Khảo sát tình hình sử dụng cilostazol trên bệnh động mạch chi dưới tại bệnh viện nhân dân gia định

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  TRẦN THỊ KIM NGÂN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG CILOSTAZOL TRÊN BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN NHÂN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



TRẦN THỊ KIM NGÂN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG CILOSTAZOL TRÊN

BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



TRẦN THỊ KIM NGÂN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG CILOSTAZOL TRÊN

BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 8720205

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS TRẦN MẠNH HÙNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố

trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

Trần Thị Kim Ngân

Luận văn thạc sĩ khóa 2019 – 2021Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG CILOSTAZOL TRÊN BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

Trần Thị Kim NgânGVHD: PGS.TS Trần Mạnh Hùng

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ

đoạn chi, các bệnh tim mạch và tử vong Cải thiện triệu chứng là một trong nhữngmục tiêu điều trị chính của BĐMCD Cilostazol là thuốc cải thiện triệu chứng và giatăng khoảng cách đi bộ ở người bệnh có đau cách hồi

Mục tiêu: Nghiên cứu tiến hành khảo sát đặc điểm bệnh nhân BĐMCD và phân tích

hiệu quả của cilostazol bằng bộ câu hỏi WIQ tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định

Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang dữ liệu 1.105 đơn

thuốc ngoại trú và 15 hồ sơ bệnh án nội trú từ tháng 1/2020 đến tháng 1/2021 Bệnhnhân ngoại trú được kê đơn cilostazol lần đầu sẽ được theo dõi để đánh giá hiệu quảcủa cilostazol bằng bộ câu hỏi WIQ

Kết quả: Tuổi trung bình của bệnh nhân ngoại trú và nội trú lần lượt là 68,0 ± 9,8

tuổi và 75,0 ± 15,3 tuổi Yếu tố nguy cơ phổ biến nhất ở bệnh nhân BĐMCD là tănghuyết áp Điều trị đặc hiệu trên bệnh nhân BĐMCD bao gồm naftidrofuryl (54,9%),cilostazol (29,2%) và pentoxifyllin (6,9%) Tỷ lệ đoạn ngón/chi là 33,3% ở bệnh nhânnội trú Tất cả các yếu tố của bộ câu hỏi WIQ bao gồm cảm giác đau, khoảng cách,tốc độ và đi cầu thang đều cải thiện sau 6 tháng sử dụng cilostazol

Master's thesis - Academic course 2019 – 2021Speciality: Pharmacology and Clinical Pharmacy

INVESTIGATION ON CILOSTAZOL USE IN LOWER EXTREMITY ARTERY DISEASE AT NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL

Tran Thi Kim NganSupervisor: Assoc Prof Tran Manh Hung, PhD

ABSTRACT

Background: Lower extremity artery disease (LEAD) is associated with increased

risk of amputation, cardiovascular morbidity and mortality Improvement ofsymptoms is one of the main LEAD treatment goals Cilostazol is an effective therapy

to improve symptoms and increase walking distance in patients with claudication

Objective: This study aimed to characterize patients with LEAD and analyze the

effectiveness of cilostazol by Walking Impairment Questionnaire (WIQ) at Nhan DanGia Dinh Hospital

Materials and methods: A retrospective descriptive cross-sectional study based on

1.105 outpatients prescriptions and medical records of 15 inpatients between January

2020 and January 2021 Outpatients were initially prescribed cilostazol fromNovember 2020 to January 2021 were being followed to evaluate the effectiveness

of cilostazol by WIQ

Results: The mean age of the outpatients and inpatients was 68,0 ± 9,8 years and 75,0

± 15,3 years respectively The most popular risk factor in patient with LEAD ishypertension Specific treatment in patients with LEAD were naftidrofuryl (54,9%),cilostazol (29,2%) and pentoxifylline (6,9%) The amputation rate was 33,3% ininpatient with LEAD All of WIQ factors including pain, distance, speed and stair-climbing were improved after 6 months by using cilostazol

Conclusion: Results from the study provided characteristics of patients with LEAD

and the effectiveness of using cilostazol on improving symptoms in patients withLEAD

LỜI CẢM ƠN

Đầu tiên em xin chân thành gửi lời cảm ơn đến thầy PGS.TS Trần Mạnh Hùng đã tậntình hướng dẫn, định hướng và truyền đạt những kiến thức quý báu trong suốt quátrình em thực hiện đề tài

Em xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện Nhân dân Gia Định đã tạo điềukiện giúp đỡ em được thực hiện đề tài tại bệnh viện

Em xin chân thành cảm ơn các anh/chị làm việc tại Khoa Dược, Quầy cấp phát thuốcbảo hiểm y tế bệnh viện, Ths.DS Phạm Hồng Thắm đã tạo điều kiện cho em đượctiếp cận bệnh nhân và hoàn thành tốt đề tài này

Em xin cám ơn tất cả các cô, bác, anh, chị bệnh nhân đã nhiệt tình giúp đỡ em trongkhi thực hiện đề tài này

Cuối cùng con xin gửi lời cám ơn đến ba mẹ đã luôn khích lệ con trong cuộc sống vàtrên con đường học tập

Chân thành cảm ơnTrần Thị Kim Ngân

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC HÌNH ii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ii

DANH MỤC SƠ ĐỒ ii

DANH MỤC BẢNG iii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Bệnh động mạch chi dưới 3

1.2 Cilostazol 18

1.3 Bệnh viện Nhân dân Gia Định 26

NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 27

2.1 Khảo sát bệnh động mạch chi dưới tại bệnh viện Nhân dân Gia Định 27

2.2 Đánh giá đáp ứng của cilostazol trong điều trị bệnh động mạch chi dưới 29

2.3 Phân tích thống kê 34

2.4 Quy trình nghiên cứu 35

2.5 Vấn đề y đức 35

KẾT QUẢ 36

3.1 Khảo sát tình hình bệnh động mạch chi dưới tại bệnh viện Nhân dân Gia Định 36

3.2 Đánh giá đáp ứng của cilostazol trong điều trị bệnh động mạch chi dưới 45

BÀN LUẬN 49

4.1 Khảo sát tình hình bệnh động mạch chi dưới tại bệnh viện Nhân dân Gia Định 49

4.2 Đánh giá đáp ứng của cilostazol trong điều trị bệnh động mạch chi dưới 61

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 63

5.1 Kết luận 63

5.2 Kiến nghị 64

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 2 BỘ CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG ĐI BỘ

PHỤ LỤC 3 KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG CILOSTAZOL

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Từ viết tắt Nghĩa Tiếng Anh Nghĩa Tiếng Việt

ABI Ankle – Brachial Index Chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay

Cardiology

Hội tim mạch học Hoa Kỳ

ACEI Angiotensin converting enzyme

inhibitor

Thuốc ức chế men chuyển

ADA American Diabetes Association Hiệp hội đái tháo đường Hoa KỳAHA American Heart Association Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ

ARB Angiotensin Receptor Blockers Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II

ESC The European Society of

Cardiology

Hiệp hội tim mạch Châu Âu

HDL-C High Density Lipoprotein

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Các vị trí tắc nghẽn và triệu chứng của BĐMCD 3Hình 1.2 Đo chỉ số huyết áp cổ chân/cánh tay 7Hình 1.3 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ mạch máu của một bệnh nhân đau cách hồi

cho thấy các vị trí hẹp động mạch chủ bụng và động mạch chậu bên phải(A) Hẹp bên phải và trái của động mạch đùi (B) 9Hình 1.4 Cơ chế tác dụng của cilostazol 20

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tiền sử mắc BĐMCD ở bệnh nhân nội trú 38Biểu đồ 3.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán BĐMCD 40

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Tiến triển tự nhiên của bệnh lý động mạch chi dưới xơ vữa 10

Sơ đồ 1.2 Hướng dẫn điều trị BĐMCD không triệu chứng 14

Sơ đồ 1.3 Hướng dẫn điều trị BĐMCD có triệu chứng đau cách hồi 15

Sơ đồ 1.4 Điều trị bệnh nhân BĐMCD thiếu máu trầm trọng chi dưới mạn tính 16

Sơ đồ 1.5 Điều trị bệnh nhân BĐMCD thiếu máu chi dưới cấp tính 17

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại triệu chứng lâm sàng bệnh động mạch ngoại biên 6

Bảng 1.2 Khuyến cáo đo chỉ số ABI khi nghỉ để chẩn đoán BĐMCD 7

Bảng 1.3 Khuyến cáo AHA/ACC 2016 về chương trình tập vận động có kiểm soát 11

Bảng 1.4 Các khuyến cáo điều trị cilostazol ở BĐMCD 22

Bảng 1.5 Nghiên cứu hiệu quả của cilostazol trên bệnh nhân đau cách hồi 23

Bảng 1.6 Nghiên cứu hiệu quả của cilostazol trên bệnh nhân BĐMCD sau khi can thiệp nội mạch 24

Bảng 1.7 Một số nghiên cứu về BĐMCD tại Việt Nam 25

Bảng 2.1 Bảng thu thập thông tin từ đơn thuốc ngoại trú 28

Bảng 2.2 Bảng thu thập thông tin từ bệnh án nội trú BĐMCD 28

Bảng 2.3 Tính an toàn trong quá trình sử dụng cilostazol trên bệnh nhân BĐMCD 29

Bảng 2.4 Bảng chỉ tiêu đánh giá hiệu quả điều trị 32

Bảng 2.5 Bảng thang điểm đánh giá 33

Bảng 2.6 Thang quy kết phản ứng có hại của WHO-UMC 34

Bảng 3.1 Bảng đặc điểm của bệnh nhân BĐMCD trong nghiên cứu 36

Bảng 3.2 15 bệnh lý được chẩn đoán với tỷ lệ cao nhất 38

Bảng 3.3 Bảng triệu chứng của BĐMCD đến khám nội trú theo phân độ Fontaine 39

Bảng 3.4 Bảng triệu chứng của BĐMCD đến khám ngoại trú theo phân độ Fontaine 39

Bảng 3.5 Tỷ lệ các thuốc chỉ định điều trị đặc hiệu trên bệnh nhân BĐMCD 41

Bảng 3.10 Thuốc chống kết tập tiểu cầu trong đơn thuốc BĐMCD 43

Bảng 3.11 Kết cục lâm sàng của bệnh nhân BĐMCD nội trú 44

Bảng 3.12 Kết quả phỏng vấn bộ câu hỏi WIQ sau 1 tháng (n = 9) 46

Bảng 3.13 Kết quả phỏng vấn bộ câu hỏi WIQ sau 3 tháng (n = 4) 47

Bảng 3.14 Kết quả phỏng vấn bộ câu hỏi WIQ sau 6 tháng (n = 4) 47

Bảng 3.15 Tính an toàn trong việc sử dụng cilostazol trên bệnh nhân BĐMCD 48

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch ngoại biên (BĐMNB) ngày càng phổ biến gây ra nhiều gánh nặngcho toàn cầu Ước tính toàn thế giới có trên 200 triệu người mắc, tập trung chủ yếu ởcác nước đang hoặc kém phát triển Ở Mỹ có 8,5 triệu người trên 40 tuổi mắc bệnh,làm suy giảm chất lượng cuộc sống đáng kể và có nguy cơ tử vong Ở Việt Nam,thống kê của Viện Tim mạch năm 2010 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân BĐMNB nội trú có

xu hướng tăng dần, do đó cần tập trung nhiều hơn vào việc phòng ngừa và quản lýbệnh này [1], [13-15]

BĐMNB thường xảy ra chủ yếu ở chi dưới và được gọi là bệnh động mạch chi dưới(BĐMCD), bệnh diễn tiến âm thầm nhưng nguy hiểm Mặc dù các tổn thương cấutrúc và chức năng của động mạch đã được chứng minh bằng nhiều cơ chế bệnh sinhkhác nhau, nhưng xơ vữa động mạch được coi là nguyên nhân phổbiến nhất gây raBĐMCD [8] Cải thiện triệu chứng trên bệnh nhân là mục tiêu quan trọng, bên cạnh

đó cần phòng ngừa các yếu tố nguy cơ nhằm ngăn chặn tiến triển bệnh giúp ngănngừa biến chứng trầm trọng nhất là phải cắt đoạn chi hay các biến cố tim mạch Trongnhững thập kỷ gần đây, các chuyên gia y tế đã xây dựng các hướng dẫn điều trị nhằmtối ưu hóa việc trị liệu và ngăn ngừa các biến chứng cho bệnh nhân [9], [15], [28].Cilostazol là liệu pháp tối ưu nhất trong điều trị triệu chứng BĐMCD nhằm nâng caochất lượng cuộc sống và ngăn ngừa tiến triển bệnh Theo khuyến cáo của Hội timmạch Mỹ 2016, cilostazol là lựa chọn đầu tay trong điều trị triệu chứng cho BĐMCD[48] Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng của Money (1998) đã chỉ ra lợiích của việc sử dụng cilostazol trong 16 tuần so với giả dược trong việc cải thiện khả

mắc BĐMCD như nghiên cứu của Trần Bảo Nghi (2011) và Nguyễn Thị Bích Đào(2014) được thực hiện trên bệnh nhân mắc đái tháo đường, nghiên cứu của Lê ThịLan Hương (2018) được thực hiện trên bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành [3], [5],[7] Hướng nghiên cứu về hiệu quả của can thiệp chi dưới trong điều trị BĐMCDcũng được thực hiện bởi Đinh Huỳnh Linh (2016) [2] Tuy nhiên, việc nghiên cứu về

sử dụng thuốc cũng là khía cạnh cần thiết trong quản lý và điều trị BĐMCD nhưngvẫn chưa có nghiên cứu đề cập về vấn đề này

Xuất phát từ mong muốn cung cấp thông tin thực tế về tình hình sử dụng và đáp ứngđiều trị của cilostazol ở Việt Nam, đồng thời nhằm góp phần kiểm soát BĐMCD tối

ưu hơn, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng cilostazoltrên BĐMCD tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định” với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát tình hình BĐMCD tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định

2 Đánh giá đáp ứng của cilostazol trong điều trị BĐMCD

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh động mạch chi dưới

1.1.1 Khái niệm về bệnh động mạch chi dưới

Bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) là tình trạng bệnh lý của động mạch chủ bụng

và các động mạch chi dưới trong đó lòng động mạch bị hẹp gây giảm tưới máu cơ vàcác bộ phận liên quan (da, thần kinh) phía hạ lưu Bệnh nhân BĐMCD có thể biểuhiện triệu chứng lâm sàng hoặc chưa, nhưng chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay (gọitắt là ABI) giảm so với giá trị bình thường BĐMCD thường biểu hiện dưới hai hìnhthái:

 Thiếu máu chi dưới khi gắng sức, có biểu hiện triệu chứng lâm sàng hoặc chưa,diễn biến mạn tính

 Thiếu máu chi dưới thường xuyên (trầm trọng), có thể là mạn tính hoặc cấp tính

 Khi tình trạng thiếu máu chi không được giải quyết sẽ dẫn đến teo cơ, loét vàhoại tử chi, lan dần từ ngọn chi đến gốc chi Hậu quả cuối cùng là phải phẫu thuật cắt

bỏ phần chi hoại tử, ban đầu là cắt cụt chi tối thiểu, sau đó là cắt cụt chi mở rộng,khiến người bệnh mất đi một phần chi đáng kể, làm suy giảm chất lượng cuộc sống

và tăng gánh nặng chi phí điều trị cho bản thân, gia đình và xã hội [8], [97]

1.1.2 Dịch tễ học

Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ chính như thuốc lá, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tăng huyết

áp và tăng homocystein máu làm tăng sự tiến triển của BĐMCD và các bệnh lý độngmạch khác do xơ vữa

 Thuốc lá: các nghiên cứu dịch tễ lớn ghi nhận hơn 80% bệnh nhân BĐMCD cóhút thuốc lá và điều này làm tăng nguy cơ BĐMCD từ 2 – 6 lần và tăng nguy cơ cắtcụt chi từ 3 – 10 lần [36], [47], [82]

 Tăng huyết áp: trong nghiên cứu Framingham (1985), tăng huyết áp làm tăngnguy cơ bị đau cách hồi ở bệnh nhân BĐMCD lên 2,5 lần đối với nam và 4 lần đốivới nữ, mức độ tăng này tỷ lệ thuận với mức độ trầm trọng của tình trạng tăng huyết

áp [65]

 Đái tháo đường (ĐTĐ): khoảng 12% – 20% bệnh nhân BĐMCD có mắc kèmĐTĐ và làm tăng nguy cơ mắc BĐMCD từ 2 – 4 lần [51], [82] Mức độ nặng và thờigian mắc ĐTĐ tỷ lệ thuận với nguy cơ mắc BĐMCD [22], [68] Trong nghiên cứuFramingham (1985), ĐTĐ làm tăng nguy cơ bị đau cách hồi chi dưới gấp 3,5 lần vớinam và 8,6 lần với nữ giới [65] Bệnh nhân ĐTĐ cũng có nguy cơ bị thiếu máu chidưới trầm trọng cao hơn hẳn so với bệnh nhân BĐMCD không ĐTĐ [24]

 Rối loạn lipid máu: các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy bệnh nhân đau cách hồichi dưới có cholesterol toàn phần cao hơn, LDL – cholesterol cao hơn và HDL –cholesterol thấp hơn so với người bình thường cùng lứa tuổi [85] Cholesterol toànphần tăng lên mỗi 10 mg/dl làm nguy cơ mắc BĐMCD tăng lên từ 5 – 10% [87]

 Tăng homocystein máu: khoảng 30 – 40% bệnh nhân BĐMCD có tănghomocystein Homocystein máu tăng dường như làm tăng nguy cơ tiến triển củaBĐMCD, nhưng cơ chế cụ thể vẫn còn chưa được nghiên cứu đầy đủ [115] Một phântích tổng quan hệ thống của Khandanpour (2009) cho thấy bệnh nhân BĐMCD cónồng độ homocystein máu cao hơn nhóm không mắc bệnh, tuy nhiên việc điều trị bổsung folatvẫn chưa đem lại hiệu quả có ý nghĩa lâm sàng [70]

Tần suất bệnh động mạch chi dưới

Trên thế giới, BĐMCD thường gặp ở độ tuối trung niên [36] Tần suất mắc BĐMCDphụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân, các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch cũngnhư các bệnh lý động mạch do xơ vữa khác Các nghiên cứu dịch tễ học thường xácđịnh bệnh nhân mắc BĐMCD dựa vào triệu chứng lâm sàng là đau cách hồi và đo chỉ

số huyết áp cổ chân – cánh tay

Trong nghiên cứu Framingham(1985), tần suất mới mắc trung bình của đau cách hồichi dưới ở nam là 6/10000 và nữ là 3/10000 ở độ tuổi 30 – 44 Với độ tuổi từ 65 – 74,tần suất này tăng lên đến 61/10000 với nam và 54/10000 với nữ [66]

Nghiên cứu PARTNER (2001) tại Hoa Kỳ trên 6.979 bệnh nhân tuổi trên 70 hoặctrên 50 kèm theo tiền sử hút thuốc hoặc ĐTĐ ghi nhận tỷ lệ BĐMCD lên tới 29%[53] Trong nghiên cứu NHANES (2003), tỷ lệ mắc BĐMCD ở người trên 40 tuổi là4,3%, trong đó với độ tuổi trung bình 66 thì tỷ lệ này lên tới 14,5%[33]

Một nghiên cứu tại Cộng hòa Pháp trên 3.694 bệnh nhân > 40 tuổi với ít nhất một yếu

tố nguy cơ tim mạch hoặc đau chi dưới, khi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán là ABI <0,9, tỷ lệ BĐMCD trong quần thể này là 11%, trong đó nam giới là 14,5% và nữ giới

1.1.3 Biểu hiện lâm sàng

Có một tỷ lệ bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng và phát hiện bệnh khi thăm

Bảng 1.1 Phân loại triệu chứng lâm sàng bệnh động mạch ngoại biên [96]

Giai đoạn Triệu chứng Độ Loại Triệu chứng

IIb Đau cách hồi vừa đến nặng I 2 Đau cách hồi vừa

I 3 Đau cách hồi vừa

III 6 Loét, hoại tử

Khi thăm khám lâm sàng, phần chi bị thiếu máu mạn có một số dấu hiệu như: da và

cơ bị teo, lông rụng, móng khô giòn dễ gãy, mạch giảm hay mất, nhiệt độ bề mặt thấphơn chi bên đối diện, đầu các ngón bị tím hay hoại tử (thường hoại tử khô) Các ổloét có thể hình thành ở phần xa của chi

Thiếu máu chi dưới trầm trọng là khi bệnh nhân đau chi dưới khi nghỉ hoặc có vếtthương/loét không liền, hoại tử (giai đoạn III, IV theo phân loại của Fontaine).Biểu hiện thiếu máu có thể gặp cấp tính do hình thành huyết khối mới sau vị trí mạchmáu bị hẹp, tắc Biểu hiện lâm sàng là hội chứng thiếu máu chi cấp tính được thể hiệnbởi 6 chữ P: đau (pain), mất mạch (pulselessness), nhợt (pallor), tê bì (paresthesia),yếu liệt chi (paralysis), lạnh bên chi tắc mạch (poikilothermia) [12]

giảm đi Do đó, tỉ lệ huyết áp đo được giữa cổ chân và cánh tay sẽ thay đổi so vớibình thường[60].

Hình 1.2 Đo chỉ số huyết áp cổ chân/cánh tay [11]

Sử dụng đầu dò Doppler và một băng đo huyết áp bản rộng từ 10 – 12 cm Tỷ số giữahuyết áp tâm thu đo được tại động mạch mu chân/ chày sau và động mạch cánh taycủa mỗi chân được ghi nhận Như vậy có 4 chỉ số ABI cho 2 chân

Ý nghĩa của chỉ số ABI

Chỉ số ABI khi nghỉ là thông số đầu tiên cần kiểm tra trong BĐMCD và từ đó có thểchẩn đoán xác định bệnh và tiến hành điều trị [48]

Bảng 1.2 Khuyến cáo đo chỉ số ABI khi nghỉ để chẩn đoán BĐMCD [48]

Mức

khuyến

cáo

Mứcchứngcứ

Khuyến cáo

I B-NR Ở những bệnh nhân có tiền sử hoặc thăm khám lâm sàng nghi

ngờ BĐMCD, khuyến cáo đo chỉ số ABI để chẩn đoán bệnh

Chỉ số ABI khi nghỉ ≤ 0,9: bất thườngChỉ số ABI khi nghỉ từ 0,91 – 0,99: nghi ngờ

Chỉ số huyết áp ngón chân - cánh tay (TBI: Toe – Brachial Index)

Chỉ số TBI là tỷ số giữa huyết áp động mạch đo được ở ngón chân chia cho huyết áp

đo được ở cánh tay

Chỉ số TBI thường được thực hiện nhằm hỗ trợ chẩn đoán BĐMCD khi động mạchbàn chân bị xơ cứng (chỉ số ABI > 1,4) hoặc dùng để đánh giá tình trạng tưới máuchi trong trường hợp thiếu máu chi dưới mạn tính

Chỉ số TBI ≤ 0,7 có giá trị chẩn đoán BĐMCD

Test thảm chạy

Những bệnh nhân có một vị trí tắc nghẽn tại động mạch chậu có thể không giảm áplực lên phần chân và chỉ số ABI vẫn bình thường Tuy nhiên, vận động sẽ làm tăngvận tốc dòng máu và nếu bệnh nhân có sự tắc nghẽn thì sẽ được phát hiện qua việcgiảm chỉ số ABI ngay sau khi bệnh nhân kết thúc test thảm chạy

Quy trình thực hiện: đầu tiên bệnh nhân được đo ABI Sau đó bệnh nhân được yêucầu đi bộ trên thảm chạy với tốc độ 3,2 km/giờ và độ dốc 10% trong thời gian 6 phút.Dấu hiệu lâm sàng (cơn đau cách hồi) được đánh giá cùng chỉ số ABI trước và sautest Chỉ số ABI giảm từ 15 – 20% là có giá trị chẩn đoán BĐMCD [92]

Siêu âm Dopper động mạch chi dưới

Siêu âm Doppler được ESC 2017 khuyến cáo là xét nghiệm hình ảnh cần thực hiệnđầu tiên để xác nhận tổn thương do BĐMCD Siêu âm Doppler cung cấp nhiều thôngtin về giải phẫu động mạch và huyết động với độ nhạy 85 – 90% và độ đặc hiệu >95% trong phát hiện vị trí động mạch hẹp > 50% Siêu âm Doppler là lựa chọn đểtheo dõi định kì sau khi tái thông mạch máu, tuy nhiên trước khi tái thông mạch máuthì cần kết hợp phương pháp này và các xét nghiệm hình ảnh khác [12]

Kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh

Chụp mạch máu thông thường, chụp cộng hưởng từ mạch máu và chụp cắt lớp mạchmáu không nên sử dụng như xét nghiệm thường quy nhưng có thể xem xét thực hiệnđối với những bệnh nhân có triệu chứng nặng trước khi tái thông mạch máu Các xétnghiệm này giúp xác định tình trạng mạch máu của bệnh nhân để hỗ trợ trong việc

Hình 1.3 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ mạch máu của một bệnh nhân đau cách hồi

cho thấy các vị trí hẹp động mạch chủ bụng và động mạch chậu bên phải (A) Hẹp

bên phải và trái của động mạch đùi (B)

Vai trò của chụp mạch là rất quan trọng để đánh giá sự tưới máu tới các vùng chitrong trường hợp không đo được chỉ số ABI Trong phục hồi lưu thông mạch máu ởbệnh nhân thiếu máu chi mạn tính có loét và hoại tử, cần lưu ý phục hồi mạch máutheo vùng cấp máu [54]

cách hồi nhẹ đến trung bình duy trì được tình trạng ổn định, đối với số còn lại thìkhoảng 1 – 2% bị thiếu máu chi dưới trầm trọng mỗi năm Khoảng 25 – 30% bệnhnhân thiếu máu chi dưới trầm trọng phải cắt cụt chi trong vòng 1 năm Tiên lượngxấu ở bệnh nhân hút thuốc lá hoặc đái tháo đường [60].

Đau cách

hồi ổn định

70% - 80%

Đau cáchhồi nặng lên10% - 20%

Thiếu máu chitrầm trọng1% - 2%

Thiếu máu chitrầm trọng1% - 2%

Giảm chức năng

vận động từ từ

Sau 1 năm

Tử vongtim mạch25%

Cắtcụt25%

Sốngsót50%

Kết quả sau 5 năm

Tiến triển tại chỗ Tiến triển chung Biến cố tim

mạch không

tử vong (nhồimáu cơ tim,đột quỵ) 20%

Tử vong15% - 30%

Do timmạch 75%

Không do timmạch 25%Cắt cụt chi

Chương trình tập vận động có kiểm soát bao gồm:

 Địa điểm: thực hiện tại bệnh viện hoặc cơ sở điều trị ngoại trú

 Phương thức thực hiện: sử dụng các bài tập đi bộ ngắt quãng

 Liệu trình có thể được thực hiện độc lập hoặc phối hợp với chương trình phụchồi chức năng tim mạch

 Chương trình tập được giám sát bởi nhân viên y tế có chuyên môn

 Thời gian tập luyện tối thiểu 30 – 45 phút/buổi tập Mỗi tuần cần thực hiện ítnhất 3 buổi tập và kéo dài tối thiểu trong 12 tuần

 Mỗi buổi tập luyện sẽ bắt đầu bằng bài tập khởi động, tiếp theo là các bài đi

bộ từ mức độ trung bình đến tối đa, xen kẽ vào đó là các quãng nghỉ giải lao

Nội dung khuyến cáo

I A Ở bệnh nhân BĐMCD có đau cách hồi, chương trình

tập vận động có kiểm soát cải thiện tình trạng vận động,chất lượng cuộc sống và giảm triệu chứng trên chân

 Kiểm soát yếu tố nguy cơ

Kiểm soát chặt chẽ các yếu tố nguy cơ có thể làm chậm lại quá trình diễn tiến của tắcđộng mạch chi dưới mạn tính, cải thiện triệu chứng, giảm nguy cơ dẫn đến hoại tửchi và các tai biến về tim mạch khác [96]

 Thuốc lá

Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ quan trọng của BĐMCD và đã có nhiều nghiêncứu cho thấy được mối liên hệ chặt chẽ giữa hút thuốc lá và các giai đoạn củaBĐMCD Người hút thuốc lá có nguy cơ mắc BĐMCD cao gấp 2 lần so với nhữngngười không hút thuốc [35] Khói thuốc lá làm tăng tính thấm tế bào nội mạc bằngcách tạo thành các gốc oxy tự do gây xơ vữa, lắng đọng trong thành mạch máu Việccai thuốc lá là rất có ý nghĩa do các bằng chứng cho thấy lợi ích trong việc giảm cácbiến cố và tỷ lệ tử vong do tim mạch, đặc biệt là ở bệnh nhân mắc bệnh mạch máunão Tuy nhiên, cai thuốc lá thường gây khó khăn cho bệnh nhân do việc lệ thuộcnicotin Các nhân viên y tế cần hỏi bệnh nhân về tình trạng sử dụng thuốc lá ở tất cảcác lần thăm khám, cho lời khuyên và lập kế hoạch để cai thuốc lá Bên cạnh đó,người cai thuốc lá có thể sử dụng một số thuốc hỗ trợ như nicotin thay thế, bupropion

và vareniclin [12]

 Kiểm soát rối loạn lipid máu

Tất cả bệnh nhân BĐMCD cần được kiểm soát chỉ số LDLC huyết tương (low density lipoprotein cholesterol) ở mức < 1,8 mmol/L (< 70 mg/dL) hoặc giảm ≥ 50%nếu chỉ số LDL-C từ 1,8 đến 3,5 mmol/L (70 đến 135 mg/dL)[12]

-Statin là thuốc được ưu tiên lựa chọn trên bệnh nhân BĐMCD theo các hướng đẫnđiều trị do những lợi ích trong việc giảm tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch [12],[48]

 Kiểm soát huyết áp

Mức huyết áp mục tiêu cho bệnh nhân BĐMCD được khuyến cáo là < 140/90 mmHg

Ở những bệnh nhân tuổi cao và thể trạng yếu, mức khuyến cáo này cần được xem xétdựa trên sự dung nạp và theo dõi tình trạng hạ huyết áp thế đứng Ngoài ra, cần duy

Thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin II là thuốc lựa chọn đầu taytrong điều trị bệnh nhân BĐMCD có kèm tăng huyết áp [12].

 Kiểm soát đường huyết

Các hướng dẫn điều trị BĐMCD của Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ 2016 và Hiệp hộitim mạch Châu Âu 2017 đều không khuyến cáo một mức HbA1c cụ thể nào trên bệnhnhân mà chủ yếu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc quản lý chặt chẽ đường huyếttrên bệnh nhân BĐMCD và sự quản lý này cần được phối hợp thực hiện bởi mộtnhóm các nhân viên y tế [12], [48]

 Điều trị đặc hiệu

Cilostazol là thuốc đầu tay trong cải thiện triệu chứng đau cách hồi ở bệnh nhân, lựachọn khác bao gồm pentoxifyllin, vitamin E, L–arginin, ginkgo biloba, các dẫn chấtcủa prostaglandin [101]

Can thiệp nội mạch

Liệu pháp đặt stent hoặc nong mạch có thể hiệu quả đối với nguyên nhân chính do xơvữa mạch máu Biện pháp can thiệp này có thể xử lý một vị trí hẹp mạch đang gặpphải nhưng giảm đi tính hiệu quả với nhiều vị trí hẹp hoặc vị trí hẹp kéo dài[80]

Hướng dẫn điều trị BĐMCD không triệu chứng.

Bệnh nhân được chẩn đoán BĐMCDnhưng không có triệu chứng

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ

- Cai thuốc lá hoặc các dạng khác của thuốc lá, có thể dùng các chế phẩm hỗtrợ cai thuốc như vareniclin, bupropion và/hoặc liệu pháp nicotin thay thế

Điều trị nội khoa

- Thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin II là lựa chọnđầu tay

- Điều trị với statin

- Bệnh nhân BĐMCD cần được tiêm phòng vaccine cúm hằng năm

Sơ đồ 1.2 Hướng dẫn điều trị BĐMCD không triệu chứng [12], [48]

Hướng dẫn điều trị BĐMCD có triệu chứng đau cách hồi

Sơ đồ 1.3 Hướng dẫn điều trị BĐMCD có triệu chứng đau cách hồi [12]

Điều trị bệnh nhân BĐMCD thiếu máu trầm trọng chi dưới mạn tính

Sơ đồ 1.4 Điều trị bệnh nhân BĐMCD thiếu máu trầm trọng chi dưới mạn tính [12]

Điều trị bệnh nhân BĐMCD thiếu máu chi dưới cấp tính

Sơ đồ 1.5 Điều trị bệnh nhân BĐMCD thiếu máu chi dưới cấp tính [12]

1.2 Cilostazol

Cilostazol được cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệtvào năm 1999 để làm giảm các triệu chứng đau cách hồi của bệnh nhân BĐMCD.Trước khi được chấp thuận tại thị trường Hoa Kỳ, cilostazol đã được đăng ký 10 nămtại Nhật Bản [41]

1.2.1 Cơ chế

Cilostazol là chất ức chế chọn lọc phosphodiesterase (PDE) 3A, một phân nhóm củaPDE 3 Ở nồng độ trị liệu trong huyết tương (khoảng 3–5 µM), cilostazol chỉ tác độngmột ít lên PDE 5 và hầu như không có tác dụng lên các PDE khác PDE 3 thúc đẩy

sự phân giải cAMP Do tiểu cầu và cơ trơn mạch máu đều chứa PDE 3A nên cilostazol

có tác động ức chế chức năng của tiểu cầu và có tác dụng giãn mạch máu

Gần đây, tác dụng ức chế tái thu hồi adenosin của cilostazol đã được phát hiện thêm.Điều này làm tăng tác dụng của adenosin thông qua thụ thể A1 và A2 Trong tiểu cầu

và tế bào mạch máu, kích thích thụ thể A2 làm tăng cAMP Trong tế bào cơ tim, tácđộng lên thụ thể A1 sẽ ức chế adenylat cyclase làm giảm cAMP [104]

1.2.2 Tác động của cilostazol

Tác động trên tiểu cầu

Cilostazol ức chế sự kết tập tiểu cầu thông qua prostaglandin E1 và ức chế PDE 3 làmgiảm tích tụ cAMP [83] Cilostazol cũng tác động đến áp lực xén gây nên sự kết tậptiểu cầu, trong khi aspirin không có tác động này Hơn nữa, cilostazol không làm kéodài thời gian chảy máu [113] và không có tác dụng phụ gây chảy máu Đây là điểmđối nghịch với các thuốc chống kết tập tiểu cầu kinh điển như aspirin và ticlopidin[40]

Tác động ức chế kết tập tiểu cầu của cilostazol có thể được tăng cường bởi sự ức chế

tái thu hồi adenosin đã được nghiên cứu trên mô hình in vitro và in vivo Sự kích thích

thụ thể A2 ở tiểu cầu sẽ làm tăng thêm nồng độ cAMP [75]

In vivo, cilostazol cho thấy hiệu quả chống kết tập tiểu cầu tốt hơn ticlopidin trong

phòng huyết khối động mạch cảnh sau khi tổn thương nội mô [71]

Tác động trên mạch máu

Cilostazol làm giãn cơ trơn mạch máu và gây giãn mạch bởi cả 2 cơ chế là ức chếPDE và ức chế tái thu hồi adenosin Đặc biệt hơn, cilostazol cũng ức chế MCP-1(monocyte chemoattractant protein-1), là một cytokin gây hóa ứng động bạch cầu[90] MCP-1 có vai trò quan trọng trong việc thu hút bạch cầu trong tình trạng xơ vữađộng mạch Tác dụng này có thể do sự gia tăng cAMP kéo theo tác động kháng viêm.Một nghiên cứu trên bệnh nhân đái tháo đường không phụ thuộc insulin cho thấyuống cilostazol trong 4 tuần làm giảm có ý nghĩa nồng độ các chất kết dính hòa tan

có trong máu, có thể giúp bảo vệ mạch máu [91] Thêm nữa, nồng độ triglycerid tronghuyết tương cũng giảm ở bệnh nhân đau cách hồi sau khi sử dụng cilostazol [40]

Ức chế phân bào

Cilostazol cũng ức chế sự biểu hiện bề mặt của thụ thể fibrinogen (GPIIb/IIIa), cũngnhư sự tiết P-selectin của hạt alpha trong tiểu cầu P-selectin có mặt trong giai đoạnphân bào của quá trình hình thành tiểu cầu Tác dụng này có thể góp phần ức chế sựtắc nghẽn mạch máu Ngoài ra, cilostazol cũng ức chế yếu tố sinh trưởng gắn vớiheparin (heparin-binding epidermal growth factor: HB-EGF) ở đại thực bào và tế bào

cơ trơn mạch máu HB-EGF là một trong những yếu tố quan trọng trong phân bào ở

tế bào cơ trơn mạch máu cho nên ức chế yếu tố này cũng sẽ liên quan đến ức chế sựphân bào của tế bào cơ trơn mạch máu [58], [69]

Tác động trên tim

Tác động ức chế PDE 3 trên tim thường liên quan đến tác dụng phụ của cilostazol bởi

vì làm tăng lượng cAMP trong tế bào cơ tim gây ảnh hưởng đến sức co bóp và nhịptim [32].

Tác dụng kiểm soát lipid

Cilostazol làm giảm triglycerid huyết tương và tăng HDL-C Trong thử nghiệm đốichứng với giả dược, cilostazol 100 mg uống 2 lần mỗi ngày trong 12 tuần giúp giảm0,37 mmol/L (15%) triglycerid và tăng 0,11 mmol/L HDL-C so với giả dược có ýnghĩa thống kê Cholesterol toàn phần và LDL-C không khác biệt có ý nghĩa [40]

Hình 1.4 Cơ chế tác dụng của cilostazol [104]

1.2.3 Dược động học và tương tác thuốc

Cilostazol hấp thu sau khi uống và đạt nồng độ đỉnh sau 2 – 4 giờ Uống chung vớibữa ăn giàu chất béo làm tăng Cmax 90% và AUC 25%, do đó cilostazol nên đượcuống 30 phút trước bữa ăn hoặc 2 giờ sau khi ăn

Cilostazol gắn kết cao với protein huyết tương, nhiều nhất với albumin Chuyển hóathông qua hệ thống cytochrom P-450 (CYP), đa phần qua CYP3A4 và một phần nhỏqua CYP2C19

Cilostazol và chất chuyển hóa thải trừ chủ yếu thông qua nước tiểu và khoảng 20%qua phân Thời gian bán thải trung bình từ 11 – 13 giờ Không cần chỉnh liều ở bệnhnhân suy thận nhẹ và vừa Thận trọng trên bệnh nhân suy thận nặng (độ thanh thải

Cilostazol Cilostazol

creatinin ≤ 25 ml/phút) nhưng không cần giảm liều bởi tác động dược lý của cilostazolhầu như không thay đổi [116].

Tương tác thuốc phổ biến của cilostazol có liên quan đến hệ thống CYP đặc biệt trênCYP3A4 và CYP2C19 Các tác nhân tương tác chính bao gồm simvastatin, lovastatin,omeprazol, kháng nấm azol, các macrolid, diltiazem, nefazodon và nhóm ức chế táithu hồi chọn lọc serotonin như fluoxetin Liều giảm xuống 50 mg ngày 2 lần đượckhuyến cáo khi sử dụng chung cilostazol và các thuốc ức chế CYP3A4 hoặcCYP2C19 như kháng nấm azol, nhóm macrolid, diltiazem hoặc omeprazol Cần lưu

ý tương tác dược lực giữa cilostazol với các thuốc chống kết tập tiểu cầu như aspirinhoặc clopidogrel, thuốc chống đông như warfarin [116]

1.2.4 Tác dụng điều trị của cilostazol

Bệnh động mạch chi dưới

Tác dụng ức chế kết tập tiểu cầu được chỉ định để giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim, độtquỵ ở người bệnh BĐMCD Tùy thuộc vào độ nặng của bệnh, cilostazol được đề xuấttrong hướng dẫn điều trị BĐMCD với triệu chứng đau cách hồi Cilostazol hiệu quảtrong cải thiện tối đa khoảng cách đi bộ và cảm giác đau [48].Các thử nghiệm lâmsàng cho thấy hiệu quả của cilostazol trong dự phòng thuyên tắc và hẹp mạch sau khican thiệp mạch máu ngoại biên [56], [57] Hơn nữa, cilostazol đã chứng minh hiệuquả và an toàn ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo sau can thiệp điều trị BĐMCD [59]

Đau cách hồi

Triệu chứng thường gặp của bệnh động mạch ngoại biên là đau cách hồi với biểu hiệnđau ở chân và thường xảy ra khi vận động Nguyên nhân của cảm giác đau là do giảm

sự lưu thông máu từ tình trạng hẹp động mạch chi Cilostazol thường được sử dụng

để điều trị triệu chứng đau cách hồi do tác dụng giảm chức năng tiểu cầu và tăng

Nghiên cứu lâm sàng CASTLE (2008) về độ an toàn của cilostazol trên 1439 bệnhnhân BĐMCD với triệu chứng đau cách hồi cho thấy trong vòng 3 năm nghiên cứu,

tỉ lệ tử vong và biến cố chảy máu không khác biệt giữa cilostazol và giả dược Thêmvào đó, tỉ lệ chảy máu nghiêm trọng không khác biệt trên bệnh nhân sử dụng đồngthời cilostazol và một thuốc ức chế kết tập tiểu cầu hoặc warfarin [52]

Thiếu máu chi dưới trầm trọng

Thiếu máu chi dưới trầm trọng là dạng nặng nhất của BĐMCD Ước tính có khoảng

15% bệnh nhân phải cắt cụt chi do thiếu máu chi dưới cấp [25] Nghiên cứu J-BEAT

Angio (2012) hồi cứu phân tích 63 bệnh nhân thiếu máu chi dưới trầm trọng có đặtstent dưới vùng khoeo chân cho thấy sự giảm tỉ lệ tái thuyên tắc và hẹp mạch máu ởnhững bệnh nhân sử dụng cilostazol 3 tháng sau khi đặt stent [106]

1.2.5 Hướng dẫn điều trị

Bảng 1.4 Các khuyến cáo điều trị cilostazol ở BĐMCD

Hướng dẫn điều trị Nội dung khuyến cáo Mức khuyến cáoĐồng thuận châu Á

2020 trong quản lý

BĐMCD [10]

Cilostazol là liệu pháp điều trị hiệu quả cảithiện triệu chứng và tăng khoảng cách đi bộbệnh nhân đau cách hồi

1A

1.2.6 Một số nghiên cứu về BĐMCD trong và ngoài nước

Bảng 1.5 Nghiên cứu hiệu quả của cilostazol trên bệnh nhân đau cách hồi Tác giả Money (1998) [84] Beebe (1999) [21] Dawson (2001) [38] Regensteiner (2002) [100] Strandness (2002)

[112]

Thiết kế

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu

nhiên có đối chứng, đa trung

tâm, mù đôi

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, đa trung tâm, mù đôi

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, đa trung tâm,

mù đôi

Phân tích gộp 6 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, đa trung tâm, mù đôi

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, đa trung tâm, mù đôi

- Cilostazol liều 100 mg x 2 lần/ngày

- Cilostazol liều 50 mg x 2 lần/ngày

- Cilostazol liều 100

mg x 2 lần/ngày

- Cilostazol liều 50

mg x 2 lần/ngày

Bảng 1.6 Nghiên cứu hiệu quả của cilostazol trên bệnh nhân BĐMCD sau khi can thiệp nội mạch

Tác giả Iida (2008) [55] Soga (2009) [107] Ishii (2010) [59] Ikushima (2011) [57] Iida (2013) [56] Thiết kế Tiến cứu, ngẫu

nhiên, nhãn mở, đơn trung tâm

Tiến cứu, ngẫu nhiên, nhãn mở, đa trung tâm

Đoàn hệ hồi cứu Đoàn hệ hồi cứu Tiến cứu, ngẫu nhiên,

nhãn mở, đa trung tâm

Dân số nghiên

cứu

Nhật Bản, bệnh nhân tổn thương động mạch đùi khoeo

Nhật Bản, bệnh nhân có triệu chứng đau cách hồi với tổn thương động mạch đùi khoeo

Nhật Bản, bệnh nhân tổn thương động mạch đùi khoeo có chạy thận nhân tạo

Nhật Bản, bệnh nhân đau cách hồi nặng hoặc thiếu máu chi dưới trầm trọng (TMCDTT)

Nhật Bản, bệnh nhân tổn thương động mạch đùi khoeo

Giả dược Giả dược Ticlopidin 200 mg mỗi ngày Giả dược Thuốc chống kết

tập tiểu cầu dùng

chung

Aspirin 100 mg mỗi ngày

Aspirin 81 – 100 mg mỗi ngày, ticlodipin 1 tháng sau can thiệp nội mạch

Aspirin 100 – 162 mg mỗi ngày

Aspirin 100 mg mỗi ngày Aspirin 100 mg mỗi

ngày

Tỉ lệ tái thuyên

tắc mạch

Tỉ lệ tái thuyên tắc mạch máu ở nhóm cilostazol thấp hơn (p = 0,01)

Cilostazol giảm tái thuyên tắc mạch (43,6%

so với 70,3%, p = 0,02)

Cilostazol giảm tỉ lệ tái thuyên tắc (HR = 0,63; p = 0,01)

Cilostazol giảm tỉ lệ tái thuyên tắc (HR = 5,4; p = 0,042) Tỉ lệ không tái thuyên tắc mạch máu sau 12 và

24 tháng cao hơn ở nhóm cilostazol (100% và 75%) so với ticlopidin (39% và 30%); p = 0,0073

Tái thuyên tắc giảm khi sử dụng cilostazol (20% so với 49%, p < 0,001)

Biến cố chảy

máu

Không khác biệt Không khác biệt Không có báo cáo Không đề cập Không có báo cáo

Bảng 1.7 Một số nghiên cứu về BĐMCD tại Việt Nam

Tác giả Nguyễn Thị Bích Đào

(2014) [5]

Phạm Minh Ánh(2014) [6]

Huỳnh Kim Phượng(2016) [4]

Đinh Huỳnh Linh(2017) [2]

Lê Thị Lan Hương(2018) [3]

Thiết kế Mô tả cắt ngang Mô tả cắt ngang Mô tả cắt ngang Mô tả cắt ngang Mô tả cắt ngangMục tiêu

nghiên cứu

Khảo sát tỷ lệBĐMCD

Đánh giá kết quảphẫu thuật kết hợpcan thiệp nội mạch

Khảo sát tỷ lệBĐMCD

Hiệu quả của canthiệp nội mạch

Khảo sát tỷ lệBĐMCD

Bệnh nhân trên 40tuổi

Bệnh nhân tổnthương độngmạch chi dưới

Bệnh nhân mắcbệnh động mạchvành

Số lượng

bệnh nhân

1.3 Bệnh viện Nhân dân Gia Định

Bệnh viện Nhân dân Gia Định là một trong những Bệnh viện Đa khoa loại I trực thuộc

Sở Y tế TP.HCM Với đội ngũ Y, Bác sĩ chuyên môn cao, dày dạn kinh nghiệm, Bệnhviện có đủ các chuyên khoa lớn, nhiều phân khoa sâu, trang bị đầy đủ trang thiết bị y

tế nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị và chăm sóc bệnh nhân, đáp ứng nhucầu khám chữa bệnh ngày càng cao của nhân dân Với quy mô lớn 1.500 giường,hàng ngày Bệnh viện phục vụ khoảng 1.500 bệnh nhân nội trú, hơn 4.000 lượt bệnhnhân đến khám bệnh và hơn 300 lượt bệnh nhân cấp cứu Bên cạnh việc khám chữabệnh cho nhân dân sinh sống trên địa bàn thành phố (các quận trong tuyến: BìnhThạnh, Gò Vấp, Phú Nhuận, một phần của Quận I và các quận ngoài tuyến: Thủ Đức,Quận 2, 9, 12…), bệnh viện còn tiếp nhận bệnh nhân từ các tỉnh lân cận như ĐồngNai, Bình Dương, Vũng Tàu và một số tỉnh miền Trung

Bên cạnh công tác khám chữa bệnh, bệnh viện còn mang trọng trách đào tạo Hiệntại nơi đây là cơ sở thực hành của trường Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh và Đạihọc Y khoa Phạm Ngọc Thạch Trung bình mỗi năm, bệnh viện tiếp nhận khoảng

1500 học viên đến thực tập thuộc hệ trung học, hệ đại học và sau đại học

NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

2.1 Khảo sát bệnh động mạch chi dưới tại bệnh viện Nhân dân Gia Định

2.1.1 Thiết kế nghiên cứu

Tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang dựa trên dữ liệu thu thập từ đơn thuốcngoại trú và bệnh án nội trú của bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD)

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

Đơn thuốc ngoại trú và hồ sơ bệnh án nội trú bệnh nhân BĐMCD từ tháng 1 năm

2020 đến tháng 1 năm 2021

2.1.3 Thời gian và địa điểm

Nghiên cứu được thực hiện từ 11/2020 đến 10/2021 tại bệnh viện Nhân dân Gia Định

2.1.4 Cỡ mẫu

Toàn bộ đơn thuốc ngoại trú và bệnh án nội trú BĐMCD trong thời gian khảo sát tạibệnh viện Nhân dân Gia Định

Tiêu chuẩn chọn mẫu

 Bệnh án có đầy đủ thông tin về bệnh nhân, chẩn đoán, các xét nghiệm liênquan, tờ điều trị và theo dõi

 Đơn thuốc ghi rõ chẩn đoán là bệnh động mạch ngoại biên hoặc bệnh độngmạch ngoại biên chi dưới

Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh án, đơn thuốc không truy xuất được

 Bệnh án của bệnh nhân nội trú nhập viện vì lý do không liên quan đếnBĐMCD

2.1.5 Thông tin thu thập từ đơn thuốc ngoại trú BĐMCD

Bảng 2.1 Bảng thu thập thông tin từ đơn thuốc ngoại trú

Thuốc kiểm soát huyết áp

Thuốc trị đái tháo đường

Thuốc kiểm soát lipid máu

Thuốc chống kết tập tiểu cầu

Loại thuốc, liều lượng, cách dùngLoại thuốc, liều lượng

Loại thuốc, liều lượngLoại thuốc, liều lượngLoại thuốc, liều lượngLoại thuốc, liều lượng

Tỷ lệ %

THA: tăng huyết áp, ĐTĐ: đái tháo đường, RLLM: rối loạn lipid máu, BMV: bệnh mạch vành

2.1.6 Thông tin thu thập từ bệnh án nội trú BĐMCD

Bảng 2.2 Bảng thu thập thông tin từ bệnh án nội trú BĐMCD

Tiền sử can thiệp

Tái phát sau can thiệp

Có/khôngCó/không

TB ± SD

Tỷ lệ %Kết cục lâm sàng Không/đặt stent/phẫu thuật Tỷ lệ %

2.2 Đánh giá đáp ứng của cilostazol trong điều trị bệnh động mạch chi dưới 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Tiến hành theo phương pháp tiến cứu Bệnh nhân BĐMCD bắt đầu điều trị vớicilostazol trong thời gian chọn mẫu sẽ được theo dõi sau 1, 3, 6 tháng Bệnh nhânđược đánh giá về hiệu quả điều trị với cilostazol thông qua phỏng vấn với bộ câu hỏiWIQ (Walking impairment questionnaire), tính an toàn trong quá trình sử dụngcilostazol cũng được hỏi trong quá trình phỏng vấn được thể hiện qua bảng 2.3

Bảng 2.3 Tính an toàn trong quá trình sử dụng cilostazol trên bệnh nhân BĐMCD

Tác dụng phụ

khảo sát

Sau 1 tháng Sau 3 tháng Sau 6 tháng

Số lượngBN