Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan và kết quả điều trị hành vi tự sát ở bệnh nhân tâm thần phân liệt tại tỉnh cà mau năm 2017 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ ĐẶNG VĂN TRƯỜNG NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HÀNH VI TỰ SÁT Ở BỆNH NHÂN TÂM THẦN PHÂN LIỆT[.]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

ĐẶNG VĂN TRƯỜNG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HÀNH VI TỰ SÁT Ở BỆNH NHÂN TÂM

THẦN PHÂN LIỆT TẠI TỈNH CÀ MAU NĂM 2017-2018

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ – 2018

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học PGS.TS TRẦN NGỌC DUNG

CẦN THƠ – 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nghiên cứu trong luận án là trung thực, chính xác và chưa từng được công

bố trong bất kỳ nghiên cứu nào

Cần Thơ, ngày tháng năm 2018 Người thực hiện luận án

Đặng Văn Trường

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Khoa Y tế Công cộng Trường Đại học Y dược Cần Thơ đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS Trần Ngọc Dung, người cô

đã trực tiếp hướng dẫn và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án tại nhà trường

Tôi xin cảm ơn lãnh đạo tỉnh Cà Mau đã nhiệt tình tham gia giúp đỡ tôi thu thập số liệu điều tra thực hiện

này

Xin gửi đến tất cả mọi người lòng đề tài

Tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè đã ủng hộ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận án biết ơn sâu sắc

Cần Thơ, ngày tháng năm 2018 Người thực hiện luận án

Đặng Văn Trường

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục từ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục biểu đồ, hình ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Khái quát về bệnh tâm thần phân liệt 3

1.2 Khái niệm về hành vi tự sát 11

1.3 Tình hình hành vi tự sát ở bệnh nhân tâm thần phân liệt 13

1.4 Các yếu tố liên quan đến hành vi tự sát ở bệnh nhân tâm thần phân

liệt 19

1.5 Điều trị hành vi tự sát ở bệnh nhân tâm thần phân liệt 22

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 29

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 29

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 30

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 38

2.2.6 Kiểm soát sai số 39

2.2.7.Xử lý số liệu thống kê 40

2.3.Y Đức 40

Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 41

3.2 Tỷ lệ và đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân tâm thần phân liệt có hành vi tự sát 43

3.3 Một số yếu tố liên quan hành vi tự sát 50

3.4 Đánh giá kết quả điều Trị 54

Chương 4 - BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 61

4.2 Tỷ lệ và đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân tâm thần phân liệt có hành vi tự sát 64

4.3 Một số yếu tố liên quan hành vi tự sát 73

4.4 Đánh giá kết quả điều Trị 75

KẾT LUẬN 79

KIẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.2 Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.3 Tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.4 Phân bố tôn giáo của đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.5 Nơi cư trú của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.6 Phân loại hành vi tự sát 44

Bảng 3.7 Tình hình toan tự sát của đối tượng nghiên cứu theo giới tính 44

Bảng 3.8 Phương thức tự sát 45

Bảng 3.9 Đặc điểm về nghiện rượu 45

Bảng 3.10 Đặc điểm về sử dụng ma tuý 45

Bảng 3.11 Tiền sử gia đình về bệnh tâm thần, hành vi tự sát, tự sát 46

Bảng 3.12 Thời gian mắc bệnh tới khi tự sát 46

Bảng 3.13 Tiền sử số lần nhập viện 47

Bảng 3.14 Đặc điểm về rối loạn ảo giác của đối tượng 48

Bảng 3.15 Các triệu chứng trầm cảm của đối tượng nghiên cứu 49

Bảng 3.16 Đặc điểm về tháng có hành vi tự sát của đối tượng 49

Bảng 3.17 Thể bệnh của đối tượng nghiên cứu 50

Bảng 3.18 Liên quan giữa giới tính và hành vi tự sát 50

Bảng 3.19 Liên quan giữa nhóm tuổi và hành vi tự sát 51

Bảng 3.20 Liên quan giữa nghề nghiệp và hành vi tự sát 51

Bảng 3.21 Liên quan giữa dân tộc và hành vi tự sát 52

Bảng 3.22 Liên quan giữa học vấn và hành vi tự sát 52

Bảng 3.23 Liên quan giữa hôn nhân, kinh tế và hành vi tự sát 53

Bảng 3.24 Liên quan giữa tiền sử bệnh, nghiện rượu, và lạm dụng ma túy và hành vi tự sát 53

Bảng 3.25 Liên quan giữa nơi ở và hành vi tự sát 54

Bảng 3.26 Các phương pháp can thiệp 54

Bảng 3.27 Phương pháp can thiệp trên các hành vi tự sát 55

Bảng 3.28 Tỷ lệ cải thiện các hành vi liên quan tự sát sau điều trị 56

Bảng 3.29 Liên quan giữa mức độ trầm cảm và kết quả điều trị 56

Bảng 3.30 Liên quan giữa thuốc điều trị và kết quả điều trị 57

Bảng 3.31 Liên quan giữa đặc điểm về giới, nơi ở và kết quả điều trị 57

Bảng 3.32 Liên quan nghề nghiệp và kết quả điều trị giảm hành vi tự sát 58

Bảng 3.33 Liên quan giữa dân tộc và kết quả điều trị giảm hành vi tự sát 58

Bảng 3.34 Liên quan giữa hôn nhân và kết quả điều trị giảm hành vi tự sát 59 Bảng 3.35 Mối liên quan giữa trình độ học vấn và kết quả điều trị giảm hành vi tự sát 59

Bảng 3.36 Liên quan giữa tình trạng kinh tế và kết quả điều trị giảm hành vi tự sát 60

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.7 Tình hình bệnh nhân tâm thần phân liệt có hành vi tự sát 43 Biểu đồ 3.8 Đặc điểm về sự hoang tưởng của đối tượng 47 Biểu đồ 3.3 Các triệu chứng liên quan tự sát 48

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tâm thần phân liệt là bệnh loạn thần nặng tiến triển từ từ, có khuynh hướng mãn tính, căn nguyên hiện nay chưa rõ ràng, làm cho người bệnh tách khỏi cuộc sống bên ngoài, thu dần vào thế giới bên trong, tình cảm trở lên khô lạnh dần, khả năng làm việc, học tập ngày một giảm sút, có hành vi kỳ dị khó hiểu Bệnh nhân tâm thần phân liệt chiếm 1/3 tổng số bệnh nhân trong các bệnh viện tâm thần cấp tính và 2/5 trong các bệnh viện tâm thần mãn tính, tỷ

lệ bệnh nhân tâm thần phân liệt so với bệnh nhân nằm viện chung là 41/10.000 dân số Theo Tổ chức Y tế Thế giới tỷ lệ này là 0,6-1,5% dân số và trung bình là 1% Ở nước ta, tỷ lệ này là 0,47% dân số 75 Tâm thần phân liệt thường diễn biến mạn tính, hay tái phát suốt đời, đa số không còn khả năng lao động, lang thang, có các cơn kích động gây nguy hiểm cho bản thân

và người xung quanh, sau năm đến mười năm, chỉ còn 20% bệnh nhân được xem là có kết quả tốt, trên 50% có kết quả xấu với nhiều lần nhập viện do tăng nặng các triệu chứng 27 Nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân tâm thần phân liệt thường do các bệnh thực thể (tim mạch, hô hấp…) và do tự sát

Nguy cơ tử vong ở bệnh nhân tâm thần phân liệt cao gấp 2 - 3 lần tử vong chung tại cộng đồng, chiếm khoảng 350 - 600/100.000 dân, trong đó, tử vong do tự sát chiếm 1/3 tử vong chung, và toan tự sát từ 20-40% bệnh nhân

27, [31] Trong vòng 20 năm cuối thế kỷ XX cho thấy, tỉ lệ bệnh tâm thần phân liệt tăng từ 20% (1970 - 1974) đến 50% (1984-1987) và tỷ lệ tử vong của bệnh do tự sát gia tăng 1,3 -1,7 lần trong suốt 2 thập niên qua 14 Lý do làm tỷ lệ tử vong do tự sát gia tăng có thể được lý giải từ sự thay đổi đáng kể

hệ thống tổ chức điều trị tâm thần phân liệt, hiện nay ở các quốc gia có chủ trương quản lý điều trị bệnh nhân tâm thần phân liệt tại cộng đồng, số ngày điều trị nội trú giảm còn 1/3 có nghĩa là phần lớn thời gian bệnh nhân điều trị

tại nhà, không ở trong bệnh viện nên không được sự giám sát chặt chẽ của nhân viên y tế, việc tuân thủ chế độ điều trị của bệnh nhân lỏng lẻo hơn, đây

có thể là nguyên nhân làm nguy cơ tự sát tăng lên? 28 Việc thúc đẩy thực hiện hành vi tự sát ở bệnh nhân tâm thần phân liệt do trầm cảm, một số ít do

ảo giác chi phối hoặc vì muốn trốn thoát hoang tưởng bị truy hại Tỷ lệ hành

vi tự sát ở bệnh nhân tâm thần phân liệt điều trị nội trú và ngoại trú khác nhau, một nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ hành vi tự sát ở bệnh nhân tâm thần phân liệt điều trị ngoại trú khá cao (22,4%) 32

Việt Nam, nhiều thầy thuốc chuyên khoa tâm thần nhận thấy tầm quan trọng của hành vi tự sát trong các rối loạn tâm thần nói chung cũng như trong bệnh tâm thần phân liệt nói riêng, đã có nhiều nghiên cứu về tình hình tự sát nói chung tại phòng cấp cứu một số bệnh viện đa khoa và Bệnh viện Tâm thần trên toàn quốc như: BV tâm thần Trung Ương 2, BV tâm thần Đà Nẵng,

BV tâm thần Hà Nội, BV Đa khoa Trung ương Huế…2, 8 Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào xem xét riêng biệt hành vi tự sát ở bệnh nhân tâm thần phân liệt về đặc điểm lâm sàng cũng như về kết quả điều trị hiện tượng này ở bệnh nhân Xuất phát từ tình hình trên chúng tôi tiến hành đề tài

“Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng, các yếu tố liên quan và kết quả

điều trị hành vi tự sát ở bệnh nhân tâm thần phân liệt tại tỉnh Cà Mau năm 2017-2018”, với các mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ và mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân tâm thần phân liệt có hành vi tự sát ở điều trị ngoại trú tại tỉnh Cà Mau năm 2017-2018

2 Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến hành vi tự sát của bệnh nhân tâm thần phân liệt điều trị ngoại trú tại tỉnh Cà Mau năm 2017-2018

3 Đánh giá kết quả điều trị giảm hành vi tự sát của bệnh nhân tâm thần phân liệt tại tỉnh Cà Mau năm 2017-2018

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái quát về bệnh tâm thần phân liệt

Tâm thần phân liệt (TTPL) là bệnh tâm thần nặng, tiến triển từ từ, nguyên nhân chưa rõ ràng, làm biến đổi nhân cách người bệnh Bệnh khá phổ biến, theo tổ chức Y tế thế giới bệnh có tỷ lệ 0,3 - 1% dân số năm 1996 [11]

Qua điều tra cơ bản của Viện sức khỏe tâm thần Trung Ương I Thường Tín Hà Nội, tâm thần Trung Ương II Biên Hòa tiến hành các vùng khác nhau

tỷ lệ có thấp hơn nhưng không đáng kể 0,3 - 0,8% dân số Bệnh thường gặp ở người tuổi trẻ, không có sự khác biệt về giới tính Bệnh tâm thần là một loại bệnh rất phổ biến và có xu hướng ngày càng gia tăng trong xã hội hiện nay

Có rất nhiều nguyên nhân, yếu tố dẫn đến các rối loạn về tâm thần, như: kinh

tế, môi trường sống, áp lực học tập, công việc, [2]

Bệnh tâm thần thường không gây chết người đột ngột nhưng làm giảm sút khả năng lao động, học tập, làm đảo lộn sinh hoạt trong cuộc sống, tổn thất về kinh tế, gây căng thẳng cho các thành viên trong gia đình Bệnh tâm thần nếu không được quản lý, chữa trị kịp thời rất dễ dẫn đến trạng thái tâm thần sa sút, bi quan, chán nản, tự kỳ thị và bị kỳ thị, đôi không làm chủ được bản thân và có những hành động khôn lường Về lâu dài, người bệnh trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội [10]

Do có nhiều bi quan, thiếu niềm tin vào cuộc sống, vào sự bình phục của bệnh tật, người bệnh tâm thần thường nghĩ quẩn, muốn tự kết liễu đời mình Tự sát hiện nay được xếp hàng thứ 9 trong 10 nguyên nhân gây tử vong

hàng đầu tại Mỹ với khoảng 30.000 người chết mỗi năm Đặc biệt từ năm

1950 đến nay tỷ lệ thanh thiếu niên tự sát tăng khoảng 4 lần [14] Tại Mỹ hiện tại tần suất này là 0,136% đối với trẻ nam và 0,036% đối với trẻ nữ, đa số là những trường hợp có điều trị các loại bệnh lý trước đó như trầm cảm, tâm thần phân liệt, lạm dụng chất gây nghiện

Còn ở Pháp theo Canoui thì tự sát là nguyên nhân gây tử vong thứ 2 trong thanh thiếu niên sau tai nạn giao thông [55]

Hiện nay số liệu tự sát do bệnh tâm thần trong nước chưa được công bố chính thức, một số nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân tâm thần có nguy cơ

tự sát 3 lần người không bị tâm thần, phần lớn tự sát xảy ra ở lứa tuổi 15-44 [5] Trong tâm thần học, tự sát thường xảy ra trong các bệnh lý như tâm thần phân liệt, trầm cảm, rối loạn lo âu… Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các yếu tố nguy cơ kết hợp dẫn đế hành vi tự sát như: bạo lực gia đình, tiền sử có hành

vi tự tử, có dấu hiệu trầm cảm, sang chấn tâm lý, Ở giới trẻ rất dễ nhạy cảm với các sang chấn (dù rất nhẹ) do sự thay đổi về đặc trưng sinh học tâm lý và

dễ dẫn đến hành vi nông nổi này Cho đến nay, đã có vài đề tài nghiên cứu về

tự sát Tuy nhiên đa số các công trình này chỉ tập trung vào dịch tễ học chứ chưa đi sâu vào phân tích các yếu tố nguy cơ, các rối loạn tâm thần kèm theo, các biện pháp can thiệp và theo dõi sau đó Bệnh nhân có yếu tố tự sát nếu không chẩn đoán sớm kịp thời, không tìm biện pháp điều trị tích cực dễ dẫn đến hậu quả đáng tiếc gây gánh nặng mất mát cho gia đình và xã hội

Bệnh tâm thần phân liệt có triệu chứng rõ ràng phải nhập viện khoảng 25% Còn lại 75% ở dạng tiềm ẩn Người bệnh có thể sống lao động, học tập trong xã hội, mà không cần dùng thuốc hướng thần lâu dài [42]

1.1.1 Lịch sử phát triển ngành tâm thần học

Những nét khái quát, có thể nói lịch sử phát triển của ngành tâm thần học trên thế giới là lịch sử đấu tranh, qua các thời đại, giữa một bên là quan điểm duy tâm, thần bí về bệnh tâm thần, đi đôi với thái độ tàn bạo, trừng trị bệnh nhân tâm thần, và bên kia là quan điểm duy vật khoa học về bệnh tâm thần, đi đôi với thái độ nhân đạo thông cảm với bênh nhân tâm thần

Thời thượng cổ: quan điểm thống trị thời bấy giờ về bệnh tâm thần, là những quan điểm tôn giáo, thần bí Bệnh nhân kích động xem như là do thần thánh tức giận gây ra do đó bị ngược đãi Bệnh nhân lầm lì, ngoan ngoãn xem như là do thần thánh yêu mến tạo thành và vì vậy được ưu đãi, trọng vọng

Thời kỳ trung cổ: với sự thống trị của Nhà Thờ và chế độ phong kiến tàn bạo mọi khuynh hướng giải thích bệnh tâm thần theo hướng duy vật khoa học đều bị đàn áp Bệnh tâm thần được nhà thờ Thiên Chúa giáo xem như ma quỷ làm ra và bệnh tâm thần xem như hiện thân của ma quỷ đang nhập trong người Vì vậy bệnh nhân tâm thần bị truy nã như người phạm pháp và bị trừng phạt vô cùng dã man: treo cổ, thiêu sống, xiềng xích, đánh đập,…

Từ cuối thế kỷ 18 đến đầu thế kỷ 19, ở Pháp dưới ảnh hưởng của các nhà triết học duy vật Pháp và cuộc đại cách mạng tư sản Pháp, những quan niệm duy vật và khoa học về bệnh tâm thần bắt đầu chiếm ưu thế trong xã hội của Pháp Năm 1792 nhà tâm thần học Pháp Pilippe Pinel là người đầu tiên

đã giải phóng bệnh tâm thần khỏi xiềng xích đã biến trại giam thời trung cổ thành bệnh viện tâm thần, đã đặt bệnh nhân tâm thần vào đúng địa vị xứng đáng của họ Từ đó ở châu Âu sôi nổi lên phong trào cải cách bệnh viện tâm thần Ở Nga đã xuất hiện một số bệnh viện tâm thần tổ chức tốt Ngành lâm

sàng tâm thần bắt đầu tách khỏi ngành nội khoa chung và bắt đầu xuất hiện những công trình nghiên cứu đầu tiên về tâm thần học [25], [31]

1.1.2 Đặc điểm sinh bệnh học của bệnh tâm thần phân liệt

1.1.2.1 Nguyên nhân và bệnh sinh

Bệnh tâm thần phân liệt có nhiều nguyên nhân gây ra, do sự tác động qua lại của cơ thể và nhân tố ngoại lai Tác giả Kallmann (Phần Lan) đã nghiên cứu khá đầy đủ về vấn đề di truyền tỷ lệ 30 - 35% trong TTPL Tác Giả Freedman (Mỹ) khảo sát nếu người có người thân bị bệnh TTPL mà không phải là bố mẹ thì tỷ lệ chiếm khoảng 5%, còn như bố hoặc mẹ bị bệnh TTPL thì tỷ lệ bệnh lên đến 7 - 16%, nếu như cả bố lẫn mẹ bị bệnh TTPL thì

tỷ lệ này 40 - 68% [37], [47]

Bệnh TTPL có thể phát sinh sau khi nhiễm trùng, sau khi sinh nở hoặc sau chấn thương, tác giả Marchand người Pháp TTPL do lao, Giang mai Tác giả Morozov người Liên Xô TTPL do nhiễm Echolie, virus Sự hiện diện của virus có trong dịch não tủy của 18/47 bệnh nhân TTPL Tác giả Kraepelin nhiễm độc có liên quan đến bệnh TTPL [51]

Tác giả Semenov nghiên cứu ở Liên Xô năm 1989 về miễn dịch có liên quan đến bệnh TTPL vấn đề này hiện nay đang được nhiều tác giả nghiên cứu

Nhiều công trình nghiên cứu về sinh hóa cho thấy ở người bệnh tâm thần phân liệt, một số triệu chứng có liên quan đến sự rối loạn chuyển hóa, phân hủy các chất môi giới thần kinh, các acid amin sinh học, các alphaglobulin di chuyển chậm

Theo tác giả Maurizio Pompili ở Canada nêu giả tuyết là do quá trình oxy hóa bất thường chất adrenalin ở người bệnh tâm thần phân liệt, thấy chất adenorchome và LSD tăng cao hơn nhiều so với người bình thường Một

protein bất thường cũng được nhận thấy ở huyết thanh người bệnh tâm thần phân liệt [53]

1.1.2.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh tâm thần phân liệt

+ Chi phối hành vi của bệnh nhân

+ Không phải là các niềm tin tôn giáo phổ biến

+ Bệnh nhân mất hoàn toàn khả năng phê phán (nghĩa là không bao giờ thừa nhận ý nghĩ của mình là sai lầm)

- Nội dung hoang tưởng có thể bao gồm nhiều chủ đề khác nhau, hay gặp nhất trong tâm thần phân liệt là:

+ Hoang tưởng bị hại: bệnh nhân tin rằng họ bị hành hạ, bị tra tấn, đầu độc, sẽ bị giết bởi một người hoặc một thế lực nào đó

+ Hoang tưởng liên hệ: bệnh nhân tin rằng một số sách báo, bài bình luận, bài hát hoặc một số thông tin khác ở bên ngoài ám chỉ họ dưới các hình thức đặc biệt

+ Hoang tưởng bị kiểm tra, chi phối: bệnh nhân tin rằng có một người hoặc một thế lực nào đó đang chi phối bệnh nhân bằng các phương tiện đặc biệt

+ Các hoang tưởng kỳ quái: hoang tưởng được coi là kỳ quái nếu như chúng rất lập dị, không phù hợp và không phải là kết quả của mọi kinh nghiệm trong cuộc sống

Ảo giác [1], [5], [29], [35]:

Ảo giác là tri giác không có đối tượng ảo giác có thể ở bất kỳ giác quan nào (ví dụ ảo thanh, ảo thị, ảo khứu, ảo xúc, ảo vị giác) nhưng ảo thanh

là hay gặp nhất và có giá trị chẩn đoán cao cho tâm thần phân liệt

- Ảo thanh có ở 60-70% số bệnh nhân tâm thần phân liệt Bệnh nhân nghe thấy những tiếng nói không có thật, nhưng được bệnh nhân cho là thật Chúng thường được chia làm ảo thanh thật và ảo thanh giả

Nội dung của ảo thanh có thể rất khác nhau, căn cứ vào nội dung người

ta chia làm các loại ảo thanh sau:

+ Ảo thanh bình phẩm là tiếng người khen hoặc chê bai bệnh nhân nhưng xúc phạm hoặc đe dọa bệnh nhân là hay gặp nhất

+ Ảo thanh xui khiến, ra lệnh: là tiếng nói xui khiến hoặc ra lệnh cho bệnh nhân phải làm một việc gì đó Thông thường, bệnh nhân không thể cưỡng lại các mệnh lệnh của ảo thanh đưa ra

+ Ảo thanh là tiếng người trò chuyện với bệnh nhân: bệnh nhân nói chuyện với ảo thanh (giống như ta nói chuyện qua điện thoại) mà người ngoài có thể thấy bệnh nhân nói chuyện một mình to thành tiếng

+ Ảo thanh là 2 hay nhiều giọng nói đối thoại với nhau hoặc giọng nói bình phẩm về ý nghĩ và hành vi của bệnh nhân

- Ảo thị giác: là những hình ảnh không có thật nhưng được bệnh nhân nkinf thấy như thật Ảo thị giác gặp ở 10% số bệnh nhân tâm thần phân liệt, chúng ít có giá trị chẩn đoán cho bệnh tâm thần phân liệt hơn ảo thanh

Các ảo thị có thể có nội dung dễ chịu, vui vẻ; tuy nhiên, các ảo thị thường là các hình ảnh ghê sợ khiến bệnh nhân rất lo lắng và sợ hãi Bệnh nhân có thể có các hành vi nguy hiểm như đánh người, tự sát do sự chi phối của ảo thị

- Ảo xúc giác: ít gặp trong tâm thần phân liệt và ít có giá trị chẩn đoán cho bệnh này Bệnh nhân có cảm giác có các con côn trùng bò dưới da, có con rắn đang bò trong dạ dày bệnh nhân

Ngôn ngữ thanh xuân [1], [5], [29], [35]

Ngôn ngữ thanh xuân là một triệu chứng rất có giá trị chẩn đoán trong tâm thần phân liệt Triệu chứng này thường chỉ gặp trong tâm thần phân liệt thể thanh xuân Bệnh nhân có tư duy (lời nói) rất hỗn loạn, kỳ dị, khó hiểu

Hành vi thanh xuân [1], [5], [29], [35]

Hành vi thanh xuân là rối loạn hành vi nặng, rất có giá trị chẩn đoán cho tâm thần phân liệt Triệu chứng này hay gặp trong tâm thần phân liệt thể thanh xuân và thể không biệt định

Các hành vi này có thể biểu hiện ở các mức độ khác nhau, từ đi lại không ngừng đến kích động Các hành vi này thường là rất lố lăng, hời hợt,

kỳ dị, khó hiểu

Hành vi căng trương lực [1], [5], [29], [35]

Hành vi căng trương lực bao gồm:

- Sững sờ căng trương lực: là sự giảm sút rõ ràng các phản ứng lại mọi tác động của môi trường Một số trường hợp đạt đến mức độ vô thức quá mức, bệnh nhân giữ ở một tư thế rất lâu

- Kích động căng trương lực: là kích động do căng trương lực cơ Các kích động này rất lố lăng, kỳ quái nhưng chỉ xuất hiện trong không gian hẹp

(trên giường, trong phòng) chứ không xảy ra trong không gian rộng như hưng cảm

- Phủ định căng trương lực là bệnh nhân chống lại mọi tác động bên ngoài Ví dụ: khi ta kéo tay bệnh nhân ra thì bệnh nhân co tay chống lại

- Uốn sáp căng trương lực là bệnh nhân giữ lâu ở một số vị trí vô lý và

kỳ lạ (ví dụ: khi ta đưa tay bệnh nhân lên đầu làm tư thế chào, bệnh nhân sẽ giữ nguyên tư thế đó hàng tiếng đồng hồ) Trong lâm sàng, người ta thường làm nghiệm pháp gối không khí, bệnh nhân có thể giữ đầu ở tư thế không chạm xuống giường trong nhiều chục phút

- Nếu tình trạng căng trương lực quá nặng, bệnh nhân sẽ không đáp ứng với các kích thích bên ngoài mà chỉ nằm im một chỗ

Các triệu chứng âm tính [1], [5], [29], [35]

Triệu chứng âm tính của tâm thần phân liệt rất hay gặp, chúng là nền tảng của bệnh tâm thần phân liệt; tuy nhiên, trong giai đoạn đầu, chúng rất kín đáo, khó phát hiện Sau một vài năm bị bệnh, các triệu chứng này ngày càng rõ ràng và đến giai đoạn di chứng thì bệnh nhân chỉ còn các triệu chứng

Khi bệnh tâm thần phân liệt đã chuyển thành thể di chứng, cùn mòn cảm xúc sẽ phát triển thành vô cảm Lúc này, bệnh nhân không hề biểu hiện cảm xúc vui buồn, cáu giận với bất kỳ một sự vật, hiện tượng nào ngoài môi trường

Mất ý chí là sự giảm sút hoạt động định hướng về một mục đích nào

đó Người bệnh mất hết sáng kiến, mất động cơ, hoạt động không hiệu quả Các thói quen nghề nghiệp cũ mất dần đến nỗi bệnh nhânh không muốn làm bất kỳ việc gì nữa Do vậy họ giảm sút khả năng lao động, mất việc làm dẫn đến lối sống ngày càng suy đồi, không muốn làm gì, chỉ nằm lỳ một chỗ

1.1.2.3 Tình hình chăm sóc bệnh tâm thần phân liệt tại Việt Nam

Trước năm 1954 ngành tâm thần học chưa ra đời Ở miền Bắc chỉ có một cơ sở của Pháp là “Nhà tù và điên” Có một nhà thương Vôi ở tỉnh Bắc Giang Niền Nam chỉ có một bệnh viện Biên Hòa, tỉnh Đồng Nai [26]

Năm 1954 sau ngày giải phong miền Bắc, đã thành lập khoa tâm thần thuộc Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội [13]

Năm 1957 thành lập bộ môn Tâm thần – Thần kinh của Trường Đại học Y Hà Nội, để giảng dạy và điều trị nội trú, ngành tâm thần gặp rất nhiều khó khăn từ nguồn nhân lực cho đến phương tiện và cơ sở vật chất

Sau ngày miền Nam hoàn giải phóng 30/04/1975, Đảng và nhà nước dần dần có chính sách hợp lý cho ngành y tế nói chung và ngành tâm thần nói

riêng Các trạm tâm thần tỉnh, bệnh viện chuyên khoa tâm thần được thành lập còn vài chục giường bệnh, nằm trong bệnh viện đa khoa tỉnh, điều trị cho những bệnh loạn thần nặng, chưa có mạng lưới chuyên khoa tâm thần tuyến

cơ sở [

Gần đây trong công cuộc tiếp tục đổi mới, Đảng và nhà nước đã coi trọng sức khỏe là một vốn quý của con người, trong đó có sức khỏe tâm thần, nên ngày càng được quan tâm và chăm sóc hơn Mặt khác xã hội càng phát triển bệnh tâm thần càng gia tăng do tính cấp bách Chính phủ và Bộ Y tế ngày 10/10/1998 Thủ tướng Chính phủ đã ký quyết định số 196/1998/QĐ- TTg lần đầu phê duyệt Dự án mục tiêu bảo vệ sức khỏe tâm thần cộng đồng,

bổ sung vào chương trình mục tiêu Quốc gia “thanh toán một số bệnh xã hội

và bệnh dịch nguy hiểm” [6], [13]

Ngày 13/12/2001 Thủ tướng Chính phủ đã ký quyết định số 190/2001/QĐ-TTg về phê duyệt chương trình Mục tiêu Quốc gia “phòng chống một số bệnh xã hội, bệnh dịch nguy hiểm” từ đây tạo điều kiện cho ngành tâm thần Việt Nam hoạch định chiến lược phát triển mạng lưới chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng [3], [13]

ra các vết thương, tai nạn nghiêm trọng

Tính chất phức tạp của các định nghĩa đã đưa đến nhiều phương pháp

và cho nhiều kết quả không đồng nhất giữa các tác giả trong nghiên cứu Năm

1993, báo cáo số 46 của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã tổng hợp các y văn

và chia hành vi tự sát (HVTS) làm 3 loại 76:

Ý tưởng tự sát: thể hiện đơn thuần trong ý nghĩ muốn chết nhưng chưa hành động

Toan tự sát: gồm các hành vi khác nhau đạt đến những cố gắng thao tác

để tự giết mình nhưng không đạt được mục đích Những hành vi đang gây ra hay thực tế đã gây ra nguy hiểm cho chính họ mà không có sự can thiệp của bất kỳ ai từ bên ngoài, bao gồm cả hành động uống thuốc được phép chỉ định của y học với mục đích trị liệu nhưng vượt liều một cách chủ tâm

Tự sát: đề cập đến bất kỳ tử vong nào mà tử vong đó do kết quả trực tiếp hay gián tiếp của hành vi tích cực hoặc tiêu cực được hoàn thành do chính nạn nhân và cũng chính nạn nhân biết hoặc tin rằng hành vi đó sẽ tạo ra cái chết, định nghĩa này bao hàm:

- Thứ nhất: thuật ngữ “tự sát” chỉ áp dụng trong trường hợp chết

- Thứ hai: làm công việc nguy hiểm đưa đến chết nếu người đó biết trước được hậu quả gián tiếp của nó mà vẫn làm thì gọi là tự sát

- Thứ ba: hành vi lơ là thỉnh thoảng đề cập như “hao mòn” tự sát, như

cố gắng nhịn đói hay từ chối dùng thuốc duy trì cuộc sống, nếu tử vong là kết quả cuối cùng thì nó được gọi là tự sát [33]

1.3 Tình hình hành vi tự sát ở bệnh nhân tâm thần phân liệt

1.3.1 Tỷ lệ tự sát trong năm ở bệnh nhân tâm thần phân liệt

Tự sát thường có liên hệ với trạng thái tuyệt vọng hoặc do một số rối loạn tâm thần cơ bản bao gồm trầm cảm, rối loạn lưỡng cực, tâm thần phân liệt, nghiện rượu và lạm dụng ma túy, chịu áp lực hoặc gặp những tình cảnh bất hạnh như khó khăn về tài chính, rắc rối với các mối quan hệ giữa các cá

nhân như thất tình, mâu thuẫn với gia đình, bạn bè là các yếu tố đóng một vai trò quan trọng tạo nên quyết định tự sát

Năm 2000, Harris Debra nghiên cứu có kiểm soát 112 bệnh nhân TTPL điều trị nội trú có hành vi tự sát (HVTS), kết quả cho thấy tỷ lệ tự sát (TS) trên 5% 45 Nhìn chung, điều trị nội trú cũng chính là nguy cơ dẫn đến HVTS, trong một nghiên cứu theo dõi 1 năm ở bệnh nhân loạn thần cho thấy

có 11% bệnh nhân có HVTS 32 Bonita J Iritani cho biết một nghiên cứu tại Phần Lan từ tháng 4/1987 - 3/1988 thấy tỷ lệ TS ở bệnh nhân TTPL là 7%

39

Tại Đan Mạch, Harold I.Kaplan và CS nhận xét chỉ tính số bệnh nhân nhập và ra viện trong vài tuần cuối cũng cho thấy có 3% bệnh nhân TS, và trong một báo cáo khác tác giả cũng cho biết có trên 50% bệnh nhân TS xảy

ra trong thời gian điều trị nội trú và ngoại trú [44]

Theo Lương Thông, HVTS ở bệnh nhân TTPL nội trú không phải là hiếm hoi, trong y văn gần đây nhận thấy có 5% bệnh nhân TS, và một nghiên cứu mới đây cho thấy tỷ lệ này là 3,4% 33 Nguyễn Thị Vân cho thấy tỷ lệ HVTS mỗi năm từ 1,03% - 2,48% và trung bình là 1,65% 34 Nghiên cứu về TTS tại cộng đồng trong 1 năm nhận thấy tỷ lệ ở nhóm nội trú từ 0,56% - 0,77% 12

1.3.2 Tình hình tử vong do hành vi tự sát ở bệnh nhân tâm thần phân liệt

Tự sát là nguyên nhân đáng quan tâm nhất gây chết trẻ ở nhóm tâm thần phân liệt Các yếu tố nguy cơ đặc biệt gây tự sát là bệnh tái phát thường xuyên, sợ mất giá trị, đặc biệt ở những người có khả năng trí tuệ cao, các triệu chứng dương tính: các ý tưởng nghi ngờ và các hoang tưởng, các triệu chứng trầm cảm

Năm 2002 trên thế giới có 877.000 người tử vong do TS và TS được xếp thứ 11 trong các nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân TTPL, tỉ lệ tử vong ở bệnh tâm thần phân liệt (TTPL) là 0,1% Các báo cáo cho thấy TS là nguyên nhân chính gây tử vong và chiếm 1/3 tổng số tử vong ở bệnh TTPL Nguy cơ TS ở bệnh nhân TTPL cao gấp 4-50 ở cộng đồng (tỷ lệ 350-600/100.000), cuộc sống của họ ngắn lại 15 năm và nguy cơ TS suốt đời của bệnh nhân TTPL từ 4,9-10%, trung bình là 5% Có 20-40% bệnh nhân TTPL

có TTS và tỷ lệ TTS ở bệnh nhân TTPL tại cộng đồng là 3,27%-10,41% 71

Ở Phần Lan, tử vong trên bệnh nhân TTPL do nguyên nhân không tự nhiên là cao nhất ở nhóm khởi bệnh trước 5 năm và giảm sau 10 năm, việc giảm giường bệnh không gây tăng tử vong và điều trị tích cực các bệnh cơ thể

sẽ làm giảm tử vong Ở Trung Quốc, bệnh nhân TTPL nông thôn tử vong do nhiều nguyên nhân và tỷ lệ TS cao đáng kể ở nam, khởi bệnh trên 45 tuổi, bệnh trên 10 năm, tuổi trên 50, có bệnh cơ thể, và không được điều trị là tiên đoán gia tăng tử vong do TSn [71], [74] Ở Việt Nam, tử vong ở bệnh nhân TTPL rất cao (87,8%), trong đó, do liên quan đến bệnh cơ thể (suy kiệt, lao, lỵ…) là cao nhất (từ 71% - 79,2%) và do TS là thấp (từ 0,8% - 2,0%) Sau đó đời sống cải thiện, thuốc và kỹ thuật mới làm tỷ lệ tử vong do bệnh cơ thể giảm từ 79,2% (năm 1986) còn 31,1% (năm 1995) và xu hướng tử vong nhiều hơn do đột tử và TS 29

1.3.3 Đặc điểm liên quan hành vi tự sát ở bệnh nhân tâm thần phân liệt

1.3.3.1 Tỷ lệ các loại hành vi tự sát ở bệnh nhân tâm thần phân liệt

Có nhiều cố gắng giải thích nguyên nhân của hành vi tự sát, trong đó đáng chú ý là: Các giả thuyết sinh học cho rằng hành vi tự sát là bệnh lý của nhận thức, tư duy hoặc quá trình tưởng tượng, tác giả thuyết tâm lý cho rằng

hành vi tự sát là triệu chứng của rối loạn nhân cách Các giả thuyết phân tích tâm lý cho rằng hành vi tự sát là một xung đột vô thức gây ra bởi một số nguyên nhân bên ngoài Các giả thuyết xã hội, theo đó hành vi tự sát xuất hiện như một hành động trốn chạy thực tại, một số giả thuyết khác cho rằng

hành vi tự sát là một hiện tượng tự nhiên như sinh ra và chết đi [25]

Khảo sát 93 bệnh nhân TTPL điều trị nội trú 15 ngày đầu, Degenhardt Louisa (2004) cho biết 20,4% có ý tưởng tự sát (YTTS), 2,2% toan tự sát (TTS) Trong một số báo cáo về TS ở bệnh nhân TTPL, nhận thấy có 10 - 13% tử vong do TS, có 20 - 40% TTS và 39,3% có YTTS, tác giả này chỉ chia HVTS gồm 90% YTTS và 10% TS 41

Theo Nguyễn Lợi, có 71,6% bệnh nhân TTPL có HVTS được điều trị thành công và 28,4% bệnh nhân không thành công trong tổng số 60 bệnh nhân được điều trị 13, kết quả nghiên cứu khác trên 220 bệnh nhân TTPL có HVTS, theo dõi trong 10 năm tại BV tâm thần Phú Thọ cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có YTTS là 28,63%; TTS là 70% và TS là 1,36% 8 Khảo sát 205 bệnh nhân có HVTS ghi nhận: YTTS là 42,43% và TTS là 47,80% và TS là 9,75%

23 Nghiên cứu 218 bệnh nhân có HVTS trong 10 năm tại BVTT Thanh Hóa, kết quả cho thấy tỷ lệ TS là 4,13%, TTS là 95,87% 35

1.3.3.2 Số lần nhập viện của bệnh nhân tâm thần phân liệt có hành vi tự sát

Degenhardt Louisa xem xét 30 bệnh nhân nội trú tử vong do TS nhận thấy đa số bệnh nhân nhập viện nhiều lần, cao nhất là 8 lần và những bệnh nhân này thường có tâm lý bi quan vì bệnh tật 41 Tương tự, Hideki Miura cũng cho rằng, nguy cơ TS cao ở nhóm nhập viện nhiều lần [46]

Xem xét 47 bệnh nhân TS tại BV Tâm thần Trung ương 2 cho thấy, số bệnh nhân nhập viện từ 4 – 5 lần chiếm tỷ lệ cao nhất (36,17%), 1 lần

(29,78%), 2- 3 lần (34,04%) 2 Cũng trong nghiên cứu này, tác giả cho biết,

ở 37 bệnh nhân tử vong do TS chiếm cao nhất ở nhóm nhập viện trên 3 lần (51,35%), kế đó là 1 lần (27,02%), 2 lần (21,63%)

1.3.3.3 Số lần toan tự sát và tự sát

Năm 2007, McKetin Rebecca và CS theo dõi 47 bệnh nhân TTPL có TTS cho thấy, hầu hết là TS 1 lần (91,50%), 2 lần (8,50%) 57 Cũng tác giả này cho nhận xét ở 60 bệnh nhân TTPL điều trị nội trú có số lần TS trung bình là 1,6 lần/1 bệnh nhân 56

Melinda Campopiano nghiên cứu 218 bệnh nhân TTPL có HVTS cho thấy, TTS 1 lần (70,66%), 2 – 3 lần (24,31%), 4 lần (4,58%), 5 lần (0,45%)

58 Pavel Ortinski (2004) theo dõi 12 bệnh nhân tử vong do TS cho thấy, hầu hết là có 1 lần TTS (75%), 2 lần (8,34%), trên 3 lần (16,67%) [63]

1.3.3.4 Vai trò của ảo giác dẫn đến hành vi tự sát của bệnh nhân

Các nghiên cứu cho kết quả trái ngược nhau, theo Pompili (2007) thì trong các loại ảo giác thì ảo thanh mệnh lệnh được xem là có vai trò nhiều nhất vì nó trực tiếp gây TS ở bệnh nhân TTPL Ảo thanh mệnh lệnh rất phổ biến ở bệnh nhân TTPL, có 18 - 50% bệnh nhân TTPL có ảo giác và thường gây ra TS [64]

S Kosy (1998), Stefan Beyenburg (2001), Yui K, trong các báo cáo của mình cũng nhấn mạnh nguyên nhân dẫn đến TS ở bệnh nhân TTPL là do ảo thanh mệnh lệnh 70], [72], [78] Tuy nhiên, các tác giả đều thống nhất rằng: Mặc dù tỷ lệ ảo thanh mệnh lệnh ở bệnh nhân TTPL cao, nhưng ảo thanh mệnh lệnh liên quan đến hành vi bạo lực, TS hay không vẫn chưa được báo cáo đầy đủ

1.3.3.5 Vai trò của hoang tưởng dẫn đến hành vi tự sát của bệnh nhân

Reutfors Jet al (2009) xem xét 27 bệnh nhân TTPL nội trú tử vong do

TS, cho biết hoang tưởng có liên quan đến TS với tỷ lệ là 17,34% [65]

1.3.3.6 Thời gian mắc bệnh

Trong nghiên cứu khác, Yeates Conwell, Phạm Xuân cho rằng bệnh nhân TTPL TTS liên quan nhiều hơn với bệnh mãn tính và đợt cấp trầm trọng, theo dõi 92 bệnh nhân TTPL TS cho thấy thời gian bệnh là 15,5 năm Xem xét 21 bệnh nhân TTPL nội trú tại BVTTTW 2 tử vong do TS, Trần Thanh Quang (1996) thấy cao nhất ở nhóm bệnh từ 6 - 10 năm (61,90%), 5 năm (19,04%), 4 năm (14,28%), 3 năm (9,52%) thấp nhất nhóm dưới 1 năm (4,76%) 77]

1.3.3.7 Thời gian xảy ra hành vi tự sát

Roussau CD, khảo sát 51 bệnh nhân nhận thấy cao nhất từ 7- 11 giờ (33,4%), 12 - 14 giờ (13,4%), 15 - 18 giờ (6,9%), từ 19 giờ - 6 giờ (28,9%),

và chủ yếu là vào mùa xuân hè với đặc điểm là ngày dài hơn đêm, thời tiết nóng ẩm và mưa nhiều 66 Khảo sát 21 bệnh nhân tử vong do Sato Misumoto (1992) cho biết chủ yếu trong giờ trực (90,47%) so với giờ hành chính (9,53%) 67

1.4 Các yếu tố liên quan đến hành vi tự sát ở bệnh nhân tâm thần phân liệt

Trong báo cáo tại trung tâm nghiên cứu lâm sàng sức khỏe tâm thần Hoa Kỳ cho rằng HVTS ở bệnh nhân TTPL cần được xem xét nhiều mặt bởi những thay đổi phức tạp về sinh học, tâm lý và xã hội Các yếu tố làm tăng tính mềm yếu đối với HVTS có thể là sinh học, tâm lý, xã hội Các yếu tố kích hoạt cũng có thể là sinh học, tâm lý và xã hội 59 Một nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến HVTS gồm: yếu tố nguy cơ và bảo vệ Sự hiểu biết về tương quan giữa các yếu tố nguy cơ và bảo vệ đối với HVTS sẽ giúp cho phòng ngừa TS 52

1.4.1 Vai trò của tuổi

Hầu hết nghiên cứu đều thống nhất nguy cơ TS là bệnh nhân trẻ và giảm theo tuổi, tuổi càng cao nguy cơ TS giảm Ở Hoa Kỳ, có 4000 bệnh nhân TTPL TS mỗi năm, lưu ý ở thời kỳ bệnh sớm, thanh thiếu niên 42

Khi xem xét về TS ở tuổi trẻ, một báo cáo cho thấy bệnh nhân TTPL vị thành niên và thanh niên trẻ có nguy cơ TS gấp 3 lần tuổi khác TS ở nhóm bệnh nhân này thường kèm sử dụng độc chất và kết hợp triệu chứng cảm xúc Bệnh nhân TTPL tuổi này thường có cuộc sống không ổn định, đối mặt với các vấn đề xung đột tuổi trẻ do mới bắt đầu cuộc sống, sự khủng hoảng tâm lý

do bệnh tâm thần làm tăng nguy cơ TS Mặc dù gần đây có nhiều tiến bộ, nhưng còn khó khăn trong chẩn đoán và điều trị, vì cần vài tháng để chẩn đoán chính xác và điều trị chuyên khoa, trong khi ở bệnh nhân TTPL cần chẩn đoán sớm và điều trị tích cực nhằm giảm nguy cơ TS [50]

1.4.2 Vai trò của giới

Hầu hết nghiên cứu đều cho rằng TS ở bệnh nhân TTPL ưu thế là nam Tại Trung Quốc, một nghiên cứu ở bệnh nhân TTPL nông thôn cũng cho thấy nguy cơ TS cao hơn đáng kể ở nam, trái lại, Susan L MC Elroy nhận thấy cả

2 tỷ lệ TTPL và TS đều tăng hơn ở nữ so với nam, và cao hơn ở thành thị so với nông thôn và một báo cáo khác ở bệnh nhân TTPL tại thành phố Trung Quốc thấy tỷ lệ TS cao hơn đáng kể ở nữ [73]

1.4.3 Tình trạng hôn nhân

Theo Reutfors Jet al ở 28 bệnh nhân nội trú có HVTS thì tỷ lệ kết hôn

là 53,6%, độc thân là 39,3% và li dị là 7,4% 65 Tương tự, ở 218 bệnh nhân nội trú TS trong 10 năm Roussau CD thấy tỷ lệ kết hôn cao (72,47%), độc thân (15,6%), góa và li dị rất thấp 66

1.4.4 Nghề nghiệp

Tại cộng đồng, Pompilin Maurizio (2005) nghiên cứu 25 người có hành

vi tự hủy hoại cơ thể nhận thấy chủ yếu là không nghề nghiệp (60,71%), việc không ổn định (35,7%) và chỉ 3,57% có việc ổn định 64 Roussau CD cũng nhận thấy nhóm không nghề nghiệp chiếm tỷ lệ cao (66,67%), nông dân (16,7%) và công nhân (8,33%) 66]

1.4.5 Tôn giáo

Kết quả nghiên cứu của Lê Công Thiện ở 28 bệnh nhân TTS tại cộng đồng cho thấy hầu hết là không theo đạo (85,7%), Phật giáo (10,71%), Thiên chúa (3,57%) 30

1.4.6 Trình độ văn hóa

Tại Việt Nam, báo cáo của Lê Công Thiện ở bệnh nhân tự hủy hoại cơ thể tại cộng đồng cho thấy tỷ lệ tiểu học và trung học là 50%, đại học chỉ có 3,57% 30

1.4.7 Tiền sử bệnh tâm thần và hành vi tự sát trong gia đình

Một số báo cáo về nguy cơ TS ở bệnh nhân TTPL cho biết tiền sử gia đình có rối loạn tâm thần, rối loạn cảm xúc hay TS cũng là nguy cơ TS ở bệnh nhân TTPL Bilgin Hülya (2010) xem xét những bệnh nhân TS tại cộng đồng cho thấy 17,86% bệnh nhân có tiền sử gia đình có HVTS 38

Ngược lại, trong nghiên cứu khác Palmer và CS cho rằng tiền sử gia đình rối loạn tâm thần không liên quan với TS ở bệnh nhân TTPL

1.4.8 Tiền sử tự sát của bệnh nhân tâm thần phân liệt

Hầu hết các báo cáo đều cho rằng có liên quan giữa HVTS và tiền sử

TS ở bệnh nhân TTPL Tiền sử TTS là 50% và cho biết bệnh nhân có tiền sử TTS sẽ có nguy cơ cao TS Tiền sử TTS phải được xem xét kỹ vì có 10% TTS sẽ tử vong do TS sau 10 năm và nguy cơ TS ở người có tiền sử TTS là 40% 15]

1.4.9 Lạm dụng và nghiện độc chất

Những người sử dụng, lạm dụng chất trong dự án điều trị methamphetamine mà ban đầu có điểm số thang lượng giá trầm cảm Beck cao

và trước đây đã từng cố gắng tự sát thì có nguy cơ trầm cảm và hành vi tự sát

về sau Một báo cáo thứ hai cũng sử dụng số liệu trong nhóm dân số này cho thấy các triệu chứng trầm cảm giảm với điều trị và nếu trầm cảm xuất hiện trong thời gian theo dõi thì sẽ kém tuân thủ điều trị lạm dụng chất cũng như

có tiên lượng xấu và có tỷ lệ HVTS rất cao

Các tác giả đều nhận thấy tầm quan trọng của lạm dụng các chất gây nghiện và TS ở bệnh nhân TTPL Ở cộng đồng nghiện độc chất thường kết hợp ở bệnh nhân TTPL, loạn thần và nghiện độc chất đều gia tăng nguy cơ

TS Nhiều nghiên cứu ở Hoa Kỳ nhận thấy bệnh nhân TTPL nghiện độc chất thì TS nhiều hơn đáng kể, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ [16], [65], [66]

1.4.11 Nơi cư trú

Tự sát thường xảy ra ở môi trường thành phố, tuy tỷ lệ có vùng cao và thấp khác nhau, kết quả nghiên cứu của F Rajabi cho thấy: bệnh nhân TTPL khá cao (7,5%) [43]

1.5 Điều trị hành vi tự sát ở bệnh nhân tâm thần phân liệt

Do tầm quan trọng của TS ở bệnh nhân TTPL nên các tổ chức y tế quốc

tế rất quan tâm, tuy nhiên do sự hiểu biết còn hạn chế đã làm khó khăn cho chương trình phòng chống TS ở nhiều nước

Việc điều trị bệnh nhân TTPL TS bao gồm điều trị bệnh nhân TTPL và điều trị bệnh nhân tâm thần phân liệt có hành vi tự sát cần phối hợp liệu pháp hóa dược và tâm lý xã hội 40, điều trị tích cực các triệu chứng của bệnh như trầm cảm, triệu chứng dương tính, nghiện chất, do thuốc, tuân thủ các phát đồ điều trị, theo dõi sát các diễn tiến của bệnh, dùng thuốc có hiệu lực chống TS

14 Cần sử dụng phù hợp, đầy đủ và lâu dài thuốc CLT, yêu cầu bệnh nhân tuân thủ điều trị, giảm nguy cơ tái phát 33 Hideki Miura nghiên cứu bệnh nhân TTPL có TTS trên 1 năm cho thấy 1/3 số bệnh nhân không tuân thủ điều trị và 1/2 ở thời kỳ bệnh không dùng đủ liều thuốc Có 78% TS xảy ra trong giai đoạn bệnh và cho thấy điều trị không đủ liều là nguy cơ quan trọng [46] 1.5.1 Điều trị bệnh nhân tâm thần phân liệt

1.5.1.1 Điều trị bằng hóa dược

Hầu hết những người được chẩn đoán tâm thần phân liệt đều đã được dùng một loại thuốc nào đó mặc dù liều lượng có thể được giảm hoặc thậm chí được uống trong thời kì ổn định Chlopromazin, haloperidol và clozapine

là 3 loại thuốc được dùng nhiều nhất Tác dụng lớn nhất của chúng là yên tĩnh Chúng cũng còn có tác dụng trực tiếp đến ảo giác và hoang tưởng, mặc

dù hiệu quả của chúng cũng rất khác nhau đối với các cá nhân khác nhau Clopromazine và haloperidol được xem là chỉ có tác dụng đối với các triệu chứng dương tính của tâm thần phân liệt: clozapine là một loại thuốc mới, có hiệu quả trong điều trị các triệu chứng âm tính ngay cả khi các dạng khác không có hiệu quả Các thuốc chống tâm thần có hiệu quả đối với người bị tâm thần phân liệt trong thời kì điều trị nội trú trung bình dưới 15 ngày, trong khi trước đây phải hàng tháng, hàng năm, hoặc suốt đời Mặc dù thuốc chống tâm thần có thể là yếu tố bảo vệ quan trọng chống tái phát song tỉ lệ tái phát

vẫn chiếm khoảng 40% trong 1 năm sau điều trị lần đầu và 15% trong những năm tiếp theo (Sarti & Cournos, 1990) Nhìn chung, chúng chỉ có tác dụng trì hoãn hơn là ngăn ngừa tái phát

Việc sử dụng thuốc chống loạn thần không phải là không có vấn đề Chúng có những tác dụng phụ khác nhau và thường dẫn đến việc những người dùng thuốc luôn tìm cách giảm liều hoặc bỏ thuốc Ví dụ, tác dụng phụ của clopromazine bao gồm khô miệng và họng, buồn ngủ, rối loạn thị giác, tăng hoặc giảm cân, da nhạy cảm với ánh sáng mặt trời, táo bón và trầm cảm Tuy nhiên vấn đề đáng kể nhất lại là các triệu chứng ngoại tháp Những triệu chứng này bao gồm các triệu chứng parkinson, rối loạn vận động muộn Khoảng 1/4 số người dùng neuroleptic kéo dài hoặc rất dài là có những triệu chứng này Điều trị bằng clozapine thì không có nguy cơ bị các triệu chứng trên Tuy nhiên những người dùng nó lại có nguy cơ bị bệnh bạch cầu hạt và

dễ dẫn đến tổn thương đáng kể hệ thống miễn dịch

Chưa đến 25% số người sống ở cộng đồng tuân thủ chế độ dùng thuốc (Ikuko Laccheo và cs, 2008) Điều này dường như không liên quan đến các biến số xã hội- dân số, mức độ nặng của rối loạn, hoặc thậm chí mở rộng ra cả những người có các hội chứng ngoại tháp Ngược lại, việc tuân thủ kém lại có liên quan đến thái độ đối với thuốc, kì vọng vào hiệu quả của thuốc, sự ủng hộ

xã hội và chất lượng liên kết điều trị (McArdle, Simon e và cs 2007) Nhớ kém cũng có thể góp phần vào tuân thủ kém [49], [54]

Nhiều báo cáo cho thấy điều trị trầm cảm, cải thiện triệu chứng dương

và âm tính, giảm ngoại tháp, tuân thủ điều trị sẽ làm giảm TS

1.5.1.2 Liệu pháp tâm lý - xã hội

Sự thấu cảm của nhân viên y tế sẽ làm giảm nguy cơ TS Các thầy thuốc cần xác định sự thất vọng của bệnh nhân, thảo luận về sự mất mát và khó khăn hàng ngày 40, huấn luyện các kỹ năng xã hội, dạy nghề, hỗ trợ việc làm rất quan trọng trong phòng ngừa TS ở bệnh nhân và thảo luận với nhà trị liệu về khó khăn trong hoạt động hàng ngày

Các phương pháp điều trị khác có thể được sử dụng tại các cơ sở cấp cứu tâm thần Liệu pháp tâm lý nhanh (brief psychotherapy) có thể được sử dụng để điều trị những tình trạng cấp tính hoặc rắc rối tức thời với điều kiện

là bệnh nhân hiểu được các vấn đề của họ là do tâm lý, bệnh nhân tin tưởng thầy thuốc, thầy thuốc có thể khơi dậy niềm hy vọng về một sự đổi thay, bệnh nhân có động lực để thay đổi, thầy thuốc hiểu được tâm lý bệnh học của bệnh nhân, và bệnh nhân hiểu rằng những bí mật của họ sẽ được tôn trọng Quy trình liệu pháp tâm lý nhanh trong những tình trạng cấp cứu tâm thần bao gồm việc đánh giá sự than phiền đầu tiên của bệnh nhân, hiểu được các yếu tố tâm

lý xã hội, đánh giá tổng quát vấn đề, tìm cách giải quyết vấn đề, và đặt ra các mục tiêu cụ thể Việc thu thập thông tin theo khía cạnh liệu pháp tâm lý nhanh

là một biện pháp điều trị vì nó giúp bệnh nhân đưa vấn đề phức tạp của họ vào một bối cảnh thích hợp Nếu thầy thuốc xác định cần có những buổi trị liệu tâm lý sâu hơn, họ có thể chuyển bệnh nhân ra khỏi phòng cấp cứu và đưa đến một phòng khám chuyên khoa hoặc trung tâm thích hợp [28]

1.5.2 Điều trị hành vi tự sát ở bệnh nhân tâm thần phân liệt

1.5.2.1 Điều trị bằng hóa dược

Bệnh nhân TTPL được quản lý và điều trị tại công đồng đó là những bệnh nhân ở tình trạng bệnh ổn định, hành vi không rối loạn, có hành vi tự sát

ở mức độ ý tưởng tự sát thì dung thì dùng các loại thuốc sau: Chlopromazin (Aminazin) 25mgx4-8 viên/24 giờ Haloperidol 1,5mgx2-4viên/24 giờ

Bệnh nhân sử dung có hành vi tự sát ở mức độ nặng hơn là đã tự sát và

tự sát không thành công thì sử dụng ATK thế hệ mới cụ thể như sau: Olanzapine 10mgx1-2 viên/24 giờ Hoặc Risperidone 2mgx1-3 viên/24 giờ [28]

Gần đây nhiều tác giả nhấn mạnh cần thiết có chương trình phòng chống TS ở bệnh nhân TTPL gồm 3 cấp: cấp 1, 2 và 3 1, 14:

Phòng ngừa cấp 1: phát hiện sớm bệnh nhân có YTTS và TTS

Phòng ngừa cấp 2: với các bệnh nhân có YTTS và TTS, gồm:

Giám sát chặt chẽ ở môi trường cách ly;

Dùng liều thuốc chống loạn thần đầy đủ để tránh xung động TS;

Điều trị trầm cảm (nếu có), việc chọn thuốc cần phối hợp một cách có

hệ thống với liều đầy đủ thuốc giải lo âu hay an thần kinh êm dịu;

Phòng ngừa cấp 3: nhằm phòng ngừa TS

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng chọn mẫu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là tâm thần phân liệt điều trị ngoại trú, đang được quản lý tại hệ thống chương trình tại tỉnh Cà Mau năm 2017-2018

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định TTPL và các thể bệnh theo tiêu chuẩn phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) [9]

- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL: theo tiêu chuẩn phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) [9]

+ Tối thiểu có một trong các hội chứng, triệu chứng, dấu hiệu của điểm (1) hoặc tối thiểu hai trong các triệu chứng và dấu hiệu của điểm (2) phải có mặt trong hầu hết thời gian trong các thời kì bệnh tâm thần kéo dài tối thiểu 1 tháng

+ Tối thiểu một trong các triệu chứng sau phải có mặt:

Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp hoặc tư duy

bị phát thanh

Những hoang tưởng về sự kiểm tra, chi phối hoặc bị động, tác động một cách rõ ràng tới những vận động cơ thể hoặc tay chân, hoặc những ý nghĩ, hành vi hoặc cảm xúc đặc biệt: Tri giác hoang tưởng

Ảo thanh bình luận về hành vi của bệnh nhân hoặc thảo luận với nhau

về bệnh nhân, hoặc các loại ảo thanh khác đến từ một bộ phận nào đó của

cơ thể

Những hoang tưởng dai dẳng của các loại khác không thích hợp về văn hóa và hoàn toàn không thể có được (như đang có khả năng điều khiển thời tiết hoặc đang giao tiếp với những người xa lạ từ thế giới khác)

(2) Hoặc tối thiểu hai trong những triệu chứng sau:

Những ảo giác dai dẳng bất kì phương thức nào, khi chúng xảy ra hàng ngày tối thiểu 1 tháng, có thể có hoang tưởng đi kèm (có thể thoáng qua hay hình thành dở dang) không có nội dung cảm xúc rõ ràng hoặc chúng đi kèm với những ý tưởng tự cao dai dẳng

Dùng từ mới, gián đoạn, hoặc thêm từ trong dòng tư duy, kết quả ngôn ngữ không mạch lạc và không thích hợp

Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng hoặc uốn sáp, phủ định, không nói hoặc sững sờ

Những triệu chứng âm tính như vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, đáp ứng cảm xúc cùn mòn hoặc không thích hợp thường đưa đến cách ly xã hội hay giảm sút hiệu suất lao động xã hội (phải rõ ràng là các triệu chứng trên không do trầm cảm hay thuốc an thần kinh gây ra)

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đang mắc các bệnh mãn tính đang điều trị dài hạn

- Bệnh nhân và người thân không hợp tác

- Bệnh nhân đã và đang sử dụng chất ảo giác, ma túy

- Các trường hợp vô tình gây thương tích hay do tai nạn lao động hoặc trong sinh hoạt

- Các bệnh nhân ngộ độc do uống nhầm thuốc không cố ý

- Bệnh nhân đã sa sút trí tuệ

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: tại tỉnh Cà Mau

- Thời gian: từ 5/2017 đến 4/2018

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ:

Với: Z2

(1-/2)=1,962 khoảng tin cậy 95%

p: là tỉ lệ bệnh nhân có hành vi tự sát Theo nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân tâm thần phân liệt điều trị nội trú, ngoại trú có hành vi tự sát tại bệnh viện Tâm Thần TW2 năm 2010 là 5,32% Từ kết quả trên tôi chọn p=0,0532 [2]

d: là sai số chấp nhận, lấy d= 0,02

Thay số vào công thức trên, ta được n=484

Chúng tôi nhân với hệ số thiết kế DE = 2 và cộng 10% sai số, cỡ mẫu làm tròn 1100 Do nghiên cứu dùng phước pháp chọn mẫu toàn bộ nên cỡ mẫu thực tế nghiên cứu trên 1308 bệnh nhân

phạm tiêu chí loại trừ

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Tuổi trung bình, tuổi nhỏ nhất và lớn nhất

- Giới tính, có hai giá trị:

- Tôn giáo, có các giá trị:

+ Không theo đạo;