BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ĐỖ QUANG ÚT NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐẶT STENT ĐƯỜNG MẬT QUA NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN HẸP T[.]
TỔNG QUAN
Giải phẫu gan và đường mật, sinh lý bài tiết dịch mật
Couinaud và Tôn Thất Tùng phân chia gan dựa trên các phần gan có cuống mạch chi phối, bao gồm động mạch gan và tĩnh mạch cửa, cùng với hệ thống dẫn lưu riêng biệt như tĩnh mạch gan và đường mật.
H ì nh 1.1 Các phân thùy gan theo Couinaud
Các phân thùy gan được phân chia bởi hệ mạch của gan, bao gồm nhánh phải và nhánh trái của tĩnh mạch cửa, cùng với các nhánh tĩnh mạch gan không được đánh dấu Nguồn: Juza RM [13]
Gan được chia thành thùy gan phải và gan trái, tách biệt bởi rãnh chính và rãnh trục tĩnh mạch gan giữa Gan phải bao gồm các hạ phân thùy 5, 6, 7, 8, trong đó hạ phân thùy 5 và 8 tạo thành khu cạnh giữa phải, còn hạ phân thùy 6 và 7 tạo thành khu bên phải Gan trái gồm các hạ phân thùy 2, 3, 4, với hạ phân thùy 2 là khu bên trái và hạ phân thùy 3, 4 hợp thành khu cạnh giữa trái Năm 1998, Couinaud đã chia nhỏ thùy đuôi thành hai phần dựa vào phân bố tĩnh mạch cửa, đường mật và tĩnh mạch gan: phần bên trái là phân thùy 1 (thùy Spiegel) và phần bên phải là phân thùy 9, với tĩnh mạch gan giữa làm đường phân chia Thể tích gan phải chiếm 55-60%, trong đó phân thùy trước (V, VIII) và phân thùy sau (VI, VII) lần lượt chiếm 35% và 30%; gan trái (II, III, IV) chiếm 30-35%, và thùy đuôi chiếm khoảng 10% Dựa vào phân bố đường mật và thể tích của các phân thùy, có thể tính toán thể tích gan được dẫn lưu khi can thiệp dẫn lưu đường mật.
Mật được tiết ra từ các tế bào gan và chảy vào các mao quản mật giữa các tế bào gan, sau đó đi qua các ống Hering và các vi quản mật trong tiểu thùy Cuối cùng, mật được dẫn đến các ống mật lớn hơn, đổ vào hai ống gan phải và gan trái Nghiên cứu của Ludwig J cho thấy động mạch từ rốn gan đến các nhánh động mạch giữa các tiểu thùy đã phân chia khoảng 7-10 lần, với tổng thể tích và tổng diện tích lòng của các nhánh động mạch trong gan lần lượt là 16,6 cm³ và 398 cm².
H ì nh 1.2 Phân cấp đường mật trong gan Nguồn: Ludwig J [16]
Theo phân chia gan của Tôn Thất Tùng, ống mật phân thùy 4 cùng với ống mật hạ phân thùy III và II dẫn về ống gan trái Ống mật hạ phân thùy V và VIII đổ về ống mật phân thùy trước, trong khi ống mật HPT VI và VII dẫn về ống mật phân thùy sau; cả hai ống mật phân thùy trước và sau đều đổ về ống gan phải Đối với thùy đuôi, đường mật dẫn về cả hai bên gan phải và gan trái trong 80% trường hợp, 15% chỉ dẫn lưu về gan trái và 5% chỉ dẫn lưu về gan phải.
Mật được dẫn ra khỏi gan qua ống gan phải và ống gan trái, với ống gan phải dài khoảng 0,5cm và ống gan trái dài từ 1 đến 1,5cm Hai ống này hợp lại thành ống gan chung dài từ 2 đến 4cm, đường kính 4-5mm, đi xuống dưới và sang phải giữa hai lá của bờ tự do mạc nối nhỏ Khi gần đến bờ trên tá tràng, ống gan chung kết hợp với ống túi mật để tạo thành ống mật chủ Ống mật chủ dài từ 5 đến 6cm, đường kính 0,5-0,6cm, chạy từ bờ trên tá tràng, tiếp tục sau tụy trong mạc nối nhỏ và cùng với ống tụy đổ vào đoạn 2 tá tràng tại nhú tá lớn Trước khi đổ vào nhú tá lớn, ống mật chủ và ống tụy chính cùng đổ vào bóng gan tụy (bóng Vater).
1.1.2.3 M ộ t s ố bi ến đổi giải phẫu thường gặp của đườ ng m ậ t
Các biến thể chính của động mạch vùng rốn gan theo Couinaud bao gồm: Kiểu A (57%) là thể điển hình; Kiểu B (12%) với ống gan phải gần như không hiện diện, hai nhánh đường mật phân thùy trước và sau của gan phải hợp lưu với đường mật gan trái; Kiểu C (20%) có sự dẫn lưu lạc chỗ của một nhánh ĐM phân thùy trước (16%) hoặc sau (4%) của gan phải vào ống gan chung; Kiểu D (6%) với nhánh ĐM phân thùy trước (1%) hoặc sau (5%) của gan phải dẫn lưu vào ống gan trái; Kiểu E (3%) không rõ ống gan phải và trái, các nhánh đường mật phân thùy III, IV của gan trái hợp lưu với nhánh đường mật phân thùy trước hoặc sau của gan phải; và Kiểu F (2%) với nhánh đường mật phân thùy sau của gan phải đổ vào túi mật hoặc ống túi mật.
Hình 1.3 Những biến đổi hợp lưu của các ống gan theo Couinaud
Nhánh động mạch phân thùy trước gan phải (ra) và nhánh động mạch phân thùy sau gan phải (rp) cùng với ống gan trái (lh) là các thành phần quan trọng trong cấu trúc gan Các nhánh động mạch I, II, III, IV tương ứng với các hạ phân thùy I, II, III, IV Nguồn: Blumgart LH.
Các biến thể giải phẫu của ĐM khiến cho việc ước đoán thể tích gan được dẫn lưu khi đặt stent khó khăn hơn
1.1.2.4 Gi ả i ph ẫ u vùng nhú tá l ớ n
Vị trí nhú tá lớn ở tá tràng chủ yếu nằm ở DII (90%), trong khi DI và DIII chỉ chiếm 5% mỗi loại Hình dạng của nhú tá lớn có thể được phân loại thành 4 kiểu: Kiểu 0(A) không có phễu nhú, Kiểu 1(B) có phễu nhú rất ít, Kiểu 2(C) phễu nhú nổi lên, và Kiểu 3(D) phễu nhú lớn che lấp lỗ papilla Đường kính của nhú tá lớn dao động từ 1-7mm, với trung bình là 3mm, trong khi chiều dài thay đổi từ 3-8mm, trung bình là 4mm, nhưng đôi khi có thể rất dài Hình thái của nhú tá lớn đóng vai trò quan trọng trong việc xác định đường đi của đoạn cuối của động mạch trong tá tràng và độ rộng của diện cắt cơ Oddi.
H ì nh 1.4 Phân loại các kiểu phễu nhú và giới hạn của diện cắt Oddi
Nguồn: Mel Wilcox C [20] và Jean MC [21]
Jean MC [21] đã phân loại mối liên quan giữa ống mật chủ và ống tụy chính tại vị trí đổ vào tá tràng thành ba kiểu Kiểu I (có bóng Vater) được chia thành kiểu Ia với kênh chung dài hơn 10mm và kiểu Ib với kênh chung ngắn hơn Kiểu II có lỗ mật và tụy cùng đổ vào một chỗ nhưng có vách ngăn, không có kênh chung thực sự Kiểu III là khi lỗ mật và tụy đổ vào ở hai vị trí tách biệt trong tá tràng Kênh chung của ống tụy chiếm 75-80% các trường hợp, với chiều dài kênh chung từ 1-20mm [19] Những kiểu liên quan này cùng với các đặc điểm hình thể ngoài của nhú có ý nghĩa quan trọng trong kỹ thuật thông nhú.
Các nhánh tận của động mạch nuôi ống mật chủ thường phân chia ở vị trí cao, chiếm 85% trường hợp Khoảng cách trung bình từ nhánh động mạch chưa phân chia đến lỗ papilla là 36,5mm Tuy nhiên, có 5% trường hợp cuống mạch nuôi đến tận cơ vòng Oddi mới phân chia, điều này có thể dẫn đến biến chứng chảy máu nặng khi thực hiện cắt mở cơ Oddi.
Mirjalili SA đã nghiên cứu các động mạch cung cấp máu trong bán kính 5mm cho nhú tá lớn trong mẫu bệnh phẩm tá tụy Các động mạch này xuất phát từ ba nguồn chính: các nhánh động mạch nối, nhánh trước và nhánh sau của các động mạch tá tụy Tại vị trí 10h và 11h của nhú tá lớn, chỉ có 10% và 11% tổng số động mạch được ghi nhận qua vi phẫu tích và mô bệnh học tương ứng.
7/19 mẫu không có động mạch ở vùng này
Kết quả cho thấy biến chứng chảy máu khi cắt mở Oddi sẽ thấp nhất nếu diện cắt trong khoảng 10-11h so với khuyến cáo hiện tại là
H ì nh 1.5 Phân bố các nhánh động mạch đi vào nhú tá lớn trong vòng 5mm
Vị trí 12 giờ trong lòng tá tràng là khu vực cao nhất được quan sát qua nội soi Các nhánh động mạch được phân loại theo kích thước: dưới 0,5mm (các chấm nhỏ), từ 0,51-0,75mm (chấm to), từ 0,76-1,00mm (vòng rỗng), và trên 1,01mm (vòng tròn đỏ).
1.1.3 Sinh lý bài tiết dịch mật
1.1.3.1 Thành phần của dịch mật
Mật do tế bào gan tiết ra với lượng khoảng 500-1000ml mỗi ngày, chủ yếu bao gồm nước, axit mật, sắc tố mật (bilirubin), cholesterol, axit béo, và các chất điện giải Bilirubin tự do không tan trong nước và được kết hợp với albumin trong huyết tương, tạo thành phức hợp lớn không thể qua cầu thận Sau đó, bilirubin tự do được vận chuyển đến gan, nơi nó kết hợp với hai phân tử axit glucuronic để tạo thành bilirubin liên hợp tan trong nước Cuối cùng, bilirubin liên hợp được gan bài tiết vào dịch mật và xuống ruột.
B ả ng 1.1 Các thành phần chính của dịch mật [24]
Thành phần Mật ở gan Mật trong túi mật
1.1.3.2 Chu trình gan ruột của các axit mật và sắc tố mật [25]
Sau khi tiêu hóa và hấp thu, axit mật được tái hấp thu qua niêm mạc ruột vào máu tĩnh mạch và trở về gan Tại gan, tế bào gan tái thu nhận và tổng hợp axit mật cần thiết, sau đó bài tiết vào dịch mật Khoảng 80-90% axit mật được tái hấp thu trên toàn bộ chiều dài ruột non và quay trở lại gan qua tĩnh mạch cửa, tạo thành chu trình gan ruột Chu trình này lặp lại hàng ngày từ 6-10 lần, với khoảng 4-6g axit mật tham gia và 0,6g axit mật được bài xuất vào đại tràng Tại ruột, bilirubin tiếp tục được chuyển hóa bởi vi khuẩn đường ruột thành mesobilirubin, urobilinogen và stercobilinogen Một phần bilirubin liên hợp, mesobilirubin và urobilinogen được tái hấp thu vào máu trở lại gan để tái sử dụng trong chu trình gan ruột.
1.1.3.3 Vai trò sinh lý của dịch mật [24]
Các nguyên nhân ung thư gây tắc mật thường gặp và hậu quả của tắc mật
1.2.1 Các nguyên nhân ung gây tắc mật thường gặp
Tắc mật do ung thư (TMDUT) thường xảy ra do sự xâm lấn tại chỗ của tổ chức ung thư, mặc dù chưa có số liệu dịch tễ cụ thể, nhưng TMDUT không phải là hiếm gặp Theo Lê Quang Quốc Ánh, trong 5000 trường hợp ung thư mật tụy, có 608 trường hợp được ghi nhận, trong đó 12,6% có tắc mật Tương tự, Mai Thị Hội và Chu Nhật Minh đã phát hiện 49 trường hợp (6,4%) tắc mật cơ học do ung thư mật tụy cần điều trị tạm thời trong tổng số 768 trường hợp tại BV Việt Đức giai đoạn 2001-2005.
Ung thư đường mật (UTĐM) là loại ung thư phát sinh từ các tế bào biểu mô của đường mật trong và ngoài gan Trước đây, UTĐM vùng rốn gan và UTĐM đoạn xa được xem là một nhóm, nhưng hiện nay chúng đã được phân chia thành hai nhóm riêng biệt do sự khác nhau về đặc điểm sinh học và phương pháp điều trị UTĐM vùng rốn gan (u Klatskin) bao gồm các tổn thương từ ống gan phải, ống gan trái, ngã ba đường mật và ống gan chung, cho đến vị trí tiếp giáp với ống mật chủ Trong khi đó, UTĐM đoạn xa hay ung thư ống mật chủ không bao gồm bóng Vater và túi mật Tỷ lệ UTĐM trong gan và ngoài gan tại Mỹ đang có sự gia tăng đáng kể.
Từ năm 1995 đến 2004, tỷ lệ ung thư đường mật (UTĐM) ghi nhận là 0,65 và 1,76 trường hợp trên 100.000 dân Đông Nam Á có tỷ lệ UTĐM cao nhất, dao động từ 0,1 đến 71,3 trường hợp trên 100.000 dân Tại Việt Nam, Trần Đình Thơ đã tổng kết trong giai đoạn 2001-2005 tại bệnh viện Việt Đức, cho thấy có 354 trường hợp ung thư đường mật, chiếm 5,79% trong số các bệnh lý ngoại khoa gan mật.
2 sau sỏi mật Trong đó phân bố các tỷ lệ UTĐM trong gan, UTĐM ngoài gan, ung thư bóng Vater và ung thư túi mật tương ứng là 13,8%; 56,5%, 26,8% và 2,8%
Tắc mật thường gặp ở hầu hết các trường hợp ung thư đường mật (UTĐM) vùng rốn và đoạn thấp, nhưng ít gặp hơn ở UTĐM trong gan Khi phát hiện UTĐM vùng rốn gan, có đến 90% bệnh nhân biểu hiện vàng da tắc mật Theo nghiên cứu của Vũ Văn Khiên, 95,2% (40/42) trường hợp UTĐM ngoài gan có triệu chứng vàng da Tương tự, Hoàng Ngọc Hà cho biết 98,15% các trường hợp UTĐM vùng rốn gan cũng có biểu hiện vàng da tắc mật.
Theo báo cáo của Robert T và CS, tỷ lệ mắc ung thư tụy ở Mỹ trong giai đoạn 1995-2004 là 11,6 trường hợp trên 100.000 dân, với xu hướng gia tăng, đạt 45.220 trường hợp mới vào năm 2013 Tại Liên minh châu Âu, tỷ lệ này vào năm 2012 là 10,5 trường hợp Tỷ lệ mắc ung thư tụy có sự khác biệt rõ rệt giữa các nhóm chủng tộc và khu vực địa lý.
Khoảng 80-90% các trường hợp ung thư tụy được phát hiện đã không còn khả năng phẫu thuật triệt căn, và trong số những bệnh nhân có thể điều trị phẫu thuật, tỷ lệ sống thêm lâu dài chỉ đạt 10-25% Tại Mỹ, giai đoạn 2006-2012, tỷ lệ sống thêm 5 năm cho ung thư tụy ở các giai đoạn khu trú, tiến triển tại vùng, di căn xa lần lượt là 26%, 11%, 2% và 7% Tại Việt Nam, trong năm 2005-2006, có 586 trường hợp tử vong do ung thư tụy, nhưng chưa có thống kê về tỷ lệ mắc bệnh.
Trong ung thư tụy, ung thư biểu mô tuyến chiếm khoảng 90%, với 70% u nằm ở vùng đầu tụy Khi được phát hiện, từ 70% đến 90% các trường hợp ung thư đầu tụy và ung thư vùng quanh nhu mô đã xuất hiện biến chứng tắc mật cơ học.
1.2.1 3 Ung thư bóng Vater và vùng quanh nhú
Ung thư bóng Vater, một loại ung thư hiếm gặp chiếm khoảng 0,5% trong tổng số ung thư đường tiêu hóa, thường khó phân biệt với ung thư của động mạch hoặc đầu tụy lân cận Từ năm 1975 đến 2005, tỷ lệ mắc bệnh ở người Mỹ da trắng là 0,48 và ở người Mỹ da đen là 0,40 trường hợp trên 100.000 dân Tỷ lệ sống thêm 5 năm cho các giai đoạn bệnh khác nhau lần lượt là 45% cho giai đoạn tại chỗ, 31% cho giai đoạn tiến triển tại vùng, 4% cho giai đoạn di căn xa và một tỷ lệ chưa xác định cho giai đoạn cuối.
Ung thư bóng Vater và vùng quanh nhú thường dẫn đến tắc mật thấp Phần lớn các trường hợp có thể được phẫu thuật triệt căn, mang lại tiên lượng khả quan nhất cho các bệnh nhân TMDUT.
Ung thư túi mật là loại ung thư phổ biến thứ 6 trong hệ tiêu hóa, đặc biệt thường gặp ở cây ĐM Tỷ lệ mắc bệnh trên toàn thế giới có sự khác biệt lớn theo chủng tộc và địa lý, dao động từ 4 đến 20 trường hợp trên 100.000 dân Cụ thể, tại Mỹ, Nhật Bản và Ấn Độ, tỷ lệ này lần lượt là 1,5; 7,0 và 22,0, trong khi ở Liên minh Châu Âu là 3,0.
[32] Tại thời điểm được chẩn đoán, dưới 10% còn khả năng phẫu thuật triệt căn, thời gian sống thêm trung bình khoảng 6 tháng, tỷ lệ sống thêm 5 năm khoảng 5% [36]
Ung thư túi mật giai đoạn muộn thường gặp xâm lấn gây tắc mật ở ống gan chung, ống mật chủ
Theo số liệu của Globocan 2012, ung thư gan đứng thứ 5 ở nam và thứ 9 ở nữ trên toàn cầu, với 554.000 và 228.000 trường hợp mới mắc trong năm 2012 Tại khu vực Đông Á và Đông Nam Á, bao gồm Việt Nam, tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong đều cao, với trung bình trên 12,7/12,7 ở nam và 6,4/6,3 trường hợp ở nữ trên 100.000 dân.
TMDUT gan thường xuất hiện ở giai đoạn muộn do xâm lấn và chèn ép vào động mạch, dẫn đến tiên lượng rất xấu Tỷ lệ ung thư gan có biến chứng tắc mật dao động từ 1,6-9%, và hầu hết các trường hợp không còn chỉ định phẫu thuật triệt căn TMDUT gan chủ yếu liên quan đến tắc mật tại vùng rốn gan.
1.2.1.6 Các lo ại ung thư khác
Các loại ung thư như ung thư dạ dày và ung thư đại trực tràng có thể gây tắc mật khi phát triển xâm lấn hoặc di căn đến hạch cuống gan và gan Những trường hợp này thường xuất hiện ở giai đoạn muộn, khi khả năng điều trị triệt căn đã không còn.
1.2.2 Hậu quả của tắc mật do ung thư
Tắc mật làm tăng áp lực trong động mạch và ngăn cản dịch mật bài xuất vào ruột, dẫn đến các thành phần của dịch mật xâm nhập vào hệ tuần hoàn Điều này gây ra những thay đổi tại chỗ ở động mạch, tổn thương và rối loạn chức năng tế bào gan, từ đó ảnh hưởng lan rộng đến các cơ quan và toàn bộ cơ thể.
Tăng áp lực trong động mạch gan gây giãn và tăng tính thấm của động mạch và các vi quản mật, dẫn đến viêm và xơ hóa các lớp dưới biểu mô Khi áp lực động mạch vượt quá 20 cm nước, hoạt động bài xuất mật của tế bào gan bị đình trệ, khiến dịch mật trào ngược vào các xoang gan và xâm nhập bạch cầu đa nhân, làm tăng viêm xơ hóa ở các khoảng cửa Tắc mật giảm khả năng tổng hợp albumin, yếu tố đông máu và globulin miễn dịch, đồng thời làm suy giảm chức năng của tế bào Kupffer, giảm khả năng đào thải nội độc tố Hiện tượng giảm tưới máu ở cả mạch máu lớn và nhỏ của gan có thể dẫn đến tổn thương tế bào gan và suy chức năng gan Ngoài ra, ung thư có thể xâm lấn nhu mô gan, gây tắc hoặc chèn ép tĩnh mạch cửa và động mạch gan, dẫn đến teo nhỏ và suy giảm chức năng của các phân thùy gan Những ảnh hưởng tiêu cực này làm tăng khả năng suy chức năng gan sau phẫu thuật và giảm khả năng hồi phục sau điều trị, đặc biệt khi tắc mật kéo dài.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán tắc mật do ung thư
BN có thể không có tiền sử gì đặc biệt hoặc đã được chẩn đoán một trong các nguyên nhân ung thư gây tắc mật đã nêu
Hội chứng vàng da tắc mật với các biểu hiện:
Vàng da và củng mạc mắt thường khởi phát một cách âm thầm và gia tăng dần theo thời gian Trước khi xuất hiện vàng da, nước tiểu thường có màu vàng đậm Ngứa là triệu chứng phổ biến và có thể xảy ra trước khi vàng da xuất hiện Phân có màu bạc thường gặp khi lượng sắc tố mật trong phân giảm đáng kể, dẫn đến tình trạng tắc mật hoàn toàn Gan có thể to ra do ứ mật, và trong trường hợp tắc mật thấp, túi mật thường lớn.
Các triệu chứng kèm theo thường không đặc hiệu, gồm: Đau, đầy chướng bụng vùng hạ sườn phải và thượng vị
Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn và nôn
Sút cân, tổng trạng suy sụp nhanh
Sốt do nhiễm khuẩn, đáp ứng viêm, tiêu hủy khối u
Cổ trướng do suy chức năng gan; xâm lấn, di căn ổ bụng
Các triệu chứng của tắc mật do ung thư phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, giai đoạn ung thư và các phương pháp điều trị đã thực hiện trước đó, dẫn đến sự đa dạng trong bệnh cảnh lâm sàng của tình trạng này.
1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng
Bilirubin toàn phần và bilirubin trực tiếp trong huyết thanh tăng cao, cùng với sự gia tăng của các enzyme gan như GGT, ALP, AST và ALT Khi tình trạng tắc mật kéo dài nặng, tỷ lệ prothrombine và albumin sẽ giảm, dẫn đến suy chức năng gan.
Các dấu ấn ung thư như CA19.9 và CEA có thể tăng cao trong ung thư mật tụy và ung thư ống tiêu hóa, tuy nhiên chúng không đặc hiệu Trong khi đó, AFP có thể tăng trong ung thư biểu mô tế bào gan.
Các chỉ số như bạch cầu, protein phản ứng C và procalcitonin thường tăng cao khi có biến chứng nhiễm khuẩn động mạch hoặc khi có phản ứng viêm xung quanh khối u, cũng như trong quá trình tiêu hủy khối u.
1.3 2.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ả nh
Siêu âm (SA) cho thấy hình ảnh giãn động mạch trong gan, thường xuất hiện ở cả hai bên gan phải và gan trái, kéo dài đến vị trí tắc nghẽn, kèm theo hình ảnh khối u gây tắc mật.
SA Doppler là công cụ hiệu quả trong việc khảo sát hệ mạch máu nuôi khối u và phát hiện các thương tổn mạch kèm theo như u xâm lấn và huyết khối trong lòng mạch Độ nhạy của SA trong việc phát hiện giãn động mạch đạt khoảng 95% khi nồng độ Bilirubin huyết thanh vượt quá 170 àmol/l, tuy nhiên, độ đặc hiệu có thể thay đổi tùy thuộc vào nguyên nhân và vị trí tắc mật Một nhược điểm lớn của SA bụng là khó khăn trong việc quan sát các tổn thương sâu và các tạng rỗng do tín hiệu hồi âm giảm, nhiễu và bị cản trở bởi khí hoặc tổ chức mỡ.
Cắt lớp vi tính (CLVT) có khả năng khảo sát rộng rãi và ít bị ảnh hưởng bởi hơi trong lòng ruột, tổ chức mỡ hoặc tổn thương sâu CLVT cho phép phát hiện rõ ràng giãn động mạch, vị trí tắc nghẽn và các khối u nhỏ từ 5-10mm gây tắc mật, cũng như các tổn thương phối hợp ở gan và động mạch So với siêu âm (SA) và cộng hưởng từ (CHT), CLVT bộc lộ các đặc điểm của tổn thương ung thư tốt hơn, như tăng sinh mạch, rối loạn tưới máu, sự xâm lấn của u vào động mạch, mạch máu và các cơ quan lân cận, cũng như di căn hạch Độ nhạy của CLVT trong xác định giãn động mạch và vị trí tắc mật đạt từ 96%-100%, trong khi chẩn đoán đúng nguyên nhân tắc mật đạt 89,9%-96,0% Chẩn đoán đúng giai đoạn và dự báo khả năng phẫu thuật đạt 60%-80% Các thế hệ máy chụp cắt lớp đa dãy mới với 256
Dãy 512 có thời gian chụp nhanh hơn, giảm phơi nhiễm tia X, mang lại hình ảnh chi tiết và rõ nét hơn, đồng thời tích hợp phần mềm dựng hình 3D, dựng cây động mạch và tính thể tích các phân thùy gan Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cùng với chụp hình cộng hưởng từ (CHT) đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán, xác định giai đoạn và lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân tổn thương mạch máu Tuy nhiên, CLVT đánh giá sự lan tràn của khối u dọc theo động mạch kém hơn so với CHT, đặc biệt trong các trường hợp tắc mật do ung thư đường mật.
CHT kết hợp tiêm thuốc đối quang từ cung cấp hình ảnh cắt ngang và tái tạo cây động mạch cùng mạch máu, mang lại thông tin chẩn đoán đầy đủ tương tự như CLVT Đặc biệt, với các tổn thương TMDUT vùng rốn gan, CHT có khả năng tái hiện chính xác hình ảnh giải phẫu động mạch, cho phép quan sát cả các nhánh động mạch bị tắc mà thuốc cản quang không thể vào được.
Hình 1.6 UTĐM vùng rốn gan Klatskin typ I (Bismuth – Corlette)
Hình vẽ minh họa và chụp ĐM qua NSMTND cho thấy độ chính xác trong chẩn đoán vị trí tắc mật và nguyên nhân TMDUT của CHT đạt 88% và 95% CHT cũng đánh giá đúng xâm lấn mạch máu và nhu mô gan với tỷ lệ tương ứng là 73% và 80% Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thạch và Lâm Khánh cho thấy độ nhạy và giá trị dự báo dương tính của CHT trong chẩn đoán UTĐM ngoài gan là 100%, trong khi độ nhạy và độ đặc hiệu trong đánh giá xâm lấn tổ chức lân cận lần lượt là 83,5% và 100% Họ cũng phát hiện di căn hạch với tỷ lệ 49,9% và 60%, và phân chia giai đoạn đúng đạt 79,4%.
* Ch ụ p đườ ng m ậ t có bơm thu ố c c ả n quang
Chụp động mạch (ĐM) với thuốc cản quang qua nội soi, qua da hoặc trong mổ giúp tạo hình ảnh rõ nét về các đặc điểm tổn thương như hẹp, tắc ĐM, và giãn ĐM phía trên vị trí hẹp Hình ảnh có thể cho thấy sự giãn nhẹ của ĐM so với kết quả chụp CLVT/CHT do áp lực bơm thuốc cản quang Tại vị trí hẹp, hình ảnh có thể gợi ý nguyên nhân lành tính hay ác tính, cũng như mức độ lan rộng của tổn thương dọc theo ĐM Tuy nhiên, nhược điểm chính của phương pháp này là tính xâm lấn và chỉ cung cấp hình ảnh gián tiếp, với khả năng ĐM không hiện hình đầy đủ do tắc nghẽn, tư thế hoặc lượng thuốc cản quang không đủ.
Hình 1.7 Hẹp ĐM lành tính và hẹp do ung thư
A Hẹp lành tính, hình ảnh thuôn nhỏ dần của ĐM đoạn thấp tương đồng với hình ảnh khẩu kính hẹp dần trên CLVT, B Hẹp do ung thư, hình ảnh cắt cụt khi chụp ĐM tương đồng với hình ảnh đột ngột không quan sát được ĐM trên CLVT Nguồn Richard LB [60]
Alam A và các cộng sự đã thực hiện chụp động mạch (ĐM) với việc bơm thuốc cản quang qua da và qua nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) Tỷ lệ chẩn đoán đúng các tổn thương lành tính và ác tính tương ứng đã được ghi nhận.
Phạm Thị Bình đã thực hiện chụp động mạch qua nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) trên 151 bệnh nhân tắc mật ngoài gan, cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán sỏi và giun động mạch lần lượt là 97,3% và 98,1%, với 16/18 trường hợp chẩn đoán đúng bệnh lý tắc mật do u Nguyễn Thị Vân Hồng cũng đã chụp động mạch qua da và ghi nhận hình ảnh động mạch chít hẹp dạng cắt cụt trong 25/27 trường hợp u đường mật và 4/6 trường hợp u đầu tụy, trong khi chít hẹp động mạch dần đều xuất hiện ở 8/10 trường hợp u bóng Vater.
Các phương pháp điều trị tắc mật do ung thư
Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn duy nhất có khả năng cải thiện tiên lượng cho hầu hết các trường hợp TMDUT, đặc biệt khi còn chỉ định và có thể cắt bỏ toàn bộ tổn thương mà không còn tổ chức ung thư.
1.4.2 Dẫn lưu đường mật điều trị tắc mật do ung thư
1.4.2.1 Các phương pháp d ẫn lưu đườ ng m ậ t
Các phương pháp dẫn lưu đường mật điều trị TMDUT gồm:
- Đặt stent ĐM: đặt stent ĐM qua NSMTND hoặc can thiệp qua da xuyên gan hoặc SANS
- Phẫu thuật nối mật ruột
- Đặt ống dẫn lưu ĐM ra ngoài hoặc dẫn lưu trong – ngoài bằng can thiệp qua da xuyên gan hoặc đặt ống dẫn lưu mật mũi qua NSMTND
1.4.2.2 S ự h ồ i ph ụ c nh ữ ng h ậ u qu ả c ủ a t ắ c m ậ t sau d ẫn lưu đườ ng m ậ t Đặt stent ĐM qua NSMTND và các biện pháp dẫn lưu trong sẽ tái lập lưu thông mật - ruột và chu trình gan ruột, làm giảm áp lực trong ĐM, các hậu quả xấu của tắc mật sẽ đươc phục hồi nếu tắc mật mới xảy ra Nồng độ bilirubin trong huyết thanh giảm xuống một nửa sau khoảng 7 ngày, tuy nhiên nhiều rối loạn sinh lý do hậu quả của tắc mật cần thời gian dài hơn (sau 7 tuần) mới phục hồi như chức năng của ty thể ở tế bào gan; chức năng của các tế bào bạch cầu đa nhân, bạch cầu lympho và tế bào Kupffer [25]
Nghiên cứu của Weston B.R [73] về tốc độ giảm bilirubin huyết thanh ở 156 bệnh nhân TMDUT sau khi đặt stent ĐM qua NSMTND cho thấy thời gian để nồng độ bilirubin huyết thanh trở về bình thường tăng theo mức bilirubin huyết thanh trước khi đặt stent Cụ thể, thời gian để 80% số bệnh nhân có mức bilirubin trở về bình thường gấp 2 lần ở nhóm có nồng độ bilirubin trước khi đặt stent > 10 mg/dl (171 μmol/l) so với nhóm có nồng độ < 10 mg/dl, với thời gian tương ứng là 6 tuần và 3 tuần.
Lee C.H [74] đã sử dụng phần mềm 3D để đo thể tích gan trên CLVT, cho thấy thể tích gan tăng nhanh nhất trong giai đoạn 4-8 tuần sau khi đặt stent hoặc dẫn lưu ĐM qua NSMTND ở 60 bệnh nhân TMDUT ĐM Kamlesh [75] đã đo độ xơ hóa của gan trước và sau khi dẫn lưu đường mật, với khoảng thời gian trung bình là 27.1 + 9.1 ngày ở 69 bệnh nhân TMDUT, so sánh với nhóm đối chứng là người khỏe mạnh Kết quả cho thấy độ xơ hóa gan tăng khi có tắc mật và giảm rõ rệt sau khi dẫn lưu đường mật thành công, tuy nhiên chỉ có 5 bệnh nhân đạt chỉ số bình thường trong khoảng thời gian này.
Các phương pháp dẫn lưu dịch mật ra ngoài có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng, bao gồm việc chu trình gan ruột không được tái lập, thiếu hụt dịch mật trong lòng ruột, và rối loạn nước điện giải, dẫn đến tình trạng sinh lý không thể phục hồi hoàn toàn.
1.4.2.3 L ự a ch ọn phương pháp d ẫn lưu đườ ng m ậ t trong điề u tr ị t ắ c m ậ t do ung thư
* D ẫn lưu đườ ng m ậ t điề u tr ị trướ c ph ẫ u thu ậ t tri ệt căn
Trong trường hợp tắc mật do u tuyến tụy (TMDUT) đoạn thấp, việc đặt stent động mạch qua nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) là lựa chọn hàng đầu Đối với TMDUT vùng rốn gan, đặt stent động mạch qua nội soi mật tụy ngược dòng vẫn có thể được ưu tiên tại các trung tâm có kinh nghiệm Tỷ lệ thành công về kỹ thuật và hiệu quả dẫn lưu tương đương với can thiệp dẫn lưu đường mật qua da, tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng như viêm tụy cấp có thể cao hơn Dẫn lưu đường mật qua da có nhược điểm chính là nguy cơ di căn ung thư theo đường chọc kim, bao gồm di căn gan và phúc mạc.
Hameed A [78] đã phân tích 15 nghiên cứu với 1036 bệnh nhân ung thư đường mật vùng rốn gan, cho thấy tỷ lệ sống thêm sau 1 năm cao hơn ở nhóm dẫn lưu đường mật qua nội soi (91% so với 73%) Kim KM [79] nghiên cứu 106 bệnh nhân UTĐM vùng rốn gan và nhận thấy tỷ lệ dẫn lưu thành công ở lần can thiệp đầu tiên tương đương giữa hai phương pháp, nhưng tỷ lệ viêm tụy cấp và biến chứng đường mật cao hơn ở nhóm dẫn lưu qua nội soi (54,5% so với 22,6%, p < 0,001) Đáng chú ý, có 2/62 bệnh nhân ung thư di căn do can thiệp qua da.
* D ẫn lưu đườ ng m ậ t điề u tr ị gi ả m nh ẹ
Trong điều trị tắc mật do u tuyến (TMDUT) vùng rốn gan, việc lựa chọn giữa đặt stent động mạch qua nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) và can thiệp qua da là rất quan trọng Đối với TMDUT đoạn thấp, sự lựa chọn chủ yếu là giữa đặt stent động mạch qua NSMTND và phẫu thuật nối mật ruột Đặt stent động mạch qua NSMTND có tỷ lệ thành công cao về kỹ thuật và dẫn lưu hiệu quả, đồng thời tỷ lệ biến chứng và tử vong giai đoạn sớm sau can thiệp thấp Phương pháp này còn có ưu điểm vượt trội nhờ tính chất xâm lấn tối thiểu, hiện đang là lựa chọn đầu tiên trong TMDUT đoạn thấp và có thể vẫn là lựa chọn hàng đầu trong TMDUT vùng rốn gan tại các trung tâm có kinh nghiệm.
Can thiệp qua da đặt ống dẫn lưu hoặc đặt stent ĐM là lựa chọn đầu tiên trong TMDUT vùng rốn gan typ III và IV theo phân loại Bismuth, hoặc là lựa chọn thay thế khi đặt stent ĐM qua NSMTND gặp chống chỉ định hoặc thất bại Theo đồng thuận châu Á - Thái Bình Dương, điều trị giảm nhẹ trong trường hợp TMDUT vùng rốn gan typ III-IV cho thấy đặt stent ĐM qua da ưu việt hơn so với phương pháp qua NSMTND.
Phân tích gộp của Harsha M [80] cho thấy trong 9 nghiên cứu với 546 bệnh nhân TMDUT vùng rốn gan typ III-IV, việc đặt stent ĐM qua da có tỷ lệ dẫn lưu thành công cao hơn (OR = 2,53) và tỷ lệ VĐM thấp hơn (OR = 0,81), nhưng lại có tỷ lệ biến chứng chảy máu cao hơn (OR = 5,39) so với đặt stent ĐM qua NSMTND Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày và tỷ lệ biến chứng chung của hai phương pháp này là tương đương Kim JH [81] đã thực hiện một nghiên cứu hồi cứu so sánh việc đặt stent KL 2 bên ở 60 bệnh nhân.
Nghiên cứu so sánh hai phương pháp can thiệp TMDUT vùng rốn gan cho 60 bệnh nhân, trong đó 30 bệnh nhân can thiệp qua nội soi mật nội duodenal (NSMTND) và 30 bệnh nhân can thiệp qua da Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ thành công kỹ thuật, tỷ lệ thành công lâm sàng, thời gian thông stent và thời gian sống thêm giữa hai phương pháp Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng sớm ở nhóm can thiệp qua nội soi cao hơn đáng kể, với 30% so với 6,7% ở nhóm can thiệp qua da (P= 0,042).
Phẫu thuật nối mật ruột đã có nhiều tiến bộ về kỹ thuật trong những thập kỷ gần đây, giúp giảm tỷ lệ biến chứng nặng và tử vong liên quan đến phẫu thuật và gây mê hồi sức Biến chứng tắc ruột cao có thể xảy ra ở một số ít trường hợp TMDUT trong quá trình bệnh tiến triển, đòi hỏi phẫu thuật nối vị tràng Đối với trường hợp TMDUT đoạn thấp có tình trạng sức khỏe tốt và tiên lượng sống dài, phẫu thuật nối mật ruột có tỷ lệ tắc mật tái diễn thấp hơn so với việc đặt stent ĐM qua NSMTND hoặc can thiệp qua da Trong TMDUT vùng rốn gan, phẫu thuật nối mật ruột thường chỉ được thực hiện để giảm nhẹ triệu chứng cho những trường hợp không còn chỉ định điều trị triệt căn.
Evan S G [82] phân tích gộp 5 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng với
Nghiên cứu so sánh phẫu thuật nối mật ruột với can thiệp không phẫu thuật bằng cách đặt stent ĐM qua NSMTND hoặc qua da xuyên gan trong điều trị giảm nhẹ cho thấy tỷ lệ biến chứng nặng và tỷ lệ tử vong có xu hướng cao hơn ở nhóm phẫu thuật, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (RR 1.54; 95% CI 0.87 - 2.71; P = 0.14) Ngược lại, tỷ lệ tắc mật tái diễn ít gặp hơn ở nhóm phẫu thuật (RR 0.14; 95% CI 0.03 - 0.63; P < 0.01) Thời gian sống thêm của hai phương pháp này được ghi nhận là tương đương nhau.
Somkiat S [83] đã thực hiện một nghiên cứu hồi cứu trên 116 bệnh nhân mắc bệnh TMDUT đoạn thấp, so sánh giữa phẫu thuật nối mật ruột và đặt stent ĐM qua NSMTND Kết quả cho thấy hai phương pháp này không có sự khác biệt về chi phí, hiệu quả dẫn lưu, tỷ lệ biến chứng sớm, số ngày nằm viện và thời gian sống thêm Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng muộn do stent mất chức năng dẫn lưu cao hơn ở nhóm đặt stent qua NSMTND so với nhóm phẫu thuật nối mật ruột.
1.4.3 Các phương pháp khác kết hợp điều trị tắc mật do ung thư Điều trị đa mô thức gồm nhiều biện pháp điều trị ung thư như tiêu hủy khối u tại chỗ, xạ trị, hóa trị, can thiệp nội mạch, điều trị đích được sử dụng căn cứ vào các chỉ định, chống chỉ định của từng phương pháp theo các nguyên nhân ung thư gây tắc mật, giai đoạn ung thư và thể trạng BN
Đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng điều trị tắc mật do
1.5.1 Lịch sử của stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng
Vào năm 1979, Sohendra và Reynders-Frederix lần đầu tiên áp dụng phương pháp đặt stent động mạch qua nội soi mạch não với stent nhựa Đến năm 1985, Carrasco giới thiệu stent kim loại tự giãn nở, đánh dấu bước tiến quan trọng trong việc nâng cao hiệu quả của kỹ thuật này Kể từ đó, stent động mạch đã trải qua nhiều cải tiến về thiết kế và vật liệu, đồng thời bổ sung các đặc tính mới Kỹ thuật đặt stent cũng đã được cải tiến, bao gồm việc bơm khí vào động mạch để quan sát thay cho bơm thuốc cản quang, hoặc chỉ bơm thuốc cản quang chọn lọc vào các nhánh động mạch nhằm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn Các kỹ thuật chẩn đoán và can thiệp dựa trên nền tảng của nội soi mạch não như nội soi động mạch trực tiếp và siêu âm trong lòng động mạch càng làm tăng giá trị của phương pháp này.
Sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đã thay thế vai trò chẩn đoán của chụp ĐM tụy qua NSMTND NSMTND trong TMDUT chủ yếu được chỉ định khi có can thiệp như đặt stent ĐM, lấy bệnh phẩm chẩn đoán TBH/MBH, và nội soi ĐM trực tiếp Hiện nay, đặt stent ĐM qua NSMTND là phương pháp hàng đầu trong điều trị TMDUT, bao gồm cả điều trị tạm thời trước phẫu thuật và điều trị giảm nhẹ khi không còn khả năng phẫu thuật triệt căn Phương pháp này cũng được áp dụng trong điều trị sỏi mật, chít hẹp ĐM lành tính, rò mật, và VĐM.
1.5.2 Các loại stent đường mật
1.5 2.1 Đặc điể m c ấ u t ạ o và tính ch ấ t c ủ a stent đườ ng m ậ t
Hình 1.10 Một số kiểu stent nhựa
Stent nhựa là một ống được chế tạo từ nhiều loại chất liệu khác nhau, với kích thước và hình dạng đa dạng Chúng thường được làm từ ba loại polymer chính: polyethylene, teflon và polyurethane, giúp stent có khả năng uốn cong và đàn hồi Đường kính của stent dao động từ 7 đến 12 Fr, trong khi chiều dài có thể từ 4cm đến 15cm.
Hình 1.11 Bộ đặt stent nhựa
(1) Stent nhựa; (2) Catheter dẫn đường bằng Teflon cản quang đường kính
6 Fr, dài 260cm, ở giữa có kênh cho dây dẫn (0,035 inch), có đầu vát nhọn để thông vào trong ĐM; (3) Ống đẩy stent bằng Teflon.; (4) Dây dẫn
Stent kim loại tự giãn nở (stent KL) không bọc là một ống hình trụ được làm từ các sợi đan dạng lưới oval hoặc cắt bằng laser Một số loại stent KL có thiết kế đặc biệt với phần giữa có mật độ sợi thưa và kích thước mắt lưới lớn hơn, cho phép khi kết hợp với một stent KL khác sẽ tạo thành cấu trúc hình chữ Y, thích hợp cho việc điều trị tắc mật vùng rốn gan.
Hình 1.12 Các loại stent KL A stent KL không bọc, B stent KL có bọc một phần, C stent KL có bọc toàn bộ Nguồn: Benedetto M [87]
Nitinol, một hợp kim của niken và titan, là vật liệu phổ biến nhất trong ngành y tế nhờ khả năng biến dạng dưới áp lực và ghi nhớ hình dạng Khi không còn lực tác động, nitinol có thể trở lại trạng thái ban đầu, điều này quyết định khả năng tự giãn nở của stent KL.
The Stent KL features a fiber structure similar to that of uncoated stents The coating can either cover a single fiber layer or be sandwiched between two fiber layers The materials used for the coating may include silicone, polycaprolactone, polyurethane, or polytetrafluoroethylene fluorinated ethylene propylene (PFTE).
Hình 1.13 Mô phỏng cấu tạo và hoạt động của bộ đặt và stent KL Wallflex
(1) Phần tận cùng của ống; (2) phần ống bằng thép; (3) Catheter dẫn đường và đẩy stent; (4) Đầu tận cùng của catheter; (5) Các đánh dấu cản quang;
(6) Nòng catheter; (7) Stent KL ở trạng thái nén xẹp-chưa bung; (8) Ống tiếp nối kiểu chữ T; (9) van của ống chữ T (10) Điểm kết nối của ống chữ T; (11)
Vỏ ngoài Nguồn: Jean Marc C [86]
Sau khi giãn nở, đường kính của stent KL dao động từ 6 đến 12 mm (18 - 36Fr) và chiều dài từ 4 đến 12 cm, với mức co ngắn từ 0,8% đến 46,4% so với kích thước ban đầu Điều này rất quan trọng khi lựa chọn độ dài và vị trí đặt stent KL.
* Stent c ả i ti ế n v ớ i nh ững đặ c tính m ớ i
Stent nhựa gồm các loại: hai lớp [90], phủ lớp ái nước ở trong lòng [91], phủ bạc [92] Stent KL có bọc gồm: ngạnh chống dịch chuyển và van chống trào ngược
Các phương pháp điều trị như chiếu xạ tại chỗ và bọc thuốc đang được nghiên cứu, trong khi stent sinh học tự tiêu cũng đang trong giai đoạn thử nghiệm Tuy nhiên, các loại stent cải tiến này vẫn chưa mang lại những thay đổi đáng kể về hiệu quả điều trị.
1.5.2 2 Cơ chế d ẫn lưu của stent đườ ng m ậ t, thay đổ i t ạ i ch ỗ sau đặ t stent, stent m ấ t ch ức năng dẫn lưu
* Cơ chế d ẫn lưu củ a stent
Stent hoạt động bằng cách tạo ra một ống thông qua vị trí động mạch bị hẹp, phục hồi dòng chảy dịch mật xuống ruột Khi stent được đặt dưới cơ Oddi hoặc cắt Oddi hoàn toàn, nó tạo ra sự thông thương giữa mật và ruột Stent kim loại không bọc hoặc stent nhựa với các lỗ bên cho phép dẫn lưu dịch mật từ các nhánh bên của động mạch vào dọc đường đi của stent Ngoài ra, stent còn có tác dụng nong động mạch tại vị trí hẹp, với stent kim loại tự giãn nở giúp quá trình này diễn ra từ từ, giảm sự khó chịu cho bệnh nhân Stent cũng hoạt động như một cái chêm trong trường hợp tắc mật do sỏi mật hoặc cục nghẽn trong động mạch Đường kính của stent là yếu tố quyết định khả năng dẫn lưu và thời gian lưu thông, với đường kính chuẩn phổ biến nhất của stent nhựa là 10Fr (3,3mm) và stent kim loại là 10mm.
* Thay đổ i t ạ i ch ỗ sau đặ t stent, stent m ấ t ch ức năng dẫn lưu
Sau khi đặt stent, chức năng dẫn lưu của stent có xu hướng giảm dần theo thời gian, chủ yếu do hiện tượng tắc nghẽn và sự dịch chuyển của stent.
A Cắt dọc stent nhựa bị tăc, B Màng sinh học và vi khuẩn dưới kính hiển vi điện tử Nguồn: Joseph WCL.[98]
Sau khi đặt stent nhựa, vi khuẩn hình thành màng kết dính sinh học, giúp chúng kháng lại các chất kháng khuẩn và đại thực bào Sự canxi hóa trên nền màng sinh học này tạo ra lớp bảo vệ cho vi khuẩn phát triển Vi khuẩn phân hủy bilirubin liên hợp kết hợp với lắng đọng calcium bilirubinate, mucoprotein, cholesterol và các thành phần không hòa tan khác, tương tự như quá trình tạo ra cặn bùn mật và sỏi mật Các thành phần này dày lên theo thời gian, dẫn đến tắc stent Đường kính stent lớn hơn sẽ làm hiện tượng tắc stent xảy ra muộn hơn.
Stent KL không bọc, theo nghiên cứu của Hausegger [99], sau khi được đặt sẽ gắn chặt vào thành động mạch và được bao phủ bởi lớp tổ chức xơ hạt sau khoảng 2 tháng Trong một số trường hợp, có sự xuất hiện của tế bào giống biểu mô trên bề mặt trong của stent Những stent được đặt trên 2 tháng có thể gặp hiện tượng xơ hóa nhẹ hoặc trung bình cùng với phản ứng với vật ngoại lai Sự phát triển của u và tổ chức quá sản qua các mắt lưới vào lòng stent hoặc trùm lên các đầu tận cùng của stent là nguyên nhân chính gây tắc nghẽn stent KL không bọc.
Stent KL có bọc có thể gặp tình trạng tắc nghẽn tương tự như stent nhựa Ngoài ra, tổ chức có thể phát triển che phủ đầu tận cùng của stent, dẫn đến hiện tượng thoái hóa hoặc thủng – rách màng bọc, gây tắc nghẽn trong lòng stent giống như stent KL không bọc.
Một số biện pháp dự phòng tắc stent như dùng kháng sinh, axit ursodeoxycholic chưa cho thấy hiệu quả rõ rệt [100]
Sau khi đặt, stent có thể dịch chuyển do các lực tác động, với hiện tượng này ít xảy ra ở stent kim loại không bọc nhưng thường gặp ở stent kim loại có bọc và stent nhựa Để khắc phục hạn chế này, các biện pháp cải tiến thiết kế đã được áp dụng, bao gồm ngạnh chống trượt cho cả stent nhựa và stent kim loại, thiết kế đầu loe hoặc đoạn lồi lõm ở thân stent, stent kim loại bọc một phần, và stent nhựa có hình dạng cong tương hợp với đoạn thấp của OMC.
1.5 2.3 Ưu nhược điể m c ủ a các lo ạ i stent đườ ng m ậ t Ưu điểm của stent KL so với stent nhựa:
Đường kính của stent lớn hơn giúp kéo dài thời gian thông suốt của stent, giảm tỷ lệ tái can thiệp do biến chứng tắc stent, từ đó có khả năng cải thiện thời gian sống thêm cho bệnh nhân.