Xây dựng hệ thống cung cấp thông tin tự động cho các đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội tai thành phố hồ chí minh

Trong đó, nhu cầu nhận thông tin từ cơ quan Bảo hiểm xã hội về các vấn đề liên quan đến từng đối tượng cụ thể như: tình hình đối chiếu nộp BHXH, quá trình tham gia của người lao động, cá

Bảo hiểm x∙ hội việt nam

-

Báo cáo tổng kết đề tài cấp bộ

Xây dựng hệ thống cung cấp thông tin

tự động cho các đối t−ợng tham gia

MỤC LỤC

CHƯƠNG I: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ BHXH HIỆN NAY 9

1.1 CÔNG TÁC THU BHXH, BHYT BẮT BUỘC 9

1.1.1 Khái quát về công tác thu BHXH, BHYT bắt buộc 9

1.1.2 Quy trình Thu BHXH, BHYT bắt buộc 10

1.1.3 Công tác đối chiếu thu BHXH 11

1.1.4 Công tác xác nhận quá trình tham gia BHXH của người lao động 13

1.2 CÔNG TÁC THU BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN 14

1.2.1 Khái quát về BHYT tự nguyện 14

1.2.2 Quy trình quản lý thu BHYT tự nguyện 14

1.2.3 Hồ sơ thu BHYT tự nguyện 15

1.3 CÔNG TÁC CẤP SỔ BHXH 16

1.3.1 Khái quát về sổ BHXH 16

1.3.2 Quy trình cấp sổ BHXH 17

1.3.3 Cấp lại sổ BHXH 18

1.3.4 Những vấn đề cần lưu ý 18

1.4 CÔNG TÁC CẤP THẺ BHYT 19

1.4.1 Khái quát về thẻ BHYT 19

1.4.2 Quy trình cấp thẻ BHYT 20

1.4.3 Tiếp nhận hồ sơ 20

1.4.4 Giải quyết hồ sơ 20

1.4.5 Những vấn đề cần lưu ý 20

1.4.6 Những vấn đề đơn vị thường hay hỏi 21

1.5 CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ CHÍNH SÁCH 21

1.5.1 Chế độ trợ cấp tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp 21

1.5.2 Chế độ trợ cấp ốm đau, thai sản, dưỡng sức 22

1.5.3 Trợ cấp BHXH một lần 25

1.5.4 Chế độ Tuất 26

1.5.5 Chế độ trợ cấp hưu trí 27

1.5.6 Chuyển nơi nhận trợ cấp 30

1.6 CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH CHI BẢO HIỂM Y TẾ 31

1.6.2 Quyết toán kinh phí cho các cơ sở KCB 32

1.6.3 Quyết toán kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu của HSSV cho các trường học 33

1.6.4 Thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho đối tượng tham gia BHYT 33

CHƯƠNG II: CHUẨN HÓA THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI 37

2.1 THÔNG TIN CÔNG TÁC THU BHXH, BHYT BẮT BUỘC 37

2.1.1 Đối chiếu thu BHXH và quá trình tham gia BHXH của người lao động 37

2.1.2 Xác nhận sổ BHXH 39

2.1.3 Xác nhận mức lương nộp BHXH 40

2.2 THÔNG TIN VỀ CÔNG TÁC THU BHYT TỰ NGUYỆN 41

2.2.1 Hướng dẫn về đối tượng và mức phí tham gia BHTN 41

2.2.2 Hồ sơ đăng ký tham gia đối tượng tham gia BHYT tự nguyện là HSSV 42

2.2.3 Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện nhân dân 43

2.3 THÔNG TIN VỀ CẤP SỔ BHXH 44

2.3.1 Quy trình cấp sổ 44

2.3.2 Công tác duyệt sổ BHXH 46

2.3.3 Quy trình cấp lại sổ do mất, hư hỏng, hủy sổ 47

2.4 THÔNG TIN VỀ CẤP THẺ BHYT 47

2.4.1 Dữ liệu đầu vào 47

2.4.2 Dữ liệu đầu ra 47

2.4.3 Quy trình xử lý 48

2.4.4 Những thắc mắc thường gặp 48

2.5 THÔNG TIN VỀ CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ CHÍNH SÁCH 49

2.5.1 Trợ cấp ốm đau 49

2.5.2 Thai sản 50

2.5.3 Trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp 51

2.5.4 Trợ cấp hưu trí, chờ hưu 52

2.5.5 Trợ cấp một lần 53

2.5.6 Trợ cấp tuất một lần, tuất hàng tháng 54

2.5.7 Chuyển trợ cấp BHXH từ nơi này đến nơi khác 55

2.6 THÔNG TIN VỀ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH CHI BHYT 56

2.6.1 Khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng 56

2.6.2 Trường hợp cấp cứu không nằm viện 57

2.6.3 Những trường hợp đặc biệt 58

2.6.4 Hồ sơ chi trả ngay không hẹn 60

2.6.5 Các khiếu nại 60

2.7 CHUẨN HÓA BỘ MÃ BIÊN NHÂN HỒ SƠ VÀ MÃ ĐƠN VỊ 61

2.7.1 Mã biên nhận hồ sơ 61

2.7.2 Mã đơn vị 62

CHƯƠNG III:GIẢI PHÁP 64

3.1 Mô tả giải pháp 64

3.1.1 Đối với nhóm hỏi về thông tin hồ sơ, hệ thống có khả năng cho biết các thông tin 64

3.1.2 Đối với nhóm đối tượng hỏi về thông tin khác, hệ thống có thể trả lời các câu hỏi 64

3.2 Hệ thống công nghệ thông tin 67

3.2.1 Mô tả hệ thống tổ chức 67

3.2.2 Lưu đồ thông tin 69

3.2.3 Tổ chức dữ liệu 70

3.2.4 Mô tả về hệ thống mạng và thiết bị phần cứng 85

3.2.5 Mô tả về phần mềm điều khiển và giao tiếp 87

KỊCH BẢN KHI BẤM PHÍM ĐIỆN THOẠI 93

CHÚ GIẢI CHỮ VIẾT TẮT

1 BGD-ĐT : Bộ Giáo dục - Đào tạo

29 LĐ-TBXH : Lao động – Thương binh xã hội

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

BẢO HIỂM XÃ HỘI TP.HỒ CHÍ MINH

I/ SỰ CẦN THIẾT PHẢI NGHIÊN CỨU ĐỀ ÁN:

Ngày nay chính sách bảo hiểm xã hội – bảo hiểm y tế (sau đây gọi chung là BHXH) trở nên vô cùng gần gũi, thiết thực với mỗi người lao động, mỗi người dân, với từng gia đình trong xã hội

Mối liên hệ giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội đối với các đơn vị sử dụng lao động, người lao động, với từng gia đình, người dân… ngày càng sâu sắc, thường xuyên Trong đó, nhu cầu nhận thông tin từ cơ quan Bảo hiểm xã hội về các vấn đề liên quan đến từng đối tượng cụ thể như: tình hình đối chiếu nộp BHXH, quá trình tham gia của người lao động, các chính sách, thủ tục, hồ sơ và những vướng mắc trong quá trình giải quyết chế độ BHXH…là hết sức quan trọng, với yêu cầu nhanh chóng, kịp thời và độ chính xác cao

Cùng với quá trình mở rộng đối tượng tham gia BHXH của các cơ quan, doanh nghiệp, của người dân Khối lượng quản lý của cơ quan BHXH cũng như nhu cầu thông tin của người lao động, người dân…cũng gia tăng nhanh chóng Mỗi ngày chỉ tính riêng ở thành phố Hố Chí Minh hàng ngàn vấn đề được cán bộ, nhân viên của cơ quan BHXH giải đáp, trao đổi cho các đối tượng liên quan Đồng thời,

để có được thông tin đối tượng tham gia BHXH, phải trực tiếp đến cơ quan BHXH hoặc gọi điện thoại để liên lạc với nhân viên BHXH, mất rất nhiều thời gian cho cả

2 bên và đôi khi vẫn không nhận được thông tin cần thiết

Vấn đề cung cấp thông tin cho các đối tượng tham gia BHXH không thể cứ mãi thực hiện theo phương pháp thủ công, đơn lẽ như hiện nay mà cần phải có một giải pháp khoa học thay thế để một mặt đáp ứng yêu cầu ngày càng tăng, với đòi hỏi tính kịp thời, chất lượng thông tin ngày càng cao của xã hội, mặt khác giảm được áp lực tiếp khách, trực tiếp trả lời của cán bộ nhân viên BHXH

Đây cũng là một trong những vấn đề trọng tâm của cải cách thủ tục hành chính, đang được cả nước quan tâm, đảm bảo cho BHXH đi vào đời sống người dân, đúng chủ trương, chính sách của Đảng và pháp luật Nhà nước

Đề án “Xây dựng hệ thống cung cấp thông tin tự động cho các đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội tại thành phố Hồ Chí Minh” được tập thể cán bộ, đoàn viên của Bảo hiểm xã hội thành phố phối hợp với Viện công nghệ thông tin Bộ Quốc

Phịng nghiên cứu nhằm đưa ra những thành tựu mới nhất của cơng nghệ thơng tin vào giải quyết những yêu cầu hết sức cấp thiết trên đây

II/ MỤC TIÊU CỦA ĐỀ ÁN:

Trên cơ sở xem xét thực trạng quản lý hiện nay, phân tích, chuẩn hĩa cơ sở dữ liệu BHXH để thiết kế một hệ thống tự động cung cấp thơng tin qua điện thoại nhằm phục vụ các đối tượng tham gia BHXH Các đối tượng này cĩ thể nhận trực tiếp thơng tin cần tra cứu qua hệ thống mà khơng cần phải gặp và trao đổi với cán

bộ BHXH

Đối với các thơng tin khơng cung cấp được, hệ thống sẽ chuyển sang một hình thức giao tiếp khác để giải quyết theo yêu cầu

III/ PHẠM VI NGHIÊN CỨU ĐỀ ÁN:

Hệ thống các văn bản quy phạm pháp luật, các văn bản hướng dẫn về chính sách chế độ, quy trình quản lý đối tượng và hồ sơ, thủ tục giải quyết chính sách BHXH

Quy trình quản lý của BHXH thành phố Hồ Chí Minh, các nội dung quản lý cần nghiên cứu phân tích để phục vụ cho cơng việc chuẩn hố cơ sở dữ liệu phục

vụ cho hệ thống tổng đài thơng tin

Đề án nghiên cứu để ứng dụng tại Thành Phố Hố Chí Minh và cĩ thể bổ sung, hồn thiện để áp dụng cho tồn hệ thống BHXH nhằm tăng cường cải cách thủ tục hành chính theo đúng chủ trương của Nhà Nước

IV/ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Đề án sử dụng các phương pháp: điều tra, so sánh, phân tích, thống kê tổng hợp…chuẩn hĩa cơ sở dữ liệu

Nghiên cứu ứng dụng các giải pháp cơng nghệ thơng tin tiên tiến để thiết kế

hệ thống nhẳm thực hiện cĩ hiệu quả việc quản lý, xử lý và truyền thơng tin

V/ KẾT CẤU CỦA ĐỀ ÁN:

Đề án gồm phần mở đầu, kết luận và nội dung chính gồm 3 chương:

CHƯƠNG I : THỰC TRẠNG QUẢN LÝ BHXH HIỆN NAY

1 Cơng tác thu BHXH, BHYT bắt buộc;

2 Cơng tác thu Bảo hiểm y tế tự nguyện;

3 Cơng tác cấp sổ BHXH;

4 Cơng tác cấp thẻ BHYT;

5 Cơng tác giải quyết chế độ chính sách bảo hiểm xã hội;

6 Cơng tác giám định chi bảo hiểm y tế

CHƯƠNG II: CHUẨN HỐ THƠNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI

2 Thông tin về công tác thu BHYT tự nguyện;

3 Thông tin về cấp sổ BHXH;

5 Thông tin về công tác giải quyết chế độ chính sách BHXH;

6 Thông tin về công tác giám định chi bảo hiềm y tế

CHƯƠNG III: GIẢI PHÁP

I Tài liệu nghiên cứu;

II Chương trình thử nghiệm (Demo)

THỰC HIỆN ĐỀ ÁN:

Chủ nhiệm đề án:

Thành viên:

CHƯƠNG I:

THỰC TRẠNG QUẢN LÝ BHXH HIỆN NAY

1.1 CƠNG TÁC THU BHXH, BHYT BẮT BUỘC

1.1.1 Khái quát về cơng tác thu BHXH, BHYT bắt buộc

Cơng tác thu BHXH, BHYT bắt buộc (sau đây gọi tắt là thu BHXH) là việc tổ chức thu tiền đĩng BHXH từ các đơn vị sử dụng lao động (sau đây gọi tắt là đơn vị) theo quy định của pháp luật, trên cơ sở đĩ, quản lý quá trình đĩng BHXH của người lao động để cĩ căn cứ giải quyết các chế độ BHXH, BHYT

Nội dung cơng tác thu bao gồm:

− Hướng dẫn, cung cấp biểu mẫu thu cho các đơn vị tham gia BHXH;

− Cấp sổ BHXH và cấp thẻ BHYT cho người lao động;

− Tổ chức quản lý chi tiết quá trình đĩng BHXH của từng người lao động;

− Kiểm tra, xử lý vi phạm BHXH, đơn đốc các đơn vị thực hiện đúng qui định việc trích nộp BHXH;

− Cung cấp thơng tin về BHXH cho các cơ quan chức năng theo qui định;

− Cung cấp thơng tin quá trình tham gia BHXH cho các đối tượng;

− Cung cấp thơng tin xử lý hồ sơ cho các đơn vị sử dụng lao động và các phịng nghiệp vụ liên quan;

− Thực hiện chế độ thống kê, tổng hợp, báo cáo cho cơ quan quản lý cấp trên theo qui định

Cơng tác thu được xác định là đầu vào của tồn bộ hoạt động BHXH, do đĩ phải được quản lý chặt chẽ, chính xác, kịp thời để cĩ cơ sở giải quyết chế độ chính sách, đãm bảo quyền lợi cho người lao động

Nhu cầu được cung cấp thơng tin, được giải đáp thắc mắc về cơng tác thu của đối tượng tham gia BHXH là rất lớn và thường xuyên Do đĩ, việc xây dựng hệ thống cung cấp thơng tin tự động sẽ là giải pháp tốt, vừa đáp ứng yêu cầu thực tế trong xã hội, vừa làm giảm áp lực cơng việc cho người cán bộ thu, tạo điều kiện để họ thực hiện tốt nhiệm vụ

Hệ thống cung cấp thơng tin tự động sẽ giúp người sử dụng lao động và người lao động hạn chế được thời gian tiếp xúc trực tiếp tại Phịng Thu BHXH, tiết kiệm thời gian, đồng thời giảm áp lực tiếp khách lên tồn bộ cán bộ thu

1.1.2 Quy trình Thu BHXH, BHYT bắt buộc

1.1.2.1 Sơ đồ

1.1.2.2 Nội dung quy trình

- Đơn vị chuyển nộp tiền vào tài khoản thu của BHXH thành phố;

- Đơn vị cung cấp thơng tin về đối tượng tham gia BHXH, đề nghị cấp sổ BHXH, thẻ BHYT cho người lao động và chuyển sổ BHXH cho Phịng Thu để yêu cầu xác nhận;

PHỊNG THU

9 2

DỮ LIỆU CÁ NHÂN

DỮ LIỆU ĐỐI CHIẾU

DỮ LIỆU XÁC NHẬN

PHÒNG KIỂM TRA

- Tiếp nhận dữ liệu chứng từ nộp tiền của các đơn vị từ Phịng Kế hoạch Tài chính qua hệ thống mạng nội bộ;

- Từ các nguồn dữ liệu về đối tượng tham gia BHXH và tiền nộp BHXH, lập sổ

kế tốn thu và lập bản thông báo kết quả thu BHXH cho các đơn vị;

- Kết chuyển dữ liệu sang chương trình xác nhận để phục vụ các yêu cầu cung cấp thơng tin về quá trình tham gia BHXH của người lao động

- Cấp phiếu cấp phát sổ; thơng báo gia hạn thẻ BHYT; trả kết quả đối chiếu số liệu thu BHXH và trả sổ BHXH đã xác nhận cho đơn vị;

- Tiếp nhận hồ sơ giải quyết chế độ của Phịng Chế độ – Chính sách để xác nhận quá trình đĩng BHXH

- Trả hồ sơ xác nhận cho Phịng Chế độ – Chính sách

- Chuyển dữ liệu (của Phịng Thu và các quận, huyện) sang bộ phận tổng hợp

- Lập các thơng báo nhắc nợ; kế hoạch kiểm tra đơn vị; và danh sách các đơn vị

nợ đọng chuyển sang Phịng Kiểm tra xử lý

- Lập các biểu tổng hợp số liệu thu BHXH, báo cáo cho BHXH Việt Nam

1.1.3 Cơng tác đối chiếu thu BHXH

1.1.3.1 Tiếp nhận hồ sơ:

* Hồ sơ ban đầu: đơn vị mới đăng ký tham gia BHXH cần cung cấp các hồ sơ

ban đầu:

- Bản đăng ký tham gia BHXH;

- Quyết định thành lập doanh nghiệp; Giấy pháp đăng ký kinh doanh

- Bản đăng ký sử dụng lao động;

- Hệ thống thang, bảng lương doanh nghiệp;

- Danh sách lao động, quỹ tiền lương trích nộp BHXH

* Hồ sơ hàng tháng, quý gồm cĩ:

- Danh sách lao động tham gia BHXH;

- Danh sách lao động điều chỉnh mức nộp BHXH - nếu cĩ thay đổi so với kỳ trước;

- Danh sách người lao động đề nghị cấp sổ;

- Danh sách đề nghị điều chỉnh hồ sơ cá nhân;

- Dữ liệu chứng từ tiền nộp BHXH, tiếp nhận từ Phịng Kế hoạch tài chính

1.1.3.2 Giải quyết hồ sơ:

* Kiểm tra hồ sơ

- Kiểm tra tính hợp pháp, hợp lệ của hồ sơ, như:

+ Danh sách đĩng BHXH cĩ đầy đủ so với danh sách đăng ký sử dụng lao động

+ Mức lương, phụ cấp đĩng BHXH, chế độ nâng lương, nâng ngạch… cĩ đúng với quy định của Nhà nước về tiền lương, phụ cấp lương, hạng doanh nghiệp khơng? + Thời gian bắt đầu tham gia đĩng BHXH cĩ phù hợp thời gian doanh nghiệp bắt đầu hoạt động khơng?

- Kiểm tra tính chính xác, đầy đủ theo yêu cầu của hồ sơ, như:

+ Cĩ ghi đầy đủ các tiêu chí về nhân thân khi đề nghị cấp sổ BHXH, cấp thẻ BHYT khơng?

+ Những căn cứ khi điều chỉnh tăng, giảm lao động, mức tiền lương đĩng BHXH (HĐLĐ, quyết định…);

+ Việc áp dụng mức tiền lương tối thiểu và tỷ lệ trích nộp BHXH trong những trường hợp điều chỉnh mức trích nộp giai đoạn cũ;

+ Cĩ xác định rõ tổng số ngườì đĩng BHXH, số cần cấp sổ BHXH, thẻ BHYT? Việc thanh tốn giá trị thẻ cịn lại của những người nghỉ việc như thế nào?

+ Lưu ý những trường hợp đặc biệt khi cấp, gia hạn thẻ như: ngườì nghỉ thai sản

BHXH, người ở khu vực hành chách sự nghiệp chuyển cơng tác vẫn tiếp tục sử dụng thẻ BHYT cũ…

- Kiểm tra việc nộp tiền đĩng BHXH của đơn vị:

+ Cĩ nộp đủ số cần nộp khơng?

+ Cĩ nộp kịp thời trong tháng và nộp hàng tháng hay khơng?

+ Cĩ ghi rõ nội dung chuyển tiền, đặc biệt là mã đơn vị để chính xác trong việc đối chiếu số liệu thu

* Giải quyết hồ sơ:

Sau khi kiểm tra hồ sơ, đối chiếu với số liệu nộp tiền của đơn vị từ dữ liệu của Phịng Kế hoạch tài chính,

- Viết phiếu cấp sổ BHXH (kèm mã số) để đơn vị nhận sổ tại Phịng Hành chính – Tổng hợp;

- Xác định số lượng, giá trị thẻ BHYT, thơng báo cho Phịng Cấp sổ, thẻ để cấp mới hoặc gia hạn cho đơn vị;

- Nhập dữ liệu vào chương trình quản lý thu Các bước thực hiện gồm:

+ Khai báo mã đơn vị, trường hợp đơn vị mới lần đầu tham gia thì nhập các tiêu thức quản lý đơn vị như: tên đơn vị, địa chỉ, điện thoại, ngành nghề, người liên hệ, số hiệu tài khoản, ngân hàng… và cho mã đơn vị;

+ Cập nhật dữ liệu về nhân thân người lao động mới tham gia BHXH;

+ Cập nhật danh sách lao động và mức tiền lương đĩng BHXH trong kỳ, bằng cách sử dụng dữ liệu kỳ trước cĩ bổ sung những yếu tố thay đổi của kỳ này; hoặc điều chỉnh những sai sĩt của kỳ trước (nếu cĩ)

- Mở sổ kế toán thu và lập bản thông báo kết quả thu BHXH cho đơn vị:

Hàng tháng sau khi nhập dữ liệu điều chỉnh, Phịng Thu tiến hành mở sổ kế toán thu và lập bản thông báo kết quả thu BHXH, chuyển cho đơn vị;

Lập thông báo nhắc nhở đơn vị, hoặc thông báo cho Phòng Kiểm tra về những vi phạm (nếu có) của đơn vị để yêu cầu can thiệp, giải quyết

1.1.3.3 Những vấn đề cần lưu ý:

- Đơn vị nộp hồ sơ lần đầu, cần cung cấp tài liệu và hướng dẫn đơn vị thật chi tiết, cụ thể quy trình thực hiện, tuy nhiên thông thường phải có một thời gian thực tế đơn vị mới hiểu rõ, làm đúng yêu cầu;

- Các đơn vị của nhà nước có xu hướng nộp BHXH với mức lương cao hơn để được hưởng chế độ ở mức cao; các đơn vị ngoài khu vực nhà nước có xu hướng nộp với mức lương thấp để giảm nghĩa vụ đóng BHXH

- Sai sót thường gặp là:

+ Chậm nộp tiền BHXH;

+ Chậm nộp hồ sơ đối chiếu, hồ sơ gia hạn thẻ BHYT, hồ sơ cấp sổ BHXH, + Cung cấp sai lệch thông tin: mã sổ BHXH, mã thẻ BHYT, ghi sai tên, tăng giảm nhầm người, không ghi (hoặc không ghi đúng) mã số đơn vị trên UNC nộp tiền

™ Những vấn đề đơn vị thường hay hỏi:

+ Thời gian hoàn tất hồ sơ đối chiếu thu?

+ Tình trạng hồ sơ đúng hay sai; nếu là sai thì sai vấn đề gì?

+ Chính sách thu BHXH, vấn đề tiền lương làm căn cứ trích nộp BHXH, đối tượng bắt buộc phải đóng BHXH;

+ Vấn đề truy thu BHXH giai đoạn cũ

1.1.4 Công tác xác nhận quá trình tham gia BHXH của người lao động

Phòng Thu tiếp nhận hồ sơ xác nhận quá trình tham gia BHXH của người lao động từ Phòng Chế độ - Chính sách, hoặc trực tiếp từ đơn vị sử dụng lao động

1.1.4.1 Tiếp nhận hồ sơ:

* Hồ sơ từ Phòng Chế độ − Chính sách gồm có:

- Hồ sơ chế độ hưu trí, trợ cấp BHXH 1 lần;

- Hồ sơ chế độ tử tuất;

- Hồ sơ chế độ ốm đau, thai sản;

- Hồ sơ chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;

- Hồ sơ nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

Việc giải quyết hồ sơ theo qui trình 1 cửa, thời hạn giải quyết của Phòng Thu là 5 ngày làm việc

* Hồ sơ tiếp nhận từ đơn vị

- Là sổ BHXH và các văn bản, giấy tờ pháp lý (QĐ lương, QĐ chuyển công tác,

QĐ thôi việc, Thông báo chấm dứt HĐLĐ…), xác định mối quan hệ lao động, tiền lương, việc chấm dứt quan hệ lao động của người lao động, để xác nhận quá trình

- Cán bộ thu tiếp nhận hồ sơ từ đơn vị, viết biên nhận hẹn ngày trả

1.1.4.2 Giải quyết hồ sơ:

- Kiểm tra nội dung ghi trong sổ gồm: thời gian đóng, mức tiền lương đóng BHXH có đúng với quyết định của đơn vị, đúng chính sách tiền lương không?

- Kiểm tra tình hình đóng BHXH thực tế của đơn vị đến thời điểm xác nhận;

- Kiểm tra việc ghi chép, sửa chữa trong sổ BHXH có đúng quy định, bảo đảm rõ ràng, minh bạch hay không?

- Ghi chốt thời gian đóng BHXH, trình lãnh đạo Phòng Thu hoặc Ban Giám đốc

ký xác nhận

1.1.4.3 Những vấn đề cần lưu ý:

- Đơn vị chưa thực hiện đầy đủ nghĩa vụ nộp tiền;

- Đóng BHXH sai mức tiền lương, hoặc đơn vị ra quyết định xếp lương, nâng lương sai quy định;

- Kê khai nhân thân người lao động trong các hồ sơ không thống nhất, hoặc sửa chữa sổ sai quy định;

- Khi chốt sổ phải chú ý thời gian gián đoạn việc đóng BHXH như: thời gian nghỉ thai sản, thời gian nghỉ ốm dài ngày, thời gian ngừng việc…

Nếu chưa bảo đảm tính đúng đắn, thì nhất thiết phải liên hệ lại đơn vị để bổ sung, điều chỉnh lại cho đúng, chưa xác nhận sổ BHXH ngay được

™ Những vấn đề đơn vị thường hỏi:

+ Tình trạng hồ sơ đúng hay sai;

+ Nếu sai thì sai vấn đề gì;

+ Cách sửa chữa, khắc phục nhanh nhất

1.2 CÔNG TÁC THU BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

1.2.1 Khái quát về BHYT tự nguyện

Bảo hiểm y tế (BHYT) tự nguyện là một chính sách của Đảng và Nhà nước, nhằm chăm sóc, bảo vệ sức khỏe cho các đối tượng tự nguyện tham gia BHYT khi không may bị ốm đau phải khám chữa bệnh (KCB)

Công tác BHYT tự nguyện là phát triển đối tượng tham gia theo hình thức tự nguyện, trên cơ sở đảm bảo đúng các quy định của Pháp luật, bao gồm các nội dung: xây dựng chỉ tiêu, kế hoạch; hướng dẫn, kiểm tra, tổ chức khai thác đối tượng; thực hiện việc thu quỹ BHYT tự nguyện; quản lý các đối tượng tham gia; phát hành thẻ; thực hiện công tác thông tin tuyên truyền về quyền và trách nhiệm của các tổ chức, cá nhân tham gia BHYT tự nguyện theo quy định

1.2.2 Quy trình quản lý thu BHYT tự nguyện:

1.2.2.1 Sơ đồ:

1.2.2.2 Nội dung quy trình:

- Đơn vị lập danh sách đăng ký tham gia BHYT nộp về Phịng Bảo hiểm tự nguyện (BHTN) Phịng BHTN thẩm định danh sách về đối tượng, tỷ lệ người tham gia theo đúng quy định, thực hiện ký hợp đồng và yêu cầu đơn vị nộp tiền

- Đơn vị chuyển tiền vào tài khoản của cơ quan BHXH

- Phòng Kế hoạch - Tài chính căn cứ hợp đồng mua BHYT, đối chiếu số tiền phải đĩng với chứng từ, xác nhận vào danh sách và chuyển Phịng BHTN

- Phịng BHTN kiểm tra mức đĩng, xác định giá trị thẻ, trình lãnh đạo duyệt, ghi phiếu hẹn cho đơn vị, nhập dữ liệu và chuyển cho Phịng Cấp sổ, thẻ qua mạng (kèm theo 01 bộ danh sách đầy đủ) chậm nhất là 10 ngày, trước khi thẻ cĩ hiệu lực sử dụng

- Phịng Cấp sổ, thẻ in thẻ và lập biên bản giao thẻ cho đơn vị

1.2.3 Hồ sơ thu BHYT tự nguyện:

1.2.3.1 Đối tượng là Học sinh, sinh viên (HSSV):

- Danh sách HSSV tham gia lập theo lớp;

- Danh sách tổng hợp HSSV tham gia theo trường;

- Bảng thống kê tổng hợp số lượng HSSV tham gia;

- Hợp đồng thực hiện BHYT HSSV;

- Bản đề nghị trích chuyển kinh phí CSSKBĐ;

- Giấy thanh tốn hoa hồng thu BHYT tự nguyện;

- Chứng từ nộp tiền

1.2.3.2 Đối tượng là Nhân dân:

- Phiếu đăng ký tham gia BHYT tự nguyện;

- Danh sách người tham gia BHYT;

- Hợp đồng thu bảo hiểm y tế tự nguyện;

4 1

2

ĐƠN VỊ THAM GIA BHYT TỰ NGUYỆN

PHÒNG BẢO HIỂM TỰ NGUYỆN

PHÒNG KẾ HẠCH TÀI CHÍNH

DỮ LIỆU THẺ BHYT

PHÒNG CẤP SỔ, THẺ 5

6 3

- Chứng từ nộp tiền

1.2.4 Những vấn đề cần lưu ý:

− Đối với các trường hợp điều chỉnh thay đổi dữ liệu của người tham gia, nơi đăng ký KCB ban đầu phải thực hiện theo từng bước như quy trình cấp thẻ mới

− Trường hợp thẻ bị hư, mất đề nghị cấp lại: người đề nghị cấp lại phải làm đơn

Những vấn đề đối tượng tham gia BHYT tự nguyện thường hỏi:

− Đăng ký mua BHYT tự nguyện ở đâu?

− Đối tượng là học sinh, sinh viên khơng mua thì sao?

− Các chế độ được hưởng khi mua BHYT tự nguyện;

− Danh mục các bệnh viện được đăng ký tham gia BHYT tự nguyện

− Khi đăng ký tham gia cĩ cần khám sức khỏe trước hay khơng?

1.3 CƠNG TÁC CẤP SỔ BHXH

1.3.1 Khái quát về sổ BHXH

Sổ bảo hiểm xã hội dùng để ghi nhận quá trình đĩng BHXH, là căn cứ để giải quyết chế độ cho người tham gia BHXH theo quy định của pháp luật Người lao động tham gia BHXH được cấp sổ BHXH, và mỗi người chỉ được cấp một sổ duy nhất

Sổ BHXH được quản lý và lưu hành thống nhất trong phạm vi cả nước theo các quy định chung về quản lý hồ sơ tài liệu Sổ BHXH được in dấu giáp lai của Bảo hiểm

xã hội Việt Nam bằng mực phát quang

Sổ BHXH bị rách nát, tẩy xĩa; ghi chép, xác nhận khơng rõ ràng, khơng đầy đủ thì khơng cĩ giá trị để giải quyết chế độ chính sách

Các trường hợp mất sổ phải khai báo và làm thủ tục cấp lại sổ theo qui định

Số sổ BHXH gồm 10 chữ số xx xx xxxxxx: 2 số đầu là mã tỉnh, thành phố cấp sổ; 2 số kế là năm cấp sổ; 6 số cịn lại là thứ tự số sổ cấp tăng dần trong năm

1.3.2 Quy trình cấp sổ BHXH

1.3.2.1 Sơ đồ

PHÒNG CẤP SỔ, THẺ

ĐƠN VỊ SỬ DỤNG LAO ĐỘNG

PHÒNG

THU

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ

CÁN BỘ THẨM ĐỊNH SỔ

LÃNH ĐẠO PHÒNG

4 1

6

5

CÁN BỘ LƯU TRỮ

1.3.2.2 Nội dung quy trình cấp sổ:

- Đơn vị lập “Tờ khai tham gia BHXH” (03 bản), nộp cho Phịng Cấp sổ, thẻ

cùng với hồ sơ cá nhân của người lao động;

- Hồ sơ được chuyển cho cán bộ thẩm định Cán bộ thẩm định tiến hành thẩm định tờ khai, trình lãnh đạo phịng ký duyệt;

- Cán bộ thẩm định trả lại hồ sơ cho đơn vị, hướng dẫn đơn vị ghi sổ BHXH theo

tờ khai đã được duyệt, hoặc viết phiếu yêu cầu bổ sung hồ sơ đối với các trường hợp sai sĩt;

- Đơn vị tiến hành ghi sổ BHXH, ký xác nhận; nộp sổ và tờ khai trở lại cho Phịng Cấp sổ−Thẻ;

- Cán bộ lưu trữ đối chiếu nội dung ghi sổ với tờ khai, trình ban giám đốc ký duyệt;

- Cán bộ lưu trữ lập biên bản bàn giao sổ cho đơn vị

Lưu ý: Hiện nay, hầu hết số lao động cĩ thời gian cơng tác trước 01/1995 đã

được cấp xong sổ BHXH, việc thẩm định tờ khai chủ yếu để xác định đúng nhân thân, thời điểm và mức lương ban đầu làm căn cứ đĩng BHXH của người lao động Đĩ là những việc tương đối đơn giản nên trên thực tế, quy trình đã được rút ngắn như sau:

- Đơn vị lập “Tờ khai tham gia BHXH”, ghi và xác nhận vào sổ BHXH, nộp cho

Phịng Cấp sổ, thẻ cùng với hồ sơ cá nhân của người lao động

- Cán bộ thẩm định tiến hành thẩm định tờ khai cấp sổ, đối chiếu lại nội dung ghi trong sổ, trình lãnh đạo phịng ký duyệt tờ khai, sau đĩ trình ban giám đốc ký duyệt sổ BHXH;

- Lập biên bản giao sổ cho đơn vị

- Danh sách “Người lao động đề nghị cấp sổ” đã được Phòng Thu duyệt cấp;

- Tờ khai tham gia BHXH và sổ BHXH;

- Danh sách lao động, quỹ tiền lương điều chỉnh mức nộp BHXH đã được Phòng Thu duyệt (hoặc quá trình tham gia của người lao động đã được cán bộ thu cập nhật vào dữ liệu quản lý);

- Hồ sơ gốc liên quan đến thời gian, ngành nghề, nơi làm việc và mức lương, phụ

cấp của người lao động

• Giải quyết hồ sơ:

Cán bộ thẩm định tiếp nhận hồ sơ, kiểm tra nhân thân người lao động trên tờ khai

so với danh sách cấp sổ và hồ sơ gốc Xác nhận mức lương đã nộp vào tờ khai, xác nhận vào sổ BHXH, trình ký và chuyển trả cho đơn vị theo phiếu biên nhận

1.3.3 Cấp lại sổ BHXH:

Sổ BHXH bị hư hỏng (do lỗi nhà in, do đơn vị ghi, xác nhận sai), bị mất (do đơn

vị hoặc người lao động làm mất), xin cấp lại cần hồ sơ và quy trình giải quyết như sau:

• Tiếp nhận hồ sơ xin cấp lại:

- Biên bản về việc mất sổ, hoặc sổ bị hư hỏng;

- Công văn đề nghị cấp lại của đơn vị có kê khai quá trình đóng BHXH;

- Tờ khai tham gia BHXH;

- Trường hợp sổ đã được chốt thời gian đóng BHXH bị mất: bổ sung các giấy tờ xác nhận thời gian đóng BHXH, xác nhận chưa giải quyết trợ cấp BHXH 1 lần của các cơ quan BHXH liên quan

• Giải quyết hồ sơ:

Cán bộ thẩm định tiếp nhận hồ sơ, kiểm tra tính pháp lý của các văn bản, đối chiếu với hồ sơ lưu và dữ liệu chi trả trợ cấp BHXH 1 lần của Phòng Chế độ - Chính sách, trình ban giám đốc ký và chuyển trả cho đơn vị theo giấy biên nhận

1.3.4 Những vấn đề cần lưu ý:

- Đến thời điểm hiện nay, phần lớn các trường hợp có khai thời gian công tác trước 01/95 nhưng chưa được thẩm định tờ khai cấp sổ, đều thuộc diện thiếu hồ

sơ gốc và không đủ căn cứ xác định thời gian công tác Trong trường hợp này,

sổ chỉ ghi nhận thời gian công tác từ khi có đủ hồ sơ gốc chứng minh

- Việc xác định thời điểm bắt đầu tham gia BHXH là rất quan trọng;

- Việc điều chỉnh nhân thân phải theo đúng hồ sơ gốc mà đơn vị quản lý;

- Sổ được cấp lại vẫn giữ số sổ ban đầu, và trên trang 3 phải đóng dấu “CẤP LẠI LẦN THỨ…”;

™ Những vấn đề đơn vị thường hay hỏi:

+ Quy định về tính thời gian công tác của CNVC nhà nước giai đoạn trước tháng 01/1995;

+ Thời điểm người lao động bắt đầu phải tham gia đóng BHXH;

+ Cách ghi sổ, nguyên tắc sửa chữa, điều chỉnh nội dung trong sổ;

+ Vướng mắc về hồ sơ thủ tục xin cấp lại sổ bị mất, việc điều chỉnh các nội dung về nhân thân trong sổ BHXH

1.4 CƠNG TÁC CẤP THẺ BHYT

1.4.1 Khái quát về thẻ BHYT:

Thẻ BHYT là một loại chứng chỉ chứng nhận quyền hưởng BHYT của người sở hữu thẻ

Thẻ BHYT chỉ cĩ giá trị khám chữa bệnh khi đi đúng tuyến (trừ trường hợp cấp cứu) và xuất trình cùng với giấy tờ tùy thân cĩ dán ảnh Giá trị sử dụng thẻ được thể hiện trên thẻ, trước khi hết hạn sử dụng 1 tháng phải tiến hành gia hạn hoặc cấp lại Khi mất thẻ phải làm thủ tục khai báo để được cấp lại thẻ theo đúng qui định

PHÒNG

THU

CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ

CÁN BỘ LƯU TRỮ

CÁN BỘ NHẬP LIỆU,

IN ẤN, PHÁT HÀNH ĐƠN VỊ

THAM GIA BHYT TỰ NGUYỆN

1.4.2.2 Nội dung quy trình cấp thẻ BHYT:

™ Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc:

- Đơn vị chuyển danh sách “Lao động và quỹ tiền lương trích nộp BHXH”, danh sách “Lao động và quỹ tiền lương điều chỉnh mức nộp BHXH”cho Phịng Thu, sau khi kiểm tra, đối chiếu Phịng Thu cấp giấy hẹn nhận thẻ tại Phịng Cấp sổ, Thẻ

- Phịng Thu chuyển các danh sách cho cán bộ tiếp nhận hồ sơ Phịng Cấp sổ, thẻ

để phân lại cho cán bộ chuyên quản, tiến hành nhập dữ liệu, in ấn phát hành thẻ BHYT

- Cán bộ chuyên quản sau khi in thẻ, chuyển hồ sơ vào lưu trữ

- Đơn vị liên hệ cán bộ chuyên quản nhận thẻ BHYT theo giấy hẹn

™ Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện:

- Phòng BHTN tiếp nhận danh sách “Người tham gia BHYT tự nguyện” cấp giấy hẹn trả thẻ tại Phòng Cấp sổ, Thẻ; sau khi đã được kiểm tra, đối chiếu danh sách Phòng BHTN chuyển cho cán bộ tiếp nhận hồ sơ Phòng Cấp sổ, thẻ

- Cán bộ tiếp nhận hồ sơ chuyển danh sách cho cán bộ chuyên quản, tiến hành nhập dữ liệu, in thẻ BHYT;

- Cán bộ chuyên quản sau khi in thẻ, chuyển hồ sơ vào lưu trữ;

- Đơn vị liên hệ cán bộ chuyên quản nhận thẻ BHYT

1.4.3 Tiếp nhận hồ sơ:

- Danh sách lao động và quỹ tiền lương trích nộp BHXH

- Danh sách lao động, quỹ tiền lương điều chỉnh mức nộp BHXH

- Danh sách đề nghị điều chỉnh hồ sơ BHXH, BHYT

- Danh sách người tham gia BHYT tự nguyện

- Đối với những đơn vị nhiều lao động nộp kèm đĩa vi tính hoặc chuyển mail để tiện đối chiếu và xử lý dữ liệu

1.4.4 Giải quyết hồ sơ:

1.4.4.1 Cấp thẻ BHYT:

Cán bộ cấp thẻ BHYT tiếp nhận danh sách từ đơn vị đã có cán bộ thu xác định

số lượng thẻ cần cấp, tiến hành nhập dữ liệu vào chương trình, in và trả thẻ BHYT theo phiếu biên nhận

1.4.4.2 Điều chỉnh, sửa chữa thẻ BHYT:

− Sai lệch do cung cấp hồ sơ ban đầu: đơn vị lập danh sách đề nghị điều chỉnh, thông qua Phòng Thu kiểm tra, xác nhận, sau đó nộp trực tiếp cho cán bộ chuyên quản Phòng Cấp sổ, thẻ để được điều chỉnh sửa chữa;

− Sai lệch do in ấn, phát hành của cơ quan BHXH: đơn vị liên hệ trực tiếp cán bộ chuyên quản Phòng Cấp sổ, thẻ để điều chỉnh sửa chữa

1.4.4.3 Công tác xác nhận thời gian tham gia BHYT:

− Xác nhận thời gian tham gia BHYT phục vụ cho việc thanh toán chi phí KCB cao: cá nhân liên hệ trực tiếp Phòng Cấp sổ, thẻ nộp đơn đề nghị xác nhận (theo mẫu), sau khi đối chiếu kiểm tra Phòng Cấp sổ, thẻ xác nhận đơn chuyển trả người lao động

1.4.6 Những vấn đề đơn vị thường hay hỏi

- Số lượng thẻ BHYT của đơn vị được cấp;

- Thời hạn sử dụng thẻ BHYT;

- Danh mục bệnh viện được đăng ký KCB ban đầu;

- Nguyên tắc, phạm vi sử dụng thẻ BHYT;

- Thủ tục xin cấp lại thẻ bị mất

1.5 CÔNG TÁC GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ CHÍNH SÁCH

1.5.1 Chế độ trợ cấp tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp:

Do số người hưởng chế độ này không nhiều hiện nay chỉ bố trí một cán bộ đãm nhiệm từ khâu tiếp nhận, giải quyết và phát hành hồ sơ, quy trình giải quyết chế độ này như sau:

1.5.1.1 Tiếp nhận hồ sơ:

nghiệp (TNLĐ-BNN) phải kiểm tra các loại giấy tờ sau:

− Công văn đề nghị giải quyết TNLĐ-BNN (4 bản)

− Biên bản điều tra TNLĐ hoặc biên bản tai nạn giao thông (4 bản)

− Biên bản xác định môi trường làm việc có yếu tố độc hại (nếu có)

− Giấy ra viện (4 bản)

− Giấy chứng nhận tổn thương (xác định tỉ lệ suy giảm khả năng lao động)

Nếu có đủ các chứng từ cần thiết thì viết 2 biên nhận (theo mẫu in sẳn), 1 trả cho người nộp hồ sơ, 1 lưu tại BHXH

1.5.1.2 Giải quyết hồ sơ:

Trong quá trình giải quyết hồ sơ cần kiểm tra các nội dung thường gặp vướng mắc, phải yêu cầu đơn vị sử dụng lao động bổ sung như:

- Kiểm tra tính hợp pháp, hợp lý của các biên bản điều tra:

+ Có đủ thành phần kiểm tra xác nhận không (khả năng thiếu chữ ký của tổ chức Công đoàn thường xảy ra);

+ Thời gian, địa điểm bị tai nạn có phải là thời gian địa điểm làm việc hoặc trên đường đi làm không;

+ Thời điểm nhập viện có hợp lý không (thí dụ thời điểm bị tai nạn sau thời điểm nhập viện…)

- Kiểm tra chức danh công việc:

+ Có trong ngành nghề lao động nặng nhọc độc hại không;

+ Chức danh này có phù hợp với biên bản xác định môi trường làm việc nặng nhọc độc hại không;

- Căn cứ tỉ lệ suy giảm khả năng lao động để xác định được hưởng trợ cấp một lần hay hàng tháng Phương pháp lập quyết định bằng chương trình xét duyệt của BHXH Việt Nam nhập các dữ liệu sau :

+ Những thông tin liên quan đến cá nhân người hưởng trợ cấp (tên, năm sinh, đơn vị làm việc, số sổ BHXH, địa chỉ cư trú…)

+ Tỉ lệ suy giảm khả năng lao động

+ Số quyết định, số tiền được hưởng, ngày ký, nơi nhận tiền

− In ấn, trình ký, đóng dấu ban hành

− Trong trường hợp có vướng mắc trong quá trình xét duyệt thì liên hệ với người nộp hồ sơ theo số điện thoại liên lạc yêu cầu bổ sung thêm những chứng từ cần thiết Tuy nhiên việc liên lạc này thường không đạt kết quả do nhiều nguyên nhân khách quan như không gặp được đối tượng cần liên hệ, không truyền đạt hết nội dung muốn yêu cầu…

Do vậy tại một thời điểm nhất định nếu người nộp hồ sơ muốn tìm hiểu những vướng mắc có thể có thì người thụ lý hồ sơ thường không đáp ứng được một cách nhanh chóng chính xác vì cần có thời gian để xem lại hồ sơ đang ở giai đoạn nào của quy trình nêu trên và những vướng mắc cụ thể gì (nếu có)

Ngoài ra cán bộ BHXH phụ trách giải quyết chế độ này còn thường xuyên trả lời những thắc mắc khác về chế độ TNLĐ - BNN như :

+ Điều kiện hưởng trợ cấp tai nạn lao động – bệnh nghề nghiệp;

+ Các thủ tục cần thiết;

+ Tiêu chuẩn được hưởng;

+ Phí tổn trong thời gian điều trị ai trả;

+ Danh mục ngành nghề độc hại gồm có những công việc gì…

1.5.2 Chế độ trợ cấp ốm đau, thai sản, dưỡng sức:

− Danh sách nghỉ hưởng trợ cấp BHXH do đơn vị lập (3bản);

− Giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH của cơ sở Y tế hoặc Y tế cơ quan (1bản);

− Giấy xác nhận điều kiện làm việc nặng nhọc, độc hại (nếu có);

− Giấy ra viện nếu điều trị ngoại trú hoặc bệnh dài ngày;

− Công văn giải trình trái tuyến của đơn vị sử dụng lao động ( nếu có);

− Giải trình của người lao động nếu là tai nạn rủi ro

Giải quyết hồ sơ:

− Người thẩm kế khi nhận danh sách nghỉ hưởng trợ cấp BHXH phải kiểm tra đầy

đủ các thông tin như thời gian quyết toán, số ngày nghỉ trong kỳ, lũy lế ngày nghỉ từ đầu năm, số tiền đề nghị và kiểm tra tháng nghỉ hưởng BHXH của đơn vị;

− Về giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH, người thẩm kế phải kiểm tra số ngày nghỉ (từ ngày… đến ngày…) mà bác sĩ đề nghị, trừ ngày chủ nhật và ngày lễ, bệnh viện cấp giấy chứng nhận;

− Đối với trường hợp điều trị nội trú cần kiểm tra giấy ra viện có ghi rõ ngày nhập, xuất viện và thời gian cần nghỉ để điều trị ngoại trú;

− Những trường hợp điều trị trái tuyến phải kiểm tra công văn của đơn vị sử dụng lao động giải thích lý do;

− Những trường hợp bị tai nạn rủi ro (không phải là tai nạn lao động), ngoài giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH hoặc giấy ra viện theo qui định, cần có đơn của người lao động nêu rõ thời gian, địa điểm xảy ra tai nạn để có cơ sở xác định đó không phải

là tai nạn lao động;

− Đối với bệnh dài ngày phải khớp với danh mục các bệnh cần nghỉ việc để chữa

− Danh sách nghỉ hưởng trợ cấp BHXH do đơn vị lập (3bản);

− Giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH của cơ sở Y tế (1bản)

Giải quyết hồ sơ:

− Về giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH, người thẩm kế phải kiểm tra số ngày nghỉ từ ngày đến ngày mà bác sĩ đề nghị và trừ ngày chủ nhật và ngày lễ, bệnh viện cấp giấy chứng nhận;

− Kiểm tra thời gian nghỉ lũy kế từ đầu năm;

− Kiểm tra mức lương trước khi nghỉ

1.5.2.2 Chế độ trợ cấp Thai sản:

™ Tiếp nhận hồ sơ:

− Danh sách nghỉ hưởng trợ cấp BHXH (3 bản);

− Chứng từ để thanh toán là giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh;

− Giấy xác nhận nuôi con nuôi (nếu có);

− Giấy xác nhận nặng nhọc, độc hại (nếu có)

™ Giải quyết hồ sơ:

− Người tiếp nhận hồ sơ giữ lại chứng từ mà chỉ chuyển danh sách nghỉ hưởng

− Sau khi phịng thu chuyển trả lại danh sách thì người tiếp nhận hồ sơ sẽ ghép chứng từ và danh sách chuyển cho thẩm kế duyệt hồ sơ

− Khám thai: chứng từ để thanh tốn là phiếu khám thai hoặc giấy chứng nhận

nghỉ hưởng BHXH

− Sẩy thai: chứng từ để thanh tốn là giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH hoặc

giấy ra viện

Trong việc giải quyết trợ cấp sẩy thai cịn nhiều bức xúc do người lao động khi

cĩ bệnh lý xảy ra thường chỉ tin tưởng vào những bệnh viện tuyến trên như bệnh viện

Từ Dũ, Bệnh viện Hùng Vương, bệnh viện phụ sản Quốc Tế… Đến khi giải quyết chế

độ thì khơng cĩ giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH nên tạo ra nhiều vướng mắc khi giải quyết chế độ,

1.5.2.3 Chế độ nghỉ Dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ:

™ Tiếp nhận hồ sơ:

− Danh sách người lao động hưởng trợ cấp nghỉ dưỡng sức (3 bản);

− Danh sách đề nghị hưởng trợ cấp của cơng đồn cơ quan

™ Giải quyết hồ sơ:

− Đối tượng hưởng: người lao động sau thời gian hưởng chế độ ốm đau mà sức khoẻ cịn yếu, lao động nữ sau thời gian hưởng chế độ thai sản mà sức khoẻ cịn yếu, người lao động sau khi điều trị ổn định thương tật do tai nạn lao động hoặc bệnh tật do bệnh nghề nghiệp mà sức khỏe cịn yếu

− Kiểm tra thời gian được hưởng trợ cấp nghỉ dưỡng sức: từ 5 ngày đến 10 ngày / người / năm

− Mức hưởng một ngày bằng 25% mức lương tối thiểu chung nếu nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ tại gia đình; bằng 40% mức lương tối thiểu chung nếu nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ tại cơ sở tập trung

− Chứng từ để thanh tốn kinh phí nghỉ dưỡng sức là danh sách cĩ xác nhận của cơng đồn nên đơi lúc người lao động khơng nắm rõ các điều kiện nghỉ hưởng trợ cấp dưỡng sức và khơng được hưởng các quyền lợi đĩ

1.5.2.4 Những khĩ khăn và tồn tại của các chế độ ngắn hạn:

− Đa số các đơn vị, doanh nghiệp đang quản lý trên địa bàn thành phố đã cĩ nhận thức đúng đắn về BHXH Tuy nhiên vẫn cịn nhiều doanh nghiệp cố tình khơng thực hiện hoặc luơn tìm mọi cách để vi phạm luật,, chẳng hạn như: cĩ rất đơng lao động nhưng chỉ tham gia BHXH cho một số ít, đến khi người lao động ốm đau, thai sản,

TNLĐ… thì mới tham gia BHXH cho họ Hoặc khi cĩ người ốm đau, thai sản thì đơn

vị nâng lương trước một hoặc hai tháng, sau đĩ mới lập hồ sơ hưởng BHXH theo mức lương mới nâng khơng đúng niên hạn;

− Việc đảm bảo quyền lợi cho người lao động là rất quan trọng, tuy nhiên khi người lao động sử dụng thẻ BHYT để thực hiện việc khám chữa bệnh thì gặp rất nhiều khĩ khăn: hệ thống khám chữa bệnh tư nhân ký kết với cơ quan BHXH chưa nhiều, chất lượng khám chữa bệnh cho người cĩ thẻ BHYT, tinh thần thái độ phục vụ bệnh nhân của một số cán bộ, nhân viên y tế tại bệnh viện chưa tốt chính những điều này

ít nhiều ảnh hưởng đến niềm tin của đối tượng tham gia BHXH Bệnh viện cĩ BHYT khơng đủ về số lượng, khơng đảm bảo về mặt chất lượng nên số người lao động khám chữa bệnh khơng đúng tuyến nhiều;

− Những đơn vị cĩ trạm y tế thì tùy tiện cấp giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH

nhưng khơng phát cho người lao động;

− Đối với cơ quan BHXH, cơng tác xét duyệt hồ sơ đã từng bước được cải tiến, giảm bớt những giấy tờ rườm rà, tạo mối thân thiện giữa đơn vị và cơ quan BHXH Tuy nhiên, hồ sơ giải quyết chế độ này rất nhiều, quy trình giải quyết qua nhiều khâu trung gian và do nhiều người (bộ phận) phụ trách do đĩ tại một thời điểm nhất định, nếu người nộp hồ sơ muốn biết hồ sơ của mình đã được giải quyết chưa, hoặc chuyển đến đâu thì người tiếp nhận phải tìm (bằng phương pháp thủ cơng) mất nhiều thời gian

và khơng thể trả lời nhanh chĩng, chính xác;

− Những vướng mắc nêu trên khá phổ biến nên thường phải yêu cầu đơn vị sử dụng lao động bổ sung các chứng từ cần thiết dẫn đến tình trạng để giải quyết hồ sơ

ốm đau, thai sản, dưỡng sức mất nhiều thời gian và giải thích nhiều lần đối với người lao động cũng như đơn vị sử dụng lao động

1.5.3 Trợ cấp BHXH một lần

Hiện nay do người lao động trực tiếp đến liên hệ với cơ quan BHXH để giải quyết khoản trợ cấp này, nên tuy số lượng hồ sơ khơng tăng nhiều, nhưng số lượt phải tiếp xúc hàng ngày với đối tượng rất lớn, gây mất nhiều thời gian hướng dẫn, giải thích, trả lời thắc mắc… cho các đối tượng đến liên hệ Qui trình giải quyết hồ sơ này chia ra làm 2 loại:

1.5.3.1 Hồ sơ do người lao động nộp:

− Khi tiếp nhận cần kiểm tra các loại giấy tờ cần thiết như:

+ Sổ BHXH phải đảm bảo đã được chốt sổ đúng quy định;

+ Đơn tự nguyện hưởng trợ cấp một lần cĩ xác nhận của địa phương

+ Quyết định nghỉ việc hoặc văn bản chấm dứt HĐLĐ

− Bộ phận giải quyết hồ sơ cĩ trách nhiệm:

+ Tính lương bình quân

+ Tính số tiền trợ cấp một lần được hưởng

+ In quyết định trợ cấp, trình ký đĩng dấu

+ Trả lại cho bộ phận tiếp nhận hồ sơ

Cơng tác giải quyết hồ sơ ứng dụng theo phần mềm quản lý của BHXH Việt Nam Do hồ sơ loại này đã được chốt sổ BHXH nên bỏ qua giai đoạn chuyển cho Phịng Thu xác nhận quá trình nộp BHXH Tuy nhiên vẫn cĩ thể cịn những sai sĩt nhất định làm cho việc ra quyết định chi trả trợ cấp gặp khĩ khăn như: sai những thơng tin về cá nhân người lao động (ngày tháng năm sinh, hộ khẩu thường trú, họ tên…), chốt nhầm thời gian đĩng BHXH…

1.5.3.2 Hồ sơ do đơn vị nộp:

− Khi tiếp nhận cần kiểm tra các loại giấy tờ cần thiết như:

+ Sổ BHXH đã được phịng Thu chốt (nếu chưa được chốt sổ phải bổ sung những chứng từ cĩ liên quan đến quá trình đĩng BHXH như hợp đồng lao động, quyết định thơi việc, chuyển cơng tác; quyết định nâng lương, quyết định nghỉ việc hưởng BHXH, bản khai quá trình tham gia BHXH…)

+ Đơn tự nguyện hưởng trợ cấp một lần cĩ xác nhận của địa phương

Sau đĩ, một bộ phận trung gian tập trung hồ sơ chuyển giao cho Phịng Thu để xác nhận quá trình đĩng BHXH Phịng Thu thực hiện việc xác nhận (với một thời gian được quy định trước) rồi chuyển trả cho bộ phận giải quyết hồ sơ

− Bộ phận giải quyết hồ sơ căn cứ vào xác nhận của phịng Thu để tính các cơng đoạn như trên đã nêu

Trường hợp này vẫn khơng loại trừ những vướng mắc nhất định làm người lao động gặp nhiều khĩ khăn phải đi lại nhiều lần như sai những thơng tin cá nhân người lao động (ngày tháng năm sinh, hộ khẩu thường trú, họ tên… ) ngồi ra cịn cĩ những sai sĩt khác dẫn đến việc khơng thể hồn tất hồ sơ như:

+ Nâng lương khơng đúng niên hạn

+ Mức lương hoặc phụ cấp nộp BHXH khơng đúng chức danh cơng việc, ngành nghề nặng nhọc, độc hại, phụ cấp khu vực theo qui định

+ Mức lương áp dụng thang bảng lương Nhà nước hay thang bảng lương do các doanh nghiệp tự xây dựng;

Đặc điểm của qui trình giải quyết là loại hồ sơ này được luân chuyển qua nhiều khâu trung gian, mỗi lần bàn giao do số lượng hồ sơ nhiều (trên 5.000 hồ sơ / tháng) nên kiểm tra số lượng và mức độ hồn thành của từng hồ sơ thiếu chính xác và dễ bị thất lạc, hoặc phải lập lại quá trình luân chuyển từ đầu Thơng thường, những vướng mắc khơng được ghi nhận trong quá trình luân chuyển nên chỉ đến khi người lao động hoặc đơn vị đến nhận thì mới tìm và thơng báo hiện trạng của hồ sơ, cũng như các biện pháp cần thiết để giải quyết (thí dụ cần bổ sung những chứng từ gì) Do vậy, vẫn cịn một số trường hợp vi phạm qui định về thời gian giải quyết hồ sơ (tối đa 23 ngày) Cuối cùng, việc trả hồ sơ chỉ dựa vào một danh sách tên người hưởng trợ cấp được xếp theo kí tự (ABC), nên khi người lao động đến liên hệ thì cán bộ BHXH phải mất nhiều thời gian tìm kiếm mà khơng báo được ngay những vướng mắc của hồ sơ

1.5.4 Chế độ Tuất

Do số lượng hồ sơ tuất khơng nhiều nên chỉ bố trí một cán bộ quản lý từ khâu tiếp nhận đến khâu hồn trả hồ sơ Quy trình này diễn ra như sau:

1.5.4.1 Tiếp nhận hồ sơ: kiểm tra các chứng từ sau:

+ Cơng văn của đơn vị (nếu người chết là người đang cơng tác), hoặc giấy xác nhận thơi trả lương của BHXH quận, huyện (nếu người chết là người đang hưởng chế

độ trợ cấp BHXH thường xuyên);

+ Giấy chứng tử;

+ Biên bản tai nạn lao động (nếu cĩ);

+ Bản khai quá trình tham gia BHXH, hoặc tờ khai hồn cảnh gia đình;

+ Đơn xin hưởng tuất của thân nhân người chết

+ Giấy chứng nhận con người chết cịn đi học (nếu từ 15 đến 18 tuổi)

1.5.4.2 Giải quyết hồ sơ:

Căn cứ điều kiện hưởng trợ cấp tuất thường xuyên phải kiểm tra các yếu tố sau: + Cĩ đủ 15 năm đĩng BHXH khơng? (nếu là người đang cơng tác), hoặc cĩ thuộc diện đang hưởng trợ cấp BHXH thường xuyên khơng? Hoặc xem xét cĩ phải chết do tai nạn lao động khơng?

+ Kiểm tra tờ khai hồn cảnh gia đình của người chết để xác định thân nhân nào được hưởng trợ cấp tuất thường xuyên: cha mẹ ruột hoặc cha mẹ vợ (hoặc chồng) hoặc người nuơi dưỡng hợp pháp cịn trong độ tuổi lao động khơng, thu nhập hàng tháng là bao nhiêu (nếu cĩ), cĩ hưởng trợ cấp thường xuyên của BHXH khơng?, con của người chết bao nhiêu tuổi cĩ cịn đi học khơng?

+ Xem xét hồn cảnh thân nhân người chết cịn ai nuơi dưỡng trực tiếp khơng?

− Nếu đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất thường xuyên thì lập quyết định trả trợ cấp Nội dung quyết định này bao gồm:

+ Tên người chết;

+ Tên người được hưởng chế độ tuất;

+ Số định suất tuất được hưởng;

+ Số tiền được hưởng hàng tháng;

+ Số tiền mai táng phí được hưởng;

+ Nơi nhận trợ cấp tuất hàng tháng;

+ Số và ngày ban hành quyết định

− Nếu khơng cĩ thân nhân nào của người chết đủ tiêu chuẩn để hưởng tuất hàng tháng thì tính trợ cấp tuất một lần Nội dung quyết định tuất một lần cũng giống như nội dung quyết định tuất thường xuyên

− Những vướng mắc thường gặp trong quá trình tiếp nhận và giải quyết hồ sơ hưởng chế độ tuất gồm:

+ Biên bản tai nạn lao động khơng nĩi rõ thời gian và địa điểm gặp tai nạn nên khơng cĩ cơ sở xác định nguyên nhân cái chết là do tai nạn lao động, phải yêu cầu đơn

vị sử dụng lao động bổ sung hoặc tường trình cụ thể thêm

+ Hồ sơ cá nhân người chết đã lạc hậu so với thời điểm giải quyết chế độ tuất;

hàng tháng;

+ Con của người chết bị bệnh bẩm sinh nhưng khơng cĩ biên bản giám định y khoa nên khơng cĩ căn cứ để giải quyết tuất thường xuyên phải yêu cầu thân nhân bổ sung thêm;

1.5.5 Chế độ trợ cấp Hưu trí (lương hưu):

1.5.5.1 Quy trình tiếp nhận và chuyển giao hồ sơ:

Cách tính chế độ trợ cấp này khá phức tạp do phải căn cứ vào nhiều yếu tố liên quan như: thời gian tham gia BHXH, giới tính, tuổi đời, loại hình đơn vị sử dụng lao động, ngành nghề, công việc… Tùy theo từng loại đối tượng mà xem xét các chứng từ liên quan Đặc điểm quá trình công tác của từng cá nhân người lao động trải qua các thời kỳ lịch sử khác nhau cũng ảnh hưởng nhiều đến việc tiếp nhận và giải quyết hồ

sơ Hiện nay lực lượng cán bộ tham gia giải quyết chế độ này tương đối đông và hồ sơ phải thông qua nhiều khâu trung gian nên việc theo dõi quản lý loại hình hồ sơ này càng có nhiều bất cập không đáp ứng yêu cầu thông tin của người lao động cũng như người sử dụng lao động thường xuyên quan tâm đến chế độ này

− Tiếp nhận hồ sơ: thủ tục gồm

+ Quyết định nghỉ việc để hưởng chế độ BHXH của người sử dụng lao động; + Bản xác nhận quá trình tham gia BHXH;

+ Sổ BHXH (đã duyệt hoặc chưa duyệt);

+ Biên bản giám định y khoa nếu thuộc diện suy giảm khả năng lao động

+ Các quyết định lương phát sinh trong 5 năm cuối;

+ Các quyết định phong quân hàm nếu có thời gian công tác trong lực lượng vũ trang;

+ Danh sách nghỉ hưởng lương hưu trước tuổi theo NĐ 41/CP được cơ quan có thẩm quyền công nhận

− Trong trường hợp người lao động đã nghỉ làm việc không tham gia BHXH trước thời điểm nghỉ hưu thì hồ sơ cần nộp bao gồm:

+ Sổ BHXH đã chốt bảo lưu thời gian đóng BHXH;

+ Đơn đề nghị hưởng chế độ hưu trí (có xác nhận của địa phương);

+ Bản photo hộ khẩu tại thành phố Hồ Chí Minh;

+ Biên bản giám định y khoa nếu thuộc diện suy giảm khả năng lao động

− Tất cả hồ sơ tiếp nhận được lập phiếu giao nhận và trả cho người nộp để làm căn

cứ cho việc hoàn trả hồ sơ sao này

Tương tự việc giải quyết chế độ trợ cấp BHXH một lần, do số lượng hồ sơ nhiều

và phải qua khâu xác nhận của phòng Thu nên cần một bộ phận trung gian phân loại

hồ sơ (theo từng loại hình đơn vị, hoặc hồ sơ do cá nhân người lao động nộp …), nhập thông tin ban đầu về các hồ sơ này để theo dõi quá trình giao nhận và giải quyết giữa các bộ phận liên quan

− Đối với hồ sơ cá nhân nộp (sổ BHXH đã được xác nhận thời gian tham gia BHXH) thì chuyển cho bộ phận xét duyệt;

− Đối với hồ sơ do đơn vị nộp thì chuyển cho phòng Thu (kèm theo danh sách giao nhận) Lưu ý là chỉ giao những sổ sách, giấy tờ cần xác nhận, nhằm tránh thất lạc những chứng từ khác trong quá trình giao nhận

Sau thời gian quy định (5 ngày làm việc), phòng Thu giao trả các hồ sơ đã xác nhận Hồ sơ được chuyển giao cho bộ phận xét duyệt thực hiện

Những hồ sơ còn vướng mắc việc xác nhận, tiếp tục giữ lại Phòng Thu để yêu cầu đơn vị bổ sung trong thời hạn 15 ngày Nếu sau thời hạn đó mà vẫn chưa giải quyết được thì hoàn trả Phòng Chế độ – Chính sách để trả lại cho đơn vị

1.5.5.2 Quy trình xét duyệt hồ sơ:

Hồ sơ chuyển cho bộ phận này từ 2 nguồn: từ bộ phận trung gian (trong trường hợp hồ sơ không có vướng mắc gì trong những khâu trước) hoặc từ bộ phận tiếp nhận

hồ sơ (trong trường hợp hồ sơ có vướng mắc phải bổ sung từ đơn vị sử dụng lao động) Quy trình xét duyệt phải bảo đảm các công đoạn sau:

− Sắp xếp hồ sơ theo thứ tự ngày tiếp nhận để giải quyết theo trình tự thời gian tránh sai hẹn với đối tượng về thời gian hoàn trả hồ sơ

− Kiểm tra thủ tục cần thiết (đây là bước kiểm tra lần 2 về thủ tục) cho từng loại hồ

sơ hưu theo các chế độ khác nhau

− Kiểm tra nội dung của từng hồ sơ để chuẩn bị lập và in ấn quyết định:

+ Xác định cơ sở pháp lý để giải quyết từng hồ sơ cụ thể (theo Nghị định nào, điều khoản nào…) đây là việc làm cần thiết để làm căn cứ kiểm tra các nội dung có liên quan đồng thời bảo vệ lợi ích chính đáng cho người lao động và bảo đảm thực hiện chính xác quy định của Nhà nước;

+ Kiểm tra tính hợp pháp, hợp lý của các chứng từ kèm theo hồ sơ nhất là các hồ

sơ chưa được thẩm định thời gian công tác, chưa được chốt Sổ BHXH có kèm theo các chứng từ gốc như: lý lịch CBCC, lý lịch Đảng, lý lịch quân nhân có ghi quá trình công tác rõ ràng, đầy đủ được cơ quan quản lý ký tên đóng dấu trước năm 1991, các quyết định điều động, thuyên chuyển, tiếp nhận, bổ nhiệm chức vụ, quyết định chuyển ngành, quyết định lương và các phụ cấp chức vụ…, các giấy tờ khác như hộ khẩu thường trú, CMND, đơn xin hưởng trợ cấp của đương sự (có đúng mẫu quy định, nội dung có đúng với yêu cầu cần thiết không, có đúng thủ tục quy định đầy đủ chữ ký của các nơi theo yêu cầu không), biên bản Giám định y khoa…, danh sách cán bộ nghỉ hưu trước tuổi của đơn vị sử dụng lao động theo NĐ 41/CP, NQ 16/CP… có được cơ quan thẩm quyền pheâ duyeät không;

+ Đối chiếu xác nhận thời gian tham gia BHXH của phòng Thu với quá trình tham gia BHXH được ghi trong tờ khai và sổ BHXH để xác định thời gian tham gia BHXH;

+ Kiểm tra và xác định các khoảng thời gian tham gia BHXH có tính chất đặc biệt ảnh hưởng đến tuổi đời nghỉ hưu và tỉ lệ hưởng hưu trí như: kháng chiến chống Pháp, Mỹ, thời gian công tác tiền khởi nghĩa, thời gian tham gia chiến trường BCK, thời gian tham gia lực lượng vũ trang nói chung, thời gian làm việc trong ngành nghề nặng nhọc độc hại …

+ Kiểm tra việc thực hiện việc trả lương theo thang bảng lương Nhà nước nhầm phát hiện những trường hợp trả lương không đúng qui định của Nhà nước thí dụ nâng lương không đúng niên hạn, trả lương không đúng ngành nghề, ngạch bậc trong thang bảng lương, trả các chế độ phụ cấp không đúng chức danh, không phù hợp với việc xếp hạng doanh nghiệp;

+ Tính tiền lương bình quân tùy theo quá trình công tác của đối tượng hưởng trợ

+ Khai báo những yếu tố trên vào chương trình xét duyệt của BHXH Việt Nam

để in quyết định hưởng chế độ hưu trí và in thẻ hưu theo mẫu quy định Quyết định hưởng chế độ hưu trí gồm cĩ những nội dung chính như:

y Số Quyết định, ngày ký;

y Họ tên người hưởng;

y Tiền trợ cấp lần đầu (nếu cĩ);

y Thời gian cơng tác;

y Tỉ lệ hương hưu được hưởng;

y Số tiền được hưởng hàng tháng;

y Nơi nhận trợ cấp

+ Lập danh sách đối tượng hưởng hưu trí trong tháng báo cáo và chuyển dữ liệu cho Phịng CNTT in bảng lương hưu hàng tháng

Quy trình trên cho thấy đây là chế độ tương đối phức tạp và phải luân chuyển hồ

sơ qua nhiều bộ phận khác nhau Những vướng mắc diễn ra thường xuyên, phải liên hệ với đơn vị sử dụng lao động hoặc người lao động để bổ sung, giải quyết:

− Bổ sung quyết định xếp hạng;

− Ghi lại chức danh cơng việc phù hợp với chức danh cơng việc ghi trong Danh mục ngành nghề nặng nhọc độc hại;

− Giải trình về việc nâng lương khơng đúng niên hạn;

− Bổ sung quyết định chuyển ngành;

− Bổ sung các chứng từ cĩ liên quan đến quá trình tham gia BHXH;

− Bổ sung các quyết định chuyển xếp lương;

Tuy nhiên việc liên hệ với các đơn vị sử dụng lao động hoặc người lao động chủ yếu bằng điện thoại nên thường khơng chủ động (khơng gặp được đối tượng cần gặp, nội dung truyền đạt thường khơng được nắm bắt đầy đủ, khơng bảo đảm thơng tin phản hồi được thực hiện như dự kiến…)

1.5.6 Chuyển nơi nhận trợ cấp:

Trong thực tế các đối tượng hưởng trợ cấp hàng tháng của BHXH thay đổi nơi cư trú từ tỉnh (thành phố) này sang tỉnh (thành phố) khác, từ quận (huyện) này đến quận (huyện) khác diễn ra thường xuyên dưới hình thức tạm trú hoặc thường trú nên các trợ cấp BHXH của họ cũng phải chuyển theo cho phù hợp với hướng dẫn của BHXH Việt Nam Thủ tục di chuyển trợ cấp BHXH từ nơi này sang nơi khác đơn giản gồm:

− Đơn xin chuyển nơi cư trú của đối tượng hưởng trợ cấp BHXH cĩ xác nhận của BHXH quận (huyện) nơi cư trú cũ xác nhận

− Bản sao hộ khẩu tạm trú hoặc thường trú

Tuy nhiên đối tượng hưởng trợ cấp hàng tháng thường khơng an tâm kết quả giải quyết hồ sơ chuyển của cơ quan BHXH cĩ kịp thời và chính xác khơng, chế độ BHYT

cĩ được tiếp tục hưởng tại nơi cư trú mới khơng… đồng thời những vướng mắc thường gặp đối với loại hồ sơ này cũng đa dạng và mất khá nhiều thời gian để giải quyết nhất là hồ sơ di chuyển từ tỉnh này đến tỉnh khác như:

− Họ tên, ngày tháng năm sinh trong hồ sơ hưởng trợ cấp BHXH và trong hộ khẩu, giấy CMND không giống nhau (thường xuyên xãy ra đối với các đối tượng nghæ höu trước tháng 1/1995)

− Tiền trợ cấp hàng tháng không đúng với chính sách (do nhầm lẫn)

− Các chứng từ gởi đến không đủ (nhất là các quyết định điều chỉnh lương…)

− Thủ tục chuyển nơi cư trú từ tỉnh này sang tỉnh khác không thống nhất giữa BHXH các tỉnh

Danh sách các bệnh viện có khám chữa bệnh được thanh toán bảo hiểm y tế và các tiêu chuẩn kèm theo (nếu có)

1.6 CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH CHI BẢO HIỂM Y TẾ

1.6.1 Công tác giám định KCB nội, ngoại trú:

Theo quy trình, giám định viên phải mở sổ “theo dõi khám chữa bệnh nội, ngoại trú tại phòng khám”, hướng dẫn cơ sở KCB sử dụng các biểu mẫu thống kê trong công tác KCB BHYT và cập nhật số liệu

1.6.1.1 Những nhiệm vụ chủ yếu của giám định viên như sau:

− Hướng dẫn, giải thích về chế độ, quyền lợi, trách nhiệm của người có thẻ BHYT và các thủ tục cần thiết khi đi KCB;

− Kiểm tra thẻ BHYT, giấy tờ tuỳ thân có ảnh và các loại giấy tờ khác có liên quan Đăng ký vào sổ, lưu giữ thẻ BHYT của người bệnh và giới thiệu người bệnh đến nơi tiếp nhận KCB;

− Mở sổ theo dõi bệnh nhân nội trú vào viện, ra viện hàng ngày để nắm được số lượng bệnh nhân thực tế điều trị trong từng khoa, phòng (nếu điều trị nội trú)

− Thường xuyên kiểm tra sự có mặt của bệnh nhân điều trị nội trú tại buồng bệnh

để loại trừ các trường hợp có bệnh án nhưng không có bệnh nhân hoặc bệnh nhân điều trị ngoại trú nhưng có bệnh án điều trị nội trú, khi phát hiện những trường hợp này phải lập biên bản và từ chối thanh toán;

− Hướng dẫn y tá hành chính của các khoa phòng điều trị lập các biểu mẫu thống kê để giám định viên dễ dàng kiểm soát, đối chiếu chi phí KCB thực tế cho bệnh nhân với số thống kê chi phí ghi trên bệnh án (bệnh nhân điều trị nội trú);

− Kiểm tra phiếu cấp thuốc, những chỉ số xác định tình trạng bệnh lý của người bệnh, chi phí cho các dịch vụ y tế khác như xét nghiệm, X quang, thủ thuật… ghi chép những vấn đề không hợp lý để kịp thời phản ánh với cơ sở KCB và báo cáo lãnh đạo phòng Giám định chi trong kỳ sinh hoạt chuyên môn;

− Kịp thời giải quyết những vướng mắc, những vấn đề phát sinh trong quá trình KCB BHYT tại cơ sở KCB

1.6.1.2 Nhiệm vụ theo định kỳ:

− Tổng hợp số liệu về số lượt KCB, các chi phí KCB nội ngoại trú để đối chiếu với số liệu của cơ sở KCB;

− Thống kê một số loại thuốc cấp cho người bệnh BHYT cĩ số lượng lớn, giá thành cao trong kỳ để so sánh với thống kê thanh tốn của cơ sở KCB Thường xuyên xem xét việc cấp thuốc ngoại trú cho người bệnh BHYT và danh mục thuốc dành cho người bệnh cĩ thẻ BHYT tại cơ sở KCB Kiểm tra những đơn thuốc cĩ chi phí lớn, nếu cảm thấy nghi ngờ cĩ biểu hiện lạm dụng cần tách riêng để thực hiện giám định lại bằng cách liên lạc với bệnh nhân hoặc cơ quan chủ quan để xác định đúng đối tượng

và đúng chi phí điều trị;

− Định kỳ hàng tháng hoặc quý theo kỳ quyết tốn, Giám định viên tiếp nhận chứng từ yêu cầu thanh tốn của cơ sở KCB, kiểm tra, đối chiếu với ghi chép của giám định viên và ký xác nhận chi phí điều trị ngoại trú tại cơ sở KCB;

− Thống kê riêng chi phí KCB của một số nhĩm đối tượng cĩ tần suất KCB cao tại cơ sở KCB, số lượt KCB, tổng chi phí tiền thuốc cấp cho từng nhĩm đối tượng này;

− Chuyển giao các hồ sơ, chứng từ đã ký xác nhận cho lãnh đạo phịng Giám định chi để thẩm định, tổng hợp chung, ký chuyển phịng KHTC và lãnh đạo BHXH;

− Xác định chi phí bình quân 1 đơn thuốc, chi phí bình quân 1 lần khám ngoại trú, tỷ lệ bệnh nhân KCB ngoại trú trong kỳ quyết tốn, so sánh với những kỳ khác để đánh giá nguyên nhân tăng giảm chi phí KCB ngoại trú, đề xuất phương án giải quyết trong trường hợp chi phí KCB vượt mức khốn quỹ ngoại trú tại cơ sở KCB

1.6.2 Quyết tốn kinh phí cho các cơ sở KCB

− Các cơ sở KCB gửi bảng tổng hợp chi phí KCB ngoại trú, nội trú theo mẫu quy định theo từng tháng cho phịng Giám định chi;

− Kế tốn giám định chi tổng hợp tổng số chi phí thực tế của bệnh viện báo cáo

để tổng hợp làm dự tốn kinh phí tạm ứng cho bệnh viện;

− Chuyển đến bác sĩ giám định của bệnh viện để đối chiếu từng trường hợp bệnh nhân và chuyển trả lại phịng Kế tốn;

− Thực hiện quyết tốn sau khi cĩ bảng phân bổ thẻ KCB ngoại trú, nội trú quý của các đối tượng BHYT bắt buộc, tự nguyện, bảng cấp ứng tiền trong quý do phịng Thu và phịng cấp sổ, thẻ cung cấp;

− Quyết tốn quý và đề xuất kinh phí tạm ứng chuyển trưởng phịng Giám định chi thẩm định, sau đĩ chuyển phịng Kế hoạch tài chính trình lãnh đạo phê duyệt

1.6.3 Quyết tốn kinh phí chăm sĩc sức khỏe ban đầu của HSSV cho các trường học

Thực hiện thanh quyết tốn bao gồm:

− Chi phí thuốc, hĩa chất thiết yếu quy định tại tuyến dùng ngồi, danh mục thuốc thiết yếu lần thứ V ban hành kèm theo Quyết định số 17/2005/QĐ-BYT ngày 01/07/2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế; chi phí các loại vật tư tiêu hao y tế, dụng cụ y tế thơng dụng phục vụ sơ cứu tại chỗ và xử lý ban đầu các bệnh thơng thường;

− Chi phí hỗ trợ tổ chức khám sức khỏe định kỳ; cơng tác giáo dục vệ sinh học đường; tuyên truyền phịng chống các bệnh tật học đường; phịng chống các bệnh truyền nhiễm gây dịch; phịng chống sốt rét và phịng chống HIV/AIDS, phịng chống các tệ nạn xã hội ở lứa tuổi học đường;

− Phụ cấp cho cán bộ làm y tế học đường chưa thuộc biên chế của nhà trường theo quy định tại Thơng tư liên tịch số 03/2000/TTLT-BYT-BGD&ĐT của Bộ Y tế – Giáo dục và Đào tạo;

− Các trường học nhận 20% trên số hợp đồng thu theo đầu năm học, đến cuối năm học nộp hồ sơ cho phịng Giám định chi kiểm tra theo các nội dung đã quy định

và thực hiện quyết tốn; nhận 20% kinh phí của năm mới

Theo quy trình trên giám định viên hàng ngày phải tiếp xúc và trả lời cho bệnh nhân nhiều lần về quy trình thủ tục khám chữa bệnh nội, ngoại trú khơng đủ thời gian

để làm những cơng việc cần thiết hơn (như theo dõi việc khám chữa bệnh và cấp phát thuốc của cơ sở) mà khơng đem lại hiệu quả cao Mặt khác đặc điểm cơng tác của giám định viên là địa điểm làm việc khơng cố định, vừa phải cĩ mặt thường xuyên tại

cơ sở khám chữa bệnh, vừa phải liên hệ với phịng để báo cáo, họp thường kỳ… (nhất

là một số người phải phụ trách 2 bệnh viện trở lên) nên việc đối chiếu, quyết tốn với

cơ sở khám chữa bệnh thường khơng được nhanh chĩng kịp thời

1.6.4 Thanh tốn trực tiếp chi phí KCB cho đối tượng tham gia BHYT

Đây là một quy trình nghiệp vụ thực hiện tại cơ quan BHXH để giải quyết trực tiếp các quyền lợi BHYT cho đối tượng, là quy trình cĩ những mốc thời gian cụ thể và

cĩ những thủ tục cụ thể, vì vậy đề án sẽ đề cập chi tiết hơn đối với quy trình này Việc chi trả trực tiếp cho bệnh nhân tại cơ quan BHYT là một biện pháp nghiệp vụ nhằm bảo đảm quyền lợi tối ưu cho bệnh nhân BHYT Hiện nay, đa phần các bệnh

bệnh nhân vì những nguyên nhân khác nhau đã điều trị khơng đúng tuyến, khơng trình thẻ, hoặc điều trị tại các bệnh viện tư nhân nên chưa được hưởng BHYT tại bệnh viện Hình thức thanh tốn này bù đắp một phần vào gánh nặng điều trị cho họ Do hiện nay cĩ nhiều bệnh nhân thuộc diện chi trả trực tiếp nên phịng Giám định hàng ngày tiếp xúc với nhiều bệnh nhân, nhiều loại hồ sơ, nhiều loại bệnh phát sinh và cĩ

hỏi những chứng từ cần thiết riêng biệt

1.6.4.1 Hồ sơ thanh tốn chi phí KCB theo yêu cầu riêng:

* Ngoại trú:

− Toa thuốc hoặc sổ khám bệnh, chỉ định kỹ thuật chẩn đốn, cĩ chữ ký của bác

sĩ điều trị, đĩng dấu (mộc) của cơ sở khám chữa bệnh;

− Biên lai thu viện phí, phiếu thu, hĩa đơn mua thuốc;

1.6.4.2 Trường hợp cấp cứu khơng nằm viện:

− Toa thuốc hoặc sổ khám bệnh cĩ dấu cấp cứu của cơ sở khám, chữa bệnh hoặc giấy xác nhận cấp cứu của cơ sở khám chữa bệnh;

− Biên lai phiếu thu theo quy định hiện hành của Bộ Tài Chính, hĩa đơn mua thuốc (nếu trên 100.000 đồng phải là hĩa đơn tài chính);

− Thẻ BHYT

1.6.4.3 Những trường hợp đặc biệt:

* Mổ tim hở và can thiệp tim mạch tại viện tim TP.HCM

− Giấy chuyển viện của cơ sở khám chữa bệnh ban đầu;

− Giấy xác nhận tham gia BHYT liên tục 3 năm;

− Giấy ra viện;

− Biên lai thu viện phí;

− Thẻ BHYT

* Thuốc chống ung thư, thuốc chống thải ghép ngồi danh mục

− Giấy xác nhận tham gia BHYT liên tục 3 năm;

− Toa thuốc hoặc sổ khám bệnh cĩ dấu của cơ sở khám chữa bệnh đối với bệnh nhân ngoại trú;

− Giấy ra viện đối với bệnh nhân nội trú;

− Biên lai thu tiền, hĩa đơn tài chính;

− Thẻ BHYT

* Điều trị tại BV Truyền máu huyết học và BV Tâm thần TP Hồ Chí Minh

− Giấy chuyển viện của cơ sở khám chữa bệnh ban đầu;

− Giấy xác nhận tham gia BHYT liên tục 3 năm;

− Giấy ra viện hoặc chứng nhận nằm viện, toa thuốc, các chỉ định kỹ thuật chẩn đốn;

− Biên lai thu viện phí, phiếu thu theo quy định của Bộ Tài Chính, hĩa đơn mua thuốc (nếu trên 100.000 đồng phải là hĩa đơn tài chính)

− Thẻ BHYT

1.6.4.4 Trợ cấp tử vong học sinh sinh viên:

− Bản trích lục (hoặc bản sao) giấy chứng tử do UBND xã, phường cấp;

− Thẻ BHYT bản chính;

Giấy ra viện, toa thuốc, các chỉ định chẩn đốn, thẻ BHYT, nhận bản sao, nhân viên nhận hồ sơ phải xác nhận đã đối chiếu với bản chính và đĩng dấu đã nhận hồ sơ thanh tốn BHYT vào bản chính

Vì vậy để đáp ứng được cơng tác chi trả trực tiếp địi hỏi phải cĩ một quy trình chặt chẽ, khoa học để vừa tránh được sai sĩt trong khâu thẩm định hồ sơ vừa bảo đảm tiến độ giải quyết hồ sơ đúng thời gian quy định Cĩ 3 dạng quy trình đang được áp dụng như sau:

* Hồ sơ chi ngay khơng hẹn

− Nhận hồ sơ hoặc yêu cầu bổ sung hồ sơ như hồ sơ có hẹn

− Nếu các hồ sơ này có chứng từ hợp lệ, rõ ràng, có thể phân tích được ngay, chi phí thanh toán dưới 300.000 đồng với các trường hợp: cấp cứu không nằm viện, khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng và thanh toán trợ cấp tử vong HSSV 1.000.000 đồng, bác sĩ trực sẽ làm hồ sơ chi trả ngay;

− Hồ sơ chuyển cho kế toán giám định kiểm tra sau đó thư ký giám định nhập liệu theo chương trình chi trả trực tiếp, trình lãnh đạo ký, chuyển kế toán chi;

Tuy nhiên do số tiền thanh toán thường thấp hơn số tiền bệnh nhân đã chi ra cho việc điều trị nên dẫn đến việc khiếu nại và cần có thời gian để xem xét cụ thể và trả lời bằng văn bản Vì vậy bệnh nhân nảy sinh nhu cầu được biết thông tin về tiến độ và kết quả giải quyết hồ sơ của mình

* Hồ sơ khiếu nại

chuyển cho trưởng phòng;

− Trưởng phòng quyết định giải quyết hoặc chuyển đến Phó Giám đốc phụ trách;

− Phó Giám đốc phụ trách quyết định giải quyết thanh toán chi phí cho bệnh nhân hoặc làm văn bản trả lời cho bệnh nhân;

Do phải chuyển hồ sơ khiếu nại qua nhiều khâu trung gian từ khâu tiếp nhận đến cấp có thẩm quyền cao nhất như trên cuối cùng mới có kết quả cụ thể cho một hồ sơ nên cần một hệ thống theo dõi chặt chẽ quá trình luân chuyển và kết quả giải quyết hồ

sơ sau từng công đoạn để có thể đáp ứng nhu cầu tìm hiểu thông tin của bệnh nhân

* Hồ sơ có giấy hẹn

− Các bác sĩ tiếp nhận hồ sơ sẽ xem xét tính hợp lệ của hồ sơ theo từng loại như

đã phân tích tại phần các thông tin cần cung cấp sau đó viết giấy hẹn cho bệnh nhân Nếu hồ sơ không hợp lệ, viết giấy yêu cầu bổ sung theo mẫu, giấy này được bệnh nhân giữ lại và đem theo khi nộp hồ sơ bổ sung, nhân viên hướng dẫn chịu trách nhiệm nếu không hướng dẫn đầy đủ cho bệnh nhân;

− Cuối ngày trực hồ sơ sẽ được ghi vào sổ với các thông tin: số thứ tự, tên bệnh nhân, nơi điều trị, nhân viên nhân hồ sơ, sau đó giao toàn bộ cho thư ký giám định nhập liệu (theo chương trình thanh toán trực tiếp) và BS tổ trưởng phân tuyến Việc phân tuyến này dựa vào bệnh lý của bệnh nhân với các tuyến huyện, tỉnh, trung ương;

− Thư ký giám định sẽ chuyển hồ sơ về cho các bác sĩ phụ trách các bệnh viện giám định chi phí theo quy định;

− Chuyển trả hồ sơ cho thư ký giám định trình lãnh đạo phòng ký giám định đối với các hồ sơ đã giám định;

− Chuyển trả các bác sĩ nhận hồ sơ đối với những hồ sơ không hợp lệ do thiếu chứng từ;

- Vào sổ lưu và chuyển hồ sơ cho bộ phận kế toán giám định trình lãnh đạo phòng và ban giám đốc ký duyeät

Các bước thực hiện quy trình:

− Cuối ngày vào sổ theo dõi và chuyển tồn bộ đến bộ phận hành chính

• Thực hiện cơng tác hành chính

− Chuyển tồn bộ hồ sơ để bác sĩ phân tuyến;

− Nhập liệu vào chương trình chi trả trực tiếp;

− Phân loại hồ sơ và chuyển vào bìa đựng hồ sơ từng bệnh viện;

− Làm cơng văn gửi giám định hộ

• Giám định hồ sơ

− BS giám định thực hiện việc giám định đối với các hồ sơ đã nhận;

− Trả hồ sơ sau khi đã đề xuất chi;

− Trả hồ sơ khi khơng đủ chứng từ đề thanh tốn;

− Trả hồ sơ về bộ phận hành chính để trình lãnh đạo phịng ký duyệt;

+ 5 ngày đối với hồ sơ giám định 1 bệnh viện

+ 9 ngày đối với hồ sơ phải giám định từ 2 bệnh viện trở lên

+ 3 ngày đối với các hồ sơ phải bổ sung thủ tục

• Lãnh đạo phịng Giám định chi ký duyệt

− Kiểm tra và ký duyệt;

− Trả hồ sơ về bộ phận hành chỉnh nếu hồ sơ sai

• Kế tốn giám định chuyển cho phịng KHTC, trình ban giám đốc

− Chuyển phịng KHTC chi tiền cho bệnh nhân

Tương tự quy trình giải quyết hồ sơ khiếu nại, quy trình này khơng thể tránh khỏi những yêu cầu cung cấp thơng tin cho bệnh nhân Mặt khác loại hồ sơ này chiếm tỉ lệ cao trong tổng số hồ sơ thanh tốn trực tiếp nên khối lượng thơng tin yêu cầu cung cấp rất lớn

CHƯƠNG II:

CHUẨN HÓA THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI

2.1 THÔNG TIN CÔNG TÁC THU BHXH, BHYT BẮT BUỘC

Đối chiếu thu

Xác nhận sổ BHXH

Xác nhận mức lương nộp BHXH Nhân viên Phòng Thu

+ Thời hạn nâng bậc lương.

+ Các qui định về thi chuyển ngạch chuyên viên chính

và cấp ra quyết định chuyên viên chính.

+ Cách ghi sổ như: tách móc thời gian tham gia do quá trình nâng lương tối thiểu, màu mực, qui định cách viết sổ, cách ghi lại sổ khi sai…

+ Các qui định đổi lại sổ.

+ Sổ BHXH, tờ khai BHXH, ngày duyệt sổ.

+ Hợp đồng lao động, quyết định tuyển dụng…

+ Quyết định chấm dứt HĐLĐ, quyết định thôi việc…

+ Bản khai quá trình tham gia BHXH (trợ cấp 1 lần hoặc hưu trí).

+ Giấy đề nghị xác nhận thời gian tham gia BHXH để nhập hộ khẩu.

+ Danh sách nghỉ hưởng BHXH (do Phòng CĐ - CS chuyển).

+ Giấy đề nghị xét trợ cấp BHXH vì TNLĐ (do Phòng CĐ - CS chuyển)

+ Ngày giao hồ sơ.

Những thắc mắc thường gặp : + Do thực hiện qui trình chi trả 1 cửa nên các thắc mắc liên quan thực hiện ngay từ khâu tiếp nhận hồ sơ của Phòng Chế độ - Chính sách.

+ Danh sách người lao động đề nghị cấp sổ BHXH.

+ Danh sách lao động, quỹ tiền lương điều chỉnh mức nộp BHXH

+ Danh sách lao động, quỹ tiền lương bổ sung mức nộp BHXH.

+ Danh sách đề nghị điều chỉnh hồ sơ BHXH.

+ Danh sách lao động và quỹ tiền lương trích nộp BHXH.

+ Bản đối chiếu số liệu nộp BHXH, BHYT

+ Chứng từ nộp tiền của đơn vị (do Phòng Kế hoạch – Tài chính chuyển qua hệ thống mạng nội bộ).

+ Ngày nhận hồ sơ (biên nhận).

Những thắc mắc thường gặp : + Mức lương nộp BHXH.

+ Thời hạn nộp hồ sơ.

+ Thời hạn cấp thẻ BHYT.

2.1.1 Đối chiếu thu BHXH và quá trình tham gia BHXH của người lao động

2.1.1.2 Dữ liệu đầu vào:

Danh sách người lao động đề nghị cấp sổ BHXH

Danh sách lao động, quỹ tiền lương điều chỉnh mức nộp BHXH

Danh sách lao động, quỹ tiền lương bổ sung mức nộp BHXH

Danh sách đề nghị điều chỉnh hồ sơ BHXH

Danh sách lao động và quỹ tiền lương trích nộp BHXH

Bản đối chiếu số liệu nộp BHXH, BHYT

Chứng từ nộp tiền của đơn vị (do Phòng Kế hoạch – Tài chính chuyển qua hệ thống mạng nội bộ)

Ngày nhận hồ sơ (biên nhận)

2.1.1.2 Dữ liệu đầu ra:

− Đơn vị:

+ Mã đơn vị, tên đơn vị, địa chỉ, điện thoại, ngành nghề…

+ Số lượng thẻ BHYT đã cấp và giá trị thẻ

+ Số lao động, tổng quỹ lương hàng tháng

+ Số phải nộp BHXH và BHYT trong quý

+ Số đã nộp trong quý (gồm quỹ hưu trí và trợ cấp 20% và quỹ y tế 3%) + Số chệnh lệch thừa – thiếu phải tính cho quý sau

+ Số tiền nợ (thật nợ và ước nợ)

− Người lao động:

+ Số sổ BHXH của người lao động

+ Số thẻ BHYT, thời hạn sử dụng của thẻ

+ Chi tiết cá nhân của người lao động tham gia BHXH

+ Chi tiết quá trình tham gia BHXH của người lao động: thời gian, mức lương…

− Ngày trả hồ sơ

− Hồ sơ chưa hoàn chỉnh (lý do, bổ sung…)

2.1.1.3 Quy trình xử lý:

Tiếp nhận hồ sơ và viết biên nhận hẹn ngày trả

Nhập dữ liệu vào chương trình đối tượng

Một số chỉ tiêu thường sai sót:

− Thiếu thông tin chi tiết cá nhân

− Báo sai sổ BHXH

− Báo sai mức lương đã nộp kỳ trước

− Đăng ký sai mức lương, không theo đúng thang bảng lương nhà nước

Kết chuyển chứng từ nộp tiền từ Phòng Kế hoạch – Tài chính, các sai sót:

− Chứng từ không ghi tên đơn vị chuyển

− Chứng từ ghi nhầm mã đơn vị

− Do Phòng Kế hoạch − Tài chính định nhầm mã đơn vị

Số liệu được kết chuyển chương trình duyệt đối chiếu, các sai sót:

− Số chuyển kỳ trước mang sang sai

− Số liệu kết chuyển từ chương trình đối tượng sang thiếu dữ liệu

Sau khi duyệt đối chiếu thu: kiểm tra số liệu – lưu vào dữ liệu thu − in đối chiếu – trình ký – lưu hồ sơ gốc – chuyển trả đơn vị

2.1.1.4 Những thắc mắc thường gặp:

Mức lương nộp BHXH:

− Các loại phụ cấp phải nộp (khu vực nhà nước và ngoài nhà nước)

− Tỷ giá xác định đối với các đơn vị có gốc lương ngoại tệ

− Mức lương tối thiểu từng thời điểm

− Lương chức vụ

− Phụ cấp chức vụ theo hạng doanh nghiệp

Thời hạn cấp thẻ BHYT

− Giá trị thẻ được cấp từ 6 tháng đến 1 năm

− Các đơn vị nợ không được cấp thẻ BHYT

− Giá trị thẻ BHYT có giá trị từ ngày đơn vị nộp đủ hồ sơ cho cơ quan BHXH

2.1.2 Xác nhận sổ BHXH

2.1.2.1 Dữ liệu đầu vào:

Sổ BHXH, tờ khai BHXH, ngày duyệt sổ

Hợp đồng lao động, quyết định tuyển dụng…

Quyết định chấm dứt HĐLĐ, quyết định thôi việc…

Bản khai quá trình tham gia BHXH (trợ cấp 1 lần hoặc hưu trí)

Giấy đề nghị xác nhận thời gian tham gia BHXH để nhập hộ khẩu

2.1.2.2 Dữ liệu đầu ra:

Thời gian từ tháng năm đến tháng năm tham gia BHXH

Mức lương và phụ cấp nộp của từng giai đoạn

Tổng cộng thời gian tham gia

2.1.2.3 Quy trình xử lý:

Tiếp nhận hồ sơ, viết biên nhận

Kiểm tra HĐLĐ, các loại quyết định

Kiểm tra quá trình ghi trong sổ so với quá trình thực tế nộp BHXH căn cứ vào dữ liệu hoặc hồ sơ nộp BHXH lưu trữ tại cơ quan BHXH

Xác nhận – chốt sổ – trình ký – ghi nhận vào hồ sơ – trả đơn vị

2.1.2.4 Những thắc mắc thường gặp:

Mức lương làm căn cứ nộp BHXH:

Thời hạn nâng bậc lương: