ yếu là các đợtbệnh nhân điều trị ung thư đại tràng với 127 đợt (chiếm 76,5%), chỉ có 36 đợtbệnh nhân điều trị ung thư trực tràng (chiếm 21,6%), ngoài ra có 3 đợt bệnhnhân điều trị ung thư cả đại tràng và trực tràng (chiếm 1,8%)

- Số đợt bệnh nhân điều trị ung thư đại trực tràng theo dõi được nhiều nhất ởchu kỳ 4 (23 đợt và chiếm tỷ lệ 13,8%) Thấp nhất ở chu kỳ 10 và các chu kỳsau 10 với số chu kỳ là 1 hoặc 2

3.1.4.2 Đặc điểm bệnh nhân theo phác đồ điều trị

Tất cả 92 bệnh nhân chỉ sử dụng một phác đồ trong quá trình điều trị, không

có bệnh nhân nào thay đổi phác đồ Các phác đồ điều trị ung thư đại trực tràng củamẫu nghiên cứu được tổng hợp trong bảng 3.7

12 11

Bảng 3.8 Đặc điểm bệnh nhân theo phác đồ điều trị

Phác đồ Số bệnh nhân

điều trị (n) Tỷ lệ (%)

Số đợt điều trị Tỷ lệ (%)

3.1.4.3 Đặc điểm bệnh nhân lựa chọn phác đồ điều trị và giai đoạn bệnh

Bảng 3.9 trình bày xác định giai đoạn bệnh, phác đồ hóa trị sử dụng

Bảng 3.9 Phác đồ và giai đoạn bệnh của mẫu nghiên cứu (n = 92)

Phác đồ đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV Giai Tổng

Nhận xét:

- Không ghi nhận bệnh nhân nào hóa trị ở giai đoạn I

- Phác đồ capecitabin được ưu tiên sử dụng cho bệnh nhân ở giai đoạn II, đồngthời được dùng cho các bệnh nhân ở giai đoạn IV khi bệnh nhân không có điềukiện kinh tế để sử dụng thuốc nhắm trúng đích; chỉ có 7 bệnh nhân được lựachọn ở giai đoạn III

- Phác đồ xelox chủ yếu được dùng cho bệnh nhân ở giai đoạn III, có thể dùngcho bệnh nhân giai đoạn IV khi bệnh nhân không có điều kiện kinh tế dùngthuốc nhắm trúng đích; chỉ có 3 bệnh nhân được lựa chọn ở giai đoạn II

- Bevacizumab + xelox, bevacizumab + capecitabin và cetuximab + folfox làcác phác đồ có thuốc kháng thể đơn dòng nhắm trúng đích, được sử dụng chocác bệnh nhân ở giai đoạn IV (bệnh nhân đã có di căn xa)

- Phác đồ UFUR chỉ được dùng cho một bệnh nhân duy nhất, đây là bệnh nhân

đã lớn tuổi (71 tuổi), ung thư tái phát đã di căn đa vị trí (phổi, gan, phúc mạc).Bệnh nhân này được chỉ định UFUR và chăm sóc giảm nhẹ

3.2 Khảo sát và phân tích ADE của bệnh nhân

3.2.1 Số bệnh nhân gặp ADE và số đợt điều trị gặp ADE

Theo dõi ADE của 157 đợt truyền hóa chất của 83 bệnh nhân (chỉ khảo sátADE của bệnh nhân đã truyền hóa chất), đề tài ghi nhận 809 ADE trên 157 đợt truyền.Trong đó, 273 ADE cận lâm sàng ghi nhận trên hồ sơ bệnh án (Bảng 3.10) và 536ADE lâm sàng ghi nhận qua phỏng vấn bệnh nhân (Bảng 3.11)

Nhận xét:

- Trung bình 1 đợt hóa trị sẽ ghi nhận được 1,7 ADE cận lâm sàng

- Có 3 hệ cơ quan ghi nhận gặp biến cố bất lợi liên quan đến cận lâm sàng với

10 loại ADE Các ADE cận lâm sàng có tỷ lệ gặp cao (trên 20%) là thiếu máu,tăng AST, tăng bilirubin toàn phần Các ADE khác như tăng bilirubin trực tiếp,giảm bạch cầu, giảm bạch cầu đa nhân trung tính, giảm tiểu cầu, tăng ALT vàtăng creatinin có tỷ lệ gặp thấp hơn