Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ bị thông liên nhĩ tại bệnh viện nhi đồng cần thơ từ 5

Do luồng thông trái phải làm tăng lưu lượng máu lên phổi, vì vậy trên lâm sàng có một số ít trẻ có biểu hiện suy tim, đặc biệt là trẻ hay bị viêm phổi tái đi tái lại và chậm lớn... Tuần

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

ĐẶNG THỊ PHƯƠNG TRANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ

BỊ THÔNG LIÊN NHĨ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ

TỪ 5/2017 - 5/2018

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ - 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

ĐẶNG THỊ PHƯƠNG TRANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ

BỊ THÔNG LIÊN NHĨ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ

TỪ 5/2017-5/2018

Chuyên ngành: NHI KHOA

Mã số: 62.72.01.35.CK

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS TS TRẦN NGỌC DUNG

2 BS CK2 TRƯƠNG NGỌC PHƯỚC

CẦN THƠ – 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào

Cần Thơ, ngày 28 tháng 8 năm 2018

ĐẶNG THỊ PHƯƠNG TRANG

LỜI CẢM ƠN

Để có thể hoàn thành đề tài luận án một cách hoàn chỉnh, bên cạnh sự nỗ lực cố gắng của bản thân còn có sự hướng dẫn nhiệt tình của quý Thầy Cô, cũng như sự động viên ủng hộ của gia đình và bạn bè trong suốt thời gian học tập nghiên cứu và thực hiện luận án

Xin chân thành cảm ơn PGS TS Trần Ngọc Dung, BS.CKII Trương Ngọc Phước đã cho phép tôi thực hiện luận án này

Xin chân thành cảm ơn tất cả Quý Thầy Cô giảng dạy lớp chuyên khoa II Nhi đã cung cấp cho tôi những kiến thức quý báu để tôi hoàn thành luận án này Xin chân thành cảm ơn đến Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Khoa Y – Trường Đại học Y Dược Cần Thơ cùng với Ban giám đốc Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi để tôi thu thập số liệu nghiên cứu tại bệnh viện

Xin chân thành cảm ơn tập thể Bác sĩ, Điều dưỡng Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong việc thu thập số liệu của luận án này

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cám ơn

Mục lục

Danh mục bảng

Danh mục sơ đồ, biểu đồ, hình vẽ

ĐẶT VẤN ĐỀ - 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU - 3

1.1 Đặc điểm hệ tuần hoàn và hệ hô hấp trẻ em - 3

1.2 Đặc điểm tim bẩm sinh và thông liên nhĩ - 5

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi ở trẻ thông liên nhĩ - 12

1.4 Điều trị viêm phổi - 15

1.5 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị viêm phổi - 18

1.6 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước - 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu - 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu - 23

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu - 35

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU - 37

3.1 Đặc điểm chung - 37

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi ở trẻ thông liên nhĩ - 41

3.3 Kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ thông liên nhĩ - 50

3.4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị viêm phổi - 54

Chương 4: BÀN LUẬN - 58

4.1 Đặc điểm chung - 58

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi ở trẻ thông liên nhĩ - 62

4.3 Kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ thông liên nhĩ - 74

4.4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị viêm phổi - 77

KẾT LUẬN - 81

KIẾN NGHỊ - 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG Trang

Bảng 2.1 Chẩn đoán thiếu máu theo tuổi - 27

Bảng 2.2 Mức độ thiếu máu - 27

Bảng 2.3 Mức độ tăng áp lực động mạch phổi - 28

Bảng 3.1 Phân loại độ tuổi của bệnh nhi - 37

Bảng 3.2 Giới tính - 37

Bảng 3.3 Nơi cư trú của bệnh nhi - 38

Bảng 3.4 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhi - 38

Bảng 3.5 Tiền sử của bệnh nhi - 39

Bảng 3.6 Nghề nghiệp mẹ của bệnh nhi - 40

Bảng 3.7 Đặc điểm dị tật bẩm sinh của gia đình và tiêm ngừa của mẹ trước mang thai - 40

Bảng 3.8 Triệu chứng cơ năng của viêm phổi theo nhóm tuổi - 41

Bảng 3.9 Triệu chứng hô hấp của viêm phổi theo nhóm tuổi - 42

Bảng 3.10 Triệu chứng tại tim của bệnh nhi - 43

Bảng 3.11 Mức độ viêm phổi của bệnh nhi - 43

Bảng 3.12 Đặc điểm chung về số lượng hồng cầu, bạch cầu - 44

Bảng 3.13 Tình trạng thiếu máu của bệnh nhi - 44

Bảng 3.14 Tình trạng tăng bạch cầu của bệnh nhi - 44

Bảng 3.15 Kết quả Natri, Kali của bệnh nhi - 45

Bảng 3.16 Kết quả CRP của bệnh nhi - 45

Bảng 3.17 Hình ảnh tổn thương trên phim X quang - 46

Bảng 3.18 Hình ảnh vị trí lỗ thông trên siêu âm tim của bệnh nhi 46

Bảng 3.19 Đặc điểm lỗ thông trên siêu âm tim của bệnh nhi - 47

Bảng 3.20 Mức độ tăng áp lực động mạch phổi trên SAT - 48

Bảng 3.21 Kết quả kháng sinh đồ khi cấy NTA - 49

Bảng 3.22 Thời gian thay đổi triệu chứng cơ năng sau điều trị - 50

Bảng 3.23 Thời gian thay đổi triệu chứng thực thể sau điều trị - 51

Bảng 3.24 Ngày nằm viện của bệnh nhi - 52

Bảng 3.25 Kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ thông liên nhĩ - 52

Bảng 3.26 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị - 52

Bảng 3.27 Đặc điểm sử dụng các phương pháp hỗ trợ hô hấp - 53

Bảng 3.28 Mối liên quan giữa nhóm tuổi với kết quả điều trị - 54

Bảng 3.29 Mối liên quan giữa giới tính với kết quả điều trị - 54

Bảng 3.30 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với kết quả điều trị - 55 Bảng 3.31 Mối liên quan giữa mức độ viêm phổi với kết quả điều trị 55

Bảng 3.32 Mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu với kết quả điều trị - 56

Bảng 3.33 Mối liên quan giữa kích thước lỗ thông với kết quả điều trị 56

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ Trang

Biểu đồ 3.1 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhi - 38

Biểu đồ 3.2 Các dị tật khác ngoài tim - 39

Biểu đồ 3.3 Kết quả cấy NTA - 48

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm sử dụng các thuốc tim mạch - 53

Hình 1.1 Tim bình thường và thông liên nhĩ - 8

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt

SAT: Siêu âm tim

SDD: suy dinh dưỡng

SHH: Suy hô hấp

SGMD: Suy giảm miễn dịch

STT: Số thứ tự

Tiếng nước ngoài:

ASD: Atrial Septal Defect: thông liên nhĩ CO2: Carbon Dioxide

CRP: C creactive Protein: Protein hoạt hóa C

ECG: Electrocardiogram: điện tâm đồ

FiO2: Fraction of inspired oxygen: nồng độ oxy trong khí thở vào Hb: Hemoglobin (huyết sắc tố)

HI: Hemophillus Influenza

HIV: Human immunodeficiency virus: virus gây suy giảm miễn

dịch người

Hct: Hematoric (dung tích hồng cầu)

M pneumoniae: Mycoplasma pneumoniae

MMR: measles, mumps, rubella (sởi, quai bị, rubella)

NTA: Naso Tracheal Aspirate: hút đàm khí quản qua đường mũi NCPAP: Nasal continuous positive airway pressure: thở áp lực dương

liên tục qua mũi

OR: Odd ratio: tỷ số số chênh

PAPs: Pulmonary alveolar proteinosis systolic: Áp lực ĐMP tâm thu PC: Pressure Control: Kiểm soát áp lực

PH: Partial pressure of hydro in arterial blood: Áp lự riêng phần

của hydro trong máu động mạch

Qp/Qs: Áp lực ĐMP tâm thu ≥ áp lực hệ thống

RR: Respiratory rate: tần số hô hấp

S.: Streptococcus

SD: Standard Deviation: Độ lệch chuẩn

SpO2: Oxygen saturation measured by pulse oxymetry: độ bão hòa

oxy được đo bằng máy đo oxy mạch

V/Q: tỉ lệ thông khí/ tưới máu

VS: Vtesse Sdiment: tốc độ lắng máu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là một trong những bệnh lý phổ biến nhất ở trẻ dưới 5 tuổi [59] Bệnh xảy ra hầu hết ở các nước trên thế giới, tuy nhiên, bệnh tập trung nhiều ở các nước đang phát triển với tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong cao Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2005, có khoảng 158 triệu lượt trẻ mắc bệnh viêm phổi mỗi năm Ở Việt Nam, viêm phổi vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em, chiếm khoảng 35% [42] Tại bệnh viện Nhi Đồng 1, viêm phổi có tỉ lệ nhập viện cao thứ nhất [24] Trên lâm sàng, việc chẩn đoán bệnh viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào tần số thở của trẻ, kết hợp với nghe phổi và kết quả chụp X quang ngực thẳng Đánh giá mức độ nặng của viêm phổi dựa vào kiểu thở gắng sức của trẻ và đo độ bảo hoà oxy qua mạch nẩy ngoại biên Đồng thời, việc điều trị chủ yếu dựa vào lứa tuổi mắc bệnh của trẻ và tác nhân vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở cộng đồng

Hiện nay, việc sử dụng kháng sinh bừa bãi tạo ra nhiều chủng vi khuẩn đề kháng kháng sinh, làm cho vấn đề điều trị gặp nhiều khó khăn và hiệu quả điều trị cũng không cao [42] Một số yếu tố nguy cơ gây viêm phổi đã được xác định Những yếu tố chính và phổ biến bao gồm suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch

và bệnh tim bẩm sinh, đặc biệt là tim bẩm sinh có tăng lưu lượng máu lên phổi Theo nghiên cứu của WE Sadoh và WO Osarogiagbon (2013) về bệnh tim bẩm sinh trên những đứa trẻ Nigieria bị viêm phổi nhập viện cho thấy viêm phổi và suy tim xung huyết có thể là những dấu hiệu đầu tiên để những đứa trẻ bị tim bẩm sinh đi khám và nhập viện, và viêm phổi chính là nguyên nhân gây tử vong chính ở những đứa trẻ < 5 tuổi bị tim bẩm sinh [87]

Thông liên nhĩ là một dạng tim bẩm sinh không tím, có luồng thông trái phải, chiếm khoảng 10% các bệnh tim bẩm sinh nói chung Trong thông liên nhĩ, thường gặp nhất là lỗ thứ phát, chiếm 70% trường hợp Lỗ thông nhỏ có xu

hướng tự đóng sau vài năm Do luồng thông trái phải làm tăng lưu lượng máu lên phổi, vì vậy trên lâm sàng có một số ít trẻ có biểu hiện suy tim, đặc biệt là trẻ hay bị viêm phổi tái đi tái lại và chậm lớn

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài :” Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm phổi

ở trẻ bị thông liên nhĩ tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ 5/2017 – 5/2018 ”

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm hệ tuần hoàn và hệ hô hấp trẻ em

1.1.1 Đặc điểm hệ tuần hoàn trẻ em

1.1.1.1 Tuần hoàn bào thai

Những điểm cần chú ý ở tuần hoàn thai: áp lực trong nhĩ phải lớn hơn nhĩ trái giúp máu chảy qua lỗ Botal vào nhĩ trái Áp lực máu trong tâm thất trái và phải cũng như trong động mạch chủ (ĐMC) và động mạch phổi (ĐMP) ngang bằng nhau giúp cho máu trong 2 động mạch này cùng chảy vào ĐMC xuống theo 1 hướng Cung lượng tim trong thất phải lớn gấp đôi trong thất trái nên thất phải làm việc nhiều hơn thất trái gây ra hiện tượng dày thất phải sinh lý Thất trái chứa máu có độ bão hòa cao (65%, do 1/3 lượng máu từ TMC dưới qua lỗ bầu dục, xuống thất trái (T) cung cấp máu cho động mạch vành, động mạch cánh tay đầu và động mạch dưới đòn trái Máu của thất phải có độ bão hòa oxy thấp hơn (55%) qua ống động mạch đi nuôi các tạng khác [29]

1.1.1.2 Tuần hoàn sơ sinh

Khi phổi bắt đầu hô hấp, các phế nang giãn ra, lòng các mao mạch máu trong phổi cũng giãn ra, sức cản các ĐMP giảm xuống đột ngột tới trị số rất thấp, do đó, áp lực máu trong ĐMP cũng như trong tâm thất và tâm nhĩ phải giảm đi Vì dây rốn bị cắt nên một lưới mao mạch rộng lớn của nhau trước kia nhận phần lớn máu từ ĐMC thai cũng mất đi làm áp lực máu trong ĐMC cũng như trong thất trái và nhĩ trái tăng lên Kết quả là áp lực trong tâm nhĩ trái của trẻ mới ra đời cao hơn nhĩ phải làm vách liên nhĩ tiên phát bị đẩy về phía vách thứ phát để khép lối thông liên nhĩ Về mặt giải phẫu, sự bịt lối thông này chỉ bắt đầu xảy ra vào khoảng giữa tuần thứ 6 và tuần thứ 10 sau khi trẻ ra đời, có thể còn lỗ thông ở 25% trẻ lớn và người lớn [35], [70]

Sự giảm áp lực máu trong ĐMP làm ngừng sự lưu thông máu qua ống động mạch Ðồng thời lớp cơ trơn của thành ống động mạch co lại làm hẹp lòng ống Lớp áo trong của ống động mạch cũng tăng sinh để bịt ống lại Ở trẻ sơ sinh, ống động mạch đóng về chức năng vào giờ thứ 10 – 15, sự bịt ống về mặt giải phẫu phải sau 3 - 4 tháng sau khi trẻ ra đời mới hoàn thành, ống động mạch sẽ biến thành dây chằng động mạch

1.1.2 Đặc điểm hệ hô hấp trẻ em

Bộ máy hô hấp bao gồm từ mũi họng đến thanh quản, khí quản, phế quản, tiểu phế quản, phổi, màng phổi Dựa vào vị trí các đoạn của bộ máy hô hấp, người ta phân chia ra đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới Ranh giới phân chia là nắp thanh quản (đoạn trên nắp thanh quản là đường hô hấp trên, đoạn

dưới nắp thanh quản là đường hô hấp dưới) [23]

1.1.2.1 Đường thở

Không khí vào phổi chủ yếu qua đường mũi Khi thở bằng mũi thì có nhiều

ưu điểm: các bộ phận của hô hấp hoạt động tốt hơn, không khí được sưởi ấm và được lọc sạch trước khi vào phổi Không khí đi từ mũi vào phổi phụ thuộc vào các yếu tố như kích thước đường thở, áp lực giữa phổi và miệng, số lượng khí mỗi lần thở và sự hỗ trợ của các cợ hô hấp Các chỉ số chức năng hô hấp phụ thuộc vào đường thở, cũng có nghĩa là phụ thuộc theo lứa tuổi

1.1.2.2 Nhịp thở

Trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ đẻ non, nhịp thở rất nông và khóc yếu làm cho phổi giãn ra không hết, dễ đưa đến xẹp phổi và mềm phổi Ở thời kỳ sơ sinh, do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh nên nhịp thở dễ bị rối loạn với những cơn ngưng thở ngắn và thở lúc nhanh lúc chậm Khi lớn lên hiện tượng này mất dần Trẻ thở nông nên tần số thở của trẻ phải cao để đảm bảo cung cấp đủ oxy

1.1.2.3 Kiểu thở

Sơ sinh: chỉ thở bằng mũi, thở bụng (thở cơ hoành), nhịp thở không đều

Trẻ nhũ nhi: thở bằng mũi cho đến 12-18 tháng Kể từ 6 tháng tuổi có thể thở bằng miệng và kiểu thở hỗn hợp ngực-bụng, nhịp thở đều

Trẻ trên 2 tuổi: thở giống như người lớn

1.1.2.4 Quá trình trao đổi khí ở phổi

Quá trình trao đổi khí ở phổi của trẻ em mạnh hơn ở người lớn Để đảm bảo cho nhu cầu O2 cao, bộ máy hô hấp của trẻ em cũng có một số cơ chế thích nghi; ví dụ như để bù vào thở nông, trẻ phải thở nhanh lên [23]

1.1.2.5 Điều hòa hô hấp

Trung tâm hô hấp nằm ở hành tủy và luôn chịu sự điều khiển của vỏ não Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, trong mấy tháng đầu, vỏ não và trung tâm hô hấp chưa phát triển hoàn chỉnh nên trẻ dễ bị rối loạn nhịp thở

Như vậy tuy bộ máy hô hấp của trẻ chưa được hoàn chỉnh nhưng vẫn có thể đáp ứng nhu cầu O2 cao cho hoạt động chuyển hóa mạnh nhờ vào một số cơ chế

bù trừ như tần số thở cao, diện tích hô hấp tương đối cao, quá trình trao đổi khí

ở phổi thực hiện mạnh hơn Tuy nhiên sự cân bằng này không bền vững, rất dễ

bị rối loạn do sự biến đổi của các yếu tố bên ngoài cũng như bên trong và do đó

dễ đưa đến suy hô hấp Do vậy, ở trẻ nhỏ chỉ cần một gắng sức nhỏ như vùng

vẫy, khóc hoặc ho có thể đưa đến suy hô hấp tạm thời

1.2 Đặc điểm tim bẩm sinh và thông liên nhĩ

1.2.1 Tim bẩm sinh

1.2.1.1 Định nghĩa tim bẩm sinh

Bệnh tim bẩm sinh (TBS) là các dị tật của tim và mạch máu lớn xảy ra trong 2 tháng đầu của thai kỳ, vào lúc hình thành các buồng tim, van tim, các nút thần kinh tự động tạo nhịp tim, hệ thần kinh dẫn truyền của tim và các mạch máu lớn [36], [47]

Bệnh TBS là bệnh tim mạch chủ yếu ở trẻ em Nó chiếm đến 54% tổng số các bệnh tim mạch nằm viện ở trẻ em Tần xuất mắc TBS khoảng từ 0,7-0,8%,

nam nữ mắc ngang nhau, không có sự khác nhau giữa các chủng tộc, địa dư cũng như điều kiện kinh tế xã hội [27] Tỷ lệ tử vong do TBS rất cao, chiếm khoảng 15% tổng số tử vong trong thời kỳ sơ sinh Đa số tử vong của TBS xảy

ra trong 2 năm đầu [71] Theo tổng kết 10 năm của viện nhi từ 1981-1991 tỷ lệ

tử vong do TBS chiếm 5,8% bệnh tim nằm viện

Thứ tự về tần suất của từng loại TBS ở Âu Mĩ là:

Thông liên thất (TLT) khoảng 28%

Thông liên nhĩ (TLN) và ống thông nhĩ thất khoảng 10,3%

1.2.1.2 Phân loại tim bẩm sinh

• Bệnh TBS không tím, không có luồng thông (shunt):

Bất thường bắt nguồn từ bên trái của tim:

Hẹp động mạch chủ (dưới van, tại van, trên van), hẹp eo động mạch chủ Tim có 3 buồng nhĩ

Bất thường bắt nguồn từ bên phải của tim

Hẹp động mạch phổi (dưới van, tại van, trên van)

• Bệnh TBS có tím, luồng thông phải-trái

Có tăng tuần hoàn động mạch phổi:

Bệnh Ebstein với thông nhĩ phải qua nhĩ trái

Có tăng áp phổi: Phức hợp Eisenmenger

1.2.2 Thông liên nhĩ

1.2.2.1 Định nghĩa

Thông liên nhĩ (ASD: Atrial Septal Defect) là một nhóm bệnh gồm những tổn thương của vách liên nhĩ Các vị trí lỗ thông gồm: lỗ thứ phát (thường gặp nhất) nằm ở phần cao của vách liên nhĩ, tại vị trí lỗ bầu dục, lỗ tiên phát nằm ở phần thấp của vách liên nhĩ, có thể đơn thuần hoặc đi kèm với bất thường của gối nội mạc Một số ít nằm ở vách liên nhĩ gần các xoang tĩnh mạch chủ trên hoặc dưới và ở vách liên nhĩ gần xoang vành (tại chỗ đổ vào nhĩ phải của xoang vành) Thông liên nhĩ : Chiếm khoảng 10% các bệnh tim bẩm sinh Chủ yếu gặp ở

nữ gấp 2 lần nam [46]

Hình 1.1 Tim bình thường và thông liên nhĩ 1.2.2.2 Cơ chế bệnh sinh của thông liên nhĩ

Do áp lực của nhĩ trái (T) lớn hơn nhĩ phải (P) nên một lượng máu từ các tĩnh mạch phổi (TMP) về nhĩ T đã được oxy hóa, chứa nhiều oxy, đi qua lỗ thông vô nhĩ P, trộn lẫn máu từ 2 tĩnh mạch chủ (TMC) đỗ vào nhĩ P, xuống thất

P, lên động mạch phổi (ĐMP) Như vậy, nhĩ P, thất P chứa một lượng máu nhiều hơn bình thường (gấp 2-4 lần lượng máu tuần hoàn ngoại biên) nên dãn lớn ra Yếu tố chính gây nên shunt T-P trong TLN lỗ thứ phát là độ thấp hơn sức cản của hệ thống ĐMC và thất T, mặc dù lượng máu lên phổi tăng, áp suất ĐMP vẫn bình thường hoặc tăng ít

Tuy nhiên, TLN có khi có luồng thông trái-phải rất lớn gây tăng áp lực động mạch phổi (ALÐMP), tăng gánh tâm trương nhĩ phải và thất phải, đánh giá

dựa trên sự giãn của nhĩ phải, thất phải trên siêu âm

1.2.2.3 Chẩn đoán

• Thông liên nhĩ lỗ nhỏ

Lâm sàng: Không có triệu chứng cơ năng Nghe tim thường không phát hiện được tiếng thổi, tiếngT2 gần như bình thường Hoặc nghe được âm thổi tâm thu (ATTT), khoảng liên sườn 2 bờ T xương ức, dạng phụt, âm sắc trung bình,

cường độ < 3/6 Âm thổi này do hẹp ven ĐMP tương đối, vì lượng máu qua van ĐMP nhiều hơn bình thường [28]

Cận lâm sàng: X.quang và ECG bình thường

Siêu âm-Doppler cho thấy lỗ TLN nhỏ với luồng thông nhỏ, tỷ lệ đường kính thất phải/thất trái trong giới hạn: 1/2-2/3

• Thông liên nhĩ lỗ lớn

Lâm sàng: Trẻ có thể hơi chậm lớn, mệt khi gắng sức, viêm phổi tái đi tái lại Nghe tim thấy 1 tiếng thổi tâm thu nhẹ khoảng 2/6 kèm với T2 mạnh tách đôi ở ổ van ÐMP, tiếng T1 mạnh và rung tâm trương do tăng lưu lượng qua van 3 lá [28] Cận lâm sàng:

X.quang ngực thấy tim to, cung ÐMP phồng, tăng tuần hoàn phổi chủ động Điện tim (ECG) thấy trục phải, dày nhĩ phải, dày thất phải, bloc nhánh phải không hoàn toàn

Siêu âm-Doppler tim cho thấy lỗ TLN rộng, giãn thất phải nhiều với tỷ lệ đường kính Thất phải/Thất trái >2/3, vách liên thất có thể di động nghịch

thường, có tăng áp lực ÐMP

1.2.2.4 Diễn tiến

Thông liên nhĩ lỗ thứ phát nhỏ có thể tự đóng vào 2-3 tuổi TLN lỗ thứ phát lớn thường diễn tiến đến các biến chứng như: suy tim, bội nhiễm phổi tái phát, viêm nội tâm mạc Osler, đảo shunt với phức hợp Eisenmenger hoặc loạn nhịp tim

Rối loạn huyết động trong thông liên nhĩ:

Sau khi ra đời, do áp lực của đại tuần hoàn cao hơn áp lực của tiểu tuần hoàn nên sẽ làm cho máu đã bảo hòa O2 (máu đỏ tươi) từ nhĩ P qua nhĩ T qua lỗ thông liên nhĩ đễ trộn lẫn với máu tĩnh mạch (máu đỏ thẫm), tạo nên luồng thông T-P, vì vậy trên lâm sàng trẻ không tím Do luồng thông T-P sẽ gây tăng

lưu lượng máu lên phổi, nên lâm sàng bé thường bị khó thở, viêm phổi tái đi tái lại, suy tim

Khi tăng lưu lượng máu lên phổi sẽ làm tăng khối lượng phổi, giảm độ đàn hồi của phổi, giảm tỉ lệ thông khí và tưới máu (V/Q giảm): thông khí không đủ đáp ứng với lượng máu lên phổi nhiều khiến độ bão hòa oxy sẽ giảm Tăng tuần hoàn phổi dẫn đến tăng áp lực động mạch, mao mạch, tĩnh mạch phổi, gây thoát dịch ra ngoài Dịch tích tụ ngoài long mạch gây xẹp phổi, giảm dung tích và độ đàn hồi của phổi Tăng tuần hoàn có thể gây tắc nghẽn phế quản lớn và nhỏ (phế quản lớn bị chèn ép bởi động mạch phổi bị giãn và nhĩ trái lớn do tình trạng tăng

áp động mạch phổi, phế quản nhỏ bị tắc do tích tụ dịch) Phế quản bị tắc nghẽn làm giảm thông khí thùy phổi dẫn đến xẹp phổi, viêm phổi, khí phế thủng

Khi tăng lượng máu lên phổi, cơ thể tự điều chỉnh bằng cách tăng sức cản phổi để giảm lượng máu lên phổi Cuối cùng các biến đổi này lại gây một tình trạng mới cản trở máu lên phổi mà hội chứng Eisenmenger là giai đoạn muộn của tiến trình này Kích thước luồng thông, dòng máu lên phổi là một trong những yếu tố quan trọng thúc đẩy tiến trình tăng áp động mạch phổi (TAĐMP) trong thông liên nhĩ

6 giai đoạn biến đổi cấu trúc động mạch phổi trong TAĐMP:

Độ I: Phì đại lớp giữa của động mạch (có thể hồi phục)

Độ II: Tăng sinh lớp nội mạc (có thể hồi phục)

Độ III: Xơ hoá (fibrin hoá) lớp nội mạc (có thể hồi phục)

Độ IV: Giãn động mạch phổi (không hồi phục)

Độ V: Hình thành huyết khối (không hồi phục)

Độ VI: Hoại tử lớp nội mạc và lớp trung mạc (không hồi phục)

1.2.2.5 Điều trị thông liên nhĩ

• Nguyên tắc:

Đóng lỗ thông (phẫu thuật hoặc thông tim can thiệp)

Phòng ngừa và điều trị các biến chứng nội khoa

• Đóng lỗ thông:

- Chỉ định phẫu thuật đóng lỗ thông

TLN lỗ thứ phát nhỏ (<8mm) có thể tự đóng vào khoảng 2-3 tuổi với tuần suất 14-16%; do đó không nên phẫu thuật khi trẻ ≤ 1 tuổi, ngoại trừ có biến chứng suy tim hay tăng áp động mạch phổi không kiểm soát được

Khi Qp/Qs (áp lực ĐMP tâm thu ≥ áp lực hệ thống ) >1,5, tuổi mổ thích hợp 3 -5 tuổi

Chỉ định thông tim đo kháng lực mạch máu phổi trước khi quyết định phẫu thuật trong trường hợp áp lực ĐMP trên siêu âm tim ≥ 2/3 áp lực mạch máu hệ thống

Làm test oxy lúc thông tim, nếu tỉ số kháng lực mạch máu phổi/kháng lực mạch máu hệ thống ≥ 0,5, sẽ không có khả năng phẫu thuật, những trường hợp này

sẽ được xếp vào nhóm hội chứng Eissenmenger Nếu tỉ số này < 0,5, cho phẫu thuật ngay và dùng Sildenafil hoặc Bonsentan trước và sau phẫu thuật [22], [36]

- Chỉ đinh thông tim can thiệp đóng lỗ thông bằng dụng cụ

TLN lỗ thứ phát đường kính ≤ 38mm, còn shunt T-P, gây lớn nhĩ P hoặc thất P, hoặc tỉ số Qp/Qs ≥ 2, có các rìa bao quanh lỗ thông > 4mm, có cân nặng ≥ 8kg TLN lỗ thứ phát, đã từng bị thuyên tắc nghịch như: tai biến mạch máu não hoặc cơn thiếu máu não tạm thời, tái phát

TLN lỗ thứ phát, có cơ địa nguy cơ của huyết khối và thuyên tắc (có đặt máy tạo nhịp đường tĩnh mạch hoặc có mang catheter tĩnh mạch lâu dài hoặc có bệnh lý tăng đông)

Sau khi đóng lỗ thông bằng dụng cụ, cho bệnh nhân uống Aspirin liều chống đông 5mg/kg/ngày, trong 6 tháng Tái khám định kỳ theo dõi lâm sàng, ECG, X quang ngực và siêu âm tim sau khi đóng 1 tuần, 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng [58]

• Phòng ngừa và điều trị các biến chứng nội khoa:

Suy tim: Phần lớn TLN không dẫn đến suy tim hoặc dẫn đến suy tim nhưng muộn

Nhiễm trùng hô hấp

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: TLN ít bị biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, không cần dùng kháng sinh phòng ngừa khi mổ, chữa răng hay làm thủ thuật ngoại khoa

Suy dinh dưỡng

Những trường hợp tăng áp động mạch phổi nặng (hội chứng Eissenmenger,

áp lực ĐMP tâm thu ≥ áp lực hệ thống), cho hội chẩn khoa chỉ định điều trị với Sildenafil uống 0,3mg/kg/3-6 giờ (tối đa 1mg/kg/liều) Sau 4 tuần, nếu không đáp ứng sẽ ngừng sử dụng

Những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị Sildenafil hoặc cơn cao áp phổi nặng sau phẫu thuật tim, hội chẩn khoa xem xét chỉ định về khả năng dùng Bonsentan uống 1mg/kg (tối đa 62,5mg) mỗi 12 giờ trong 1-4 tuần, sau đó tăng lên 2mg/kg (tối đa 125mg) mỗi 12 giờ

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi ở trẻ thông liên nhĩ 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi ở trẻ em

1.3.1.1 Định nghĩa viêm phổi

Viêm phổi (VP) là viêm đường hô hấp và nhu mô phổi Gồm viêm phế quản phổi, viêm phổi mô kẽ, viêm phổi thùy, áp xe phổi [2], [24], [54]

Phân loại:

Theo giải phẫu: viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy, viêm phổi kẽ…

Theo độ nặng: viêm phổi, viêm phổi nặng [3], [26]

1.3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của viêm phổi ở trẻ em

• Giai đoạn khởi phát

Nhiễm siêu vi hô hấp (SVHH) trên: sốt nhẹ, ho, sổ mũi [10], [11]

Triệu chứng nhiễm trùng: sốt, lạnh run, nhức đầu…

Triệu chứng tiêu hóa: ói, biếng ăn, đau chướng bụng, tiêu chảy nổi bật ở trẻ nhỏ Khám thực thể: chưa phát hiện triệu chứng

• Giai đoạn toàn phát: 4 nhóm

Không đặc hiệu: sốt nhẹ → cao, mệt mỏi, quấy khóc, nhức đầu, ớn lạnh, rối loạn tiêu hóa

Tại phổi: ho, thở nhanh, khó thở, thở rên, co kéo cơ hô hấp, phập phồng cánh mũi, tím tái Khám: gõ đục, rung thanh giảm, giảm phế âm, ran nổ

Màng phổi: đau ngực, hội chứng 3 giảm

Ngoài phổi: nhọt da, viêm cơ, viêm tai giữa (VTG), viêm xoang (VX),

viêm màng não (VMN), viêm màng ngoài tim (VMNT) [2], [10]

1.3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng của viêm phổi ở trẻ em

• X quang phổi

- Hình ảnh X quang của viêm phổi thùy (thường do phế cầu hoặc vi khuẩn khác):

Hình ảnh mờ đồng nhất của thùy hoặc phân thùy phổi

Có hình ảnh khí nội phế quản trên bong mờ, không đẩy hoặc kéo các cấu trúc lân cận

- Hình ảnh X quang của viêm phổi kẽ (thường do virus, Mycoplasma hoặc tự miễn):

Thâm nhiễm dạng nốt lưới xen kẽ, phân bố không theo hệ thống từ rốn phổi ra ngoại biên và không có tính hợp lưu

- Hình ảnh X quang của viêm phế quản phổi (thường do tụ cầu hoặc

vi khuẩn khác):

Thâm nhiễm dạng nốt lưới xen kẽ Phân bố theo hệ thống từ rốn phổi ra ngoại biên và có tính hợp lưu (từ một sang thương nhỏ lan dần ra xung quanh) [53] Cần lưu ý:

X quang đôi khi không tương ứng với lâm sàng Thường thấy tổn thương nặng trên X quang trong khi không có dấu hiệu lâm sàng

VP thùy ở trẻ em  khối u đơn độc

Hình ảnh còn vài tuần sau cải thiện lâm sàng

Cần làm thêm các chẩn đoán hình ảnh khác [2], [12]

• Công thức máu (CTM):

BC > 15000/mm3, đa nhân ưu thế: vi khuẩn (VK)

Lympho ưu thế: virus, tăng eosin: Chlamydia trachomatis

Tiểu cầu tăng: 90% VP do VK

• Vtesse Sdiment (VS), C reactive Protein (CRP): phản ánh tình trạng viêm

VS tăng: VP mãn, kéo dài, có biến chứng

CRP > 20mg/L: VP cấp do VK [1]

• Soi cấy đàm: ho khạc, NTA, hút dịch dạ dày

• Cấy máu: dương tính (+) 10-20% VP VK

(+) 3-11% bệnh nhân cấp cứu VP

(+) 25-95% VP Phế cầu, Hemophilus influenza B

(+) 1/3 VP tụ cầu nguyên phát, 89% trẻ bệnh toàn thân

(+) 2-5% VP mắc phải bệnh viện

• Xác định kháng nguyên vi khuẩn: huyết thanh, nước tiểu, chất tiết mũi họng Phải xác định nguyên nhân: HIV, ung thư, ghép, SGMD, không đáp ứng kháng sinh kinh nghiệm: Nội soi → cấy, chọc hút phổi, sinh thiết phổi mở

Dịch màng phổi: 10-30% VPVK, chưa điều trị kháng sinh (+) 65-80% Nội soi phế quản

Sinh thiết phổi mù / chọc hút qua da: chẩn đoán tác nhân gây bệnh, ít làm, nhiều biến chứng [55]

1.3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi ở trẻ TLN:

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi ở trẻ thông liên nhĩ cũng giống như những trường hợp viêm phổi khác Tuy nhiên, ở trẻ thông liên nhĩ cần phải chú ý thêm một số vấn đề kèm theo như: viêm phổi tái phát nhiều lần do tăng lượng máu lên phổi, suy tim, suy dinh dưỡng do thiếu năng lượng cung cấp

hoặc hấp thu không đủ mà năng lượng tiêu hao lại nhiều, tăng áp động mạch phổi Những vấn đề này có thể làm nặng nề tình trạng bệnh, cũng như kéo dài thời gian điều trị hơn so với những bệnh nhân viêm phổi thông thường

1.4 Điều trị viêm phổi ở trẻ thông liên nhĩ

Điều trị tại nhà hoặc trạm y tế xã, phường

Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà: cách cho trẻ uống thuốc; cách nuôi dưỡng (chia nhỏ bữa ăn nếu trẻ nôn); cách làm thông thoáng mũi; cho trẻ uống

đủ nước; cách làm một số thuốc ho dân gian an toàn cho trẻ; theo dõi để phát hiện các dấu hiệu phải đưa trẻ đến khám ngay (rút lõm lồng ngực nặng và các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân)

• Kháng sinh liệu pháp

Kháng sinh uống được chỉ định cho tất cả trẻ được chẩn đoán viêm phổi khi không có các xét nghiệm hỗ trợ (X-quang phổi, công thức máu, CRP ) Kháng sinh ban đầu lựa chọn theo tuổi:

Trẻ < 5 tuổi: Nguyên nhân hay gặp là phế cầu và HI, kháng sinh lựa chọn:

+ Amoxicillin 80 mg/kg/ngày, uống, chia 2 lần Hoặc

+ Amoxillin-clavulanic 80 mg/kg/ngày, uống, chia 2 lần

Thời gian điều trị 5 ngày

Trẻ ≥ 5 tuổi: nguyên nhân thường gặp nhất là M pneumoniae, kháng

sinh lựa chọn đầu tiên là nhóm Macrolid:

Erythromycin 40 mg/kg/ngày, chia 4 lần, uống khi đói Hoặc

Azythromycin 10 mg/kg/ngày, uống 1 lần khi đói Hoặc

Clarithromycin 15 mg/kg/ngày, uống chia 2 lần

Thời gian điều trị 7 ngày (trừ Azithromycin dùng 3 - 5 ngày)

• Theo dõi trẻ viêm phổi

Hẹn trẻ khám lại sau 3 ngày hoặc sớm hơn nếu người chăm sóc trẻ phát hiện thấy có dấu hiệu nặng

+ Nếu bệnh không thuyên giảm nhưng không nặng lên:

Trẻ < 5 tuổi: cân nhắc đổi macrolid nếu nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình Thuốc, liều, thời gian điều trị như trẻ ≥ 5 tuổi

Trẻ ≥ 5 tuổi: đổi hoặc kết hợp amoxicillin 80 mg/kg/ngày, uống, chia 2 lần, trong 5 ngày [5], [14]

Kết hợp với Gentamycin 7,5 mg/kg tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, một lần trong ngày Có thể thay bằng Amikacin 15 mg/kg tĩnh mạch hoặc tiêm bắp

Sử dụng Ceftriaxon 80 mg/kg/24 giờ, tĩnh mạch 01 lần trong ngày khi thất bại với các thuốc trên hoặc có thể sử dụng ngay từ đầu

Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày

Nếu có bằng chứng viêm phổi - màng phổi do tụ cầu, dùng cloxacillin 50 mg/kg, tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, cách mỗi 6 giờ; kết hợp với gentamicin 7,5 mg/kg, TM hoặc TB, 1 lần trong ngày [4]

Theo tác giả Trần Anh Tuấn [62] thì có thể sử dụng kháng sinh như sau cho trẻ từ 2 tháng đến dưới 5 tuổi:

Lựa chọn đầu tiên là Cephalosporin thế hệ III

Cefotaxim: 200mg/kg/ngày – TMC chia 3-4 lần

Ceftrixone 80mg/kg/ngày – tiêm bắp (TB)/TMC 1 lần/ngày

Thuốc thay thế: Chloramphenicol hoặc Ampicillin + Gentamycin

Sau đó duy trì bằng đường uống, với tổng thời gian điều trị ít nhất là 10 ngày Nếu nghi ngờ là tụ cầu:

Oxacillin (50mg/kg TM hay TB mỗi 6-8 giờ) + Gentamycin

Khi trẻ cải thiện, chuyển sang Oxacillin uống, 3 tuần [5]

• Phòng và điều trị suy hô hấp

Tất cả trẻ viêm phổi có thở gắng sức đều có nguy cơ suy hô hấp cần theo dõi sát liên tục Trẻ có dấu hiệu suy hô hấp phải được nhập viện cấp cứu và

xử lý kịp thời [7], [8], [9]:

- Thông thoáng đường thở: trẻ nằm trên giường phẳng, cổ hơi ngửa, nới lỏng quần áo, hút rửa mũi miệng sạch sẽ; cân nhắc đặt ống thông dạ dày chống trào ngược nếu suy hô hấp nặng

- Oxy liệu pháp: Tùy thuộc vào nhu cầu oxy, đáp ứng của trẻ để lựa

chọn phương pháp thở oxy phù hợp

• Chăm sóc và điều trị triệu chứng, biến chứng và dinh dưỡng

Chống rối loạn thân nhiệt

Hạ sốt: khi thân nhiệt đo ở nách > 38,5oC cần cho trẻ thuốc hạ sốt: Paracetamol 10-15 mg/kg/Iần uống, đặt hậu môn, cách mỗi 6 giờ Cho trẻ mặc mát, nằm phòng thoáng khí, lau người bằng nước ấm [10], [14]

Chống hạ nhiệt độ: ở trẻ nhỏ có thể không sốt mà hạ nhiệt độ, khi thân nhiệt đo ở nách < 36oC Điều trị bằng ủ ấm, nằm phòng kín gió, cho trẻ ăn đủ để tránh hạ đường huyết Chú ý giữ ấm cho trẻ khi chuyển tuyến

Cung cấp đầy đủ năng lượng, dinh dưỡng và nước Trẻ viêm phổi thường

có sốt, thở nhanh, nôn hoặc tiêu chảy, trong khi trẻ lại kém ăn, uống nên dễ mất nước, thiếu năng lượng và chất dinh dưỡng làm cho tình trạng bệnh nặng lên hoặc chậm hồi phục, có thể hạ đường huyết ở trẻ nhỏ Trẻ viêm phổi cần cho thức ăn lỏng giàu dinh dưỡng dễ tiêu hóa Bữa ăn được chia nhỏ, nhiều lần trong ngày Chú ý cho trẻ uống thêm nước Nếu trẻ không ăn được cần cho trẻ ăn qua sond dạ dày Nếu mất nước, rối loạn điện giải mà không uống được, nôn nhiều cần bù nước điện giải bằng đường tĩnh mạch

• Theo dõi trẻ viêm phổi nặng

Trẻ được y tá theo dõi mỗi 3 giờ và bác sĩ đánh giá ngày 2 lần Sau 2 ngày, trẻ tiến triển thuận lợi nếu: thở chậm hơn, giảm gắng sức, giảm sốt, ăn tốt hơn, độ bão

hòa oxy cao hơn Nếu trẻ không cải thiện cần tìm nguyên nhân hoặc biến chứng [39] 1.5 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ TLN

Một số yếu tố làm nặng thên tình trạng viêm phổi cũng như làm tăng khả năng bị viêm phổi tái phát nhiều lần, làm khó khăn trong điều trị [54], [61], [63]

1.5.1 Yếu tố môi trường: ô nhiễm không khí, cha hoặc mẹ hút thuốc

1.5.2 Các yếu tố từ trẻ

Nhóm trẻ có nguy cơ dễ mắc viêm phổi: dưới 1 tuổi, đặc biệt sơ sinh, nhẹ cân, trẻ không bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu

Trẻ có hệ thống miễn dịch suy yếu: Có sự liên quan chặt chẽ giữa sự suy giảm miễn dịch, hoặc bẩm sinh, hoặc mắc phải với bệnh lý viêm phổi ở trẻ em Nồng độ IgA suy giảm một cách đáng kể trong suy giảm miễn dịch sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến cơ chế bảo vệ của dịch tiết đường thở

Suy dinh dưỡng (cùng làm cho hệ thống miễn dịch suy yếu): các yếu tố dinh dưỡng, cả về năng lượng lẫn các yếu tố vi chất, đều ảnh hưởng lớn đến tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp Tình trạng SDD với viêm phổi tái nhiễm có mối quan hệ nhân quả 2 chiều

Không được tiêm chủng đầy đủ

Còi xương: là một yếu tố nguy cơ trong tình trạng viêm phổi tái nhiễm Dấu hiệu chẩn đoán còi xương là rối loạn thần kinh thực vật, biến dạng xương,

co giật Muốn điều trị triệt để viêm phế quản phổi phải song song điều trị tình trạng còi xương

Thiếu máu: thường thiếu máu là tình trạng thiếu dinh dưỡng kết hợp sự ức chế tạo máu do nhiễm trùng Trong bệnh lý viêm phổi tái nhiễm, thiếu máu có thể là do nhiễm trùng tái phát nhiều đợt Chính thiếu máu đã làm sự hồi phục khó khăn hơn và tăng khả năng mắc bệnh nhiều lần

Trào ngược dạ dày thực quản: có sự liên quan giữa bệnh lý hô hấp nói chung, viêm phổi nói riêng Đây là một yếu tố nguy cơ của bệnh viêm phổi cần phải được chú ý [19]

Có bệnh lý kèm theo: viêm mũi họng, viêm VA, sởi, ho gà, cúm, thủy đậu Có thể những bệnh này làm cho trẻ bị suy giảm miễn dịch

Trẻ có cơ địa dị ứng, tăng mẫn cảm đường hô hấp (như hen phế quản)

1.6 Một số nghiên cứu về viêm phổi ở trẻ bị thông liên nhĩ trong và ngoài nước

• Ngoài nước

Nghiên cứu của WE Sadoh và WO Osarogiagbon (2013) về bệnh tim bẩm sinh trên những đứa trẻ Nigieria bị viêm phổi nhập viện cho thấy có 11,57% những đứa trẻ này có tim bẩm sinh đi kèm [87]

Nghiên cứu của Mostafa Behjati-Ardakani và cộng sự (2016) về đặc điểm lâm sàng của thông liên nhĩ thì 93,2% là thông liên nhĩ lỗ thứ phát [83]

Theo nghiên cứu của Theophilus K Adiku (2014) thực hiện trên 108 trẻ <5 tuổi bị nhiễm trùng hô hấp dưới cấp thấy ho là triệu chứng gặp nhiều nhất (95,4%), kế đến là khó thở (89,8%) và sốt (83,3%), vi trùng thường gặp là

Staphylococcus aureus, ít hơn là enterobacter spp

• Trong nước

Nghiên cứu của Ông Kim Thành (2003) về đặc điểm nhiễm khuẩn hô hấp dưới ở trẻ bệnh tim bẩm sinh tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 ghi nhận đa số trẻ bị tim bẩm sinh có luồng thông trái sang phải chiếm tỉ lệ 86,2%, 73% trẻ bị nhiễm trùng hô hấp dưới tái phát nhiều lần Trẻ suy dinh dưỡng chiếm tỷ lệ rất cao 75% Các triệu chứng cơ năng như sốt (95,9%), ho (90,4%) thường gặp nhất Số lượng bạch cầu máu tăng (45%), CRP ≥10 mg/l (32,6%) Vi trùng gây bệnh

thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (12,8%), kế đến là Hemophilus influenzae (6,4%), Staphylococcus aureus (5,5%), Klebsiella pneumoniae (4,6%), Pseudomonas aeruginosae (1,8%) [50]

Theo Võ Nguyễn Diễm Khanh (2006) nghiên cứu "Phân độ và các yếu tố ảnh hưởng đến độ suy tim của trẻ tim bẩm sinh shunt trái - phải" thì phần lớn yếu tố thúc đẩy dẫn đến suy tim là nhiễm trùng (viêm phổi) Yếu tố liên quan độ nặng suy tim gồm: tuổi >3, suy dinh dưỡng, bú kém, ho kéo dài, tiểu ít, bứt rứt, quấy, mạch nhanh, tím, T3 và tăng áp phổi [30]

Theo nghiên cứu của Trương Bích Thủy và Vũ Minh Phúc (2009) về “Đặc điểm thông liên nhĩ đơn thuần ở trẻ em tại bệnh viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh” ghi nhận trên 161 trẻ bị thông liên nhĩ đơn thuần thì TLN lỗ thứ phát chiếm 96,3%, lỗ tiên phát 3,7% Nhiễm trùng hô hấp dưới 81,4% Số bệnh nhân thông liên nhĩ tử vong là 25 trẻ trong 161 trẻ được nghiên cứu (chiếm 15%) Trong đó có 24 trường hợp tử vong là do viêm phổi (chiếm 96%) [52]

Theo tác giả Huỳnh Văn Tường (2011) về “Đặc điểm lâm sàng và vi sinh của viêm phổi cộng đồng nặng ở trẻ từ 2- 59 tháng tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi đồng 1” cho thấy viêm phổi cộng đồng nặng cấy đàm dương tính 16,6%, vi

khuẩn thường gặp là Streptococcus pneumoniae, còn nhạy 100% Ceftriaxone,

kháng 100% Penicilline [64]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thành Nhôm “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan đến viêm phổi nặng ở trẻ em từ 2 tháng -5 tuổi tại bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long” (2015) cho thấy những trẻ

có bệnh kèm theo như: suy dinh dưỡng, tim bẩm sinh có luồng thông trái phải,

di chứng não… là một trong những yếu tố làm cho trẻ bị viêm phổi nặng lên và khó điều trị

Theo Trần Huỳnh Việt Trang (2016) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ bị tim bẩm sinh có luồng thông trái – phải tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ” năm 2016, ghi nhận thông liên nhĩ đơn thuần chiếm tỉ lệ cao nhất 46,6% trong tất cả bệnh tim bẩm sinh có luồng thông trái – phải Kết quả điều trị khỏi là 75,7%, chuyển tuyến là 14,6% Nặng xin về và tử vong là 9,7% [60]

Tuy nhiên hiện nay, tại Cần Thơ, chưa có tài liệu nào nghiên cứu về viêm phổi ở trẻ bị thông liên nhĩ

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả trẻ bị thông liên nhĩ được chẩn đoán xác định là viêm phổi tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ 5/2017 - 5/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Tiêu chuẩn chẩn đoán thông liên nhĩ phải dựa vào kết quả siêu âm tim Doppler màu có hình ảnh lỗ thông trên vách liên nhĩ

- Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi dựa theo lâm sàng và hình ảnh trên X quang phổi như sau:

▪ Lâm sàng:

Trẻ có ho và/hoặc sốt kèm ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

Thở nhanh: được đánh giá theo qui định của Bộ Y Tế

Trẻ < 2 tháng tuổi: nhịp thở ≥ 60 lần/phút

Trẻ từ 2 tháng → < 12 tháng tuổi: nhịp thở ≥ 50 lần/phút Trẻ ≥ 12 tháng → < 5 tuổi: nhịp thở ≥ 40 lần/phút

Trẻ ≥ 5 tuổi: nhịp thở ≥ 30 lần/phút

Rút lõm lồng ngực (phần dưới lồng ngực lõm vào khi hít vào) Khám phổi thấy bất thường: giảm thông khí, có tiếng bất thường (ran ẩm, ran nổ) [11], [15]

▪ X quang: có hình ảnh viêm phổi: viêm phổi thùy, viêm phổi kẽ, viêm phế

quản phổi

* Trẻ được chẩn đoán viêm phổi khi trẻ có ho và/hoặc sốt kèm ít nhất 1

triệu chứng lâm sàng (± X quang)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân viêm phổi có thông liên nhĩ đã được can thiệp đóng lỗ thông

Người nhà không đồng ý nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang có phân tích

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

2.2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, chọn những trẻ thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu đến khi

đủ theo cỡ mẫu

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm chung của trẻ và gia đình

• Đặc điểm chung của trẻ

- Tuổi: Chia làm 3 nhóm

< 6 tháng

Từ 6 tháng đến 12 tháng

> 12 tháng

- Giới: Nam và nữ

- Nơi cư trú: Thành thị và nông thôn

Thành thị: thị trấn, phường, thị xã, quận, thành phố

Nông thôn: không bao gồm thị trấn, phường, thị xã, quận, thành phố [6]

- Tình trạng dinh dưỡng: Béo phì/ bình thường/ SDD

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua đo chiều cao và cân nặng trẻ, ghi nhận: Suy dinh dưỡng (theo GOMEZ 2007)

Cân nặng/ tuổi (CN/T) : 80% chuẩn: trẻ bình thường

CN/T: 71 – 80% chuẩn: suy dinh dưỡng nhẹ

CN/T: 61 – 70% chuẩn: suy dinh dưỡng vừa

CN/T: ≤ 60% chuẩn: suy dinh dưỡng nặng [13], [43]

- Tiền sử trẻ:

Tuổi thai lúc sanh: Thiếu tháng (< 37 tuần)/ đủ tháng (từ 37 tuần trở lên) Cân nặng lúc sanh: < 2500 gram và ≥ 2500 gram

Dị tật khác ngoài tim đi kèm: có/không Dựa vào ghi nhận trong hồ sơ bệnh

án (lâm sàng, giấy ra viện, kết quả siêu âm)

• Đặc điểm chung của gia đình trẻ

- Nghề nghiệp mẹ: Làm ruộng, rẫy

Buôn bán Nội trợ Công nhân Công nhân viên Khác

- Mẹ có tiêm phòng MMR trước mang thai 4 tháng: có/không

- Cha, mẹ, anh, chị, em ruột có tật tim bẩm sinh: có/không

2.2.3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi ở trẻ bị thông liên nhĩ

• Đặc điểm lâm sàng của viêm phổi ở trẻ bị thông liên nhĩ

- Triệu chứng cơ năng: Ghi nhận qua mô tả từ mẹ hoặc người nhà nếu không có mẹ

➢ Ho: có/không

➢ Bỏ bú, bú kém hoặc ăn uống kém: có/không Là trẻ không thể bú hoặc nuốt khi cho bú hoặc cho ăn uống [37]

➢ Nôn ói: có/không Nôn ói là sự tống xuất những chất có trong dạ dày

ra ngoài bằng đường miệng [19]

➢ Co giật: có/không Co giật là những cơn co cứng hoặc co giật hoặc

Nhịp thở ≥ 30 lần/phút ở trẻ ≥ 5 tuổi [25], [66]

➢ Cơn ngưng thở: có/không

Có cơn ngưng thở khi thời gian ngưng thở từ 15 giây trở lên [15], [26]

➢ Rút lõm lồng ngực: có/không

Rút lõm lồng ngực là dấu hiệu phần dưới thành ngực lõm khi trẻ hít vào [26]

➢ Ran ẩm, nổ: có/không Triệu chứng này ghi nhận được khi nghe phổi

➢ Ran rít, ngáy: có/không Triệu chứng này ghi nhận khi nghe phổi [15]

➢ SpO2: SpO2 < 90%/ SpO2 ≥ 90%

Triệu chứng tại tim

➢ Tiếng T2 mạnh và/hoặc tách đôi: có/không Nghe tim ghi nhận tiếng T2

➢ Âm thổi tâm thu (ATTT) liên sườn 2 cạnh ức trái: có/không Nghe tim ghi nhận ATTT

- Mức độ viêm phổi: Viêm phổi/ viêm phổi nặng

Phân độ viêm phổi theo bộ Y tế gồm 2 mức độ:

➢ Viêm phổi: Trẻ ho và/hoặc sốt, tổn thương trên X quang, kèm theo

ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

Thở nhanh

Rút lõm lồng ngực

Khám phổi thấy bất thường: giảm thông khí, có tiếng bất thường (ran

ẩm, ran nổ, ran phế quản…)

➢ Viêm phổi nặng: Khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

Dấu hiệu toàn thân nặng:

Bỏ bú hoặc không uống được

Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê

Co giật

Dấu hiệu suy hô hấp nặng: thở rên, rút lõm lồng ngực rất nặng

Tím tái hoặc SpO2 < 90%

o Đánh giá tình trạng thiếu máu: có/không Đáng giá thiếu máu thông qua

- Sinh hóa máu:

➢ Ion đồ:

Na: Ghi nhận:

Giảm: ≤ 135 meq/l Bình thường: >135 - < 150 meq/l Tăng: ≥ 150 meq/l

Kali: Ghi nhận:

Giảm: < 3,5 meq/l Bình thường: 3.5- 5 meq/l Tăng: > 5 meq/l

➢ CRP: Bình thường: < 10 mg/l

Tăng: >10 mg/l [1]