Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, x quang và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân có răng khôn hàm dưới lệch, ngầm bằng phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa hậu giang năm 2017 2018

Trong khi đó, tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang, hàng năm, tần suất bệnh nhân đến khám và điều trị răng miệng do biến chứng răng khôn mọc lệch, ngầm là khá cao, chiếm khoảng 20-25% tr

VÕ THỊ NGỌC HÀ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI LỆCH, NGẦM BẰNG PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HẬU GIANG

NĂM 2017 - 2018

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II

CẦN THƠ – 2018

VÕ THỊ NGỌC HÀ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CÓ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI LỆCH, NGẦM BẰNG PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HẬU GIANG

Người hướng dẫn khoa học:

Người hướng dẫn 1: PGS.TS Nguyễn Văn Lâm Người hướng dẫn 2: BS.CKII Nguyễn Thanh Hòa

Cần Thơ - 2018

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình và có hiệu quả của quý thầy, cô giáo, gia đình, đồng nghiệp và bạn bè

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học, Khoa Răng Hàm Mặt và quí Thầy, Cô trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã cho phép và tạo điều kiện tốt nhất để tôi được học tập, nghiên cứu tại trường

Tôi xin chân thành cảm ơn, Ban Giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, tập thể Khoa Răng Hàm Mặt và quý đồng nghiệp Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hậu Giang đã tạo điều kiện cho tôi được học tập nâng cao trình độ chuyên môn và giúp đở tôi trong quá trình triển khai đề tài nghiên cứu tại thực địa

Đặc biệt, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Văn Lâm

và BS.CKII Nguyễn Thanh Hòa đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Tôi chân thành biết ơn các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng chấm đề cương và luận văn đã chỉ bảo, đóng góp cho luận văn nhiều ý kiến quý báu Đặc biệt, xin bày tỏ lòng tri ân sâu sắc đến GS.TS Phạm Văn

Lình, Thầy đã tận tình chỉ bảo và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi hoàn

thành luận văn đúng thời gian quy định

Cho tôi ghi nhớ và tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới gia đình, các bạn đồng nghiệp những người thân đã chia sẽ động viên, giúp đỡ tôi vượt qua những khó khăn, trở ngại để tôi có thể yên tâm học tập, vững vàng trong suốt thời gian hoàn thành luận văn

Võ Thị Ngọc Hà

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu xương hàm dưới, răng khôn hàm dưới và nguyên nhân răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng, x quang và chẩn đoán răng khôn hàm dưới lệch, ngầm 6

1.3 Các biến chứng do răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm 8

1.4 Phân loại, xác định mức độ khó nhổ và phương pháp phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch, ngầm 10

1.5 Các phương pháp điều trị răng khôn hàm dưới lệch, ngầm 15

1.6 Một số kết quả nghiên cứu răng khôn hàm dưới lệch, ngầm trên thế giới và tại Việt Nam 23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 27

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2.2 Cỡ mẫu 28

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 28

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 28

2.2.5 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu 36

2.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số 42

2.2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 42

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 44

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 44

3.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh x quang của răng khôn hàm dưới lệch, ngầm tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang năm 2017 – 2018 45

3.3 Kết quả điều trị bệnh nhân có răng khôn hàm dưới lệch, ngầm bằng phẫu thuật tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang năm 2017 - 2018 55

3.4 Kết quả chung 60

Chương 4 BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 60

4.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh x quang của răng khôn hàm dưới lệch, ngầm tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang năm 2017 - 2018 62

4.3 Kết quả điều trị bệnh nhân có răng khôn hàm dưới lệch, ngầm bằng phẫu thuật tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang năm 2017-2018 72

4.4 Kết quả chung 79

KẾT LUẬN 81

KIẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Trị giá điểm theo tương quan khoảng rộng xương 13

Bảng 1.2 Trị giá điểm theo tương quan vị trí, độ sâu 13

Bảng 1.3 Trị giá điểm theo theo trục răng 13

Bảng 1.4 Trị giá điểm theo số lượng hình dạng chân răng 14

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật 35

Bảng 3.1 Răng khôn hàm dưới lệch, ngầm theo nhóm tuổi 44

Bảng 3.2 Răng khôn hàm dưới lệch, ngầm theo giới tính 44

Bảng 3.3 Răng khôn hàm dưới lệch, ngầm theo lý do vào viện 45

Bảng 3.4 Răng khôn hàm dưới lệch theo vị trí trên phân hàm 46

Bảng 3.6 Biến chứng nhiễm trùng 46

Bảng 3.8 Biến chứng tiêu xương mặt xa chân răng 7 48

Bảng 3.9 Tương quan theo chiều ngang 48

Bảng 3.10 Răng khôn hàm dưới lệch, ngầm theo Pell-Gregory 50

Bảng 3.11 Răng khôn hàm dưới lệch, ngầm theo trục răng 52

Bảng 3.12 Răng khôn hàm dưới lệch, ngầm theo hình dạng chân răng 52

Bảng 3.13 Xương ổ giữa 2 chân răng khôn hàm dưới 53

Bảng 3.14 Thời gian phẫu thuật 55

Bảng 3.15 Biến chứng trong phẫu thuật 56

Bảng 3.16 Biến chứng chảy máu kéo dài sau phẫu thuật 57

Bảng 3.17 Biến chứng đau sau phẫu thuật 58

Bảng 3.18 Biến chứng dị cảm thần sau phẫu thuật 59

Bảng 3.19 Kết quả điều trị răng khôn hàm dưới lệch, ngầm 59

Biểu đồ 3.1 Răng khôn hàm dưới lệch, ngầm theo nghề nghiệp 45

Biểu đồ 3.4 Độ khó nhổ của răng khôn hàm dưới lệch, ngầm 52

Biểu đồ 3.5 Tương quan vị trí kênh răng dưới với chân răng khôn hàm

Biểu đồ 3.6 Phương pháp phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm 55

Biểu đồ 3.8 Biến chứng khít hàm sau phẫu thuật 58

Trang

Hình 1.1 Giải phẫu xương hàm dưới 3

Hình 1.2 Những biến thể về số lượng và hình dạng chân răng 4

Hình 1.3 Biến chứng viêm quanh thân răng khôn hàm dưới mọc lệch 8

Hình 1.4 Biến chứng sâu mặt xa cổ răng 7 10

Hình 1.5 Phân loại răng khôn hàm dưới lệch, ngầm theo Pell-Gregory

Hình 1.6 Phân loại răng khôn hàm dưới lệch, ngầm theo Pell-Gregory

Hình 1.7 Phân loại răng khôn hàm dưới dưới lệch, ngầm theo trục răng 12

Hình 2.1 Bộ dụng cụ phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch, ngầm 36

Hình 3.1 Tương quan vị trí răng khôn hàm dưới lệch, ngầm theo độ sâu

Hình 3.2 Phân loại răng khôn hàm dưới lệch, ngầm theo trục răng 51

Hình 3.3 Hình dạng chân răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm 51

Hình 3.4 Xương ổ giữa 2 chân răng khôn dưới 53

Hình 3.5 Mối liên quan giữa răng khôn hàm dưới lệch, ngầm và kênh

Hình 4.1 Răng 48 trước và sau phẫu thuật 74

sự bền vững của kết quả điều trị chỉnh hình [10], [29]

Trong đó, răng khôn hàm dưới lệch, ngầm là một tình trạng bệnh lý thường gặp Theo nghiên cứu của Naveed Ahmaad Khawaja (2014) tỷ lệ sinh viên có răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm khoảng 20% [61] Ở Việt Nam

tỷ lệ này cao hơn (22%-28%) [27], [35] Các biến chứng do RKHD lệch, nếu không được xử trí kịp thời có thể gây ra nhiều vấn đề cho sức khỏe ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh [28], [73]

Vì vậy, cần phải khám, theo dõi định kỳ để phát hiện tình trạng bất thường của răng khôn hàm dưới lệch, ngầm nhằm đánh giá mức độ nguy cơ của các biến chứng có thể xảy ra để có hướng xử trí phù hợp Tuy nhiên, bệnh nhân thường đến khám và điều trị muộn hoặc quá muộn thường là sau khi răng khôn đã gây biến chứng nhiều đợt, kéo dài nhiều tháng, thậm chí nhiều năm Khi đó việc phẫu thuật nhổ răng khôn chỉ giải quyết được triệu chứng lâm sàng, còn hậu quả của nó ở xương, răng và tổ chức nha chu xung quanh đã không còn phục hồi được nữa [24]

Ngày nay, có nhiều quan điểm điều trị khác nhau đối với biến chứng răng khôn hàm dưới lệch, ngầm Nhiều tác giả ủng hộ việc nhổ răng phòng ngừa trước khi có biến chứng [41], [70] Một số tác giả khác lại đồng ý xử trí biến

chứng răng khôn chỉ bằng can thiệp tối thiểu, tức là chỉ nhổ răng khi đã gây biến chứng, sau khi cân nhắc các biến chứng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật Nói chung, chỉ định phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới khi đã gây biến chứng được hầu hết các nhà lâm sàng đưa ra và chấp nhận rộng rãi [9], [34], [77]

Đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề răng khôn hàm dưới lệch, ngầm nhưng thường chỉ dừng lại ở mức độ khảo sát đặc điểm lâm sàng, x quang hoặc chỉ tập trung vào khía cạnh phẫu thuật Vẫn còn ít các nghiên cứu mô tả đầy đủ các đặc điểm lâm sàng, x quang cũng như phân loại răng khôn và đánh giá kết quả điều trị răng khôn hàm dưới lệch, ngầm bằng phẫu thuật Trong khi đó, tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang, hàng năm, tần suất bệnh nhân đến khám và điều trị răng miệng do biến chứng răng khôn mọc lệch, ngầm là khá cao, chiếm khoảng 20-25% trong tổng số các trường hợp phẫu thuật tại khoa Nhưng từ trước đến nay, vấn đề xử trí các biến chứng răng khôn hàm dưới lệch, ngầm vẫn chưa được quan tâm đúng mức và kịp thời, cũng như chưa có giải pháp tối ưu và nghiên cứu nào về vấn đề này Xuất phát từ thực tiễn trên

và mong muốn nâng cao chất lượng điều trị tại cơ sở của mình, chúng tôi tiến

hành triển khai đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, x quang và đánh giá

kết quả điều trị bệnh nhân có răng khôn hàm dưới lệch, ngầm bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang năm 2017 - 2018”, trên cơ sở

kết quả thu được từ nghiên cứu chúng tôi sẽ áp dụng rộng rãi cho Khoa Răng Hàm Mặt tại Bệnh viện Mục tiêu của đề tài nhằm:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, x quang của răng khôn hàm dưới lệch, ngầm tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang năm 2017 - 2018

2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân có răng khôn hàm dưới lệch, ngầm bằng phẫu thuật tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang năm 2017 -

2018

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu xương hàm dưới hàm dưới, răng khôn hàm dưới

và nguyên nhân răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu xương hàm dưới

Xương hàm dưới (XHD) gồm một thân hình móng ngựa có 2 mặt, mặt ngoài và mặt trong Mặt ngoài ở giữa có lồi cằm, hai bên có đường chéo chạy

từ ngành lên xuống 2 mặt ngoài và trong Trên đường chéo ngoài ở ngang mức răng tiền cối thứ nhất và thứ hai có lỗ cằm để mạch máu và thần kinh cằm đi qua Mặt trong ở giữa ngành lên xương hàm dưới có lỗ hàm dưới thông với kênh răng dưới để mạch máu và thần kinh huyệt răng dưới đi ra Lỗ này được che bởi một gai xương nhỏ gọi là gai Spix Tận cùng thân xương hàm dưới là lồi cầu và mỏm vẹt [6]

Hình 1.1 Giải phẫu xương hàm dưới

(Nguồn: Giải phẫu Đầu-Mặt-Cổ, 2001, tr70 [6])

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu răng khôn hàm dưới

Răng khôn hàm dưới (RKHD) có cấu tạo giải phẫu về căn bản giống so với răng hàm lớn thứ 2 (răng 7), nhưng thân răng có nhiều biến thể về hình dạng như: thân răng ngắn và tròn hơn, mặt nhai thu hẹp nhiều, thường chỉ có

4 múi Chân răng có nhiều biến thể về số lượng và hình dạng Các chân răng

thường dính với nhau, đôi khi có từ 2 đến 4 chân riêng lẽ [14]

Hình 1.2 Những biến thể về số lượng và hình dạng chân răng

(Nguồn: Impacted third molar extraction oral sugery, 2002, pp.130 [55])

- Ở vị trí đúng, RKHD mọc thẳng trên cung hàm tiếp giáp với mặt xa răng 7, có vai trò hỗ trợ răng 7 hoạt động chức năng tốt Nhưng vì là răng mọc sau cùng trên cung hàm nên RKHD có khuynh hướng bị thiếu chỗ mọc lệch thậm chí là ngầm trong xương hàm dưới (XHD) [14]

- Răng mọc lệch, ngầm là những thuật ngữ đã được nhiều tác giả sử dụng

để chỉ các trạng thái bất thường của răng khi mọc trên cung hàm [7], [24] + Răng mọc lệch (Malposed teeth): là răng đã mọc, nhưng nằm ở tư thế bất thường trên hàm, do không đủ chỗ trên cung hàm hoặc do di truyền

+ Răng mọc ngầm (Impacted teeth): là răng không mọc một phần hoặc hoàn toàn do vướng răng khác bên cạnh, xương ổ răng hay mô mềm ngăn cản

sự mọc lên của răng đó

+ Răng lệch-ngầm: là răng không mọc hoặc mọc không hoàn toàn và có

vị trí chức năng bất thường Nguyên nhân, có thể do thiếu chỗ, bị tắt nghẽn do một răng khác, do xương hay do các bất thường trong quá trình mọc răng + Răng không mọc (Uneruped teeth): là răng không xuyên qua được niêm mạc miệng khi đã qua thời kì mọc

1.1.3 Nguyên nhân răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm

Quá trình mọc RKHD phụ thuộc vào một số các yếu tố tại chỗ hoặc toàn thân; sự bất thường của mầm răng, xương ổ răng, nướu, sự phát triển sọ mặt đều có thể gây nên các trạng thái mọc bất thường của răng [30]

- Theo mô phôi học, mầm răng khôn có chung thừng liên bào với mầm răng cối lớn thứ nhất và thứ hai Khi răng cối lớn thứ nhất và thứ hai mọc lên

sẽ kéo theo RKHD lệch và về phía chúng (phía gần) [13]

- Peker và cs (2014) cho rằng sự mọc không hoàn toàn của RKHD thường liên quan đến sự thiếu khoảng trống của cung hàm Hơn nữa, RKHD

là răng mọc cuối cùng trên cung hàm, nên bất cứ điều kiện nào có xu hướng làm hẹp khoảng trống dành cho các răng hàm sẽ làm thiếu chỗ dành cho RKHD mọc [63]

Theo Peterson (2004), quá trình mọc RKHD là quá trình tương đối dài mầm răng khôn xuất hiện lúc 9 tuổi đến 24 tuổi, 95% các răng khôn sẽ mọc đầy đủ Trong thời gian này răng xoay từ nằm ngang đến giữa, đến thẳng đứng Thất bại trong việc xoay của RKHD đến thẳng đứng dẫn đến răng mọc lệch, ngầm Lý do thường gặp nhất dẫn đến thất bại trong việc xoay của RKHD đến thẳng đứng và mọc đúng vị trí có liên quan đến chiều dài cung xương hàm và tổng số chiều rộng của các răng trên cung hàm Khi không có

đủ chiều dài cung xương hàm so với tổng kích thước chiều rộng của các răng trên cung hàm thì có khả năng cao về răng khôn mọc lệch [54], [64]

Gintaras Juodzbalys1 (2013) cũng cho rằng tỷ số giữa khoảng cách từ mặt xa răng cối lớn thứ hai hàm dưới đến bờ trước cành lên XHD nhỏ hơn kích thước gần xa thân răng khôn thì rất có nguy cơ về răng mọc lệch [51] Ngoài ra, một số nguyên nhân khác ít gặp hơn như niêm mạc nướu phía trên răng khôn quá dày, sừng hóa; do kém hoặc rối loạn sự phát triển hệ thống

sọ mặt đặc biệt là xương hàm dưới kém phát triển

1.1.4 Mối liên quan răng khôn hàm dưới với cấu trúc giải phẫu lân cận

1.1.4.1 Với ngành lên xương hàm dưới

Khoảng trống để mọc RKHD được xác định là khoảng cách giữa điểm

xa nhất của thân răng cối lớn thứ hai hàm dưới đến bờ trước ngành lên XHD,

song song với mặt phẳng nhai Nếu thiếu khoảng mọc răng này là nguyên

nhân chính gây nên sự mọc ngầm hoặc kẹt của RKHD dẫn đến sự chen chúc của các răng trước và những biến chứng có thể xảy ra Đây cũng là một trong những tiêu chí hàng đầu để xem xét đánh giá việc bảo tồn hay nhổ răng khôn hàm dưới khi nó bị lợi che phủ và gây tai biến tại chỗ [55], [64]

1.1.4.2 Với kênh răng dưới

Kênh răng dưới chạy trong tổ chức xương xốp của XHD, đi từ gai Spix chạy chếch xuống dưới ra trước tới ngang răng cối nhỏ thứ hai Kênh răng dưới nằm ngay dưới các chân răng hàm dưới, trong đó chứa mạch máu và thần kinh chi phối cảm giác vùng hàm dưới cùng bên tương ứng [19], [57]

1.1.4.3 Với thần kinh lưỡi

Nằm trước trong, gần sát gai Spix, đi sát mặt trong cành ngang XHD, xuống dưới nằm sát ngay bờ trên của mặt trong xương ổ RKHD [19], [31]

1.2 Đặc điểm lâm sàng, x quang và chẩn đoán răng khôn hàm dưới lệch, ngầm

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng

Thường gặp ở tuổi trên 18, bệnh nhân thấy đau nhiều, nhai khó, nuốt khó, há miệng khó, có khi khít hàm hoàn toàn Khám lâm sàng thấy răng khôn mọc kẹt, lệch hoặc ngầm, bị nướu che phủ một phần thân răng Nướu quanh thân răng sưng đỏ, đôi khi ấn có mủ chảy ra quanh thân răng, sưng nề vùng

má dưới Thường ít có biểu hiện toàn thân, trừ trường hợp đến muộn có thể có sốt, mệt mõi, ăn uống kém, kèm phản ứng hạch viêm vùng dưới hàm hoặc dưới cằm [20]

1.2.2 Đặc điểm x quang

Cận lâm sàng đặc hiệu để chẩn đoán RKHD lệch, ngầm là phim x quang Các loại phim x quang thường được sử dụng là phim quanh chóp, phim chếch nghiêng, phim toàn cảnh, CT-Scan Trong đó, phim CT-Scan có nhiều ưu điểm vượt trội như giúp khảo sát ba chiều trong không gian, phạm vi khảo sát rộng [48] Tuy nhiên, do điều kiện hạn chế, nên trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ sử dụng phim quanh chóp Phim quanh chóp tuy không đặc hiệu bằng phim CT-Scan nhưng có ưu điểm là cho hình ảnh trung thực, không bị chồng lấp, cho phép khảo sát rõ RKHD lệch, ngầm và những cấu trúc giải phẫu lân cận như ngành lên XHD, răng 7 kề bên, kênh thần kinh răng dưới [27], [53], [73] Các cấu trúc có thể khảo sát được trên phim quanh chóp bao gồm: + Độ lệch, ngầm của răng RKHD so với ngành lên XHD và răng kề bên + Hình thái học chân răng: chiều hướng, hình thể, số lượng và hình dạng chóp răng (mãnh, gập góc, dùi trống hay kết dính với nhau )

+ Tình trạng xương ổ răng giữa 2 chân răng dày hay mỏng

+ Tình trạng xương hàm tại vị trí mọc răng khôn: bản xương mặt trong răng khôn dày mỏng, có hay có nang quang thân răng

+ Tương quan giữa chân răng khôn và kênh thần kinh răng dưới

1.2.3 Chẩn đoán răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm

Để chẩn đoán RKHD lệch, cần căn cứ vào nhiều yếu tố như: tuổi mọc răng; các triệu chứng tại vị trí RKHD lệch, ngầm; thăm khám lâm sàng và xem xét hình ảnh trên phim x quang để đưa ra kế hoạch điều trị chính xác và phù hợp với từng người Việc chẩn đoán và can thiệp sớm trong một số trường hợp cụ thể có thể làm giảm nguy cơ các biến chứng do RKHD mọc lệch, ngầm như sâu răng 7, tiêu xương chân răng 7 kề bên hạn chế mất răng [20], [44], [55]

1.3 Các biến chứng do răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm

Các biến chứng do RKHD mọc lệch, ngầm được ghi nhận bởi nhiều tác

giả trong và ngoài nước như Lê Đức Lánh [20]; Peterson (2004) [64], J.M

Korbendau (2002) [55], bao gồm: nhiễm trùng, đau, sâu răng, tiêu xương mặt

xa chân răng 7

1.3.1 Biến chứng nhiễm trùng

Có thể chỉ khu trú tại vị trí quanh thân răng khôn hay lan rộng ra các mô lân cận gây viêm mô tế bào

Hình 1.3 Biến chứng viêm quanh thân răng khôn hàm dưới mọc lệch

(Nguồn: Impacted third molar extraction oral sugery, 2002, pp.130 [55]) Biểu hiện lâm sàng viêm quanh thân răng khôn hàm dưới lệch:

+ Đau vùng hậu hàm, đau có cảm giác căng tức liên tục, đau tăng khi cử động nhai, có thể làm bệnh nhân không thể cắn khít hai hàm

+ Khám thấy niêm mạc tấy đỏ, phù nề che lấp một phần thân răng hoặc

cả mặt nhai, có thể có in dấu răng đối diện, ấn có cảm giác căng, đau và có thể

có ít dịch đục có mùi hôi thối chảy ra; có thể có kèm theo hạch góc hàm viêm phản ứng sưng, đau Sưng, đau có thể lan vào phía trong họng tới vùng trụ trước Amydal, đau lan lên phía đầu, phía tai Một số trường hợp đau ít, nhưng khám thấy niêm mạc vùng sát răng 7 có thể có chỗ loét, nướu xơ hóa, có nhiều cặn thức ăn và cặn mủ bên trong quanh thân răng khôn mọc lệch ngầm (đó là do quá trình viêm đã chuyển sang giai đoạn mạn tính)

- Viêm mô tế bào: là giai đoạn tiến triển tiếp theo của viêm quanh thân

răng nếu không được điều trị kịp thời và triệt để

+ Biểu hiện lâm sàng: đau, sưng nề tại chỗ nướu quanh răng khôn mọc lệch, nhưng thường có kèm theo biểu hiện toàn thân với phản ứng sốt nhẹ + Khám thấy hiện tượng tụ mủ tạo thành các ổ áp xe có thể ở vùng nông hoặc sâu, có thể viêm nhiễm lan tới phía trước ngoài gây áp xe cơ mút hoặc lan tới phía sau ngoài gây áp xe cơ cắn; lan tới phía trên ngoài gây viêm mô tế bào vùng thái dương; lan xuống phía dưới, vào trong gây viêm mô tế bào hoặc

áp xe vùng trên móng hoặc vùng dưới móng Với biểu hiện sưng to vùng

má, góc hàm bên răng nguyên nhân [2]

1.3.2 Biến chứng đau

Biểu hiện lâm sàng từ không đau, đau âm ỉ đến dữ dội, tùy tình trạng viêm nhiễm có thể kèm theo rối loạn vận mạch, đau khu trú hoặc lan tỏa nửa mặt, có thể gây đau lên tai, cùng với làm giảm thính lực, ù tai, có thể chóng mặt [3], [5]

Đau có thể do viêm chèn ép kích thích gây đau, đau còn có thể do sâu bản thân RKHD mọc lệch hay sâu răng 7 kề bên Nếu tổn thương sâu răng chưa lan đến tủy bệnh nhân có triệu chứng đau âm ỉ, day dẳng do giắt thức ăn vào kẽ giữa RKHD và răng 7 kề bên Nếu lỗ sâu phát triển đến tủy, bệnh nhân

bị đau nhức dữ dội ở vị trí răng khôn lan đến vùng tai, vùng thái dương cùng bên, đau nhiều về ban đêm gây mất ngủ, xáo trộn sinh hoạt bình thường và ảnh hưởng đến sức khỏe toàn thân [19], [40]

1.3.3 Biến chứng sâu răng và tiêu xương mặt xa chân răng 7

RKHD tiếp giáp với phía xa của răng 7 (R7), khi mọc lệch, tạo thành khoảng trống giữa R7 và răng 8, cặn thức ăn dễ lắng đọng, khó được làm sạch, vi khuẩn dễ khu trú và phát triển; điều đó thuận lợi cho sâu răng xảy ra đ ố i với R7 hoặc cả hai tổn thương đồng thời ở các mức độ khác

nhau, thậm chí, là tổn thương đến tủy răng, chóp răng và tổ chức nâng đỡ răng ở mức độ không thể cho phép bảo tồn R7 và cả răng khôn [49], [68] Theo Elda L Fisber (2012), tỷ lệ RKHD lệch gần gây biến chứng sâu mặt xa răng 7 là 37,5% [49] Mặt khác trong quá trình đó, dưới tác động của lực mọc răng, phần chân R7 sẽ bị gãy, vỡ, thậm chí tiêu xương nếu lực đẩy của chiếc răng khôn lớn [45].

Hình 1.4 Biến chứng sâu mặt xa cổ răng 7

(Nguồn: Impacted third molar extraction, 2002, pp 59 [55])

1.3.4 Biến chứng khít hàm

Nhiễm trùng tại chỗ gây viêm cơ cắn làm bệnh nhân không há miệng được hay há miệng hạn chế gây cản trở chức năng, ảnh hưởng đến cuộc sống bệnh nhân Biến chứng khít hàm thường đi kèm với biến chứng nhiễm trùng

1.3.5 Biến chứng tiêu xương bệnh lý tạo nang

Ít gặp hơn so với các biến chứng khác Do RKHD mọc lệch, ngầm tạo áp lực có thể gây nên các tổn thương mạn tính như u hạt ở túi quanh thân răng,

nang bên thân răng thậm chí phá hủy cấu trúc xương hàm [71], [76]

1.4 Phân loại, xác định mức độ khó nhổ và phương pháp phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch, ngầm

1.4.1 Phân loại răng khôn hàm dưới lệch, ngầm

Phân loại RKHD lệch ngầm nhằm mục đích chẩn đoán mức độ khó của

phẫu thuật lấy răng ra Theo y văn trong và ngoài nước có nhiều cách phân

loại RKHD lệch nhưng phân loại theo Pell-Gregory và Winter được các nhà

Hình 1.5 Phân loại răng khôn hàm dưới lệch, ngầm theo Pell-Gregory

(Tương quan theo chiều ngang) (Nguồn: Impacted third molar extraction, 2002, pp.48 [55])

Gọi: a là khoảng cách từ mặt xa răng 7 kề bên đến bờ trước ngành lên XHD, b là chiều dài gần xa của thân RKHD

Có 3 loại:

- Loại I: a > b: loại này có đủ khoảng cho phép RKHD có thể mọc lên

hoàn toàn nếu hướng mọc thích hợp

- Loại II: a < b: loại này không đủ khoảng cho phép RKHD có thể mọc

lên hoàn toàn cho dù hướng mọc thích hợp

- Loại III: a rất nhỏ hoặc bằng 0, phần lớn hoặc toàn bộ RKHD nằm

1.4.1.2 Tương quan giữa mặt nhai răng khôn so với mặt nhai răng 7 kề bên (tương quan theo chiều đứng):

- Vị trí A: phần cao nhất của RKHD ở trên hoặc ngang mặt nhai răng 7

- Vị trí B: phần cao nhất của RKHD ở dưới mặt nhai và ở trên cổ răng 7

(nằm trong đoạn giữa mặt nhai và cổ răng 7)

- Vị trí C: phần cao nhất của RKHD ở dưới cổ răng 7

Hình 1.6 Phân loại răng khôn hàm dưới lệch, ngầm theo Pell-Gregory

(Tương quan theo chiều đứng) (Nguồn: Impacted third molar extraction, 2002, pp.47 [55])

1.4.1.3 Trục răng khôn so với trục răng cối lớn thứ 2 (răng 7)

Dựa vào tư thế trục RKHD so với trục răng 7 kề bên gồm: thẳng ngầm; lệch

gần; lệch xa; lệch ngoài; lệch trong; trục nằm ngang và trục lộn ngược

Hình 1.7 Phân loại răng khôn hàm dưới dưới lệch, ngầm theo trục răng

(Nguồn: A concise textbook of oral and maxillofacial surgery, pp.296 [75])

1.4.2 Mức độ khó nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm

Mai Đình Hưng và cs tại bộ môn phẫu thuật miệng, Khoa Răng Hàm Mặt Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (1995), đề nghị cách đánh giá mức độ khó nhổ theo thang điểm sau:

Bảng 1.1 Trị giá điểm theo tương quan khoảng rộng xương

Tiêu chuẩn Trị giá điểm

Loại II: Khoảng rộng xương nhỏ hơn thân RKHD 2

Loại III: RKHD ngầm hoàn toàn 3

Bảng 1.2 Trị giá điểm theo tương quan vị trí độ sâu

Tiêu chuẩn Trị giá điểm

Vị trí A: Phần cao nhất RKHD ở trên hoặc ngang

đường nhai răng 7

1-2

Vị trí B: Phần cao nhất RKHD ở dưới đường nhai và

trên đường cổ răng 7

Bảng 1.4 Trị giá điểm theo số lượng hình dạng chân răng

Tiêu chuẩn Trị giá điểm

Ba chân dạng xuôi chiều hay nhiều chân chụm ngược

chiều, một chân dùi trống

3

Hai hay nhiều chân dạng, nhiều hướng chân răng

dang rộng hơn cổ và thân răng

1.4.3 Phương pháp phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch, ngầm

Phương pháp phẫu thuật răng khôn hàm dưới theo phân loại của Parant [7],

[39], [51] được đa số các nhà lâm sàng ứng dụng rộng rãi Gồm 4 loại:

- Phẫu thuật loại I: nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng, tạo điểm

bẩy ở rãnh ngoài gần, chỉ định cho các trường hợp kích thước và hình dạng chân răng cho phép dùng lực xoay hoặc kéo răng lên như:

+ Răng 8 lệch gần, kẹt răng 7, hai chân tách rời nhưng thuôn và thuận chiều bẩy

+ Răng 8 lệch gần, kẹt răng 7, hai chân hội tụ và cong xuôi chiều bẩy + Răng 8 lệch gần, ngang, chân hội tụ và cong xuôi chiều bẩy

- Phẫu thuật loại II: nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và cắt ở

cổ răng, chỉ định trong các trường hợp sau:

+ Răng 8 lệch gần ngang, kẹt, răng 7, chân hội tụ, thẳng hay cong

+ Răng 8 ngầm đứng, nằm thấp, một chân hội tụ to hay hai chân hình móc câu

+ Răng 8 ngầm, ngang, xoay phía lưỡi, răng ngầm sâu

+ Răng 8 ngầm sâu lệch phía xa

- Phẫu thuật loại III: Nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và phải

tiến hành cắt thân răng và chân răng, chỉ định trong các trường hợp sau:

+ Răng 8 ngầm ngang, nằm thấp, hai chân phân kỳ

+ Răng 8 lệch góc, hai chân phân kỳ

+ Răng 8 ngầm đứng, có chân móc câu cong thuận chiều hay ngược chiều bẩy

+ Răng 8 bị kẹt, hai chân phân kỳ, nhỏ, móc câu, cong theo các hướng phức tạp

- Phẫu thuật loại IV: Nhổ răng khó cần cắt chia thân răng và cắt chia

chân răng, chỉ định trong các trường hợp sau:

+ Răng 8 nằm thấp, nằm sát răng 7 đứng một mình do răng 6 mất

+ Răng 8 nhiều chân phân kỳ ra theo các hướng khác nhau, khó xác định

rõ trên phim x quang

+ Răng 8 lớn có kích thước chân răng lớn hơn kích thước thân răng + Răng 8 có chân dẹt theo chiều gần xa, thẳng và song song với nhau.+ Răng 8 cưỡi trên kênh răng dưới, kênh răng dưới xuyên qua răng 8 hay

có một chân răng uốn cong vào kênh răng dưới

+ Chân răng 8 dính liền vào xương ổ răng

Tóm lại, trong các cách phân loại, xác định mức độ khó nhổ hay lựa chọn phương pháp phẫu thuật RKHD lệch, ngầm, các tác giả đều nhằm mục đích đưa ra một khái niệm rõ ràng, chính xác và dễ hiểu để giúp cho việc chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị và phẫu thuật được thuận lợi Nhằm hạn chế tối đa các tai biến và biến chứng trong và sau phẫu thuật

1.5 Các phương pháp điều trị răng khôn hàm dưới lệch, ngầm

Dựa trên kết quả chẩn đoán các biến chứng và tình trạng của RKHD qua

khám lâm sàng, phim x quang để đưa ra các chỉ định, kế hoạch điều trị phù hợp cho từng trường hợp cụ thể Nhìn chung, có 2 phương pháp được áp dụng

là điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật nhổ RKHD

1.5.1 Điều trị bảo tồn

Điều trị bảo tồn RKHD lệch, ngầm được chỉ định khi chúng lệch rất ít và hoặc ngầm thẳng, xương hàm đủ chỗ cho răng mọc và răng không bị kẹt hoặc kẹt rất ít bởi xương hàm phía sau, và hoặc chưa gây biến chứng [39], [76]

- Theo J Michael MeCoy (2012), hoàn toàn không ủng hộ việc phẫu thuật nhổ răng ngầm khi chúng chưa có dấu hiệu bệnh lý Ông cho rằng việc phẫu thuật thường nguy hiểm và hậu quả sau phẫu thuật có thể gây phương hại đến bệnh nhân: Sưng đau kéo dài, tổn thương răng lân cận không hồi phục, gãy xương hàm, tê môi cằm kéo dài hoặc vĩnh viễn do tổn thương thần kinh không hồi phục….Thậm chí tác giả còn cho rằng nếu bệnh lý răng 7 rõ ràng, có thể nhổ răng 7 để răng 8 di chuyển vào chỗ răng 7 sau này có thể làm trụ cầu răng [56], [58], [78]

- Theo Peterson (2004) cho rằng, việc các nhà lâm sàng đề nghị phẫu thuật nhổ răng khôn khi chỉ mới có thân răng để có được một phẫu thuật tối thiểu cho bệnh nhân là không nên, thậm chí nhổ răng khôn ở người quá trẻ với lý do phòng ngừa biến chứng u, nang là chống chỉ định vì chỉ có một tỷ lệ rất nhỏ khoảng 1-2% răng khôn ngầm gây biến chứng u, nang Tuy nhiên, cũng theo ông lứa tuổi 17 nếu được chẩn đoán không đủ chỗ cho răng mọc tự nhiên thì răng khôn không triệu chứng nên được lấy đi, thậm chí ngay cả ở răng mà được che phủ hoàn toàn bằng tổ chức mềm hoặc cứng thì sự lành thương đối với mô xung quanh răng 7 là tối ưu, bởi việc răng khôn được lấy

đi đúng lúc Còn ở tuổi 24, 25 khi răng đã hoàn tất việc mọc và không di chuyển nữa thì đa số có tiềm năng lớn gây biến chứng viêm quanh thân răng lúc này răng nên được lấy đi [58], [64]

1.5.2 Điều trị phẫu thuật

Nói chung, điều trị phẫu thuật được chỉ định khi RKHD lệch, ngầm đã gây biến chứng hoặc chưa gây biến chứng nhưng có nguy cơ gây biến chứng trong tương lai (nhổ răng dự phòng)

- Theo Vusumuzi ndumiso tsabedze (2012), đã có những thống kê về những khó khăn gia tăng có liên quan đến tuổi của bệnh nhân khi phẫu thuật răng khôn ngầm hàm dưới Theo tác giả, việc phẫu thuật răng khôn lệch, ngầm dễ hơn khi bệnh nhân còn trẻ Thời điểm lý tưởng cho việc phẫu thuật

là lúc chân răng được hình thành từ 2/3 đến 3/4, khi đó sẽ tránh được những biến chứng sau này do việc nhổ RKHD mọc lên không đầy đủ RKHD tiếp tục mọc lên sau 18 - 20 tuổi và tiếp tục di chuyển cho đến 24 - 25 tuổi Tuy nhiên, một số lớn các trường hợp như vậy sẽ có một tổ chức mềm hay một vạt xương phủ lên trên mặt xa của răng nên dễ gây nên viêm lợi trùm Sự lành thương của tổ chức mềm và xương sẽ xảy ra ở mức độ tối đa nếu phẫu thuật răng khôn ngầm được thực hiện đúng lúc [42], [77] Nếu phẫu thuật sau khi răng khôn đã gây biến chứng nhiều đợt khi đó chỉ giải quyết được triệu chứng lâm sàng nhưng tình trạng mô nha chu của răng 7 sẽ không thể phục hồi (tình trạng tiêu xương mặt xa chân răng 7, sâu răng 7 [47]

- Lars Andersson (2010) đã đề nghị điều trị dự phòng RKHD Theo tác giả, sau 18 tuổi nếu răng không mọc bình thường mà có thông với xoang miệng thì nên nhổ Có trường hợp cần nhổ mầm răng để tránh biến chứng, chỉ định trong các trường hợp như khoảng sau răng 7 hẹp, trục răng mọc sai hướng… hay trong chỉnh nha, nhưng không nên làm có hệ thống [59]

- Phạm Xuân Sáng (1993) đề nghị nhổ các RKHD ngầm xa và ngầm ngang ngay khi chưa gây biến chứng [34]

- Lê Thành Tường (2006) đề nghị nhổ răng khôn hàm dưới dự phòng cho những bệnh nhân có răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm Tốt nhất là nhổ khi

RKHD chỉ có một lớp xương mỏng phủ bên trên và chân răng phát triển được

từ 1/3 đến 2/3, tức khoảng độ tuổi 18-20 [30]

- Lê Nguyên Bá (2011) đề nghị nhổ sớm RKHD trước 25 tuổi có nhiều thuận lợi vì xương ổ chưa rắn lắm, khoảng nha chu còn rộng, dễ lấy răng, quá trình hậu phẫu diễn biến thuận lợi, ít biến chứng [7]

1.5.2.1 Chỉ định, chống chỉ định phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch ngầm

- Chỉ định:

+ RKHD mọc lệch, ngầm gây biến chứng nhiễm trùng: nhiễm trùng như

quanh thân răng, viêm mô tế bào, viêm xương, viêm hạch, viêm loét niêm mạc lưỡi hoặc má

+ RKHD mọc lệch, ngầm gây biến chứng cho răng 7: sâu mặt xa, sâu cổ răng, tiêu xương ổ răng mặt xa chân răng 7

+ RKHD mọc lệch, ngầm gây thay đổi khớp cắn, cản trở ăn nhai

+ RKHD mọc lệch mọc, ngầm chưa gây biến chứng nhưng có chỉ định nhổ cho điều trị chỉnh nha; cho điều trị phục hình và chuẩn bị trước khi xạ trị

- Chống chỉ định:

+ Bệnh nhân bị bệnh toàn thân chưa được điều trị ổn định, không cho phép tiến hành phẫu thuật như: Các bệnh tim mạch, bệnh nội tiết, bệnh về máu, bệnh hô hấp, bệnh động kinh, tâm thần, đang hoặc mới điều trị tia xạ + Bệnh nhân có biểu hiện viêm nhiễm cấp tính tại chỗ hoặc toàn thân + Bệnh nhân lớn tuổi, sức khỏe kém (chống chỉ định tương đối)

1.5.2.2 Các phương pháp phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch

* Trên thế giới

Phẫu thuật RKHD lệch đã được nhiều tác giả trình bài, nhưng về cơ bản

có hai phương pháp chính được mô tả và áp dụng [7], [55]:

- Phương pháp 1: Xương hàm được lấy đi bằng đục hay khoan điện,

răng sẽ được lấy ra nguyên vẹn do G.B Winter đề xuất, báo cáo năm 1926

- Phương pháp 2: Cắt răng thành nhiều phần nhỏ để lấy ra, tiết kiệm và

bảo về tối đa xương hàm cùng tổ chức quanh răng do C Dmund-Kells đã báo cáo tại hội nghị Nha khoa Hoa Kỳ năm 1903 và ở tác phẩm xuất bản năm

1918 ông viết: “Với phương pháp này xương hàm bệnh nhân được thao tác nhẹ nhàng và tổ chức xung quanh răng ít bị chấn thương Thay vì phải đục xương hàm để lấy răng ra toàn bộ thì bản thân nó bị cắt ra” [7]

Theo báo cáo của Pell-Gregory năm 1942 tóm tắt những lợi ích của phương pháp cắt răng như phẫu trường thu nhỏ; giảm sưng đau sau mỗ; khít hàm sau mỗ hoàn toàn biến mất; không tổn hại đến răng 7; tổn thương rất nhỏ cho xương xung quanh, nguy cơ gãy xương hàm giảm; giảm tổn thương thần kinh răng dưới; vỡ xương mặt ngoài và mặt trong có thể phòng tránh được Theo Peterson (2004): Phương pháp phẫu thuật lấy RKHD lệch cần phải lấy đi xương bằng kỹ thuật không gây sang chấn, vô khuẩn, không sinh nhiệt trong suốt quá trình phẫu thuật Răng phải được cắt ra và lấy lên bằng một lực

có suy tính để tránh biến chứng Vết thương phải được rửa sạch để quá trình lành thương sau phẫu thuật được tối ưu [64]

Ngày nay cần có sự kết hợp của hai phương pháp này Việc sử dụng tay khoan bằng hơi tốc độ cao trên 300.000 rpm đã gia tăng hiệu quả trong điều trị RKHD lệch bằng phẫu thuật [7]

* Tại Việt Nam

Hầu hết các bác sĩ lâm sàng điều sử dụng phương pháp phẫu thuật loại

bỏ RKHD lệch, ngầm bằng phương pháp có mở xương để loại trừ cản trở [7] Các bước tiến hành phẫu thuật RKHD lệch, ngầm: gồm 4 thì cơ bản

[10], [20], [33]:

+ Thì 1: Tạo vạt

Vạt phải đủ rộng để có được phẫu trường tốt, can thiệp không làm tổn thương xung quanh; vạt phải có chân đủ rộng để được nuôi dưỡng tốt Các vạt

cơ bản có 2 đường giảm căng phía trước và phía sau, một đường nối giữa Hai loại vạt được nhiều tác giả áp dụng là vạt bao và vạt tam giác Loại nào cũng

có ưu và nhược điểm riêng [50] Sử dụng loại nào còn tùy thuộc vào thói quen

và kinh nghiệm của phẫu thuật viên Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng vạt bao cho tất cả các trường hợp nghiên cứu

+ Thì 2: Mở xương giải phóng điểm cản

Mở xương để giải phóng hoàn toàn đường vòng lớn nhất của thân răng, tạo được điểm bẩy ở phần thấp nhất của cổ răng Trong trường hợp răng ngầm cần mở tấm xương phải khoan lỗ định vị sau đó nối liền các lỗ, tạo thành đường cắt hoàn chỉnh mở tấm xương bộc lộ răng

+ Thì 3: Cắt thân, chia chân răng (nếu cần)

Cắt thân, chia chân răng và tiến hành lấy răng ra, kiểm soát răng đã nhổ

và tình trạng ổ răng, bơm rửa vụn bẩn, dũa xương bén nhọn

+ Thì 4: Khâu đóng vạt

Khâu đóng vạt với chỉ Silk 3.0 hoặc catgut 4.0

Tóm lại, không có nguyên tắc nào để diễn tả phương pháp phẫu thuật điều trị RKHD lệch, ngầm một cách rõ ràng cho tất cả các răng Nhưng chủ yếu nhất chúng ta phải loại trừ được những cản trở từ xương và răng, tìm và tạo được điểm tựa để có thể bẩy được RKHD lệch một cách nhẹ nhàng và ít sang chấn nhất [39]

1.5.2.3 Các biến chứng có thể gặp trong hoặc sau khi phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch, ngầm

Do sự đa dạng về hình thái giải phẫu, vị trí và tư thế mọc nên việc phẫu thuật RKHD lệch, ngầm là một phẫu thuật phức tạp và có thể có nhiều biến chứng được ghi nhận bởi nhiều tác giả trong và ngoài nước như Lê Nguyên

Bá (2011) [7], Phạm Cao Phong (2014) [33], Hoàng việt Hải (2016) [10]; R

W F Carvalho (2014), [67]

* Biến chứng trong phẫu thuật

- Gãy chóp răng, hoặc đẩy chân răng bị gãy vào ống răng dưới: có thể

gặp trong trường hợp chân răng có hình thái quá mảnh, chiều cong không thuận theo chiều bẩy, hoặc dị dạng chóp to, chóp hình móc câu

Nếu bị gãy chóp răng dùng thám trâm số 17 (hoặc bẩy thẳng mảnh) để lấy ra nếu chóp đã lỏng, một số trường hợp phải dùng mũi khoan mở rộng xương ổ xung quanh chóp răng gãy

- Tổn thương răng 7 kề bên: trong trường hợp RKHD bị kẹt vào mặt xa

răng 7 nếu không kiểm soát tốt việc giải phóng hoàn toàn điểm kẹt, dùng bẩy không chuẩn xác có thể làm trồi răng 7 lên hoặc nhẹ hơn là làm nghiêng, lún răng 7 hoặc làm nứt, mẻ, thậm chí vỡ thân răng Ngoài ra, nếu kiểm soát dụng

cụ khoan không tốt có thể khoan cắt phạm vào mặt xa răng 7 Biến chứng này

có thể phòng tránh được bằng cách kiểm soát tốt tốc độ máy khoan xương, tay cằm khoan có điểm tựa, loại bỏ hoàn toàn điểm kẹt trước khi bẩy RKHD lệch

- Vỡ tấm xương mặt trong răng 8: khi RKHD quá to, nằm lệch về phía

lưỡi mà dùng lực bẩy không hợp lý có thể gây vỡ mặt trong xương ổ và tổn thương thần kinh lưỡi Nếu bị vỡ phải lấy tấm xương mặt trong, trước khi lấy cần nhẹ nhàng tách bóc tổ chức cơ, niêm mạc dính vào xương tránh tổn thương thần kinh lưỡi

- Gãy góc hàm: do răng ngầm nằm quá sâu trong xương, quá trình cắt

mở xương rộng để giải phóng răng ngầm nếu cộng thêm lực tác động quá mạnh, (thao tác thô bạo), gãy xương hàm rất có thể xảy ra dù tai biến này xảy

ra với tỷ lệ rất thấp khoảng 0,00049% [17], [26], [66]

- Tổn thương tổ chức cơ, phần mềm: nếu đặt nạy không tốt, dùng lực

không hợp lý bị trượt nạy gây tổn thương phần mềm, hoặc đẩy răng vào khoảng phần mềm Trong quá trình khoan cắt có thể tổn thương niêm mạc

môi má lưỡi do che chắn không tốt

- Tổn thương mạch máu, dây thần kinh răng dưới: gây chảy máu, tê ½

môi cằm bên phẫu thuật Nếu xảy ra, cần bình tỉnh xử trí bằng cách nhét bất vào ổ răng và nén ép với áp lực phù hợp đồng thời có thể lưu bất tối đa 48 giờ

và chấn thương thần kinh sẽ hồi phục dần sau đó Theo Dhuvad Jigar M (2017) ghi nhận có 31/210 bệnh nhân bị biến chứng tê môi cằm sau phẫu thuật nhổ RKHD chiếm 8,4% Các biến chứng thần kinh kéo dài từ 1 đến 3 tháng sau phẫu thuật Trong đó, có 16 bệnh nhân có triệu chứng khó chịu kéo dài liên tục suốt 1 năm [1], [48]

- Gãy, kẹt dụng cụ (mũi khoan): có thể xảy ra nhưng ít gặp

* Biến chứng sau phẫu thuật

- Chảy máu kéo dài: Nguyên nhân thông thường gây chảy máu kéo dài

sau phẫu thuật gồm nguyên nhân tại chỗ và nguyên nhân toàn thân Nguyên nhân tại chỗ thường gặp như tổn thương mạch máu, tổn thương mô mềm Nguyên nhân toàn thân thường do tăng huyết áp, bệnh lý ở gan, bất thường các yếu tố đông máu (tiểu cầu không đảm bảo về số lượng hoặc chất lượng) kích hoạt phóng thích Plasmin gây tiêu sợi huyết làm gia tăng tính thấm thành mạch, tăng thoái biến các yếu tố đông máu, ức chế việc kết tập tiểu cầu [20] Trên lâm sàng, việc kiểm tra các yếu tố đông cầm máu trước phẫu thuật là vấn

đề cần thiết

- Đau: thường gặp sau phẫu thuật với các mức độ khác nhau, tùy thuộc

vào mức độ tổn thương của phẫu thuật, tâm lý và ngưỡng chịu đau của bệnh nhân [21], [22]

- Sưng: thường gặp sau phẫu thuật với các mức độ khác nhau, tùy thuộc

vào mức độ tổn thương của phẫu thuật, cơ địa bệnh nhân [3]

- Khít hàm: thường đi kèm với nhiễm trùng, nếu kiểm soát vô khuẩn

không tốt kết hợp với tổ chức bị tổn thương nhiều Khít hàm có thể gặp với

các mức độ khác nhau tùy vào mức độ nhiễm khuẩn tại chỗ, sự ảnh hưởng tới

cơ thái dương, cơ chân bướm trong, cơ cắn [37]

- Một số tai biến hiếm gặp hơn như: bầm tím tụ máu, hình thành áp xe, chấn thương thần kinh gây dị cảm tạm thời hoặc vĩnh viễn vùng thần kinh chi phối Cần trấn an và giải thích cho bệnh nhân biết sự phục hồi của thần kinh theo thời gian [43]

Tóm lại, trong quá trình phẫu thuật RKHD lệch, ngầm có rất nhiều biến chứng có thể xảy ra Nhóm các biến chứng sưng, đau, khít hàm thường do những sang chấn trong quá trình phẫu thuật và sự phản ứng của cơ thể bệnh nhân đối với sang chấn và tình trạng nhiễm trùng sau phẫu thuật Tổn thương thần kinh răng dưới, chấn thương răng 7 kề bên, chảy máu sau phẫu thuật và gãy xương hàm là những tai biến gặp phải do sai kỹ thuật phẫu thuật Tuy nhiên, chúng ta có thể chủ động phòng tránh, hạn chế các biến chứng này bằng cách thận trọng, thực hiện đúng các nguyên tắc chuyên môn [44] Theo Marcelo Rodrigues Azenha (2013), các biến chứng này tăng theo tuổi bệnh nhân và có thể được loại bỏ nếu bệnh nhân được chụp phim x quang để xem xét toàn diện trước phẫu thuật [60]

1.6 Một số kết quả nghiên cứu răng khôn hàm dưới lệch, ngầm trên thế giới và tại Việt Nam

1.6.1 Trên thế giới

Nghiên cứu của Nazir và cs (2014) về tình trạng răng lệch, tổng số có 363 bệnh nhân là sinh viên được khảo sát thì tỷ lệ răng mọc lệch gần cao nhất chiếm 50%, răng lệch xa và nằm ngang tương đương nhau 5% [60]

Nghiên cứu của Francosis Blondeau và Nach G Daniel (2007) về những biến chứng sau phẫu thuật và yếu tố nguy cơ của phẫu thuật RKHD Nghiên cứu tiến hành trên 327 bệnh nhân với 550 RKHD được phẫu thuật (136 nam và 191 nữ), tỷ lệ biến chứng là 6,9% bao gồm 20 trường hợp viêm ổ răng khô, 12 trường

hợp nhiễm trùng, 6 trường hợp dị cảm thần kinh răng dưới, 6 trường hợp mất cảm giác, 3 trong số đó là tạm thời, 3 còn lại là vĩnh viễn [50]

Nghiên cứu của Amin Rahpeyma và cs (2015) bệnh nhân đã nhổ răng khôn tại Đại học Salle Bajo, A.C., Mexico trong thời gian từ 1993 đến 2008 cho thấy: Trong 3026 bệnh nhân khảo sát thấy 5123 RKHD chủ yếu tương ứng với mức độ ngầm ở vị trí A (45,9%), tương quan khoảng rộng xương loại I (49,7%)

và răng thường có trục nghiên gần (36,1%) theo phân loại của Pell và Gregory Ngoài ra, nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ nhổ răng khôn với chỉ định dự phòng là

4424 trường hợp, chiếm 86,36% [46]

Nghiên cứu của Hira Ayaz BDS và Cs (2012) tiến hành đánh giá ảnh hưởng đến cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật RKHD Nghiên cứu tiến hành phẫu thuật trên 105 bệnh nhân có RKHD lệch gây tai biến để đánh giá các chỉ số đau, sưng, ăn uống, sau 1 ngày, 3 ngày và một tuần sau phẫu thuật RKHD theo 2 phương pháp tạo vạt có cắt xương và tạo vạt không cắt xương Lí

do để phẫu thuật RKHD do mọc kẹt 21%, ảnh hưởng mô mềm là 21% , ảnh hưởng xương là 59% Ghi nhận có 26,7% viêm quanh thân răng Phẫu thuật theo phương pháp tạo vạt có cắt xương chiếm 66,7%, không cắt xương là 33,3% Biến chứng sau phẫu thuật chiếm 34,3% trong tổng số trường hợp nghiên cứu Hầu hết biến chứng liên quan lành thương 20%, khít hàm 30,5%, dị cảm 1,9%, mất cảm giác 1%, biến chứng liên quan sự lành thương bao gồm viêm xương ổ 15,9%; viêm ổ răng cấp tính 5,7%, nhiễm khuẩn xương ổ cấp 1,9% [52]

Nghiên cứu của Naveed Ahmaad Khawaja (2014) trên sinh viên tại Libya ghi nhận: Trong 200 sinh viên tham gia nghiên cứu (100 nam và 100 nữ) cho thấy răng khôn có điểm cao nhất ngang hay cao hơn mặt phẳng nhai răng cối lớn thứ 2 chiếm nhiều nhất 43%, dưới mặt phẳng nhai 24%, dưới cổ răng 32,98%, răng khôn hàm dưới mọc lên hoàn toàn 32,35% và răng mọc lên một phần là 30,65% [61]

Nghiên cứu của Vusumuzi Ndumiso Tsabedze cùng cộng sự (2012) trên

206 bệnh nhân (74 nữ và 132 nam) tại Trung tâm sức khỏe răng miệng Mendusa cho thấy tỷ lệ mọc răng khôn gần như nhau ở phần hàm trái (50,4%) và phải (49,6%), răng mọc gần tỷ lệ cao nhất với 51,9%, thấp nhất là mọc ngược 0,9%, còn lại là lệch xa 18,4%, mọc thẳng 15,5%, mọc ngang 13,5% [77]

Theo nghiên cứu của S.G.M Faclci (2012), trên 1.212 bệnh nhân và có 1.562 RKHD được phẫu thuật Trong mọi trường hợp, chụp x quang toàn cảnh trước phẫu thuật đã được thực hiện Các thông số về giải phẫu và lâm sàng được đưa vào đánh giá, biến chứng xảy ra ở 92 bệnh nhân chiếm 5,9% Nguy cơ biến chứng tương quan với tuổi bệnh nhân ngày càng gia tăng [69]

1.6.2 Tại Việt Nam

Theo Phạm Xuân Sáng (1993), mẫu nghiên cứu gồm 437 RKHD lệch cho thấy răng lệch gần chiếm đa số 62.8%; răng đứng 2,5%, lệch xa 9,7% và lệch ngoài là 3,6% [34]

Một số nghiên cứu về tình trạng RKHD của các tác giả Lê Nguyên Lâm,

Lê Thị Lợi (Bệnh viện Đa Khoa Cần Thơ, 2002) [18]; Phan Thành Tường (Bệnh viện Mắt-Răng Hàm Mặt Cần Thơ, 2006) [39]; Lê Nguyên Bá (Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ (2011) [7]; Nguyễn Thị Bích Lý, Lê Đức Lánh (2011) [25] cho thấy sơ lược về tình hình của RKHD mọc lệch, ngầm của bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện cho kết quả gần tương đương nhau như nhóm tuổi có RKHD mọc gây tai biến nhiều nhất là 25 đến

35 tuổi (theo Lê Nguyên Lâm, Lê Thị Lợi là 78,22%; Phan Thành Tường là 53,66%; Lê Nguyên Bá là 58%) Tư thế lệch gần chiếm tỷ lệ cao nhất giao động trong khoảng từ 54% - 68% Tư thế lệch xa chiếm tỷ lệ thấp nhất giao động từ 1,7% - 4%

Theo Phạm Cao Phong - Răng Hàm Mặt Bệnh viện Thanh Nhàn nghiên cứu “Những biến chứng hay gặp răng khôn hàm dưới mọc lệch ngầm” Thời

gian nghiên cứu từ tháng 12/2011 - 6/2012 Qua nghiên cứu 32 trường hợp RKHD mọc lệch ngầm nhận thấy nhóm tuổi > 40 chiếm tỷ lệ cao nhất, không

có sự khác biệt giữa nam và nữ, trong các biến chứng hay gặp của răng khôn hàm dưới viêm lợi trùm chiếm tỷ lệ cao nhất 22,3%; tai biến trong và sau phẫu thuật là không đáng kể [32]

Nghiên cứu của Nguyễn Huỳnh Ngọc Mỹ (2014) nghiên cứu trên 140 sinh viên năm nhất y và răng hàm mặt (72 nam và 68 nữ) tỷ lệ có hay không

có răng khôn mọc lệch trên phim x quang là 97,2% (nam 97,3%, nữ 97%) Tỷ

lệ RKHD mọc lệch ở cả hai phần hàm là tương đương nhau (phần hàm phải là 44%, trái là 43,2%) [27]

Nghiên cứu của Đặng Tuấn Anh (2015), trong tổng số 70 bệnh nhân có RKHD mọc lệch ngầm, răng có độ khó trung bình (11-15 điểm) chiếm tỷ lệ cao nhất với 71% [2]

Nghiên cứu của Hoàng Việt Hải (2016) nghiên cứu trên 126 bệnh nhân lứa tuổi 18-55, với kết quả răng mọc lệch gần chiếm tỷ lệ cao nhất (64,29%); thời gian phẫu thuật < 30 phút là cao nhất (73,02%) và kết quả phẫu thuật RKHD đạt kết quả tốt đến 88,89%, trung bình là 11,11%, không có kết quả kém [10], [11]

Hàng năm, số bệnh nhân đến khám và điều trị tại Khoa Răng Hàm Mặt, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang do RKHD lệch, ngầm chiếm tỷ lệ cao nhất trong tất cả các loại phẫu thuật tại khoa RHM Đa số, do nhiều điều kiện, khi bệnh nhân đến khám chữa bệnh đã quá muộn và đã có các dấu hiệu lâm sàng về biến chứng do đó gây nhiều khó khăn trong điều trị và tốn kém nhiều cho bệnh nhân

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân có RKHD lệch, ngầm đến khám và điều trị tại Khoa Răng Hàm Mặt, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang từ tháng 5/2017 đến tháng 5/2018

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân có RKHD lệch, ngầm đã hoặc đang gây biến chứng do mọc răng được chẩn đoán xác định trên lâm sàng và phim x quang có chỉ định nhập viện phẫu thuật nhổ RKHD lệch, ngầm

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không có khả năng giao tiếp

- Bệnh nhân đã hoặc đang điều trị chỉnh hình

- Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân chưa kiểm soát: u, nang, tim mạch, tiểu đường, các rối loạn về máu, ung thư, chưa cho phép tiến hành phẫu thuật

- Mất hoặc vỡ mặt xa răng 7 kề bên

- RKHD lệch, ngầm bị sâu vỡ lớn thân răng chỉ còn chân răng

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không tái khám đúng lịch hẹn hoặc không trả lời đầy đủ phiếu câu hỏi

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Khoa Răng Hàm Mặt, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang

- Thời gian: Từ ngày 1/5/2017 đến 1/8/2018

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, can thiệp không đối chứng

: Xác suất sai lầm loại I

p: Tỷ lệ thành công mong muốn, theo nghiên cứu của Lê Nguyên Bá

(2011) [7] cho thấy có 95% bệnh nhân có răng khôn hàm dưới lệch, ngầm được điều trị bằng phẫu thuật đạt kết quả tốt p = 0,95

c: Sai số cho phép, chọn c = 0,05

- Dựa vào công thức trên, ta được: n ≈ 74

- Vậy chọn cỡ mẫu ít nhất là 74 bệnh nhân

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

- Chọn mẫu thuận tiện, chọn tất cả bệnh nhân có đủ các yếu tố trong tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ đến điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh

Hậu Giang từ tháng 5/2017 đến tháng 5/2018

- Chọn người đầu tiên cho đến khi đủ số lượng của cở mẫu

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu

* Tuổi: Ghi nhận bằng cách lấy năm nghiên cứu trừ năm sinh theo giấy

chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ tùy thân khác, rồi tính giá trị trung bình

* Nhóm tuổi: Chia làm 3 nhóm:

) 1

(2

2 2 /

Z n



* Nghề nghiệp: là công việc đang làm tại thời điểm nghiên cứu Chia

làm các nhóm nghề như sau:

+ Lao động trí óc, gồm: cán bộ viên chức, học sinh, sinh viên + Lao động chân tay, bao gồm: công nhân, nông dân (làm ruộng, làm thuê), buôn bán

+ Nghề khác: là những bệnh nhân lớn tuổi, không nghề nghiệp

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh x quang của răng khôn hàm dưới lệch, ngầm tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Hậu Giang năm 2017 - 2018

* Lý do vào viện: Xác định bằng cách hỏi bệnh nhân

+ Sưng-đau

+ Đau + Khít hàm + Sâu răng + Giắt thức ăn + Khác (khám răng định kỳ, tái khám theo lịch hẹn, hôi miệng )

* Vị trí răng khôn hàm dưới lệch theo phân hàm: Ghi nhận bằng

quan sát khi khám lâm sàng:

+ Hàm dưới bên trái (R38) + Hàm dưới bên phải (R48)

* Biến chứng do răng khôn hàm dưới lệch, ngầm

- Đau: được xác định bằng cách hỏi bệnh nhân

+ Không đau

+ Đau

- Nhiễm trùng (viêm quanh thân răng, viêm mô tế bào): được xác định

qua thăm khám lâm sàng

+ Viêm quanh thân răng: được xác định là tình trạng viêm nướu khu trú quanh vị trí răng khôn mọc lệch, ngầm

- Sâu răng (sâu mặt xa cổ răng 7, sâu răng 8, sâu cả răng 7 và răng 8):

được xác định trên lâm sàng và phim quanh chóp Dùng thám trăm thăm dò

có lỗ sâu trên lâm sàng hay có thấu quang trên x quang quanh chóp

- Tiêu xương mặt xa chân răng 7: Mức độ tiêu xương được xác định trên

phim quanh chóp tại thời điểm khám lâm sàng, đo bằng thước kẹp và đơn vị tính là mm