Lịch trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân ở tỉnh Điện Biên thực trạng và giải pháp

Thực hiện chủ trương này, một mặt đòi hỏi Nhà nước phải khẩn trương sửa đổi, bổ sung và hoàn thiện hệ thống chính sách liên quan đến lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ nhân dân nói chung và chín

Bảo hiểm x∙ hội việt nam

-

Báo cáo tổng kết đề tài cấp bộ

Lộ trình tiến tới bhyt toàn dân ở tỉnh

điện biên – thực trạng và giảI pháp

Chuyên đề

Lộ trình tiến tới Bảo hiểm y tế toàn dân

Trên địa bàn tỉnh Điện Biên - Thực trạng và giải pháp

1 Sự cần thiết phải nghiên cứu chuyên đề

Bảo hiểm y tế của nước ta thực sự trở thành một trong những chính sách xã hội lớn của Đảng và Nhà nước là từ năm 1992 khi Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế kèm theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 (thời kỳ trước đó việc tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế chỉ được thực hiện trên quy mô nhỏ, đối tượng tham gia ít thông qua mô hình thí điểm ở một số địa phương vào những năm 1989 - 1992 là Vĩnh Phú, Quảng Trị và thành phố Hải Phòng) Từ đó đến nay chính sách bảo hiểm y tế đã không ngừng được sửa đổi, bổ sung, hoàn thiện để đáp ứng với từng thời kỳ phát triển của đất nước;

cụ thể là Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 và Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ

Thực tế cho thấy chính sách bảo hiểm y tế ở nước ta đã có những bước phát triển đáng kể và đang dần được hoàn thiện qua các thời kỳ, theo đó đối tượng hưởng bảo hiểm y tế được mở rộng, số người tham gia, số thu ngày càng tăng và đặc biệt là quyền lợi của người tham gia được đảm bảo và ngày càng mở rộng; đó là một trong những thuận lợi rất cơ bản, là tiền đề quan trọng để thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân theo tinh thần Nghị quyết Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ IX Thực hiện chủ trương này, một mặt đòi hỏi Nhà nước phải khẩn trương sửa đổi, bổ sung và hoàn thiện hệ thống chính sách liên quan đến lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ nhân dân nói chung và chính sách bảo hiểm y tế nói riêng; chính sách y bảo hiểm y tế phải đồng bộ và phù hợp với điều kiện thực tiễn nước ta; mặt khác đòi hỏi từng địa phương phải tích cực, năng động để thực hiện có hiệu quả nhất các quy định đã được ban hành về điều kiện tham gia, về quyền lợi

được hưởng khi đi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; từng địa phương phải phấn

đấu để chính sách bảo hiểm y tế đến được mọi đối tượng, nhất là nhóm đối tượng người nghèo và cận nghèo Chỉ có như vậy, việc thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân mới có thể trở thành hiện thực ở nước ta

Là một trong những tỉnh miền núi phía Bắc, để phấn đấu thực hiện được bảo hiểm y tế cho mọi người dân trên địa bàn, Điện Biên có những thuận lợi và khó khăn sau:

Thuận lợi:

- Dân số của tỉnh không nhiều (số liệu thống kê đến 31/12/2006 toàn tỉnh

có 461.722 người) trong đó hầu hết thuộc các nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm

y tế bắt buộc; số còn lại chỉ vào khoảng hơn 5% dân số là chưa tham gia bảo hiểm y tế; do vậy tỉnh có điều kiện vừa động viên vừa hỗ trợ số người này tham gia bảo hiểm y tế Khi số người này tham gia hết cũng là lúc tỉnh Điện Biên thực hiện được bảo hiểm y tế toàn dân Thuận lợi này sẽ giúp Điện Biên trở thành một trong những tỉnh đầu tiên của cả nước thực hiện bảo hiểm y tế cho toàn dân

- Các cấp uỷ đảng và chính quyền địa phương rất quan tâm đến việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn và đã yêu cầu Bảo hiểm xã hội tỉnh xây dựng chương trình hành động để thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân trên địa bàn tỉnh

Khó khăn

- Xuất phát điểm kinh tế - xã hội của tỉnh thấp, nguồn thu ngân sách của

địa phương gần như không có, hàng năm Ngân sách trung ương phải đảm bảo trên 90% kinh phí cho các hoạt động thường xuyên của tỉnh Khó khăn này đã

ảnh hưởng trực tiếp đến việc tuyên truyền, hướng dẫn thực hiện chế độ, chính sách nói chung và chính sách bảo hiểm xã hội nói riêng cho người dân cũng như

sự hỗ trợ về tài chính của tỉnh cho các đối tượng cần sự giúp đỡ để có thể tham gia bảo hiểm y tế theo các quy định hiện hành

- Cơ sở vật chất của ngành y tế như các bệnh viện của tỉnh, huyện, các trạm y tế ở xã còn rất nhiều hạn chế, nhất là các trang thiết bị, dụng cụ y tế phục

vụ cho công tác khám, chữa bệnh cho nhân dân nói chung và cho người tham gia bảo hiểm y tế nói riêng Về đội ngũ các y, bác sĩ của tỉnh còn thiếu về số lượng

và yếu về chất lượng nên đã ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng khám, chữa bệnh cho người dân trên địa bàn tỉnh

- Mặc dù hiện tại đã có 95% dân số trên địa bàn tỉnh thuộc diện bảo hiểm

y tế bắt buộc, số còn lại cũng sẽ nhanh chóng được hỗ trợ về tài chính để tham

gia bảo hiểm y tế, nhưng do xuất phát điểm kinh tế - xã hội của tỉnh rất thấp, cơ

sở vật chất của các cơ sở y tế cũng như đội ngũ cán bộ ngành y còn rất hạn chế nên khó khăn đặt ra cho Ngành y tế và cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh là thực hiện công tác khám, chữa bệnh và thanh toán như thế nào cho những người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh để một mặt người tham gia được đảm bảo quyền lợi, mặt khác cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh vẫn quản lý quỹ được chặt chẽ, hiệu quả và đúng quy định

Với những thuận lợi và khó khăn trên, để thực hiện được bảo hiểm y tế toàn dân trên địa bàn tỉnh, đòi hỏi Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên phải phân tích

đánh giá được thực trạng công tác bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh, trên cơ sở đó phải xây dựng được một chương trình hành động với những bước đi cụ thể Chỉ

có như vậy, cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh mới có thể tham mưu cho Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Uỷ ban nhân dân tỉnh những giải pháp phù hợp với thực tiễn, có tính khả thi nhằm đạt mục tiêu bảo hiểm y tế cho toàn dân trên địa bàn vào năm 2010; phấn đấu trở thành địa phương đầu tiên trong cả nước thực hiện được bảo

hiểm y tế cho toàn dân Vì vậy, việc nghiên cứu chuyên đề “ Lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân ở tỉnh Điện Biên - Thực trạng và giải pháp” là cần thiết

trong giai đoạn hiện nay ở tỉnh Điện Biên

2 Kết cấu của chuyên đề

Ngoài mở đầu và kết luận, chuyên đề được chia làm 2 phần:

- Phần 1 Thực trạng thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ở tỉnh Điện Biên

- Phần 2 Các giải pháp nhằm thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân trên địa

- Bác sĩ Nguyễn Mạnh Dũng - Phó phòng Giám định chi

- Cử nhân Lưu Thị Quý - Trưởng phòng Kế hoạch tài chính

Phần I Thực trạng việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ở tỉnh Điện Biên

I Đặc điểm tình hình kinh tế - x∙ hội của tỉnh Điện Biên

1 Đặc điểm tự nhiên

Là tỉnh mới được chia tách từ tỉnh Lai Châu (cũ) từ tháng 1 năm 2004 với diện tích tự nhiên là 9.554,1 km2, địa hình chia cắt, hiểm trở, có trên 50% diện tích ở độ cao trên 1000m so với mặt nước biển; 70% diện tích có độ dốc 25% trở lên Toàn tỉnh có 398,5 km đường biên giới sát với Lào (360 km) và Trung Quốc (38,5km); tỉnh có 9 đơn vị hành chính (7 huyện, 1 thị xã và 1 thành phố thuộc tỉnh); có 106 xã, phường, thị trấn, trong đó có 20 xã biên giới thuộc 3 huyện: Mường Nhé, Mường Chà và huyện Điện Biên; có 30% số xã có diện tích tự nhiên từ 100 km2 trở lên; đặc biệt có xã diện tích tự nhiên lên tới 600 km2

2 Đặc điểm kinh tế - x∙ hội

- Điện Biên là tỉnh nằm cách xa các trung tâm kinh tế lớn, xuất phát điểm

về kinh tế - xã hội còn thấp, tỷ lệ đói nghèo cao, chiếm tới 80% dân số Tỉnh có

21 dân tộc chung sống với số dân là 461.722 người (số liệu năm 2007); trong đó dân tộc Thái chiếm 40,4%; dân tộc Kinh chỉ chiếm 19,7% Dân cư phân bố không đều, cơ sở hạ tầng còn nhiều hạn chế, trình độ dân trí và hiểu biết xã hội của người dân nhìn chung còn rất thấp

- Lực lượng lao động làm việc trong các cơ quan, đơn vị thuộc khu vực Nhà nước chỉ chiếm khoảng 8,6% dân số trong độ tuổi lao động; số này chủ yếu tập trung trong lĩnh vực giáo dục, đào tạo 39,3%; quản lý nhà nước 20,1%; xây dựng cơ bản 7,8% các khu vực còn lại chiếm 32,8%

Số người trong độ tuổi lao động thuộc khu vực ngoài Nhà nước còn chiếm một tỷ lệ cao 274.917 người (60% tổng dân số); số này chủ yếu là lao động làm việc trong ngành nông nghiệp và lâm nghiệp Số dân ở nông thôn là 367.453 người, chiếm 80% dân số; số lao động chưa có việc làm theo thống kê của tỉnh là khoảng 16,8%

- Đội ngũ cán bộ chính quyền cơ sở của tỉnh là 4.823 người, trong đó cán

bộ chuyên trách 1.035 người; cán bộ không chuyên trách: 3.253 người; cán bộ

công chức cấp xã: 535 người; trong số này chỉ có 18 người chiếm 0,37%; số còn lại chủ yếu là chỉ có trình độ tiểu học

- Toàn tỉnh hiện tại có 5 bệnh viện tuyến tỉnh, 9 trung tâm y tế do tỉnh quản lý và 7 trung tâm y tế huyện, thị và 2 trung tâm y học dự phòng thuộc tuyến huyện quản lý; lực lượng cán bộ y, bác sĩ ngành y tế của tỉnh có 1.825 người, trong đó số có trình độ đại học là 242 người, chiếm 13,3%; trình độ cao đẳng 30 người, trung học là 1.187 người chiếm 65%; số còn lại 366 người là y tá, hộ lý và cán bộ khác chiếm 20%

Nhìn chung với các đặc điểm về điều kiện tự nhiên, kinh tế, xã hội như đã nêu thì Điện Biên là một tỉnh rất khó khăn, tăng trưởng kinh tế còn chậm lại chưa gắn với chuyển dịch cơ cấu lao động, tốc độ đô thị hoá, phát triển các ngành nghê, công nghiệp, dịch vụ còn chậm đã ảnh hưởng trực tiếp, không thuận lợi đến đời sống của người dân nói chung và việc thực hiện chính sách bảo hiểm

y tế, chăm sóc sức khoẻ cho người dân trên địa bàn tỉnh nói riêng

II Tình hình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ở tỉnh

Điện Biên

1 Triển khai thực hiện chính sách bảo hiểm y tế

Để đảm bảo triển khai thực hiện có hiệu quả chính sách bảo hiểm y tế trên

địa bàn tỉnh, hàng năm căn cứ vào các chỉ tiêu thu, chi bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam giao và tình hình cụ thể của từng huyện về dân số, điều kiện kinh tế, xã hội…, Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên đã xây dựng và giao kế hoạch chi tiết theo từng nhóm đối tượng tham gia cho các huyện Cụ thể:

1.1 Với các đối tượng tham gia bắt buộc

Việc thực hiện thu bảo hiểm y tế của nhóm đối tượng này được thực hiện cùng với việc đóng bảo hiểm xã hội, do vậy việc tổ chức thực hiện cũng đơn giản

và thuận lợi hơn, nghĩa là cùng với việc nắm bắt tình hình hoạt động của các

đơn vị trên địa bàn, BHXH tỉnh thực hiện luôn công tác thu và phát hành thẻ Bảo hiểm y tế thông qua chủ sử dụng lao động Với việc thường xuyên sâu sát đơn vị, tháo gỡ kịp thời những khó khăn liên quan đến việc thực hiện nghĩa vụ đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, nên trong những năm qua việc thực hiện đóng bảo

hiểm y tế của các đơn vị cho số lao động tham gia bắt buộc là khá tốt; gần như 100% số người theo diện bắt buộc đều tham gia

1.2 Với đối tượng là học sinh, sinh viên

Công tác bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên đã được triển khai từ nhiều năm trước; do vậy, ngay từ khi tách tỉnh công tác này vẫn được Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên thực hiện tốt Do đặc thù của các đối tượng này là tham gia tự nguyện, nên Bảo hiểm xã hội tỉnh đã chọn giải pháp chủ động phối hợp với Sở Giáo dục và Đào tạo, nhất là với Ban giám hiệu các trường xây dựng thành chương trình hành động thực hiện bảo hiểm y tế cho học sinh, sinh viên Với hướng đi này, hàng năm, khi vào đầu năm học, Bảo hiểm xã hội tỉnh chủ động chuẩn bị nội dung để cùng Sở Giáo dục và Đào tạo ký văn bản liên ngành hướng dẫn triển khai thực hiện bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên đến các phòng Giáo dục và từng trường học Cùng với việc ra văn bản chỉ đạo, Bảo hiểm xã hội cũng

đã kết hợp với các cơ quan thông tin đại chúng của địa phương để thông tin tuyên truyền đến các trường học, đến các bậc phụ huynh và học sinh, sinh viên

về quyền lợi và nghĩa vụ cơ bản khi tham gia bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên;

đồng thời cử cán bộ trực tiếp đến từng trường phổ biến, hướng dẫn các công việc cần thiết khi triển khai thực hiện Hàng năm, sau khi kết thúc năm học, trên phạm vi tỉnh, Bảo hiểm xã hội tỉnh chủ động phối hợp với Sở Giáo dục và Đào tạo, còn trên phạm vi huyện, Bảo hiểm xã hội huyện cùng với Phòng Giáo dục và

Đào tạo và các trường học tổ chức trao đổi, đánh giá tình hình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế với học sinh, sinh viên trên địa bàn để có những biện pháp cụ thể cho năm học tới

Với các biện pháp tích cực, phù hợp với điều kiện thực tiễn của từng huyện, nên số học sinh, sinh viên tham gia bảo hiểm y tế của tỉnh Điện Biên những năm qua đều đạt kết quả rất cao Ngay từ năm học 2004 - 2005 đã có 70/70* trường với 11.991 học sinh, sinh viên tham gia đạt 92,24% và năm học

2007 - 2008 có 68/68* trường với 12.027 học sinh, sinh viên tham gia đạt 77,59% Số học sinh, sinh viên chưa tham gia hầu hết thuộc diện các hộ cận nghèo, gia đình không có khả năng mà cần có sự hỗ trợ của Ngân sách địa

phương hoặc Nhà nước Ta có thể thấy được tình hình tham gia bảo hiểm y tế tự

nguyện trong nhóm học sinh, sinh viên những năm qua như sau:

Tình hình tham gia bảo hiểm y tế

tự nguyện của học sinh, sinh viên tỉnh điện biên

Số trường học tham gia

Tỷ lệ (%)

2005 - 2006 72 */260 72 100 13.200 12.681 96,07

2006 - 2007 70 */255 70 100 15.000 13.175 87,83

2007 - 2008 68 */255 68 100 15.500 12.027 77,59

Ghi chú: * là số trường trong diện tham gia BHYT tự nguyện; số trường

còn lại của tỉnh đều thuộc diện được cấp thẻ BHYT miễn phí Năm 2007 toàn

tỉnh có 255 trường thì đã có 187 trường thuộc các xã 100% được cấp thẻ BHYT

miễn phí

1.3 Nhóm đối tượng là nhân dân tham gia BHYT theo hộ gia đình

Đây là nhóm đối tượng có vị trí hết sức quan trọng trên lộ trình tiến tới

thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân, với đặc thù của tỉnh Điện Biên, khi bảo hiểm y

tế đến được với tất cả các đối tượng này thì cũng có nghĩa là toàn bộ dân số của

tỉnh được tham gia bảo hiểm y tế Thực tế nhóm đối tượng này những năm trước

đây đã được triển khai theo quy định nhưng không ổn định và hiệu quả đạt được

rất thấp, bởi vì ngoài các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc; đối tượng

thuộc diện chính sách được Nhà nước hỗ trợ (người nghèo, người có công, người

cao tuổi…); đối tượng là học sinh, sinh viên thì số còn lại chủ yếu là các đối

tượng thuộc hộ cận nghèo và một số ít không thuộc diện cận nghèo nhưng lại chỉ

tham gia khi có nhu cầu đi khám, chữa bệnh, do vậy có thể nói những năm qua

tỷ lệ người tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng nhân dân trên địa bàn tỉnh

Điện Biên là rất ít

Trước tình hình này, nhất là từ khi Bảo hiểm xã hội Việt Nam ký Nghị quyết Liên tịch số 4130/NQLT/BHXHVN-HNDVN ngày 10/11/2006 giữa Bảo hiểm xã hội Việt Nam với Hội Nông dân Việt Nam về triển khai thực hiện bảo hiểm y tế và bảo hiểm xã hội với các thành viên là nông dân, Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên đã chủ động, tích cực phối hợp với Hội Nông dân tỉnh xây dựng chương trình hành động và tham mưu cho cấp uỷ, chính quyền địa phương các biện pháp triển khai cụ thể từ thông tin, tuyên truyền chế độ chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, đến các công việc cụ thể tiến hành thu phí, phát hành thẻ

và tổ chức khám, chữa bệnh cho những người tham gia bảo hiểm y tế

Tuy nhiên do hạn chế về nhận thức của người dân cũng như trình độ của cán bộ Hội nông dân tỉnh nên sự phối hợp giữa cơ quan bảo hiểm xã hội với các cấp Hội còn lúng túng, nhất là ở cấp huyện, xã Vì vậy, mặc dù Bảo hiểm xã hội tỉnh và huyện đã rất tích cực, chủ động đề xuất nhiều biện pháp nhưng việc triển khai chỉ được thực hiện trên văn bản hướng dẫn còn trên thực tế thì rất khó khi triển khai ở cơ sở Ngoài ra do điều kiện kinh tế rất khó khăn nên việc phải đảm bảo 100% thành viên hộ gia đình, 10% số hộ gia đình trong phạm vi địa bàn phường, xã tham gia mới được thu phí và phát hành thẻ lại càng làm cho số tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện thuộc đối tượng là nhân dân trên địa bàn tỉnh Điện

Biên càng khó khăn hơn (Khoản 3, mục I về điều kiện triển khai tại Thông tư Liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/3/2007) Vì vậy, tình hình tham

gia bảo hiểm y tế tự nguyện của nhóm đối tượng là nhân dân còn rất hạn chế Tuy nhiên, đến nay các điều kiện trên đã bị bãi bỏ bởi Thông tư Liên tịch số 14/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 10/12/2007 Có thể thấy tình hình tham gia BHYT tự nguyện của nhóm đối tượng này qua bảng số liệu ở trang sau:

Tình hình tham gia bảo hiểm y tế

tự nguyện của nhóm đối tượng là nhân dân

1.4 Với đối tượng là người nghèo

Đây là đối tượng chiếm 80,8% dân số của tỉnh Điện Biên (số liệu năm 2007) và là đối tượng được Nhà nước đảm bảo theo Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15/10/2002 của Thủ tướng Chính phủ Vì vậy, nguồn kinh phí để thực hiện bảo hiểm y tế cho nhóm đối tượng này ở Điện Biên là khá thuận lợi và được chuyển cho cơ quan Bảo hiểm xã hội theo quý Tuy nhiên trên thực tế khi triển khai công tác phát hành thẻ bảo hiểm y tế cũng như việc tổ chức thực hiện khám, chữa bệnh cho nhóm đối tượng này nếu không được chuẩn bị kỹ, không có sự phối hợp chặt chẽ giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với Sở Lao động Thương binh

và Xã hội, Sở y tế và chính quyền các xã thì lại có nhiều vướng mắc xảy ra Thấy trước được những khó khăn, vướng mắc có thể xảy ra nên những năm qua Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên đã rất chú trọng đến công tác này, coi đó không những là trách nhiệm phải thực hiện tốt mà còn là nhiệm vụ nếu làm không tốt sẽ

ảnh hưởng đến sự quan tâm của Đảng và Nhà nước với các đối tượng thực sự không có khả năng tự chăm sóc sức khoẻ khi ốm đau cho bản thân nếu không có

sự hỗ trợ, đảm bảo từ Nhà nước và khi đó sẽ có tác động tiêu cực đến tình hình

an ninh, chính trị của địa phương mà trực tiếp là khu vực biên giới phía Bắc

Thực hiện nhiệm vụ này, hàng năm, cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh và huyện đã phối hợp với ngành Lao động Thương binh và Xã hội, Y tế, Tài chính,

Kế hoạch đầu tư, Ban dân tộc, Mặt trận tổ quốc tỉnh (là các thành viên trong Ban

quản lý quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo) và chính quyền các huyện, xã để xác định các hộ nghèo, hộ thoát nghèo, tái nghèo theo quy định, trên cơ sở đó

đốc thúc việc lập danh sách, dự toán kinh phí và các điều kiện vật chất khác để

tổ chức in, cấp thẻ bảo hiểm y tế và tổ chức khám, chữa bệnh cho đối tượng người nghèo Ngoài các biện pháp trên, Bảo hiểm xã hội tỉnh còn tập trung chỉ

đạo làm thí điểm việc cấp thẻ bảo hiểm y tế cho người nghèo ở huyện Điện Biên sau đó đánh giá rút kinh nghiệm để triển khai ra trên địa bàn toàn tỉnh Chương trình hành động, phối hợp thì như vậy, nhưng trên thực tế hiệu quả đạt được trong việc cấp thẻ cho đối tượng này những năm qua của tỉnh Điện Biên lại không cao Cụ thể, việc phối hợp để xác định và lập danh sách các hộ nghèo của ngành Lao động Thương binh và Xã hội thường là rất chậm, nhiều trường hợp bị

bỏ sót và tỷ lệ sai khi lập danh sách còn lớn (sai về họ tên, năm sinh, địa chỉ…)

do vậy việc in và phát hành thẻ bị chậm và phải in lại nhiều do phải chỉnh sửa các sai sót khi cung cấp danh sách ban đầu; đối tượng thường nhận được thẻ sau thời điểm thẻ có giá trị khi đi khám, chữa bệnh…

Nguyên nhân chủ yếu của tình hình trên một mặt do đối tượng người nghèo được phân bổ ở khắp các thôn bản trên địa bàn do vậy việc quản lý của cơ quan chức năng là rất khó khăn; mặt khác ngành Lao động Thương binh và Xã hội chưa quan tâm đúng mức tới công tác này mà còn dồn trách nhiệm đó cho chính quyền thôn, xã Ngoài ra còn một lý do nữa đó là trình độ cán bộ, nhất là cán bộ thôn xã làm công tác nắm bắt, xác định thế nào là hộ nghèo theo quy

định cũng rất yếu, rất lúng túng nên các trường hợp sai sót là không thể tránh khỏi

Mặc dù có những khó khăn, vướng mắc như đã nói ở trên nhưng nhìn chung những năm qua, công tác phát hành thẻ phục vụ cho việc khám, chữa bệnh cho người nghèo của tỉnh vẫn đạt tỷ lệ 100% Chỉ có điều hầu hết đối tượng thuộc nhóm này đều phải nhận thẻ bảo hiểm y tế chậm so với quy định, thậm chí

có không ít đối tượng khi nhận được thẻ thì thời gian có hiệu lực của thẻ đã quá tới 3 hoặc 4 tháng Có thể thấy được tình hình này qua bảng số liệu sau:

Tình hình tham gia bảo hiểm y tế của nhóm đối tượng là người nghèo

2 Công tác giám định và thanh toán chi phí cho các cơ sơ y tế

2.1 Thực hiện ký hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở y tế

Là một tỉnh miền núi với nhiều khó khăn thì việc triển khai thu phí, phát

hành thẻ bảo hiểm y tế như thế nào để đạt hiệu quả trong thực hiện chính sách

bảo hiểm y tế luôn là nhiệm vụ khó khăn đối với Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên, nhưng trên thực tế nhiệm vụ quan trọng hơn là phải làm thế nào để tổ chức

thực hiện tốt công tác khám, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế Để

triển khai thực hiện tốt công tác trên, công việc đầu tiên hàng năm của Bảo hiểm

xã hội tỉnh Điện Biên là thực hiện sớm việc ký hợp đồng khám, chữa bệnh với

các cơ sở y tế Về nội dung, hợp đồng luôn đảm bảo các quy định của Ngành

Ngoài ra do đặc thù của tỉnh, hợp đồng còn nêu rõ hơn, cụ thể hơn những việc

thuộc về trách nhiệm của cơ quan Bảo hiểm xã hội, những gì thuộc trách nhiệm

của cơ sở khám, chữa bệnh và những việc cần sự phối hợp của hai bên

Thông qua hợp đồng cơ quan Bảo hiểm xã hội và cơ sở y tế trao đổi, đưa

ra các giải pháp cụ thể để đảm bảo mọi công tác như tiếp đón bệnh nhân, khám,

chữa bệnh và thanh quyết toán được thuận lợi nhất Đặc biệt là trong các hợp

đồng bảo hiểm xã hội tỉnh đều nhấn mạnh phải đảm bảo quyền lợi cho người

bệnh nhưng đồng thời phải đảm bảo hiệu quả trong sử dụng quỹ khám, chữa bệnh theo đúng quy định của pháp luật Với cách làm trên, nhìn chung những

năm qua sự phối hợp giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên với các cơ sở

y tế trong việc ký hợp đồng khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế là

tương đối tốt, những vướng mắc xảy ra đều được hai bên trao đổi, xử lý kịp thời trên nguyên tắc đảm bảo quyền lợi cho người bệnh Cụ thể năm 2007 để đảm bảo phục vụ tốt công tác khám, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, trên địa bàn, Bảo hiểm xã hội tỉnh đã ký hợp đồng khám, chữa bệnh với 14 cơ sở, trong

đó có 6 cơ sở tuyến tỉnh và 8 cơ sở tuyến huyện, thị xã

2.2 Công tác giám định tại các cơ sở y tế

Nhận thức rõ việc quản lý và sử dụng quỹ khám chữa bệnh có đúng quy

định, có hiệu quả hay không một phần là do công tác giám định; vì vậy mặc dù còn thiếu cán bộ chuyên môn làm công tác giám định nhưng Bảo hiểm xã hội tỉnh đã tập trung cho công tác này, thông qua việc cử giám định viên trực tiếp có mặt tại một số cơ sở y tế có đông người tham gia bảo hiểm y tế đi khám, chữa bệnh Cụ thể có 8 cơ sở y tế có giám định viên thường trực của cơ quan Bảo hiểm xã hội là:

- Bệnh viện Đa khoa tỉnh : 3 giám định viên

- Bệnh viện Đa khoa KVTX Mường Lay : 2 giám định viên

- Bệnh viện Y học cổ truyền : 1 giám định viên

- Trung tâm Y tế huyện Tuần giáo : 1 giám định viên

- Trung tâm Y tế huyện Tủa Chùa : 1 giám định viên

- Trung tâm Y tế huyện Điện Biên Đông : 1 giám định viên

- Trung tâm Y tế huyện Mường Chà : 1 giám định viên

- Trung tâm Y tế huyện Mường Nhé : 1 giám định viên

Các cơ sở y tế còn lại chưa có giám định viên của cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh

Thực trạng công tác giám định những năm qua của Bảo hiểm xã hội tỉnh

Điện biên như sau:

2.2.1 Với các cơ sở y tế có giám định viên thường trực của Bảo hiểm x∙ hội tỉnh

ở các cơ sở này, các giám định viên thực hiện theo các quy của BHXH Việt Nam; cụ thể là các văn bản số 2559/QĐ-BHXH ngày 27/9/2005 và gần đây

là văn bản số 1008/QĐ-BHXH ngày 27/7/2007 về Quy trình giám định khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế Thực hiện các quy định trên, Bảo hiểm xã hội tỉnh đã

cụ thể hoá thành từng công việc cụ thể theo thứ tự để các giám định viên thực hiện tại các địa điểm như: nơi đón tiếp người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế; khu vực khám chữa bệnh ngoại trú; khu vực điều trị nội trú; khu vực thanh toán viện phí

và cuối cùng là giám định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp và tổng hợp chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở khám chữa bệnh

Để làm rõ trách nhiệm và thuận lợi cho việc thực hiện của giám định viên, Bảo hiểm xã hội tỉnh dựa trên các quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam lại cụ thể tiếp thành các công việc theo thứ tự phải làm trong từng khu vực; chẳng hạn, tại khu vực đón tiếp người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế thì nhiệm vụ của giám định viên là: phối hợp với nhân viên y tế để giải quyết các vướng mắc về thủ tục, kiểm tra nhắc nhở người bệnh khi nhập viện, nhất là các trường hợp cấp cứu; giám định viên phải làm nhiệm vụ giải đáp chế độ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; phải phối hợp với cơ sở y tế kiểm tra, lập biên bản thu hồi thẻ bảo hiểm y tế

so sánh với danh mục vật tư y tế của cơ sở y tế…

2.2.2 Với các cơ sở y tế không có giám định viên thường trực của Bảo hiểm x∙ hội tỉnh

ở các cơ sở này, nhiệm vụ chủ yếu của giám định viên là:

- Xây dựng kế hoạch kiểm tra, giám định tại các cơ sở được phân công phụ trách, kiểm tra danh mục thuốc, danh mục dịch vụ kỹ thuật, danh mục vật tư

y tế sử dụng tại cơ sở y tế; tiếp nhận hồ sơ;

- Có kế hoạch hướng dẫn nhân viên y tế tổ chức thực hiện việc đón tiếp người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế, lập phiếu thanh toán ra viện, danh sách người bệnh khám, chữa bệnh ngoại trú, nội trú để làm cơ sở thanh toán;

- Tiếp nhận hồ sơ, chứng từ chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế do cơ

Ngoài ra cũng phải làm các nhiệm vụ chung của các giám định viên là kiểm tra các trường hợp có chi phí khám chữa bệnh lớn; kiểm tra phát hiện các trường hợp người bệnh phải tự túc các loại thuốc đã được quy định trong danh mục thuốc được quỹ khám, chữa bệnh thanh toán…

2.2.3 Quy trình giám định khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm x∙ hội tỉnh

Quy trình giám định tại Bảo hiểm xã hội tỉnh phải thực hiện chủ yếu tập trung vào:

- Thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh; nhiệm vụ này thuộc trách nhiệm của phòng Giám định chi; về quy trình cụ thể đã được quy định trong văn bản chỉ đạo, hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;

- Thống kê, tổng hợp; nhiệm vụ này tập trung vào việc xác nhận và lập bảng kê chi tiết số thẻ đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu; phối hợp với các phòng chức năng liên quan xác định nguồn kinh phí và được sử dụng khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế; kiểm tra biên bản thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh số tiền tạm ứng từng quý cho cơ sở y tế

Về các quy định liên quan đến công tác giám định bảo hiểm y tế từ Bảo hiểm xã hội Việt Nam đến Bảo hiểm xã hội tỉnh là rất rõ, nhưng trên thực tế việc

tổ chức thực hiện trên địa bàn tỉnh Điện Biên lại không hề đơn giản, cụ thể là:

+ Trách nhiệm đón tiếp người bệnh nói chung và người có thẻ bảo hiểm y

tế khi đi khám, chữa bệnh là của các cơ sở y tế, nhưng trên thực tế thì ở các cơ sở

y tế có giám định viên của cơ quan bảo hiểm xã hội, nhiệm vụ này lại được dồn cho các giám định viên của cơ quan bảo hiểm xã hội Riêng nhiệm vụ này đã chiếm phần lớn thời gian của các giám định viên, do vậy những nhiệm vụ quan

trọng mà các giám định viên phải thực hiện như: kiểm soát các dịch vụ kỹ thuật cao, các chi phí lớn, vật tư tiêu hao y tế… là những phần việc mà nếu không

được kiểm soát chặt chẽ sẽ xảy ra tình trạng lạm dụng quỹ

+ Các loại hồ sơ, chứng từ liên quan đến việc giám định và thanh quyết toán kinh phí cho người bệnh do cơ sở y tế chuyển đến thường là không đúng quy định và có nhiều sai sót

+ Các trường hợp thanh toán đa tuyến cả trong và ngoài tỉnh, nhất là các trường hợp ngoài tỉnh thường rất chậm do phải chờ kết quả giám định hộ của các

đơn vị bạn

+ Chất lượng và hiệu quả tổ chức khám, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế, nhất là đối tượng người nghèo và tự nguyện nhân dân còn nhiều bất cập

Mặc dù có những hạn chế trên, nhưng nhìn chung trong những năm qua Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên đã phối hợp với các cơ sở y tế đảm bảo cơ bản quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh, nhất là trong việc giám định, thanh quyết toán chi phí với các cơ sở y tế Đặc biệt là trong điều kiện quỹ khám chữa bệnh trên phạm vi toàn quốc từ năm 2005 đến nay liên tục

bị thâm hụt rất lớn thì quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của Điện Biên từ năm

2004 - 2006 không bị thâm hụt, riêng năm 2007 dự kiến bội chi là 1,18 tỷ đồng

Việc cơ bản đảm bảo cân đối thu, chi quỹ khám, chữa bệnh trong điều kiện quỹ chung của toàn quốc ngày càng thâm hụt trầm trọng thì ngoài việc đảm bảo tốt các chức trách, nhiệm vụ trên, góp phần hạn chế các hành vi lạm dụng quỹ, thì nguyên nhân cơ bản vẫn thuộc về tần suất và chi phí khám, chữa bệnh bình quân cho một lượt điều trị trên địa bàn tỉnh Điện Biên những năm qua đều thấp hơn khá nhiều so với bình quân chung của cả nước

Dưới đây là 3 biểu thể hiện tình hình khám, chữa bệnh của tỉnh Điện biên

từ 2004 - 2007

Tần suất và chi phí bình quân

một lượt điều trị trên địa bàn tỉnh Điện Biên

( 2004 - 2007)

Khám chữa bệnh nội trú

Khám chữa bệnh ngoại

trú Năm Số người tham

gia BHYT Lượt

người

Chi phí bình quân

(đồng)

Lượt người

Chi phí bình quân

thu, chi quỹ khám chữa bệnh của nhóm đối tượng nhân dân (2004 - 2007)

Nội dung Năm 2004 Năm 2005 Năm 2006 Năm 2007

QuỹKCB (đồng) 154.624.300 356.129.000 731.640.000 636.672.500

Số chi (đồng) 483.975.731 632.578.450 1.554.075.390 2.094.399.000 Cân đối quỹ (+,-) - 329.333.431 - 276.449.450 - 822.435.390 - 1.457.726.500

Số liệu của 3 biểu trên cho thấy:

- Nếu lấy số liệu năm 2007 để so sánh thì số lượt khám, chữa bệnh bình

quân của tỉnh Điện Biên chỉ bằng 53,4% bình quân của cả nước (cả nước là 2,02

lượt/người tham gia, Điện Biên là 1,08); còn chi phí bình quân khám chữa bệnh

nội trú năm 2006 của người tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh chỉ bằng

55,22% so với chi phí chung của cả nước (534.668/986.000đồng) và ngoại trú

bằng 61,2% (33.083/54.000đồng)

- Quỹ khám chữa bệnh của nhóm đối tượng tham gia bắt buộc không bị

thâm hụt mà còn có số dư hàng năm, riêng năm 2007 dự kiến quỹ khám chữa

bệnh của nhóm đối tượng này còn 1,14 tỷ đồng Nguyên nhân của tình hình này

là mức phí bình quân đóng theo quy định của nhóm đối tượng này là cao nhất,

trong khi đó số lượt người đi khám, chữa bệnh không nhiều; tình trạng lạm dụng

quỹ từ phía người tham gia bảo hiểm y tế rất hạn chế vì số ngày nghỉ ốm của

người lao động liên quan đến tiền lương, đến tiền thưởng, đến việc bình bầu các

danh hiệu thi đua và nhiều chế độ khác

- Nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện các năm đều bị thâm

hụt, năm 2007 dự kiến là 2,32 tỷ đồng Trong đó nhóm đối tượng là học sinh,

sinh viên có số thâm hụt không nhiều, mà chủ yếu là nhóm đối tượng là nhân

dân tham gia theo hộ gia đình:1,45 tỷ đồng, chiếm 60,9% số bội chi của quỹ

khám, chữa bệnh tự nguyện Nguyên nhân chủ yếu của tình hình trên là do:

+ Mức phí bình quân tham gia bảo hiểm y tế của nhóm đối tượng này

thấp, chỉ bằng 60% của nhóm đối tượng bắt buộc nhưng quyền lợi hưởng lại như

nhau, thậm chí đối với nhóm đối tượng là học sinh, sinh viên còn cao hơn vì

được hưởng thêm quyền lợi chăm sóc ban đầu tại các trường (bình quân 1 người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc đóng 114.000 đồng, trong khi đó một người tham gia tự nguyện chỉ đóng 68.000 đồng - Số liệu năm 2007)

+ Tần suất khám, chữa bệnh của nhóm đối tượng tự nguyện cao hơn so với nhóm đối tượng bắt buộc, nhất là với nhóm đối tượng là nhân dân Vì trên thực tế thường chỉ những người có bệnh mới có nhu cầu tham gia bảo hiểm y tế

Có thể tham khảo số liệu trong biểu dưới đây về tình hình thu, chi quỹ khám, chữa bệnh của nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện là nhân dân

3 Việc thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho các cơ sở y tế

Xác định được việc tạm ứng, thanh quyết toán kịp thời chi phí khám, chữa bệnh cho các cơ sở y tế là điều kiện hết sức quan trọng để các cơ sở đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh Vì vậy, những năm qua, Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên đã tập trung làm tốt công tác này Thực hiện công tác này, Bảo hiểm xã hội Điện Biên luôn có sự phối hợp chặt chẽ với các cơ sở y tế ngay từ khi ký hợp đồng khám, chữa bệnh với mục tiêu quan trong nhất là đảm bảo được quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh và quy trình cụ thể của công tác này được tiến hành như sau:

Hàng năm, trên cơ sở kinh phí chi khám chữa bệnh được Bảo hiểm xã hội Việt Nam cấp và hợp đồng khám, chữa bệnh ký với các cơ sở y tế, Bảo hiểm xã hội tỉnh đã chủ động kiểm tra, rà soát số thẻ đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu

để tính ra số tiền được sử dụng trong công tác khám, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế của các cơ sở y tế và đấy chính là các dữ liệu quan trọng nhất

để Bảo hiểm xã hội tỉnh cấp tạm ứng kinh phí cho từng cơ sở y tế có ký hợp đồng khám, chữa bệnh với cơ quan Bảo hiểm xã hội Do làm tốt quy trình trên nên những năm qua Bảo hiểm xã hội tỉnh đã thực hiện có hiệu quả việc thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho các cơ sở y tế tạm ứng kinh phí theo phương thức cấp tạm ứng hàng tháng và quyết toán hàng quý Đây là phương thức đã nhận

được sự đồng tình cao của các cơ sở y tế

III Đánh giá việc thực hiện bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh những năm qua

1 Những kết quả đạt được

1.1 Với địa phương có điều kiện kinh tế, xã hội khó khăn như Điện Biên

thì chính sách bảo hiểm y tế đã thực sự mang lại những quyền lợi thiết thực cho người dân, nhất là đối với người nghèo, vì đối tượng này chiếm tới 85% dân số của tỉnh Và trên thực tế những năm qua 100% số đối tượng này đều được nhận thẻ bảo hiểm y tế, được khám và chữa bệnh theo quy định; góp phần đảm bảo tình hình an ninh, chính trị cho tỉnh, đặc biệt là cho 20 xã vùng sâu của 3 huyện biên giới với gần 398,5 km tiếp giáp nước bạn Trung Quốc và Lào

1.2 Mặc dù còn hạn chế cả về con người, cơ sở hạ tầng và các trang thiết

bị y tế phục vụ công tác chăm sóc sức khoẻ cho người dân, nhưng với sự cố gắng

nỗ lực của tập thể cán bộ, viên chức BHXH tỉnh và sự phối hợp của ngành Y tế

mà trực tiếp là các cơ sở khám, chữa bệnh, những năm qua hàng nghìn lượt người tham gia bảo hiểm y tế cả bắt buộc và tự nguyện trên địa bàn tỉnh đã được

đảm bảo quyền lợi khi đi khám và chữa bệnh tại các cơ sở y tế theo quy định của pháp luật Đặc biệt, Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên đã rất tích cực, chủ động nắm bắt tình hình khám, chữa bệnh cho người có thẻ bảo hiểm y tế trên địa bàn

để thanh toán hàng tháng và quyết toán hàng quý cho các cơ sở y tế Đây là việc rất khó mà BHXH nhiều tỉnh, thành phố chưa làm được, nhất là đối với các địa phương có đông người tham gia bảo hiểm y tế Việc làm này của Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên một mặt đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh; mặt khác được các cơ sở y tế đồng tình và đánh giá cao

về sự phối hợp tạo điều kiện trong quá trình khám, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế

1.3 Trước những nguyên nhân khách quan (do cơ chế chính sách) và chủ

quan (các hình vi lạm dụng quỹ) làm cho quỹ khám, chữa bệnh trên phạm vi toàn quốc thâm hụt ngày càng trầm trọng, thì BHXH tỉnh Điện Biên đã có những biện pháp khá phù hợp với thực tiễn của địa phương để kiểm soát có hiệu quả tình trạng lạm dụng quỹ; nhờ vậy quỹ khám, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Điện Biên từ năm 2004 - 2006 gần như không bị bội chi, ngoại trừ năm 2007 Một

trong những biện pháp đó là phối hợp với Sở Y tế thực hiện thí điểm phương thức

thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo định suất tại Trung tâm Y tế huyện

Tuần Giáo Phương thức này đã thực sự đem lại hiệu quả trong việc kiểm soát và

hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ khám, chữa bệnh cả từ phía người bệnh và cơ sở

y tế (có phụ lục đề án kèm theo)

Để hiểu thêm về kết quả đạt được trong thực hiện chính sách bảo hiểm y

tế trên địa bàn tỉnh Điện Biên, có thể tham khảo thêm các số liệu dưới đây:

Biểu số liệu tổng hợp tình hình tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh Điện Biên (2004 -2007)

dân

Trẻ em dưới 6 tuổi

Số chưa tham gia Tỷ lệ

2.1 Mặc dù số người tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh đã chiếm

gần hết dân số (khoảng 97%) nhưng việc tổ chức thực hiện chính sách của cơ

quan Bảo hiểm xã hội và việc khám, điều trị cho người bệnh của các cơ sở y tế

trên địa bàn tỉnh còn hạn chế, cụ thể là:

Về phía cơ quan Bảo hiểm x∙ hội tỉnh:

+ Chưa có những giải pháp tạo bước đột phá trong việc nắm bắt và cấp thẻ

bảo hiểm y tế kịp thời cho nhóm đối tượng là người nghèo Nguyên nhân chủ

yếu là do cơ quan Lao động Thương binh và Xã hội chậm cung cấp danh sách

các hộ nghèo Tuy nhiên, trong tình hình đó, nếu các phòng tham mưu của Bảo hiểm xã hội tỉnh chủ động, tích cực đưa ra các biện pháp thật cụ thể để phối hợp với cơ quan Lao động Thương binh và Xã hội thì tiến độ sẽ được đẩy nhanh hơn Trên thực tế việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đối với nhóm người nghèo những năm qua thường bị thụ động và hoàn toàn phụ thuộc vào cơ quan Lao

động Thương binh và Xã hội Vì vậy đã có không ít trường hợp người nghèo khi nhận được thẻ bảo hiểm y tế thì thời gian có giá trị của thẻ chỉ còn lại 2/3 hoặc một nửa Đây là tồn tại cần phải sớm có giải pháp khắc phục nếu không chính sách của Nhà nước về bảo hiểm y tế, đặc biệt là chính sách hỗ trợ kinh phí cho người nghèo tham gia bảo hiểm y tế sẽ không còn ý nghĩa

+ Hiệu quả công tác giám định y tế tại các cơ sở khám, chữa bệnh có giám

định viên thường trực của cơ quan Bảo hiểm xã hội chưa cao, thời gian chủ yếu tại các cơ sở này thường sử dụng vào việc tiếp đón và giải thích chế độ, chính sách cho người bệnh Những nhiệm vụ chủ yếu của người giám định viên như: kiểm tra việc chỉ định và sử dụng các dịch vụ y tế cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế, kiểm tra các dịch vụ kỹ thuật có chi phí cao, đối chiếu giữa thẻ bảo hiểm y tế với người bệnh được chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó xem có đúng hay không; đối chiếu chủng loại, chất lượng, số lượng thuốc và vật tư tiêu hao y

tế thực tế sử dụng cho người bệnh bảo hiểm y tế; so sánh với danh mục vật tư y

tế của cơ sở y tế…lại chưa được thực hiện hoặc có thực hiện cũng chỉ là hình thức Nguyên nhân chủ yếu của tình hình này là do lực lượng giám định viên của Bảo hiểm xã hội tỉnh còn thiếu về số lượng và yếu về năng lực chuyên môn

Về phía các cơ sở khám, chữa bệnh:

Điều kiện khám, chữa bệnh của các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh còn thiếu

về mọi mặt cả về phòng khám, thuốc điều trị, vật tư y tế…và cả về lực lượng y, bác sĩ Hiện tại, cơ sở y tế có quy mô lớn nhất của tỉnh Điện Biên cũng chỉ mới

có 300 giường bệnh (Bệnh viện Đa khoa tỉnh); còn nơi ít nhất chỉ có 6 giường bệnh (Trung tâm Y tế thị xã Mường Lay) Điều này trực tiếp ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám và điều trị tại các cơ

sở y tế

- Tình trạng lạm dụng quỹ khám, chữa bệnh tuy không lớn nhưng lại xảy

ra ở tất cả các cơ sở y tế Các hình thức lạm dụng quỹ khám, chữa bệnh chủ yếu là:

+ Lạm dụng từ phía người có thẻ bảo hiểm y tế:

* Lợi dụng việc thẻ bảo hiểm y tế chỉ xuất trình khi khám và khi thanh toán viện phí với các trường hợp nằm nội trú, do vậy đã có những trường hợp cho người khác sử dụng thẻ của mình bằng cách, khi làm thủ tục tại cơ sở y tế thì chính người có thẻ làm thủ tục để qua được khâu kiểm tra ban đầu còn khi vào khám hoặc nằm điều trị thì lại là người khác

* Do việc bỏ phương thức cùng chi trả nên không ít người đã tranh thủ đi khám để được nhận thuốc trong khi không có bệnh hoặc nếu có cũng chưa đến mức phải đi khám và điều trị tại các bệnh viện tuyến trên, nhất là với các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện là nhân dân; trên thực tế đã có không ít người khi đi chợ hay đi đâu đó mà qua cơ sở y tế nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu đều tranh thủ vào khám để nhận thuốc Đây là một trong những nguyên nhân làm quỹ khám, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Điện Biên bị bội chi trong năm

2007

* Khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến không có giấy giới thiệu chuyển viện của nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu để được khám chữa bệnh theo phương thức tự chọn, rồi xin chứng nhận là vào viện trong tình trạng cấp cứu, khi

ra viện xin thanh toán theo chế độ bảo hiểm y tế Các trường hợp này thường xảy

ra với các trường hợp tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc

+ Lạm dụng từ phía cơ sở y tế:

Hiện nay, việc lạm dụng quỹ khám, chữa bệnh từ cơ sở y tế đang diễn ra phổ biến và có chiều hướng ngày càng tăng; cơ quan Bảo hiểm xã hội khó có thể kiểm soát được, điểm hình của các hình thức này là:

* Cơ sở y tế nhận người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế vào điều trị nội trú không đúng chỉ định, nhiều người chưa đến mức độ phải nhập viện để điều trị cũng chỉ định cho nhập viện điều trị nội trú, trong khi chi phí bình quân một lần

điều trị nội trú tăng gấp 16 lần so với điều trị ngoại trú ( 534.668 đồng/ 33.083

đồng - Số liệu năm 2007) Ngoài ra còn muốn giữ người bệnh nằm lại điều trị

nội trú lâu hơn trong khi tình trạng sức khoẻ của người bệnh không cần như vậy Mục đích của việc này là nhằm tăng chỉ tiêu kế hoạch giường bệnh, tăng chi phí

mà quỹ khám, chữa bệnh phải thanh toán

* Cơ sở y tế cố ý khai tăng số vật tư y tế tiêu hao, thuốc gây tê, găng tay, kim tiêm và các loại thuốc, dịch vụ khác có trong quy định được quỹ khám, chữa bệnh thanh toán để được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán

* Để tăng thêm nguồn thu từ quỹ bảo hiểm y tế, không ít cơ sở y tế đã tăng cường chỉ định các dịch vụ kỹ thuật và thuốc, đặc biệt là các xét nghiệm sinh hoá một cách tràn lan, mà không cân nhắc đến các khuyến cáo của Tổ chức

y tế thế giới về tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong công tác khám, chữa bệnh Trong khi đó giá thanh toán dịch vụ kỹ thuật này lại cao hơn nhiều so với giá quy định (Ví dụ: xét nghiệm định lượng Fe trong máu thanh toán hết 75.000

đồng/lần trong khi đó giá quy định là 60.000 đồng, hoặc xét nghiệm HIV hết 90.000 đồng/ lần còn theo giá quy định là 60.000 đồng…)

* Do Nhà nước chưa quản lý thống nhất được giá thuốc trên phạm vi cả nước và trong từng địa phương nên nhiều cơ sở y tế đã mua thuốc theo nhiều loại giá khác nhau và nhìn chung là cao hơn nhiều so với giá thị trường Thậm chí có cơ sở khi xuất thuốc từ kho cho bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế lại tiếp tục nâng giá lên từ 5 - 10% so với giá nhập vào vốn đã rất cao rồi

2.2 Những năm qua tỷ lệ người dân chưa tham gia bảo hiểm y tế trên địa

bàn tỉnh Điện Biên còn rất thấp, khoảng từ 3- 4% so với dân số nhưng chính quyền tỉnh nói chung và cơ quan Bảo hiểm xã hội nói riêng vẫn chưa tìm ra được biện pháp khả thi để vận động hay hỗ trợ số người còn lại tham gia bảo hiểm y

tế Với các tỉnh, thành phố đông dân, tình hình kinh tế, xã hội phát triển thì tỷ lệ chưa tham gia bảo hiểm y tế còn từ 3 - 4% so với dân số đã có thể được coi là hoàn thành lộ trình bảo hiểm y tế toàn dân, nhưng với Điện Biên, tỉnh có dân số

ít lại chủ yếu là các đối tượng được Nhà nước hỗ trợ về kinh phí khám, chữa bệnh thì chưa thể coi là đã hoàn thành Năm 2008 theo quy định, các đối tượng người cận nghèo sẽ được Nhà nước hỗ trợ 50%, đây là điều kiện thuận lợi cho những người chưa có điều kiện tham gia bảo hiểm y tế của tỉnh Điện Biên nhưng

trên thực tế 50% còn lại cũng đặt ra cho chính quyền và cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên những khó khăn không nhỏ

3 Nguyên nhân chủ yếu của những hạn chế trên

Ngoài những nguyên nhân được nêu cụ thể trong từng nội dung ở phần trên thì nguyên nhân chính của những hạn chế trên là:

Về khách quan:

- Do điều kiện kinh tế, xã hội của tỉnh Điện Biên còn nhiều khó khăn, cộng với trình độ hiểu biết của người dân về các chính sách nói chung và chính sách bảo hiểm y tế nói riêng còn rất thấp đã trực tiếp ảnh hưởng đến việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế

- Nguồn thu ngân sách của tỉnh gần như không có, các khoản chi cho hoạt

động thường xuyên của tỉnh chủ yếu do Ngân sách Trung ương cấp, do vậy nguồn kinh phí để xây dựng mới hay nâng cấp các cơ sở y tế trên địa bàn phục

vụ cho công tác khám, chữa bệnh còn rất hạn chế, đã ảnh hưởng trực tiếp đến việc chăm sóc sức khoẻ và công tác khám, chữa bệnh cho người dân

- Chính sách bảo hiểm y tế chưa đồng bộ và thường xuyên có sự thay đổi,

đặc biệt chính sách mới chỉ chú trọng đến hiệu quả xã hội mà bỏ qua hiệu quả kinh tế; cơ chế kiểm soất và các quy định của pháp luật về sử dụng quỹ khám, chữa bệnh còn nhiều bất cập dẫn đến việc sử dụng quỹ không hiệu quả, tình trạng lạm dụng quỹ xảy ra ở hầu hết các địa phương và các cơ sở y tế

Về chủ quan:

- Trình độ chuyên môn và năng lực thực thi nhiệm vụ, xử lý công việc của của cán bộ, viên chức Bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên nhìn chung còn hạn chế, chưa đồng đều, ảnh hưởng tới kết quả triển khai thực hiện chính sách bảo hiểm y

tế trên địa bàn

- Tính tích cực, chủ động của một bộ phận không nhỏ cán bộ, viên chức chưa cao, nhất là trong việc nắm bắt tình hình, tổng hợp, phân tích thực tiễn để

đề với cấp uỷ, chính quyền tỉnh và Bảo hiểm xã hội Việt Nam những các giải pháp nhằm tổ chức thực hiện một cách có hiệu quả chính sách bảo hiểm y tế

- Lực lượng làm công tác giám định của Bảo hiểm xã hội tỉnh còn rất thiếu

về số lượng và yếu về chất lượng (cả tỉnh mới có 11 giám định viên, trong đó chỉ

3 người có trình độ bác sĩ, số còn lại là y sĩ, dược sĩ) do vậy không thể thực hiện

có hiệu quả nhiệm vụ của người giám định nhằm kiểm soát để loại trừ những hình vi lạm dụng quỹ khám, chữa bệnh

- Công tác tuyên truyền của các cơ quan thông tin đại chúng trên địa bàn tỉnh và của cơ quan Bảo hiểm xã hội còn yếu Khác với các tỉnh, thành phố có

điều kiện kinh tế, xã hội phát triển, công tác tuyên truyền các chính sách nói chung và chính sách bảo hiểm y tế nói riêng trên địa bàn tỉnh Điện Biên gặp rất nhiều khó khăn từ cả phía các cơ quan chức năng, cơ quan thông tin đại chúng và

từ chính người dân

+ Về phía các cơ quan chức năng của tỉnh như: Bảo hiểm xã hội, Sở Lao

động Thương binh và Xã hội, Sở Y tế và các cơ quan thông tin, tuyên truyền của tỉnh những năm qua chưa tạo ra được bước đột phá trong việc truyền tải đến mọi người dân trên địa bàn tỉnh những nội dung cơ bản nhất về quyền và trách nhiệm của người dân khi tham gia bảo hiểm y tế

+ Về phía người dân, nhiều người do trình độ học thức rất thấp nên không hiểu được những việc mình cần phải làm để bảo vệ cho chính sức khoẻ của mình

và của cộng đồng; thậm chí có không ít người dân sống ở các xã vùng sâu khi cầm tấm thẻ bảo hiểm y tế trên tay cũng không biết sử dụng để làm gì