Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân mất răng hàm trên phía trước bằng implant tức thì tại bệnh viện mắt răng hàm mặt tp cần thơ năm 2017 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ HUỲNH TẤN TÀI NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN MẤT RĂNG HÀM TRÊN PHÍA TRƯ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

HUỲNH TẤN TÀI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN MẤT RĂNG HÀM TRÊN PHÍA TRƯỚC BẰNG IMPLANT TỨC THÌ

TẠI BỆNH VIỆN MẮT-RĂNG HÀM MẶT THÀNH PHỐ CẦN THƠ

NĂM 2017-2018

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ - 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

HUỲNH TẤN TÀI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN MẤT RĂNG HÀM TRÊN PHÍA TRƯỚC BẰNG IMPLANT TỨC THÌ

TẠI BỆNH VIỆN MẮT-RĂNG HÀM MẶT THÀNH PHỐ CẦN THƠ

NĂM 2017-2018

Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt

Mã số: 62.72.06.01.CK

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

Ts LÊ NGUYÊN LÂM

CẦN THƠ – 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của bản thân tôi Các số liệu, kết quả trình bày trong luận án là trung thực, có nguồn gốc rõ ràng và chưa từng công bố

Người thực hiện

Huỳnh Tấn Tài

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu xương hàm trên 3

1.2 Đặc điểm mô mềm quanh implant và răng thật 6

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 10

1.4 Các phương pháp điều trị 13

1.5 Kết quả nghiên cứu của một số tác giả về cấy ghép implant tức thì 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng 24

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: 24

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 24

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 25

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 25

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 25

2.2.5 Phương tiện và kỹ thuật thu số liệu 38

2.2.6 Biện pháp khống chế sai số 39

2.2.7 Phương pháp và xử lý số liệu 38

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 39

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 40

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân mất răng hàm trên phía trước được điều trị bằng implant tức thì 43

3.3 Kết quả điều trị của phẫu thuật cấy ghép implant tức thì 48

Chương 4 BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 60

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân mất răng hàm trên phía trước được điều trị bằng implant tức thì 64

4.3 Kết quả điều trị của phẫu thuật cấy ghép implant tức thì 70

KẾT LUẬN 81

KIẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Xác định gai nướu theo phân loại của Tarnow 10

Bảng 1.2: Phân loại mật độ xương theo Misch 11

Bảng 2.1: Tương quan giữa mật độ xương và chỉ số HU 27

Bảng 2.2: Tiêu chí đánh giá kết quả phẫu thuật 30

Bảng 2.3: Tiêu chí đánh giá phục hình sau 04 tuần 31

Bảng 3.1: Phân bố nhóm tuổi 40

Bảng 3.2: Liên quan giữa hút thuốc lá và vệ sinh răng miệng 42

Bảng 3.3: Phân bố vị trí bên răng cần nhổ 43

Bảng 3.4: Phân bố dạng sinh học mô mềm 43

Bảng 3.5: Phân bố chiều cao nướu sừng hóa 44

Bảng 3.6: Chiều cao xương có giá trị để cấy ghép implant 44

Bảng 3.7: Phân bố mật độ xương vùng xương có giá trị 45

Bảng 3.8: Phân bố bề dày bản xương mặt ngoài 45

Bảng 3.9: Phân bố đường kính trung bình cổ chân răng 47

Bảng 3.10: Phân bố đường kính trung bình 1/3 chóp răng 47

Bảng 3.11: Phân bố đường kính implant 49

Bảng 3.12: Liên quan lực vặn đặt implant và đường kính 50

Bảng 3.13: Liên quan lực vặn đặt implant và chiều dài 50

Bảng 3.14: Độ ổn định ban đầu lúc phẫu thuật cấy ghép implant 51

Bảng 3.15: Tai biến chảy máu trong phẫu thuật 51

Bảng 3.16: Tai biến thủng vạt mô mềm trong phẫu thuật 52

Bảng 3.17: Tai biến lỏng implant lúc phẫu thuật 53

Bảng 3.18: Tình trạng sưng nề sau 01 tuần phẫu thuật 53

Bảng 3.19: Tình trạng nhiễm khuẫn sau 01 tuần phẫu thuật 54

Bảng 3.20: Tình trạng viêm quanh vùng phẫu thuật sau 06 tháng 54

Bảng 3.21: Tình trạng lộ implant sau 06 tháng 55 Bảng 3.22: Phân bố bề dày bản xương mặt ngoài sau phẫu thuật 06 tháng 55 Bảng 3.23: Tương quan giữa implant và mào xương ổ răng sau 06 tháng 56 Bảng 3.24: Độ ổn định của implant lúc phẫu thuật và sau 06 tháng phẫu thuật 56 Bảng 3.25: Liên quan giữa độ ổn định sau 06 tháng và chiều dài implant 57 Bảng 3.26: Liên quan giữa độ ổn định sau 06 tháng và đường kính implant 57 Bảng 3.27: Chiều cao nướu sừng hóa sau khi 04 tuần phục hình 58 Bảng 3.28: Tương quan giữa gai nướu và tam giác nướu sau 04 tuần phục hình 59 Bảng 3.29: Diễn tiến kết quả phẫu thuật sau 1 tuần, 6 tháng 60

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính trong nghiên cứu 41

Biểu đồ 3.2: Phân bố nguyên nhân mất răng 41

Biểu đồ 3.3: Phân bố tình trạng vệ sinh răng miệng 42

Biểu đồ 3.4: Phân bố chiều dài chân răng trung bình 46

Biểu đồ 3.5: Phân bố chiều dài implant 48

Biểu đồ 3.6: Phân bố lực vặn lúc đặt implant 49

Biểu đồ 3.7: Tai biến vỡ xương ổ răng trong phẫu thuật 52

Biểu đồ 3.8: Kết quả điều trị chung sau 06 tháng phẫu thuật 58

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Xương hàm trên bên trái mặt cắt dọc……….3

Hình 1.2: Xương hàm trên mặt trước và mặt trong 3

Hình 1.3: Xương hàm trên phía trước, mặt trong 4

Hình 1.4: Thay đổi xương mặt ngoài 5

Hình 1.5: Hình vẽ mô tả khoảng sinh học quanh răng 6

Hình 1.6: Hình vẽ mô tả khoảng sinh học quanh implant 8

Hình 1.7: Hình ảnh tiêu xương và tụt nướu quanh implant 9

Hình 1.8: Phân loại ổ nhổ răng 10

Hình 1.9: Phân loại mật độ xương của Zarb và Lekholm 11

Hình 1.10: Mất răng do chấn thương 12

Hình 1.11: Mất răng do bẩm sinh 12

Hình 1.12: Implant dưới màng xương 14

Hình 1.13: Implant xuyên xương 14

Hình 1.14: Implant dạng lưỡi dao,implant không ren xoắn 15

Hình 1.15: Implant có ren xoắn, implant hình trụ 15

Hình 1.16: Implant hình chóp, mini implant 16

Hình 1.17: Cấu tạo implant 16

Hình 1.18: Loại Implant theo phẫu thuật 17

Hình 1.19: Xương tự thân 18

Hình 1.20: Xương đồng chủng 19

Hình 1.21: Phân loại xương 20

Hình 1.22: Hiện tượng sinh học và quá trình tích hợp xương 21

Hình 2.1: Phận loại mật độ xương 27

Hình 2.2: Bộ Kit phẫu thuật implant 32

Hình 2.3: Máy do chỉ số ISQ 33

Hình 2.4: Bộ nạy không sang chấn 34

Hình 2.5: Bóc tách vạt và nhổ chân răng 35

Hình 2.6: Cấy ghép implant 35

Hình 2.7: Ghép xương ổ răng 35

Hình 2.8: Khâu đóng kín vạt 36

Hình 2.9: Cách đo chỉ số ISQ 36

Hình 2.10: Nút tạo hình nướu 37

Hình 2.11: Vạt toàn phần và vạt uốn lượn 38

Hình 2.12: Gắn cùi răng giả (Abutment ) và lắp chụp răng sứ 38

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phục hồi một răng hay nhiều răng tức thì thay thế các răng đã mất ở phía trước về chức năng và thẩm mỹ là nhu cầu bức thiết của nhiều người [52] Răng miệng đảm nhiệm chức năng ăn nhai, phát âm, hình thái học cá nhân, thể hiện tâm lý tình cảm, cá tính, đặt biệt là nét thẩm mỹ nụ cười [53] Giải pháp điều trị implant tức thì phục hồi lại nhóm răng hàm trên phía trước thành công hữu hiệu, số lượng implant đã điều trị năm sau luôn cao hơn năm trước [27], [36] Các nguyên nhân chính gây mất răng là bệnh sâu răng, bệnh viêm quanh răng, và chấn thương [3] Theo kết quả điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc của các tác giả Trần Văn Trường, Lâm Ngọc Ấn (2005) người mất răng chiếm tỷ lệ 41,6% trong đó lứa tuổi 35-44 có tỷ lệ mất răng là 27,27%, còn lứa tuổi trên 65 tỷ lệ này là 95,21% [9]

Khi bệnh nhân mất răng thì việc phục hình răng thay thế những răng đã mất có ý nghĩa rất quan trọng Trong phục hình răng giả, răng cố định có rất nhiều ưu điểm so với phục hình tháo lắp [56]

Hàm giả tháo lắp gây vướng víu trong miệng, chức năng ăn nhai không cao, giảm cảm giác ngon miệng khi ăn, trở ngại cho việc phát âm, các móc có thể làm hỏng các răng thật, xương sóng hàm sau thời gian sử dụng sẽ bị tiêu dần [22], [56]

Cầu răng có chức năng ăn nhai gần như răng thật, nhưng phải mài răng

kế cận răng mất nhỏ đi, để bọc mão làm trụ cầu Xương hàm nơi mất răng cũng bị tiêu dần sau thời gian sử dụng, ảnh hưởng đến thẩm mỹ [48], [52]

Ngày nay khoa học tiến bộ với một trụ nhỏ bằng Titanium được cấy ghép đưa vào xương hàm thay thế vị trí chân răng đã mất [15] Sau đó trụ này tích hợp vào xương hàm, các bộ phận răng giả sẽ được gắn vào trụ implant để tạo thành chiếc răng hoàn chỉnh được gọi là implant nha khoa, với ưu thế này

giảm đau đớn cho bệnh nhân [27], [36] Do đó chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân mất răng hàm trên phía trước bằng implant tức thì tại Bệnh viện Mắt Răng Hàm Mặt Thành phố Cần Thơ năm 2017-2018” với mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân của bệnh nhân mất răng hàm trên phía trước được điều trị bằng implant tức thì, tại Bệnh viện Mắt- Răng Hàm Mặt Thành phố Cần Thơ năm 2017 đến

2018

2 Đánh giá kết quả của điều trị implant tức thì phục hồi lại răng hàm trên phía trước, đã mất cho bệnh nhân tại Bệnh viện Mắt- Răng Hàm Mặt Thành Phố Cần Thơ năm 2017 đến 2018

3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu xương hàm trên

1.1.1 Thân xương hàm trên

Hình 1.1: Xương hàm mặt cắt dọc

(Nguồn: Giải phẫu đầu mặt cổ, 2001 [1]) Xương hàm trên là một xương cố định, mỏng, xốp, có nhiều mạch máu nuôi dưỡng Lỗ ống răng cửa nơi thần kinh mũi khẩu cái chui ra chi phối 1/3 niêm mạc khẩu cái cứng

Hình 1.2 Xương hàm trên mặt trước và mặt trong

(Nguồn: Giải phẫu đầu mặt cổ, 2001 [1])

4

Mặt ổ mắt: mặt này có ống dưới ổ mắt để thần kinh hàm trên đi qua Ở

phía trên mặt này phẳng, có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này thông với ống dưới ổ mắt

- Mặt mũi: có rãnh lệ đi từ mắt xuống mũi, phía trước gần ngang với rãnh lệ có mào xoăn trên, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm thông với xoang hàm trên Mặt này có một diện xương gồ ghề tiếp khớp với xương khẩu cái, ở giữa chỗ gồ ghề có một rãnh chạy từ trên xuống gọi là rãnh khẩu cái lớn

- Mặt trước: có lỗ dưới ổ mắt, là phần tận cùng của ống dưới ổ mắt, ở

đó có dây thần kinh dưới ổ mắt chui ra Ngang với mức răng nanh có hố nanh,

ở giữa là khuyết mũi, dưới khuyết mũi là gai mũi trước

- Mặt dưới thái dương: ở phía sau gọi là lồi củ XHT, có 4 - 5 lỗ để cho

thần kinh huyệt răng sau đi qua, đó là lỗ huyệt răng Ở phía dưới mặt này có các ống huyệt răng

1.1.2 Các mốc giãi phẩu liên quan

- Cung huyệt răng: Có những huyệt răng xếp thành hình cung gọi là cung huyệt răng Vùng này tiếp giáp khẩu cái và có ống răng cửa cho thần kinh bướm khẩu cái đi ra

Hình 1.3: Xương hàm trên phía trước, mặt trong

(Nguồn: Giải phẫu đầu mặt cổ, 2001 [1])

5

- Mỏm khẩu cái: ở phía dưới mặt mũi, mỏm khẩu cái nối tiếp hai bên qua đường giữa để tạo thành vòm miệng Trước mỏm khẩu cái có ống răng cửa để động mạch khẩu cái trước và thần kinh bướm khẩu cái đi qua Mỏm khẩu cái chia mặt mũi của XHT thành hai phần: phần ở trên là nền mũi, phần

ở dưới là vòm miệng Phía trên sau gai mũi là mào mũi.

1.1.3 Mạch máu và thần kinh chi phối

Mạch máu: XHT được cấp máu chủ yếu bởi các nhánh của động mạch

hàm trong Thần kinh: XHT được chi phối bởi thần kinh hàm trên, dây V2,

một trong ba nhánh của dây thần kinh V

1.1.4 Hình thái học xương ổ răng hàm trên

Xương ổ răng hàm trên chịu ảnh hưởng của lực nhai truyền vào từ hệ thống răng qua dây chằng quanh răng Khối răng cửa hàm trên và hàm dưới đều nghiêng về phía môi, độ nghiêng này chỉ ổn định lâu dài khi còn điểm chạm cắn phía răng sau Độ nghiêng của các răng cửa cần phải xem xét khi cấy ghép nha khoa đảm bảo implant nằm ở vị trí tốt nhất và đủ xương nâng

đỡ Cùng với quá trình tiêu xương, chức năng của xương ổ răng cũng mất dần gây khó khăn cho việc cấy ghép nha khoa và sự bám dính của hàm giả

Hình 1.4: Thay đổi xương mặt ngoài

(Nguồn: Contemporary implant dentistry, 2010 [32]) Lực tải lên răng lớn liên tục làm tiêu xương ổ răng mặt ngoài vì vậy

bề mặt chân răng chỉ còn được che phủ bằng màng xương, niêm mạc hay nướu ở bên trên Tuy nhiên, những lộ cửa sổ này có bờ viền xương nguyên

Theo tác giả Misch (2010), sự phân bố mật độ xương ở vùng răng phía trước hàm trên là: D1: 0%, D2: 25%, D3: 65%, D4: 10% [32]

1.2 Đặc điểm mô mềm quanh implant và răng thật

1.2.1 Đặc điểm mô mềm quanh răng

* Khoảng sinh học quanh răng

Trần Giao Hòa (2011), Madline (2013) cho rằng khoảng sinh học quanh răng bao gồm hai phần: mô liên kết và biểu mô bám dính (biểu mô kết nối), trong đó chiều dài của mô liên kết thay đổi trong một giới hạn nhỏ (1,06

- 1,08 mm) còn chiều dài của biểu mô bám dính thay đổi từ 1,4 mm trong trường hợp bình thường đến 0,7 mm trong trường hợp bệnh quanh răng tiến triển Hiểu theo một cách khác thì chiều dài khoảng sinh học quanh răng được thay đổi từ 2,5 mm đến 1,8 mm và hầu hết sự khác nhau là do chiều dài của biểu mô bám dính [3], [49]

Hình 1.5: Hình vẽ mô tả khoảng sinh học quanh răng

(Nguồn: Kích thước của đơn vị răng - nướu, 2008 [6])

7

Nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Mẹo và Hoàng Tử Hùng năm (2008) cho thấy chiều rộng trung bình của nướu sừng hóa ở vị trí răng cửa giữa hàm trên là 4,80 ± 1,05 mm [6] Trong một nghiên cứu khác tác giảTrần Giao Hòa và cộng sự năm 2003 cho kết quả chiều rộng trung bình của nướu sừng hóa cao nhất ở vùng răng cửa giữa và răng cửa bên hàm trên là 5,21 mm [4]

* Kích thước gai nướu giữa các răng

Tan Cosyn và cộng sự (2009), Trần Giao Hòa (2011), đã tiến hành nghiên cứu sự ảnh hưởng của khoảng cách từ điểm tiếp xúc đến đỉnh xương ổ vùng kẽ răng tới mức độ lấp đầy của gai nướu Tác giả đã báo cáo rằng gai nướu luôn đầy đủ khi khoảng cách từ điểm tiếp xúc tới đỉnh xương ổ nhỏ hơn hoặc bằng 5 mm Khi khoảng cách này là 6 mm, gai nướu lấp đầy trong 50% trường hợp và với khoảng cách lớn hơn hoặc bằng 7 mm, gai nướu không lấp đầy đủ kẽ răng trong khoảng 70% trường hợp Với kết nối mô liên kết trên xương ổ răng khoảng 1 mm, những dữ kiện trên cho thấy chiều cao gai nướu trong khoảng 4 mm ở hầu hết các trường hợp và những người có dạng sinh học nướu dày có chiều cao gai nướu lớn hơn so với dạng sinh học nướu mỏng [4], [70]

1.2.2 Khoảng sinh học quanh implant

Sau phục hình trên cấy implant, theo tác giả Abrahamsson và CS (1998, 2004), Shuhu Wan và CS (2018) mức độ tiêu xương quanh cổ implant

là 1,5 mm cho năm đầu, 0,2 mm cho những năm tiếp theo ở vùng cổ quanh implant, chiều cao khoảng sinh học tăng khoảng 1,5 - 2 mm do tình trạng mất xương theo chiều đứng tại vị trí cấy ghép [13], [63] Tình trạng mất xương xảy ra năm đầu tiên nhằm tạo khoảng cách cần thiết từ biểu mô và mô liên kết đến trụ implant, được xác định là “mất xương đến bước ren đầu tiên” Vùng xương bên dưới implant có kết nối trụ - implant không liên tục sẽ không được

8

bảo vệ bởi biểu mô và mô liên kết theo Stephen T Chen, Buser (2014) Mất xương theo chiều dọc làm giảm số lượng xương quanh implant, giảm tiềm năng ổn định cơ sinh học lâu dài của implant Chiều rộng khoảng sinh học quanh implant là mức độ tiêu xương theo chiều rộng xung quanh implant khoảng 1,4 mm [67]

Nghiên cứu của Berglundh.T và cộng sự (2016) nhận thấy mặt ngoài của niêm mạc quanh implant cũng được bao phủ bởi niêm mạc miệng sừng hóa nối với hang rào biểu mô mỏng (giống như biểu mô kết nối ở răng) đối diện trụ lành thương (healing abutment) [25] Hàng rào biểu mô có chiều dày chỉ vài lớp tế bào và điểm tận cùng của cấu trúc biểu mô nằm khoảng 2 mm về phía chóp so với đường viền mô mềm, cách mào xương 1-1,5 mm [60] Mô liên kết trên xương có sự tiếp xúc trực tiếp với bề mặt (TiO2) của implant [29] Những sợi collagen trong mô liên kết xuất phát từ màng xương của mào xương và mở rộng về phía viền mô mềm theo hướng song song với bề mặt abutment [14] Tác giả cũng quan sát thấy phần cuối của dải biểu mô nằm cách xương một khoảng cách không đổi 1-1,5 mm là rất quan trọng [67] Trong quá trình lành thương sau khi đặt implant, các nguyên bào sợi của mô liên kết hình thành một bám dính sinh học với lớp TiO2 ở phần chóp của abutment [39]

Hình 1.6: Hình vẽ mô tả khoảng sinh học quanh implant

(Nguồn: Contemporary implant dentistry , 2010 [32])

9

Những nghiên cứu của Andac Barkin (2011) và Elie E., Daou (2014) đã chứng minh rằng abutment làm bằng vật liệu Aluminum (Al2O3) và Zirconium (ZrO2) cho phép đạt được niêm mạc bám dính giống như abutment làm bằng Titanium Ngược lại, abutment làm bằng vàng hay sứ nha khoa có mức độ lành thương niêm mạc kém hơnl, vì vậy, trong quá trình lành thương sau phẫu thuật đặt abutment, sẽ có hiện tượng tiêu xương viền xảy ra trong một vài trường hợp

để tạo vị trí cho biểu mô bám dính hình thành [23], [37]

* Khe nướu quanh implant

Nghiên cứu của Mohammed (2017) và Becker (1997) cho thấy khe nướu trên implant sâu hơn ở răng tự nhiên (2 mm ở implant và 0,7 mm ở răng) Khi thăm dò, đầu thám trâm làm di chuyển biểu mô kết nối và mô liên kết đối diện với implant và dừng lại gần mào xương ổ [51] Vì liên kết bám dính giữa biểu mô kết nối và mô liên kết lỏng lẻo, không phải là một neo chặn nên dễ bị tách ra Việc thăm dò có thể gây tổn thương và chảy máu [26]

* Kích thước mô mềm mặt ngoài implant

Croline M và cộng sự (2016) tiến hành so sánh kích thước mô mềm quanh răng và quanh implant trên 20 bệnh nhân đã cắm implant đơn lẻ vùng răng trước hàm trên Tác giả thấy rằng niêm mạc quanh implant phía má dày hơn (2,0 mm so với 1,1 mm), độ sâu túi nướu lớn hơn (2,9 mm so với 2,5 mm) và đường viền mô mềm của implant nằm ở vị trí về phía chóp hơn (khoảng 1 mm) khi so với răng đối bên [28]

Hình 1.7: Hình ảnh tiêu xương và tụt nướu quanh implant

(Nguồn: Contemporary implant dentistry , 2010 [32])

10

* Gai nướu giữa các implant: Theo Ericsson (2000)

Khi hai răng liền nhau được nhổ, gai nướu giữa hai răng sẽ mất đi vì vậy, thay thế răng đã nhổ bằng phục hình trên implant thì hình thái mào xương và dày của phần mô mềm trên sống hàm là những yếu tố quyết định vị trí của đường viền mô mềm vùng giữa hai implant hay “gai nướu giữa implant” [38]

Bảng 1.1: Xác định gai nướu theo phân loại của Tarnow

Loại Gai nướu Khoảng cách từ tiếp điểm đến đỉnh mào

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

1.3.1 Phân loại khiếm khuyết xương ổ sau nhổ răng của Hammerle và Jung

Hammerle và Jung chia khiếm khuyết tại ổ nhổ răng thành ba loại:

Hình 1.8: Phân loại ổ nhổ răng

(Nguồn: Contemporary implant dentistry, 2010 [32])

11

- Loại I: còn nguyên thành xương ổ sau khi nhổ răng

- Loại II: khiếm khuyết và hoặc nứt nhỏ ở thành xương ổ phía má

- Loại III: thành xương ổ phía má có khiếm khuyết lớn

1.3.2 Phân loại mật độ xương theo Zarb và Lekholm (1985)

+ Loại 1: xương hầu như là xương vỏ, dày đặc

+ Loại 2: Xương vỏ bên ngoài dày, với các bè xương cao

+ Loại 3: lớp vỏ xương bên ngoài mỏng bao quanh những bè xương có mật độ cao

+Loại 4: lớp vỏ xương bên ngoài mỏng bao quanh xương xốp rỗng

Hình 1.9: Phân loại mật độ xương của Zarb và Lekholm

(Nguồn: Viêm nha chu chuẩn đoán và điều trị, 2011 [3])

1.3.3 Phân loại mật độ xương theo Misch

Bảng 1.2: Phân loại mật độ xương theo Misch

Tiếp xúc kém

Đỉnh không có X vỏ Trong toàn X rỗng mềm

X chưa lớn, khoáng kém

IP khó ổn định

Cố gắng ổn định IP Dùng nhiều IP cho cầu R (Nguồn: Contemporary implant dentistry, 2010 [32])

12

1.3.4 Nguyên nhân mất răng của bệnh nhân

+ Theo tác giả Trần Giao Hòa (2011) biến chứng của bệnh lý tủy do sâu răng, gãy chân răng, do chốt ống tủy bị gãy làm vỡ chân răng, biến chứng của bệnh viêm nha chu quanh răng, do chấn thương, các bệnh lý của xương hàm, thiếu răng bẩm sinh, đều là nguyên nhân dẫn đến mất răng [3]

1.3.5 Hậu quả mất răng

* Tại chỗ:

+ Theo tác giả Becker và cộng sự (1997) mất răng có thể làm tiêu xương ổ răng tại chổ làm xô lệch các răng, trồi răng đối diện, thay đổi đường cong Spee, đường cong Wilson và mặt phẳng cắn, giảm kích thước dọc cắn khít, các rối loạn khớp cắn [26]

* Hàm giả tháo lắp: Adnan Q.(2016)

Đặc điểm chung của hàm giả loại này là: lực nhai truyền trực tiếp vào xương qua niêm mạc hoặc truyền theo đường hỗn hợp vừa qua niêm mạc vào xương và vừa qua tổ chức quanh răng của các răng còn lại và xương [22]

Ưu điểm: đơn giản, dễ chế tạo, chi phí thấp, dễ vệ sinh

Nhược điểm: độ bền kém, vướng víu, không khôi phục hoàn toàn sức nhai đã mất và mất nhiều thời gian để thích nghi

1.4.2 Phục hình trên implant

Dùng trụ implant cấy ghép vào xương hàm nơi mất răng, theo các tác giả Feng Wang và CS (2014), Alice H., Rich D., Mona G., (2017) sau khi tích hợp xương, lắp răng giả vào, bệnh nhân phục hồi chức năng ăn nhai, thẩm mỹ như răng thật, implant là tốt nhất hiện nay để điều trị cho bệnh nhân mất răng hàm trên phía trước không phải mài các răng trụ liền bên khoảng mất răng của bệnh [21], [40]

14

Phân loại và cấu tạo Implant

* Tổng quan các loại Implant

Implant dưới màng xương(superiosteal implant)

Implant loại này nằm ngay trên xương, dưới màng xương và niêm mạc, loại này rất phức tạp phải mổ bộc lộ xương lấy dấu gửi Labo làm implant sau

đó phẫu thuật lần hai rồi đặt Implant, Panagiota D ( 2016), [57]

Hình 1.12: Implant dưới màng xương

(Nguồn: Contemporary implant dentistry, 2010 [32])

Implant xuyên xương:

Implant loại này xuyên từ vỏ xương bên này đến vỏ xương bên kia Ưu điểm rất chắc chắn nhưng kỹ thuật phức tạp ít áp dụng Gabriele (2015) [41]

Hình 1.13: Implant xuyên xương

(Nguồn: Contemporary implant dentistry, 2010 [32])

15

Implant trong xương (blade implant)

Implant dạng lưỡi dao: Phần nằm trong xương của Implant này có dạng

giống như lưỡi dao, nó có ưu điểm là có thể áp dụng cho những vùng xương mỏng

Impalnt hình chân răng: Đây là implant được sử dụng phổ biến nhất, nó

có các loại như sau:

Implant không xoắn (Prerf-fit Implant): Implant loại này không có ren

trên bề mặt

Hình 1.14: Implant dạng lưỡi dao, implant không ren xoắn

(Nguồn: Contemporary implant dentistry, 2010 [32])

Implant có ren xoắn (Scren Impalnt)

Sergio A (2016), đường xoắn ốc giúp tăng diện tích bề mặt giúp dễ đặt Implant, tạo sự vững ổn ban đầu, giúp phân phối lực đến xương xung quanh và rút ngắn thời gian điều trị [65]

Hình 1.15: Implant có ren xoắn, implant hình trụ

(Nguồn: Contemporary implant dentistry, 2010 [32])

16

Hình 1.16: Implant hình chóp, mini implant

(Nguồn: Contemporary implant dentistry, 2010 [32])

Mini implant:

Là Implant đường kính dưới 3mm thường dùng cho bệnh nhân không

đủ cấy Implant lớn, dùng trong chỉnh nha, dùng trong răng gắn tạm Keyvan (2011) [43]

* Cấu tạo của Implant và răng giả trên implant

Được chia làm 3 phần :

Hình 1.17: Cấu tạo implant

(Nguồn: Contemporary implant dentistry, 2010 [32])

17

Thân Implant (Fixture)

Thân Implant là phần được cấy vào trong xương thay thế chân răng đã mất Thân impalnt có nhiều hình dạng khác nhau thường là hình trụ hoặc hình chóp Có thể có ren hoặc không có ren [19], [38]

Cùi giả (Abutment)

Cùi giả là phần nối dài của implant, nơi chụp răng giả sẽ được gắn liền Cùi giả có thể được đúc liền với implant hoặc với thân implant bằng vít [74] Nếu làm răng giả loại bắt vít trên implant thì cùi và răng giả sẽ nằm trong một khối hoặc liền khối với chụp răng, (gắn với nhau bằng xi măng gắn) [42]

Răng sứ ziconiz trên implant: Răng sứ ziconia là phần thay thế chân

răng đã mất Mảo sứ có thể được gắn với cùi giả bằng ciment hay bằng vít

vào thân Implant [24], [37]

* Implant 1 thì và implant 2 thì: Implant loại 1 thì này được lắp ốc liền

thương (Healing Screw) ngay sau khi cấy, nên không phải làm phẫu thuật thì

thứ 2 để bộc lộ Implant Implant loại 2 thì sẽ được vùi trong xương ngay sau

khi cấy và được lật vạt bộc lộ sau 3 tháng, Mohamemed Jasim (2015), [48]

Phẫu thuật hai thì Phẫu thuật một thì

Hình 1.18: Loại Implant theo phẫu thuật

(Nguồn: Contemporary implant dentistry, 2010 [32])

+ Được Eching (tẩy acide )

+ Thổi cát, mục đích để tăng độ nhám để cải thiện việc tích hợp xương, Nếu mào xương ổ thiếu phải ghép xương có tính tương hợp sinh học, xương ghép

có thể tạo xương ngay cả khi nó được đặt trong mô mềm hoặc kích thích sự phát triển xương nhanh hơn khi nó được đặt trong xương, M Sezin (2016) [50]

Tính sinh xương, kích thích tạo xương, dẫn tạo xương

Tạo xương nhanh trong trường hợp làm tăng thể tích xương lớn

Xương đồng loại, đồng chủng (Allograft)

Xương dị loại / dị chủng ( Xennograft )

Nguyên gốc xương bò, xương heo, san hô, hay gốc Hydroxy Apatide

20

* Màng tự tiêu

+ Collagen: RCM, Biomend,Ossix, Bioguide

- Ưu điểm : Không cần lấy ra, có tính cầm máu, hóa ứng động Không

kiểm soát được thời gian hoạt động chức năng của màng

Hình 1.21: Phân loại xương

(Nguồn: Contemporary implant dentistry, 2010 [32]) Chỉ số HU tốt nhất để cấy ghép Impant là giữa D2 và D3 là từ 350 –

1250 HU D1 và D4 vẫn có thể cấy ghép Implant được như chỉ số D4 cho thấy xương loảng nên bác sĩ điều trị Implant phải là người có kinh nghiệm Chỉ số D1 xương rất đặc ít mạch máu nuôi dưỡng thời gian lành thương lâu

Cấu trúc bề mặt rỗ có nhiều loại khác nhau: Rỗ không đều, có loại sợi

Hình 1.22: Hiện tượng sinh học và quá trình tích hợp xương

(Nguồn: Contemporary implant dentistry, 2010 [32])

A: Tiêu tạo hốc trong xương, các ren giữ implant cứng chắc khi cấy và

ổn định trong suốt thời gian lành thương ban đầu 1: Tiếp xúc giữa implant và xương; 2: Tụ máu trong khoang kín tạo bởi implant và xương 3: Vùng xương

bị tổn thương do nhiệt độ và sang chấn cơ học 4: Vùng xương không bị tổn thương 5: Implant

B: Thời kỳ lành thương không chịu lực 6: cục máu đông chuyển thành xương mới nhờ quá trình tạo sẹo xương 7: Vùng xương bị tổn thương lành lại nhờ tái tạo mạch máu, khử khoáng và tái khóang hóa

C: Sau giai đoạn lành thương, mô xương tiếp xúc chặt lên bề mặt implant 8: Vùng xương sửa chữa do đáp ứng với lực nhai

D: Implant bị thất bại 9: Mô liên kết, kết hợp xung quanh implant

*Thời điểm phẫu thuật đặt implant:

Alice H., Hammerle, Chen (2017), Carl Mish E (2010) dựa vào những điều kiện thuận nướu và không thuận nướu khi đặt implant sớm, trì hoãn,

22

muộn trong mối liên quan với sự biến đổi của mô cứng và mô mềm sau khi nhổ răng đã đề xuất phân loại mới về thời điểm phẫu thuật đặt implant [21], [32] Phân loại này mô tả theo dạng sau: Type 1, 2, 3, 4, phản ánh các điều kiện của mô cứng và mô mềm [34]

Thời điểm tức thì: nhổ răng và cấy ghép implant trong một lần phẫu

thuật, có ghép xương hoặc không Nghiên cứu chúng ta là cấy ghép tức thì sau nhổ răng

Trì hoãn: chỉ nhổ răng và chờ niêm mạc lành thương sau 4 đến 6 tuần

mới cấy ghép implant

Muộn: sau nhổ răng 4 đến 6 tháng cho ổ răng lành hẳn xương và mô

mềm, mới tiến hành cấy ghép implant

1.5 Kết quả nghiên cứu của một số tác giả về cấy ghép implant tức thì

Trong nước:

-Tạ Tuấn Tú (2010 ), tại Hà Nội nghiên cứu implant tức thì, đánh giá kết

quả phục hình cố định trên implant vùng răng trước tỉ lệ thành công 98% [11] -Trịnh Hồng Mỹ (2012), nghiên cứu kỹ thuật cấy ghép implant trên bệnh nhân mất răng có ghép xương vùng răng trước thành công sau 3 năm là 93,2% [7]

- Đàm Văn Việt (2013), tại Hà Nội đã nghiên cứu implant cho vùng răng trên phía trước tỉ lệ thành công 96,9%, (xương loại D2 chiếm tỉ lệ cao nhất

23

- Priamo Mura, (2010) nghiên cứu implant tức thì vùng răng thẩm mỹ sau nhổ răng, trên 48 bệnh nhân, 66 implant tỉ lệ thành công là 100% tại Ý [59]

- Cosyn, Eghbali A., De Bruyn, Collys K., ( 2011), nghiên cứu 25 bệnh nhân sau 3 năm của implant tức thì hàm trên phía trước kết quả 96% thành công, tại Belgium [30]

- Rudy Scala, Paolo Gghensi., (2012) nghiên cứu implant tức thì sau nhổ răng tỉ lệ thành công 94,5% đến 100% sau 12 tháng theo dõi, tại Ý [61]

- Laino L., Troiano G., Giannatempo, ( 2015) nghiên cứu 25 bệnh nhân imlant tức thì răng trên, trước có dùng calcium sulphate tại Ý theo dõi 12 tháng tỉ lệ thành công 96,4% [45]

- Caroliene Meijndert, (2016) nghiên cứu 93 bệnh nhân implant nâng

đỡ răng đơn lẽ vùng thẩm mỹ tỉ lệ thành công 95,7% [28]

24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

Bệnh nhân ≥ 18 tuổi, còn chân răng, răng bệnh lý ở hàm trên phía trước có chỉ định nhổ tại Bệnh Viện Mắt - Răng Hàm Mặt Thành phố Cần Thơ năm 2017 - 2018

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân còn răng, chân răng hàm trên phía trước, có chỉ định nhổ ≥

18 tuổi có sức khỏe toàn thân đủ điều kiện để phẫu thuật:

+ Mào xương không tiêu quá 1/3 chân răng

+ Không tiêu quá một vách xương, (có 4 vách ngoài, trong, gần, xa) + Không có hiện tượng viêm tiết dịch mủ ngay khi nhổ răng ( Nếu có chúng ta sẽ không kiểm soát được sự viêm, nhiễm khuẫn khi cấy ghép )

+ Mô mềm lân cận không có tổ chức hạt viêm hoặc viêm mô tế bào ( vì vùng mô viêm tế bào nhiễm trùng lan tỏa có cơ hội bùng phát thêm khi chúng

ta can thiệp nhổ răng ghép xương và cấy ghép implant vào)

+ Chiều dài xương trên chóp răng ngay vị trí nhổ ≥ 4 mm

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Chống chỉ định toàn thân: bệnh nhân bị bệnh hệ thống, loãng xương, đang dùng thuốc Biphotphonat BN dị ứng thuốc tê, BN hút ≥ 20 điếu thuốc

lá trên ngày

- Bệnh nhân có thai đầu kỳ và cuối thai kỳ

- Bệnh nhân chống chỉ định phẫu thuật, bệnh nhân có bệnh lý tim mạch trầm trọng phân loại ( ASA IV ) không được dùng thuốc tê nha khoa có epinephrine, (theo tiêu chí, Bennett và CS (2004) [35])

25

- Bệnh nhân đang xạ trị vùng đầu, hàm mặt

- Tất cả các trường hợp có nang, u nang quanh chóp, hay xương kế cận

- Bệnh nhân không hợp tác

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu, chọn mẫu thuận tiện

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Được tính theo công thức tính cỡ mẫu

n = Z2x 2

)1(

d

p

p −

- n: cỡ nghiên cứu

- Z2 : là mức độ tin cậy mong muốn 95%, Z = 1,96

- p: Tỷ lệ thành công của phục hình cố định bằng Implant

- Chọn p = 0,98 (theo nghiên cứu của tác giả Bùi Việt Hùng (2016) tỷ

lệ thành công của điều trị implat tức thì vùng răng trước là 98,2%)

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung bao gồm các biến số

- Giới tính: nam, nữ

26

- Tuổi gồm có: tuổi thanh niên (18 - 39 tuổi); tuổi trung niên (40 – 59 tuổi) và người cao tuổi (> 59 tuổi)

- Nguyên nhân mất răng:

+ Nguyên nhân do bệnh sâu răng: sâu răng và các bệnh lý tiến triển từ sâu răng như bệnh lý tủy và vùng quanh chóp gây mất răng

+ Nguyên nhân do bệnh nha chu: bệnh lý về mô nha chu và ảnh hưởng trực tiếp đến mô nha chu gây mất răng

+ Nguyên nhân do chấn thương: các tình trạng chấn thương hàm mặt, chấn thương khớp cắn, gây mất răng

- Vệ sinh răng miệng:

+ Tốt: không có vôi răng, ít vết dính, không viêm nướu

+ Khá: Có vôi răng hoặc vết dính lượng vừa từ 2 đến 3 trong 6 vùng của phân đoạn lục phân (sextant)

+ Kém: Vôi răng, vết dính lượng nhiều, trên 4 vùng trong 6 vùng của phân đoạn lục phân (sextant)

- Hút thuốc lá: khi hút từ 3 lần/tuần trở lên và ít hơn 20 điếu/ngày, theo tác giả Amir M (2017) hơn 20 điếu/ ngày, xương không tích hợp với IP, [16]

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng

- Phân bố vị trí mất răng:

+ Vùng răng trước hàm trên bên trái: 11, 12, 13

+ Vùng răng trước hàm trên bên phải: 21, 22, 23

+ Vị trí mốc phải, trái xác định trên bệnh nhân

- Đặc điểm mô mềm nướu vùng mất răng: độ dày nướu từ mặt ngoài nướu đến màng xương được đo bằng cây đo nướu có vạch, gây tê tại chổ

+ Mỏng: < 2 mm

27

+ Dày: ≥ 2 mm.- Chiều cao nướu sừng hóa: Sử dụng cây đo túi nướu có vạch phân chia mm để đo khoảng cách từ viền nướu đến giới hạn giữa niêm mạc nướu dính và niêm mạc di động Viền nướu đến niêm mạc di động

Đặc điểm cận lâm sàng

- Chiều cao xương có giá trị để cấy ghép implant: là khoảng cách từ chóp chân răng cho đến vị trí mốc giải phẫu bên trên như sàn mũi hoặc hố nanh Từ 4 mm – 7,9 mm, 8 – 12 mm, lớn hơn 12 mm, 1 bên 1 , 2 bên 2 vị trí

- Mật độ xương: đo ở vị trí xương có giá trị, được chia 5 mức độ theo chỉ số HU (Hounsfield Units) được đo trên phim CBCT, theo tác giả Esre B

Và cộng sự (2014), [34] D1: Chủ yếu là xương vỏ đồng nhất D2: Xương vỏ dày, xương bè đặc

+ D3: Xương vỏ mỏng, X bè lỏng lẻo

+ D4: Xương vỏ rất mỏng, X bè lỏng lẻo D5 xốp vùng xoang hàm

Bảng 2.1: Tương quan giữa mật độ xương và chỉ số HU

Mật độ xương Chỉ số Hounsfield Units

28

- Bề dày bản xương mặt ngoài trên 49 vị trí cấy ghép: đo khoảng các ngoài trong của bản xương mặt ngoài chân răng ở giữa 1/3 cổ răng trên phim CTCB

- Chiều dài trung bình của chân răng, nằm trong xương: đo chiều dài chân răng từ vị trí ngang mào xương ổ đến chóp chân răng trên phim CBCT, nhỏ hơn 8,5 mm, 8,5 mm - 13 mm, lớn hơn 13 mm

- Đường kính chân trung bình cổ răng: trung bình khoảng cách gần - xa

và ngoài - trong của chân răng được đo ở vị trí ngang mào xương ổ răng trên CTCB Đường kính trung bình 1/3 chóp chân răng: là gần – xa của chân răng được đo ở vị trí cách chóp chân răng một khoảng bằng 1/3 chiều dài chân răng Tiêu chí theo tác giả Esre B (2014), [34]

2.2.4.3 Kết quả điều trị của phẫu thuật cấy ghép implant tức thì

Phẫu thuật cấy ghép implant tức thì

- Kích thước implant sử dụng

+ Chiều dài implant: 10 mm, 12 mm, 14 mm

+ Đường kính implant: 3,5 mm, 4 mm, 5 mm

- Lực vặn lúc đặt implant hay lực sơ khởi: sử dụng cây đo lực bằng tay

để đặt implant và ghi nhận lực vặn trước khi kết thúc, có vạch đo 35 Ncm

- Độ ổn định sơ khởi của implant lúc phẫu thuật: được xác định thông qua chỉ số ISQ được ghi nhận theo tiêu chí Carl Mish (2010) [32], được chia làm 3 mức độ: + Tốt: ISQ > 70,+ Khá: ISQ từ 60 đến 70,+ Kém: ISQ < 60

- Tai biến trong phẫu thuật:

+ Chảy máu không cầm: máu chảy ồn ạt, không thể tự cầm và không cầm bằng phương pháp đè ép mà cần các phương pháp cầm máu xâm lấn hơn như đốt điện, buộc hoặc sáp xương

+ Vỡ xương ổ răng: một trong các thành của xương ổ răng bị vỡ trong quá trình nhổ răng hoặc khoan xương để đặt implant

29

+ Thủng vạt mô mềm: vạt bị thủng bất lúc nào trong quá trình phẫu thuật từ lúc mở vạt đến lúc khâu đóng kết thúc

+ Không thể đặt implant: do lỗ khoan bị lỏng

Đánh giá kết quả ở thời điểm 01 tuần sau phẫu thuật

- Tình trạng sưng nề: Dựa theo tiêu chí Trịnh Hồng Mỹ (2012) [7]: + Không sưng nề: vùng mặt hai bên cân đối, ngách hàng lang không bình thường, không đầy hơn so với bên lành

+ Sưng nề ít: ngách hàng lang sưng đầy, mặt có thể mắt cân đối nhẹ + Sưng nề nhiều: mặt hai bên mất cân đối rõ, có thể làm biến dạng các cấu trúc lân cận như hít mắt, mất rãnh mũi môi

Đánh giá kết quả ở thời điểm 06 tháng sau phẫu thuật

- Tình trạng sưng nề: không sưng nề, sưng nề ít, sưng nề nhiều

- Tình trạng nhiễm trùng: không viêm, viêm nướu ít, viêm nhiều

Khảo sát CBCT:

- Bề dày bản xương mặt ngoài: đo khoảng cách ngoài trong của bản xương mặt ngoài chân răng ở giữa 1/3 cổ răng trên phim CBCT, đo mặt ngoài tới vách răng, có nhỏ 2 mm và từ 2 mm – 4 mm

- Tương quan giữa G-X implant và mào xương ổ răng: xác định trên CBCT theo mặt cắt gần - xa quanh IP theo chiều đứng Có 3 giá trị:

- XOR cao hơn implant