423.4 Mối Liên Quan Giữa Suy Yếu Và Tỉ Lệ Tái Nhập Viện, Tử Vong TạiThời Điểm 30 Ngày Theo Dõi Ở Bệnh Nhân Hội Chứng Vành Cấp CaoTuổi .... 684.4 Mối Liên Quan Giữa Suy Yếu Và Tỉ Lệ Tái N
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối Tượng Nghiên Cứu
Tất cả bệnh nhân cao tuổi được chẩn đoán hội chứng vành cấp từ tháng 9/2017 đến tháng 4/2018 tại các khoa Nội Tim Mạch của bệnh viện Chợ Rẫy, khoa Tim mạch can thiệp của bệnh viện Chợ Rẫy, và khoa Tim Mạch Cấp Cứu – Can thiệp của bệnh viện Thống Nhất.
Tất cả bệnh nhân cao tuổi (≥ 60 tuổi) được chẩn đoán hội chứng vành cấp.
- Bệnh nhân thông khí cơ học , rối loạn huyết động đòi hỏi điều trị cấp cứu tại thời điểm đánh giá.
- Bệnh nhân không hiểu tiếng Việt, mê sảng, sa sút trí tuệ nặng.
- Bệnh nhân không thể nhìn và/ hoặc nghe.
Phương Pháp Nghiên Cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả, theo dõi dọc.
Chúng tôi đã thực hiện phương pháp chọn mẫu liên tục từ tháng 9/2017 đến tháng 4/2018 để lựa chọn những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn và loại bỏ những bệnh nhân không đáp ứng tiêu chí loại trừ.
Cỡ mẫu được tính theo công thức:
Với 𝛼 = 0,05, Z0,975 = 1,96, d = 0,05 và chúng tôi chọn p=0,3 theo nghiên cứu của Graham và cộng sự (2013) [15] n ≥ 323 bệnh nhân.
2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu
Thu thập dữ liệu từ bệnh nhân
Tất cả bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu nhập viện cấp cứu với chẩn đoán HCVC sẽ được mời tham gia nghiên cứu Chúng tôi sẽ tiến hành phỏng vấn và khám lâm sàng kỹ lưỡng trong vòng 48 giờ sau khi bệnh nhân nhập viện.
Bệnh nhân được hỏi bệnh chi tiết qua phiếu thu thập số liệu, bao gồm các thông tin quan trọng như tuổi, giới tính, tiền sử bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, thói quen hút thuốc lá, bệnh thận mạn, suy tim, bệnh mạch máu não, bệnh động mạch ngoại biên, các bệnh lý ung thư, tiền sử nhồi máu cơ tim cũ, can thiệp mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu mạch vành, và tiền sử điều trị thuốc trước đây.
Chúng tôi thực hiện khám lâm sàng bằng cách đánh giá tổng trạng, sinh hiệu và tình trạng tim mạch, đồng thời sử dụng thang điểm báo cáo suy yếu Edmonton để đánh giá mức độ suy yếu của bệnh nhân.
Các thông số mạch, huyết áp, phân độ suy tim trái cấp theo Killip – Kimball thu nhận tại thời điểm nhập viện.
Cận lâm sàng: thu nhận dữ liệu cận lâm sàng bệnh nhân tại thời điểm nhập viện: công thức máu, đường huyết, lipid máu, creatinin máu, men tim,
Sau đó chúng tôi tiến hành đánh giá thang điểm tiên lượng Grace score 2.0.
Ghi nhận chiến lược điều trị bệnh nhân: nội khoa, tiêu sợi huyết, can thiệp mạch vành qua da (PCI), mổ bắc cầu mạch vành (CABG).
Theo dõi bệnh nhân trong thời gian nằm nội viện.
Ghi nhận thời gian nằm viện của bệnh nhân, số lượng bệnh nhân tử vong do nguyên nhân tim mạch.
Theo dõi bệnh nhân sau xuất viện.
Chúng tôi sẽ thực hiện cuộc gọi điện thoại trực tiếp đến bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu để hỏi về tình trạng sống còn, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, cũng như tử vong do nguyên nhân tim mạch và tình trạng tái nhập viện do mọi nguyên nhân, bao gồm cả nguyên nhân tim mạch, sau 30 ngày theo dõi.
Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 2.2.4 Định nghĩa các biến số nghiên cứu.
- Giới: là biến định tính gồm hai giá trị là nam và nữ
- Tuổi: là biến định lượng liên tục, được tính từ năm sinh cho đến thời điểm
Bệnh nhân hội chứng vành cấp cao tuổi nhập viện
Bệnh nhân tham gia nghiên cứu
Không thỏa tiêu chuẩn loại trừ
Không suy yếu Suy yếu
Phỏng vấn theo bộ câu hỏi nghiên cứu Ghi nhận dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng và điều tri
Ghi nhận thời gian nằm viện, tử vong nội viện
Tử vong Tái nhập viện
Tử vongTái nhập viện
- Nhóm tuổi: tuổi được chia thành 3 nhóm: 60 – 69 tuổi: sơ lão, 70 – 79 tuổi: trung lão và ≥ 80 tuổi: đại lão.
Chỉ số khối cơ thể (BMI) là một biến định lượng liên tục, được phân loại thành bốn giá trị để chẩn đoán béo phì cho người trưởng thành ở khu vực châu Á – Thái Bình Dương.
Bình thường: BMI từ 18,5 – < 23 kg/m2
Thừa cân: BMI từ 23 – < 25 kg/m2
- Hút thuốc lá: là biến định tính có 2 giá trị: có hoặc không Bệnh nhân hút thuốc lá khi hút >100 điếu trong suốt cuộc đời theo CDC [28].
Tăng huyết áp là một tình trạng sức khỏe được phân loại thành hai giá trị: có hoặc không, theo chẩn đoán của JNC VIII Việc xác định tình trạng này thường được thực hiện thông qua việc hỏi bệnh sử hoặc kiểm tra sổ khám bệnh định kỳ.
Đái tháo đường là một biến định tính với hai giá trị: có và không Để xác định bệnh nhân có tiền căn đái tháo đường, cần hỏi bệnh sử hoặc kiểm tra sổ khám bệnh định kỳ của họ.
Rối loạn lipid máu là một tình trạng có thể được xác định theo hai giá trị: có và không, dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán ATP III Để xác định bệnh nhân có tiền sử rối loạn lipid máu, cần thực hiện việc hỏi bệnh sử hoặc kiểm tra sổ khám bệnh định kỳ của bệnh nhân.
Bệnh thận mạn được xác định khi độ thanh lọc creatinine ước đoán dưới 60 ml/phút kéo dài hơn 3 tháng, hoặc khi bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc bệnh thận mạn hoặc đang thực hiện lọc thận định kỳ Độ thanh lọc creatinine ước đoán (ml/phút) được tính theo công thức Cockcroft – Gault.
Bệnh động mạch ngoại biên là một tình trạng y tế có thể được xác định qua hai giá trị: có hoặc không Tình trạng này được gọi là "có" khi bệnh nhân mắc bệnh động mạch ngoại biên do xơ vữa, ảnh hưởng đến các mạch máu như động mạch cảnh, động mạch đốt sống, động mạch chi trên, chi dưới, động mạch thận và động mạch mạc treo Việc chẩn đoán có thể thực hiện thông qua việc hỏi bệnh hoặc xem sổ khám bệnh định kỳ.
- Tai biến mạch máu não cũ: là biến định tính: có, không Xác định bằng hỏi bệnh sử hoặc xem sổ khám bệnh.
Tai biến mạch máu não nội viện được xác định khi có các thiếu sót chức năng thần kinh xảy ra đột ngột, với triệu chứng khu trú kéo dài hơn 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong trong 24 giờ, đồng thời loại trừ nguyên nhân do chấn thương sọ não.
- Đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKOĐ) khi không tăng men tim kèm ít nhất một trong những tính chất sau: đau thắt ngực kiểu mạch vành kéo dài >
Trong 20 phút nghỉ ngơi hoặc khi xuất hiện cơn đau thắt ngực với cường độ ít nhất là CCS II đến CCS III, hoặc ở bệnh nhân có cơn đau thắt ngực ổn định trước đây nhưng giờ tăng lên cường độ CCS III, CCS IV, cần chú ý Phân độ đau thắt ngực theo Hội Tim mạch Canada được trình bày trong phụ lục 3.
Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (NMCTCSTCL) được xác định khi nồng độ men tim tăng vượt quá bách phân vị thứ 99, kèm theo sự biến đổi điện tâm đồ với đoạn ST chênh lên mới tại điểm.
J ≥ 0,2 mV (nam), ≥ 0,15 mV (nữ) ở V1-V2 và/hoặc ≥ 0,1 mV ở các chuyển đạo khác; và/hoặc lâm sàng đau thắt ngực [29].
- Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên (NMCTCKSTCL) khi men tim
≥ 0,05 mV ở hai chuyển đạo liên tiếp và/hoặc sóng T đảo ngược ≥ 0,1 mV ở hai chuyển đạo với sóng R cao hoặc R/S > 1; và/hoặc lâm sàng đau thắt ngực [29].
- Suy tim: biến định tính: có, không Chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hội Tim Châu Âu 2015 [53].
Xác định tiền căn suy tim qua hỏi bệnh nhân hoặc xem sổ khám bệnh.
- Mạch: lấy trị số mạch lúc nhập khoa cấp cứu.
- Huyết áp: lấy trị số huyết áp tại khoa cấp cứu.
Sốc tim lâm sàng được xác định bởi các triệu chứng của sốc, huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg kéo dài hơn 1 giờ, không đáp ứng với việc truyền dịch và cần sử dụng thuốc vận mạch.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc Điểm Dân Số Nghiên Cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Nội tim mạch và khoa Tim mạch can thiệp của bệnh viện Chợ Rẫy, cũng như khoa Tim mạch cấp cứu – can thiệp của bệnh viện Thống Nhất từ tháng 09/2017 đến tháng 04/2018 Trong thời gian này, chúng tôi đã thu thập dữ liệu từ 324 bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp cao tuổi, tất cả đều đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ.
- 162 bệnh nhân tại khoa Nội tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy
- 69 bệnh nhân tại khoa Tim mạch can thiệp bệnh viện Chợ Rẫy
- 93 bệnh nhân tại khoa Tim mạch cấp cứu – can thiệp bệnh viện Thống Nhất
Chúng tôi đã thu thập dữ liệu từ 324 bệnh nhân cao tuổi mắc hội chứng vành cấp, trong độ tuổi từ 60 đến 99 Đặc điểm về độ tuổi của các bệnh nhân được trình bày chi tiết trong bảng dưới đây.
Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi dân số dân số nghiên cứu (N = 324)
Trung bình Trung vị KTPV
Nhận xét: Tuổi trung bình dân số nghiên cứu là 73,5 tuổi Trong đó, tuổi trung bình nữ giới cao hơn nam giới (75,6 tuổi so với 72,8 tuổi)
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi
Nhận xét: Nhóm tuổi từ 70 đến 79 chiếm tỉ lệ cao nhất 39,19% (127 bệnh nhân) và nhóm tuổi ≥ 80 chiếm tỉ lệ thấp nhất 24,7% (80 bệnh nhân) 3.1.2 Giới tính
Trong nghiên cứu với 324 bệnh nhân, tỷ lệ nam giới chiếm 60,8% (197 bệnh nhân), trong khi nữ giới chỉ chiếm 39,2% (127 bệnh nhân), dẫn đến tỷ lệ nam/nữ là 1,6/1.
3.1.3 Chỉ số khối cơ thể (BMI)
Biểu đồ 3.3 Chỉ số khối cơ thể
Nhận xét: Nghiên cứu của chúng tôi có BMI trung bình là 21,88 kg/m 2 Bệnh nhân có BMI bình thường chiếm tỉ lệ cao nhất 50,31%.
3.1.4 Tiền căn bệnh lý và yếu tố nguy cơ tim mạch
Chúng tôi ghi nhận tiền căn bệnh lý và các yếu tố nguy cơ tim mạch được trình bày trong bảng sau:
Thiếu cân Bình thường Thừa cân Béo phì
Bảng 3.2 Bệnh nội khoa và một số yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành n (%)
Rối loạn lipid máu 54 (16,67) Đái tháo đường 98 (30,25)
Nhồi máu cơ tim cũ 24 (7,41) Đặt stent mạch vành 41 (12,65)
Mổ bắc cầu mạch vành 2 (0,62)
Tai biến mạch máu não cũ 43 (13,27)
Bệnh động mạch ngoại biên 8 (2,47)
Trong các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành, tăng huyết áp đứng đầu với tỉ lệ 76,2%, tiếp theo là hút thuốc lá với 51,9% và đái tháo đường chiếm 30,2% Phân loại hội chứng vành cấp cũng là một phần quan trọng trong việc hiểu rõ hơn về bệnh này.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân cao tuổi nhập viện do nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NMCTCKSTCL) chiếm tỷ lệ cao nhất với 41% Tiếp theo là nhồi máu cơ tim ST chênh lên (NMCTCSTCL) với 37%, trong khi đó, đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKOĐ) có tỷ lệ thấp nhất, chỉ 22%.
3.1.6 Biến chứng trong thời gian nằm viện
Bảng 3.3 Biến chứng trong thời gian nằm viện n(%)
Tái nhồi máu cơ tim 5 (1,54)
Tai biến mạch máu não 6 (1,85)
Phân độ Killip lúc nhập viện
Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến chứng suy tim là phổ biến nhất, chiếm 54,25% Tiếp theo là rối loạn nhịp tim với tỷ lệ 37,65% và viêm phổi bệnh viện chiếm 24,38% Tái nhồi máu cơ tim có tỷ lệ thấp nhất, chỉ 1,54%.
Bệnh nhân hội chứng vành cấp cao tuổi đa phần lúc nhập viện có phân độ Killip I chiếm 72,2%, phân độ Killip IV chiếm tỉ lệ thấp nhất 6,5%.
Tỉ Lệ Suy Yếu Ở Bệnh Nhân Hội Chứng Vành Cấp Cao Tuổi Theo
3.2.1 Tỉ lệ suy yếu ở bệnh nhân hội chứng vành cấp cao tuổi theo thang điểm báo cáo suy yếu Edmonton
Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm số suy yếu theo thang điểm báo cáo Edmonton ở bệnh nhân cao tuổi mắc hội chứng vành cấp được trình bày trong bảng dưới đây.
Bảng 3.4 Giá trị điểm suy yếu theo thang điểm báo cáo suy yếu Edmonton
Giá trị lớn nhất Điểm suy yếu
Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân hội chứng vành cấp cao tuổi có điểm suy yếu
≥8 chiếm tỉ lệ là 47,53%, còn lại nhóm không có suy yếu với điểm suy yếu 0,05 nên thời gian nằm viện trung bình giữa 2 nhóm bệnh nhân có suy yếu và không suy yếu khác nhau không có ý nghĩa thống kê.
Khi tiến hành phân tích thời gian nằm viện của bệnh nhân ở từng bệnh viện, chúng tôi ghi nhận:
- Bệnh viện Thống Nhất (n = 93): Không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê về thời gian nằm viện giữa nhóm bệnh nhân suy yếu và không suy yếu (p > 0,05)
Thời gian nằm viện giữa nhóm bệnh nhân có suy yếu và không suy yếu tại Khoa nội tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy (n = 162) có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với mức p = 0,04 < 0,05.
Tại Khoa tim mạch can thiệp bệnh viện Chợ Rẫy, nghiên cứu với 69 bệnh nhân cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian nằm viện giữa nhóm bệnh nhân suy yếu và không suy yếu, với giá trị p là 0,13, lớn hơn 0,05.
Bảng 3.8 Mối liên quan giữa suy yếu và biến chứng trong thời gian nằm viện (N = 324)
Tái nhồi máu cơ tim 5 (3,25) 0 (0) 0,02
Tai biến mạch máu não mới
Tỉ lệ suy yếu ở các bệnh nhân có biến chứng như suy tim, phân độ Killip cao (II, III, IV), tái nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim và viêm phổi bệnh viện là cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Chúng tôi đã phân tích mối tương quan giữa suy yếu và các biến chứng trong thời gian nội viện với các biến số có mức ý nghĩa p < 0,05, và kết quả cho thấy mối liên hệ rõ ràng giữa hai yếu tố này.
Bảng 3.9 Mối liên quan giữa suy yếu và biến chứng trong thời gian nằm viện (N = 324)
Tái nhồi máu cơ tim
Bảng 3.10 Suy yếu và phương pháp điều trị PCI
Không suy yếu Suy yếu p
Tiến hành phân tích hồi quy Logistic: p OR KTC 95%
Nhận xét: Suy yếu làm hạn chế phương pháp điều trị PCI ở bệnh nhân hội chứng vành cấp cao tuổi có suy yếu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 48 bệnh nhân tử vong trong thời gian nằm viện, chiếm tỉ lệ 14,81%.
Bảng 3.11 Mối liên quan giữa tuổi, giới, tình trạng suy yếu, tiền căn bệnh lý nội khoa, biến chứng và tử vong nội viện (N = 324)
Nữ 105 (32,41) 22 (6,79) 0,34 Đái tháo đường týp 2 84 (30,43) 14 (29,17) 1
Nhồi máu cơ tim cũ 21 (7,61) 3 (6,25) 1
Tai biến mạch máu não cũ
Nhóm hội chứng vành cấp ĐTNKOĐ 70 (21,6) 1 (0,31)
Phân tích cho thấy tỉ lệ tử vong nội viện có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) giữa các biến số như bệnh thận mạn, phân nhóm hội chứng vành cấp, suy yếu, phân độ Killip (II, III, IV) và suy tim ở nhóm tử vong và không tử vong nội viện.
Tỉ lệ tử vong nội viện không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm tuổi, giới tính, bệnh đái tháo đường, nhồi máu cơ tim trước đó và tai biến mạch máu não trước đó.
Với những biến số có p – value < 0,2 tiến hành phân tích hồi quy Logistic đa biến , kết quả thu được ở bảng sau:
Bảng 3.12 Phân tích đa biến mối liên quan giữa tuổi, tình trạng suy yếu, tiền căn bệnh lý nội khoa, biến chứng và tử vong nội viện (N = 324) p OR
Nhận xét: Suy yếu làm tăng tử vong nội viện gấp 2,84 lần (KTC 95%,1,28 - 6,32), mức ý nghĩa p = 0,01.
Suy tim làm tăng tỉ lệ tử vong nội viện lên 4,72 lần (KTC 95%, 1,73 – 12,84), mức ý nghĩa p = 0,002.
Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) giữa nhóm tuổi,bệnh thận mạn, phân nhóm HCVC, phân độ Killip (II, III, IV) và tử vong nội viện.
Mối Liên Quan Giữa Suy Yếu Và Tỉ Lệ Tái Nhập Viện, Tử Vong Tại Thời Điểm 30 Ngày Theo Dõi Ở Bệnh Nhân Hội Chứng Vành Cấp Cao Tuổi
TỬ VONG TẠI THỜI ĐIỂM 30 NGÀY THEO DÕI Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP CAO TUỔI
Chúng tôi đã theo dõi 324 bệnh nhân ban đầu trong nghiên cứu, và sau 30 ngày, có 59 bệnh nhân mất mẫu, chiếm 18,21% Do đó, chúng tôi tiến hành phân tích dữ liệu trên 265 bệnh nhân còn lại.
Trong thời gian theo dõi 30 ngày, có 54 bệnh nhân tái nhập viện, chiếm 20,38% tổng số Nguyên nhân tái nhập viện được phân bố như thể hiện trong biểu đồ dưới đây.
90,00% tim mạch rối loạn tiền đình viêm phổi rối loạn tiêu hóa té ngã 83,33%
Nhận xét: Đa phần bệnh nhân nhập viện vì nguyên nhân tim mạch chiếm đến 83,33%.
Phân tích đơn biến các biến số có thể ảnh hưởng đến tình trạng tái nhập viện do mọi nguyên nhân ta có bảng sau:
Bảng 3.13 trình bày phân tích đơn biến về mối liên hệ giữa tuổi tác, tình trạng suy yếu, tiền sử bệnh lý nội khoa, biến chứng và tỷ lệ tái nhập viện do mọi nguyên nhân trong vòng 30 ngày theo dõi.
Nhồi máu cơ tim cũ 16 (7,58) 4 (7,41) 1
Tai biến mạch máu não cũ
Nhóm hội chứng vành cấp ĐTNKOĐ 44 (20,85) 12 (22,22)
Nhận xét: Tỉ lệ suy yếu trong nhóm bệnh nhân tái nhập viện do mọi nguyên nhân cao hơn nhóm không tái nhập viện (p = 0,004).
Tỉ lệ bệnh nhân suy tim ở nhóm không tái nhập viện cao hơn so với nhóm tái nhập viện với p = 0,03 Chúng tôi đã tiến hành phân tích đa biến đối với các biến số có p – value