Khảo sát tỷ lệ trầm cảm chủ yếu trên bệnh nhân cao tuổi mắc tăng huyết áp và đái tháo đường nằm viện nội trú

Tỷ lệ và đặc điểm của rối loạn trầm cảm chủ yếu ở bệnh nhân cao tuổi tăng huyết áp, đái tháo đường và chất lượng cuộc sống .... Theo nghiên cứu củaHoàng Thị Tuấn Tình và cộng sự năm 2018

Trang 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THÁI THÔNG

KHẢO SÁT TỶ LỆ TRẦM CẢM CHỦ YẾU TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI MẮC TĂNG HUYẾT ÁP VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Trang 2

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là xin cam đoan: đây là quyển luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y học do

bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.BS Ngô Tích Linh.

Các số liệu và thông tin trong luận văn là hoàn toàn chính xác, trung thực vàkhách quan

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kếtnày

Tp Hồ Chí Minh, ngày tháng 12 năm 2021

Tác giả

Nguyễn Thái Thông

Trang 3

HATT – Huyết áp tâm thu

HATTr – Huyết áp tâm trương

KTC 95% - Khoảng tin cậy 95%

NCT – Người cao tuổi

PL-UBTVQH10 - Pháp lệnh-Ủy Ban Thường vụ Quốc hộiRHM – Răng Hàm Mặt

RLTCCY – Rối loạn trầm cảm chủ yếu

ACTH - Adrenocorticotropic hormone

BMI - Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

CRH - Corticotropin-releasing hormone

DCCT - Diabetes Control and Complications Trial

Trang 4

DSM-5 - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders lần thứ 5ICD-10 - International Classification of Diseases (Bảng phân loại bệnh quốc

tế lần thứ 10)

HIV/AIDS - Human immunodeficiency virus infection/acquired immunedeficiency syndrome (Nhiễm vi rút suy giảm miễn dịch ở người/Hội chứngsuy giảm miễn dịch mắc phải)

HPA - hypothalamic pituitary adrenal (Trục Hạ đồi – Tuyến yên – Tuyếnthượng thận)

JNC 8 - Joint National Committee (Liên Ủy ban quốc gia lần thứ 8)

WHOQOL-OLD - World Health Organization Quality of Life (Thang chấtlượng cuộc sống của tổ chức y tế thế giới)

Trang 5

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám 11

Bảng 2.1 Phân loại cân nặng theo BMI cho người Châu Á trưởng thành 26

Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.2 Phân bố nơi ở của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.3 Phân bố trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.4 Phân bố nghề nghiệp trước đây của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.5 Phân bố tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.6 Phân bố tình trạng kinh tế gia đình của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.7 Phân bố thể trạng cơ thể của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.8 Phân bố các tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.9 Chất lượng cuộc sống của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.10 Đặc điểm về hoàn cảnh sống của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.11 Phân bố thời gian tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.12 Phân bố mức độ tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.13 Đặc điểm về kiểm soát huyết áp của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.14 Các thuốc hạ áp sử dụng trước khi nhập viện 40

Bảng 3.15 Đặc điểm về HbA1c của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.16 Đặc điểm về cholesterol của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.17 Đặc điểm về thời gian mắc đái tháo đường 41

Bảng 3.18 Phác đồ điều trị đái tháo đường trước khi nhập viện 41

Bảng 3.19 Liên quan giữa thông tin chung và trầm cảm của bệnh nhân 43

Bảng 3.20 Liên quan giữa hoàn cảnh sống và trầm cảm của bệnh nhân 44

Bảng 3.21 Liên quan giữa tình trạng tăng huyết áp và trầm cảm 44

Bảng 3.22 Liên quan giữa tình trạng đái tháo đường và trầm cảm 45

Bảng 3.23 Liên quan giữa chất lượng cuộc sống và trầm cảm 45

Bảng 3.24 Liên quan giữa trầm cảm và các khía cạnh của chất lượng 46

Trang 6

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Quy trình nghiên cứu 34

Biểu đồ 3.1 Giới tính của đối tượng nghiên cứu 35

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ rối loạn trầm cảm chủ yếu của bệnh nhân 42

Biểu đồ 3.3 Các triệu chứng trầm cảm của bệnh nhân cao tuổi 42

Trang 7

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về trầm cảm 3

1.2 Tổng quan về người cao tuổi và tăng huyết áp, đái tháo đường ở người cao tuổi 10

1.3 Các yếu tố nguy cơ trầm cảm ở bệnh nhân cao tuổi 13

1.4 Mối quan hệ giữa trầm cảm và chất lượng cuộc sống ở người cao tuổi 16

1.5 Các nghiên cứu về trầm cảm ở người cao tuổi tăng huyết áp, đái tháo đường 18

Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3 Sơ đồ quy trình nghiên cứu 33

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 34

Chương III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35

3.2 Tình hình, đặc điểm của trầm cảm và chất lượng cuộc sống trên bênh nhân cao tuổi mắc tăng huyết áp và đái thái đường nằm viện nội trú 42

3.3 Mối liên quan giữa rối loạn trầm cảm và tăng huyết áp, đái tháo đường, chất

Trang 8

Chương IV BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 48

4.2 Tỷ lệ và đặc điểm của rối loạn trầm cảm chủ yếu ở bệnh nhân cao tuổi tăng huyết áp, đái tháo đường và chất lượng cuộc sống 53

4.3 Chất lượng cuộc sống, mối liên quan giữa rối loạn trầm cảm và tăng huyết áp, đái tháo đường trên bệnh nhân cao tuổi nằm viện nội trú 59

4.4 Giới hạn của nghiên cứu 65

KẾT LUẬN 67

KIẾN NGHỊ 68

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

Trang 9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn trầm cảm là một bệnh lý phổ biến được đặc trưng bởi sự rốiloạn khí sắc, gây nên những triệu chứng ảnh hưởng đến cảm xúc, suy nghĩ vàlàm giảm khả năng thực hiện các hoạt động hàng ngày như ngủ nghỉ, ăn uống

và làm việc và thậm chí dẫn đến tự sát [49]

Theo Tổ chức Y tế thế giới dự đoán đến năm 2020, trầm cảm sẽ trở thànhnguyên nhân gây tàn tật hàng đầu trên toàn thế giới [64] Trầm cảm ở ngườicao tuổi (≥ 60 tuổi) phổ biến ở cộng đồng và thậm chí phổ biến hơn ở nhữngngười cao tuổi phải nhập viện điều trị bệnh [21], [39], [40] Trầm cảm là yếu

tố tăng nguy cơ tử vong và làm giảm kết quả điều trị bệnh, trong đó, trầm cảmcũng được ghi nhận ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống ở người caotuổi [31], [39] Bệnh nhân cao tuổi mắc các bệnh mạn tính, chẳng hạn như, vídụ: tăng huyết áp, đái tháo đường,…có thể trải qua những cảm xúc tiêu cực mà

ở những bệnh nhân này làm tăng nguy cơ rối loạn tâm thần, phổ biến nhất làtrầm cảm và rối loạn lo âu [37]

Các nghiên cứu gần đây về tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhân đồng mắc tănghuyết áp và đái tháo đường là rất cao và ít được phát hiện Theo nghiên cứu củaHoàng Thị Tuấn Tình và cộng sự năm 2018, kết quả cho thấy những bệnh nhânmắc đồng thời cả hai bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường mắc trầm cảm là38,7%, cao hơn so với những người chỉ mắc một trong hai bệnh nói trên đềuchiếm 10,6% [14] Với tỷ lệ trầm cảm rất cao ở dân số cao tuổi tăng huyết áp

mà thế giới gần đây ghi nhận, việc nghiên cứu rối loạn trầm cảm trên dân sốđặc biệt này ở Việt Nam có vai trò quan trọng trong nâng cao ý thức về rối loạnđồng diễn này, đồng thời đưa ra hướng can thiệp kết hợp giúp tăng cường kếtquả điều trị bệnh cũng như nâng cao chất lượng cuộc sống của người cao tuổi

Trang 10

Các vấn đề nghiên cứu nhằm khảo sát tỷ lệ, các biểu hiện lâm sàng của rốiloạn trầm cảm và những yếu tố liên quan đến rối loạn này ở bệnh nhân cao tuổi

bị tăng huyết áp, đái tháo đường đồng thời đánh giá sự tác động của trầm cảmlên nhiều khía cạnh cuộc sống của họ trong hoàn cảnh vấn đề chưa được quantâm nhiều tại các bệnh viện đa khoa, khoa lão khoa, đặc biệt tại khu vực Đồngbằng sông Cửu Long là thật sự cấp thiết Kết quả thu được có thể hỗ trợ trongcông tác đánh giá, tiên lượng, cũng như đưa ra hướng điều trị đầy đủ hơn chobệnh nhân lão khoa, góp phần vào công tác chăm sóc sức khỏe người cao tuổi

tại nước ta Chúng tôi thực hiện đề tài với tên “Khảo sát tỷ lệ trầm cảm chủ yếu trên bệnh nhân cao tuổi mắc tăng huyết áp và đái tháo đường nằm viện nội trú” với các mục tiêu như sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân trên 60 tuổităng huyết áp và đái tháo đường tại khoa Nội lão học, Bệnh viện Đa khoaTrung ương Cần Thơ năm 2020-2021

2 Phân tích chất lượng cuộc sống, các yếu tố liên quan giữa tăng huyết áp,đái tháo đường và rối loạn trầm cảm ở nhóm bệnh nhân trên

Trang 11

Chương I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về trầm cảm

Ở trẻ nhỏ, trầm cảm thường phối hợp với các rối loạn tâm thần khác (đặcbiệt rối loạn hành vi, giảm chú ý và rối loạn lo âu) Ở trẻ vị thành niên, các giaiđoạn trầm cảm chủ yếu được phối hợp rối loạn hành vi, giảm chú ý, rối loạn lo

âu, lạm dụng chất và rối loạn hành vi ăn uống; còn ở người cao tuổi các triệuchứng nhận thức (ví dụ mất định hướng, giảm trí nhớ…) lại hay gặp [53]

Giới tính

Ở hầu hết các quốc gia, không phân biệt về văn hóa, đều thấy tỷ lệ trầmcảm của nữ cao hơn ở nam Ở độ tuổi thiếu niên thì nam và nữ có tỷ lệ trầmcảm bằng nhau [53]

Tình trạng kinh tế và văn hóa

Không có mối liên quan giữa tình trạng kinh tế và trầm cảm chủ yếu.Nghĩa là trầm cảm chủ yếu có thể gặp ở bất kỳ tầng lớp nào trong xã hội, từngười giàu đến người nghèo; nhưng điều đáng ngạc nhiên là trầm cảm phổ biếnhơn ở vùng nông thôn so với thành thị [53]

Tình trạng hôn nhân

Trang 12

Tỷ lệ của rối loạn trầm cảm chủ yếu cao đáng kể ở những người có quan

hệ xã hội kém hoặc ly dị, ly thân, góa bụa [53]

1.1.2 Bệnh sinh

Có nhiều luận điểm đưa ra để giải thích nguyên nhân dựa trên các lĩnhvực chủ yếu như: yếu tố sinh học, di truyền, các mối liên hệ con người xã hộivăn hóa [53]

Yếu tố sinh học

Bất thường chất dẫn truyền thần kinh [53].

Serotonin: đây là chất dẫn truyền thần kinh đóng vai trò lớn nhất trong

trầm cảm Người ta nhận thấy trong rối loạn trầm cảm, nồng độ serotonin tạikhe synap thần kinh ở vỏ não giảm sút rõ rệt so với người bình thường (một sốtrường hợp nồng độ serotonin chỉ còn 30% ở người bình thường) Bên cạnh đó,nồng độ các sản phẩm chuyển hóa của serotonin trong máu, dịch não tủy cũnggiảm thấp rõ rệt Khi sử dụng các thuốc chống trầm cảm loại ức chế tái hấp thuchọn lọc serotonin (SSRI) (ví dụ fluoxetin), người ta nhận thấy nồng độserotonin ở khe synap tăng lên, cùng với hiệu quả chống trầm cảm cũng xuấthiện rõ rệt

Noradrenalin: trong rối loạn trầm cảm, mật độ thụ thể beta-adrenergic

giảm sút đáng kể so với người bình thường Thuốc chống trầm cảm loại tácdụng trên thụ thể beta-adrenergic như venlafaxin có hiệu quả chống trầm cảm

rõ rệt Đó là bằng chứng gián tiếp cho thấy vai trò của noradrenalin trong bệnhsinh của trầm cảm

Dopamin: chất dẫn truyền thần kinh dopamin không đóng vai trò lớn

trong trầm cảm như serotonin và noradrenalin Nhưng có nhiều bằng chứng chothấy hoạt tính của dopamin giảm trong rối loạn trầm cảm và tăng trong hưngcảm Các thuốc làm giảm hoạt tính dopamin như reserpin thì gây ra trầm cảm,

Trang 13

còn thuốc làm tăng hoạt tính của dopamin như bupropion thì làm giảm triệuchứng trầm cảm.

Sự điều hòa thần kinh nội tiết [53].

Vùng dưới đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận: mối liên quan giữa tăng

tiết cortisol và trầm cảm đã được biết tới từ lâu Khoảng 50% số bệnh nhântrầm cảm có sự tăng nồng độ cortisol trong máu và trở lại bình thường ngay khitrầm cảm được điều trị Vùng dưới đồi tiết ra CRH, chất này tác động lên tiềnyên gây giải phóng ACTH ACTH lại kích thích tuyến thượng thận tiết racortisol và cortisol lại tác động lên vùng dưới đồi theo cơ chế feedback âm Khinồng độ cortisol tăng thì sẽ gây giảm tiết CRH và ACTH và ngược lại Trongmột số trường hợp, cơ chế này bị rối loạn (trường hợp bệnh nhân được điều trịbằng corticoid kéo dài) sẽ gây giảm CRH và ACTH, từ đó gây ra trầm cảm.Một số nghiên cứu báo cáo về hiệu quả chống trầm cảm sau khi cho liều thuốckháng corticoid như amino glutarimide, metyrapone và ketoconazole Tuynhiên, không phải tất cả bệnh nhân trầm cảm đều cho thấy có sự tăng hoạt độngcủa cortisol rõ rệt

Vùng dưới đồi – tuyến yên – tuyến giáp: những nghiên cứu trên người

đã chứng minh sự ảnh hưởng rõ rệt của các hormon tuyến giáp lên sự phát triển,trưởng thành và kết nối của não bộ Nhưng những ảnh hưởng của các hormontuyến giáp lên sự trưởng thành chức năng não bộ như cảm xúc thì chưa đượcchú ý nhiều Những tác động phổ biến nhất được thấy là:

− Trầm cảm và sự suy giảm nhận thức là những triệu chứng tâm thầnthường thấy nhất ở những người có sự giảm hoạt động tuyến giáp (suygiáp)

− Một liều nhỏ hormon tuyến giáp, tốt nhất là triiodothyronine (T3) sẽ làmnhanh hơn hiệu quả điều trị của các thuốc chống trầm cảm, đặc biệt ở

Trang 14

phụ nữ và có thể làm chuyển từ các thuốc chống trầm cảm không đápứng điều trị thành các thuốc đáp ứng ở cả hai giới.

− Cho liều TRH (thyrotropin-releasing hormon) có thể làm tăng cảm giáchài lòng và thư giãn ở những đối tượng bình thường và ở rối loạn tâmthần và thần kinh, đặc biệt là trầm cảm

Yếu tố gia đình và di truyền

Các nghiên cứu cho thấy rối loạn trầm cảm có liên quan đến yếu tố gia đình.Những người thân với người bị trầm cảm có tỷ lệ rối loạn này cao hơn trongdân số chung

Tỷ lệ rối loạn trầm cảm cao nhất trong số những người có mối liên hệ thứnhất với người bệnh Tỷ lệ bệnh ở những người sinh đôi cùng trứng là 65%-75%, trong khi ở trẻ sinh đôi khác trứng là 14% - 19% [53]

Yếu tố tâm lý, xã hội

Các sang chấn tâm lý đóng vai trò rất quan trọng trong bệnh sinh củatrầm cảm Dưới tác động lâu dài của stress, các yếu tố sinh học trong não bịbiến đổi, từ đó dẫn đến thay đổi trong chức năng của não Sự thay đổi yếu tốsinh học của não có thể là sự thay đổi nồng độ các chất dẫn truyền thần kinhtrung ương như serotonin, noradrenalin, dopamin…, giảm khả năng dẫn truyềntín hiệu giữa các vùng não với nhau Bên cạnh đó, sự thay đổi yếu tố sinh họccủa não còn bao gồm sự mất các neuron, vì vậy làm giảm sự tiếp xúc của cácsynap Hậu quả về lâu dài là làm tăng nguy cơ bị trầm cảm, mặc dù lúc đó cóthể các stress đã kết thúc

Một số nhà lâm sàng cho rằng stress đóng vai trò chủ đạo trong bệnh sinhcủa trầm cảm Trong khi các nhà nghiên cứu khác lại cho rằng stress chỉ có vaitrò trong giai đoạn khởi phát của rối loạn trầm cảm mà thôi

Sang chấn tâm lý là yếu tố quan trọng nhất gây ra trầm cảm được các tácgiả thừa nhận là mất bố (mẹ) trước năm 11 tuổi, kế đó là mất vợ (chồng), các

Trang 15

yếu tố hay gặp khác là thất nghiệp (tỷ lệ trầm cảm gấp 3 lần người có việc)…[53].

Yếu tố nhân cách

Những người có nhân cách ám ảnh – cưỡng bách, nhân cách ranh giới,nhân cách phân ly… có thể nguy cơ bị trầm cảm cao hơn người bị nhân cáchchống đối xã hội và nhân cách paranoid [53]

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm

Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm chủ yếu theo DSM-5

A Năm (hoặc hơn) trong số các triệu chứng sau đây phải hiện diện trong cùng

một giai đoạn 2 tuần và biểu hiện một sự thay đổi so với chức năng trướcđây; ít nhất một trong số các triệu chứng phải là: (1) khí sắc trầm cảm hoặc(2) mất hứng thú hoặc sở thích

Ghi chú: không bao gồm những triệu chứng rõ ràng được quy cho bệnh lý tổng

quát gây ra

1 Khí sắc trầm cảm gần như suốt ngày và hầu như hàng ngày, được nhậnbiết bởi chủ quan bệnh nhân (ví dụ, cảm thấy buồn bã, trống rỗng, mất

hy vọng) hoặc do người xung quanh thấy được (ví dụ, khóc) (Ghi chú:

ở trẻ em và trẻ vị thành niên, có thể là khí sắc dễ bị kích thích)

2 Giảm sút đáng kể sự hứng thú hoặc sở thích với tất cả hoặc hầu như tất

cả các hoạt động, gần như suốt ngày và hầu như hàng ngày (được chỉ rathông qua chủ quan người bệnh hoặc sự quan sát thấy)

3 Sụt cân đáng kể nhưng không phải do kiêng ăn hoặc tăng cân (ví dụ, thayđổi trọng lượng cơ thể vượt quá 5% trong vòng 1 tháng), hoặc ăn mất

ngon miệng hay tăng ngon miệng hầu như hàng ngày (Ghi chú: ở trẻ

em, có thể biểu hiện bằng việc không tăng cân đủ mức bình thường)

4 Mất ngủ hoặc ngủ nhiều hầu như hàng ngày

Trang 16

5 Kích thích hoặc chậm chạp tâm thần vận động hầu như hàng ngày (cóthể người khác quan sát thấy, không phải cảm giác chủ quan đơn thuần

về sự bồn chồn hoặc buồn bã trong lòng)

6 Mệt mỏi hoặc mất sinh lực hầu như hàng ngày

7 Cảm giác thấy mình vô dụng, tội lỗi vô lý hoặc quá mức (có thể nhưhoang tưởng) hầu như hàng ngày (không đơn thuần là tự trách mình hoặc

tự cảm thấy bản thân có lỗi khi mắc bệnh)

8 Giảm năng lực tập trung hoặc suy nghĩ hoặc khó khăn trong quyết địnhhầu như hàng ngày (chủ quan bệnh nhân hoặc người khác nhận thấy)

9 Ý nghĩ tái diễn về cái chết (không đơn thuần là sợ chết), ý tưởng tự sáttái diễn nhưng không có kế hoạch cụ thể, hoặc có toan tính tự sát, hoặc

có kế hoạch cụ thể thực hiện tự sát thành công

B Các triệu chứng gây ra khó chịu nặng nề trên lâm sàng hoặc làm suy giảm

chức năng xã hội, nghề nghiệp và những lĩnh vực quan trọng khác

C Các triệu chứng không phải là hậu quả sinh lý trực tiếp của một chất hoặc

do một bệnh lý cơ thể khác

Chú ý: Tiêu chuẩn A – C hiện diện một giai đoạn trầm cảm chủ yếu.

Chú ý: đáp ứng lại sự mất mát nặng (như tang tóc, bị phá sản, những mất mát

từ thảm họa thiên nhiên, bệnh lý cơ thể trầm trọng hoặc tàn phế) có thể gồmcảm giác buồn mãnh liệt, nhớ lại sự mất mát, mất ngủ, mất ngon miệng, vàgiảm cân ghi nhận trong tiêu chuẩn A, nó có thể tương tự như một giai đoạntrầm cảm chủ yếu Mặc dù nhiều triệu chứng có thể hiểu được hoặc xem nhưphù hợp với sự mất mát, nhưng sự hiện diện một giai đoạn trầm cảm chủ yếutrong một đáp ứng bình thường đối với sự mất mát nặng nên được xem xét mộtcách thận trọng Điều này đòi hỏi khả năng phán xét lâm sàng dựa trên tiền sửbản thân và các tiêu chuẩn văn hóa trong sự biểu hiện đau buồn đối với sự mấtmát

Trang 17

D Giai đoạn trầm cảm chủ yếu xảy ra không được giải thích tốt hơn bằng rối

loạn phân liệt cảm xúc, tâm thần phân liệt, rối loạn dạng phân liệt, rối loạnhoang tưởng, hoặc phổ tâm thần phân liệt đặc hiệu hoặc không đặc hiệukhác và rối loạn loạn thần khác

E Chưa bao giờ có giai đoạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ.

Chú ý: sự loại trừ không được áp dụng nếu tất cả nhưng giai đoạn giống hưng

cảm hoặc hưng cảm nhẹ do chất gây ra hoặc được quy cho tác động tâm sinh

lý của bệnh lý y khoa khác [24]

1.1.4 Chẩn đoán phân biệt

Hầu hết bệnh nhân trầm cảm sẽ không đến khám đầu tiên ở một bác sĩtâm thần mà đến các thầy thuốc nội khoa tổng quát và thường than phiền vềtriệu chứng cơ thể (ví dụ, “tôi không thể ngủ”, “tôi không còn năng lượng”)hơn là than phiền về tâm thần (ví dụ, “tôi bị trầm cảm”) Điều này đặc biệt đúngvới những bệnh nhân lớn tuổi Nó cũng đúng khi nhiều loại thuốc và bệnh cơthể thường gây ra các triệu chứng về trầm cảm Hầu hết những nguồn gốc trầmcảm này có thể được phát hiện thông qua bệnh sử hoàn chỉnh, thăm khám toàndiện về thực thể, thần kinh và các xét nghiệm thích hợp [53]

1.1.5 Tiến triển và tái phát

Rối loạn trầm cảm có thể khởi phát ở bất cứ lứa tuổi nào Các triệu chứngđặc trưng xuất hiện trong khoảng vài ngày đến vài tuần và thường bắt đầu vớicác triệu chứng như lo âu lan tỏa, cơn hốt hoảng, ám ảnh sợ, các triệu chứngtrầm cảm nhẹ Mặc dù có một số bệnh nhân chỉ bị một cơn rồi hồi phục hoàntoàn, khoảng 50% bị tái phát Diễn tiến của cơn tái phát rất khác nhau, có bệnhnhân có các đợt trầm cảm và giữa các đợt có khi đến hàng năm là các giai đoạnhoàn toàn bình thường, có bệnh nhân bị liên tiếp nhiều cơn, có bệnh nhân càng

về sau cơn càng dài và thời gian giữa các cơn càng ngắn Bệnh nhân đã bị 3cơn sẽ bị cơn thứ 4 Do đó, số cơn trong quá khứ là một yếu tố để tiên lượng,

Trang 18

càng về sau cơn càng dày và thời gian cơn dài ra Số cơn trung bình suốt cuộcđời khoảng 5 cơn Khoảng 5 – 10% bệnh nhân lúc đầu được chẩn đoán rối loạntrầm cảm chủ yếu sau đó có cơn hưng cảm.

Cơn trầm cảm có thể hồi phục hoàn toàn, một phần hoặc không hồi phục.Khoảng 20 – 35% bệnh nhân còn các triệu chứng di chứng và hoạt động xã hộicũng như nghề nghiệp bị ảnh hưởng Trước khi có thuốc, cơn trầm cảm thườngkéo dài 12 tháng Tái phát rất hay gặp Khoảng 25% bệnh nhân tái phát trongvòng 6 tháng sau khi đã hồi phục, đặc biệt là các trường hợp ngưng thuốc.Khoảng 30 – 50% tái phát trong 2 năm đầu và 50 -70% tái phát trong 5 nămđầu Nguy cơ tái phát trong thời gian bắt đầu hồi phục giảm nếu kéo dài thờigian điều trị thêm 6 tháng

Các yếu tố sang chấn tâm lý đóng vai trò quan trọng trong việc thúc đẩykhởi phát cơn đầu tiên hơn là các cơn sau

Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm có triệu chứng loạn thần, thời giancơn dài, môi trường gia đình không tốt, có các rối loạn tâm thần đi kèm, có lạmdụng chất, khởi phát ở người trẻ, cơn càng về sau càng dài, phải nhập viện [53]

1.2 Tổng quan về người cao tuổi và tăng huyết áp, đái tháo đường ở người cao tuổi

1.2.1 Người cao tuổi

Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 1980, những người từ 60 tuổi trở lên làngười có tuổi và trên 80 tuổi là tuổi già [58] Việc quy định tuổi già ở các nướccũng có sự khác biệt, do căn cứ vào tuổi thọ trung bình của người dân tại nước

đó Tại Việt Nam, Pháp lệnh người cao tuổi (số: 23/2000/PL-UBTVQH10 ngày28/4/2000) quy định, người cao tuổi là người có độ tuổi từ 60 trở lên [17]

1.2.2 Người cao tuổi và bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường

Tỷ lệ bệnh tăng huyết áp ngày càng gia tăng và đã trở thành vấn đề sứckhỏe cộng đồng quan trọng Bên cạnh đó, tuổi thọ trung bình của con người

Trang 19

cũng tăng nhanh, làm cho số lượng người cao tuổi ngày càng nhiều Theo thống

kê của Bộ Y tế, ở người cao tuổi mắc trung bình 2,69 bệnh, trong đó THA làmột bệnh thường gặp THA là một yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh tim mạch,

mà bệnh lý tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số 12 nguyênnhân gây tử vong ở người cao tuổi [7]

Chẩn đoán tăng huyết áp ở người cao tuổi

Chẩn đoán tăng huyết áp dựa vào đo HA chính xác bằng đo HA tại phòngkhám và HA ngoài phòng khám (HA tại nhà, HA liên tục), khai thác tiền sử cánhân và tiền sử gia đình, khám thực thể và các xét nghiệm cận lâm sàng nhằmxác định nguyên nhân THA thứ phát hay THA tiên phát, đánh giá các yếu tốnguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích, và bệnh cảnh lâm sàng đi kèm đểphân tầng nguy cơ

Liên quan giữa huyết áp và các biến cố tim mạch, thận và tử vong là liêntục, làm phân biệt giữa huyết áp bình thường và tăng huyết áp có tính quy ướcdựa theo các nghiên cứu dịch tễ THA được định nghĩa khi mức huyết áp điềutrị cho thấy có lợi một cách rõ ràng so với nguy cơ có hại qua các chứng cứ củacác thử nghiệm lâm sàng

Mặc dầu có nhiều chứng cứ mới nhưng cần tiếp tục nghiên cứu đánh giá

để có một sự thay đổi trong định nghĩa và phân loại Hội Tim Mạch Việt Nam

và Phân Hội THA Việt Nam vẫn dùng định nghĩa và phân loại THA phòngkhám của khuyến cáo 2018 Chẩn đoán THA khi đo HA phòng khám có HATT

Trang 20

Bình thường cao** 130 - 139 và/hoặc 85 - 89

*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâmtrương cao nhất

THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT

**Tiền Tăng huyết áp: khi HATT > 120-139mmHg và HATTr > 80-89 mmHg

(Nguồn: Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam (2018), Khuyến cáo chẩn đoán

và điều trị tăng huyết áp 2018, Hà Nội [7])

Chẩn đoán đái tháo đường ở người cao tuổi

Đái tháo đường (ĐTĐ) là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân,bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với rốiloạn chuyển hóa cacbohydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiếtinsulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai [18], ĐTĐ týp 2 do khiếm khuyếtinsulin tiến triển trên nền kháng insulin [25]

Theo ADA (Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ) năm 2019, chẩn đoánĐTĐ khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau đây [25]:

- Đường huyết tương lúc đói (nhịn ăn ít nhất 8 giờ) ≥126mg/dL (7,0mmol/L)

- Đường huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥200mg/dL (11,1mmol/L)(nghiệm pháp tăng đường huyết)

- HbA1c ≥6,5% (48mmol/mol) (theo phương pháp hoặc DCCT)

- Đường huyết tương bất kỳ ≥200mg/dL (11,1mmol/L) kèm theo các triệuchứng cổ điển của tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút)

Trang 21

1.3 Các yếu tố nguy cơ trầm cảm ở bệnh nhân cao tuổi

1.3.1 Tuổi và giới

RLTCCY có thể gặp ở các lứa tuổi, tuy nhiên ít được ghi nhận ở ngườicao tuổi, việc chẩn đoán rối loạn trầm cảm ở người cao tuổi còn gặp nhiều khókhăn do các triệu chứng lâm sàng không rõ ràng như ở vị thành niên và ngườitrưởng thành Tỷ lệ rối loạn trầm cảm ở người cao tuổi thay đổi rõ ràng theotuổi, dao động lớn từ 0,4 đến đến 8,3%, theo tác giả Angold và Costello (2001)thì tỷ lệ này thay đổi từ 1,6 – 8,9% Kristjansson B.(2005) nghiên cứu ở cáctrung tâm dưỡng lão Canada cho thấy tỷ lệ này là 1,8% ở tuổi < 60 còn trên 70thì tỷ lệ là 4,6%, trên 80 tuổi có tỷ lệ 10,3%,… các nghiên cứu khác nhau cũngđưa ra các tỷ lệ khác nhau [44] Tỷ lệ rối loạn trầm cảm cao hơn ở phụ nữ, cácnghiên cứu ở người cao tuổi đều cho thấy tỷ lệ trầm cảm ở phụ nữ cao gấp 2-3lần so với ở nam giới

Bệnh trầm cảm ở người cao tuổi đang gây ra gánh nặng rất lớn cho ngành

y tế Năm 2017, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ghi nhận có 15% dân số caotuổi toàn cầu bị trầm cảm; tuy nhiên, trầm cảm thường không được chẩn đoán

và điều trị tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu [63] Trầm cảm ở ngườicao tuổi thường có những biểu hiện khác so với trầm cảm ở người trẻ Các triệuchứng cơ thể như đau đầu, đau bụng, đau ngực, kèm theo cảm giác lo âu, chánnản… thường nổi bật và che lấp các dấu hiệu đặc trưng về trầm cảm Thôngthường khi có các dấu hiệu trên, bệnh nhân thường được đưa tới chuyên khoaNội và thường được chẩn đoán và điều trị như các bệnh lý về tim mạch, tiêuhóa, thần kinh, cơ xương khớp… tuy nhiên, khi khám cụ thể thì thường khôngphát hiện các bằng chứng tổn thương thực thể rõ ràng [62]

1.3.2 Tâm lý – xã hội

Đối với người cao tuổi, nhiều tác giả cho rằng nguyên nhân quan trọnggây nên trầm cảm là các tác nhân tâm lý, nhất là các sự kiện trầm trọng trong

Trang 22

cuộc sống cá nhân Sang chấn thường gặp nhất là sự chết của vợ hay chồng,hoặc những người thân yêu trong gia đình Sự mất mát tiền bạc của cải quá lớn;những mâu thuẫn xung đột kéo dài trong gia đình mà không giải quyết được cũng được các tác giả coi là các nhân tố dẫn đến trầm cảm [36] Thêm nữa làcác tác nhân xã hội như sự sắp về hưu Mâu thuẫn với con cái, cuộc sống côđơn, cảm giác đuối sức trước cuộc sống, thiếu hoặc không có một hệ thống trợgiúp về mặt vật chất và tinh thần của gia đình, bạn bè, xã hội, cảm giác là ngườithừa là gánh nặng của gia đình và xã hội cũng được xem là có vai trò rất quantrọng trong cơ chế bệnh nguyên của các rối loạn trầm cảm (RLTCCCY) ở ngườicao tuổi [51].

Khu vực - nơi sống: Về mặt nơi sống liên quan đến các rối loạn trầm cảmcòn nhiều điểm chưa thống nhất

1.3.3 Tình trạng bệnh lý

Các bệnh lý cơ thể có ảnh hưởng lớn đến các rối loạn về cảm xúc, trong

đó RLTTCY thường gặp Đặc biệt ở những người mắc các bệnh nặng, bệnhmạn tính như bệnh ung thư, các bệnh tim mạch, đái đường, HIV/AIDS… [35].Nguyễn Hoàng Thùy Linh và Huỳnh Ngọc Vân Anh cho thấy bệnh mạn tính ởngười cao tuổi là một trong những yếu tố nguy cơ dẫn đến trầm cảm với p<0,05[11], [2] Huỳnh Ngọc Vân Anh ghi nhận nhóm có tình trạng mắc bệnh có nguy

cơ trầm cảm cao hơn nhóm không mắc bệnh 2,4 lần với p<0,001 Conde Martel

A cho thấy trầm cảm có liên quan đến tình trạng bệnh thận, gan, viêm xươngkhớp ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú [34]

Trầm cảm và bệnh đái tháo đường: Việc gánh nặng bệnh tật dẫn tới trầmcảm cũng có thể phụ thuộc mức độ và chất lượng của sự hỗ trợ xã hội [60] Đốivới ĐTĐ, các mối liên quan đáng kể được nhận thấy giữa sự hỗ trợ xã hội chung

và hỗ trợ đặc hiệu ĐTĐ và trầm cảm Katon W, Von Korff M, Lin E et al(1990), cho rằng tình trạng sức khoẻ kém ở các BN có bệnh mạn tính đã hạn

Trang 23

chế những cơ hội phát triển và duy trì các mối quan hệ xã hội, vì thế gây ra cáccăng thẳng về cảm xúc [43].

Trầm cảm và bệnh tim mạch: Tỷ lệ hiện mắc trầm cảm sau nhồi máu cơtim từ 3-3.5 lần cao hơn so với cộng đồng Một phân tích gộp từ 22 nghiên cứucho thấy trầm cảm sau nhồi máu cơ tim làm tăng nguy cơ tử vong lên 2-2.6 lần

so với nhóm không trầm cảm Thời điểm xuất hiện triệu chứng trầm cảm trongbệnh mạch vành được cho là có mối liên quan đến mức tiên lượng, người tathấy rằng trầm cảm mới xuất hiện sau nhồi máu cơ tim thì nguy cơ tim mạchcao hơn so với trầm cảm đã có trước đó Carney và cs trong nghiên cứu 920bệnh nhân trầm cảm sau nhồi máu cơ tim trong đó 370 bệnh nhân trầm cảmmới và 550 bệnh nhân trầm cảm tái phát, tất cả bệnh nhân được theo dõi trong

29 tháng, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm mới xuất hiện trầmcảm 18.4% và nhóm trầm cảm tái phát 11.8% (p<0,05) [32]

1.3.4 Một số yếu tố khác

Tình trạng hôn nhân: độc thân, ly hôn/ly thân, góa có nguy cơ trầm cảmcao hơn có gia đình Theo Lê Văn Thêm ghi nhận mối liên quan giữa rối loạntrầm cảm ở người cao tuổi với tình trạng hôn nhân với p<0,001 [15] HuỳnhNgọc Vân Anh ghi nhận trầm cảm ở nhóm đã kết hôn có tỷ lệ trầm cảm thấphơn nhóm độc thân, ly hôn/ly thân, góa 3,11 lần với p<0,001 [2]

Nghề nghiệp: Theo Huỳnh Ngọc Vân Anh, nghề nghiệp cũng có liênquan đến trầm cảm, người cao tuổi nghỉ hưu có tỷ lệ trầm cảm cao hơn các nghềkhác như nông dân, nội trợ, buôn bán với p<0,05[2]

Học vấn: Huỳnh Ngọc Vân Anh ghi nhận trầm cảm và học vấn có liênquan với p<0,001 Trong đó, học vấn càng cao thì tỷ lệ trầm cảm càng thấp, cụthể nhóm có học vấn >= THPT có tỷ lệ trầm cảm là 12%; thấp hơn không đihọc 3,4 lần (40%) [2]

Trang 24

Hỗ trợ xã hội: Lê Văn Thêm ghi nhận mối liên quan giữa rối loạn trầmcảm ở người cao tuổi với hỗ trợ xã hội với p<0,001 [15] Huỳnh Ngọc Vân Anhcho thấy nhóm có trợ cấp xã hội có tỷ lệ trầm cảm cao hơn không trợ cấp 1,45lần với p=0,042 [2].

Hoạt động xã hội: nhóm người cao tuổi không tham gia hoạt động xã hội

có nguy cơ trầm cảm cao hơn nhóm có hoạt động xã hội 3,08 lần với KTC 95%

là 2,21-4,30 [2]

Tiền sử gia đình rối loạn trầm cảm: Huỳnh Ngọc Vân Anh cho thấy nhómngười cao tuổi có người thân từng rối loạn trầm cảm thì khả năng cao bệnhnhân sẽ rối loạn trầm cảm với p<0,005 [2]

Tình trạng dinh dưỡng: Suy dinh dưỡng có liên quan đến trầm cảm ởbệnh nhân điều trị nội trú cao tuổi Qua phân tích trên 210 bệnh nhân điều trịnội trú, sau hiệu chỉnh tuổi, tình trạng nhận thức, số bệnh nhân, nghiên cứu củaGerman L đã chứng minh suy dinh dưỡng có liên quan đáng kể đến trầm cảmvới OR=2,23 (1,04-4,8) [41]

1.4 Mối quan hệ giữa trầm cảm và chất lượng cuộc sống ở người cao tuổi

Trầm cảm thường có liên quan đến CLCS kém ở bệnh nhân có THA vàĐTĐ, phần lớn là do tác động tiêu cực của nó đến tâm trạng gây ảnh hưởng đếncác hoạt động khác [28] Trầm cảm làm xấu đi kết quả và tiên lượng của cácbệnh mãn tính ở nhóm tuổi này, dẫn đến suy giảm thể chất và tâm lý, tăng chiphí chăm sóc sức khỏe và ảnh hưởng đến tuổi thọ nói chung [59]

Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu được tiến hành áp dụng các thang đochất lượng cuộc sống trên thế giới và chuẩn hóa công cộng này cho từng nhómđối tượng nghiên cứu Trong đó có bộ công cụ đánh giá chất lượng cuộc sốngcủa người cao tuổi được chuẩn hóa để phù hợp với tính chất và đặc điểm củangười cao tuổi Việt Nam Nghiên cứu được bởi trường Đại học Y tế công cộng

do Lê Thị Hải Hà và nhóm cộng sự thực hiện công bố năm 2012 Trên cơ sở kế

Trang 25

thừa công cụ WHOQOL-100 (WHO-1997) kết hợp với kết quả nghiên cứu thuthập được qua cả nghiên cứu định tính (11 phỏng vấn sâu với chuyên gia, 9cuộc thảo luận nhóm với 72 người cao tuổi) và định lượng (thực hiện với 390người cao tuổi lần 1 và 90 người cao tuổi lần 2) Kết quả phân tích thành tố chothấy bộ công cụ chuẩn hóa có giá trị ICC và khoảng tin cậy khá cao đạt 0,87(0,81-0,92) Biểu đồ Bland-Altman và hệ số ICC của từng thành tố cũng nằmtrong ngưỡng chấp nhận được Thang đo đánh giá trên 6 khía cạnh với 65 câutrong đó có nguyên bản 36 câu từ bộ công cụ WHOQOL-100 của WHO Cáckhía cạnh đánh giá là tinh thần/mối quan hệ/hỗ trợ trong sinh hoạt (24 câu),khía cạnh sức khỏe thể chất (18 câu), khía cạnh kinh tế (10 câu), khả năng laođộng (6 câu), môi trường sống (5 câu) và tính ngưỡng/tâm linh (2 câu), các mức

độ đánh giá là 5 mức độ theo thang đo likert (1) rất không hài lòng, (2) khônghài lòng, (3) phân vân/lưỡng lự, (4) hài lòng, (5) rất hài lòng [10], [8]

Về khía cạnh tinh thần/quan hệ/hỗ trợ trong sinh hoạt: đối với NCT, nhiều

tác giả cho rằng nguyên nhân quan trọng gây nên trầm cảm là các tác nhân tâm

lý, nhất là các sự kiện trầm trọng trong cuộc sống cá nhân Sang chấn thườnggặp nhất là sự mất đi của người vợ hay chồng, hoặc những người thân yêu tronggia đình Mâu thuẫn với con cái, cuộc sống cô đơn, cảm giác đuối sức trướccuộc sống, thiếu hoặc không có một hệ thống trợ giúp về mặt vật chất và tinhthần của gia đình, bạn bè, xã hội, cảm giác là người thừa là gánh nặng của giađình và xã hội cũng được xem là có vai trò rất quan trọng trong cơ chế bệnhnguyên của các rối loạn trầm cảm ở NCT [23], [57]

Về khía cạnh sức khỏe thể chất: Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoàng

Thùy Linh và tác giả Huỳnh Ngọc Vân Anh cho thấy bệnh mạn tính ở NCT làmột trong những yếu tố nguy cơ có ý nghĩa cho trầm cảm với p<0,05, nhóm cótình trạng mắc bệnh có nguy cơ trầm cảm cao hơn nhóm không mắc bệnh 2,4lần với p<0,001 [2], [11]

Trang 26

Về khía cạnh kinh tế: NCT phụ thuộc vào tài chính bị trầm cảm nhiều hơn

NCT có việc làm trong nhiều nghiên cứu Một nghiên cứu đa quốc gia cho thấynhững NCT nghỉ hưu chỉ sống dựa vào lương hưu có tỷ lệ trầm cảm cao so vớinhững NCT có việc làm và thu nhập sau khi nghỉ hưu [29]

Về khía cạnh khả năng lao động: Khả năng lao động và lao động trí óc

của NCT ngày một suy giảm theo tuổi tác Đa phần NCT ở nước ta thường phảiphụ thuộc nhiều vào con cái, đặc biệt với những người có bệnh mãn tính Điềunày làm ảnh hưởng đến cuộc sống sinh hoạt và cả tâm lý của những NCT

Về khía cạnh môi trường - khía cạnh tín ngưỡng/tâm linh: NCT thường

thích cuộc sống bình yên, một nơi ở an toàn ở cái tuổi xế chiều Môi trườngsống bị ô nhiễm, an ninh xã hội không tốt chẳng những sẽ ảnh hưởng đến sứckhỏe mà còn cả tâm lý của con người [45]

1.5 Các nghiên cứu về trầm cảm ở người cao tuổi tăng huyết áp, đái tháo đường

1.5.1 Trên thế giới

Ashok và cs (2019) công bố kết quả khảo sát tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhântăng huyết áp tại một trung tâm y tế nông thôn là 41% bị trầm cảm, trong đó28,5% bị trầm cảm nhẹ, 7% bị trầm cảm vừa, 3% bị trầm cảm vừa phải và 2,5%

bị trầm cảm nặng Tỷ lệ trầm cảm ở đối tượng trên 65 tuổi là 47,3% Một sốyếu tố có liên quan đến trầm cảm như nữ giới, tình trạng kinh tế xã hội thấp,tiền sử gia đình có trầm cảm (p <0,05) Các tác giả đề nghị cần phát hiện sớm

và nhắc nhở điều trị bằng cách điều chỉnh lối sống có thể ngăn ngừa trầm cảmtrong số các bệnh tăng huyết áp [27]

Năm 2017, tác giả Stanetic và cs cũng có công trình nghiên cứu về rốiloạn trầm cảm trên bệnh nhân tăng huyết áp Nghiên cứu bao gồm các bệnhnhân được điều trị tăng huyết áp, và họ đã được sàng lọc từ sổ đăng ký củabệnh nhân mắc các bệnh mạn tính Mức độ trầm cảm được đánh giá bằng cách

Trang 27

sử dụng Beck Depression Inventory Nghiên cứu bao gồm 200 bệnh nhân, 79(39,5%) nam và 121 (60,5%) nữ, 70 (35,0%) bệnh nhân là ≤ 65 tuổi và 130(65,0%)> 65 tuổi Hầu hết bệnh nhân - 109 (54,5%) đã được điều trị tăng huyết

áp <10 năm Trong số đó, 108 (54,0%) không bị trầm cảm, trầm cảm nhẹ đượctìm thấy ở 58 (29,0%), trầm cảm trung bình ở 21 (10,5%) và trầm cảm nặng ở

13 (6,5%) bệnh nhân Riêng số đối tượng bệnh nhân trên 65 tổi tăng huyết ápmắc trầm cảm là 72 (55,4%) Cuộc khảo sát cho thấy rối loạn trầm cảm đã xuấthiện ở gần một nửa (46,0%) số bệnh nhân được điều trị tăng huyết áp Kết quảnghiên cứu cho thấy tầm quan trọng của các bác sĩ gia đình trong việc xác định

và phát hiện sớm bệnh nhân bị trầm cảm, và điều trị kịp thời cho bệnh nhân[58]

Năm 2016, Louis Jacob và Karel Kostev nghiên cứu trên nhóm bệnhnhân ĐTĐ mà vào lúc ban đầu, hầu hết đều có biến chứng của bệnh Mười nămsau khi được chẩn đoán ĐTĐ týp 2, có 30,3% bệnh nhân có các triệu chứngtrầm cảm Tỷ lệ trầm cảm cao ở phụ nữ 33,7% so với 26,8% ở nam giới, nhữngbệnh nhân có nồng độ HbA1c cao (31,3% khi HbA1c ≥9% so với 27,5% khiHbA1c <7%) và bệnh nhân bị biến chứng của ĐTĐ (37,7% khi có hơn hai biếnchứng so với 29,1% khi không có biến chứng) Bệnh võng mạc, bệnh thần kinh,bệnh thận, bệnh mạch vành, đột quỵ và HbA1c >7% có mối liên quan thuậnvới trầm cảm [46]

1.5.2 Tại Việt Nam

Năm 2016, tỷ lệ trầm cảm theo thang đo CES-D ở người cao tuổi theoHuỳnh Ngọc Vân Anh đánh giá tại thị trấn Gia Ray, huyện Xuân Lộc, tỉnhĐồng Nai cho thấy tỷ lệ trầm cảm chiếm 22,4% Trong đó, tỷ lệ trầm cảm ởnam chiếm 17,7% và nữ chiếm 26,6% Điểm chất lượng cuộc sống theo thang

đo WHOQOL-OLD của người cao tuổi là 13,8 ±1,31 [2]

Trang 28

Nghiên cứu của Nguyễn An Hạ năm 2017 thực hiện tại khoa nội tổnghợp bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã cho kết quả tỷ lệ trầm cảmtrên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 là 48,9% Đa số các đối tượng mắc trầmcảm nhẹ (33,3%), tiếp theo là trầm cảm vừa (10%), sau cùng là trầm cảm nặng(5,6%) Nữ giới có tỷ lệ trầm cảm cao hơn nam giới (55,4% so với 32%), tỷ lệnữ/nam là 1,7, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,047) Tỷ lệ trầm cảm ởnhóm bệnh nhân học đến tiểu học-trung học cơ sở chiếm cao nhất (61,7%), tiếptheo là nhóm mù chữ (50%) và cuối cùng là nhóm tốt nghiệp trung học phổ

thông trở lên (21,4%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,001) Tỷ lệ

trầm cảm trên bệnh nhân đái tháo đường có HbA1c ≥7% là 63% và <7% là27,8%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,001) Tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhânmắc đái tháo đường có tuân thủ điều trị là 26,3%, ở nhóm không tuân thủ điềutrị là 54,9%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,027) [5]

Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Tuấn Tình và cộng sự năm 2018, kếtquả cho thấy đa số bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp (43,5%), có 21,8%được chẩn đoán đái tháo đường và 34,7% bệnh nhân có cả hai bệnh trên Hầuhết bệnh nhân mắc bệnh từ 5 năm trở xuống, có 44% bệnh nhân có bệnh ở mức

độ nặng Những bệnh nhân mắc đồng thời cả hai bệnh tăng huyết áp và đái tháođường mắc trầm cảm là 38,7%, cao hơn so với những người chỉ mắc một tronghai bệnh nói trên đều chiếm 10,6% [14]

Năm 2019, tác giả Hà Thị Cẩm Hương thực hiện tại bệnh viện quận ThủĐức cho thấy tỷ lệ RLTCCY trên bệnh nhân THA là 16,9% Tỷ lệ RLTCCY

có lo âu chiếm phần lớn trong 44 bệnh nhân RLTTCY (61,4%) Tỷ lệRLTTCYở nữ giới cao hơn nam giới Tỷ lệ RLTTCYở nhóm thất nghiệp caonhất nghiệp cao nhất, kế đến nhóm nội trợ, nhóm hưu trí và thấp nhất ở nhóm

có việc làm Tỷ lệ RLTTCYở nhóm đồng mắc ĐTĐ cao hơn nhóm không ĐTĐ.Đánh giá PHQ-9 trên đối tượng nghiên cứu: Kết quả tầm soát trầm cảm mức

Trang 29

độ nhẹ là 21,1%, tiếp theo là mức độ nặng với 9,2%, trung bình nặng với 7,7%

và mức trung bình chiếm tỷ lệ thấp nhất với 5,8% [9]

Trang 30

Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Khảo sát các bệnh nhân cao tuổi mắc tăng huyết áp và đái tháo đườngđang điều trị nội trú tại khoa Nội Lão học, Bệnh viện Đa khoa Trung ương CầnThơ trong thời điểm nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

 Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên đang được điều trị nội trú tại khoa Nội lãohọc, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ 02/2021 đến 06/2021

 Được chẩn đoán tăng huyết áp (Theo Hội Tim mạch Học Việt Nam,2018) và đái tháo đường (Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ, ADA -2019) hoặc đang được điều trị tăng huyết áp và đái tháo đường trước đó

 Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

 Không khai thác được đầy đủ thông tin theo bệnh án nghiên cứu như bịmắc các hội chứng: không có khả năng nghe nói, giảm ý thức, hoặc sa sút tâmthần

 Bị rối loạn tâm thần có thể làm sai lệch thông tin: loạn thần cấp tính, tâmthần phân liệt, rối loạn lưỡng cực, rối loạn sử dụng sử dụng chất

 Mắc các bệnh lý làm hạn chế khả năng tiếp xúc và trả lời chính xác cáccâu hỏi: như bệnh lý tim, phổi, thần kinh,… trong giai đoạn cấp tính

 Bị rào cản bởi ngôn ngữ giao tiếp và hoàn thành hết cuộc phỏng vấn

 Từ chối tham gia nghiên cứu do các nguyên nhân khác nhau

Trang 31

2.1.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

 Thời gian: 02/2021 đến 06/2021 Nghiên cứu lấy đủ số liệu theo cỡ mẫu

đã tính thì có thể dừng lại

 Địa điểm: Khoa Nội lão học, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

 Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích

 N: Cỡ mẫu nghiên cứu

 Z: Trị số phân phối chuẩn

 α: Mức ý nghĩa thống kê, với độ tin cậy 95%, α = 0,05, thì Z(1-α/2) =1,96

 p = ước lượng tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhân cao tuổi mắc tăng huyết

áp và đái tháo đường Theo nghiên cứu của tác giả Hà Thị Cẩm Hương công

bố năm 2020, tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhân tăng huyết áp, đái tháo đường là28,6% Chọn p = 0,286 [14]

 d = là sai số cho phép Chọn d = 0,1 Trong tình hình dịch, vì khó khăntrong công tác lấy mẫu cũng như hỏi bệnh, nên chọn d = 0,1, vì vậy kếtquả thu được có thể bị ảnh hưởng

 Thay vào công thức ta được n tối thiểu 79

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn tất cả bệnh nhân cao tuổi nhập viện tại khoa nội lão học thỏa tiêuchuẩn chọn mẫu cho đến khi đủ cỡ mẫu Tuy nhiên, do tình hình dịch bệnh

Trang 32

Covid-19 nên số lượng bệnh nhân nhập viện hạn chế, bệnh viện nhiều lần phongtỏa nên thực tế chúng tôi thu thập được 68 mẫu nghiên cứu.

2.2.4 Biến số và định nghĩa biến số

Mô tả đặc điểm lâm sàng của rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân trên 60 tuổităng huyết áp, đái tháo đường

 Giới tính: 2 giá trị là nam và nữ

 Nghề nghiệp: công việc chính mà bệnh nhân đã làm trong thời gian lâu

nhất, gồm các giá trị là buôn bán, công nhân, nông dân, nội trợ, côngnhân viên chức và khác (làm thuê, làm mướn, không làm việc)

 Tình trạng hôn nhân: gồm các giá trị là có gia đình, độc thân, ly hôn/ly

+ Trung học cơ sở: học cao nhất từ lớp 6 đến lớp 9;

+ Trung học phổ thông: học cao nhất từ lớp 10 đến lớp 12;

+ Trên trung học phổ thông: học cao đẳng, đại học, sau đại học

 Kinh tế: dựa vào lời khai của bệnh nhân, dựa vào loại nhà đang ở và tiện

nghi sinh hoạt hiện có trong gia đình

Có thể chia làm 2 giá trị như sau:

Trang 33

+ Nghèo (ở nhà thuê, nhà lá, nhà vách tôn Không có tiện nghi gì trong nhàhoặc chỉ có tivi, Radio, xe đạp, cassete),

+ Trung bình (nhà xây, có tivi, xe gắn máy, tủ lạnh, điện thoại, máy vi tính, đầumáy, Radio)

+ Khá, giàu (Nhà lầu, biệt thự, có tivi, xe gắn máy, xe hơi, điện thoại, máy vitính, tủ lạnh, máy lạnh, máy giặt hoặc nhà trệt mà có tivi, xe gắn máy, xe hơi,

tủ lạnh, máy lạnh, máy giặt, điện thoại, máy vi tính, dàn máy nghe nhạc,karaoke)

Khi phân tích mối liên quan, chúng tôi phân hoàn cảnh kinh tế vào 2 nhóm:không khá, giàu (nghèo và trung bình) và khá, giàu

 Địa dư: 2 giá trị là thành thị và nông thôn Những đối tượng sống ở khu

vực quận được phân là thành thị và huyện là khu vực nông thôn

 Hoàn cảnh sống

+ Người thân nghiện rượu: 2 giá trị là có và không

+ Người thân nghiện ma túy: 2 giá trị là có và không

+ Con hư: 2 giá trị là có và không

+ Mất người thân: 2 giá trị là có và không

+ Người thân mắc bệnh: 2 giá trị là có và không

+ Xung đột gia đình: 2 giá trị là có và không

+ Người sống chung: 2 giá trị là có và không

+ Hỗ trợ xã hội: 2 giá trị là

o Có: có nhận trợ cấp của xã hội hoặc nhà nước

o Không+ Tham gia hoạt động xã hội: 2 giá trị là

o Có: tham gia hoạt động liên quan đến đội, nhóm, đoàn thể, câu lạcbộ

o Không

Trang 34

* Đặc điểm nhân trắc, các yếu tố liên quan đến tăng huyết áp và đái tháo đường

 Chiều cao: đo chiều cao đứng của bệnh nhân, trường hợp bệnh nhân

không thể di chuyển có thể đo chiều cao tư thế nằm Đơn vị là cm với 1

số lẻ

 Cân nặng: cân trọng lượng cơ thể bệnh nhân, trường hợp bệnh nhân

không thể di chuyển có thể hỏi người thân về số cân nặng của bệnh nhântrước thời điểm nhập viện

 Chỉ số khối cơ thể BMI

BMI = Cân nặng (kg)

Chiều cao (m) 2Tiêu chuẩn đánh giá theo WHO cho các nước Châu Á

Bảng 2.1 Phân loại cân nặng theo BMI cho người Châu Á trưởng thành

≥90mmHg [7]

Trang 35

+ Thời gian mắc bệnh THA: là biến định danh, được tính từ lúc phát hiệnbệnh đến lúc phỏng vấn, cho bốn kết quả là mới phát hiện, 1 tháng-4năm, 5 năm-9 năm và từ 10 năm trở lên.

+ Phân loại các mức độ tăng huyết áp (THA) của Việt Nam (đơn vị đommHg): là biến định danh, cho bốn kết quả:

o THA độ 1: HATT 140 - 159 và/hoặc HATTr 90 – 99

o THA độ 2: HATT 160 - 179 và/hoặc HATTr 100 – 109

o THA độ 3: HATT ≥180 và/hoặc HATTr ≥110

o THA tâm thu đơn độc: HATT ≥140 và HATTr 90

+ Huyết áp được kiểm soát hay không kiểm soát (đơn vị đo mmHg): nhận

02 giá trị định tính “Được kiểm soát” (HATT <140 và/hoặc HATTr <90

ở những lần khám gần đây) và “Không được kiểm soát” (HATT ≥140và/hoặc HATTr ≥90 ở những lần khám gần đây)

+ Để chẩn đoán và điều trị THA, các phương pháp thích hợp đượckhuyến cáo nhằm đo HA chính xác và ghi lại trị số HA (Loại I, Mứcchứng cứ A)

- Đái tháo đường

+ Thời gian mắc bệnh ĐTĐ: là biến định tính, được tính từ lúc phát hiệnbệnh đến lúc phỏng vấn, cho bốn kết quả là mới phát hiện, 1 tháng-4năm, 5 năm-9 năm và từ 10 năm trở lên

+ Tuân thủ điều trị: là biến định tính, cho ra hai kết quả là có tuân thủ vàkhông tuân thủ Nếu có, bệnh nhân phải tuân thủ việc dùng thuốc, chế độ

ăn uống và luyện tập theo chỉ định của bác sỹ điều trị

+ Sử dụng insulin điều trị ĐTĐ: là biến định tính, cho hai kết quả là có

và không

+ HbA1c: là biến định tính, cho ra hai kết quả là <7% và ≥7%

Trang 36

+ Cholesterol toàn phần: là biến định tính, cho ra hai kết quả là

<5,2mmol/l và ≥5,2mmol/l [25]

* Yếu tố tiếp xúc chất kích thích và thể dục thể thao

- Rượu/bia: Một đơn vị cồn tương đương với 10g rượu nguyên chất chứa trongdung dịch đồ uống Một đơn vị cồn sẽ tương đương: 285ml bia 5%, 1 cốc rượuvang 120 ml nồng độ 11%, 1 ly rượu khai vị 60 ml nồng độ 20%, 1 chén rượumạnh 30 ml nồng độ 40% Đối tượng được coi là lạm dụng rượu, bia nếu tiêuthụ mỗi ngày trên 03 dơn vị đối với nam và trên 02 đơn vị đối với nữ; khôngthường xuyên khi có uống rượu bia nhưng dưới số lượng nêu trên trong tuầnhoặc tháng

- Thuốc lá:

+ Không hút thuốc lá: là người chưa bao giờ hút bất kỳ loại thuốc nàohoặc < 100 điếu trong suốt quãng đời đã qua

+ Có hút thuốc lá: khi đối tượng đang hút hoặc đã từng hút

+ Đã từng hút thuốc lá: những người hút > 100 điếu trong suốt quãng đời

đã qua và hiện đã bỏ hút ≥ 1 tháng trước ngày điều tra

+ Đang hút thuốc lá: là những người hút ≥ 100 điếu trong suốt quãng đời

đã qua và hiện tại còn hút mỗi ngày

 Thể dục thể thao

+ Có: tập thể dục thể thao từ 15-30 phút/ ngày x 5 lần/ tuần

+ Không: không tập hoặc tập ít hơn <15 phút/ngày hoặc <5 lần/tuần

* Đặc điểm tiền sử bệnh: hỏi tiền sử bệnh kết hợp xem đơn thuốc, hồ sơ khám

chữa bệnh (phối hợp thông tin được cung cấp từ người thân)

- Bệnh tim mạch

- Bệnh nội tiết

- Bệnh tiêu hóa

- Bệnh cơ xương khớp

Trang 37

- Bệnh thần kinh.

- Bệnh thận

- Bệnh hô hấp

- Không có bệnh

* Chẩn đoán trầm cảm và đặc điểm của trầm cảm

Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm chủ yếu theo DSM-5 [24]