Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo

Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo. Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo. Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo. Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo. Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo. Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo. Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo. Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo. Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo. Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo. Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo. Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo. Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo. Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo. Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo. Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo. Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo. Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo.

HỌC VIỆN QUÂN Y

HUỲNH THÁI SƠN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

BIỂU MÔ BÀNG QUANG CHƯA XÂM LẤN CƠ BẰNG PHẪU THUẬT CẮT NỘI SOI LƯỠNG CỰC QUA NIỆU ĐẠO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023

HỌC VIỆN QUÂN Y

HUỲNH THÁI SƠN

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

BIỂU MÔ BÀNG QUANG CHƯA XÂM LẤN CƠ BẰNG PHẪU THUẬT CẮT NỘI SOI LƯỠNG CỰC QUA NIỆU ĐẠO

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Để hoàn thành luận án này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện Quân y, Phòng Sau đại học Học việnQuân y, Bộ môn – Khoa Phẫu thuật tiết niệu Học viện Quân y Đảng ủy Bộ

Tư lệnh Quân khu 5, Cục Hậu Cần Quân khu 5, Bệnh viện Quân y 17 đã tạomọi điều kiện rất tốt cho tôi trong suốt thời gian học tập nghiên cứu

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ tới:

PGS.TS Trần Văn Hinh – Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật tiết niệu Bệnhviện Quân y 103, người thầy hướng dẫn đã hết lòng giảng dạy, chỉ bảo tậntình và truyền đạt kinh nghiệm quý báu cho tôi trong học tập, nghiên cứu vàhoàn thành luận án này

PGS.TS Lê Anh Tuấn, người thầy hướng dẫn đã quan tâm, động viên

và đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án này

TS Trần Ngọc Dũng Chủ nhiệm bộ môn Giải phẫu bệnh Bệnh việnQuân y 103, PGS.TS Phùng Anh Tuấn phó giám đốc trung tâm chẩn đoánhình ảnh Bệnh viện Quân y 103 đã hết lòng giúp đỡ, hỗ trợ trong quá trìnhnghiên cứu và hoàn thành luận án này

Tôi xin gởi lời cảm ơn đến quý Thầy Cô, tập thể bác sỹ và nhân viên bộmôn khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện 103 đã quan tâm giúp đỡ tạo mọiđiều kiện cho tôi hoàn thành công trình nghiên cứu này

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới Ba,

Mẹ hai bên gia đình Các anh chị em, bạn bè và đồng nghiệp, Vợ và các connhững người đã luôn ở bên tôi động viên, chia sẽ và giúp đỡ tôi trong nhữnglúc khó khăn nhất

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng 4 năm 2023

Huỳnh Thái Sơn

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi với sựhướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.

Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phầntrong các bài báo khoa học Luận án chưa từng được công bố Nếu có điều gìsai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

Huỳnh Thái Sơn

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1.2 Các yếu tố nguy cơ gây ung thư bàng quang 5

1.4.2 Điều trị nội soi cắt đốt ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ 131.4.3 Điều trị nội soi bốc hơi ung thư biểu mô BQ chưa xâm lấn cơ 161.4.4 Điều trị nội soi cắt đốt ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng

1.4.5 Các nghiên cứu ứng dụng tê TK bịt trong vô cảm mổ nội soi qua niệu

1.4.6 Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật nội soi 241.5 Vai trò mô bệnh học và hóa mô miễn dịch trong tiên lượng ung thư

1.5.1 Các đặc điểm giải phẫu bệnh có ý nghĩa tiên lượng 291.5.2 Các hóa mô miễn dịch có ý nghĩa tiên lượng 31

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 34

2.3.2 Chẩn đoán ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ 362.3.3 Chỉ định và quy trình kỹ thuật cắt ung thư biểu mô bàng quang chưaxâm lấn cơ bằng dao điện lưỡng cực qua nội soi niệu đạo 372.4 Thu thập các biến số và chỉ số nghiên cứu 462.4.1 Sơ lược một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 462.4.2 Kết quả phẫu thuật điều trị UTBQ CXLC 482.4.3 Một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát sau PT.51

3.1 Sơ lược một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 59

3.2 Kết quả phẫu thuật điều trị ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ 67

3.3 Một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát sau phẫu

3.3.1 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 733.3.2 Các yếu tố liên quan đến nguy cơ tái phát sau phẫu thuật 81

mô bàng quang chưa xâm lấn cơ 95

4.3 Phân tích một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát

4.3.1 Đặc điểm đại thể của u bàng quang liên quan kết quả điều trị và nguy

4.3.2 Xuất độ tái phát liên quan kết quả điều trị và tỷ lệ tái phát sau phẫuthuật ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ 1114.3.3 Đặc điểm mô bệnh học vi thể liên quan nguy cơ tái phát sau phẫuthuật ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ 1124.3.4 Các nhóm nguy cơ sau phẫu thuật liên quan tỷ lệ tái phát 1144.3.5 Các nhóm dự đoán tái phát liên quan tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật ung

4.3.6 Điều trị bổ trợ sau mổ liên quan tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật 1164.3.7 Quy trình kỹ thuật cắt lưỡng cực liên quan kết quả điều trị UTBQ

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

EORTC European Organization for the Research and Treatment of

Cancer - Tổ chức chống ung thư của cộng đồng châu Âu

EAU European Association of Urology (Hội niệu khoa Châu Âu)GPB Giải phẫu bệnh

MIBC Muscle invasive bladder cancer

Ung thư bàng quang xâm lấn cơ

MRI Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ)

NMIBC Non muscle invasive bladder cancer

Ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ

NKN Nhiễm khuẩn niệu

NKQ Nội khí quản

ONB Obturator Nerve Block (Tê thần kinh bịt)

OR Odds Ratio (Tỷ số của 2 xác suất)

PT Phẫu thuật

PDD Photodynamic dignosis (Chẩn đoán quang động học)

PUNLMP Papillary urothelial neoplasm of low malignant potential

Khối u biểu mô dạng nhú tiềm năng ác tính thấp

PTV Phẫu thuật viên

RR Relative Risk (Tỷ số của: 2 tỷ lệ hoặc 2 nguy cơ)

T Stage (Độ xâm lấn – Giai đoạn xâm lấn)

TK Thần kinh

TLT Tiền liệt tuyến

TUR Transurethral resection (Cắt nội soi qua niệu đạo)

TURBT Transurethral resection bladder tumor

Nội soi cắt u bàng quang qua niệu đạo

TNM Tumour, node, metastasis (U, hạch, di căn)

TB Tai biến

UIV Urographie intraveineuse (Chụp niệu đồ tĩnh mạch)

UICC Union for international control cancer

Tổ chức chống ung thư thế giới

UTBQ Ung thư bàng quang

UTBQ CXLC Ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ

UTBQ XLC Ung thư bàng quang xâm lấn cơ

XN Xét nghiệm

VI-RADS Vesical Imaging-Reporting and Data System

Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh bàng quang

WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

WLI White light imaging (Ánh sáng trắng)

TT Tên bảng Trang 2.1 Phân loại u theo nhóm nguy cơ 44

2.2 Bảng điểm tái phát và xâm lấn của u 56

3.7 Kết quả siêu âm 63

3.8 Siêu âm kích thước u 64

3.9 Kết quả CT scanner 64

3.10 Số lượng u qua nội soi bàng quang trước mổ 65

3.11 Độ mô học mẫu u qua nội soi bàng quang trước mổ 66 3.12 Các thay đổi chỉ số máu trước và sau mổ 67

3.13 Thời gian phẫu thuật 67

3.14 Thời gian rửa bàng quang sau mổ 68

3.15 Thời gian nằm viện sau mổ 68

3.16 Kết quả tái khám soi BQ nhóm < 6 tháng đầu sau mổ 70 3.17 Kết quả tái khám soi BQ nhóm từ 6-12 tháng sau mổ 71 3.18 Đánh giá độ xâm lấn của u sau tái phát 72

3.19 Số lượng u qua nội soi bàng quang trong mổ 73

3.20 Liên quan thời gian phẫu thuật với nhóm số lượng u trong

mổ 73

3.21 So sánh giá trị của số lượng u bàng quang giữa soi bàng

quang trước mổ và đánh giá trong phẫu thuật 74

TT Tên bảng Trang 3.23 Liên quan kích thước u với thời gian phẫu thuật 76

3.24 Liên quan kích thước u trong mổ với kết quả siêu âm 76 3.25 Vị trí u trong mổ theo khối u lớn nhất và phân bố vị trí theo

tần suất khối u 77

3.26 Bề mặt u bàng quang trong mổ 78

3.27 Liên quan tình trạng u trước mổ với độ xâm lấn (T) 78

3.28 Phương pháp vô cảm 79

3.29 Vô cảm có phối hợp tê thần kinh bịt 79

3.30 Liên quan kích thích thần kinh bịt với kỹ thuật tê TK bịt 80 3.31 Kỹ thuật cắt u bàng quang 80

3.32 Tái phát bệnh liên quan với số lượng u 81

3.33 Tái phát bệnh liên quan kích thước u 81

3.34 Liên quan tái phát bệnh với vị trí u (tính theo khối u lớn nhất)

82

3.35 Tiền sử điều trị u bàng quang 82

3.36 Liên quan của tái phát bệnh với tình trạng u trước mổ 83 3.37 Độ xâm lấn (T) của u bàng quang sau mổ 83

3.38 Liên quan của tỷ lệ tái phát sau mổ với độ xâm lấn (T) 84 3.39 Độ mô học của u bàng quang sau mổ 84

3.40 Liên quan của tỷ lệ tái phát sau mổ với độ mô học (G) 85 3.41 Tái phát bệnh liên quan với các nhóm nguy cơ 86

3.42 Các nhóm dự đoán nguy cơ tái phát 86

3.43 Tái phát bệnh liên quan với các nhóm dự đoán tái phát 87 3.44 Các nhóm dự đoán nguy cơ tiến triển giai đoạn xâm lấn 87 3.45 Tác dụng phụ sau điều trị doxorubicin 88

4.2 Tỷ lệ bệnh nhân u BQ có hút thuốc lá trong một số nghiên cứu.

90

TT Tên bảng Trang

4.3 So sánh giảm trung bình Hb máu trước và sau mổ của TURBT

lưỡng cực và TURBT đơn cực trong một số nghiên cứu 94 4.4 So sánh thời gian nằm viện sau mổ giữa TURBT lưỡng cực và

TURBT đơn cực trong một số nghiên cứu.97

4.5 So sánh tỷ lệ kích thích TK bịt giữa TURBT lưỡng cực và

TURBT đơn cực ở một số nghiên cứu 99

4.6 Tai biến thủng bàng quang, chảy máu lớn phải truyền máu

trong một số nghiên cứu về TURBT lưỡng cực 100

4.7 So sánh giảm Natri máu trung bình trong một số nghiên cứu về

TURBT lưỡng cực và TURBT đơn cực 102

4.8 Tỷ lệ tái phát sau mổ cắt UTBQ CXLC trong một số NC 105 4.9 Phân bố vị trí u bàng quang trong một số nghiên cứu 108

4.10 Liên quan độ mô học và tỷ lệ tái phát trong một số nghiên cứu

113

TT Tên biểu đồ Trang

3.1 Giới tính 60

3.2 Kết quả sớm sau phẫu thuật 69

3.3 Phân loại nguy cơ 85

TT Tên sơ đồ Trang

TT Tên hình Trang 1.1 (A) Siêu âm vi mô (B) Mô bệnh học của thành BQ bình thường.

7

1.2 CT scanner u bàng quang (kích thước 1,9 x 0,9cm) 8

1.3 Hình ảnh u bàng quang không có cuống 9

1.4 Tế bào nước tiểu (+) ung thư biểu mô BQ độ mô học cao 9

1.5 Mức độ xâm lấn vào thành bàng quang theo tổ chức chống ung

thư thế giới (UICC) 10

1.6 Vi thể ung thư tế bào chuyển tiếp bàng quang 10

1.7 Tổn thương bàng quang soi dưới ánh sáng trắng và chẩn đoán

quang động học 11

1.8 Tổn thương BQ dưới ánh sáng trắng và ánh sáng dải hẹp 12 1.9 Hóa mô miễn dịch Ki67 và TP53 32

2.1 Các mức độ xâm lấn của u T1 37

2.2 Quai cắt lưỡng cực và điện cực hình nấm 40

2.3 Bộ máy cắt đốt và nguồn điện lưỡng cực (Olympus) 40

2.4 Kỹ thuật cắt u BQ xuôi dòng và ngược dòng 42

2.5 Kỹ thuật cắt u bàng quang có chân rộng 42

2.6 Kỹ thuật cắt ở đáy và mảnh bên của khối u 43

4.1 Kết quả CT scanner bệnh nhân Nguyễn Trọng Q 91

4.2 Cắt nguyên khối u bàng quang 123

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư bàng quang là u ác tính đường tiết niệu thường gặp, phổ biến làung thư biểu mô Theo tạp chí ung thư GLOBOCAN, ung thư bàng quang có tỷ

lệ mắc đứng hàng thứ 8 trên thế giới và tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ 11, từ năm

2018 đến 2022 bệnh nhân ung thư bàng quang mới trên thế giới tăng từ 549.400lên 573.278 người, số lượng tử vong do ung thư bàng quang từ 199.900 tăng lên212.536 người [1], [2] Tại Việt Nam ung thư bàng quang đứng vị trí thứ 2 sauung thư tuyến tiền liệt Số lượng mỗi năm khoảng 2000 trường hợp bệnh, tỷ lệnam/nữ thay đổi từ 1,2/1 lên 3,5/1 [3]

Theo hướng dẫn của hội niệu khoa Châu Âu ung thư bàng quang được chiathành hai loại: ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ (Tis, Ta, T1) và ung thưbàng quang xâm lấn cơ (T2, T3, T4) [4] Tại thời điểm chẩn đoán có khoảng 75-80% là ung thư biểu mô chưa xâm lấn cơ, trong đó 70% là ung thư dạng nhúchưa xâm lấn: Ta, 20% u xâm lấn đến màng đáy dưới biểu mô: T1, và 10% là u

bề mặt: Tis [5] Sau phẫu thuật nội soi cắt ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ,bệnh tái phát khoảng 61%, tăng độ mô học 16,3% và 4,5% tiến triển giai đoạn,xâm lấn hơn trước [6]

Bệnh ung thư bàng quang đứng thứ hai trong các ung thư đường tiết niệu,

tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ chết do bệnh và tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật vẫn còn cao.Cho đến nay ung thư bàng quang ở giai đoạn chưa xâm lấn cơ được điều trị cơbản bằng phẫu thuật nội soi để loại bỏ khối u đồng thời dự phòng tái phát và tiếntriển xâm lấn sau phẫu thuật bằng liệu pháp bổ trợ gồm hóa chất hoặc miễn dịchtrị liệu

Tuy nhiên, trong quá trình áp dụng phương pháp cắt đốt u bằng dao điệnđơn cực, các nghiên cứu tổng kết của nhiều tác giả cho thấy tỷ lệ tai biến biếnchứng còn khá cao: tỷ lệ biến chứng chung có nghiên cứu lên đến 43,3%; người

ta đã ghi nhận các nguy cơ bất lợi như: tỷ lệ phản xạ thần kinh bịt cao gây cogiật khối cơ khép đùi dễ gây tai biến thủng bàng quang (1,3 - 5%), chảy máu

trong lúc phẫu thuật và hậu phẫu (13%), khó cắt hết tổ chức ung thư [7] Ngoài

ra dao điện đơn cực hoạt động ở nhiệt độ 400 C nên mô cắt bị hóa than đáng kể,⁰cản trở việc cắt lớp mô bên dưới, mẫu bệnh phẩm bị đốt cháy nhiều ảnh hưởngđến chẩn đoán giai đoạn xâm lấn và độ mô học [8]

Gần đây sự phát minh ra dao điện lưỡng cực khắc phục được nhữngnhược điểm của dao điện đơn cực, cắt lưỡng cực dòng điện không đi qua cơ thểnên hạn chế kích thích thần kinh bịt, từ đó giảm tỷ lệ tổn thương bàng quang,chảy máu… [9], [10] Ngoài rakhi cắt bằng dao điện lưỡng cực, năng lượng tần

số vô tuyến (RF) ở nhiệt độ 40-70 C nên mô ít bị hóa than, đường cắt vào mô⁰sắc nét và chính xác, cầm máu tốt hơn, từ đó việc cắt và lấy lớp cơ bên dướithuận lợi hơn, đảm bảo cắt hết u đồng thời có được mẫu bệnh phẩmchất lượnggóp phần phân tầng chính xác bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ, nhằm tiênlượng và theo dõi điều trị,từ đó nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnhung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ [8], [11]

Gần đây trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tính ưuviệt của dao điện lưỡng cực so với đơn cực trong ứng dụng cắt u bàng quang,cùng với phối hợp điều trị bằng đa mô thức đã góp phần nâng cao chất lượngtrong điều trị bệnh ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ [12], [13], [14]

Tại Việt Nam, ứng dụng dao điện lưỡng cực trong phẫu thuật nội soi tiếtniệu mới chỉ thực hiện ở một vài trung tâm tiết niệu lớn, đã có nhiều nghiên cứucho thấy tính ưu việt của dao điện lưỡng cực trong phẫu thuật tuyếntiền liệt, rất

ít nghiên cứu ứng dụng dao điện lưỡng cực trong nội soi điều trị ung thư biểu

mô bàng quang chưa xâm lấn cơ

Nhằm khảo sát đánh giá ứng dụng của dao điện lưỡng cực điều trị ung thư

biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu

kết quả điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo”.

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực qua niệu đạo điều trị ung thư biểu mô bàng quang chưa xâm lấn cơ tại Bệnh viện Quân y 103.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan kết quả điều trị và nguy cơ tái phát sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân trên

CHƯƠNG ITỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu bàng quang.

1.1.1 Cấu tạo

Thành bàng quang được cấu tạo bởi 4 lớp: lớp ngoài là thanh mạc, lớp giữa

là các lá cơ và lớp trong cùng là niêm mạc,ở giữa lớp cơ và lớp niêm mạc có lớpdưới niêm mạc Cơ bàng quang được cấu tạo gồm các cơ dọc ở ngoài cùng, cơvòng ở giữa và thớ cơ dọc ở phía trong

Niêm mạc bàng quang có màu hồng nhạt, khi bàng quang rỗng niêm mạcxếp nếp tạo thành các nếp niêm mạc Hai lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo là 3 đỉnhcủa tam giác bàng quang (trigone) [15]

Lớp cơ là ranh giới để xác định UTBQ đang ở giai đoạn nào đã xâm lấnhay chưa, trong phẫu thuật nội soi khi cắt hết đáy khối u cần cắt thêm mảnh cơdưới đáy u làm giải phẫu bệnh nhằm xác định độ xâm lấn

1.1.2 Liên quan bàng quang và thần kinh.

Các dây thần kinh đều tách ở đám rối hạ vị và thần kinh cùng II, III chi

phối vận động cơ và cảm giác của bàng quang

Dây TK bịt được hợp thành từ các nhánh trước của dây thần kinh thắt lưng

2, 3, 4 TK bịt đi ở bờ trong của cơ thắt lưng, chạy xuống dưới rồi đi vào rãnhbịt cùng với động mạch bịt Dây TK đi qua lỗ bịt chia thành nhánh trước và saukẹp lấy bờ trên cơ khép ngắn Nhánh trước chi phối cho khớp háng, cơ khép dài,

cơ khép ngắn và các nhánh da cho mặt sau đùi, nhánh sau chi phối cho cơ khéplớn và thường tách ra một nhánh cho khớp gối [16]

Dây TK bịt chạy qua hố bịt nằm sát thành bên của BQ Tùy thuộc vào thểtích nước trong BQ mà mối liên quan của thành bên và dây bịt có chặt chẽ haykhông Khi cắt u BQ không nên để BQ đầy nước rửa nhằm giảm tiếp xúc củathành BQ với TK bịt, ngoài ra nên dùng dao điện có cường độ tối thiểu để cắt u

ở vị trí thành bên BQ nhằm giảm kích thích mạnh lên dây TK bịt tránh gây cogiật cơ khép đùi, phòng ngừa tai biến tổn thương thành BQ.

1.2 Các yếu tố nguy cơ gây ung thư bàng quang.

1.2.1 Thuốc lá.

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với UTBQ, được đánhgiá chiếm khoảng 50% các trường hợp u BQ Khói thuốc lá chứa các amin thơmnhư β naphthylamine và hydrocarbon thơm đa vòng, được đào thải qua thận vàgây ra chất sinh ung thư ảnh hưởng lên toàn bộ đường tiết niệu Phơi nhiễm môitrường với khói thuốc lá cũng có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc UTBQ[17]

Nguy cơ ung thư BQ tăng dần theo thời gian hút và nguy cơ càng tăng caokhi hút hơn 15 điếu thuốc mỗi ngày và 50 gói năm Sự ngừng hút có lợi nhất là

từ 20 năm trước khi chẩn đoán, do vậy ngay cả khi ngừng hút trong thời giandài, nguy cơ ung thư BQ vẫn tăng cao [18]

1.2.2 Nghề nghiệp

Phơi nhiễm nghề nghiệp với các amin thơm (benzidine, 4-aminobiphenyl,2-naphtylamine, 4-chloro-o-toluidine), hydrocarbon thơm đa vòng vàhydrocarbon clo hóa là yếu tố nguy cơ quan trọng thứ hai đối với ung thư BQ.Chất Naphtylamine vào cơ thể qua mũi, miệng, da Theo đường máu đến gan, nóđược oxy hóa thành 2-amin 1-naphtyl, sau đó tiếp hợp với glucuronic thành 2-amin 1-naphtyl glucuronic Chất này qua thận xuống BQ, tại đây 2-amin 1-naphtyl glucuronic bị beta glucuronidase của nước tiểu phân hủy thành axitglucuronic + 2- amin 1-naphtyl Chất 2-amin 1-naphtyl là nguyên nhân chủ yếugây ung thư khi nó hấp thu qua niêm mạc BQ

Khoảng 20% UTBQ liên quan đến phơi nhiễm nghề nghiệp Loại tiếp xúcnghề nghiệp xảy ra chủ yếu trong các nhà máy công nghiệp, trong đó xử lý sơn,thuốc nhuộm, kim loại và sản phẩm dầu khí [17]

1.2.3 Tuổi và giới tính.

Khả năng bị UTBQ tăng lên theo độ tuổi Gặp tỷ lệ cao ở người già độ tuổitrung bình 73 tuổi (64-80 tuổi) [19] Bệnh cũng có thể gặp ở người dưới 30 tuổihoặc trên 90 tuổi.

Phụ nữ có tỷ lệ mắc UTBQ thấp hơn bốn lần so với nam giới khả năng là

do tỷ lệ hút thuốc lá thấp hơn và ít phơi nhiễm nghề nghiệp với chất gây ung thưhơn Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do UTBQ ở nữ lại cao hơn nam giới và nguyênnhân này vẫn còn chưa được xác định rõ [17], [20]

1.2.4 Yếu tố di truyền và chủng tộc.

Yếu tố di truyền được nghiên cứu ở đây là do sự thay đổi bất thường trongquá trình sao chép từ ADN sang ARN dẫn tới sự thay đổi trong quá trình tổnghợp protein Nhiều thống kê cho thấy người da trắng dễ bị UTBQ gấp 2 lần sovới người da đen Người Châu Á có tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất Trong khi tiền sửgia đình dường như có ít tác động và cho đến nay, không có nội dung của bất kỳbiến thể di truyền cho UTBQ được thông báo [4]

1.2.5 Các nguy cơ khác.

Ô nhiễm môi trường tiếp xúc với asen trong nước uống được công nhận lànguyên nhân của UTBQ Sử dụng thuốc nhuộm tóc cá nhân có liên quan đếnUTBQ hay không Trong một NC kiểm soát trường hợp dân số, Koutros S và cs(2011) không tìm thấy mối liên quan giữa sử dụng thuốc nhuộm tóc và nguy cơUTBQ ở nữ [21] Các mối nguy cơ khác như nước uống có chất khử trùngtrihalomethan, cà phê, rượu… còn gây tranh cãi, nhưng qua các nghiên cứu gầnđây cho thấy chưa có mối liên quan đến UTBQ [17]

Gần đây nhất (2019) một công nghệ mới là siêu âm vi mô(MicroUltrasound), với độ phân giải 29-MHz cho phép phân giải cao hơnkhoảng 300% so với các hệ thống siêu âm thông thường, đã được đề xuất như làmột giải pháp thay thế không thua kém so với MRI đa thông số (mpMRI) nhằmphát hiện ung thư BQ cũng như phân biệt được rõ ràng ba lớp của thành BQ:niệu mạc, cơ BQ, ngoại mạc Tất cả những ung thư ≥ 0,5cm được nhìn thấy rõ.Tuy số lượng NC còn ít nhưng bước đầu cho thấy siêu âm vi mô có khả năngphân biệt được khối u BQ đã phát triển xâm lấn cơ hay chưa [23].

Hình 1.1 ( A ) Siêu âm vi mô ( B ) Mô bệnh học của thành BQ bình thường.

3 lớp cấu trúc gồm: niêm mạc bên trong (tăng âm), lớp cơ BQ (tính chất siêu âm trung tính

đồng nhất) và thanh mạc ngoài cùng (vệt tăng âm mỏng).

*Nguồn: theo Alberto S và cs (2019) [23].

1.3.1.2 Chụp cắt lớp điện toán (CT-scanner).

Ở nhiều trung tâm, chụp cắt lớp điện toán hệ tiết niệu được sử dụng như làmột sự lựa chọn trong chẩn đoán UTBQ, đặc biệt ở các UTBQ xâm lấn cơ vàcác u ở đường tiết niệu trên, CT scanner cung cấp thông tin về tình trạng hạchbạch huyết và các cơ quan lân cận

Trong trường hợp tiểu máu, chụp cắt lớp CT scanner hệ tiết niệu có thểđược sử dụng nhằm đánh giá toàn bộ hệ thống tiết niệu, loại trừ các tổn thươngđường tiết niệu trên, chẩn đoán nguyên nhân gây ra tiểu máu Chụp CT scanner

hệ tiết niệu đòi hỏi thời gian kiểm tra ngắn, độ chính xác cao và là xét nghiệm

mà bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn thủ thuật nội soi bàng quang

Hình 1.2 CT scanner u bàng quang (kích thước 1,9 x 0,9cm).

*Nguồn: Theo Trinh T W (2018) [24].

Các chẩn đoán hình ảnh như: Siêu âm, chụp CT scanner hệ tiết niệu đềukhông có vai trò trong chẩn đoán Tis [4]

1.3.1.3 Chụp MRI.

Cũng như CT scanner, chụp MRI hệ tiết niệu ngoài khả năng chẩn đoán u

BQ còn thông báo tình trạng hạch bạch huyết và các cơ quan lân cận Ngoài ra,bằng cách sử dụng MRI đa thông số: quan sát hệ thống dữ liệu và báo cáo hìnhảnh BQ (VI-RADS) có thể phân biệt chính xác giữa UTBQ chưa xâm lấn cơ vớiUTBQ xâm lấn cơ, với độ nhạy là 91% và độ đặc hiệu là 89% (ở mức VI-RADS

> 2) [25]

1.3.1.4 Soi bàng quang.

Chẩn đoán ung thư BQ cuối cùng tùy thuộc vào kiểm tra nội soi BQ, lấymẫu u bằng sinh thiết tức thì để đánh giá mô học Tis được chẩn đoán bởi kếthợp nội soi BQ, tế bào nước tiểu, đánh giá mô bệnh học của sinh thiết đa điểm[4]

Hình 1.3 Hình ảnh u bàng quang không có cuống.

Soi dưới ánh sáng trắng (a) và ánh sáng dải hẹp (b).

*Nguồn: theo Liem E I M L (2017) [26].

1.3.1.5 Xét nghiệm tế bào học nước tiểu

Việc XN các mẫu nước tiểu hoặc nước rửa BQ tìm tế bào ung thư bongtróc đặc hiệu cao với u grade 3 hoặc HG (84%), nhưng độ nhạy thấp ở u grade 1,grade 2 (16%) Độ nhạy trong phát hiện Tis là 28-100% Xét nghiệm tế bào là cólợi, đặc biệt là hỗ trợ cho soi BQ; ở bệnh nhân với u G3/HG, tế bào nước tiểudương tính chỉ ra rằng có u ở bất kỳ đâu trên đường tiết niệu; tuy nhiên: tế bàoniệu âm tính, cũng không loại trừ được sự hiện diện của khối u [4]

Hình 1.4 Tế bào nước tiểu (+) ung thư biểu mô BQ độ mô học cao.

*Nguồn: theo Compérat E [27].

1.3.1.6 Giải phẫu bệnh.

Việc đánh giá GPB các mẫu mô thu được từ cắt đốt nội soi hay qua sinhthiết là bước cần thiết trong chẩn đoán UTBQ Kết quả GPB có thể chỉ rõ loạiung thư, độ mô học và độ xâm lấn của ung thư vào thành BQ Điều cần thiết đểkết quả GPB chính xác là mẫu mô thu được phải có chất lượng cao, đồng thờiphải lấy đến lớp cơ thành BQ [28]

Ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ gồm u giai đoạn Ta, T1, Tis Ung thưbàng quang xâm lấn cơ gồm u giai đoạn T2, T3, T4 [4]

Hình 1.5 Mức độ xâm lấn vào thành bàng quang theo tổ chức chống ung

thư thế giới (UICC).

*Nguồn: theo Compérat E [27].

Hình 1.6 Vi thể ung thư tế bào chuyển tiếp bàng quang.

*Nguồn: theo MacVicar A D [29].

1.3.1.7 Xét nghiệm chất đánh dấu phân tử trong nước tiểu.

Hiện nay trong thực hành niệu khoa có 3 XN mang nhiều hứa hẹn: NMP22(Nuclear matrix protein 22), Uro Vision và ImmunoCyt [30]

Số lượng test đường niệu đã phát triển, tuy nhiên cho đến nay theo tổng kếtcủa hội niệu khoa Châu Âu vẫn không có marker nào được chấp nhận cho chẩnđoán hoặc theo dõi trong các hướng dẫn thực hành và lâm sàng thông thường[22]

1.3.2 Các phương pháp mới để tìm u.

1.3.2.1 Chẩn đoán quang động học: PDD - Photodynamic Dignosis

Theo quy trình chuẩn, soi bàng quang và cắt đốt nội soi được thực hiệnbằng ánh sáng trắng Tuy nhiên, khi sử dụng ánh sáng trắng có thể dẫn đến bỏsót các tổn thương đã hiện diện nhưng rất nhỏ hoặc tổn thương dạng Tis

Chẩn đoán quang động học thực hiện bằng ánh sáng xanh tím sau khitruyền nhỏ giọt liên tục 5-aminolaevulinic acid (5-ALA) hayhexaminolaevulinic acid (HAL) vào bàng quang Tế bào ung thư tích tụ nhữnghợp chất phản ứng quang học và phát ra huỳnh quang trong dải màu đỏ củaquang phổ khi bị kích thích bằng ánh sáng màu xanh tím Khi đó việc sinh thiết

và cắt đốt được hướng dẫn bởi ánh sáng huỳnh quang, u sẽ hiện ra màu đỏ trênnền ánh sáng xanh, làm tăng độ chính xác hơn so với cách chẩn đoán dùng ánhsáng trắng, đặc biệt là cho việc chẩn đoán Tis [3], [31]

Hình 1.7 Tổn thương bàng quang soi dưới ánh sáng trắng và chẩn đoán

quang động học.

*Nguồn: theo Seisen T (2013) [32].

1.3.2.2 Ánh sáng dải hẹp: NBI – Narrow Band Imaging.

Ánh sáng dải hẹp làm tăng tính rõ rệt của cấu trúc cơ trên bề mặt màngnhầy, không giống như ánh sáng trắng sử dụng tất cả các màu quang phổ Ánhsáng dải hẹp chỉ dùng ánh sáng xanh thẫm (blue light - 415nm) và xanh lá cây(green light - 540nm), hai loại ánh sáng này được hấp thu mạnh bởi hồng cầu và

xuất hiện đậm hơn mô thường Ánh sáng xanh thẫm làm nổi bật những maomạch nông, ánh sáng xanh lá cây làm nổi bật các tĩnh mạch sâu.

Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng nội soi bằng NBI có nhiều hiệu quả trongviệc phát hiện UTBQ tiên phát và tái phát hơn so với soi bằng ánh sáng trắng(WLI) Ye Z và cs (2015) nghiên cứu trên 384 bệnh nhân cho thấy: đối với soibằng NBI: độ nhạy 97,7%, độ đặc hiệu 50%, trong khi soi bằng WLI: độ nhạy66,7%, độ đặc hiệu 25% [33]

Hình 1.8 Tổn thương BQ dưới ánh sáng trắng và ánh sáng dải hẹp

*Nguồn: theo Zainfeld D (2017) [34].

1.4 Điều trị.

Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị UTBQ khác nhau như hóa chất tạichỗ, hóa chất toàn thân, xạ trị, phẫu thuật hoặc kết hợp các phương pháp trên vớinhau Việc lựa chọn phương pháp nào phụ thuộc nhiều yếu tố, trong đó đặcđiểm tổn thương giải phẫu bệnh lý đóng vai trò quyết định Ngoài ra còn căn cứvào tình hình thực tế như thể trạng bệnh nhân, kinh tế, cơ sở vật chất và trangthiết bị cũng như trình độ của nhân viên y tế

1.4.1 Điều trị phẫu thuật mở.

- Việc cắt bỏ khối u phụ thuộc mức độ tổn thương GPB của khối u

+ Với các UTBQ chưa xâm lấn cơ, mục tiêu của cắt nội soi là nhằm cóđược chẩn đoán đúng và cắt hết các tổn thương nhìn thấy được Đây là quy trìnhchủ yếu trong chẩn đoán và điều trị UTBQ [4] Trong đó cắt u nội soi qua niệuđạo là phương pháp lý tưởng được áp dụng, tuy nhiên tại các cơ sở chưa được

trang bị phương tiện đầy đủ thì có thể tiến hành mở bàng quang cắt u hoặc cắtbàng quang bán phần

+ Đối với các UTBQ xâm lấn qua lớp màng đáy vào lớp cơ thì chỉ định cắt

bỏ bàng quang toàn bộ là phương pháp tối ưu [4] Đây là PT nặng nề cho BNbởi phải cắt bỏ toàn bộ hệ thống bàng quang - tuyến tiền liệt - túi tinh (ở nam),cắt bàng quang và tử cung buồng trứng và phần niệu đạo ở nữ, bóc lấy hết lớp

mỡ quanh bàng quang và cuống mạch, đồng thời nạo vét hạch chậu, việc chuyểndòng tiểu được tiến hành theo hai hướng chính: tạo hình bàng quang mới bằngruột hoặc chuyển dòng nước tiểu ra da [35], [36], [37] Các phương pháp chuyểndòng nước tiểu ra da bao gồm: đưa 2 niệu quản ra da trực tiếp hoặc gián tiếp(Bricker), đưa nước tiểu vào ruột (Kofey), tạo hình bàng quang bằng đoạn ruột(Calmey) [38] Tuy nhiên phương pháp nào cũng gây nhiều phiền toái cho bệnhnhân, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống [37]

- Tại Việt Nam đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu cắt BQ toàn bộ và tạohình BQ bằng quai ruột giúp cải thiện tốt lưu lượng dòng tiểu, thể tích tồn lưubàng quang và nâng cao chất lượng cuộc sống bệnh nhân [39] Ngoài ra, bướcđầu đã ứng dụng thành công cắt BQ toàn bộ bằng Robot [40], [41], [42]

1.4.2 Điều trị nội soi cắt đốt ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ.

1.4.2.1 Cắt đốt u bàng quang chưa xâm lấn cơ qua niệu đạo bằng đơn cực.

Năm 1910, Beer E là người đầu tiên sử dụng dòng điện cao tần vào việccắt đốt u BQ [43] Việc cắt nội soi u BQ được áp dụng rộng rãi với mục đích:

• Điều trị chủ yếu cho phần lớn các UTBQ chưa xâm lấn cơ (kèm theo điềutrị hỗ trợ với liệu pháp hóa trị hay miễn dịch trong bàng quang)

• Cung cấp thông tin chính xác về giai đoạn, cũng như mức độ biệt hóa tếbào của u bàng quang thông qua giải phẫu bệnh

• Làm giảm triệu chứng như là tiểu máu, nhất là khi không thể áp dụng cácphương pháp điều trị khác: cắt bỏ bàng quang, xạ trị (radiotherapy)

• Làm giảm kích thước hay số lượng u trước khi tiến hành xạ trị

Tỷ lệ biến chứng chung còn khá cao, từ 5,1 - 43,3% tùy theo tác giả [7].Tần suất biến chứng xảy ra là cao hơn ở các u lớn, nhiều u, u nằm ở vị trí khó

như thành trước, đỉnh hay túi thừa bàng quang và phụ thuộc vào kinh nghiệmcủa phẫu thuật viên Biến chứng thường gặp nhất là chảy máu Biến chứngnghiêm trọng nhất là thủng bàng quang tùy theo tác giả và phần lớn là hệ quảcủa sự kích thích thần kinh bịt [44].

Một nghiên cứu gần đây của tác giả Zhang K Y (2017) sử dụng dao điệnđơn cực để cắt nguyên khối UTBQ CXLC, với kích thước u ≤ 3cm (80%), u >3cm (20%) Với những u nhỏ thì dùng vòng cắt (loop) đốt nhẹ đánh dấu niêmmạc vòng quanh cách bờ khối u 0,5-1cm, đồng thời đốt cầm máu các mạch máu

đi vào khối u, sau đó dùng vòng cắt cắt vào niêm mạc từng đoạn nhỏ, khi quansát thấy được lớp cơ sâu thì vòng cắt di chuyển ra trước dọc theo lớp cơ, đáykhối u dần dần được nâng lên và u được cắt ra nguyên khối Với những u lớnhơn thì phần u nhô ra được cắt trước, phần cuống còn lại và đáy khối u được cắtnguyên khối với kỹ thuật nêu trên Kỹ thuật này mang lại ưu điểm là tất cả cáckhối u được cắt thành công, không có hiện tượng sót u, 100% có mảnh cơ ởbệnh phẩm, tuy nhiên tỷ lệ kích thích thần kinh bịt vẫn còn cao (22%), tỷ lệthủng bàng quang 5% [45]

1.4.2.2 Cắt đốt u bàng quang chưa xâm lấn cơ qua niệu đạo bằng laser.

Đây là phương pháp tương đối mới, việc ứng dụng laser trong điều trị bệnhUTBQ CXLC qua niệu đạo có nhiều ưu thế hơn so với phương pháp cổ điểnnhư: cải thiện tình trạng cầm máu, ít đau hơn so với sử dụng điện đơn cực, giảmthời gian cần thiết lưu sonde niệu đạo - bàng quang, giảm thời gian nằm viện,không kích thích TK bịt, hạn chế thủng bàng quang, sử dụng dung dịch nướcmuối sinh lý nên tránh được hội chứng nội soi [46], [47]

Năm 2014, He D và cs ứng dụng laser green-light potassium titanylphosphate (KTP) với kỹ thuật cắt nguyên khối u cho 45 bệnh nhân UTBQCXLC Tác giả thấy thời gian phẫu thuật ngắn, rửa bàng quang sau mổ là khôngcần thiết cho hầu hết BN, thời gian nằm viện sau mổ là 2,5 ngày [48]

Năm 2022 tác giả Mao T sử dụng laser diode 980nm cắt nguyên khối cho

88 bệnh nhân UTBQ CXLC, tác giả sử dụng sợi quang laser 600µm, công suất

120W cắt vòng theo chu vi cách rìa khối u 0,5-1cm (đối với u nhỏ) hoặc cắtngay ranh giới khối u (đối với u lớn), vết cắt sâu dần vào lớp cơ BQ bên dướikhối u, bóc tách sắc nét giữa lớp cơ và thanh mạc BQ, đáy khối u và lớp cơ đượctách khỏi lớp thanh mạc, toàn bộ khối u được cắt nguyên khối Kết quả cho thấythời gian phẫu thuật trung bình 37,7 ± 4,6 phút, thời gian rửa BQ sau mổ ngắn4,1 ± 0,6 giờ; không có phản xạ TK bịt, không có chảy máu lớn, thủng BQ 1,1%[46] Tác giả Leonardi R sử dụng laser diode 980-1470nm cắt nguyên khối cho

189 bệnh nhân UTBQ CXLC, kích thước u lớn nhất 3cm, kết quả tất cả các khối

u được cắt thành công, các mẫu bệnh phẩm đều có mảnh cơ, không có tai biếnbiến chứng trong và sau phẫu thuật, theo dõi 6 tháng không thấy u tái phát tại vịtrí u mổ lần trước [47]

Nhằm so sánh các kỹ thuật mổ TURBT đơn cực, TURBT lưỡng cực vàholmium laser, năm 2010 Xishuang S và cs ứng dụng các kỹ thuật mổ này đểcắt u cho 173 bệnh nhân u bàng quang CXLC, tác giả thông báo TURBT lưỡngcực và TURBTholmium laser có thời gian rửa bàng quang sau phẫu thuật ngắnhơn, các biến chứng trong và sau mổ: thủng bàng quang, phản xạ TK bịt, biếnchứng chảy máu là ít hơn [49]

1.4.3 Điều trị nội soi bốc hơi ung thư biểu mô BQ chưa xâm lấn cơ.

1.4.3.1 Bốc hơi u BQ chưa xâm lấn cơ qua niệu đạo bằng dao điện đơn cực.

Năm 1996 McKiernan J và cs thông báo về sử dụng bốc hơi bằng dao điệnđơn cực cho 9 bệnh nhân u nông BQ Kỹ thuật này làm bốc hơi nhanh tổ chức

mô u BQ, đồng thời làm đông máu tức thì toàn bộ bề mặt rộng của diện phẫuthuật Những đặc điểm này đặc biệt hữu ích khi phẫu thuật u BQ kích thước lớnnhằm kiểm soát tốt các khối u lớn và tránh được các biến chứng Tuy nhiên thờigian phẫu thuật kéo dài, trong NC này kích thước u trung bình khoảng 4,3cm,nhưng thời gian phẫu thuật trung bình lên đến 80 phút [50]

1.4.3.2 Bốc hơi u BQ chưa xâm lấn cơ qua niệu đạo bằng dao điện lưỡng cực

Thiết bị lưỡng cực bốc hơi UTBQ CXLC có điện cực hoạt động và điệncực hồi lưu được gắn trên một thanh mang đơn Các khối u được bốc hơi theokiểu từng bước, từ ngoại vi đến đáy Đáy khối u được cắt bởi vòng cắt điện tiêuchuẩn và cắt sâu đến lớp cơ nhằm khảo sát được giai đoạn xâm lấn của u Với

kỹ thuật này Pu X Y và cs (2008) nghiên cứu 121 BN được điều trị bốc hơilưỡng cực các khối u bàng quang, thời gian theo dõi 3 - 5,5 năm Thời gian mổtrung bình 25 ± 16 phút, thời gian nằm viện sau mổ: 3 ngày Biến chứng 13,2%.Trong đó có 2,5% chảy máu phải truyền máu, 1,7% tổn thương thành BQ mức

độ nhẹ, 4,9% có biểu hiện co thắt cơ khép, 4,1% xơ hẹp niệu đạo, không có hộichứng nội soi xảy ra sau PT Theo dõi sau mổ có 33,9% tái phát, 10,7% tiếntriển giai đoạn Tỷ lệ không tái phát 5 năm là 45,5% [51]

1.4.3.3 Bốc hơi u bàng quang chưa xâm lấn cơ qua niệu đạo bằng laser.

Các nghiên cứu gần đây cho thấy bốc hơi u bằng laser có nhiều ưu điểmhơn so với điện đơn cực Tuy nhiên tính ưu việt giữa laser và điện lưỡng cực thìchưa rõ ràng và còn đang trong nghiên cứu

Gần đây, nhằm mục đích nghiên cứu liệu pháp laser bốc hơi có phải là sựlựa chọn thay thế cho điều trị bệnh UTBQ CXLC, tác giả Cheng B và cs (2017)nghiên cứu so sánh 64 trường hợp nội soi cắt u BQ CXLC bằng dụng cụ đơncực và bốc hơi bằng laser KTP (potassium titanyl phosphate laser) Kết quả cho

thấy bốc hơi bằng laser KTP vượt trội hơn TURBT đơn cực với thời gian PTngắn hơn (p = 0,008), tỷ lệ không có cơ ở mẫu bệnh phẩm thấp hơn (p = 0,044),thời gian nằm viện sau mổ ngắn hơn (p = 0,044), ít biến chứng hơn và tỷ lệ táiphát sau mổ 1 năm thấp hơn (p = 0,015) Tác giả kết luận: KTP laser bốc hơiđiều trị UTBQ CXLC là an toàn và khả thi, xa hơn cần xác thực rộng rãi ở cácnhóm NC lớn và thời gian theo dõi dài hơn [52].

1.4.4 Điều trị nội soi cắt đốt ung thư bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng dao điện lưỡng cực.

1.4.4.1 Ứng dụng TURBT lưỡng cực trên thế giới.

Từ năm 1988, với sự phát triển của công nghệ, điện lưỡng cực có thể hoạtđộng trong các dụng cụ nội soi tiết niệu, không cần điện cực trung gian nênkhông gây bỏng da và có thể hoạt động trong môi trường nước muối Do vậy cácnhà nội soi bắt đầu hướng đến sử dụng các hệ thống dao điện lưỡng cực hơn là

hệ thống PT dao điện đơn cực Hơn nữa các NC trên động vật cũng chỉ ra rằngđiện lưỡng cực có hiệu quả trong dung dịch muối thông thường và sử dụng nănglượng thấp hơn so với điện đơn cực Nhằm xác nhận dao điện lưỡng cực có hoạtđộng tốt như dao điện đơn cực và có khả năng cầm máu đầy đủ về mặt lâm sànghay không Năm 1990 Kramolosky E và Tucker R tại bệnh viện trường đại họcIowa đã tiến hành dùng dao điện lưỡng cực sinh thiết và lấy những u BQ nhỏtrên 36 BN Kết quả không có hiện tượng chảy máu sau thủ thuật, không có điệncực trung gian nên không gây bỏng da [53]

1.4.4.2 Cơ chế hoạt động của hệ thống dao điện lưỡng cực.

Công nghệ điện lưỡng cực đã được phát triển với điện cực hoạt động vàđiện cực trung gian ở gần nhau, chỉ bị ngăn cách bởi một lớp cách điện Nănglượng từ máy phát chạy qua điện cực hoạt động, qua quầng plasma (lớp khímỏng bao quanh điện cực), qua dung dịch dẫn điện tới mô cắt và quay trở lạiqua điện cực trung gian ngay trong vòng cắt tới dây chủ động tới mặt đất nênhạn chế nguy cơ bỏng do sơ xuất từ sự tiếp xúc không đúng quy cách Với dòng

hoạt động và điện thế thấp của điện lưỡng cực sẽ hạn chế bất kỳ nguy cơ giaothoa nào với thiết bị tạo nhịp tim [54].

1.4.4.3 Kỹ thuật cắt u bàng quang bằng dao điện lưỡng cực.

Kỹ thuật cắt u bàng quang bằng dao điện lưỡng cực cũng tương tự như cắtbằng dao điện đơn cực, vòng cắt của dao điện lưỡng cực nhỏ hơn nên mô cắtthường nhỏ hơn so với dao điện đơn cực Với những u bàng quang nhỏ (≤ 1cm)hoặc có cuống nhỏ có thể cắt nguyên khối u, với những u bàng quang lớn hoặc u

có chân bám rộng thì cắt từng lớp từ ngoài vào, cắt hết u, lấy lớp cơ dưới chân u

và cắt rộng ra xung quanh khoảng 1cm Mẫu bệnh phẩm gửi làm GPB phải đểtrong các lọ riêng biệt và phải đảm bảo có mảnh cơ [55]

1.4.4.4 Những nghiên cứu lâm sàng về TURBT lưỡng cực trên thế giới.

Với mục đích khắc phục những nhược điểm của dao điện đơn cực, việcứng dụng dao điện lưỡng cực trong TURBT cho phép sử dụng nước muối sinh

lý làm dịch truyền rửa trong lúc thao tác, vì vậy tránh được nguy cơ bị hộichứng nội soi Ngoài ra phương pháp này làm giảm thiểu nguy cơ phản xạ thầnkinh bịt nên giảm được tỷ lệ thủng bàng quang trong lúc cắt đốt

Nghiên cứu lâm sàng ban đầu và những nghiên cứu so sánh TURBT lưỡng cực với TURBT đơn cực.

Năm 2001 Wang D S ứng dụng dao điện lưỡng cực cắt nội soi ở 11 bệnhnhân u BQ, nhằm đánh giá mô cắt có thể được sử dụng để đánh giá độ xâm lấn

và độ mô học Kết quả cho thấy dao điện lưỡng cực thích hợp cho TURBT, mô

BQ thu được có chất lượng mô học đảm bảo cho chẩn đoán [56]

Từ năm 2002 đến năm 2007, nhằm so sánh tính hiệu quả, an toàn và đặcđiểm mô bệnh học của mẫu mô cắt giữa TURBT lưỡng cực và TURBT đơn cực,nghiên cứu của Yang S J và cs cho thấy so với dao điện đơn cực, sử dụng daođiện lưỡng cực cắt u BQ chưa xâm lấn cơ, sự thay đổi nồng độ hemoglobintrong máu sau phẫu thuật là thấp hơn (p = 0,038), thời gian lưu sonde niệu đạo -bàng quang ngắn hơn (p = 0,026) Mức độ tổn thương do nhiệt nơi sinh thiết

không khác nhau giữa hai nhóm Sự thay đổi bệnh học nơi sinh thiết sau khi sửdụng dao điện đơn cực và lưỡng cực là giống nhau [57]

Từ 10/2007 đến 12/2009 với mục tiêu đánh giá tính hiệu quả và an toàncủa TURBT lưỡng cực so với TURBT đơn cực Del Rosso A và cs so sánhkhoảng 132 trường hợp nội soi cắt u nông bàng quang bằng dao điện đơn cực vàlưỡng cực Kết quả cho thấy ở nhóm dùng dao điện đơn cực có 2 trường hợp bịthủng bàng quang và 1 trường hợp có phản xạ thần kinh bịt, các biến chứng nàykhông xảy ra ở nhóm dùng dao điện lưỡng cực Thời gian nằm viện ngắn hơn ởnhóm dùng dao điện lưỡng cực (p < 0,05) [58]

Năm 2016, để khảo sát liệu dao điện lưỡng cực có thể là thay thế cho daođiện đơn cực trong điều trị UTBQ CXLC Chenming Z tổng kết 8 nghiên cứu

so sánh 500 bệnh nhân TURBT lưỡng cực với 490 bệnh nhân TURBT đơn cực,kết quả ở nhóm TURBT lưỡng cực có thời gian mổ ngắn hơn, thời gian lưusonde niệu đạo bàng quang ngắn hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, ít mất máu

và ít giảm nồng độ Hb hơn so với TURBT đơn cực (p < 0,05) Kết quả cho thấynhững lợi điểm của TURBT lưỡng cực so với TURBT đơn cực, cũng như chứngminh sự an toàn và hiệu quả của TURBT lưỡng cực trong điều trị UTBQ CXLC[59]

Năm 2017, với mục đích khảo sát tỷ lệ về tai biến biến chứng cũng nhưđánh giá tính an toàn, hiệu quả của TURBT lưỡng cực Nghiên cứu củaThirugnanasambandam V so sánh khoảng 100 trường hợp nội soi cắt u BQchưa xâm lấn cơ bằng dao điện đơn cực và lưỡng cực Tác giả kết luận cắt lưỡngcực các khối u bàng quang có tỷ lệ biến chứng thấp hơn, đặc biệt là chảy máu,hội chứng nội soi, kích thích thần kinh bịt và thủng bàng quang TURBT lưỡngcực là an toàn và hiệu quả trong điều trị UTBQ CXLC [60]

Năm 2021 có nhiều nghiên cứu phân tích tổng hợp của các tác giả: SharmaG., Mao X., Tzelves L., kết quả nghiên cứu một lần nữa khẳng định sự ưu việtcủa dao điện lưỡng cực so với đơn cực: ít kích thích TK bịt nên giảm tỷ lệ thủng

BQ, giảm chảy máu, thời gian nằm viện sau mổ ngắn, mẫu bệnh phẩm ít bị đốtcháy đảm bảo chất lượng cho nhà GPB [61], [62], [63].

Để đánh giá tính khả thi và hiệu quả của dao điện lưỡng cực so với laserthulium CW trong điều trị UTBQ CXLC, nghiên cứu của Zhang X R và cs(2015) cho thấy: thời gian PT ở nhóm TURBT lưỡng cực 28,43 phút thấp hơn sovới nhóm laser thulium CW 31,5 phút (p = 0,044), không có sự khác biệt giữahai nhóm TURBT lưỡng cực và laser thulium CW về các biến khác như: sự táiphát, tiến triển giai đoạn, thời gian sống trung bình không có u… [64]

TURBT lưỡng cực và các vấn đề liên quan.

Với mục đích nghiên cứu về mẫu cơ ở bệnh phẩm u BQ trong phẫu thuậtcắt u bằng dao điện đơn cực so với lưỡng cực, NC của tác giả Jeremy Y C T

và cs (2017) trên 160 bệnh nhân UTBQ CXLC cho thấy tỷ lệ mẫu u BQ cómảnh cơ ở nhóm TURBT lưỡng cực (84,6%) nhiều hơn ở nhóm TURBT đơncực (67,7%) (p = 0,025); tỷ lệ phải rửa BQ liên tục sau mổ ở nhóm TURBTlưỡng cực (18,7%) ít hơn ở nhóm TURBT đơn cực (43%) (p = 0,001) Tác giảkết luận TURBT lưỡng cực có tỷ lệ chảy máu sau mổ ít hơn đồng thời mang lạicho Bác sỹ giải phẫu bệnh những mẫu bệnh phẩm chất lượng hơn [8]

Đã có những nghiên cứu khảo sát cho thấy tính an toàn và hiệu quả của daođiện lưỡng cực trong cắt nguyên khối UTBQ CXLC [65], [66], [67].Năm 2017,Abotaleb A A và cs bước đầu ứng dụng điện cực hình nấm cắt nguyên khối ubàng quang chưa xâm lấn cơ cho 46 bệnh nhân Kết quả trung bình: về thời giankhoét u là 17 phút, thời gian phẫu thuật 27,9 phút, giảm Hb máu 1,3g/dL, thờigian rửa bàng quang sau mổ 1,7 giờ, thời gian nằm viện sau mổ 35,4 giờ; có 1 caphải truyền máu trong 3 trường hợp chảy máu trong mổ, không có dấu hiệu kíchthích thần kinh bịt, kiểm tra sau mổ 1 tháng có 13% được chẩn đoán sót u, tỷ lệtái phát toàn bộ ở tháng thứ 12 là 15,2% [68]

Năm 2018, Junfeng Z và cs sử dụng dao điện lưỡng cực với năng lượngdòng cắt 280W dòng đốt 110W, để cắt nguyên khối u bàng quang chưa xâm lấn

cơ cho 82 bệnh nhân Tác giả dùng điện cực hình nấm cắt vòng cách rìa chân

khối u khoảng 0,5-1cm, cắt đến lớp cơ sâu và lấy nguyên khối u bao gồm chân

u, lớp cơ và mảnh bên Kích thước u trung bình là 2,42 ± 1,34cm, thời gian phẫuthuật trung bình 35 ± 14 phút Kết quả nghiên cứu cho thấy không có tai biếnbiến chứng như chảy máu, thủng bàng quang và không có kích thích TK bịt Tỷ

lệ rửa bàng quang sau mổ chỉ còn 8,5% Theo dõi 18 tháng tỷ lệ tái phát của u

Ta 11,5%, u T1 25,5% [12]

Với mục đích làm giảm tỷ lệ tái phát sau PT cho bệnh nhân UTBQ CXLCbằng điều trị đa mô thức, NC gần đây của tác giả Sörenby A (2019) dùng chẩnđoán quang động học (PDD) soi BQ trong mổ, vô cảm toàn thân để tránh kíchthích TK bịt, cắt nội soi u BQ bằng dao điện lưỡng cực hoặc đơn cực, không nhỏgiọt hóa chất ngay sau mổ, mà rửa BQ bằng nước vô trùng trong 4 giờ đầu sau

mổ, hóa trị bổ trợ tiến hành ở tuần thứ hai hoặc tuần thứ tư sau mổ tùy theonhóm nguy cơ; tỷ lệ tái phát sau 1 năm giảm từ 22% còn 9,6%; Tác giả cho rằngđiều trị đa mô thức cho bệnh nhân UTBQ CXLC đã cải thiện kết quả PT, chế độđiều trị bổ trợ sau mổ làm giảm tỷ lệ tái phát [14]

Các phẫu thuật viên tiết niệu ngày càng đối mặt với nhiều bệnh nhân cóbệnh lý kết hợp, đặc biệt là bệnh lý tim mạch kèm theo hoặc có rối loạn đôngchảy máu Với mục tiêu khảo sát sự chảy máu cũng như sự giảm Hb sau mổ khiphẫu thuật u bàng quang có kích thước lớn trên bệnh nhân có rối loạn về đôngchảy máu Nghiên cứu của Mohamed M H và cs (2017) nội dung so sánh cắt ubàng quang bằng dao điện đơn cực so với lưỡng cực trên 200 bệnh nhân có u lớnhơn 3cm, tất cả bệnh nhân đều dùng duy trì chống đông Aspirin liều thấp(81mg/ngày) và không ngừng thuốc trước và sau phẫu thuật Kết quả: tất cảbệnh nhân đều được cắt u hoàn hảo, không phải rửa bàng quang liên tục sau mổ,rút dẫn lưu niệu đạo trong 24-48h sau mổ Giảm nồng độ Hb trung bình sauphẫu thuật thấp hơn đáng kể ở nhóm TURBT lưỡng cực (0,55g/dL) so với nhómTURBT đơn cực (1,24g/dL) (p < 0,001) Thời gian nằm viện trung bình sau mổcũng ngắn hơn ở nhóm TURBT lưỡng cực (31,20 giờ) so với nhóm TURBT đơncực (42,24 giờ) (p < 0,001) [69]

Từ 10/2009 đến 10/2010 nhằm đánh giá tính hiệu quả và an toàn củaTURBT lưỡng cực với năng lượng thấp ở bệnh nhân có nhiều bệnh phối hợp.Nghiên cứu của Gupta N P (2011) trên 98 bệnh nhân UTBQ CXLC được cắtnội soi bằng dao điện lưỡng cực với năng lượng thấp, dòng cắt 50w dòng đốt40w, trong đó có 27 BN có bệnh kèm (18 trường hợp bệnh mạch vành, 6 trườnghợp mang máy tạo nhịp, 1 trường hợp dãn cơ tim, 2 trường hợp tiền sử nhồi máu

cơ tim, 22 trường hợp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – COPD, 11 trường hợp đáitháo đường…) tất cả các bệnh nhân đều được phẫu thuật cắt u hoàn hảo, không

có kích thích thần kinh bịt trong mổ, không xảy ra tai biến biến chứng trong vàsau phẫu thuật, tỷ lệ tái phát sau 1 năm là 12,4% [9]

Trước đây khi cắt nội soi bằng dao điện đơn cực, ở những bệnh nhân cómang thiết bị cấy ghép điện tử như máy điều hòa nhịp tim , đều phải ngừng hoạtđộng thiết bị trước khi tiến hành phẫu thuật hoặc cần có sự giúp đỡ của bác sỹtim mạch và máy hỗ trợ điều khiển nhịp tim Với dao điện lưỡng cực, dòng điệnchỉ chạy giữa hai cực ở đầu que cắt, nên không ảnh hưởng đến máy tạo nhịp tim

Do vậy mang máy tạo nhịp không còn là chống chỉ định của cắt nội soi u BQ.Tác giả Lee D (2005) thông báo sử dụng dao điện lưỡng cực cắt nội soi u BQ ởbệnh nhân mang máy tạo nhịp mà không xảy ra biến cố cũng như không cầnngừng hoạt động của thiết bị trước phẫu thuật [70]

Giới tính không phải là yếu tố ảnh hưởng tới chỉ định cắt nội soi điều trịbệnh UTBQ CXLC Tuy nhiên phẫu thuật UTBQ trên bệnh nhân nữ đang mangthai thì cần phải cân nhắc đến tình trạng của thai nhi Tác giả Öğreden E (2015)gợi ý thực hiện chẩn đoán xác định u bàng quang nên ở quý 2 của thai kỳ và chorằng chỉ định cắt u bàng quang nội soi bằng dao điện lưỡng cực ở phụ nữ đangmang thai mang lại kết quả tốt [71]

1.4.4.5 Những nghiên cứu lâm sàng về TURBT lưỡng cực tại Việt Nam.

Tại Việt Nam trước đây có rất nhiều nghiên cứu cắt u bàng quang chưaxâm lấn cơ bằng dao điện đơn cực của tác giả Vũ Văn Lại (2007), Lê ĐìnhKhánh (2012), Nguyễn Văn Trí Dũng (2017)… [72], [73], [74] Gần đây nhất lànghiên cứu của nhóm tác giả Hà Mạnh Cường, Đỗ Trường Thành, Hoàng Long

(2019)tại bệnh viện Việt Đức [75] Các nghiên cứu đều cho thấy việc chẩn đoán

và điều trị bệnh UTBQ CXLC đã có nhiều bước tiến đáng kể

Dao điện lưỡng cực bước đầu được ứng dụng trong điều trị bệnh tăng sinhlành tính tuyến tiền liệt với các nghiên cứu của tác giả Đỗ Ngọc Thể (2019),Nguyễn Ngọc Châu (2019), Nguyễn Lê Quý Đông (2021) [54], [76], [77] Tuynhiên nghiên cứu dùngdao điện lưỡng cực cắt ung thư BQ chưa xâm lấn cơ cònrất ít, mới chỉ thực hiện ở một vài trung tâm tiết niệu lớn

Năm 2019 tác giả Nguyễn Ngọc Châu và năm 2021 tác giả Trịnh NguyênBách, nghiên cứu cắt nguyên khối u bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng dao điệnlưỡng cực, kết quả bước đầu cho thấy sự an toàn, hiệu quả của kỹ thuật cũngnhư mang lại sự chính xác trong phân giai đoạn bướu bàng quang [78], [79]

Từ năm 2013, tác giả Trần Văn Hinh, Nguyễn Phú Việt và cs đã ứng dụngcắt u bàng quang chưa xâm lấn cơ bằng dao điện lưỡng cực trong môi trườngnước muối, kết quả bước đầu đã chứng tỏ tính ưu việt của kỹ thuật này Các tácgiả nhận thấy cần nghiên cứu sâu hơn nữa để đánh giá tính an toàn và hiệu quảcũng như có một chỉ định và quy trình kỹ thuật cụ thể hơn cho kỹ thuật dùngdao điện lưỡng cực điều trị u bàng quang chưa xâm lấn cơ trong điều kiện thựctiễn của Việt Nam

1.4.5 Các nghiên cứu ứng dụng tê TK bịt trong vô cảm mổ nội soi qua niệu đạo cắt u bàng quang

Gây tê tủy sống trong cắt u bàng quang qua niệu đạo không ngăn được sựkích thích bất thường của thần kinh bịt khi thực hiện những nhát cắt điện ởthành bên bàng quang, dẫn đến sự co thắt khối cơ khép đùi, việc này có thể dẫnđến thủng thành BQ do vòng cắt nội soi Để hạn chế nguy cơ này đã có nhiềunghiên cứu ứng dụng tê TK bịt trong cắt nội soi UTBQ CXLC

Có nhiều phương thức tiếp cận để gây tê TK bịt, nghiên cứu của Hizli F và

cs (2016) với 41 bệnh nhân cắt u BQ nội soi qua niệu đạo (TURBT) sau khiđược gây tê tủy sống, số BN này được chia thành 2 nhóm, nhóm 1 có 21 bệnhnhân được gây tê TK bịt qua đường bẹn, nhóm 2 có 20 bệnh nhân tiếp cận trong

lòng bàng quang để gây tê TK bịt, kết quả ở nhóm 1 có 2 trường hợp thủng BQ,

ở nhóm 2 có đến 6 trường hợp thủng BQ (p = 0,130) Tác giả nhận xét tê TK bịtvới phương thức tiếp cận qua vùng bẹn có hiệu quả cao hơn so với ONB tiếp cậnqua đường trong lòng bàng quang (p = 0,032) [80]

Gần đây, NC của Kim Y B và cs (2019) với 62 BN cắt nội soi UTBQCXLC, sau khi gây tê tủy sống, số BN này được chia thành 2 nhóm, nhóm 1phối hợp tê TK bịt dưới hướng dẫn của siêu âm (có sử dụng máy kích thích TK)phong bế thuốc tê vào khoang gian cơ khép nơi có nhánh trước và nhánh sau của

TK bịt Nhóm 2 dưới hướng dẫn của siêu âm, tiêm thuốc tê vào khoang gian cơ

vị trí nhánh trước và nhánh sau TK bịt mà không sử dụng máy kích thích TK.Kết quả: nhóm 1 tỷ lệ thất bại 0%, nhóm 2 thất bại 19,4% [81]

1.4.6 Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật nội soi.

Theo hướng dẫn của EAU-2022: Mặc dù TURBT có thể cắt hết hoàn toàncác khối u Ta T1, nhưng những khối u này thường hay tái phát và tiến triển xâmlấn cơ Vì vậy cần xem xét liệu pháp bổ trợ ở tất cả các bệnh nhân sau TURBT[82]

2006 < 5 Những trường hợp khác thì nhỏ giọt liều đơn ngay sau TURBT khônghiệu quả Sử dụng mitomycin C hoặc các anthracycline nhỏ giọt liều đơn ngaysau TURBT cho thấy tác dụng có lợi Nhỏ giọt nước cất liên tục trong 24h đầusau phẫu thuật có hiệu quả trong ngăn ngừa tái phát sớm Sau phẫu thuật các tế