So sánh hi ệu quả điều trị viêm gan nhiễm độc cấp nặng bằng biện pháp thay huy ết tương tích cực với thay huyết tương thường qui .... So sánh hi ệu quả điều trị viêm gan nhiễm độc cấp nặ
Đại cương viêm gan nhi ễm độ c
Viêm gan nhiễm độc cấp là tình trạng viêm gan xảy ra do phản ứng với các tác nhân gây độc cho gan (hepatotoxin) ở những người trước đó hoàn toàn khỏe mạnh Các tác nhân này có thể bao gồm thuốc, hóa chất, thực phẩm chức năng và nọc độc Thời gian diễn ra tình trạng nhiễm độc trong viêm gan cấp có thể thay đổi, nhưng thường không kéo dài quá 24 tuần.
Tỷ lệ VGNĐ khó xác định do thiếu thông tin về số phơi nhiễm, công cụ chẩn đoán đặc hiệu và hệ thống báo cáo Các nghiên cứu cũng không đồng nhất về phương pháp Tại Châu Âu, tỷ lệ mắc ước tính khoảng 14-19 ca/100.000 dân/năm Ở Việt Nam, theo thống kê của TTCĐ, tình hình cũng cần được làm rõ hơn.
Trong giai đoạn từ 2009 đến 2011, Bệnh viện Bạch Mai ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân mắc viêm gan nhiễm độc (VGNĐ) tăng từ 5,0% lên 8,7% trong tổng số bệnh nhân điều trị, với tỷ lệ tử vong do suy gan cấp do VGNĐ dao động từ 50-66,7% Nguyên nhân phổ biến gây ra VGNĐ trên toàn cầu bao gồm ngộ độc paracetamol, kháng sinh, thuốc điều trị lao và thảo dược Tại châu Á, tỷ lệ thảo dược gây VGNĐ cao hơn, với Hàn Quốc đạt 63% và Trung Quốc 19%, trong khi ở Mỹ chỉ là 2,8% và Tây Ban Nha 2%.
Tình hình suy gan cấp do viêm gan do thuốc (VGNĐ) đã được William Bernal thống kê tại Anh từ năm 1987 đến 2006 với 212 trường hợp Trong số đó, ba loại thuốc thường gặp gây viêm gan bao gồm isoniazid với 48 bệnh nhân (22,6%), phenytoin với 20 bệnh nhân (9,4%), và propylthiouracil với 19 bệnh nhân (8,9%) Nghiên cứu của Reuben từ năm 1990 cũng đã chỉ ra những vấn đề liên quan đến tình trạng này.
Năm 2002, Hoa Kỳ ghi nhận 270 trường hợp suy gan cấp cần ghép gan do ngộ độc thuốc, trong đó 49% là do ngộ độc paracetamol và 51% do viêm gan đặc ứng Ước tính tổng cộng, 11% các ca suy gan cấp là do ngộ độc thuốc.
1.1.2 Nguyên nhân gây viêm gan nhi ễm độ c
Việt Nam, với đặc điểm là nước đang phát triển và trình độ dân trí không đồng đều, đã dẫn đến việc sử dụng thuốc và thực phẩm chưa được kiểm soát Điều này góp phần vào sự gia tăng của các trường hợp VGNĐ, với nguyên nhân đa dạng như ngộ độc từ thuốc điều trị, hóa chất, và các độc tố tự nhiên như độc tố nấm amatoxin, ochratoxin A, nọc rắn, nọc ong, và mật cá.
Nhiều loại thuốc có thể gây ra viêm gan nhiễm độc (VGNĐ), trong đó ngộ độc paracetamol là nguyên nhân hàng đầu trên thế giới Tại Hoa Kỳ, ngộ độc paracetamol chiếm khoảng 42% các ca suy gan cấp, với tỷ lệ tử vong lên tới 27% nếu không được ghép gan Mặc dù paracetamol an toàn ở liều điều trị (3-4 g/ngày), nhưng có thể gây VGNĐ khi liều sử dụng tăng cao Liều thấp nhất gây độc ở người lớn là 7,5-10 g/ngày, và tổn thương gan nặng có thể xảy ra khi uống từ 15-25 g/ngày; ở trẻ em, liều gây độc là trên 150 mg/kg.
Kháng sinh, đặc biệt là amoxicillin/clavulanate và cotrimoxazole, là nguyên nhân phổ biến gây viêm gan nhiễm độc (VGNĐ) Ngoài ra, các nhóm kháng sinh như macrolide, tetracycline, fluoroquinolone và thuốc điều trị bệnh lao cũng có tỷ lệ gây ra tình trạng này nhưng thấp hơn.
[116] VGNĐ do kháng sinh thường do cơ chế đặc ứng, thông qua phản ứng miễn dịch với chất chuyển hóa gây độc cho gan
Nhiều loại thuốc như thuốc chống viêm không steroid, thuốc chống động kinh, thuốc YHCT và thực phẩm chức năng có thể gây ra viêm gan nhiễm độc (VGNĐ) Các bài thuốc không rõ nguồn gốc (KRNG) thường bị trộn lẫn với kim loại nặng như chì, asen, cũng như paracetamol, aspirin và steroid Đặc biệt, ma hoàng là một vị thuốc nam được nhắc đến nhiều, có khả năng gây nhiễm độc gan.
Các hoá chất ngoại sinh chuyển hoá ở gan có thể tạo ra các gốc tự do, dẫn đến tổn thương tế bào gan Paraquat, một loại hoá chất diệt cỏ, thường gây tổn thương gan nghiêm trọng, đặc biệt ở những người tự ngộ độc qua đường uống Triệu chứng ngộ độc ban đầu thường xuất hiện ở hệ tiêu hoá như đau bụng và nôn, sau đó có thể dẫn đến loét miệng, họng, thực quản và dạ dày Tổn thương gan có thể nghiêm trọng, với biểu hiện gan to và vàng da, kèm theo triệu chứng suy tế bào gan Nguyên nhân chính gây tử vong do ngộ độc paraquat là xơ hóa phổi không hồi phục, dẫn đến suy hô hấp Thay huyết tương không được xem là phương pháp điều trị chuẩn cho ngộ độc paraquat, do đó, nghiên cứu này loại trừ các bệnh nhân viêm gan nặng và suy gan do ngộ độc paraquat.
Các hóa chất dùng trong công nghiệp cũng gây VGNĐ như nhóm fluor, chlor hoặc halogen thường gây nên hoại tử, thoái hóa mỡ tế bào gan
1.1.2.3 Ngộđộc độc tố tự nhiên
Rất nhiều độc tố có trong tự nhiên có thể gây ra VGNĐ Ở Việt Nam thường gặp ngộđộc độc tố nấm amatoxin, ochratoxin A, mật cá
Độc tố amatoxin, được tìm thấy trong các loài nấm như Amanita, Galerina và Lepiota, bao gồm bốn loại: α, β, γ và ε Trong đó, độc tố α, β và γ là những chất độc chính có khả năng gây tử vong Tại Việt Nam, hai loài nấm Amanita virosa và A verna thường gặp đã gây ra nhiều vụ ngộ độc nghiêm trọng, dẫn đến cái chết của nhiều người, đặc biệt là ở các dân tộc miền núi phía Bắc.
Amatoxin gây độc bằng cách gắn vào enzym ARN polymerase II, ức chế mARN một cách không hồi phục, dẫn đến giảm tổng hợp protein và chết tế bào Các cơ quan bị ảnh hưởng chủ yếu bao gồm màng nhầy ruột, tế bào gan và ống lượn gần của thận Độc tố này được hấp thu nhanh chóng qua đường tiêu hóa và phân bố khắp cơ thể, nhưng thường không phát hiện được trong máu sau 36-48 giờ từ khi ngộ độc.
Độc tố vi nấm ochratoxin A, có nguồn gốc từ các loài nấm Aspergillus, có thể gây ngộ độc nghiêm trọng dẫn đến suy gan cấp tính và tử vong trong vài ngày Ngộ độc này thường xảy ra ở các dân tộc miền núi phía Bắc Việt Nam, như Lào Cai và Hà Giang, do tiêu thụ thực phẩm như bánh ngô, gạo, khoai, sắn bị nhiễm nấm mốc Hiểu biết về cơ chế bệnh sinh và những tiến bộ trong điều trị đã giúp kiểm soát hiệu quả ngộ độc này Ochratoxin A có trọng lượng phân tử 403,8 Dalton, được hấp thu nhanh chóng qua đường tiêu hóa và phân bố chủ yếu đến gan, thận và cơ Việc điều trị suy gan do ngộ độc ochratoxin A thông qua thay huyết tương không chỉ giúp đào thải độc tố mà còn hỗ trợ chức năng gan, mang lại hiệu quả cao.
Ngộ độc do ong đốt xảy ra khi nọc ong chứa các thành phần như amin sinh học, phospholipase A, phospholipase B, hyaluronidase, và peptid gây tan tế bào mast xâm nhập vào cơ thể Nọc ong không chỉ gây đau tại chỗ mà còn có khả năng gây tan máu, hoại tử trung tâm tiểu thuỳ và viêm các ống mật ngoại vi Viêm gan do ong đốt thường xuất hiện trong bối cảnh bị ong đốt nhiều lần, dẫn đến tan máu, tiêu cơ vân, tổn thương cơ tim, thận và suy đa tạng.
- Ngoài ra VGNĐ có thể do ngộ độc các độc tố tự nhiên khác như mật cá, mật động vật khác
Rượu ethanol có thể gây tổn thương gan cấp tính, nhưng hiếm khi dẫn đến suy gan cấp trừ khi kết hợp với các chất độc hại Nghiện rượu là yếu tố nguy cơ chính gây viêm gan nhiễm độc (VGNĐ), làm tình trạng viêm gan trở nên nghiêm trọng hơn.
1.1.3 Cơ chế gây viêm gan nhi ễm độ c
Có nhiều cơ chế gây VGNĐ, thuốc gây độc cho gan có thể phụ thuộc vào liều lượng hoặc do phản ứng quá mẫn và một sốcơ chế khác
1.1.3.1 Cơ chếgây độc phụ thuộc liều (Intrinsically hepatotoxic drugs)
Điề u tr ị viêm gan nhi ễm độ c n ặ ng và suy gan c ấ p
Viêm gan nhiễm độc cần được điều trị kịp thời để loại bỏ chất độc, bao gồm việc sử dụng thuốc giải độc đặc hiệu, hỗ trợ chức năng gan và xem xét ghép gan khi cần thiết Các phương pháp điều trị bao gồm điều trị nội khoa, các phương pháp hỗ trợ gan ngoài cơ thể và ghép gan.
1.2.1 Nguyên t ắc điề u tr ị viêm gan nhi ễm độ c
Trong điều trị viêm gan nhiễm độc (VGNĐ), cần ngừng ngay các thuốc nghi ngờ gây độc cho gan và áp dụng các phương pháp thải trừ chất độc như than hoạt và sorbitol Việc sử dụng thuốc giải độc đặc hiệu như N-acetylcystein cho viêm gan do ngộ độc paracetamol và corticoid cho viêm gan tự miễn là rất quan trọng Điều trị VGNĐ cần cá thể hóa dựa trên nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh, với sự phối hợp hợp lý giữa các biện pháp thải độc và hỗ trợ gan Đặc biệt, trong trường hợp ngộ độc amatoxin, cần thực hiện rửa dạ dày, bù dịch, và lọc máu hấp phụ sớm để bảo tồn chức năng thận Dẫn lưu mật mũi cũng cần được thực hiện để tăng cường thải bỏ amatoxin, và khi suy gan nặng, các biện pháp hỗ trợ gan ngoài cơ thể hoặc ghép gan cần được xem xét.
1.2.2 Thu ố c gi ải độc đặ c hi ệ u điề u tr ị viêm gan nhi ễm độ c
Hiện tại, chưa có nhiều thuốc giải độc đặc hiệu cho VGNĐ Một số thuốc đã được xác định vai trò rõ rệt trong việc giải ngộ độc, chẳng hạn như N-acetylcystein để điều trị ngộ độc paracetamol và silibinin để giải ngộ độc độc tố nấm amatoxin.
[143] Thuốc giải độc cần được dùng càng sớm càng tốt Bảng 1.5 dưới đây trình bày liều lượng và cách dùng một số thuốc giải độc đặc hiệu:
Bảng 1.5 Liều một số thuốc giải độc viêm gan nhiễm độc
Nguyên nhân Liệu pháp điều trị
NAC đường uống: liều ban đầu 140 mg/kg, sau đó 70 mg/kg mỗi 4 giờ cho tới khi ngừng hoặc ghép gan [132]
Liều ban đầu của NAC đường truyền TM là 150 mg/kg, sau đó giảm xuống 50 mg/kg trong 4 giờ tiếp theo, và tiếp tục với 100 mg/kg trong 16 giờ, truyền liên tục cho đến khi ngừng hoặc thực hiện ghép gan.
Ngộđộc độc tố nấm amatoxin
Than hoạt được sử dụng qua sonde dạ dày mỗi 4 giờ, xen kẽ với silymarin Penicillin G được truyền tĩnh mạch với liều 1g/kg/ngày, kết hợp với NAC theo liều dùng cho ngộ độc paracetamol Silymarin được uống hoặc qua sonde dạ dày với liều 300 mg mỗi 12 giờ.
Legalon-SIL: 5 mg/kg/ngày truyền TM (chia làm 4 liều) hoặc liều ban đầu 5 mg/kg truyền TM sau đó duy trì liều 20 mg/kg/ngày truyền liên tục [143]
N-acetylcystein hiện được khuyến cáo sử dụng trong hầu hết các trường hợp suy gan cấp, bao gồm cả những trường hợp không do ngộ độc paracetamol, và việc sử dụng này đã cho thấy giảm tỷ lệ tử vong so với nhóm chứng.
Một số thuốc hỗ trợ giải độc như L-ornithine-L-aspartate (LOLA) đã được nghiên cứu và cho thấy khả năng giảm NH₃ ở bệnh nhân bệnh não gan, nhưng chưa cải thiện tỷ lệ tử vong Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng lượng glutathion suy giảm, đặc biệt trong trường hợp viêm gan do ngộ độc paracetamol, dẫn đến quan điểm rằng việc sử dụng glutathion là cần thiết, tuy nhiên luận điểm này vẫn chưa được chứng minh lâm sàng.
1.2.3 Điề u tr ị và ki ể m soát bi ế n ch ứ ng suy gan c ấ p
Suy gan cấp là tình trạng suy giảm chức năng gan đột ngột ở những bệnh nhân trước đó không có bệnh gan Tình trạng này thường biểu hiện qua rối loạn đông máu với chỉ số INR ≥ 1,5 và sự xuất hiện của bệnh não gan trong thời gian ngắn.
24 tuần kể từ khi có triệu chứng vàng da ở người trước đó không có bệnh gan
Suy gan cấp được chia thành ba loại dựa trên thời gian từ khi xuất hiện vàng da đến khi có biểu hiện bệnh não gan: suy gan tối cấp (dưới 1 tuần), cấp (1-4 tuần) và bán cấp (4-12 tuần) Suy gan tối cấp thường gây ra rối loạn đông máu và phù não nặng, thường do ngộ độc paracetamol, nấm amatoxin, ochratoxin A, hoặc viêm gan virus A, E Tiên lượng sống của bệnh nhân suy gan tối cấp không ghép gan tốt hơn so với suy gan bán cấp, mặc dù suy gan bán cấp có biểu hiện vàng da nhiều hơn và mức độ rối loạn đông máu, phù não ít hơn, nhưng điều trị thường khó khăn hơn Bảng tóm tắt dưới đây cung cấp các đặc điểm chính của từng loại suy gan, hỗ trợ cho việc tiên lượng và điều trị hợp lý.
Bảng 1.6 Đặc điểm các cấp độ suy gan [149]
Tối cấp Cấp Bán cấp
Thời gian vàng da đến bệnh não gan 0-1 tuần 1-4 tuần 4-12 tuần
Tiên lượng sống không ghép gan Tốt Trung bình Khó khăn
Trong điều trị ngộ độc thuốc không phải acetaminophen, cần phân chia suy gan theo giai đoạn bệnh não gan Việc này được thực hiện thông qua đánh giá tình trạng ý thức, dấu hiệu Flapping Tremor và điện não.
Việc phân giai đoạn trong điều trị rất quan trọng để đảm bảo sự chính xác và tránh các biến chứng nguy hiểm Chẳng hạn, trong trường hợp hôn mê giai đoạn 3 trở lên, việc đặt nội khí quản, kiểm soát đường thở và hỗ trợ hô hấp là cần thiết.
Bảng 1.7 Phân loại giai đoạn bệnh não gan [150]
Mức độ Mô tả Tình trạng ý thức Dấu hiệu
Thay đổi hành vi, thay đổi nhận thức tối thiểu
Mất định hướng, loạn giữtư thế, hành vi không phù hợp
Nhầm lẫn nặng, nói nhảm, ngủnhưng thức tỉnh với lời nói
- Ngủ sâu, vẫn đánh thức
Giai đoạn 4 hôn mê là tình trạng không đáp ứng với kích thích đau, được gọi là hôn mê sâu không bất thường Cần lưu ý rằng trên lâm sàng, có một số trường hợp INR tăng trên 1,5 mà không phải do suy gan cấp, thường là do quá liều hoặc ngộ độc thuốc kháng vitamin K, và xét nghiệm thường không cho thấy tổn thương gan Việc điều trị suy gan cấp cần chú ý đến một số đặc điểm quan trọng.
Các biện pháp hồi sức chung:
Bệnh nhân cần được chuyển ngay vào phòng hồi sức tích cực, ngừng tất cả các loại thuốc có khả năng gây độc hoặc nghi ngờ gây tổn thương gan Cần theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu sống, triệu chứng lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm theo kế hoạch đã định.
Điều trị hồi sức cơ bản bao gồm việc bù thể tích lòng mạch cho bệnh nhân tụt huyết áp bằng thuốc vận mạch như dopamin và noradrenalin Đối với suy thận cấp, cần tránh sử dụng các thuốc độc hại cho thận như aminoglycoside, đồng thời đảm bảo thể tích lòng mạch và thực hiện lọc máu Để kiểm soát hạ đường huyết, cần theo dõi định kỳ mức đường máu và truyền đường ưu trương liên tục Ngoài ra, cần dự phòng tổn thương niêm mạc tiêu hóa do stress và kiểm soát đường thở Đối với bệnh nhân hôn mê gan giai đoạn 3 và 4, cần đặt nội khí quản và thực hiện thông khí nhân tạo với thuốc an thần phù hợp Cuối cùng, điều trị rối loạn đông máu bao gồm truyền plasma tươi, vitamin K và khối tiểu cầu.
Phát hiện và xử trí các yếu tố thúc đẩy như thiếu oxy, tăng CO2, rối loạn điện giải, nhiễm trùng (bao gồm phổi, tiết niệu, màng bụng, thần kinh trung ương) và xuất huyết tiêu hóa là rất quan trọng trong việc đảm bảo sức khỏe bệnh nhân.
Kiểm soát bệnh não gan:
Thay huy ết tương điề u tr ị viêm gan nhi ễm độ c
1.3 1 Đại cương thay huyết tương
Thay huyết tương là một phương pháp y khoa hiệu quả trong việc điều trị nhiều bệnh lý khác nhau, thông qua việc loại bỏ và thay thế một lượng lớn huyết tương Thuật ngữ "apheresis" có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp "aphairesis", mang ý nghĩa là loại bỏ.
“tách ra” và “loại bỏ” Năm 1914, Abel và cs sử dụng thay huyết tương (apheresis) trong thực hành lâm sàng [25]
Có sự khác biệt giữa "thay huyết tương" (therapeutic plasma exchange - TPE) và "lọc tách huyết tương" (plasmapheresis) Thay huyết tương là quá trình thay thế một lượng lớn huyết tương của bệnh nhân bằng huyết tương từ người bình thường hoặc albumin Trong khi đó, lọc tách huyết tương thường được thực hiện để lấy huyết tương từ người cho khỏe mạnh nhằm chế biến các sản phẩm như albumin và IVIG.
Sơ đồ sau đây mô tả nguyên lý kỹ thuật thay huyết tương
Thay huyết tương là một kỹ thuật y tế quan trọng, trong đó một lần thay huyết tương thành công được định nghĩa là việc sử dụng ít nhất một quả lọc tách huyết tương để thay thế một thể tích huyết tương nhất định Thể tích huyết tương thay thế được tính theo công thức: thể tích huyết tương thay thế = 0,065 x Cân nặng (kg) x (1 - hematocrit) Quá trình này cần được thực hiện với liều thuốc chống đông phù hợp để đảm bảo không gây biến chứng cho bệnh nhân.
Việc thay thế quả lọc do tắc nghẽn, vỡ màng lọc hoặc các nguyên nhân kỹ thuật khác trong quá trình thay thế huyết tương vẫn được coi là một cuộc lọc.
1.3.2 Nguyên lý điề u tr ị c ủ a thay huy ết tương
Cơ chế điề u tr ị c ủ a thay huy ết tương :
Thay huyết tương, với việc loại bỏ và thay thế từ 1 đến 1,5 thể tích huyết tương, giúp đào thải độc tố và các phức hợp bệnh lý như kháng thể bất thường, phức hợp miễn dịch và cytokine Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng thay huyết tương có tác dụng điều hòa miễn dịch hiệu quả.
Có hai phương pháp chính để loại bỏ chất độc trong thay huyết tương: đầu tiên là sử dụng quả lọc với lỗ lọc có diện tích phù hợp, giúp loại bỏ huyết tương mà vẫn giữ lại các thành phần hữu hình; trong nghiên cứu này, máy lọc có quả lọc được sử dụng để thực hiện thay huyết tương Thứ hai là sử dụng máy lọc với cơ chế ly tâm để tách và loại bỏ huyết tương, một số nghiên cứu tại Việt Nam cũng áp dụng phương pháp này.
Tính lượng chất đào thải trong thay huyết tương được xác định bằng phương trình: \$Y/Y_0 = e^{-x}\$, trong đó \$Y\$ là nồng độ cuối cùng, \$Y_0\$ là nồng độ ban đầu của chất đào thải, và \$x\$ là số lần thay huyết tương Một lần thay huyết tương với 1-1,5 thể tích huyết tương thay thế có thể đào thải được 60%.
80% lượng chất đào thải trong huyết tương so với ban đầu; mỗi lần thay huyết tương, giá trị tuyệt đối của lượng chất đào thải giảm, mặc dù tỷ lệ đào thải vẫn duy trì ở mức 60-80%.
Phương trình không xem xét sự thay đổi nồng độ của các chất đào thải trong lòng mạch và ngoài gian bào, dẫn đến khả năng không chính xác với nhiều chất Chẳng hạn, IgG có khả năng phân bố dễ dàng giữa lòng mạch và gian bào; khi thay huyết tương, nồng độ IgG trong lòng mạch giảm, nhưng IgG ngoài sẽ tái phân bố vào trong Kết quả là, sau khi thay huyết tương, nồng độ IgG có thể tăng cao hơn dự kiến, gây ra sự hiểu lầm rằng quá trình thay huyết tương không hiệu quả.
Ch ống đông trong thay huyết tương
Trong thay huyết tương, có hai phương pháp chống đông chính: chống đông hệ thống, sử dụng heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp, prostaglandin hoặc các chất ức chế thrombin trực tiếp như hirudin và argatroban; và chống đông vùng, sử dụng citrate.
Heparin là một loại thuốc chống đông thường được sử dụng trong quá trình lọc máu nhờ vào thời gian bán thải ngắn và giá thành thấp Heparin không phân đoạn có trọng lượng phân tử từ 5-4000 kDa và tác động không trực tiếp lên hệ thống đông máu bằng cách gắn với antithrombin III, giúp bất hoạt thrombin và các yếu tố đông máu khác Với liều cao, heparin có khả năng ức chế thrombin Tác dụng của heparin khởi đầu nhanh chóng trong khoảng 3-5 phút, với thời gian bán thải từ 0,5-2 giờ ở bệnh nhân lọc máu, và được chuyển hóa bởi gan cùng các men phân hủy heparin Tuy nhiên, heparin có thể gây ra một số tác dụng phụ như chảy máu, dị ứng, giảm tiểu cầu và tụt huyết áp Trong trường hợp xuất huyết do thừa heparin, có thể sử dụng protamin để trung hòa, với tỷ lệ 1 mg protamin sulfat trung hòa 100 UI heparin, nhưng cần tiêm chậm để tránh các phản ứng phụ nghiêm trọng như chậm nhịp tim và hạ huyết áp đột ngột.
Heparin trọng lượng phân tử thấp được sản xuất thông qua quá trình khử polyme heparin không phân đoạn Quá trình này tạo ra các chuỗi mucopolysaccharide ngắn với trọng lượng phân tử trong khoảng từ 2000.
Heparin trọng lượng phân tử thấp (TLPT) khoảng 9000 Dalton có khả năng gắn kết với antithrombin III, từ đó tăng cường tốc độ phản ứng và khuếch đại hoạt tính của antithrombin III, dẫn đến tác dụng chống đông hiệu quả Các heparin TLPT nhỏ có tác dụng kháng Xa mạnh mẽ hơn so với tác dụng kháng IIa, với tỷ lệ hoạt tính kháng Xa và kháng IIa dao động từ 2-4 lần tùy thuộc vào loại thuốc Cụ thể, Enoxaparin có tỷ lệ hoạt tính kháng Xa và kháng IIa là 4/1.
Thời gian thực hiện một cuộc thay huyết tương thường kéo dài từ 3-4 giờ, do đó việc sử dụng thuốc chống đông không phải là điều quá cần thiết Hiện tại, chưa có nhiều nghiên cứu về việc áp dụng thuốc chống đông trong thay huyết tương, đặc biệt là ở bệnh nhân suy gan, những người đã có sẵn rối loạn đông máu Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có chỉ định, heparin thường hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp vẫn được sử dụng theo phác đồ Việc áp dụng phác đồ chống đông cần được xem xét bởi từng bác sĩ lâm sàng, tùy thuộc vào tình trạng cụ thể của bệnh nhân, dựa trên phác đồ sử dụng heparin và enoxaparin trong lọc máu Do đó, việc nghiên cứu và tìm hiểu một phác đồ sử dụng thuốc chống đông hợp lý cho thay huyết tương ở bệnh nhân suy gan là rất cần thiết.
1.3.3 Tác độ ng và bi ế n ch ứ ng c ủ a thay huy ết tương
Thay huyết tương giúp loại bỏ một lượng lớn huyết tương không chọn lọc, dẫn đến việc loại bỏ cả các phức hợp bệnh lý và các thành phần bình thường Việc thay huyết tương bằng dịch thay thế như albumin có thể làm suy giảm các yếu tố đông máu, khiến các xét nghiệm đông máu trở nên bất thường, đặc biệt là các yếu tố V, VII, VIII và VW Hoạt tính của yếu tố VIII, IX và VW trở về bình thường trong vòng 4 giờ, trong khi các yếu tố khác sẽ bình thường trong 24 giờ, ngoại trừ fibrinogen, đạt mức 66% so với trước thay huyết tương ở giờ thứ 72 Sau khi thay huyết tương, có thể xảy ra hiện tượng âm tính giả trong một số xét nghiệm, giảm nồng độ kháng thể, tự kháng thể và enzyme, cũng như nồng độ thuốc trong huyết tương như ceftriaxone, cisplatin, diltiazem, IFN-α, IVIG Thay huyết tương cũng có thể gây ra các tác động làm thay đổi nội môi cơ thể, ảnh hưởng đến các chỉ tiêu sinh hóa và huyết học.