Tuy nhiên việc sử dụng thuốc thiếu hiệu quả và bất hợp lý trong bệnh viện đã, đang diễn ra là điều đáng lo ngại, đó là nguyên nhân làm tăng chi phí cho người bệnh, giảm chất lượng chăm s
TỔNG QUAN
Tổng quan về hoạt động cung ứng thuốc
Thuốc phòng và chữa bệnh là nhu cầu thiết yếu trong cuộc sống, đóng vai trò quan trọng trong việc chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân Việc sử dụng thuốc không hiệu quả và bất hợp lý là vấn đề phổ biến trong mọi cấp độ chăm sóc y tế Để nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc và tiết kiệm nguồn kinh phí y tế, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã phối hợp với Trung tâm khoa học quản lý Hoa Kỳ nghiên cứu qui trình quản lý cung ứng thuốc Theo WHO, chu trình cung ứng thuốc bao gồm bốn bước cơ bản.
Hình 1.1 Chu trình cung ứng thuốc
Chu trình cung ứng bao gồm bốn bước có mối quan hệ chặt chẽ với nhau, trong đó bước lựa chọn là bước đầu tiên, tạo nền tảng cho hoạt động mua sắm và cấp phát hiệu quả Bước sử dụng là bước cuối cùng của chu trình, đồng thời là cơ sở quan trọng cho bước lựa chọn trong chu kỳ tiếp theo Để đảm bảo chu trình cung ứng thuốc hoạt động trơn tru và đạt hiệu quả, cần có sự kết hợp chặt chẽ giữa các bước này.
Sử dụng Hoạt động quản lý Mua sắm
Cấp phát hợp các hỗ trợ về kỹ thuật và quản lý là rất quan trọng Trung tâm khoa học quản lý Hoa Kỳ đã chỉ ra rằng trong chu trình quản lý cung ứng, nhiều nguyên nhân như không lựa chọn thuốc phù hợp, sai sót trong quản lý số lượng, giá không hợp lý, chất lượng thuốc kém, hư hỏng, kê đơn không hợp lý và tham nhũng có thể dẫn đến thất thoát tới 70% chi phí thuốc Tuy nhiên, nếu áp dụng các biện pháp quản lý hiệu quả, con số này có thể giảm xuống còn 30%.
Bộ chỉ số đánh giá hoạt động liên quan đến sử dụng thuốc
Thông tư số 21/2013/TT-BYT, được Bộ Y tế ban hành vào ngày 08/8/2013, nhằm xây dựng Hội đồng thuốc & điều trị Hội đồng này có chức năng tư vấn cho giám đốc bệnh viện về các vấn đề liên quan đến thuốc và điều trị bằng thuốc, góp phần thực hiện hiệu quả chính sách quốc gia về thuốc trong bệnh viện.
Bộ Y tế đã ban hành chỉ số đánh giá hoạt động của HĐT&ĐT thông qua
17 chỉ số đánh giá phân thành 04 nhóm là chỉ số quá trình, chỉ số ảnh hưởng, chỉ số hiệu quả và chỉ số sử dụng thuốc [10]
Trong đó chỉ số sử dụng thuốc được quy định như sau:
Bảng 1.1 Chỉ số đánh giá liên quan đến sử dụng thuốc
Các chỉ số sử dụng thuốc WHO/INRUD
1 Các chỉ số kê đơn
- Số thuốc kê trung bình trong một đơn;
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN);
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh;
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm;
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin;
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu do Bộ Y tế ban hành
2 Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc;
- Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn;
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh;
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm;
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin;
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị;
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ
- Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan
3 Các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện
- Số ngày nằm viện trung bình;
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện;
- Chi phí thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày
1.3 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TẠI CÁC BỆNH VIỆN CỦA VIỆT NAM
Theo báo cáo đánh giá Chính sách Thuốc Quốc gia của Cục Quản lý Dược Việt Nam, phối hợp với Viện Chiến lược và Chính sách y tế, và được hỗ trợ bởi Tổ chức Y tế thế giới, chi phí thuốc tại các bệnh viện ở Việt Nam năm 2010 chiếm tới 58% tổng chi phí thường xuyên của bệnh viện.
Bảng 1.2 Chi phí tiền thuốc tại các bệnh viện Việt Nam năm 2010
% tiền chi cho thuốc/ tổng chi của bệnh viện 64,4 70,1 53,0 58,0
% tiền chi cho thuốc nhập ngoại
/tổng tiền chi cho thuốc 93,9 76,7 39,2 52,2
Tỷ lệ phần trăm tiền chi cho thuốc nhập ngoại/ tổng tiền chi cho thuốc ở
Các bệnh viện tuyến TW có tỷ lệ thuốc điều trị đạt 93,9%, cho thấy các công ty trong nước chủ yếu sản xuất thuốc thông thường và chưa phát triển được thuốc chuyên khoa sâu Ngược lại, bệnh viện tuyến huyện chỉ đạt tỷ lệ 39,2%, phản ánh vai trò của chúng trong việc khám chữa bệnh cơ sở, chủ yếu điều trị các bệnh thông thường và bệnh ở giai đoạn nhẹ.
Theo khảo sát của Cục Quản lý khám chữa bệnh năm 2010, trên 1018 bệnh viện trong cả nước, 5 nhóm tác dụng dược lý có giá trị sử dụng chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng kinh phí của bệnh viện.
Bảng 1.3 Cơ cấu sử dụng thuốc của 5 nhóm tác dụng dược lý năm 2010
TT Nhóm thuốc Tiền thuốc (1000đ) Tỷ lệ %
5 Thuốc giảm đau, chống viêm không steroid 2.495.777.610 18,2
Theo Đề án “Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam” do Bộ Y tế phê duyệt, tỷ lệ thuốc theo xuất xứ như sau [8]:
Bảng 1.4 Tỷ lệ sử dụng thuốc theo nguồn gốc xuất xứ
Bảng 1.5 Số lượng thuốc có trong danh mục các nước theo nhóm thuốc
Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm
Thuốc chống dị ứng và dùng trong trường hợp quá mẫn 18 5 6 7
Thuốc chống co giật, chống động kinh 14 10 21 10
Thuốc ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn 189 140 71 107
Thuốc ung thư, điều hòa miễn dịch
Thuốc tác dụng đối với máu 50 16 26 23
Thuốc tẩy trùng, sát khuẩn 9 7 0 6
Thuốc tác động nội tiết 64 23 16 41
Thuốc giãn cơ và ức chế cholesterol 18 6 3 8
Thuốc mắt, tai mũi họng 70 18 80 32
Thuốc hỗ trợ sinh sản 13 5 0 2
Theo các báo cáo, chi phí thuốc trong bệnh viện chiếm tỷ trọng lớn trong tổng ngân sách, có thể lên tới 40-60% ở các nước đang phát triển và 15-20% ở các nước phát triển.
1.4 MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN DẪN ĐẾN SỬ DỤNG THUỐC KHÔNG PHÙ HỢP VÀ GIẢI PHÁP CAN THIỆP
1.4.1 Một số nguyên nhân dẫn đến sử dụng thuốc không phù hợp Ở nước ta, kinh phí dành cho thuốc chiếm khoảng 58,7% so với tổng tiền viện phí [3]
Theo báo cáo hàng năm của Cục Quản lý khám, chữa bệnh, tỷ lệ bệnh nhân ngoại trú tại các bệnh viện đạt khoảng 60% Chi phí thuốc khám chữa bệnh cho nhóm bệnh nhân này cũng tương ứng với tỷ lệ bệnh nhân ngoại trú.
2009 là 61,6% năm 2010 là 65,6% và năm 2011 là 65,2% [19],[ 20]
Việc sử dụng thuốc không hợp lý đang trở thành vấn đề nghiêm trọng ở nhiều quốc gia, với tình trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân mà không cần thiết là phổ biến nhất Ngoài ra, còn có nhiều trường hợp sử dụng thuốc không đúng cách, không hiệu quả, không an toàn, cùng với các sai sót trong quá trình kê đơn và cấp phát thuốc.
Kết quả kiểm tra các bệnh viện tại Việt Nam năm 2011 cho thấy 82,3% Hội đồng thuốc và điều trị đã thực hiện giám sát việc sử dụng thuốc hợp lý và an toàn hàng tháng Ngoài ra, 86,5% bệnh viện có báo cáo theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc, 79% bộ phận thông tin thuốc cung cấp tư vấn cho bác sĩ điều trị, và 84,8% bệnh viện tổ chức bình bệnh án và đơn thuốc hàng tháng.
Thông tin thuốc đóng vai trò quan trọng trong việc tư vấn cho bác sĩ về việc chọn và sử dụng thuốc an toàn, hợp lý Tuy nhiên, việc phân biệt giữa thông tin thương mại và thông tin khách quan còn gặp khó khăn, dẫn đến tình trạng nhiều bác sĩ chỉ định thuốc không hợp lý Đội ngũ cán bộ làm công tác thông tin thuốc và dược lâm sàng tại các bệnh viện còn thiếu và yếu, ít được tập huấn và thiếu thông tin, khiến công tác dược lâm sàng chưa phát triển Theo hướng dẫn của WHO, cần thiết lập mối quan hệ chặt chẽ giữa bác sĩ, dược sĩ và điều dưỡng để đảm bảo việc sử dụng thuốc hợp lý cho người bệnh.
1.4.2 Một số giải pháp can thiệp Để hạn chế đến mức thấp nhất những vấn đề không hợp lý trong sử dụng thuốc, mỗi quốc gia cần có những chiến lược về việc sử dụng thuốc, theo đó MSH đề nghị thực hiện qua 6 bước [64]:
+ Xác định vấn đề và nhận biết những việc cần phải làm
+ Xác định nguyên nhân cơ bản và các yếu tố cấu thành
+ Liệt kê các can thiệp có thể
+ Lượng giá các nguồn lực sẵn có cho các hoạt động
+ Lựa chọn các giải pháp can thiệp hoặc can thiệp thử nghiệm
+ Kiểm soát và đánh giá tác động của can thiệp
Trong các bệnh viện, Hội đồng thuốc và điều trị có trách nhiệm giám sát việc sử dụng thuốc Vai trò của Hội đồng là đảm bảo rằng thuốc được kê đơn, phân phối và sử dụng an toàn và chất lượng cho bệnh nhân Sự tham gia tích cực của Hội đồng thuốc và điều trị đảm bảo ba nội dung quan trọng.
+ Giám sát và xử lý những sai sót liên quan đến thuốc
+ Giám sát và đảm bảo chất lượng thuốc
+ Giám sát và quản lý phản ứng có hại của thuốc
Để cải thiện việc sử dụng thuốc, bước đầu tiên là điều tra các vấn đề sử dụng thuốc chưa hợp lý và đánh giá phạm vi ảnh hưởng của chúng Phương pháp định lượng thường được áp dụng để phân tích mô hình bệnh tật và danh mục thuốc sử dụng, từ đó đưa ra giải pháp can thiệp phù hợp Ví dụ, tại một bệnh viện, các bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh trùng chiếm 8% bệnh nhân ngoại trú và 5,4% bệnh nhân nội trú, nhưng chỉ có 3,2% thuốc được mua để điều trị Tương tự, "chứng rối loạn tâm lý" chiếm 7,5% bệnh nhân ngoại trú và 6,5% bệnh nhân nội trú, nhưng không có thuốc rối loạn tâm thần hay thuốc chống trầm cảm nằm trong danh sách thuốc được mua nhiều nhất Những con số này cho thấy rằng các bệnh nhiễm khuẩn, ký sinh trùng và bệnh rối loạn tâm lý có thể chưa được điều trị đúng mức theo dược lý trị liệu tại bệnh viện này.
Danh mục thuốc cung ứng trong bệnh viện là yếu tố quan trọng để đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn và hợp lý tại các khoa lâm sàng Chỉ những thuốc cần thiết mới được đưa vào danh mục, nhằm tránh việc đưa vào những thuốc không hiệu quả điều trị, điều này giúp kiểm soát tốt hơn và giảm nguy cơ gây hại cho bệnh nhân Để đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong bệnh viện, phương pháp phân tích danh mục thuốc được áp dụng Phân tích ABC, một phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí, giúp xác định những thuốc chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách Phương pháp này, được biết đến với nguyên lý Pareto, nhấn mạnh rằng "số ít sống còn và số nhiều ít có ý nghĩa", là cách tiếp cận hiệu quả trong quản lý thuốc.
Phân tích ABC có thể sử dụng dữ liệu tiêu thụ thuốc trong vòng một năm hoặc ngắn hơn để áp dụng cho một hoặc nhiều đợt đấu thầu Từ các kết quả phân tích, các giải pháp can thiệp được đề xuất nhằm điều chỉnh ngân sách thuốc cho các năm tiếp theo.
Phân tích ABC là công cụ mạnh mẽ trong việc lựa chọn, mua sắm và sử dụng thuốc hợp lý, giúp có cái nhìn chính xác về ngân sách thuốc Phân tích này mang lại nhiều lợi ích, như xác định thuốc nhóm A có chi phí cao có thể được thay thế bằng thuốc rẻ hơn Trong quá trình mua hàng, nó giúp xác định tần suất mua thuốc nhóm A, khuyến khích mua thường xuyên với số lượng nhỏ để giảm hàng tồn kho Việc tìm kiếm nguồn chi phí thấp hơn cho nhóm A, như dạng liều hoặc nhà cung cấp rẻ hơn, là rất quan trọng do nhóm A chiếm tỉ trọng ngân sách lớn Theo dõi đơn hàng nhóm A cũng rất cần thiết, vì thiếu hụt thuốc có thể dẫn đến việc mua khẩn cấp với giá cao.
Xây dựng và triển khai chương trình quản lý kháng sinh
Một số nguyên nhân dẫn đến sử dụng thuốc không phù hợp và giải pháp can thiệp
1.4.1 Một số nguyên nhân dẫn đến sử dụng thuốc không phù hợp Ở nước ta, kinh phí dành cho thuốc chiếm khoảng 58,7% so với tổng tiền viện phí [3]
Theo báo cáo hàng năm của Cục Quản lý khám, chữa bệnh, tỷ lệ bệnh nhân ngoại trú tại các bệnh viện đạt khoảng 60% Chi phí thuốc khám chữa bệnh cho nhóm bệnh nhân này cũng tương ứng với tỷ lệ bệnh nhân ngoại trú.
2009 là 61,6% năm 2010 là 65,6% và năm 2011 là 65,2% [19],[ 20]
Việc sử dụng thuốc không hợp lý đang trở thành vấn đề nghiêm trọng tại nhiều quốc gia, với tình trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân mà không cần thiết là phổ biến Ngoài ra, còn có nhiều trường hợp sử dụng thuốc không đúng cách, không hiệu quả, không an toàn, cùng với các sai sót trong quá trình kê đơn và cấp phát thuốc.
Kết quả kiểm tra các bệnh viện tại Việt Nam năm 2011 cho thấy 82,3% Hội đồng thuốc và điều trị đã tổ chức giám sát việc sử dụng thuốc hợp lý và an toàn hàng tháng Ngoài ra, 86,5% bệnh viện có báo cáo theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc, 79% bộ phận thông tin thuốc thực hiện tư vấn cho bác sĩ điều trị, và 84,8% bệnh viện tổ chức bình bệnh án, đơn thuốc hàng tháng.
Thông tin thuốc đóng vai trò quan trọng trong việc tư vấn cho bác sĩ về việc chọn và sử dụng thuốc an toàn, hợp lý Tuy nhiên, việc phân biệt giữa thông tin thương mại và thông tin khách quan còn gặp khó khăn, dẫn đến tình trạng nhiều bác sĩ chỉ định thuốc không hợp lý Đội ngũ cán bộ làm công tác thông tin thuốc và dược lâm sàng tại các bệnh viện còn thiếu và yếu, ít được tập huấn và thiếu thông tin, khiến công tác dược lâm sàng chưa phát triển Theo hướng dẫn của WHO, cần thiết lập mối quan hệ chặt chẽ giữa bác sĩ, dược sĩ và điều dưỡng để đảm bảo việc sử dụng thuốc hợp lý cho người bệnh.
1.4.2 Một số giải pháp can thiệp Để hạn chế đến mức thấp nhất những vấn đề không hợp lý trong sử dụng thuốc, mỗi quốc gia cần có những chiến lược về việc sử dụng thuốc, theo đó MSH đề nghị thực hiện qua 6 bước [64]:
+ Xác định vấn đề và nhận biết những việc cần phải làm
+ Xác định nguyên nhân cơ bản và các yếu tố cấu thành
+ Liệt kê các can thiệp có thể
+ Lượng giá các nguồn lực sẵn có cho các hoạt động
+ Lựa chọn các giải pháp can thiệp hoặc can thiệp thử nghiệm
+ Kiểm soát và đánh giá tác động của can thiệp
Trong các bệnh viện, Hội đồng thuốc và điều trị có trách nhiệm giám sát việc sử dụng thuốc Vai trò của Hội đồng là đảm bảo rằng thuốc được kê đơn, phân phối và sử dụng an toàn và chất lượng cho bệnh nhân Sự tham gia tích cực của Hội đồng thuốc và điều trị đảm bảo ba nội dung quan trọng.
+ Giám sát và xử lý những sai sót liên quan đến thuốc
+ Giám sát và đảm bảo chất lượng thuốc
+ Giám sát và quản lý phản ứng có hại của thuốc
Để cải thiện việc sử dụng thuốc, bước đầu tiên là điều tra các vấn đề sử dụng thuốc chưa hợp lý và đánh giá phạm vi ảnh hưởng của chúng Phương pháp định lượng thường được áp dụng để phân tích mô hình bệnh tật và danh mục thuốc sử dụng, từ đó đưa ra giải pháp can thiệp phù hợp Ví dụ, tại một bệnh viện, các bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh trùng chiếm 8% bệnh nhân ngoại trú và 5,4% bệnh nhân nội trú, nhưng chỉ có 3,2% thuốc được mua để điều trị Tương tự, "chứng rối loạn tâm lý" chiếm 7,5% bệnh nhân ngoại trú và 6,5% bệnh nhân nội trú, nhưng không có thuốc rối loạn tâm thần hay thuốc chống trầm cảm nằm trong danh sách thuốc được mua nhiều nhất Những con số này cho thấy rằng các bệnh nhiễm khuẩn, ký sinh trùng và bệnh rối loạn tâm lý có thể chưa được điều trị đúng mức theo dược lý trị liệu tại bệnh viện này.
Danh mục thuốc cung ứng trong bệnh viện đóng vai trò quan trọng trong việc sử dụng thuốc an toàn và hợp lý tại các khoa lâm sàng Chỉ những thuốc cần thiết mới được đưa vào danh mục, nhằm tránh việc đưa vào những thuốc không hiệu quả điều trị, điều này giúp kiểm soát tốt hơn và giảm nguy cơ gây hại cho bệnh nhân Để đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong bệnh viện, các phương pháp phân tích danh mục thuốc được áp dụng, trong đó có phân tích ABC Phân tích ABC giúp xác định mối tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí, từ đó phân loại những thuốc chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách Phương pháp này, được biết đến với nguyên lý Pareto, nhấn mạnh rằng một số ít thuốc quan trọng hơn trong khi số nhiều còn lại ít có ý nghĩa.
Phân tích ABC có thể sử dụng dữ liệu tiêu thụ thuốc trong vòng một năm hoặc ngắn hơn để áp dụng cho một hoặc nhiều đợt đấu thầu Từ các kết quả phân tích, các giải pháp can thiệp được đề xuất nhằm điều chỉnh ngân sách thuốc cho các năm tiếp theo.
Phân tích ABC là công cụ mạnh mẽ trong việc lựa chọn, mua sắm và sử dụng thuốc hợp lý, giúp có cái nhìn chính xác về ngân sách thuốc Phân tích này mang lại nhiều lợi ích, như xác định thuốc nhóm A có chi phí cao có thể thay thế bằng thuốc rẻ hơn Trong mua hàng, nó giúp xác định tần suất mua thuốc nhóm A, khuyến khích mua thường xuyên với số lượng nhỏ để giảm hàng tồn kho Việc tìm kiếm nguồn chi phí thấp hơn cho nhóm A, như dạng liều hoặc nhà cung cấp rẻ hơn, là rất quan trọng do nhóm A chiếm tỉ trọng ngân sách lớn Theo dõi đơn hàng nhóm A cũng rất cần thiết, vì thiếu hụt thuốc có thể dẫn đến việc mua khẩn cấp với giá cao.
Xây dựng và triển khai chương trình quản lý kháng sinh
Việt Nam đã tích cực hưởng ứng lời kêu gọi của Tổ chức Y tế thế giới về việc hành động ngay để ngăn chặn kháng thuốc, thông qua "Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn 2013-2020" Kế hoạch này nhằm nâng cao chất lượng và hiệu quả trong công tác phòng, chống dịch bệnh, khám chữa bệnh, cũng như bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân.
Quản lý kháng sinh (AMS) là chương trình nhằm cải thiện việc sử dụng kháng sinh trong bệnh viện và các cơ sở y tế khác, với thuật ngữ 'Antimicrobial' bao gồm cả thuốc kháng nấm và kháng virus Chương trình AMS tận dụng chuyên môn của bác sĩ bệnh truyền nhiễm, bác sĩ vi sinh lâm sàng và dược sĩ, và thành công của nó phụ thuộc vào sự hỗ trợ từ quản lý bệnh viện, phân bổ nguồn lực hợp lý, cũng như sự hợp tác của bác sĩ kê đơn Một chương trình AMS hiệu quả cần có các chiến lược đa dạng và các cấu trúc tổ chức hỗ trợ thực hiện.
Giải pháp kiểm soát thuốc không thiết yếu (nhóm N) [53]:
HĐT&ĐT đã loại bỏ khỏi danh sách thuốc những loại không có nhu cầu trị liệu rõ ràng, như chymotrypsin Để loại bỏ một thuốc không thiết yếu, cần cung cấp bằng chứng về hiệu quả điều trị Việc đánh giá lại ngân sách và ước tính nhu cầu sẽ giúp giảm số lượng hoặc loại trừ các nhóm thuốc không thiết yếu khác Áp dụng “chiến lược phụ cấp ưu đãi” nhằm bảo vệ một hoặc nhiều thuốc, trong đó nhóm ưu tiên cao nhất sẽ được miễn cắt giảm Số lượng thuốc còn lại sẽ giảm cho đến khi cân bằng ngân sách mua với dự kiến Cần chú ý đặc biệt đến thuốc V và E, vì chúng chỉ được loại trừ cuối cùng khỏi danh sách.
Các nghiên cứu trong và ngoài nước về tình hình sử dụng thuốc
1.5.1 Thực trạng sử dụng thuốc trên thế giới
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới WHO, việc sử dụng thuốc bất hợp lý đang trở thành một vấn đề nghiêm trọng toàn cầu, gây hại cho sức khỏe người bệnh và lãng phí kinh tế Kháng sinh là một trong những nhóm thuốc dễ bị lạm dụng nhất, với tình trạng sử dụng không đúng cách diễn ra ở mọi khu vực, đặc biệt là tại các nước đang phát triển.
Bảng 1.6 Các quốc gia tham gia chương trình quản lý kháng sinh
Chỉ số/ tiêu chí Năm 2008 Năm 2009 Đơn vị
Số quốc gia/ bv tham gia 26/50 64/64 QG / BV
% Số BN dùng KS/ số BNđiều trị 31,0 29,3 %
% Chỉ định KS điều trị 72 80,6 %
Thời gian dùng KS dự phòng >24h 62 45 %
Lạm dụng kháng sinh và kê quá nhiều thuốc trong đơn là vấn đề phổ biến, đặc biệt ở các nước đang phát triển Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh ở Pháp cao gấp ba lần so với Hà Lan Theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới, tiêu chí đầu tiên khi kê đơn thuốc là hiệu quả điều trị, tiếp theo là tính an toàn, sự phù hợp và chi phí Trong hầu hết các trường hợp, nên đưa ra 2-4 nhóm thuốc để lựa chọn và sử dụng tên chung quốc tế Việc sử dụng sai thuốc có thể do kê đơn hoặc cấp phát không đúng Dữ liệu cho thấy chỉ có dưới 40% bệnh nhân ở các nước đang phát triển được điều trị theo hướng dẫn chuẩn.
1.5.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện ở Việt Nam trong những năm gần đây
Theo báo cáo của Cục Quản lý Khám chữa bệnh năm 2010, chi phí cho kháng sinh tại 1018 bệnh viện trên toàn quốc chiếm hơn 1/3 tổng chi phí thuốc men.
Nhóm kháng sinh chiếm tỷ lệ nhiều nhất trong tổng số tiền mua thuốc của các bệnh viện với 37,7 % năm 2010, gấp hơn 2 lần nhóm đứng ở vị trí thứ
2 là nhóm thuốc giảm đau, chống viêm NSAIDs
Theo báo cáo đánh giá Chính sách Thuốc Quốc gia của Cục quản lý Dược Việt Nam, tỷ lệ chi phí sử dụng kháng sinh so với tổng chi phí thuốc có sự khác biệt rõ ràng giữa các tuyến bệnh viện Cụ thể, tại các bệnh viện tuyến tỉnh, chi phí kháng sinh chiếm đến 38,1% tổng chi phí thuốc, trong khi tại các bệnh viện tuyến Trung ương, tỷ lệ này chỉ là 22,3%.
Bảng 1.7 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh ở các tuyến bệnh viện
% tiền KS/tổng tiền thuốc
% tiền chi cho Vitamin và các chất khoáng/tổng tiền thuốc 0,4 3,1 5,0 4,2
Theo báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện
Báo cáo của BYT – Việt Nam phối hợp với Dự án Hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh GARP – Việt Nam và Đơn vị Nghiên cứu lâm sàng Đại học Oxford năm 2008 – 2009 đã thực hiện một nghiên cứu mô tả cắt ngang nhằm thu thập dữ liệu về kháng kháng sinh và việc mua kháng sinh từ 15 bệnh viện Mức độ sử dụng kháng sinh được đánh giá dựa trên số liệu mua kháng sinh của các khoa Dược và quy mô giường bệnh, từ đó tính toán tác dụng trung bình trên 100 ngày giường (DDD/100 ngày giường) Kết quả cho thấy mức tiêu thụ kháng sinh đạt 274,7 DDD.
Trong 100 ngày giường, nhóm nghiên cứu nhận thấy mức tiêu thụ kháng sinh cao hơn đáng kể so với số liệu sử dụng kháng sinh hiện có.
Hà Lan trong cùng năm với chỉ 58,1 DDD trên 100 ngày giường và so với tổng khấng sinh sử dụng trung bình được báo cáo từ 139 bệnh viện thuộc
30 nước khu vực châu Âu với 49,6 DDD trên 100 ngày giường năm 2001
Theo nghiên cứu, nhóm cephalosporin có số DDD/100 ngày giường cao nhất, với một số bệnh viện ghi nhận gần 300 DDD/100 ngày giường chỉ riêng cho nhóm này Về chi phí, chi phí trung bình mua thuốc cũng đáng lưu ý.
Trong năm 2008, chi phí kháng sinh (KS) trung bình trên mỗi bệnh viện (BV) đạt 1,75 triệu USD Bệnh viện Chợ Rẫy, lớn nhất khu vực phía Nam với 1500 giường bệnh, ghi nhận chi phí cao nhất về KS là 6,74 triệu USD, tiếp theo là Bệnh viện Bạch Mai với 5,5 triệu USD Đáng chú ý, kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ 3 chiếm 39,5% tổng chi phí thuốc KS tại tất cả các BV.
Bảng 1.8 Thống kê liều DDD/100 ngày giường tại các bệnh viện
Penicillins nhậy cảm với men beta lactamase
Penicillins kháng men beta lactamase
Penicillins + chất ức chế men beta lactamase
Cephalosporins thế hệ 1 J01DB 17.7 8.3 7.5 11.2 Cephalosporins thế hệ 2 J01DC 27.9 135.3 29.9 64.4
Cephalosporins thế hệ 3 J01DD 31.4 70.3 41.2 47.7 Cephalosporins thế hệ 4 J01DE 4.1 2.7 1.3 2.7
Sulfanamides + trimethoprim J01EE 7.3 1.9 3.4 4.2 Macrolides J01FA 41.2 26.7 15.5 27.8
Aminoglycosides J01GB 8.9 14.4 9.1 10.8 Fluoroquinolones J01MA 27.1 28.9 33.1 29.7 Quinolones khác J01MB 0.0 0.7 0.1 0.2
Kết quả phân tích cho thấy kháng sinh cephalosporins thế hệ 3 chiếm 39.5% tổng chi phí thuốc kháng sinh tại tất cả các bệnh viện Ngoài ra, các nhóm kháng sinh khác như carbapenems cũng đóng góp một phần đáng kể với 12.3% trong tổng chi phí.
Kháng sinh penicillin kết hợp với chất ức chế men beta-lactamase chiếm 11.8% và 6.7% tương ứng, trong khi fluoroquinolon đạt 6.5% Mặc dù carbapenems ít được sử dụng hơn, nhưng giá thành cao của nhóm kháng sinh này khiến chi phí của chúng chiếm một phần đáng kể trong tổng chi phí thuốc kháng sinh tại các bệnh viện.
1.5.3 Thực trạng sử dụng thuốc ở bệnh nhân điều trị ngoại trú tại các Bệnh viện
Theo 1 nghiên cứu của Cục quản lý Khám chữa bệnh năm 2009 tại các bệnh viện Việt Nam, số thuốc trung bình cho 1 bệnh nhân nội trú tại các bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến Trung Ương lần lượt là 6,38; 7,95; 8,48; còn với bệnh nhân ngoại trú tỷ lệ này lần lượt là 3,64; 3,33; 3,76 [22]
Bảng 1.9 Số thuốc trung bình cho 1 bệnh nhân ngoại trú
STT Tuyến bệnh viện Bệnh nhân ngoại trú
Tuy nhiên điều đáng lưu ý ở đây là tỷ lệ kê đơn ngoại trú chỉ định dùng kháng sinh khá cao, dao động từ 30%-50% tùy từng tuyến bệnh viện [22]
Bảng 1.10 Tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh
Theo nghiên cứu tại BV Bạch Mai năm 2011, tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có kháng sinh là 32,3% (đơn không có BHYT) và 20,5% (đơn có BHYT), với việc sử dụng kết hợp kháng sinh khá phổ biến (45,9% cho đơn không BHYT và 37,67% cho đơn BHYT), chủ yếu là kết hợp 2 loại kháng sinh Các nghiên cứu tại BV Trung ương Quân đội 108 năm 2010 và BV nhân dân 115 từ cuối năm 2007 đến đầu năm 2008 cho thấy tỷ lệ đơn có kháng sinh tương tự, dao động từ 26,5% đến 28% Đặc biệt, tại BV Đa khoa Vĩnh Phúc năm 2011, tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có kê kháng sinh lên đến 59,5% và 61,8% hồ sơ bệnh án khảo sát.
Theo nghiên cứu tại BV Nhân dân 115 năm 2009, trung bình mỗi đơn thuốc ngoại trú có 3,62 loại thuốc, trong đó 1,5 loại thuốc không thiết yếu, chiếm 41,46% tổng số thuốc.
BV TW Quân đội 108 năm 2010, tại BV Tim Hà Nội năm 2010 và tại BV Đa khoa Vĩnh Phúc năm 2011, số thuốc trung bình trong 1 đơn thuốc từ 4,2 đến
Nghiên cứu năm 2011 tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ kê đơn thuốc ngoại trú tương tự, với số thuốc trung bình là 4,7 cho đơn không có bảo hiểm y tế (BHYT) và 4,2 cho đơn có BHYT Đặc biệt, 32,7% đơn không có BHYT kê từ 6-10 thuốc, trong khi tỷ lệ này là 25,3% đối với đơn có BHYT Ngoài ra, có 4,8% đơn không có BHYT sử dụng từ 11-15 thuốc.
Theo báo cáo của một đề tài cấp Bộ về việc đánh giá thực hiện Thông tư liên quan đến danh mục thuốc thanh toán của quỹ BHYT, đã thống kê tình hình xây dựng danh mục thuốc tại các cơ sở KCB và quy trình đề xuất sửa đổi, bổ sung vào danh mục thuốc BHYT quốc gia.
Bảng 1.11 Tổng họp chi phí tiền thuốc trong năm 2014 – 2015 tại các cơ sở khám chữa bệnh theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật Đơn vị
Chi phí tiền thuốc (tỷ đồng) Tỷ lệ %
Sở Y tế 4234,31 4490,53 1676,75 1734,85 39,60 38,63 BVĐK tỉnh 1234,28 1404,18 498,76 512,74 40,41 36,52 Đơn vị
Chi phí tiền thuốc (tỷ đồng) Tỷ lệ %
1.5.4 Một số nghiên cứu về phân tích ABC-VEN
Sơ lược về nét về Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang
- Danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại bệnh viện: số lượng, giá thuốc, tên generic, tên biệt dược, nguồn gốc xuất xứ;
- Danh mục thuốc bệnh viện sử dụng theo báo cáo xuất, nhập, tồn: số lượng, giá thuốc, tên generic, tên biệt dược, nguồn gốc xuất xứ;
- Các đơn thuốc điều trị ngoại trú;
- Hồ sơ bệnh án tại các khoa điều trị
- Thuốc có trong danh mục thuốc của bệnh viện được sử dụng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang;
- Hồ sơ bệnh án có đầy đủ thông tin cần nghiên cứu;
- Các đơn thuốc có đủ thông tin về hành chính, chữ ký của bệnh nhân
- Thuốc do các chương trình tài trợ miễn phí cho bệnh viện;
- Thuốc phiến y học cổ truyền;
- Các bệnh án, đơn thuốc không đủ thông tin hành chính, chữ ký
2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Tại Khoa Dược, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Tài chính kế toán của Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang
Từ tháng 4 năm 2017 đến tháng 05 năm 2018
Nghiên cứu mô trả cắt ngang, có can thiệp.