Nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả điều trị bảo tồn hẹp bao quy đầu ở trẻ 6 10 tuổi tại các trường tiểu học thành phố cà mau năm 2017 2018

Tổng quan về vấn đề nghiên cứu Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị, trong đó cắt bao quy đầu đã được thực hiện từ 6.000 năm trước ở Ai Cập, được xem là phương pháp điều trị kinh điển

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Võ Huỳnh Trang

CẦN THƠ – 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nghiên cứu trong luận án là trung thực, chính xác và chưa từng được công

bố trong bất kỳ nghiên cứu nào

Người thực hiện luận án

Võ Thành Lợi

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Khoa Y tế công cộng Trường Đại học Y dược Cần Thơ đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập

và nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS Võ Huỳnh Trang, người cô

đã trực tiếp hướng dẫn và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án tại nhà trường

Tôi xin cảm ơn lãnh đạo Phòng GD&ĐT và các trường tiểu học trên địa bàn Thành phố Cà Mau đã nhiệt tình giúp đỡ tôi thu thập số liệu điều tra thực hiện đề tài

Tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè đã ủng hộ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận án này

Xin gửi đến tất cả mọi người lòng biết ơn sâu sắc

Cần Thơ, ngày 14 tháng 9 năm 2018

Người thực hiện luận án

Võ Thành Lợi

LỜI TRI ÂN

Tôi xin chân thành tri ân cố PGS.TS Nguyễn Văn Qui, người Thầy đã

trực tiếp hướng dẫn và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành đề cương luận án tại nhà trường

Cần Thơ, ngày 14 tháng 9 năm 2018

Người thực hiện luận án

Võ Thành Lợi

MỤC LỤC

Trang

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Lời tri ân

Mục lục

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về vấn đề nghiên cứu 3

1.2 Tình hình nghiên cứu điều trị bảo tồn hẹp bao quy 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng 24

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn mẫu 24

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Cỡ mẫu 24

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 25

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 26

2.2.5 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu 29

2.2.6 Sơ đồ nghiên cứu 35

2.2.7 Biện pháp kiểm soát sai số 36

2.2.8 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 36

2.3 Đạo đức nghiên cứu 36

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 38 3.2 Tình trạng hẹp bao quy đầu ở trẻ 6 – 10 tuổi tại các trường tiểu học trên địa bàn thành phố Cà Mau, năm 2017 – 2018 45 3.3 Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn hẹp bao quy đầu bằng phương pháp nong bao quy đầu kết hợp bôi kem Betamethasone 0,05% ở trẻ 6 – 10 tuổi 49 3.4 Một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả của điều trị bảo tồn hẹp bao quy đầu ở trẻ 6 – 10 tuổi 54

Chương 4 BÀN LUẬN 59

4.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 59 4.2 Tình trạng hẹp bao quy đầu ở trẻ 6 – 10 tuổi tại các trường tiểu học trên địa bàn thành phố Cà Mau, năm 2017 – 2018 64 4.3 Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn hẹp bao quy đầu bằng phương pháp nong bao quy đầu kết hợp bôi kem Betamethasone 0,05% ở trẻ 6 – 10 tuổi 67 4.4 Một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả của điều trị bảo tồn hẹp bao quy đầu ở trẻ 6 – 10 tuổi 74

KẾT LUẬN 79 KIẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi 38

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc 39

Bảng 3.3 Kiến thức về bệnh hẹp bao quy đầu 40

Bảng 3.4 Trẻ được đưa đi khám bao quy đầu ở các cơ sở y tế 41

Bảng 3.5 Các chẩn đoán khi trẻ được đưa đi khám bao quy đầu ở các cơ sở y tế 41

Bảng 3.6 Kiến thức về bệnh hẹp bao quy đầu tự hết 41

Bảng 3.7 Kiến thức điều trị hẹp bao quy đầu 42

Bảng 3.8 Kiến thức về biến chứng của hẹp bao quy đầu 42

Bảng 3.9 Nơi điều trị đái buốt, đái rắt cho trẻ 44

Bảng 3.10 Hẹp bao quy đầu ở trẻ từ 6 – 10 tuổi theo trường 45

Bảng 3.11 Hẹp bao quy đầu ở trẻ từ 6 – 10 tuổi theo nhóm tuổi 46

Bảng 3.12 Phân loại hẹp bao quy đầu ở trẻ từ 6 – 10 tuổi 46

Bảng 3.13 Phân loại hẹp bao quy đầu với từng nhóm tuổi 47

Bảng 3.14 Phân loại hẹp bao quy đầu có vòng xơ 47

Bảng 3.15 Phân bố hẹp bao quy đầu ở trẻ từ 6 – 10 tuổi theo tình trạng niêm mạc bao quy đầu 48

Bảng 3.16 Hẹp bao quy đầu ở trẻ từ 6 – 10 tuổi theo dân tộc 48

Bảng 3.17 Hình thái hẹp bao quy đầu trước và sau 6 tuần điều trị 49

Bảng 3.18 Kết quả điều trị hẹp bao quy đầu có vòng xơ trước và sau 6 tuần điều trị 50

Bảng 3.19 Kết quả điều trị hẹp bao quy đầu và tuổi 50

Bảng 3.20 Phân bố hẹp bao quy đầu trước và sau 6 tuần điều trị nhóm 6 tuổi 51

Bảng 3.21 Phân bố hẹp bao quy đầu trước và sau 6 tuần điều trị nhóm 7 tuổi 51 Bảng 3.22 Phân bố hẹp bao quy đầu trước và sau 6 tuần điều trị nhóm 8 tuổi 52 Bảng 3.23 Phân bố hẹp bao quy đầu trước và sau 6 tuần điều trị nhóm 9 tuổi 52 Bảng 3.24 Phân bố hẹp bao quy đầu trước và sau 6 tuần điều trị nhóm 10 tuổi 53 Bảng 3.25 Tình hình tai biến khi làm thủ thuật và tuân thủ điều trị 53 Bảng 3.26 Tình hình dị ứng thuốc bôi và tác dụng phụ của thuốc trong điều trị 54 Bảng 3.27 Biến chứng khi làm thủ thuật 54 Bảng 3.28 Kết quả điều trị hẹp bao quy đầu và dân tộc 55 Bảng 3.29 Liên quan giữa kết quả điều trị hẹp bao quy đầu và tình trạng niên mạc bao quy đầu 55 Bảng 3.30 Liên quan giữa kết quả điều trị hẹp bao quy đầu và hình thái bao quy đầu 56 Bảng 3.31 Liên quan giữa kết quả điều trị hẹp bao quy đầu và hình thái bao quy đầu ở trẻ 6 tuổi 56 Bảng 3.32 Liên quan giữa kết quả điều trị hẹp bao quy đầu và hình thái bao quy đầu ở trẻ 7 tuổi 57 Bảng 3.33 Liên quan giữa kết quả điều trị hẹp bao quy đầu và hình thái bao quy đầu ở trẻ 8 tuổi 57 Bảng 3.34 Liên quan giữa kết quả điều trị hẹp bao quy đầu và hình thái bao quy đầu ở trẻ 9 tuổi 58 Bảng 3.35 Liên quan giữa kết quả điều trị hẹp bao quy đầu và hình thái bao quy đầu ở trẻ 10 tuổi 58

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các trường 38

Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi của cha, mẹ đối tượng 39

Biểu đồ 3.3 Phân bố dân tộc của cha, mẹ đối tượng 40

Biểu đồ 3.4 Kiến thức về các biến chứng của hẹp bao quy đầu 43

Biểu đồ 3.5 Đau ở vùng quy đầu và sưng đỏ vùng quy đầu 43

Bảng 3.6 Triệu chứng đái buốt, đái rắt và chẩn đoán, điều trị đái buốt, đái rắt 44

Biểu đồ 3.7 Hẹp bao quy đầu ở trẻ từ 6 – 10 tuổi 45

Biểu đồ 3.8 Kết quả điều trị hẹp bao quy đầu 49

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp bao quy đầu là một bệnh lý ngoại khoa thường gặp nhất ở trẻ em, mỗi năm có khoảng trên 10.000 trẻ bị hẹp bao quy đầu đến khám và điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 1 [41], ở Mỹ trong thập niên 60 tỷ lệ hẹp bao quy đầu chiếm 95% [60] Cắt bao quy đầu đã được thực hiện khoảng 6.000 năm trước

ở Ai Cập với nhiều lý do khác nhau: Cắt bao quy đầu vì lý do tôn giáo Một

số tôn giáo như: đạo Hồi, đạo Do Thái thường có phong tục cắt bao quy đầu cho trẻ em

Cắt bao quy đầu vì lý do tránh nhiễm khuẩn đường tiết niệu Một số nghiên cứu tại Mỹ cho thấy số trẻ không cắt bao quy đầu có tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu cao hơn trẻ cắt bao quy đầu từ 10 – 20 lần Vì vậy, tỷ lệ cắt bao quy đầu ở Mỹ rất cao [60] Chi phí cho cắt bao quy đầu cho trẻ sơ sinh tại Mỹ hàng năm ước tính khoảng 50 triệu đô la

Cắt bao quy đầu nhằm phòng ung thư dương vật Hẹp bao quy đầu là một trong các yếu tố nguy cơ của ung thư dương vật Các nghiên cứu tại Mỹ cho thấy ung thư dương vật không gặp ở bất cứ người nào đã cắt bao quy đầu nhưng gặp ở người không cắt bao quy đầu với tỷ lệ khoảng 25% [16] Mặt khác, chỉ định phẫu thuật vẫn còn nhiều tranh cãi Tình trạng hẹp bao quy đầu sinh lý hay bệnh lý nhiều khi chưa được chẩn đoán chính xác dẫn đến nhiều chỉ định điều trị chưa hợp lý Một số nghiên cứu cuối thập niên 80 cho thấy, có đến 2/3 phẫu thuật cắt bao quy đầu là không cần thiết [44] Nong bao quy đầu đơn thuần hay bôi kem chống viêm steroid tại chỗ trong hẹp bao quy đầu chỉ áp dụng có kết quả ở những trường hợp hẹp bao quy đầu sinh lý [35], [36] Nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi kem chống viêm steroid là phương pháp điều trị bảo tồn hẹp bao quy đầu đạt kết quả cao Phương pháp này giúp tránh được các biến chứng của gây mê và phẫu thuật như chảy máu, phù nề, nhiễm trùng, tổn thương quy đầu hoặc niệu đạo, hẹp lỗ

đề cặp đến bệnh hẹp bao quy đầu ở trẻ từ 6 - 10 tuổi Câu hỏi nghiên cứu đặt

ra là: tình hình hẹp bao quy đầu của trẻ từ 6 – đến 10 tuổi học tại các trường tiểu học trên địa bàn thành phố Cà Mau như thế nào? Chúng tôi thực hiện đề

tài “Nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả điều trị bảo tồn hẹp bao quy

đầu ở trẻ 6 – 10 tuổi tại các trường tiểu học thành phố Cà Mau năm 2017 - 2018” Với mục tiêu nghiên cứu:

1 Xác định tỷ lệ hẹp bao quy đầu ở trẻ 6 – 10 tuổi tại các trường tiểu học trên địa bàn thành phố Cà Mau, năm 2017 – 2018 và một số đặc điểm bệnh hẹp bao quy đầu trẻ em

2 Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn hẹp bao quy đầu bằng phương pháp nong bao quy đầu kết hợp bôi kem Betamethasone 0,05% ở trẻ 6 – 10 tuổi tại các trường tiểu học trên địa bàn thành phố Cà Mau, năm 2017 – 2018

3 Xác định một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả của điều trị bảo tồn hẹp bao quy đầu ở trẻ 6 – 10 tuổi tại các trường tiểu học trên địa bàn thành phố Cà Mau, năm 2017 – 2018

3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về vấn đề nghiên cứu

Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị, trong đó cắt bao quy đầu đã được thực hiện từ 6.000 năm trước ở Ai Cập, được xem là phương pháp điều trị kinh điển cho những trẻ em bị hẹp bao quy đầu, ngoài ra còn gì lý do phong tục, tránh nhiễm khuẩn đường tiết niệu, phòng ung thư dương vật… Phương pháp này có kết quả nhưng cũng có nhiều biến chứng Những năm gần đây nhiều báo cáo đã mô tả các phương pháp điều trị bảo tồn hẹp bao quy đầu, sử dụng kem chống viêm steroid bôi da tại chỗ với tỷ lệ thành công khá cao [65]

1.1.2 Bào thai học và tiến triển tự nhiên của hẹp bao quy đầu

Quy đầu và bao quy đầu phát triển từ một khối tổ chức chung ở đoạn cuối của củ sinh dục (tiền thân của dương vật) trong tuần lễ thứ 3 của thời kỳ

4

bào thai Bao quy đầu bắt đầu hình thành như một nếp da ở phần đáy của quy đầu phát triển về phía trước Phần lưng phát triển nhanh hơn phần bụng bao trùm lên toàn bộ phần đáy của quy đầu Khi niệu đạo của quy đầu khép lại, bao quy đầu bụng được phát triển từ hai bên đã hòa vào với nhau để tạo thành hãm quy đầu Vào tháng thứ 5, biểu mô sừng lát tầng của quy đầu và biểu mô của bao quy đầu đang phát triển hòa vào nhau Khi các tế bào biểu mô sừng thoái hóa, keratonin hóa và bong vảy, các tế bào sừng hình thành nên các tế bào niêm mạc chồng lên nhau nhưng sẽ thoái triển đi ngay sau khi sinh để tạo nên các khe giữa quy đầu và da quy đầu Kích thước của các khe này tăng dần tạo nên khoang bao quy đầu làm cho quy đầu tách dần khỏi bao quy đầu các đám tế bào bong vảy và keratin hóa hình thành nên một chất màu trắng (Smegma) nằm dưới da quy đầu ở những nơi mà da quy đầu chưa tách khỏi quy đầu [4]

Khi mới sinh, sự phân tách giữa bao quy đầu và quy đầu không hoàn toàn xảy ra ở hầu hết trẻ, mà đôi khi sự phân tách này được thực hiện trong suốt thời kỳ sơ sinh hay thời kỳ trẻ nhỏ Vì vậy, 54% trẻ sinh ra lộ được đỉnh của quy đầu nhưng chỉ 4% bao quy đầu có thể lộn được hoàn toàn Bao quy đầu vẫn chưa lộn ra được đến 80% các trường hợp lúc 6 tháng tuổi, 50% lúc 12 tháng tuổi, 20% lúc 2 tuổi và 10% trước 3 tuổi Bao quy đầu và quy đầu sẽ tiếp tục tách dính và bao quy đầu cũng dãn dần ra đến 16 tuổi thì chỉ còn lại 1% bao quy đầu không lộn ra được [19] Dinh dưỡng hoặc kích cỡ dương vật của trẻ sơ sinh có một vai trò nhất định trong sự tiến triển của quá trình tách dính giữa bao quy đầu và quy đầu Những dương vật lớn khi sinh có sự phân tách nhiều hơn so với những dương vật nhỏ hơn Không có sự khác biệt rõ ràng về đặc điểm

và tỷ lệ phân tách bao quy đầu và quy đầu giữa chủng tộc da trắng và da đen[18]

5

1.1.3 Giải phẫu học bao quy đầu

Lớp da: bao quanh dương vật theo dọc chiều dài Đến quy đầu dương vật tạo thành bao quy đầu Bao quy đầu có chức năng bảo vệ và duy trì độ

ẩm của lớp niêm mạc quy đầu Bình thường, quy đầu được bao bọc hoàn toàn hoặc một phần bởi bao quy đầu Việc vệ sinh hằng ngày bên trong lớp da bao quy đầu có tác dụng ngăn ngừa sự tích tụ các chất cặn bã (mảng trắng hay Smegma), đồng thời tránh các biến chứng viêm nhiễm b a o q u y đầu và quy đầu , nhiễm khuẩn tiết niệu [3] Mặt dưới bao quy đầu có một nếp da nhỏ (nếp hãm), rất co giãn, có tác dụng cố định da bao quy đầu với mặt dưới quy đầu Khi dương vật cương cứng thì nếp hãm này căng ra Chức năng của nếp hãm này là giúp giữ da bao quy đầu khỏi bị tuột quá xa vị trí của nó và do đó bảo đảm quy đầu được che phủ trở lại sau khi cương cứng

* Hệ thống mạch máu và thần kinh

Động mạch

Có hai nguồn: Nông là các nhánh nhỏ nằm trong tổ chức dưới da, có nguồn gốc từ động mạch thẹn ngoài và động mạch đáy chậu nông; sâu là các nhánh động mạch thẹn trong cấp máu cho tạng cương bao gồm động mạch dương vật sâu và động mạch mu dương vật [3]

Tĩnh mạch

Máu thoát ra từ bao quy đầu và các hang mạch máu đổ vào các tĩnh mạch nhỏ rồi từ đó vào tĩnh mạch lớn hơn (tĩnh mạch lưng dương vật) nằm sâu trong các thể hang Từ đó máu máu đổ về tĩnh mạch mu dương vật sâu [3]

Thần kinh

Thần kinh chi phối cho dương vật bao gồm thần kinh mu dương vật, tách từ thần kinh thẹn và thần kinh vật lưng thuộc hệ thần kinh tự chủ [3] Sự phân bố thần kinh dương vật khá phức tạp, điều đó giải thích lý do tại sao

6

phong bế thần kinh lưng dương vật giúp giảm đau không hoàn toàn khi cắt bao quy đầu ở trẻ Tương tự như vậy, gây tê vòng dương vật không thể ngăn chặn các dây thần kinh tạng hướng tâm từ thần kinh thể hang cũng như các nhánh cảm giác bản thể bìu sau của dây thần kinh đáy chậu Một hỗn hợp kem gây tê cục bộ không làm giảm đau hoàn toàn khi cắt bao quy đầu vì sự phân

bố thần kinh phức tạp và cấu trúc nhiều lớp của dương vật

1.1.4 Một số đặc điểm mô học của bao quy đầu

Bao quy đầu là một mô chuyên biệt, gồm da và niêm mạc nối liền nhau, tương tự như mí mắt, môi bé, hậu môn và đôi môi Cấu trúc bao quy đầu gồm 5 lớp là lớp biểu mô niêm mạc, lớp mô liên kết, lớp cơ Dartos, lớp

bì, lớp da nhẵn bên ngoài [14]

* Lớp biểu mô niêm mạc

Biểu mô niêm mạc bao quy đầu giống như biểu mô sừng bao phủ quy đầu Biểu mô niêm mạc bao quy đầu và biểu mô quy đầu hợp nhất với nhau từ khi mới sinh và có các dây thần kinh Hai lớp biểu mô không tách biệt nhau cho đến khi có các yếu tố kích thích và tăng trưởng thích hợp [14]

* Lớp mô liên kết

Lớp mô liên kết rất giàu mạch máu, gây biến chứng chảy máu khi cắt bao quy đầu Bao quy đầu có collagen lỏng lẻo hơn so với lớp mô liên kết dày đặc collagen của quy đầu Lớp mô liên kết không có nang lông, tuyến

mồ hôi và tuyến bã nhờn Tuy nhiên, Tyson lại mô tả trong mô liên kết

có những tuyến bã nhờn và chúng tiết ra bựa trắng (smegma) Trong mô tả vĩ

mô của Cowper năm 1964 khẳng định không có các tuyến này và thực chất các tuyến của Tyson là những sẩn trắng ở vành quy đầu, đó là những cấu trúc biểu mô sợi, không phải cấu trúc tuyến [14]

7

* Lớp cơ trơn Dartos

Lớp cơ trơn Dartos chuyên biệt cho cơ quan sinh dục ngoài của nam

và phần lớn cơ Dartos của dương vật nằm bên trong bao quy đầu Từ bao quy đầu, lớp cơ Dartos mỏng dần tỏa xuống bao quanh thân dương vật và liên tục với cơ Dartos bìu Cơ Dartos dương vật thay đổi theo nhiệt độ và cho phép thay đổi theo thể tích của dương vật khi cương cứng Ở trẻ sơ sinh, các sợi cơ gắn kết với nhau và sắp xếp theo mô hình khảm làm cho phần xa bao quy đầu nhăn nheo và gần giống như van một chiều Khi so sánh lớp cơ bao quy đầu ở nam giới trước và sau tuổi dậy thì người ta thấy tỷ lệ những sợi cơ

và những sợi đàn hồi trước tuổi dậy thì ít hơn Điều này giải thích tại sao phần xa bao quy đầu thì nhăn nheo ở trẻ sơ sinh và có vẻ ít nhăn hơn ở người lớn Sự gia tăng các sợi đàn hồi có thể là cần thiết để bao quy đầu lộn ra một cách bình thường [14]

* Lớp bì

Lớp bì bao quy đầu bao gồm các mô liên kết, mạch máu, thân dây thần kinh, tiểu thể Meissner trong nhú bì và tuyến bã nhờn nằm rải rác Lớp bì bao quy đầu dường như có nhiều sợi đàn hồi hơn lớp liên kết bao quy đầu Sự khác biệt giữa các sợi đàn hồi trong lớp liên kết và lớp bì cũng có thể giúp hình thành cấu hình “mõm” xung quanh quy đầu Các mô đàn hồi của lớp bì bao quy đầu, cùng với cơ Dartos dày lên tạo nên hãm quy đầu,

cố định bao quy đầu và giúp trả lại vị trí giải phẫu bình thường của bao quy đầu sau khi căng lên trong suốt thời gian cương của dương vật hoặc sau khi lộn bao quy đầu [14]

* Lớp da

Biểu mô bên ngoài của bao quy đầu bao gồm các tế bào biểu mô lát tầng sừng hóa Những tế bào sắc tố hiện diện ở các lớp đáy Các tế bào Langerhans và tế bào Merkel cũng có mặt Các tế bào Langerhans là hàng rào

8

đầu tiên của hệ thống miễn dịch của cơ thể và cần thiết cho chức năng miễn dịch thông thường Tế bào Merkel được biệt hóa thành các tế bào thần kinh nội tiết, giúp cảm giác xúc giác và làm sậm màu các cytokeratin Các tế bào Merkel cấu tạo gồm lớp màng đặc biệt, bên trong là nhân tế bào có chứa nhiều hạt nhân Chức năng và sự tập trung các tế bào Merkel trong

cơ quan sinh dục ngoài đến nay vẫn chưa được nghiên cứu rộng rãi [14]

* Túi bao quy đầu

Túi bao quy đầu được làm ẩm bằng dịch tiết từ tuyến tiền liệt, túi tinh

và tuyến niệu đạo của lớp Littre Nước tiểu không phải là thành phần làm ẩm ướt bao quy đầu Đám rối giàu mạch máu của niêm mạc bao quy đầu có thể tiết ra chất dịch tương tự dịch tiết của niêm mạc âm đạo, âm hộ, nhưng người

ta không biết liệu nó có góp phần vào độ ẩm của bao quy đầu khi kích thích hay không Túi bao quy đầu là nơi cư trú của nhiều loại vi khuẩn như: Mycobacterium, vi khuẩn kỵ khí gram âm (đặc biệt có Bacteroides melaninogennicus), Entrerococci, Enterobacteria và Staphylococci Trong nghiên cứu của Neubert và Lentze, vi khuẩn kháng axit được nhìn thấy khi nhuộm Ziehl – Nielsen, nhưng không thể nuôi cấy trong môi trường Lowenstein-Jensen Do đó, các sinh vật kháng axit tìm thấy trong bao quy đầu bởi Neubert và Lentze có thể là chất nhiễm mycobacteria từ đất và nước chẳng hạn như M Gordonae Mặc dù, M Smegmatis có thể là sinh vật

ký sinh trong túi bao quy đầu, nhưng không gây bệnh đường sinh dục, mà có thể gây nhiễm trùng mô mềm sau khi chấn thương hoặc phẫu thuật Hơn nữa, nghiên cứu chỉ ra rằng cắt bao quy đầu không phải là nguyên nhân dẫn đến nhiễm khuẩn chủng vi khuẩn kháng axit từ niệu đạo của nam giới và sự hiện diện vi khuẩn kháng axit không gây ra nhiễm trùng tiết niệu Những dữ liệu này hỗ trợ quan điểm cho rằng M smegmtis là sinh vật ký sinh lành tính trong đường sinh dục ngoài [10], [14]

9

Bao quy đầu chứa tế bào biểu mô sừng bong tróc ra tương tự như các khoang niêm mạc khác như khoang miệng hoặc âm đạo Chất trắng, mịn này tích trữ dưới bao quy đầu (Smegma hay còn gọi là bựa trắng) Smegma được chứng minh có chứa squalene, beta-cholestanol, sterol và các axit béo chuỗi dài Ở nam giới trên 35 tuổi, trong smegma có thể tìm thấy axit 9, 10 - methyleneoctadecanoic, nhưng không tìm thấy được ở thanh niên trẻ (17-20 tuổi) Chức năng của các steroid, sterol và axit béo đối với bao quy đầu chưa được biết rõ, nhưng những chất này được xem như hàng rào bảo vệ da ở các nơi khác trên cơ thể [14]

1.1.5 Sinh lý bao quy đầu

* Chức năng bảo vệ

Người ta thường nói, bao quy đầu là cấu trúc thoái hóa không có chức năng Tuy nhiên, trẻ có quy đầu hoàn toàn không được che phủ, bảo vệ bởi bao quy đầu dễ bị tổn thương khi tiếp xúc với quần áo hay tã lót Loét lỗ sáo gần như chỉ xảy ra ở những trẻ sơ sinh đã cắt bao quy đầu Tuy nhiên, loét lỗ sáo đôi khi cũng gặp ở những trẻ có bao quy đầu bất thường, dễ bị lộn

ra làm quy đầu lộ ra ngoài [14]

* Chức năng tình dục

Bao quy đầu có cấu tạo bên ngoài là da, trong là niêm mạc, rất nhạy với kích thích tình dục và cần thiết cho chức năng tình dục bình thường Sự tương tác phức tạp giữa thụ thể cảm giác sâu của quy đầu với các thụ thể cảm giác của vành quy đầu và bao quy đầu là cần thiết cho hành vi giao hợp bình thường Quy đầu được chi phối chủ yếu bởi các đầu tận cùng dây thần kinh cảm giác, dẫn truyền cảm giác tại chỗ kém Ngược lại, bao quy đầu có sự phân bố thần kinh cảm giác bản thể rất phong phú, rất nhạy với kích thích tình dục

Ở Mỹ, hiện tượng tăng tần suất thủ dâm, giao hợp qua đường hậu môn

10

hay đường miệng có thể là do mất cân bằng cảm giác khi cắt bao quy đầu Hơn nữa, cắt bao quy đầu không chỉ loại bỏ khoảng 30% da quy đầu và phần lớn các thành phần lớp cơ Dartos, mà còn làm bề mặt quy đầu trải qua sừng hóa Rõ ràng, cắt bao quy đầu gây ra những thay đổi trong hành vi tình dục ở nam giới [14]

và da chưa được nghiên cứu một cách rõ ràng Weiss và cộng sự không thể tìm thấy tế bào Langerhans trên bề mặt niêm mạc của bao quy đầu trẻ sơ sinh, nhưng dễ dàng tìm thấy trong biểu mô niêm mạc bao quy đầu người lớn Việc Weiss và cộng sự không tìm thấy tế bào Langerhans ở trẻ sơ sinh

có thể do sự hợp nhất niêm mạc bao quy đầu và niêm mạc quy đầu Các tế bào Langerhans sẽ không có trong niêm mạc chung của bao quy đầu và quy đầu [70]

1.1.6 Bệnh nguyên của hẹp bao quy đầu

- Bao quy đầu là phần da che phủ và bảo vệ quy đầu dương vật

- Hẹp bao quy đầu (phimosis) là tình trạng bao quy đầu không thể tuột xuống để cho quy đầu có thể lộ ra được Khi mới sinh, đa số trẻ trai có hẹp bao quy đầu sinh lý Khi trẻ lớn lên, phần lớn các trường hợp bao quy đầu sẽ tự tách khỏi quy đầu nhưng cũng có trường hợp trở thành hẹp bao quy đầu bệnh

lý [17]

11

Hẹp bao quy đầu sinh lý: Tình trạng này hay gặp ở trẻ nhỏ từ 0 -

4 tuổi, do bao quy đầu chưa hoàn toàn tách dính khỏi quy đầu Khi ta cố gắng lộn bao quy đầu, miệng bao quy đầu mở ra giống như một bông hoa, mềm mại, không có sẹo, để lộ ra niêm mạc bên trong bao quy đầu [16], [19] Trong quá trình phát triển của trẻ, việc tách dính sẽ dần hoàn thiện, bao quy đầu sẽ lộn được ra để lộ hoàn toàn quy đầu

Hình 1.1 Hẹp bao quy đầu sinh lý

“Nguồn Hutton K.A.(2008) [52]”

Trẻ hẹp bao quy đầu sinh lý thường có biểu hiện bị phồng ở bao quy đầu khi đi tiểu Hiện tượng này sẽ hết sau khi bao quy đầu tách dính hoàn toàn khỏi quy đầu Nghiên cứu không xâm lấn đã xác minh rằng, dòng nước tiểu chảy bình thường, thể tích nước tiểu còn tồn đọng trong bàng quang và độ dày thành bàng quang không bị ảnh hưởng bởi hẹp bao quy đầu sinh lý [8]

Hẹp bao quy đầu bệnh lý: Bao quy đầu bị hẹp đồng thời có sẹo ở

lỗ bao quy đầu Nguyên nhân thường do tình trạng viêm quy đầu làm dính bao quy đầu ở phần lỗ bao quy đầu, lâu dần xơ hóa dẫn đến viêm xơ chít hẹp bao quy đầu (Balanitis xerotica obliterans – BXO) Quá trình diễn biến mô bệnh học của viêm xơ chít hẹp ảnh hưởng đến bao quy đầu, quy đầu và đôi khi ảnh hưởng đến cả niệu đạo Hẹp bao quy đầu bệnh lý thường có biểu hiện: bao quy đầu có màu tái nhợt, sẹo xơ, hẹp miệng bao quy đầu, có thể hẹp

lỗ sáo [7]

12

Hình 1.2 Viêm xơ chít hẹp bao quy đầu

“Nguồn Hutton K.A.(2008)[52]”

Mô học của hẹp bao quy đầu bệnh lý đặc trưng bởi các đặc điểm tăng sừng với nhiều nang, teo lớp Malpighi với sự thoái hóa các tế bào đáy, phù bạch huyết, tiêu biến đồng nhất hóa collagen dưới da và liên quan đến một dãy tế bào viêm mạn tính xâm nhập [17], [24]

Triệu chứng điển hình của hẹp bao quy đầu bệnh lý thường là ngứa vùng quy đầu, nhiễm trùng tại chỗ bao quy đầu, tiểu khó, dòng nước tiểu yếu, không lộn bao quy đầu được, có sẹo xơ ở lỗ bao quy đầu Đôi khi, trẻ có thể bị bí tiểu cấp tính hoặc đái dầm ban ngày hay ban đêm do tắc nghẽn dòng tiểu mạn tính Siêu âm thấy hình ảnh ứ đọng nước tiểu ở bàng quang, có thể thấy thành bàng quang dày, rất hiếm có giãn thứ phát của đường tiết niệu trên Viêm xơ chít hẹp bao quy đầu (BXO) hiếm gặp ở trẻ dưới 5 tuổi (0,6%), tỷ lệ cao nhất ở các trẻ trai từ 9 đến 11 tuổi (76%) Viêm

xơ chít hẹp bao quy đầu không có khuynh hướng gia đình hay bất kỳ một tác nhân vi khuẩn hay virus gây bệnh nào được xác nhận, cũng như không có mối liên quan giữa viêm xơ chít hẹp bao quy đầu với tuổi dậy thì [28]

1.1.7 Biến chứng của hẹp bao quy đầu

Viêm quy đầu và bao quy đầu

Hẹp bao quy đầu gây khó khăn cho việc bài xuất nước tiểu Bên trong bao quy đầu, cặn bã tích tụ lâu ngày kèm theo các chất bài tiết dễ hình

mô tế bào bao quy đầu, trường hợp này đáp ứng tốt với thuốc và không có xu hướng tái phát Do đó, chỉ định cắt bao quy đầu hay không vẫn còn là vấn đề chưa rõ ràng Dạng khác thường gặp hơn là viêm da amoniac do ảnh hưởng của tã lót Bản chất của viêm da amoniac đã được xác định rõ rệt bởi Cooke vào năm 1921 Những vi sinh vật phân hủy ure trong nước tiểu và giải phóng amoniac sẽ gây kích thích da, làm da trở nên dày hơn, bong vảy trên bề mặt Nhiều phẫu thuật viên nhi khoa coi đây là lý do để cắt bao quy đầu Điều trị viêm bao quy đầu bao gồm kháng sinh, kết hợp vệ sinh sạch sẽ

bộ phận sinh dục Phẫu thuật cắt bao quy đầu nên chỉ định ở những bệnh nhi

bị viêm tái phát nhiều lần Ngoài ra, phẫu thuật tạo hình bao quy đầu hoặc sử dụng kem steroid bôi tại chỗ cũng được xem là giải pháp thay thế cắt bao quy đầu [17], [32]

Kén bao quy đầu

Tùy thuộc vào tuổi, dính bao quy đầu bình thường có thể được giải quyết một cách tự nhiên theo thời gian, như mô tả của Lane T.M Một số trẻ

Thắt nghẹt bao quy đầu

Thắt nghẹt bao quy đầu là tình trạng hiếm gặp ở các bé trai liên quan đến thao tác lộn bao quy đầu ra và không thể kéo lại về phía quy đầu được, gây tình trạng thắt nghẹt và phù nề bao quy đầu và quy đầu Thường xảy ra khi lộn bao quy đầu quá thô bạo hoặc sau khi đặt sonde tiểu [27] Thắt nghẹt bao quy đầu không phải là bệnh tiềm ẩn của bao quy đầu và một lần bị thắt nghẹt bao quy đầu không phải là chỉ định cắt bao quy đầu Trong trường hợp này, hiếm khi cần phải rạch một đường ở phía lưng dương vật mà có thể xử trí bằng cách giảm phù nề bao quy đầu thông qua băng ép, chọc thủng nhiều chỗ bằng kim hay làm mát tại chỗ sau đó kéo bao quy đầu về vị trí ban đầu Thắt nghẹt bao quy đầu tái phát thường xuyên có chỉ định để cắt bao quy đầu [24], [32]

Hình 1.3 Thắt nghẹt bao quy đầu

“Nguồn Hutton K.A.(2008)[52]”

15

Nhiễm khuẩn tiết niệu

Viêm nhiễm ở quy đầu và bao quy đầu nếu không được điều trị sớm và triệt để, vi khuẩn có thể xâm nhập vào bên trong gây viêm bàng quang, viêm tiền liệt tuyến, viêm thận…Tùy vào mức độ nhiễm khuẩn mà có các triệu chứng khác nhau Bệnh nhân có thể sốt, rối loạn thành phần và bài tiết nước tiểu như đái buốt, đái rắt, đái đục…, xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu, nitrite Tình trạng này kéo dài có thể dẫn tới suy thận [15]

Ung thư dương vật

Các chất cặn bã, các chất bẩn kích thích mạn tính lên quy đầu và bao quy đầu có thể gây ung thư dương vật Nghiên cứu của Natasha L Larke và cộng sự năm 2011 cho thấy, một trong những nguyên nhân gây ung thư dương vật là do hẹp bao quy đầu [51]

Hình 1.4 Hình ảnh ung thư dương vật

“Nguồn Hutton K.A.(2008)[52]”

Ảnh hưởng đến sự phát triển của dương vật

Viêm nhiễm bao quy đầu tái phát liên tục sẽ khiến quy đầu và bao quy đầu bị dính làm hạn chế khả năng phát triển và khả năng cương của dương vật, gây đau đớn khi quan hệ tình dục và là nhân tố gây nên hiện tượng xuất

Ảnh hưởng đến sức khỏe nữ giới

Do các chất cặn bã và vi khuẩn tích tụ trong bao quy đầu nên khi giao hợp sẽ xâm nhập vào âm đạo nữ giới gây viêm nhiễm cơ quan sinh dục nữ Đây là một trong những nguyên nhân gây ung thư cổ tử cung ở nữ giới [27]

1.1.8 Điều trị hẹp bao quy đầu

Có nhiều quan điểm khác nhau về điều trị hẹp bao quy đầu Đối với người châu Á, chỉ can thiệp khi bao quy đầu hẹp gây biến chứng Đối với người phương Tây, 80% cho rằng nên cắt, nong bao quy đầu từ sớm, ngay lúc trẻ mới sinh [19], [20]

1.1.9 Điều trị bảo tồn hẹp bao quy đầu

Điều trị bảo tồn hẹp bao quy đầu không do viêm xơ chít hẹp bao quy đầu với mục đích để bao quy đầu lộn ra được hoàn toàn ở độ tuổi sớm hơn Can thiệp như vậy thường tốt hơn cho những trường hợp hẹp bao quy đầu sinh lý có triệu chứng tại chỗ hoặc viêm bao quy đầu tái phát

Nghiên cứu tại các nước Anh, Pháp, Mỹ và tại Bệnh viện Nhi đồng I thành phố Hồ Chí Minh cho thấy, điều trị bảo tồn những trường hợp bị hẹp bao quy đầu ở trẻ em là biện pháp rẻ tiền, dễ thực hiện, giúp tránh tai biến do phẫu thuật và các biến chứng lâu dài Phương pháp này có kết quả điều trij không kém các phương pháp can thiệp bằng phẫu thuật; hơn nữa trẻ không bị đau, không bị sang chấn về tinh thần hay sang chấn tại chỗ như trong cắt bao quy đầu [7], [9], [26]

Phần lớn các trường hợp bao quy đầu bị hẹp có thể được nong rộng

17

trong vòng 1 – 2 tháng bằng cách kéo căng da quy đầu hàng ngày Có thể hướng dẫn cho bố, mẹ trẻ thực hiện phương pháp này Dùng dầu Vaseline làm chất bôi trơn để bôi tay và bôi lên da bao quy đầu, sau đó nhẹ nhàng kéo da bao quy đầu lên xuống vài lần ở mức trẻ chịu đựng được (trẻ không bị đau)

để làm giãn dần bao quy đầu Có thể thực hiện phương pháp này khi bé tắm [19]

Đây là phương pháp không gây sang chấn cũng như không gây tổn thương cấu trúc của bao quy đầu Tuy nhiên, khi thực hiện động tác cần kéo căng bao quy đầu một cách từ từ, nhẹ nhàng, lần sau kéo căng nhiều hơn lần trước, như thế lớp da quy đầu sẽ giãn dần ra Phương pháp này đòi hỏi sự kiên trì, phối hợp tốt giữa bố mẹ và trẻ, đặt biệt là sự tuân thủ về yêu cầu kỹ thuật, tránh thực hiện thô bạo dẫn đến biến chứng rách da quy đầu, tạo sẹo sau này Thường sau một tháng điều trị nếu không có kết quả thì chuyển sang điều trị bằng phương pháp khác [19]

1.1.10 Nong bao quy đầu bằng dụng cụ

Thường áp dụng nong bao quy đầu bằng dụng cụ đối với hẹp bao quy đầu mức độ nhẹ Trẻ có thể nong bao quy đầu trong tình trạng tỉnh táo Giảm đau cho trẻ bằng thuốc tê dạng xịt, sau đó dung banh nhỏ nhẹ nhàng nong rộng bao quy đầu để tách dính bao quy đầu khỏi quy đầu sau khi tách dính, lộn bao quy đầu để hở hoàn toàn quy đầu rồi vệ sinh sạch sẽ các chất cặn bẩn bên trong bao quy đầu Phương pháp cần được thực hiện nhẹ nhàng, tránh thô bạo dẫn đến biến chứng rách bao quy đầu gây chảy máu, viêm dính tạo sẹo

xơ về sau đồng thời tránh gây đau quá mức cho trẻ dẫn đến trẻ sợ hãi, khó thực hiện các lần tiếp theo [19]

1.1.11 Bôi kem steroid tại chỗ

Bôi kem steroid tại chỗ điều trị hẹp bao quy đầu đã được chứng minh

rõ ràng bởi nhiều nghiên cứu Steroid có thể làm bao quy đầu mỏng và

Tác dụng dƣợc lý của kem bôi có chứa steroid

Hiệu lực của kem bôi có chứa steroid được xác định bởi hàm lượng các chất dầu có trong sản phẩm Kem bôi steroid được phân thành 7 nhóm tùy theo hiệu lực của chúng [22]

Tất cả các sản phẩm steroid dùng tại chỗ bao gồm một thành phần hoạt chất và một dung môi Dung môi ngoài việc là một chất vận chuyển, còn ảnh hưởng đến hiệu lực dựa trên sự thay đổi của tỷ lệ phóng thích steroid và khả dụng sinh học Hầu hết corticosteroid dùng tại chỗ có sẵn dưới nhiều hình thức, bao gồm thuốc mỡ, kem bôi, gel, bình xịt và thuốc nước Lựa chọn hình thức nào tùy thuộc vào độ nghiêm trọng của tình trạng da Đối với tình trạng nghiêm trọng, thuốc mỡ có thể cung cấp một lượng lớn thuốc vào mô thượng

bì và lớp bì Thuốc mỡ thường chứa petrolatum, sáp, parafin, propylene glycol, dầu khoáng sản giúp thủy phân các lớp tế bào sừng, do đó tăng cường

sự thấm thuốc Thuốc mỡ đặc biệt hữu ích cho tổn thương có vảy khô Các loại kem bôi, nước và gel có ích cho tổn thương rỉ dịch và phồng rộp, nơi không cần bổ sung độ ẩm Các sản phẩm này sử dụng cho vùng da có lông phủ dễ hơn thuốc mỡ Thuốc nước và các loại kem bôi được các phụ huynh ưa

19

thích vì chúng dễ sử dụng hơn, sạch hơn và ít dính vào quần áo Thuốc mỡ thường được lựa chọn trong điều trị hẹp bao quy đầu là Betamethasone 0,05% [1]

Betamethason là một corticosteroid tổng hợp, có tác dụng glucocorticoid nhóm III, tác dụng trung bình mạnh, kèm theo tác dụng mineralocorticoid không đáng kể 0,75 mg betamethason có tác dụng chống viêm tương đương với khoảng 5 mg prednisolon Betamethason có tác dụng chống viêm và chống dị ứng Thuốc dùng đường uống, tiêm, tiêm tại chỗ, hít hoặc bôi để trị nhiều bệnh cần chỉ định dùng corticosteroid, trừ các trạng thái suy thượng thận thì ưa dùng hydrocortison kèm bổ sung fludrocortison Do ít có tác dụng mineralocorticoid, nên betamethason rất phù hợp trong những trường hợp bệnh lý mà giữ nước là bất lợi Dùng liều cao, betamethason có tác dụng

ức chế miễn dịch Betamethason dễ được hấp thu qua đường tiêu hóa Thuốc cũng dễ được hấp thụ khi dùng tại chỗ Khi bôi, đặc biệt nếu băng kín hoặc khi da bị rách hoặc khi thụt trực tràng, có thể có một lượng betamethason được hấp thu đủ cho tác dụng toàn thân Các dạng betamethasone tan trong nước dung đường tiêm tĩnh mạch cho đáp ứng nhanh, các dạng tan trong lipid tiêm bắp sẽ cho tác dụng kéo dài hơn [1]

Betamethason phân bố nhanh chóng vào tất cả các mô trong cơ thể Thuốc qua nhau thai và có thể bài xuất vào sữa mẹ với lượng nhỏ Trong tuần hoàn, betamethason liên kết rộng rãi với các protein huyết tương, chủ yếu là với globulin còn với albumin thì ít hơn Các corticosteroid tổng hợp bao gồm betamethason, ít liên kết rộng rãi với protein hơn so với hydrocortison Nửa đời của chúng cũng có chiều hướng dài hơn; betamethason là một glucocorticoid tác dụng kéo dài Các corticosteroid được chuyển hóa chủ yếu ở gan nhưng cũng cả

ở thận và bài xuất vào nước tiểu Chuyển hóa của các corticosteroid tổng hợp, bao gồm betamethason, chậm hơn và ái lực liên kết protein của chúng thấp

1.2.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Báo cáo đầu tiên của Lee C H và cộng sự (2013) đã giới thiệu một cách tiếp cận mới, không phẫu thuật trong điều trị hẹp bao quy đầu Đánh giá kết quả điều trị hẹp bao quy đầu cho 63 trẻ trai bằng bôi thuốc mỡ betamethasone valerate 0,05%, hydrocortisone 1% hoặc hydrocortisone 2% tại bao quy đầu ba lần mỗi ngày, trong 4 tuần Kết quả cho thấy, 51/63 (80,95%) trẻ trai có khả năng lộn được bao quy đầu, 12 trẻ trai còn lại phải cắt bao quy đầu Sử dụng thuốc mỡ steroid tại chỗ điều trị kết quả hẹp bao quy đầu trong đa số trường hợp nhưng nếu bao quy đầu có sẹo trắng thì phương pháp này ít có kết quả Ngay cả ở những trường hợp trẻ có hẹp bao quy đầu nặng được báo cáo trong cũng có sự cải thiện rõ rệt khi điều trị bằng thuốc bôi steroid, tỷ lệ thành công đến 68,2% [58]

Nghiên cứu của Nascimento F J và cộng sự (2011) so sánh chi phí điều trị giữa 3 phương pháp điều trị hẹp bao quy đầu Kết quả ghi nhận điều trị bằng steroid tại chỗ là kết quảkinh tế nhất với chi phí từ 758 đô la đến

800 đô la cho mỗi trường hợp Trong khi đó chi phí phẫu thuật tạo hình bao quy đầu từ 2515 đô la đến 2580 đô la, chi phí cắt bao quy đầu từ 3009 đô la đến 3241 đô la Chi phí kết quả nhất để điều trị là sử dụng steroid tại chỗ với betamethasone 0,05% trong 4 đến 6 tuần [62] Phương pháp này tiết kiệm được 75% chi phí so với cắt bao quy đầu Can thiệp phẫu thuật chỉ lựa chọn khi điều trị tại chỗ thất bại

Thống kê so sánh kết quả kinh tế giữa phẫu thuật và dùng steroid tại chỗ của Moreno G và cộng sự tại Pháp (2014), tỷ lệ thành công khi điều trị

4 tuần nếu không đáp ứng Sau 4 tuần điều trị, 49 trẻ (74%) dùng betamethasone có thể lộn được bao quy đầu, còn nhóm dùng giả dược chỉ

có 31 (44%) trẻ có thể lộn được bao quy đầu Lund cho rằng steroid tại chỗ nên lựa chọn đầu tiên, giúp tránh được phẫu thuật gần 90% các trường hợp [70]

Đối với những trường hợp viêm xơ chít hẹp bao quy đầu, Thomas B

Mc Grego (2007) nghiên cứu trên 56 trẻ trai được chẩn đoán viêm xơ chít hẹp bao quy đầu tại phòng khám nhi bệnh viện nhi Sheffield, kết quả cho thấy, steroid chỉ có kết quảtrên những trường hợp viêm xơ chít hẹp bao quy đầu nhẹ với sẹo nhỏ mới hình thành, còn khi sẹo đã có từ lâu thì steroid không có tác dụng [69] Tiziana Russo và cộng sự thực hiện nghiên cứu lại

y văn những trường hợp điều trị viêm xơ chít hẹp bao quy đầu từ năm 1995 đến năm 2015 đã ghi nhận phẫu thuật là phương pháp điều trị chính, nhưng steroid tại chỗ cũng có kết quả khả quan, có thể xem xét thay thế phẫu thuật [70]

1.2.2 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam

Hẹp bao quy đầu là tình trạng rất phổ biến ở trẻ trai Hẹp bao quy đầu

có thể là hẹp sinh lý hoặc bệnh lý Có hai phương pháp điều trị hẹp bao quy đầu là phẫu thuật (cắt tạo hình bao quy đầu) và điều trị bảo tồn bằng kem steroid bôi tại chỗ kết hợp nong bao quy đầu Đến nay, việc chỉ định cắt bao

Nghiên cứu “Kết quả điều trị bảo tồn hẹp bao quy đầu ở trẻ em” của tác giả Trương Quang Định Và Trần Thị Tú Anh (2014) [15] Khảo sát 346 trẻ có biểu hiện triệu chứng hẹp bao quy đầu được phân loại 1 hoặc loại 2 theo phân loại của Kayaba et al, thời gian điều trị kéo dài từ 4 đến 8 tuần nhóm hẹp bao quy đầu loại 1 có tỷ lệ thành công thấp hơn so với loại 2 (92,7% với 98,2%) Sau 4 tuần điều trị hẹp bao quy đầu loại 2 thành công 88%, loại 1 chỉ thành công 64,2% Tác giả cũng đã khẳng định: Hẹo bao quy đầu đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn bằng bôi tại chỗ kem betamethasone 0,05% kết hợp với nong vệ sinh bao quy đầu [15]

Nghiên cứu của tác giả Đào Trọng Tuyên “đánh giá kết quả nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi kem Betamethasone 0,05% cho học sinh từ 6 - 10 tuổi tại

2 xã của huyện Phú lương tỉnh Thái Nguyên” Đạt kết quả tốt đối với bao quy đầu loại I là 58,0%, loại II là 70,0%, loại III là 96,2%, loại IV là 98,9% Những trường hợp không bị viêm niêm mạc bao quy đầu đạt kết quả điều trị tốt (100%) cao hơn có ý nghĩa so với những trường hợp có viêm niêm mạc bao quy đầu (88,4%) [44]

Một nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hồng Anh và Đào Trọng

23

Tuyên (2016) về kết quả nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi kem Betamethasone 0,05% cho học sinh từ 6 đến 10 tuổi tại hai xã huyện Phú Lương Thái Nguyên cho thấy, Sau điều trị, tỷ lệ hình thái bao quy đầu lần lượt là: 0,7% loại I , 3,7% loại II , 2,9% loại III , 3,7% loại IV và 89% loại V Kết quả tốt là 89%, trung bình là 8,8%, không kết quả là 2,2% Tai biến rạn bao quy đầu gây rỉ máu là 1,4%, một trẻ bị thắt nghẹt bao quy đầu, không ghi nhận tác dụng phụ tại chỗ của thuốc Tác giả kết luận rằng nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi thuốc Betamethasone 0,05% cho trẻ em từ 6 đến 10 cho kết quả tốt, ít biến chứng, không xảy ra tác dụng phụ của thuốc [1]

Một nghiên cứu của Huỳnh Thuận (2013) về điều trị hẹp bao quy đầu bằng kỹ thuật cắt lệch da và niên mạc, với kỹ thuật mổ cắt da và niêm mạc bao quy đầu phía lưng dương vật lệch nhau tạo thành một góc từ 30 đến 60

độ Không cắt bỏ bất cứ tổ chức nào của bao quy đầu Khâu da và niêm mạc bao quy đầu theo chiều ngang Kết quả từ tháng 10‐2007 đến tháng 4/2010, tại khoa Ngoại bệnh viện Nhi Quảng Nam, 32 bệnh nhân bị hẹp bao quy đầu

có chỉ định phẫu thuật đã áp dụng kỹ thuật này với kết quả rất tốt qua theo dõi Qua đó tác giả đưa ra kết luận kỹ thuật cắt lệch da và niêm mạc bao quy đầu là một phương pháp mổ rất đơn giản nhưng hiệu quả cần được áp dụng để điều trị cho bệnh nhân bị hẹp bao quy đầu có chỉ định phẫu thuật [40]

24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả học sinh nam 6 – 10 tuổi tại các trường tiểu học trên địa bàn thành phố Cà Mau, năm học 2017 – 2018

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn mẫu

- Tất cả học sinh nam 6 - 10 tuổi, có dương vật bình thường

- Chọn những học sinh nam được chẩn đoán xác định hẹp bao quy đầu

- Phụ huynh và học sinh đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Có dị tật dương vật: Lổ tiểu lệch thấp, vùi dương vật…

- Giới tính không rõ ràng: có hai bộ phận sinh dục ngoài

- Hẹp bao quy đầu bệnh lý

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Các trường tiểu học trên địa bàn thành phố Cà Mau và bệnh viện Sản

- Nhi

- Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 5/2017 đến 5/2018

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang và nghiên cứu can thiệp không đối chứng

25

Trong đó:

- n: cở mẫu tối thiểu cho nghiên cứu

- Z: trị số từ phân phối chuẩn (Z21-α/2 = 1,96, ứng với độ tin cậy 95%)

- p: tỷ lệ hẹp bao quy đầu trẻ em từ 6 – 10 tuổi, chọn 77% (0,77) [45]

- d: sai số ước lượng, chọn 4% (0,04)

Từ đó xác định được:

n

= 1,962

0,77(1- 0,77)

(0,04)2

n = 426 Do chọn mẫu cụm nên để giảm sai số, n được nhân thêm hiệu ứng thiết kế D.E = 1,5

Vậy cở mẫu tối thiểu cần thực hiện khảo sát 639

Cỡ mẫu nghiên cứu thực tế cho mục tiêu 1: 654 đối tượng là trẻ từ 6

-10 tại các trường trên địa bàn tỉnh Cà Mau

2.2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu cho mục tiêu 2 và mục tiêu 3: Chọn tất cả

những trường hợp đã khám và được chẩn đoán xác định hẹp bao quy đầu Thực tế nghiên cứu 489 trường hợp được chẩn đoán xác định hẹp bao quy đầu

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Trên địa bàn thành phố Cà Mau có 17 xã phường với tổng số trường

tiểu học là 34 trường, tương ứng tổng số học sinh nam là 10.740 học sinh

* Đối với mục tiêu 1: Bốc thăm ngẫu nhiên 3 trường đưa vào nghiên cứu

Kết quả chọn được 3 trường:

+ Trường Tiểu học Hùng Vương

+ Trường Tiểu học Phan Ngọc Hiển

+ Trường Tiểu học Lý Văn Lâm

26

Mỗi trường chọn tất cả học sinh nam được sự đồng ý của phụ huynh

và học sinh từ lớp 1 đến lớp 5

Số liệu thực tế khảo sát 654 trường hợp

* Đối với mục tiêu 2: Chọn toàn bộ học sinh nam được chẩn đoán xác định

hẹp bao quy đầu đưa vào nhóm nghiên cứu với sự đồng ý của p h ụ h u y n h

v à học sinh Số liệu thực tế 489 trường hợp

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Thông tin chung mẫu nghiên cứu

- Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trường:

+ Trường Tiểu học Hùng Vương

+ Trường Tiểu học Phan Ngọc Hiển

+ Trường Tiểu học Lý Văn Lâm

- Phân bổ đối tượng nghiên cứu theo tuổi: 6 tuổi, 7 tuổi, 8 tuổi, 9 tuổi, 10 tuổi

- Phân bổ đối tượng nghiên cứu theo dân tộc: Kinh, khác

- Thông tin về gia đình trẻ:

+ Tuổi cha, mẹ

+ Dân tộc của cha, mẹ

+ Kiến thức về hẹp bao quy đầu: có, không

+ Trẻ được khám ở các cơ sở y tế: có, không

+ Chẩn đoán khi khám ở các cơ sở y tế: bình thường, hẹp bao quy đầu, bệnh khác

+ Kiến thức bệnh hẹp bao quy đầu tự hết: có, không, không biết + Kiến thức điều trị hẹp bao quy đầu: bôi thuốc, phẫu thuật, không biết

+ Kiến thức về biến chứng hẹp bao quy đầu: có, không

- Đau và sưng đỏ vùng quy đầu: có, không

27

- Triệu chứng đái buốt, đái rắt và chẩn đoán điều trị: có, không

- Nơi điều trị đái buốt, đái rắt: cơ sở y tế, tại nhà, không điều trị

2.2.4.2 Tỷ lệ và đặc điểm của bệnh hẹp bao quy đầu của trẻ từ 6 đến

10 tuổi tại các trường tiểu học trước điều trị:

* Tỷ lệ:

- Tỷ lệ hẹp bao quy đầu ở trẻ 6 đến 10 tuổi: số hẹp/tổng số khám

- Phân bố hẹp bao quy đầu trẻ 6 đến 10 tuổi theo trường

- Tỷ lệ hẹp bao quy đầu trẻ 6 đến 10 tuổi: Số từng loại hẹp/tổng số khám

- Phân loại hẹp bao quy đầu trẻ 6 đến 10 tuổi: phân loại theo Kayaba

- Phân loại bao quy đầu theo từng nhóm tuổi: 6 tuổi, 7 tuổi, 8 tuổi, 9 tuổi, 10 tuổi

* Phân loại theo lâm sàng theo tác giả Kayaba [56]

+ Loại I: Bao quy đầu lộn ra không hở lỗ sáo

+ Loại II: Bao quy đầu lộn ra chỉ để hở lỗ sáo

+ Loại III: Bao quy đầu lộn ra để lộ trong khoảng 1/2 quy đầu tính từ lỗ sáo + Loại IV: Bao quy đầu lộn ra để lộ quá 1/2 quy đầu tính từ lỗ sáo nhưng chưa hở rãnh quy đầu

+ Loại V: Bao quy đầu lộn ra dễ dàng, để lộ hoàn toàn quy đầu

Trong đó, từ loại I đến loại IV là hẹp bao quy đầu với mức độ giảm dần, loại V là bao quy đầu bình thường (bao quy đầu không hẹp)

Hình 2.1 Phân loại bao quy đầu

28

- Tỷ lệ hẹp bao quy đầu theo từng nhóm tuổi: 6 tuổi, 7 tuổi, 8 tuổi, 9 tuổi, 10 tuổi

- Phân loại theo vòng xơ

+ Hẹp bao quy đầu có vòng xơ + Hẹp bao quy đầu không có vòng xơ

- Tình trạng niêm mạc da quy đầu: viêm sần, rối loạn sắc tố

- Hẹp bao quy đầu theo dân tộc

2.2.4.3 Đánh giá kết quả can thiệp: điều trị bảo tồn hẹp bao quy đầu bằng phương pháp nong bao quy đầu kết hợp với bôi kem Betamethasone 0,05% ở trẻ 6 đến 10 tuổi:

* Phương pháp can thiệp:

- Tư vấn bệnh nhân đến bệnh viện điều trị

- Phương pháp nong bao quy đầu kết hợp với bôi kem Betamethasone 0,05% ở trẻ 6 đến 10 tuổi

* Đánh giá sau can thiệp: 1 đến 2 tuần, 4 tuần, 6 tuần

- Kết quả điều trị hẹp bao quy đầu: tốt, trung bình

- Kết quả điều trị hẹp bao quy đầu theo phân loại hình thái học: trước

và sau 6 tuần điều trị

- Phân loại hẹp bao quy đầu có vòng xơ trước và sau 6 tuần điều trị

- Kết quả điều trị hẹp bao quy đầu và tuổi

- Kết quả điều trị hẹp bao quy đầu theo từng nhóm tuổi: 6 tuổi, 7 tuổi,

8 tuổi, 9 tuổi, 10 tuổi

* Tai biến và biến chứng

- Tai biến khi làm thủ thuật: có, không

- Tuân thủ điều trị: có, không

- Dị ứng thuốc: có, không

- Tác dụng phụ của thuốc: có, không

29

- Kết quả điều trị hẹp bao quy đầu theo dân tộc

2.2.4.4 Một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả điều trị bảo tồn hẹp bao quy đầu ở trẻ 6 đến 10 tuổi

- Liên quan giữa kết quả điều trị và tình trạng niêm mạc da quy đầu: tốt, trung bình

- Liên quan giữa kết quả điều trị và hình thái hẹp bao quy đầu: tốt, trung bình

- Liên quan giữa kết quả điều trị và hình thái hẹp bao quy đầu theo từng nhóm tuổi: 6 tuổi, 7 tuổi, 8 tuổi, 9 tuổi, 10 tuổi: tốt, trung bình

2.2.5 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu

Sau khi được sự cho phép tiến hành nghiên cứu trên học sinh của Hiệu trưởng các Trường tiểu học trên địa bàn thành phố Cà Mau Chúng tôi khám sàng lọc các trẻ bị hẹp bao quy đầu và tiến hành điều trị nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi kem Betamethasone 0,05% và đánh giá kết quả sau 6 tuần điều trị

- Xây dựng mẫu nghiên cứu thu thập số liệu

- Tập huấn bác sĩ, điều dưỡng tham gia nghiên cứu

- Tổ chức khám sàng lọc tại các trường tiểu học

- Can thiệp điều trị những trường hợp hẹp bao quy đầu sinh lý tại bệnh viện Sản – Nhi Cà Mau

- Đánh giá kết quả

* Biến số nghiên cứu và cách đánh giá

Vì đề tài tập trung nghiên cứu đặc điểm hẹp bao quy đầu của trẻ

em lứa tuổi học tiểu học và đánh giá kết quả điều trị bảo tồn nên chúng tôi tập trung các biến sau:

* Thu thập số liệu từ sổ liên lạc học sinh của trẻ tại các trường:

+ Dân tộc: Chia thành 2 nhóm: Kinh, khác

* Hình thái hẹp bao quy đầu

- Hẹp bao quy đầu sinh lý: Là biến số không liên tục, được xác định

bằng cách khám trực tiếp lâm sàng và được chia thành 5 Loại theo phân loại của Tác giả Yayaba [56]:

+ Loại I: Là biến số không liên tục, được xác định bằng cách khám

trực tiếp bao quy đầu không tuột lên được

+ Loại II: Là biến số không liên tục, được xác định bằng cách khám

trực tiếp bao quy đầu tuột lên để lộ lổ tiểu ra ngoài

+ Loại III: Là biến số không liên tục, được xác định bằng cách khám

trực tiếp bao quy đầu tuột lên để lộ nửa quy đầu

+ Loại IV: Là biến số không liên tục, được xác định bằng cách khám

trực tiếp bao quy đầu tuột lên để lộ đến phần trên vành quy đầu, vị trí bám dính bao quy đầu

+ Loại V: Là biến số không liên tục, được xác định bằng cách khám

trực tiếp bao quy đầu tuột lên dễ dàng, để lộ toàn bộ quy đầu

- Hẹp bao quy đầu bệnh lý: Là biến không liên tục xác định bằng cách

khám trực tiếp lâm sàng bao quy đầu viêm dính và chít hẹp lỗ bao quy đầu