Đánh giá thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc theo nghị định 63/2005/ NĐ- CP

mục lục Chương 2: đánh giá thực trạng việc thực hiện BHYT bắt buộc theo NĐ 63 13 1 Thực trạng việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT bắt buộc 13 2 Thực trạng việc mở rộng quyền lợi trong

Chữ viết tắt trong đề án

BHXH: Bảo hiểm xã hội

BHYT: Bảo hiểm y tế

Năm 2005 gồm 4 quý: Quý 3,4/2004 + quý 1,2/2005

Năm 2006 gồm 4 quý: Quý 3,4/2005 + quý 1,2/2006

mục lục

Chương 2: đánh giá thực trạng việc thực hiện

BHYT bắt buộc theo NĐ 63

13

1 Thực trạng việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT bắt buộc 13

2 Thực trạng việc mở rộng quyền lợi trong KCB BHYT 18

3 Thực trạng việc thanh toán chi phí KCB BHYT 22

4 Thực trạng việc xác định quỹ KCB BHYT cho các cơ sở KCB 39

5 Thực trạng thực hiện các phương thức thanh toán chi phí KCB

BHYT

40

I Đặt vấn đề

Chính sách BHYT được hình thành và phát triển gần 15 năm qua đã minh chứng cho một hướng đi đúng của Đảng và Nhà nước ta về vấn đề chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân BHYT ra đời đã cung cấp một nguồn tài chính lớn cho ngành y tế để chăm sóc sức khoẻ cho đối tượng tham gia BHYT, diện bao phủ BHYT chiếm gần 40% dân số cả nước Mỗi năm ngành BHXH quản lý, chi trên 3000 tỷ đồng khám chữa bệnh cho các đối tượng và trên 30 triệu lượt người đi khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú Chính sách BHYT đã đi vào cuộc sống của nhân dân, được nhiều tầng lớp nhân dân ủng hộ và đã trở thành nhu cầu thiết thực của xã hội

Thực hiện Nghị quyết Trung ương Đảng khoá IX về định hướng phát triển BHYT toàn dân vào năm 2010, ngày 16/5/2005 Chính phủ đã có Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ban hành kèm theo Điều lệ BHYT mới Theo Nghị định này,

đối tượng tham gia BHYT bắt buộc được mở rộng thêm 7 nhóm, trong đó toàn

bộ người nghèo khoảng gần 20 triệu người, đối tượng là thân nhân sỹ quan Quân đội, Công an và một số đối tượng ưu đãi xã hội khác cũng được tham gia BHYT bắt buộc Theo định hướng của Chính phủ, đến năm 2007-2008 đối tượng tham gia BHYT bắt buộc sẽ được mở rộng thêm cho học sinh, sinh viên (khoảng 19-20 triệu người) và trẻ em dưới 6 tuổi (gần 10 triệu người) Như vậy, về diện bao phủ BHYT dự tính đến năm 2008 chiếm trên 70% dân số cả nước Quyền lợi trong KCB được mở rộng, người bệnh có thẻ BHYT không phải thực hiện cùng chi trả chi phí KCB kể cả khi sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí dưới 7 triệu đồng Quỹ KCB BHYT được xác định cho các cơ sở KCB có thẻ đăng ký KCB ban đầu để chủ động trong việc điều hành và quản

lý kinh phí KCB cho bệnh nhân có thẻ BHYT Bên cạnh những ưu điểm của

Điều lệ BHYT mới cũng đã bắt đầu phát sinh những khó khăn, vướng mắc trong quá trình thực hiện như: Chi phí KCB ngày càng gia tăng và khó kiểm soát; cùng một chẩn đoán nhưng bệnh nhân đi KCB tuyến trên (ngoài nơi đăng

ký KCB ban đầu) thì được chỉ định nhiều dịch vụ y tế và chi phí điều trị gấp

nhiều lần đối với bệnh nhân điều trị tại nơi đăng ký KCB ban đầu dẫn đến chi phí KCB tại các cơ sở KCB tuyến 2 (tuyến không có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu) tăng nhanh, cơ cấu chi phí KCB sẽ bị thay đổi và nguy cơ mất cân đối (bội chi quỹ BHYT) ngày càng cao Để có cơ sở đánh giá kết quả sau một năm thực hiện Điều lệ BHYT mới của Nghị định 63/2005/NĐ-CP và các Thông tư hướng dẫn thực hiện BHYT, đồng thời có những kiến nghị đề xuất nhằm ngày càng hoàn thiện chính sách BHYT tại Việt Nam tiến tới BHYT toàn dân, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề án này nhằm các mục tiêu sau:

II Mục tiêu nghiên cứu của đề án

2.1 Nghiên cứu phân tích thực trạng thực hiện Điều lệ BHYT theo Nghị

định số 63/2005/NĐ-CP của Chính phủ và các Thông tư hướng dẫn về BHYT bắt buộc

2.2 Đề xuất các giải pháp khắc phục những bất cập trong quá trình thực hiện Nghị định số 63/2005/NĐ-CP của Chính phủ và các Thông tư hướng

dẫn về BHYT bắt buộc

III Đối tượng, phương pháp và phạm vi nghiên cứu:

3.1 Đối tượng nghiên cứu:

- Nghị định số 63/2005/NĐ-CP của Chính phủ và Thông tư liên Bộ

số 21/2005/TTLT về việc hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc

- Khung giá thu một phần viện phí theo TTLB số 14, TTLT số 03

và QĐ số 36 về danh mục DVKT cao của Bộ Y tế

- Các văn bản quy định về khám chữa bệnh BHYT

- Số liệu của quý 3,4/2004 + quý 1,2/2005 (năm 2005) là một năm trước khi thực hiện NĐ 63, số liệu của quý 3,4/2005 + quý 1,2/2006 (năm 2006) là số một năm thưc hiện NĐ 63

- Số liệu thống kê tổng hợp tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam

- C¬ quan BHXH cÊp tØnh, huyÖn

- Mét sè c¬ së KCB tuyÕn TW, tuyÕn tØnh, tuyÕn huyÖn

- N¨m 2005 gåm 4 quý: Quý 3,4/2004 + quý 1,2/2005

- N¨m 2006 gåm 4 quý: Quý 3,4/2005 + quý 1,2/2006

3.2 Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu: Nghiªn cøu m« t¶ c¾t ngang vµ håi cøu

- Håi cøu sè liÖu thø cÊp

- Sè liÖu thèng kª tæng hîp t¹i B¶o hiÓm x· héi ViÖt Nam

- C¬ quan BHXH cÊp tØnh, huyÖn

- Mét sè c¬ së KCB tuyÕn TW, tuyÕn tØnh, tuyÕn huyÖn

IV Nội dung nghiên cứu:

Chương 1:

Tổng quan 1.1 Sự cần thiết ban hành Nghị định số 63

Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 của Chính phủ có hiệu lực thay thế Nghị định số 299/NĐ- HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ), theo đó, hệ thống BHYT được tổ chức thống nhất chặt chẽ từ Trung ương đến địa phương một cách toàn diện, giải quyết được cơ bản những bất cập của Nghị định số 299; Hệ thống BHYT đã đi vào ổn định, chính sách BHYT được thực hiện thống nhất, không còn tình trạng mỗi địa phương thực hiện chính sách theo một kiểu Quỹ KCB BHYT được quản lý thống nhất và điều tiết chung toàn quốc, hiện tượng bội chi quỹ KCB BHYT của các tỉnh đã được giải quyết và ngày càng có kết dư, tính đến hết năm 2004 toàn quốc quỹ KCB BHYT có kết dư trên 2000 tỷ đồng Đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng, với năm 1998 số người tham gia BHYT bắt buộc và tự nguyện chỉ trên 11 triệu người, chiếm gần 15% dân số thì đến năm 2005 số người tham gia BHYT bắt buộc và tự nguyện đã lên trên 22 triệu người, chiếm gần 30% dân số cả nước Số thu BHYT cũng tăng đáng kể, năm 1998 số thu từ

695 tỷ đồng thì đến năm 2005 số thu đã tăng trên 3000 tỷ đồng, chiếm trên 30% tổng chi ngân sách cấp cho ngành y tế và đây cũng là nguồn thu ổn định của các cơ sở KCB, đồng thời cơ chế thu BHYT đã được mở rộng Quyền lợi của người có thẻ BHYT trong KCB không ngừng được mở rộng, một số dịch

vụ kỹ thuật cao đã được chi trả như mổ tim, đặt Stens động mạch vành, mổ Phaco… Nhiều người có thẻ BHYT đã được quỹ KCB BHYT chi hàng trăm triệu đồng cho một lần chữa bệnh Việc thực hiện cùng chi trả chi phí KCB ở mức rất thấp (20%), tối đa không quá 6 tháng lương tối thiểu và chỉ tập trung vào một số đối tượng đang lao động có thu nhập ổn định đã giúp cơ quan quản

lý quỹ KCB BHYT kiểm soát tốt chi phí KCB BHYT, giảm đáng kể những chi

phí KCB chưa cần thiết trong điều trị, góp phần bảo toàn quỹ KCB nhưng vẫn

đảm bảo được quyền lợi trong KCB của người có thẻ BHYT Các cơ sở KCB phối hợp với cơ quan BHXH quản lý quỹ KCB BHYT để cung cấp dịch vụ y tế cho người có thẻ BHYT theo đúng các quy định về chế độ KCB BHYT và ngày càng đảm bảo công bằng trong KCB Bên cạnh những kết quả rất lớn của Nghị định số 58 đã đạt được, nhưng do đòi hỏi thực tế và sự phát triển của đất nước, nhiều đối tượng cần được Nhà nước bảo hộ về KCB như người nghèo, những người vùng sâu vùng xa, người bị nhiễm chất độc hoá học …, cần phải

đa dạng hoá các loại hình BHYT đề đông đảo các tầng lớp nhân dân tham gia BHYT Quyền lợi trong KCB BHYT cần được mở rộng đáp ứng sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong y học Ngoài ra, Nghị định 58 cũng đã bộc lộ những bất cập cần điều chỉnh kịp thời như:

Cơ quan BHYT đang trực thuộc Bộ Y tế được chuyển sang cơ quan BHXH trực thuộc Chính phủ thì chưa có cơ sở pháp lý đầy đủ thể hiện quyền và trách nhiện của các cơ quan quản lý nhà nước về chính sách BHYT Các đối tượng

được điều chỉnh bổ sung theo Điều lệ BHXH của Nghị định 01/2003/NĐ-CP ban hành ngày 09/01/2003 chưa thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc nên khó thực hiện khi thu BHYT và thu BHXH của các đối tượng này Mục tiêu mở rộng đối tượng tham gia BHYT nhưng chưa có cơ chế cụ thể cho việc phát triển BHYT tự nguyện theo nhiều loại hình tham gia khác nhau và sự tương

đồng giữa mức đóng với mức hưởng BHYT Mặt khác, Nghị định số 58 chưa quy định rõ phạm vi, mức độ quyền lợi mà người tham gia BHYT được hưởng Các văn bản không thể hiện rõ và đầy đủ những dịch vụ kỹ thụât trong điều trị

mà người bệnh được hưởng với việc thanh toán BHYT theo các quy định (mặc

dù các quy định này đã lạc hậu như khung giá của TTLB số 14) trong khi tiến

bộ khoa học trong y học ngày càng tăng nhanh, các cơ sở KCB tăng cường áp dụng và chỉ định trong điều trị dẫn đến bệnh viện thu thêm tiền các dịch vụ kỹ thuật cao của người bệnh BHYT, gây lên sự hiểu chưa đúng về chính sách BHYT

Phương thức đồng chi trả chi phí KCB (20%) chưa đồng nhất giữa các đối tượng và không công bằng khi đối tượng có mức đóng BHYT cao (những người đang lao động) nhưng chi phí KCB lại thấp thì phải thực hiện cùng chi trả 20% chi phí KCB, những đối tượng có mức đóng thấp, chi phí KCB cao, nguy cơ lạm dụng nhiều thì không phải thực hiện cùng chi trả, đứng ở góc độ nào đó có thể nói là không bình đẳng giữa mức đóng và mức hưởng Trong khi

đó mức đóng bình quân giữa các đối tượng có sự khác biệt lớn, (năm 2004 người nghèo 50.000đồng/thẻ/năm, các đối tượng khác trên 300.000đồng/thẻ/năm) Một thực tế nữa là quỹ KCB BHYT tính đến hết năm

2004 kết dư trên 2000 tỷ nhưng quyền lợi của các đối tượng chưa được đảm bảo, người có thẻ BHYT khi đi KCB được thực hiện các dịch vụ y tế phải trả thêm tiền như: Vât tư y tế tiêu hao, vật tư thay thế … (do khung giá thu viện phí chưa được liên Bộ sửa đổi) Giá thu các dịch vụ y tế của các cơ sở KCB cao hơn nhiều so với giá thu viện phí (năm 2005 tại bệnh viện Chợ Rẫy Tp HCM

và một số bệnh viện khác tiền công khám bệnh khu dịch vụ thu từ 50.000đồng/lượt, trong khi đó theo khung giá BHXH thanh toán tối đa 10.000đồng/lượt…) Các văn bản quy định một phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT là phương thức thanh toán theo phí dịch vụ, phương thức này đã góp phần đẩy chi phí KCB ngày càng tăng, không khuyến khích các cơ sở KCB tiết kiệm chi phí trong KCB, nâng cao hiệu quả trong điều trị, không tạo

30.000-điều kiện cho các cơ sở KCB chủ động nguồn kinh phí trong KCB

Việc thực hiện BHYT cho người nghèo không đồng bộ, một số địa phương thực hiện theo hình thức mua thẻ BHYT còn lại nhiều địa phương đã áp dụng hình thức miễn giảm viện phí hoặc cấp thẻ KCB người nghèo, dẫn đến tình trạng nhiều người nghèo không tiếp cận được với các dịch vụ y tế, có sự phân biệt rõ trong khi đi KCB và quỹ KCB người nghèo khó kiểm soát Những người nghèo thực sự có nhu cầu KCB lại không có điều kiện tiếp cận các dịch

vụ y tế nên chủ chương của Đảng và Nhà nước chưa thực hiện đầy đủ

Để giải quyết những bất cập cơ bản của Nghị định số 58, ngày 16/5/2005 Chính phủ đã ban hành Nghị định số 63/2005/NĐ-CP kèm theo Điều lệ BHYT sửa đổi; Liên Bộ Y tế – Tài chính đã ban hành Thông tư số 21/2005/TTLT/ BYT-BTC ngày 27/7/2005 về hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc Nội dung cơ bản của Nghị định và các Thông tư hướng dẫn được tập trung vào những vấn đề sau:

1.2 Nội dung cơ bản của Nghị định số 63

Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ gồm; 9 chương và 35 Điều đã sửa đổi bổ sung một số điều của Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998, trong đó tập trung cơ bản một số nội dung sau:

1.2.1 Bộ Y tế là cơ quan quản lý nhà nước về chính sách BHYT và Bảo

hiểm xã hội Việt Nam là cơ quan thực hiện chính sách BHYT Như vậy, Bộ Y tế sẽ phải chịu trách nhiệm trước Chính phủ và Quốc hội mọi vấn đề liên quan đến chính sách BHYT tại Việt Nam

1.2.2 Việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT: Theo nghị định số 58 đối

tượng tham gia BHYT bắt buộc chỉ có 6 nhóm bao gồm: đối tượng thuộc khối Hành chính sự nghiệp đang hưởng lương từ ngân sách nhà nước, đối tượng doanh nghiệp nhà nước và doanh nghiệp tư nhân (gọi chung là Doanh nghiệp), đối tượng là những người hưu trí, mất sức lao động đang hưởng lương hàng tháng từ BHXH, cán bộ xã, phường, thị trấn hưởng sinh hoạt phí hàng tháng theo Nghị định số

09 của Chính phủ, những người làm việc trong các cơ quan dân cử từ Trung ương đến xã, phường (Hội đồng nhân dân các cấp và Quốc hội), đối tượng là người có công theo pháp lệnh ưu đãi người hoạt

động cách mạng, gia đình liệt sỹ, bệnh binh, thương binh trong các cuộc kháng chiến Nghị định số 63 đã bổ sung thêm 7 nhóm đối tượng, nâng số đối tượng tham gia BHYT bắt buộc lên 13 nhóm; bổ

sung thêm các đối tượng của Nghị định số 01/2003/NĐ-CP ngày 09/01/2003 như người lao động có hợp đồng lao động từ 03 tháng trở lên, giáo viên trong các cơ sở bán công, tư thục, giáo viên các trường mầm non, cán bộ y tế xã phường, người bị nhiễm chất độc hoá học mầu da cam theo quyết định số 26/2000/QĐ-CP, thân nhân sỹ quan tại ngũ của ngành Quân đội, Công an, người nghèo theo Quyết định 139/2000/QĐ-CP, người già trên 90 tuổi, cựu chiến binh trong hai cuộc kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ Ngoài ra, Nghị định còn

mở rộng thêm cơ chế cho phát triển BHYT tự nguyện với nhiều hình thức tham gia BHYT khác nhau và định hướng dần tiến tới BHYT toàn dân

1.2.3 Quyền lợi của người tham gia BHYT bắt buộc: Nghị định số 63 đã

bỏ việc thực hiện đồng chi trả (20%) chi phí KCB của người tham gia BHYT theo Nghị định số 58, đồng thời cũng bỏ luôn trần thanh toán nội trú của các cơ sở KCB và mở rộng thêm quyền lợi cho người có thẻ BHYT như: người có thẻ BHYT khi đi KCB tự chọn ở nước ngoài

được cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB theo mức chi phí bình quân của tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp, những xét nghiệm sàng lọc HIV… Cơ quan BHXH thanh toán mọi chi phí của người có thẻ BHYT đã sử dụng tại cơ sở KCB theo danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế tiêu hao, danh mục dịch vụ kỹ thuật cao của Bộ Y tế, liên

Bộ và khung giá thu một phần viện phí của cấp có thẩm quyền phê duyệt Riêng đối với những dịch vụ kỹ thuật cao, có chi phí lớn thì những chi phí từ 7 triệu đồng trở xuống người bệnh được hưởng 100%, chi phí trên 7 triệu đồng được chia làm 3 nhóm đối tượng, có các mức hưởng khác nhau (những đối tượng chính sách xã hội được hưởng 100%, một số đối tượng được hưởng tối đa không quá 20 triệu

đồng và một số đối tượng hưởng 60% tối đa không quá 20 triệu

đồng) Một số dịch vụ kỹ thuật chi phí lớn thường xuyên của người

bệnh nhưng không nằm trong danh mục dịch vụ kỹ thuật cao như chạy thận nhân tạo chu kỳ, co chi phí bình quân trên 60 triệu

đồng/người/năm hoặc thẩm phân phúc mạc gần 100 triệu/người/năm, thuốc chống ung thư, thuốc chống thải ghép… Ngoài quyền lợi khám chữa bệnh nội, ngoại trú ở các cơ sở y tế Nhà nước và tư nhân

có ký hợp đồng với cơ quan Bảo hiểm xã hội, người có thẻ BHYT còn được hưởng chi phí điều trị tai nạn giao thông, chi phí vận chuyển, bệnh bẩm sinh, dị tật bẩm sinh

1.2.4 Nguyên tắc quản lý và sử dụng quỹ KCB BHYT: Thông tư liên tịch

số 21/2005/TTLT-BYT-BTC quy định quỹ khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh được xác định bằng 90% theo mức phí bình quân toàn tỉnh Toàn bộ chi phí khám chữa bệnh của người bệnh

được khấu trừ vào quỹ của cơ sở KCB nơi người bệnh đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu

1.2.5 Phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT: Theo quy định của

Nghị định số 58 và Thông tư số 17/1998/TT-BYT ngày 19/12/1998 của Bộ Y tế thì chi phí KCB BHYT được thanh toán theo phí dịch vụ

có trần nhưng sang Nghị định 63 thì phương thức thanh toán là theo phí dịch vụ hoàn toàn không có trần và thêm phương thức thanh toán theo định suất, theo chẩn đoán nếu cơ sở KCB thống nhất cùng thực hiện Như vậy, về phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo nghị định số 63 được mở rộng và thông thoáng hơn trước

1.2.6 Trách nhiệm của cơ sở KCB và cơ quan BHXH: Tổ chức triển khai

thực hiện nghị định số 63 và các Thông tư hướng dẫn về việc KCB theo chế độ BHYT và phát hành thẻ BHYT cho các đối tượng tham gia

Chương 2:

Đánh giá thực trạng việc thực hiện BHYT bắt buộc

theo Nghị định số 63 2.1 Thực trạng việc thực hiện mở rộng đối tượng BHYT bắt buộc

2.1.1 Các nhóm đối tượng BHYT bắt buộc được mở rộng theo Nghị định

2.1.2 Kết quả thực hiện

Bảng 1 Kết quả phát hành thẻ BHYT của 07 đối tượng mở rộng

STT Nhóm đối tượng được mở rộng Số thẻ BHYT

3 Người bị nhiễm chất độc HH màu da cam 91.491

4 Thân nhân sĩ quan Quân đội, Công an 295.789

5 Người nghèo theo QĐ 139/2002/QĐ-TTg 12.396.161

Biểu 1 Số thẻ BHYT bắt buộc phát hành một năm trước và sau thực hiện NĐ63

8.6 4.948

13.548

10.131 12.396 22.527

Nguồn: Tổng hợp báo cáo tình hình phát hành thẻ BHYT của BHXH các tỉnh

Nhận xét:

Với quy định mở rộng đối tượng tham gia BHYT, chỉ trong thời gian ngắn

số đối tượng tham gia BHYT tăng nhanh trong năm 2006 Theo báo cáo của BHXH các tỉnh, kết thúc thời điểm Nghị định số 58/1998/NĐ-CP (30/6/ 2005) cả nước có 13,548 triệu tham gia BHYT, sau một năm thực hiện số người tham gia BHYT đã lên trên 22,527 triệu người tăng gần 10 triệu người, bằng 166,6%

so với cùng kỳ năm trước, trong đó số người nghèo mua thẻ BHYT tăng nhanh

từ 4,9 triệu lên 12,3 triệu người ( đến 30/6/2006 vẫn còn 7 tỉnh chưa thực hiện mua thẻ BHYT cho người nghèo

Biêu 2 Mức đóng bình quân của các nhóm đối tượng tham gia BHYT(đ)

- Đối tượng bắt buộc được mở rộng theo NĐ 63 (trừ người nghèo) như: thân nhân sỹ quan Quân đôi, Công an; Cán bộ xã phường theo QĐ số:130/QĐ-CP, Cựu chiến binh, người cao tuổi…có mức

đóng bằng 3% lương tối thiểu nên mức đóng bình quân chung thấp Tháng 10/2004 Nhà nước có quy định điều chỉnh hệ số lương nhưng nhiều địa phương đến cuối năm 2005 mới thu được BHYT theo mức lương mới được điều chỉnh, cho nên mức đóng bình quân thẻ của đối tượng bắt buộc (trừ người nghèo) năm 2006

có tăng nhưng không đáng kể

Mức đóng bảo hiểm y tế theo quy định của Nghị định số 63/2005/NĐ-CP không thay đổi nhiều so với Nghị định số 58/1998/NĐ-CP, nhưng tổng số thu BHYT tăng là do số đối tượng mới tham gia BHYT Tính đến hết 30/6/2006

với số thẻ BHYT bắt buộc là 22,527 triệu người tham gia, số thu BHYT bắt

buộc đạt trên 3.542 tỷ đồng tăng trên 36% so với năm 2005 Mức đóng bình

quân chung của đối tượng BHYT bắt buộc giảm, chỉ bằng 78% mức đóng bình

quân chung một thẻ của năm 2005 (giảm 22%) Trong khhi đó đối tượng tham

gia BHYT bắt buộc được mở rộng chủ yếu là người nghèo (60.000đ/ng/năm)

và những người có mức đóng chỉ bằng 3% lương tối thiểu,vì vậy dễ dẫn tới

nguy cơ mất cân đối quỹ KCB BHYT

2.1.3 Những khó khăn vướng mắc trong quá trình thực hiện

- Bộ Quốc phòng, Bộ Công an ban hành Thông tư hướng dẫn quy trình

lập hồ sơ, cấp thẻ bảo hiểm y tế cho thân nhân sĩ quan chưa kịp thời, nên việc

cấp phát thẻ bảo hiểm y tế cho hai đối tượng này chậm so với thời gian có hiệu

lực Hội Cựu chiến binh Việt Nam đến nay vẫn chưa có văn bản hướng dẫn

thực hiện bảo hiểm y tế cho Cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, Mỹ nên việc

cấp, phát thẻ bảo hiểm y tế của đối tượng này chưa triển khai thực hiện tại các

địa phương Việc ban hành không đồng bộ, kịp thời các văn bản hướng dẫn đã

và đang ảnh hưởng không tốt tới kết quả thực hiện Nghị định 63 của Chính

phủ cũng như quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc trong Nghị định số 63 đã mở

rộng nhiều so với Nghị định số 58, nhưng diện bao phủ bảo hiểm y tế còn thấp,

tính đến hết 30/6/2006 khoảng 40% dân số có BHYT, (trong đó BHYT bắt

buộc chiếm gần 30% dân số) Mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân vào năm 2010

sẽ khó thực hiện nếu không tiếp tục nghiên cứu xây dựng chính sách mở rộng

thêm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc

2.2 Thực trạng việc mở rộng quyền lợi trong KCB BHYT

2.2.1 Thực trạng việc thực hiện nội dung mở rộng quyền lợi trong KCB

BHYT bắt buộc theo NĐ63

Một trong những ưu điểm nổi bật của chính sách BHYT theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP của Chính phủ là phạm vi, quyền lợi của người tham gia BHYT được mở rộng so với quyền lợi quy định tại Nghị định số 58/1998/NĐ-

CP Ngoài quyền lợi khám chữa bệnh nội ngoại trú ở các cơ sở y tế Nhà nước

và tư nhân có ký hợp đồng với cơ quan Bảo hiểm xã hội, người có thẻ BHYT còn được hưởng chi phí tai nạn giao thông, xét nghiệm sàng lọc HIV, chi phí vận chuyển, chi phí dịch vụ kỹ thuật cao, bệnh bẩm sinh, dị tật bẩm sinh; khám chữa bệnh ở nước ngoài; bỏ chế độ cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh; đối tượng bảo hiểm y tế tự nguyện học sinh, sinh viên còn được chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại trường học và được trợ cấp tử vong

Ngày 31/10/2005 Bộ Y tế đã có Quyết định số 36/2005/QĐ-BYT ban hành Danh mục dịch vụ kỹ thật cao (177 dịch vụ kỹ thuật) được thanh toán BHYT và ngày 26/1/2006 liên Bộ Y tế – Tài chính – Lao động thương binh & Xã hội tiếp tục có Thông tư số 03/2006/TTLT ban hành khung giá bổ sung gần

1000 các dịch vụ kỹ thuật chưa có trong Thông tư số 14/TTLB ngày 30/9/1995 của liên Bộ Như vậy, theo quy định hiện nay hầu hết các dịch vụ kỹ thuật y tế (gần 1400 loại) từ thông thường đến dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn đang thực hiện tại các cơ sở KCB đã được các cấp có thẩm quyền phê duyệt giá đều

được thanh toán BHYT

Bảng 2 So sánh quyền lợi KCB được mở rộng trước và sau thực hiện NĐ 63

sinh

8 Dịch vụ kỹ thuật BHXH thanh toán TT14 TT14, TT03 >(1000)

2.2.2 Những khó khăn, vướng mắc trong quá trình tổ chức thực hiện

Mở rộng quyền lợi, kết hợp với bỏ 20% cùng chi trả, bỏ trần thanh toán, tạo thông thoáng trong khám chữa bệnh, là chủ trương tích cực phù hợp với nguyện vọng của bệnh nhân và cơ sở khám chữa bệnh, song do mở rộng quyền lợi khám chữa bệnh cho nên chỉ sau thời gian ngắn thực hiện, chi phí khám chữa bệnh đã gia tăng quá nhanh; khả năng thâm hụt quỹ khám chữa bệnh BHYT bắt buộc là rất lớn (khoảng 468 tỷ đồng)

Theo Nghị định số 58 thực hiện cùng chi trả 20% chi phí KCB BHYT, người bệnh luôn quan tâm đến những chỉ định điều trị của Bác sỹ và đến số tiền chi phí trong quá trình điều trị, có người bệnh đã kiểm tra đối chiếu từng khoản mà họ đã được sử dụng vì bản thân họ phải trả một khoản tiền trước khi

ra viện Bác sỹ khi chỉ định điều trị cho bệnh nhân cũng đắn đo cân nhắc sao cho hiệu quả cao nhưng chi phí lại tiết kiệm hơn Chi phí KCB BHYT luôn

được người bệnh kiểm soát một cách chặt chẽ và chính xác, góp phần cùng cơ quan BHXH trong việc kiểm tra, giám sát những chi phí KCB BHYT, đồng

thời người bệnh cũng biết được những chi phí thực trong quá trình điều trị

được cơ quan BHXH thanh toán, có người lên đến hàng trăm triệu đồng và người bệnh cũng hiểu thêm về tính nhân đạo của BHYT để tuyên truyền cho chính sách BHYT

Thực hiện Nghị định số 63 đã bỏ cùng chi trả 20% chi phí KCB BHYT, do

đó người bệnh có thẻ BHYT không cần quan tâm đến chi phí KCB trong quá trình điều trị, không biết được cơ quan BHXH đã phải chi trả bao nhiêu tiền viện phí cho bệnh nhân trong quá trình điều trị (có người tới hàng chục triệu trong một đợt điều trị) nhưng vẫn kêu ca, đòi hỏi về chế độ BHYT, thường xuyên yêu cầu thầy thuốc chỉ định thêm các dịch vụ kỹ thuật (vì không phải mất tiền) Mặt khác, thầy thuốc cũng tăng cường chỉ định những dịch vụ kỹ thuật không cần thiết, nhiều khi còn lạm dụng trong chỉ định điều trị để tăng thêm thu nhập và làm hài lòng người bệnh, đối với các bệnh viện do liên kết với các hãng hoặc các cổ đông đặt máy tại bệnh viện đã cùng nhau khai thác tiền BHYT dẫn đến việc lạm dụng càng trở nên trầm trọng Người bệnh do ít hiểu biết chuyên môn nên cũng chịu hậu quả khi sử dụng các dịch vụ kỹ thuật không cần thiết, làm ảnh hưởng đến sức khoẻ trước mắt hoặc sau này mà không hề biết Đứng góc độ nào đó nhận xét, thì chúng ta đang lãng phí cả về nhân lực và tiền bạc của xã hội, trong khi cần phải tiết kiệm sức khoẻ và tiền bạc của nhân dân để xây dựng đất nước Theo quy định của Nghị định số 63 người có thẻ BHYT được hưởng chi phí KCB tai nạn giao thông, chi phí vận chuyển, cũng đã gây khó khăn trong thanh toán và đẩy chi phí KCB BHYT tăng nhanh

Việc Bộ Y tế và liên Bộ ban hành các văn bản hướng dẫn thực hiện Nghị

định số 63 chậm so với hiệu lực của NĐ và thiếu đồng bộ đã dẫn đến tình trạng Nghị định số 63 có hiệu lực nhưng người có thẻ BHYT chưa được hưởng quyền lợi KCB mở rộng, đến khi Thông tư hướng dẫn có hiệu lực mới được hưởng Do vậy, nhiều người đã có đơn thư gửi các cấp, các ngành đề nghị giải quyết quyền lợi chưa được hưởng trong khoảng thời gian này, song đến nay

vẫn chưa được giải quyết Bộ Y tế ban hành danh mục các dịch vụ kỹ thuật cao (177 DVKT) được cơ quan BHXH thanh toán, trong khi đó giá của các dịch vụ

kỹ thuật chưa có nên cơ quan BHXH không có cơ sở để thanh toán, dẫn đến các cơ sở KCB tiếp tục thu tiền của bệnh nhân và người bệnh yêu cầu cơ quan BHXH thanh toán Thông tư số 03/2006/TTLT của liên Bộ Y tế-Bộ Tài chính-

Bộ Lao động thương binh & Xã hội ngày 26/01/2006 về việc ban hành khung giá bổ sung Thông tư số 14/TTLB ngày 30/9/1995 của liên Bộ có hiệu lực từ ngày 02/3/2006 nhưng đến hết 30/5/2006 hầu hết UBND các tỉnh chưa phê duỵêt giá (vì TT03 chỉ ban hành khung giá làm căn cứ để UBND các tỉnh xây dựng và phê duyệt giá cụ thể của từng tỉnh) nên các địa phương vẫn chưa thực hiện được Để khắc phục tình trạng này và tạo điều kiện cho các địa phương sớm có cơ sở thanh toán theo TT 03, ngày 08/5/2006 Bộ Y tế đã có công văn

số 3438/BYT-KH-TC, đề nghị UBND các tỉnh tạm thời phê duyệt giá tối thiểu

để các cơ sở KCB thực hiện và không ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh BHYT Đến 30/6/2006 một số tỉnh đã phê duyệt giá, nhưng tập trung ở mức từ 80% đến 100% giá tối đa và thời gian thực hiện trước khi có Quyết định của UBND tỉnh từ 1 đến 2 tháng Quyết định của UBND các tỉnh đã đưa người dân

địa phương đến tình trạng phải trả tiền viện phí cao hơn nhiều so với thực tế thu nhập và sự phát triển kinh tế của địa phương, đẩy những người dân không

có thẻ BHYT không may bị ốm đau sẽ nhanh chóng chở thành người nghèo Cơ quan BHXH sẽ rất khó khăn trong việc thống kê chi phí KCB của những bệnh nhân BHYT đã được điều trị ra viện trước khi Quyết định được ban hành

và những chi phí này người bệnh BHYT đã phải tự trả cho cơ sở KCB, như vậy

có khả năng cơ sở KCB vừa thu tiền viện phí của người bệnh BHYT và vừa thanh toán với cơ quan BHXH Quỹ KCB BHYT đã có nguy cơ bị bội chi cao sau khi quyền lợi KCB được mở rộng, thêm vào đó Quyết định của UBND các tỉnh lấy mức cao của khung giá để thực hiện dẫn tới chi phí KCB của bệnh nhân BHYT càng tăng cao và nguy cơ bội chi quỹ BHYT ngày càng lớn, năm

2006 sẽ bội chi quỹ KCB BHYT bắt buộc trên 468 tỷ đồng

2.3 Thực trạng việc thanh toán chi phí KCB BHYT

Điều lệ Bảo hiểm y tế theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP quy định cơ sở khám chữa bệnh công lập và ngoài công lập đủ điều kiện chuyên môn theo quy

định của Bộ Y tế đều được ký hợp đồng và thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Quy định này tạo điều kiện cho người tham gia bảo hiểm y tế có quyền lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh phù hợp, đáp ứng yêu cầu chuyên môn

để khám chữa bệnh Đến nay cơ quan bảo hiểm xã hội các tỉnh đã ký hợp đồng khám chữa bệnh với 1.820 cơ sở khám chữa bệnh trong cả nước từ phòng khám đa khoa khu vực đến các bệnh viện chuyên khoa tuyến Trung ương

Theo quy định hiện nay, cơ sở thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là giá viện phí theo Thông tư liên Bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995, Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB&XH bổ sung Thông tư liên Bộ số 14/TTLB về việc thu một phần viện phí Danh mục dịch vụ kỹ thuật cao, danh mục Vật tư y tế tiêu hao, danh mục thuốc của Bộ Y tế, đều

được quy định sử dụng cho cả bệnh nhân BHYT và bệnh nhân nộp viện phí Ngay từ khi Nghị định 63 có hiệu lực, BHXH các cấp đã phối hợp tốt với các cơ sở KCB tuyên truyền giải thích cho bệnh nhân BHYT đang điều trị về quyền lợi được mở rộng và việc thanh toán chi phí KCB BHYT không gặp nhiều khó khăn

2.3.1 Về số lượt người có thẻ BHYT đi KCB

Do được mở rộng quyền lợi, từ ngày 01/7/2005 số lượt người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh ngày càng tăng, riêng đối tượng có thẻ BHYT bắt buộc sau một năm thực hiện NĐ số 63 đã tăng trên 8 triệu lượt người so với cùng kỳ năm trước

Biểu 3 So sánh số lượt KCB ngoại, nội trú một năm trước và sau thực hiện NĐ 63 (triệu lượt)

22,101

4,643

26,745 26,575

8,160 34,736

0 5,000 10,000

Nhận xét:

- Một năm trước khi có NĐ 63 số người có thẻ BHYT bắt buộc đi KCB là trên 26,7 triệu lượt, nhưng sau một năm thực hiện nghị

định số 63 số lượt KCB BHYT bắt buộc là 34,7 triệu lượt

- Số lượt KCB của đối tượng bắt buộc tăng 30% so với cùng kỳ năm trước trong đó tăng nhiều là đối tượng người nghèo 76% còn lại các đối tượng khắc tăng gần 20%

Biểu 4 Tần suất KCB của đối tượng BHYT bắt buộc một năm trước và sau thực hiện NĐ 63

Nhận xét:

- Tần suất KCB BHYT chung của các nhóm đối tượng có thẻ BHYT bắt buộc giảm so với cùng kỳ năm trước Nguyên nhân chủ yếu do khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế của những đối tượng được mở rộng theo NĐ63 còn thấp

- Nhóm đối tượng BHYT bắt buộc khác (trừ người nghèo) có tần suất KCB tăng (gần 10%) Tần suất KCB của người nghèo thấp hơn so với cùng kỳ năm trước vì sau khi có NĐ 63 số thẻ BHYT người nghèo tăng đột biến (bằng 250%), chưa tương đồng với số lượt KCB

Bảng 3 So sánh số thẻ BHYT phát hành và số lượt KCB :

Số thẻ BHYT Số lượt KCB Tần suất KCB Stt Đối tượng

Trước 63 Sau 63 Trước 63 Sau 63 Trước 63 Sau 63

1 Người nghèo 4.948 12.396 4.643 8.160 0,94 0,66

2 Bắt buộc khác 8.600 10.131 22.102 26.575 2,57 2,62 Cộng 13.548 22.527 26.745 34.736 1,97 1,54

Biểu 5 Số lượt KCB ngoại trú một năm trước và sau thực hiện NĐ 63 (triệu)

20,508

4,371

24,879 24,744

7,535 32,279

0 5,000

Nhận xét :

- Số lượt KCB ngoại trú của các đối tượng BHYT bắt buộc tăng từ trên 24, 879 triệu lượt (của một năm trước khi thực hiện 63) lên 32,279 triệu lượt (sau một năm thực hiện 63) tăng 30% so cùng

kỳ năm trước

- Nguyên nhân tăng KCB ngoại trú là do quyền lợi KCB được mở rộng, người bệnh không phải thực hiện cùng chi trả 20% chi phí KCB và một phần do một số đối tượng tham gia BHYT bắt buộc

Nhận xét:

- Tần suất KCB ngoại trú của các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc nói chung, sau khi thực hiện Nghị định số 63 không tăng có phần giảm từ 1,84 xuống 1,43 lượt/thẻ/năm

- Thực tế số lượt KCB tăng nhưng do số thẻ BHYT tăng nhanh nên tần suất KCB không tăng, vì từ 01/01/2006 nhiều địa phương mới

đồng loạt thực hiện BHYT người nghèo nên thẻ đến tay người bệnh chậm và khả năng khai thác dịch vụ y tế còn thấp

- Do tần suất KCB ngoại trú của người nghèo thấp (0,61) nên đã kéo tần suất KCB chung giảm xuống Còn tần suất KCB ngoại trú của các đối tượng bắt buộc (trừ người nghèo) vẫn tăng so với cùng

kỳ năm trước, kể cả cộng thêm trên 1 triệu thẻ BHYT của nhóm mới được mở rộng theo Nghị định 63

- Nguyên nhân chính do số lượng thẻ BHYT tăng nhanh (người nghèo), số lượt KCB ngoại trú tăng không tương đồng với số thẻ (do khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế của các đối tượng này chưa

0 500 1,000

Nhận xét:

- Số lượt người có thẻ BHYT điều trị nội trú sau khi có NĐ 63 tăng nhanh từ 1,866 triệu lượt lên 2,457 triệu lượt, tăng 32% so với cùng kỳ năm trước

- Trong đó đối tượng người nghèo tăng từ 272.641 lượt lên 625.177 lượt, tăng trên 2 lần (bằng 229%) so với cùng kỳ năm trước

- Đối tượng BHYT bắt buộc khác (trừ người nghèo) tăng từ 1,593 lên 1,832 triệu lượt, tăng 15% so với cùng kỳ năm trước

- Nguyên nhân tăng số lượt KCB nội trú là do số thẻ BHYT sau khi thực hiện NĐ 63 tăng

Biểu 8 Tần suất KCB nội trú của BHYT bắt buộc trước và sau thực hiện NĐ 63

Nhân xét:

- Tần suất KCB nội trú của từng nhóm đối tượng và tần suất chung của các đối tưọng tham gia BHYT bắt buộc giảm sau khi có Nghị

khi có Nghị định số 63, trong khi đó khả năng tiếp cận dịch vụ y

tế chưa tương đồng với nhu cầu KCB thực của người có thẻ BHYT

2.3.1 Về chi phí KCB BHYT bắt buộc trong một năm trước và sau thực hiện 63

Biểu 9 Tổng chi phí KCB BHYT một năm trước và sau thực hiện NĐ 63 (tỷ đồng)

Nhận xét:

- Tổng chi phí KCB của các đối tượng BHYT bắt buộc trong một năm trước khi thực hiện NĐ 63 là 1.850 tỷ đồng, nhưng sau một năm thực hiện Nghị định số 63 là 3.101 tỷ đồng, tăng 1.251 tỷ

đồng (tăng 68%) so với cùng kỳ năm trước, trong khi đó số thu BHYT chỉ tăng 36% so với cùng kỳ năm trước Điều này cho thấy tộc độ tăng chi phí KCB lớn hơn tốc độ tăng số thu, dẫn đến nguy cơ thâm hụt quỹ KCB BHYT

- Trong đó chi phí KCB của đối tượng BHYT bắt buộc khác (trừ người nghèo) sau một năm thực hiện NĐ 63 cao hơn năm trước