Nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả điều trị biến chứng đái tháo đường type 2 ở người 40 69 tuổi tại thành phố cà mau năm 2017 2018

Nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương tỉ lệ người mắc bệnh đái tháo đường ở nước ta chiếm 5,7% dân số.. Việc phát hiện sớm và quản lý bệnh đái tháo đường trong cộng đồng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRẦN VĂN HÙNG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 Ở NGƯỜI 40-69 TUỔI TẠI THÀNH PHỐ CÀ MAU NĂM 2017-2018

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II

CẦN THƠ – 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TRẦN VĂN HÙNG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH VÀ ĐÁNH GIÁ

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG BỆNH

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 Ở NGƯỜI 40-69 TUỔI TẠI THÀNH PHỐ CÀ MAU NĂM 2017-2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi tên Trần Văn Hùng, học viên chuyên khoa cấp II khóa 2016 - 2018 của Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ, chuyên ngành Y tế công cộng khóa 13, xin cam đoan:

1 Đây là luận án do bản thân Tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Phạm Thị Tâm

2 Luận án này không trùng lặp với các mục tiêu của người khác nghiên cứu

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam đoan này

Người viết cam đoan

TRẦN VĂN HÙNG

LỜI CẢM ƠN

Trước hết Tôi xin được gửi lời biết ơn chân thành và sâu sắc nhất đến Cô PGS.Ts Phạm Thị Tâm người đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo chi tiết, đặc biệt là trong những bước khó khăn nhất từ đề cương đến đề tài từ cấp khoa đến cấp trường Cô đã sắp xếp mọi thời gian có thể để giúp Tôi hoàn thành đề tài này Một lời cảm ơn sâu sắc nhất Tôi xin gửi đến Thầy Cô khoa Y Tế Công Cộng, trường đại học Y Dược Cần Thơ đã giảng dạy và hỗ trợ, giúp đỡ nhiệt tình trong quá trình thực hiện đề tài

Tiếp đến xin gửi lời cảm ơn chân thành đến quý lãnh đạo và tập thể cán bộ tại Sở Y Tế Cà Mau, Trung tâm Y tế Thành phố Cà Mau và lãnh đạo, tập thể Y, Bác sỹ tại Phòng khám đa khoa Quốc Tế đã ưu ái tạo điều kiện tốt nhất để thực hiện quá trình nghiên cứu đề tài

Trân trọng !

Tác giả luận án

TRẦN VĂN HÙNG

MỤC LỤC

Trang bìa, phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các từ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tình hình bệnh đái tháo đường 3

1.2 Sơ lược về bệnh đái tháo đường 7

1.3 Các yếu tố liên quan đái tháo đường 10

1.4 Biến chứng của bệnh đái tháo đường 12

1.5 Biến chứng của đái tháo đường typ 2 16

1.6 Một số yếu tố liên quan đến biến chứng đái tháo đường typ 2 17

1.7 Điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 19

1.8 Các công trình nghiên cứu trước đây 24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.1.3 Địa điểm, thời gian 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Cỡ mẫu 29

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 29

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 30

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 39

2.2.6 Sai số và biện pháp khống chế sai số 42

2.2.7 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 43

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 43

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 44

3.2 Tỉ lệ các biến chứng đái tháo đường typ 2 47

3.3 Các yếu tố liên quan đến biến chứng đái tháo đường typ 2 48

3.4 Đánh giá kết quả điều trị biến chứng dựa vào điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 tại Phòng khám đa khoa Quốc Tế sau 6 tháng và 12 tháng tại thành phố Cà Mau năm 2017-2018 56

Chương 4 BÀN LUẬN 65

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 65

4.2 Tỉ lệ mắc đái tháo đường typ 2 và tỉ lệ các biến chứng đường tháo đường typ 2 70

4.3 Mối liên quan giữa biến chứng đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ 74 4.4 Đánh giá kết quả điều trị biến chứng dựa vào điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 tại Phòng khám đa khoa Quốc Tế sau 6 tháng và 12 tháng tại Thành phố Cà Mau năm 2017-2018 81

KẾT LUẬN 85

KIẾN NGHỊ 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

RLDNG Rối loạn dung nạp glucose

IGT Impaired Glucose tolerance

Giảm dung nạp glucose RLĐHLĐ Rối loạn glucose huyết đói

IFG Impaired Fasting Glucose

Giảm dung nạp glucose huyết đói

THPT Trung học phổ thông

WHO World Health Organization ( Tổ Chức Y Tế Thế Giới) WDF Quỹ đái tháo đường thế giới

WHR Tỉ lệ số đo vòng eo/vòng mông

ADA Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ

CBCNV Cán bộ công nhân viên

USRDS US Renal Data System

DCCT Diabetes Control and Complications Trial

UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study

SHEP Systolic hypertension in the Elderly progam

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Mười quốc gia có số người mắc bệnh ĐTĐ cao nhất năm 2000 và ước

tính 2030 4

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo WHO 10

Bảng 1.3 Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân ĐTĐ tại Mỹ năm 2003 11

Bảng 1.4 Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 21

Bảng 1.5 Bảng thuốc viên phối hợp hai hoạt chất 22

ảng 3.1 Tỉ lệ các biến chứng vi mạch 47

ảng 3.2 Tỉ lệ các biến chứng ở bệnh nhân ĐTĐ 47

ảng 3.3 Mối liên quan giữa giới tính với biến chứng ĐTĐ 48

ảng 3.4 Mối liên quan giữa nhóm tuổi và biến chứng bệnh ĐTĐ 48

ảng 3.5 Mối liên quan giữa trình độ học vấn và biến chứng bệnh ĐTĐ 49

ảng 3.6 Mối liên quan giữa nghề nghiệp và biến chứng bệnh ĐTĐ 59

ảng 3.7 Mối liên quan giữa tình trạng hôn nhân và biến chứng bệnh ĐTĐ 50 ảng 3.8 Mối liên quan giữa yếu tố di truyền với biến chứng ĐTĐ 50

ảng 3.9 Mối liên quan giữa tình trạng tái khám với biến chứng ĐTĐ 51

ảng 3.10 Yếu tố liên quan giữa béo phì với biến chứng ĐTĐ 51

ảng 3.11 Yếu tố liên quan giữa chỉ số WHR và biến chứng ĐTĐ 52

ảng 3.12 Yếu tố liên quan giữa chỉ số vòng eo và biến chứng ĐTĐ 52

ảng 3.13 Yếu tố liên quan giữa rối loạn Lipid và biến chứng ĐTĐ 53

ảng 3.14 Yếu tố liên quan giữa thói quen tiêu thụ rượu bia và biến chứng bệnh ĐTĐ 53

ảng 3.15 Yếu tố liên quan giữa thói quen ăn rau với trái cây, rau củ, quả và biến chứng ĐTĐ 54

ảng 3.16 Yếu tố liên quan giữa thói quen ăn chiên và biến chứng bệnh ĐTĐ 54

ảng 3.17 Yếu tố liên quan giữa hoạt động thể lực và biến chứng bệnh ĐTĐ 55 ảng 3.18 Sự thay đổi trung bình các chỉ số đường máu lúc đói, HbA1C, huyết

áp của đối tượng nghiên cứu sau 6 tháng can thiệp 55 ảng 3.19 Sự thay đổi trung bình các chỉ số thành phần Lipid máu của đối tượng nghiên cứu sau 12 tháng can thiệp 56 ảng 3.20 Sự thay đổi số lượng bệnh nhân có xuất hiện các biến chứng vi mạch sau 6 tháng can thiệp 56 ảng 3.21 Sự thay đổi số lượng bệnh nhân có xuất hiện các biến chứng vi mạch sau 6 tháng can thiệp 57 ảng 3.22 Sự thay đổi số lượng bệnh nhân có xuất hiện các biến chứng vi mạch sau 6 tháng can thiệp 57 ảng 3.23 Sự thay đổi số lượng bệnh nhân có xuất hiện các biến chứng mạch máu ngoại biên sau 6 tháng can thiệp 58 ảng 3.24 Sự thay đổi số lượng bệnh nhân có xuất hiện các biến chứng mạch máu ngoại biên sau 6 tháng can thiệp 58 ảng 3.25 Sự thay đổi số lượng bệnh nhân có xuất hiện các biến chứng mạch máu lớn sau 6 tháng can thiệp 59 ảng 3.26 Sự thay đổi số lượng bệnh nhân có xuất hiện các biến chứng mạch máu lớn sau 6 tháng can thiệp 59 ảng 3.27 Sự thay đổi số lượng bệnh nhân có xuất hiện các biến chứng mạch máu lớn sau 6 tháng can thiệp 60 ảng 3.28 Sự thay đổi trung bình các chỉ số đường máu lúc đói, HbA1C, huyết

áp của đối tượng nghiên cứu sau 12 tháng can thiệp 60 ảng 3.29 Sự thay đổi trung bình các chỉ số thành phần Lipid máu của đối tượng nghiên cứu sau 12 tháng can thiệp 61 ảng 3.30 Sự thay đổi số lượng bệnh nhân có xuất hiện các biến chứng vi

mạch sau 12 tháng can thiệp 61 ảng 3.31 Sự thay đổi số lƣợng bệnh nhân có xuất hiện các biến chứng vi mạch sau 12 tháng can thiệp 62 ảng 3.32 Sự thay đổi số lƣợng bệnh nhân có xuất hiện các biến chứng vi mạch sau 12 tháng can thiệp 62 ảng 3.33 Sự thay đổi số lƣợng bệnh nhân có xuất hiện các biến chứng mạch máu ngoại biên sau 12 tháng can thiệp 63 ảng 3.34 Sự thay đổi số lƣợng bệnh nhân có xuất hiện các biến chứng mạch máu ngoại biên sau 12 tháng can thiệp 63 ảng 3.35 Sự thay đổi số lƣợng bệnh nhân có xuất hiện các biến chứng mạch máu lớn sau 12 tháng can thiệp 64

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ đối tƣợng nghiên cứu theo giới 44

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ đối tƣợng nghiên cứu theo nhóm tuổi 44

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ đối tƣợng nghiên cứu theo trình độ học vấn 45

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ đối tƣợng nghiên cứu theo nghề nghiệp 45

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ đối tƣợng nghiên cứu theo tình trạng hôn nhân 46

Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ xuất hiện biến chứng ĐTĐ typ 2 của đối 46

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là một bệnh mãn tính không lây, đang là một vấn đề y tế công cộng ở các nước phát triển cũng như nước đang phát triển, Bệnh ảnh hưởng đến sức khỏe của nhiều người độ tuổi lao động trên toàn thế giới Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới, tốc độ phát triện của bệnh đái tháo đường tăng nhanh trong những năm qua, cứ 10 giây có một người chết vì bệnh đái tháo đường [4] Năm 1985 cả thế giới chỉ có 30 triệu người bị đái tháo đường, đến năm 1994 con số bệnh nhân đái tháo đường là 98,9 triệu và đến năm 2004 toàn thế giới có 171,4 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, con số này dự đoán có thể lên đến 366 triệu vào những năm 2030 Mỗi ngày trôi qua có 8700 người chết liên quan đến đái tháo đường [67]

Tại Hoa Kỳ, số người bị đái tháo đường tăng từ 5,3% năm 1997 lên 6,5% năm 2003 Hiện trên thế giới ước lượng có hơn 190 triệu người mắc bệnh tiểu đường và số này tiếp tục tăng lên Ước tính: Năm 2010, trên thế giới có 221 triệu người mắc bệnh tiểu đường Năm 2025 sẽ lên tới 330 triệu người (gần 6% dân số toàn cầu)

Tỉ lệ bệnh tăng lên ở các nước phát triển là 42%, nhưng ở các nước đang phát triển (như Việt Nam) sẽ là 170% Ngoài ra đái tháo đường còn là gánh nặng đối với sự phát triển kinh tế và xã hội vì sự phát hiện trễ và điều trị muộn bệnh sẽ để lại hậu quả nặng nề trên bệnh nhân Một nghiên cứu trước đây đã cho thấy chi phí trực tiếp cho 10 triệu người bị đái tháo đường nói chung trong năm 1998, đã tiêu tốn 26,97 tỷ USD và chi phí trực tiếp cho điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 chiếm 3% đến 6% ngân sách giành cho ngành y tế [70] Chi phí khổng lồ cho việc chăm sóc đái tháo đường sẽ là gánh nặng cho nhiều nước đang phát triển trong tương lai [70]

Việt Nam không phải là quốc gia có tỉ lệ đái tháo đường cao nhất thế giới,

2

nhưng bệnh đái tháo đường ở Việt Nam phát triển nhanh nhất thế giới Nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương tỉ lệ người mắc bệnh đái tháo đường ở nước ta chiếm 5,7% dân số Tây Nam Bộ có tỉ lệ cao nhất với 7,2% dân

số, Khu vực tây Nguyên có tỉ lệ thấp nhất 3,8% dân số

Việc phát hiện sớm và quản lý bệnh đái tháo đường trong cộng đồng là vô cùng cần thiết, những người mắc bệnh đái tháo đường nếu được quản lý và điều trị kịp thời bằng thuốc, chế độ ăn uống, luyện tập hợp lý sẽ giảm hoặc làm chậm

sự xuất hiện các biến chứng do bệnh gây nên [31]

Thành phố Cà Mau công nhận là đô thị loại 2 vào năm 2010, có cơ cấu hành chính bao gồm 10 phường và 5 xã , dân số tháng 5/2015 là 278.395 người Trong những năm gần đây, thu nhập của người dân Cà Mau ngày một cao hơn Cùng với phát triển kinh tế xã hội địa phương, sự thay đổi lối sống của người dân từ thành thị đến nông thôn làm cho xu hướng bệnh đái tháo đường ngày một tăng theo Việc nghiên cứu bệnh đái tháo đường và tìm hiểu các yếu tố liên quan và biến chứng của bệnh đái tháo đường trong cộng đồng tại thành phố Cà Mau là việc làm hết sức cần thiết Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“ Nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả điều trị biến chứng bệnh

đái tháo đường typ 2 ở người 40-69 tuổi tại thành phố Cà Mau năm 2017-2018 ” nhằm các mục tiêu sau:

1 Xác định tỉ lệ các biến chứng ở người đái tháo đường typ 2 từ 40 -69 tuổi tại thành phố Cà Mau năm 2017 -2018

2 Xác định các yếu tố liên quan đến biến chứng ở người đái tháo đường typ 2 từ 40-69 tuổi tại thành phố Cà Mau năm 2017 -2018

3 Đánh giá kết quả điều trị biến chứng dựa vào điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 tại Phòng khám đa khoa Quốc Tế sau 6 tháng và 12 tháng tại thành

phố Cà Mau năm 2017-2018

3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TÌNH HÌNH BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Tình hình đái tháo đường trên thế giới

Tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường cũng khác nhau ở các châu lục và các vùng lãnh thổ Trong đó tỉ lệ bệnh đái tháo đường cao nhất là Khu vực Bắc Mỹ và khu vực Địa Trung Hải, Trung Đông với tỉ lệ tương ứng là 7,8% và 7,7% Khu vực Đông Nam Á tỉ lệ bệnh cũng chiếm tỉ lệ khá lớn là 5,3%; Châu Âu là 4,9%; Trung Mỹ là 3,7% Khu vực Thái ình Dương là khu vực có số người mắc đái tháo đường đông nhất với 44 triệu người chiếm tỉ lệ 3,6% [52] Tại mỗi nước tỉ

lệ bệnh cũng khác nhau, tại Pháp 1,4% dân số bị đái tháo đường, ở Mỹ tỉ lệ đái tháo đường 6,6%, Singapor là 8,6%, Thái Lan tỉ lệ đái tháo đường là 3,6%, Malaysia tỉ lệ đái tháo đường là 3% [61] Ở các nước công nghiệp phát triển đái tháo đường typ 2 chiếm 70 - 90% tổng số bệnh nhân bị đái tháo đường Theo thống kê về tỉ lệ bị đái tháo đường ở Trung Quốc cho thấy tỉ lệ người mắc bệnh tăng lên rõ rệt: Năm 1980 có khoảng 1% dân số bị đái tháo đường, năm 1986 có

>1%, năm 1994 có 2,5%, như vậy bệnh ở Trung Quốc tính từ năm 1986 đến

Quốc gia Số người mắc bệnh ĐTĐ (Triệu

người) Quốc gia

Số người mắc bệnh ĐTD (Triệu người)

Nguồn số liệu: Sarah WildGojka Roglic, Anders Green, Richard Sicree

and Hilary King (2004)

1.1.2 Tình hình bệnh đái tháo đường tại Việt Nam

Theo kết quả điều tra đến năm 2001 tỉ lệ bệnh đái tháo đường là 2,4% trong đó nội thành là 4,3% và ngoại thành là 0,6% [21] Tại Thành phố Hồ Chí Minh năm 1996 tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường lứa tuổi từ 15 trở lên là 2,5% và năm 2001 tỉ lệ bệnh đái tháo đường là 3,2% [28] Một cuộc điều tra khác tại thành phố Vinh năm 2004 với kết quả tỉ lệ bệnh đái tháo đường ở lứa tuổi trên

30 của toàn thành phố là 5,6% [33] Theo kết quả điều tra dịch tễ học bệnh đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ ở Việt Nam năm 2002, cho thấy tỉ lệ bệnh đái tháo đường toàn quốc là 2,7% trong đó khu vực thành thị là 4,4%, khu vực đồng bằng 2,7% [55]

5

Kết quả nghiên cứu tầm soát bệnh đái tháo đường trên các đối tượng có yếu tố nguy cơ cho thấy: Tỉ lệ mắc bệnh trên đối tượng có yếu tố nguy cơ tại tỉnh Thái ình là 17,3%, Nam Định là 12,6%, Phú Thọ là 9,2% [4], [17], [31]; Tại Hà Nội, nghiên cứu của Viện Nội tiết Trung ương năm 2002 trên 1060 người, tuổi 30-64 có kết quả như sau: Tỉ lệ đái tháo đường ở nhóm hoạt động thể lực < 30 phút/ ngày là 7,7% so với 4,5% của nhóm họat động thể lực hơn 30 phút/ ngày; nhóm đi bộ thường xuyên là 1,7% so với nhóm không đi bộ thường xuyên là 4%; có uống rượu bia là 6,5% so với nhóm không uống rượu bia là 1,7%; hút thuốc lá là 6,8% so với nhóm không hút thuốc lá là 1,6%; ăn ngọt là 6,5% so với nhóm ít ăn ngọt là 3,1% [7]

Tình hình quản lý bệnh đái tháo đường ở nước ta còn nhiều hạn chế, mạng lưới y tế quản lý bệnh đái tháo đường chưa phủ khắp toàn quốc, mà mới tập trung ở một vài trung tâm y tế lớn của quốc gia; số cán bộ có khả năng khám và điều trị bệnh đái tháo đường còn thiếu về mặt số lượng và hạn chế về mặt kiến thức; trang bị để chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân còn lạc hậu; bệnh nhân thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn và nhiều biến chứng Một nghiên cứu

ở Yên Bái, thành phố Vinh, tỉ lệ bệnh đái tháo đường lần lượt 69,7%, 80,6%, 64% không được phát hiện và điều trị [33], [38] Nhận thức của cộng đồng về bệnh đái tháo đường và phòng bệnh còn nhiều hạn chế Người mắc bệnh đái tháo đường còn bi quan trong điều trị do thấy rằng điều trị ít có hiệu quả Những người có yếu tố nguy cơ thì không biết những nguy cơ mắc bệnh của mình cũng như kiến thức về phòng bệnh [31]

Chương trình phòng chống một số bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2002-2010, có đề cập đến mục tiêu giảm tỉ lệ mắc, biến chứng và tử vong của bệnh đái tháo đường Để chống bệnh đái tháo đường có hiệu quả, không thể chỉ trông chờ vào cơ quan y tế, vào kỹ thuật tiên tiến mà toàn xã hội phải tự thấy có trách nhiệm, từ việc tuyên truyền giáo dục, đến việc cải tiến công nghệ thực

6

phẩm, thay đổi lối sống, thực hiện chế độ ăn uống hợp lý kết hợp với gia tăng vận động Điều này không chỉ để phòng bệnh đái tháo đường mà còn góp phần vào việc phòng ngừa các bệnh mãn tính không lây lan khác (bệnh cao huyết áp, ung thư, tim mạch, )

1.1.3 Gánh nặng của bệnh đái tháo đường trên toàn thế giới

Bệnh đái tháo đường góp phần tạo nên gánh nặng bệnh tật của toàn thế giới, theo con số thống kê của WHO thì năm 2003 tỉ lệ tử vong do ĐTĐ chiếm 2,5% Trong tổng số các bệnh tật gánh nặng của toàn thế giới ĐTĐ đứng thứ 7 trong 10 nguyên nhân hàng đầu về tỉ lệ tử vong [70] Ngoài ra ĐTĐ còn là gánh nặng đối với sự phát triển kinh tế và xã hội vì các hậu quả nặng nề của bệnh do

sự phát hiện trễ và điều trị muộn Năm 1997 cả thế giới đã chi ra 103 tỷ USD cho điều trị bệnh đái tháo đường, trong đó hầu hết là chi phí cho điều trị biến chứng của bệnh

Một nghiên cứu tại 8 nước đã cho thấy chi phí trực tiếp cho 10 triệu người

bị ĐTĐ trong năm 1998 đã tiêu tốn 26,97 tỷ USD và chi phí trực tiếp cho điều trị ĐTĐ typ 2 chiếm 3% đến 6% ngân sách dành cho ngành y tế [70], [72] Một nghiên cứu khác cho thấy rằng tổng chi phí liên quan đến bệnh ĐTĐ trên toàn nước Mỹ năm 2002 là 132 tỷ USD trong đó chi phí trực tiếp là 92 tỷ USD với tổng số người mắc bệnh ĐTĐ là 18,2 hiệụ người Tại các nước phát triển 5 - 10% tổng ngân sách chăm sóc sức khỏe có thể dùng cho việc chăm sóc ĐTĐ và các biến chứng, Newzeland 5% ngân sách y tế chi cho trực tiếp chăm sóc ĐTĐ

và 5% chi cho khoảng trợ cấp mất sức và ĐTĐ Năm 1998, Nhật Bản chi phí trực tiếp về ĐTĐ là 16,94 tỷ USD [61] Cũng theo các Hiệp hội ĐTĐ quốc tế và WHO, ĐTĐ typ 2 ngày càng có xu hướng xuất hiện ở những người trong độ tuổi lao động, ở lứa tuổi trẻ Tôi và tuổi dậy thì, đặc biệt là ở các nước đang phát triển như khu vực Tây Thái ình Dương Chính vì vậy chi phí khổng lồ cho chăm sóc ĐTĐ và mất khả năng lao động do bệnh tật hiện và sẽ là gánh nặng

7

đặt lên nhiều nước đang phát triển trong tương lai tới [70]

1.2 SƠ LƯỢC VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.2.1 Định nghĩa bệnh đái tháo đường

ĐTĐ là một bệnh rối loạn chuyển hoá, gây tăng đường huyết mãn tính do thiếu Insulin tương đối hoặc tuyệt đối của tụy Hậu quả muộn của các rối loạn chuyển hoá này là gây tổn thương các vi mạch, các mạch máu nhỏ và mạch máu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ Đường huyết tăng cao kéo dài sẽ gây ra rất nhiều các biến chứng nguy hiểm ở nhiều phủ tạng đặc biệt là mắt, thần kinh, thận, tim và mạch máu, thậm chí tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời Ở bệnh nhân ĐTĐ thường tăng tỉ lệ mới mắc hàng năm về các bệnh tim mạch do hiện tượng xơ vữa mạch Cho tới nay chưa có phương pháp nào có thể điều trị khỏi hẳn được bệnh ĐTĐ [25], [58]

Khi bị ĐTĐ, nồng độ đường trong máu tăng cao, sẽ dẫn đến những vấn đề nghiêm trọng về sức khỏe Giữ lượng đường trong máu ổn định sẽ giúp giảm nguy cơ các biến chứng

1.2.2 Lịch sử chẩn đoán và phân loại đái tháo đường

Qua một thời gian dài tuỳ theo hoàn cảnh thực tiễn ở từng nơi và tuỳ quan điểm, đồng thời cũng do hiểu biết ngày càng rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ mà có các phân loại khác nhau Mặc dù vậy đa số các phân loại ĐTĐ trong y văn cổ được các chuyên gia về ĐTĐ ngày nay gọi là ĐTĐ thể phụ thuộc Insulin Khoảng thế kỷ XVIII - XIX, các triệu chứng lâm sàng của bệnh ĐTĐ cũng không có thay đổi gì nhiều so với y văn cổ Chẩn đoán vẫn chủ yếu là dựa vào sự xuất hiện của đường niệu nhiều hay ít Vì vậy bệnh thường được phát hiện muộn

Năm 1875, Botlchrdat lần đầu tiên chia ĐTĐ thành hai thể:

- ĐTĐ thể béo

- ĐTĐ thể gầy

8

Năm 1976, Gudworth phân chia đái tháo đường thành hai thể đái tháo đường typ 1 và đái tháo đường typ 2 dựa trên thời điểm khởi phát bệnh, nồng độ Insulin huyết và phương pháp điều trị

Để giúp cho chẩn đoán và điều trị có kết quả tốt, WHO phân loại ĐTĐ thành các thể:

+ ĐTĐ typ 1

Tự miễn dịch và vô căn: gặp ở nhi đồng và thiếu niên Đặc trưng bởi sự phá hoại tế bào beta của đảo Langherhans và thiếu hụt gần tuyệt đối Insulin, cơ thể không thể sản xuất Insulin, do hệ thống miễn dịch của cơ thể nhầm lẫn đã tấn công các tế bào trong tuyến tụy làm cho tế bào tuyến tụy không còn sản xuất được Insulin Khi không có Insulin, tế bào sẽ không sử dụng được glucose, do

đó glucose trong máu sẽ tăng rất cao Vì thế dễ bị nhiễm ceton nếu không được điều trị

+ ĐTĐ typ 2

Đặc trưng bởi sự rối loạn hoạt động hay tiết Insulin Thông thường, với bệnh ĐTĐ typ 2, trong cơ thể vẫn còn sản xuất Insulin, nhưng các tế bào không thể sử dụng nó Điều này được gọi là đề kháng Insulin Theo thời gian, đường huyết sẽ tăng cao trong máu, do mức độ tăng glucose máu không trầm trọng nên thường được chẩn đoán muộn hay tình cờ Thường xảy ra ở người >40 tuổi,

đa số trường hợp kèm theo béo phì

+ Các thể ĐTĐ đặc biệt khác

- Giảm chức năng tế bào beta do khiếm khuyết gen

- Giảm hoạt tính Insulin do khiếm khuyết gen

- Bệnh lý tụy ngoại tiết , do thuốc, hóa chất , do các bệnh nhiễm trùng

- Một số hội chứng di truyền kết hợp ĐTĐ

+ Đái tháo đường thai nghén

+ Rối loạn dung nạp glucose

9

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng của bệnh ĐTĐ

1.2.3.1 Triệu chứng lâm sàng

Bệnh đái tháo đường thường có triệu chứng:

- Khát nước: uống rất nhiều nước và lúc nào cũng khát

- Đi tiểu nhiều lần trong ngày, kể cả đêm

- Thường xuyên cảm thấy đói và ăn nhiều

- Giảm cân nhiều trong một thời gian ngắn (gầy sút nhanh)

- Cơ thể mệt mỏi, khó tập trung vào học hành hoặc công việc

- Nhìn sự vật mờ đi

Ngoài ra còn có các triệu chứng khác như:

- Mệt mỏi, chậm lành vết thương, nhiễm trùng, thay đổi về trạng thái tâm thần

1.2.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường

- Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng kinh điển

- Các biến chứng thường gặp của bệnh

- Một số yếu tố nguy cơ gợi ý

- Dựa vào các xét nghiệm: Đường huyết lúc đói, đường niệu

Trong đó tiêu chuẩn được sử dụng để chẩn đoán bệnh đái tháo đường được WHO đưa ra dựa vào xét nghiệm đường huyết là:

Chẩn đoán xác định ĐTĐ nếu có một trong ba tiêu chuẩn dưới đây và phải

có ít nhất hai lần xét nghiệm ở hai thời điểm khác nhau:

1 Glucose huyết tương bất kỳ trong ngày ≥200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/1), kèm ba triệu chứng lâm sàng gồm tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân không giải thích được

2 Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (≥ 7 mmol/1) (đói có nghĩa là trong vòng 8 giờ không được cung cấp đường)

3 HbA1c ≥ 6.5%

Và (nếu đo) 2 giờ sau

test dung nạp Glucose < 6,7 (< 120) < 7,8 (< 140) <7,8 (<140)

* Nguồn: WHO, năm 2003 1.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Trong những năm gần đây, người ta đã chứng minh rằng có nhiều yếu tố nguy cơ gây bệnh ĐTĐ Theo Amy Adams, Pat Pierson và Hiệp hội bệnh ĐTĐ thế giới đã đưa ra các yếu tố nguy cơ sau [68]:

-Thừa cân ( MI ≥25 với người châu Âu, MI ≥ 23 đối với người châu Á), béo dạng nam (vòng eo ≥ 90 cm đối với nam; hoặc vòng eo ≥ 80 cm đối với nữ, WHR cao) Hơn 80% người bị mắc bệnh ĐTĐ, typ 2 có thừa cân

- Huyết áp 140/90 mmHg hoặc cao hơn

11

- Tiền sử gia đình có cha, mẹ, anh, chị bị ĐTĐ Nghiên cứu chứng minh rằng người có các thành viên trong gia đình mắc bệnh ĐTĐ thì càng có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ, tỉ lệ anh Tôi sinh đôi cùng trứng bị ĐTĐ typ 2 là 90 - 100% [54]

- Có LDL cholesterol hoặc triglycerid cao

Bảng 1.3 Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân ĐTĐ tại Mỹ năm 2003

3 Rối loạn Lipid và Hội chứng chuyển hóa 55.9

5 Ít, hoặc không vân động thể lực 37,7

Nguồn : National Diabetes Surveillance SystTôi, Rates of Risk Factors for

Complications per 100 Adults with Diabetes, United States, 2003.

Có đến 82,1% các bệnh nhân đái tháo đường có thừa cân, tỉ lệ tăng huyết

áp trên bệnh nhân đái tháo đường là 62,5% và 55,9% bệnh nhân đái tháo đường

có cholesterol toàn phần trong máu cao

Các chuyên gia nhận định người mắc bệnh đái tháo đường typ 2, dạng phổ biến nhất và chiếm đến 90% số ca đái tháo đường, có rủi ro bị nhồi máu cơ tim,

- Thừa cân béo phì

- Rối loạn lipid và hội chứng chuyển hóa

- Thói quen ăn uống

- Ít hoặc không vân động thể lực

1.4 BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.4.1 Các biến chứng vi mạch

Biểu hiện của biến chứng này thấy sau 10 đến 15 năm ở người đái tháo đường trẻ tuổi, 5 đến 8 năm ở người đái tháo đường lớn tuổi [65] Tỉ lệ bệnh võng mạc sau 6 năm gặp không đáng kể ở người có nồng độ glucose 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose dưới 11mmol/l (200mg/dl), nhưng gặp 20% ở những trường hợp glucose trên 11mmol/l [64] Tỉ lệ tương tự được quan sát ở London, Oxford, Masachuseetts [63] Tổn thương ở các mao mạch và tiểu động mạch do dầy màng nền [23] Bệnh gặp ở cả 2 typ của đái tháo đường, nhưng gây tử vong nhiều ở typ 1 98% người có chuyển hóa glucose bình thường không có biến chứng mạch máu nhỏ như trong đái tháo đường

1.4.1.1 Biến chứng võng mạc mắt

Biến chứng võng mạc mắt do đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới mù lòa, nguy cơ mù lòa ở từng cá thể dưới 10% [71] Đây là mối lo ngại thường xuyên của bệnh nhân đái tháo đường Bệnh võng mạc bao gồm viêm võng mạc tăng sinh và không tăng sinh

13

1.4.1.2 Biến chứng thận

Biểu hiện tổn thương thận trong bệnh ĐTĐ được chia làm hai pha, pha sớm và pha muộn Pha sớm khởi đầu là xuất hiện microalbumin niệu (30- 299mg protein/24 giờ) không thường xuyên, cho đến khi xuất hiện microalbumin niệu (trên 300mg protein/24 giờ) thường xuyên Pha muộn được tính từ khi xuất hiện microalbumin niệu thường xuyên đến suy thận giai đoạn cuối Pha sớm là pha im lặng về lâm sàng, biến đổi quan trọng của thận trong pha này là thận to lên, tăng mức lọc cầu thận, tăng áp lực trong cầu thận, xuất hiện microalbumin niệu không thường xuyên, về sau xuất hiện thường xuyên

và nồng độ tăng dần

Áp lực thủy tĩnh tăng trong mạch máu do tăng lọc của protein, do tổnthương tiềm tàng và do các phân tử lớn khác (bao gồm các phức hợp miễn dịch khác) trong thành phần của mạch máu và gian mạch đã kích thích tổng họp thứ phát các thành phần của màng nhầy nền và gian mạch Sau cùng là tình trạng lỗ dò mao mạch, gây biến chứng vi mạch, đặc biệt là liên quan đến bệnh thận trong đái tháo đường [71]

+ Bệnh mạch máu ngoại biên do đái tháo đường

Bằng chứng dịch tễ học thừa nhận ĐTĐ làm gia tăng bệnh lý mạch máu ngoại vi ênh nhân ĐTĐ có nguy cơ bệnh lý mạch máu ngoại vi tăng gấp 2 - 4 lần, thường biểu hiện có tiếng thổi động mạch đùi và mất mạch ở chân, và có tỉ

lệ huyết áp mắt cá - cánh tay bất thường 11,9% - 16% Thời gian và tính khốc liệt của ĐTĐ tương quan với tỉ lệ mắc và phạm vi tổn thương của bệnh lý mạch

14

máu ngoại vi ĐTĐ làm thay đổi bản chất của bệnh lý mạch máu ngoại vi Bệnh nhân ĐTĐ bị tắc bên dưới động mạch khoeo và vôi hóa thành mạch phổ biến hơn so với Bệnh nhân không ĐTĐ ệnh nhân ĐTĐ thường có biểu hiện bệnh

lý mạch máu ngoại vi với triệu chứng đau cách hồi và cắt cụt chi Trong nghiên cứu Framingham, Bệnh nhân ĐTĐ nguy cơ đau cách hồi tăng 3,5 lần ở nam và 8,6 lần ở nữ

Bệnh nhân đái tháo đường chiếm 50% trong tổng số bệnh nhân phải cắt cụt chi Thiếu máu ở chi dưới thường xuất hiện như một đặt tính riêng của bệnh đái tháo đường, kết thúc bằng phẩu thuật cắt cụt chi của họ tăng gấp 40 lần so với người không bị bệnh đái tháo đường, chi bị thiếu máu sờ thấy lạnh, mạch yếu hoặc mất, đau cách hồi hiếm gặp nhưng là triệu chứng đặc hiệu của tắc mạch chi dưới, loét và hoại tử chi dưới do thiếu máu [72]

+ Bệnh lý bàn chân do đái tháo đường

Trong bệnh lý bàn chân, có mối liên quan mật thiết giữa bệnh lý thần kinh ngoại vi, bệnh lý mạch máu ngoại vi và cơ địa dễ nhiễm trùng do đường huyết tăng cao

1.4.2 Biến chứng mạch máu lớn

1.4.2.1 Biến chứng tim

Tim của bệnh nhân đái tháo đường bị ảnh hưởng bởi nhiều tác động, nó

có thể bị mất chức năng cơ tim, thần kinh tự chủ, thiếu máu cơ tim cục bộ, bệnh mạch vành làm tăng tỉ lệ tử vong do mạch máu lớn Tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành chiếm 60% trong tổng số tử vong do đái tháo đường Bệnh nhân đái tháo đường typ 2 bệnh mạch vành có thể được phát hiện ngay tại thời điểm chẩn đoán đái tháo đường

Khuyến cáo mới của ADA và Hiệp hội tim mạch Mỹ (American Heart Association), ĐTĐ được xem như là 1 yếu tố nguy cơ tương đương bệnh mạch vành Bệnh nhân nữ >40 tuổi tử vong do thiếu máu cơ tim cao hơn so

15

với nam giới

Biến chứng tim ở bệnh nhân đái tháo đường có thể biểu hiện dưới các dạng sau:

+ Thiếu máu cơ tim

Đau thắt ngực không xảy ra thường xuyên, đặc biệt cả khi gắng sức, được gọi là thiếu máu cơ tim thầm lặng, bệnh nhân chỉ thấy mệt mỏi, điện tim thấy đoạn ST và T không bình thường, 25% bệnh nhân đái tháo đường typ2 khi làm điện tim thấy thiếu máu cơ tim nhưng không có triệu chứng lâm sàng

+ Nhồi máu cơ tim

Người bị đái tháo đường dễ bị nhồi máu cơ tim cấp bệnh diễn biến âm thầm tỉ lệ tử vong cao Cũng như trong thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim cấp

ở người đái tháo đường không điển hình, đau ngực ít hoặc không đau Ổ nhồi máu lớn, có trượng hợp nhồi máu xuyên thành, gây loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền và shock tim Những bệnh nhân đái tháo đường tử vong do nhồi máu

cơ tim cấp thường có glucose máu trên 11 mmol/l Tăng đường máu liên quan đến các rối loạn chuyển hóa như tăng giải phóng acid béo tự do, thiếu hụt hoạt động của insulin, tăng hormon dị hóa, gây loạn nhịp, giảm co bóp cơ tim [68]

+ Suy tim

Nguyên nhân gây suy tim ở bệnh nhận đái tháo đường rất phức tạp, một phần ảnh hưởng rõ ràng bởi bệnh mạch vành, ngoài ra chức năng tim có thể giảm trực tiếp do những thay đổi chuyển hóa như lắng đọng glucoprotein, hoặc có thể do sự phát triển của bệnh vi mạch Nhiều trường hợp đái tháo đường có thiếu máu cơ tim thầm lặng chỉ phát hiện được khi đã có suy tim, sự phát triển suy tim có thể âm thầm không có tiền sử thiếu máu hoặc nhồi máu [72] Khi có béo phì, tăng huyết áp và bệnh thận làm cho suy tim nặng thêm

do phải tăng hoạt động [62]

16

+ Tăng huyết áp: Tăng huyết áp tâm thu thường hay gặp ở bệnh nhân đái

tháo đường (hầu như bệnh nhân có biến chứng thận đều có tăng huyết áp) Một

số kết quả nghiên cứu cho thấy: Tăng huyết áp gặp ở người đái tháo đương gấp 2-3 lần cao hơn so với người không bị đái tháo đường, thường gặp nhất là đái tháo đường typ 2 Nguyên nhân tăng huyết áp là do tổn thương cầu thận hoặc có thể do rối loạn lipid máu dẫn đến hậu quả là xơ vữa động mạch

1.4.2.2 Bệnh lý mạch máu não (đột quỵ)

ĐTĐ đồng thời là 1 yếu tố nguy cơ cao độc lập của đột quỵ và bệnh lý mạch máu não như bệnh mạch vành ĐTĐ gây ảnh hưởng bất lợi hệ thống tuần hoàn động mạch não, giống như ảnh hưởng trên mạch vành và mạch chi Bệnh nhân ĐTĐ xơ vữa mạch ngoài sọ nhiều hơn ệnh nhân ĐTĐ có tỉ lệ calci hóa động mạch cảnh gấp 5 lần Trong số Bệnh nhân bị đột quỵ tần số xuất hiện ĐTĐ gấp lần nhiều hơn so với nhóm chứng

Bệnh nhân đái tháo đường thường gặp nguy cơ tổn thương mạch não lâu dài, kiểm soát đường máu tốt trong bệnh mạch não cấp rất quan trọng cho sự hồi phục Tăng đường máu, tăng huyết áp, hút thuốc lá là những yếu tố làm tăng nguy cơ đột quỵ

1.5 TÌNH HÌNH BIẾN CHỨNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

Tại tỉnh Bến Tre năm 2012, tỉ lệ biến chứng ở người bệnh đái tháo đường typ 2 là 22,8%, tỉ lệ biến chứng ở nữ là 27,5%, cao hơn nam 21,6%, tăng dần theo độ tuổi, thấp nhất ở người có MI bình thường (19,8%) và cao nhất ở người gầy (29,6%) Nhóm biến chứng ở mắt chiếm tỉ lệ cao nhất là 56,2%, thấp nhất là nhóm biến chứng ở chi 5,7% [2]

Tại Hậu Giang (năm 2015), trong các bệnh nhân đái tháo đường, có 22% bệnh nhân mắc ít nhất 1 biến chứng Trong đó, có 70,0% bệnh nhân mắc 1 biến chứng, 26,4% bệnh nhân có 2 biến chứng, 1,8% mắc 3-4 biến chứng Tỉ lệ các nhóm biến chứng bàn chân chiếm 54,5%; 32,7% biến chứng mắt; 26,4% biến

17

chứng tim mạch; 20,9% biến chứng tiết niệu [47]

Tại Hải Phòng, tình hình biến chứng của người cao tuổi mắc đái tháo đường khá cao (75,6%), trong đó, nhóm 60-69 tuổi có tỉ lệ biến chứng chiếm 60,5%; nhóm 70-79 có 81,3% biến chứng, từ 80 tuổi trở lên có 84,8% có biến chứng Biến chứng thận chiếm 51,3%; biến chứng mắt chiếm 45,4%; biến chứng thần kinh ngoại vi chiếm 8,4%; tai biến mạch máu não chiếm 4,2%; bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim chiếm 32,8%; các biến chứng nhiễm trùng chiếm 12,67% [14]

Trong các biến chứng của đái tháo đường, biến chứng tổn thường bàn chân là một trong những biến chứng nguy hiểm gây cắt cụt chi, tàn phế và giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Nghiên cứu của Trần Thị Kim Sa cho thấy bệnh nhân đái tháo đường có 22,4% nguy cơ loét bàn chân, trong đó, tỉ lệ cao nhất ở nhóm người cao tuổi 60-69 tuổi Các hình thái tổn thương bàn chân chủ yếu là biến chứng thần kinh (55,7%); 22,6% biến chứng mạch máu, 21,7% tổn thương phối hợp [28]

Như vậy, các biến chứng thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường là biến chứng thận, biến chứng mắt và biến chứng tim mạch

1.6 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN BIẾN CHỨNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

1.6.1 Các yếu tố liên quan đặc điểm xã hội học

Tuổi: yếu tố tuổi (đặc biệt là độ tuổi 50 trở lên) được xếp vị trí đầu tiên trong các yếu tố nguy cơ Nghiên cứu của Bùi Minh Giám cho thấy tỉ lệ biến chứng của đái tháo đường tăng theo tuổi của bệnh nhân với p<0,05 [14]

Liên quan giữa biến chứng đái tháo đường với các đặc điểm xã hội học khác như giới tính, trình độ học vấn hay kiến thức của bệnh nhân: mặc dù chưa

có nhiều nghiên cứu khẳng định mối liên quan này, nhưng đây là các yếu tố gợi

ý cho vấn đề thực hành phòng chống biến chứng của bệnh nhân đái tháo đường

18

typ 2 [2], [47]

1.6.2 Các yếu tố liên quan tiền sử bệnh

Thời gian mắc bệnh: tỉ lệ biến chứng của bệnh nhân đái tháo đường tỉ lệ thuận với thời gian mắc bệnh đái tháo đường Nghiên cứu của Bùi Minh Giám cho thấy tỉ lệ biến chứng nhóm mắc bệnh < 1 năm; 1-<5 năm và 5-<10 năm lần lượt là 50%; 68,7% va 93,5% (p<0,05) [14]

Kháng insulin: Nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Huyền cho thấy bệnh nhân

có tình trạng kháng insulin có liên quan đến tỉ lệ loãng xương cột sống thắt lưng

ở bệnh nhân đái tháo đường, trong đó tỉ lệ loãng xương hoặc giảm mật độ xương cột sống thắt lưng ở nhóm có nồng độ insulin cao giảm hơn nhóm có nồng độ insulin thấp (p<0,05) Do đó, khuyến cáo rằng cần kiểm tra mật độ xương định kỳ nhằm phát hiện sớm loãng xương ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 [28]

Rối loạn lipid máu: rối loạn lipid máu có tỉ lệ các biến bố mạch vành (nhồi máu cơ tim, suy vành) và tỉ lệ mắc xơ vữa mạch cảnh cao hơn bệnh nhân đái tháo đường Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hương cho thấy bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa lipid máu thì có tỉ lệ biến chứng mạch máu lớn cao hơn so với bệnh nhân không rối loạn lipid máu (p<0,05) Kết quả này cũng được chứng minh ở nghiên cứu của Khúc Thị Hương, tỉ lệ bệnh mạch vành và xơ vữa mạch máu cao hơn ở nhóm có rối loạn chỉ số non- HDL cholesterol với OR lần lượt là 2,01 [1,2-3,2] và 1,97 [1,1-3,4] [25]

Kiểm soát đường huyết: có mối liên quan thuận giữa kiểm soát đường huyết và biến cố mạch vành [25], [28]

Huyết áp: Tăng HA được xem là nguy cơ phát triển bệnh đái tháo đường typ 2 Vấn đề tăng HA ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 còn nhiều tranh cãi, tăng HA là biến chứng của bệnh ĐTĐ typ 2 hay ĐTĐ typ 2 xuất hiện sau tăng HA

19

1.6.3 Các yếu tố liên quan đến hành vi, lối sống

Béo phì: ở những người này, lượng mỡ phân phối ở bụng nhiều dẫn đến

tỷ số WHR lớn hơn bình thường Béo bụng có liên quan chặt chẽ với hiện tượng kháng insulin do thiếu hụt sau receptor ở tổ chức cần insulin [28]

Hoạt động thể lực: ít hoạt động thể lực được xem là có liên quan chặt chẽ đến sự phát sinh và tiến triển của nhiều bệnh như bệnh tim mạch…

Chế độ ăn: thói quen tiêu thụ nhiều mỡ, rượu bia,… được xem là yếu tố nguy cơ gây bệnh tim mạch, rối loạn lipid máu, do đó làm tăng nguy cơ các biến chứng của bệnh đái tháo đường

Thuốc lá: thuốc lá là một yếu tố nguy cơ đặc biệt từ lâu trong bệnh lý xơ vữa động mạch đặc biệt là động mạch vành và động mạch ngoại vi

Tương tự, mặc dù chưa có nhiều nghiên cứu khẳng định mối liên quan giữa biến chứng đái tháo đường và hành vi/lối sống của bệnh nhân, nhưng các yếu tố này thuộc yếu tố thực hành phòng chống biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường [2], [47]

1.7 ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

1.7.1 Mục tiêu điều trị

- Đường huyết đói: 70 -130 mg/dL (3,8 - 7,2 mmol/L )

- ĐH sau ăn 2 giờ: < 180 mg/dL (10 mmol/L)

20

Điều trị đái tháo đường nên được cá thể hóa nhằm đạt được mục tiêu đường huyết, huyết áp, lipid máu và phòng ngừa biến chứng cấp và mạn tính, phù hợp với tuổi tác, tình trạng kinh tế xã hội và văn hóa của từng bệnh nhân

1.7.2 Điều trị không dùng thuốc

Bao gồm luyện tập thể dục và dinh dưỡng, là điều trị nền và cần được duy trì liên tục

- Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất là đi bộ, thời gian tổng cộng ít nhất 150 phút mỗi tuần, không ngưng tập 2 ngày liên tiếp Người lớn tuổi có thể chia đi bộ nhiều lần trong ngày, mỗi lần 30 phút mỗi ngày , rồi nâng dần 60 phút mỗi ngày

- Đạm khoảng 1 gam/kg cân nặng/ngày ở người không suy giảm chức năng thận Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần

1.7.3 Điều trị thuốc theo Hiệp hội đái tháo đường Việt Nam

Bảng 1.4 Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ typ 2

Hoạt chất Liều khởi đầu

Ngày

Liều tối đa/ngày Số lần dùng/ngày SULFONYLUREA

Gliclazide MR 30 mg 120 mg 1 lần (trước ăn) Gliclazide 80 mg 320 mg 2 lần (trước ăn) Glibenclamide 1,25 mg 20 mg 1 - 2 lần (trước ăn)

22

Bảng 1.5 Bảng thuốc viên phối hợp hai hoạt chất

Metformin + glibenclamide 500/2.5mg

500/5mg

Metformin + Sitagliptin 500/50 mg

850/50 mg, 1000/50 mg Metformin XR + Saxagliptin 1000/5mg, 1000/2.5 mg

Metformin + Vildagliptin 1000/50 mg, 850/50 mg

1.7.4 Điều trị Insulin

Chỉ định Insulin cho đái tháo đường typ 2 gồm:

ệnh nhân thất bại với thuốc viên

ệnh nhân mới chẩn đoán có tăng đường huyết nặng

Có thai và những trường hợp chống chỉ định thuốc viên hạ đường huyết

Cách khởi đầu Insulin nền:

Nếu không đạt được mục tiêu đường huyết khi đang điều trị phối hợp các thuốc viên liều tối ưu, nên khởi đầu điều trị với insulin nền

Liều khởi đầu insulin nền thường là 0,1 - 0,2 đơn vị/kg cân nặng, tùy thuộc vào mức tăng đường huyết

Chỉnh liều insulin nền dựa vào đường huyết sáng đói Khi đã chỉnh liều insulin nền đạt được mục tiêu đường huyết đói nhưng HbA1c vẫn chưa đạt mục tiêu thì xem xét chuyển sang chế độ dùng insulin nhiều lần/ngày

23

1.7.5 Điều trị các biến chứng đường theo quyết định 3319/QĐ-BYT ngày 19/7/2017 về việc ban hành tài liệu chuyên môn “hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2”

1.7.5.1 Tăng huyết áp

- Điều trị tăng huyết áp bằng cách thay đổi lối sống bao gồm giảm cân nếu có thừa cân Dùng chế độ ăn dành cho người tăng huyết áp, bao gồm giảm muối và tăng lượng kali ăn vào; hạn chế uống rượu và tăng hoạt động thể lực

- Thông thường cần phải phối hợp nhiều thuốc hạ huyết áp (nhiều hơn hai thuốc ở liều tối đa) để đạt được mục tiêu huyết áp Phối hợp thường được khuyến cáo là ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể phối hợp với lợi tiểu, ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể phối hợp với thuốc chẹn kênh calci (thí dụ amlodipin) Nếu phối hợp 3 loại thuốc, bắt buộc phải có thuốc lợi tiểu

- Trong nghiên cứu này thường dùng ức chế men chuyển Irbesartan 150mg ngày uống 1 hoặc 2 viên; có bệnh nhân phải dùng kết hợp với nhóm ức chế calci như Amlodipin 5mg 1 viên mỗi ngày

1.7.5.2 Rối loạn lipid máu

- Điều trị statin như Atorvastatin 20 đến 40mg mỗi ngày kết hợp với thay đổi lối sống ở những bệnh nhân đái tháo đường

1.7.5.3 Bệnh thận do đái tháo đường

Mỗi 3 tháng một lần, đánh giá albumin niệu bằng xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu với máy sinh hóa tự động ở tất cả các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và ở tất cả các bệnh nhân có tăng huyết áp phối hợp Khi bệnh nhân đái tháo đường

có albumin niệu dương tính điều trị can thiệp biến chứng bằng cách cho bệnh nhân không ăn nhiều muối và nước chấm có muối; không dùng thuốc ức chế calci đối với bệnh tăng huyết áp mà chỉ dùng ức chế men chuyển

24

1.7.5.4 Bệnh võng mạc do đái tháo đường

ệnh nhân ĐTĐ typ 2 cần được khám mắt toàn diện, đo thị lực tại thời điểm được chẩn đoán bệnh ĐTĐ, sau đó mỗi 3 tháng một lần soi đáy mắt để phát hiện các gian đoạn biến chứng của đái tháo đường typ 2

1.7.5.5 Bệnh thần kinh do ĐTĐ

Tất cả bệnh nhân cần được đánh giá về bệnh thần kinh ngoại biên tại thời điểm bắt đầu được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 sau mỗi 3 tháng một lần và kiểm soát glucose huyết tích cực có thể làm giảm nguy cơ diễn tiến của bệnh thần kinh ĐTĐ được khoảng 60% Dùng miếng dán Lidocain, vitamin nhóm

1.7.5.6 Khám bàn chân

Thực hiện đánh giá bàn chân toàn diện khi bệnh nhân được chẩn đoán là đái tháo đường Tất cả các bệnh nhân ĐTĐ phải được kiểm tra bàn chân vào mỗi lần khám bệnh Dùng kháng sinh phổ rộng và rửa vết thương mỗi ngày kết hợp với hạ đường máu về mức bình thường

1.7.5.7 Điều trị thiếu máu cơ tim

Thuốc được coi là nền tảng trong việc điều trị thiếu máu cơ tim như: Nitrat là nhóm thuốc phổ biến thường dùng Trimetazidine 35mg 1 viên uống sáng, 1 viên uống chiều hoặc Nitroglycerin 2,5mg 1 viên uống sáng, 1 viên uống chiều Thuốc chẹn kênh calci, chẹn giao cảm thường có thể dùng phối hợp

để điều trị thiếu máu cơ tim

1.8 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TRƯỚC ĐÂY

Trong một nghiên cứu người ĐTĐ; có 5 phường, 20 xã với 2.479 đối tượng tham gia nghiên cứu, trong đó có 80% đối tượng nghiên cứu sống ở nông thôn và 20% đối tượng nghiên cứu sống ở thành thị Tỉ lệ người có trình độ tốt nghiệp THPT và đại học là 28,8%; còn lại là các bậc học khác Nghề nghiệp các đối tượng chủ yếu là nông dân (42,5%) ngoài ra là các nghề như: công nhân, nội trợ, buôn bán, cán bộ công chức… Tỉ lệ nam giới tham gia nghiên cứu là

25

47,1%, nữ giới là 52,9% Thông tin về các đối tượng nghiên cứu cơ bản tương đồng với các tỉ lệ đưa ra trong niên giám thống kê của tỉnh, phù hợp với phương pháp chọn mẫu sắc xuất, đại diện cho người dân trong tỉnh để tiến hành các bước nghiên cứu [15]

ằng các phương pháp xét nghiệm máu, khám lâm sàng, với sự hỗ trợ đắc lực của các thiết bị nghiên cứu hiện đại, sau 2 năm thực hiện kết quả cho thấy

Tỉ lệ bệnh đái tháo đường và rối loạn đường huyết lúc đói như sau: Có 97/2.479 trường hợp bị mắc bệnh đái tháo đường chiếm tỉ lệ 3,9% và tỉ lệ rối loạn đường huyết lúc đói là 7,9% Trong 97 trường hợp bị mắc bệnh ĐTĐ thì có 58 trường hợp (chiếm hơn 60%) mới được phát hiện trong nghiên cứu này Tỉ lệ mắc bệnh

ở nữ giới (4,3%) cao hơn ở nam giới (3,7%) Tuổi càng cao thì tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ càng cao, cụ thể tuổi 30-39 tỉ lệ mắc bệnh là 1,6%, trong khi đó tuổi từ 50-

64 là 7,1% Tỉ lệ rối loạn đường huyết lúc đói ở nhóm tuổi 30-39 cũng thấp hơn nhóm tuổi 50-64 Mặt khác tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở thành thị (8,5%) cũng cao hơn ở nông thôn (2,8%) Đặc biệt nghiên cứu đã chỉ ra những yếu tố liên quan đến bệnh ĐTĐ như: Mối liên quan giữa tuổi với bệnh ĐTĐ, tuổi từ 45 trở lên có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 3,41 lần so với nhóm tuổi dưới 45 Mối liên quan giữa bệnh ĐTĐ và giới, nữ giới có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn nam giới Chỉ số khối

cơ thể cao có nguy cơ mắc bệnh càng cao Đối tượng có vòng eo cao sẽ có nguy

cơ mắc bệnh cao gấp 4,12 lần so với các đối tượng có số đo vòng eo bình thường Người có vận động thể lực (làm việc mức độ nặng nhọc, mức độ trung bình, đi xe đạp, đi bộ, chơi các môn thể thao, chạy bộ… mỗi ngày hoạt động trung bình 30 phút và 5 ngày trong tuần được xem là có hoạt động thể lực) dưới

150 phút/tuần có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ cao gấp 2,79 lần so với người có vận động từ 150 phút/tuần trở lên Người bị tăng huyết áp có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 1,83 lần so với người có huyết áp bình thường Người có tiền sử gia đình

Tăng huyết áp thường gặp ở những người được phát hiện bệnh đái tháo đường muộn Protein niệu và chỉ số khối cơ thể (BMI) có ảnh hưởng trực tiếp huyết áp tâm thu Thời gian bị bệnh đái tháo đường chỉ ảnh hưởng đến huyết

áp tâm thu Nghiên cứu trên 143 bệnh nhân tăng huyết áp chưa được điều trị Thấy có hiện tượng kháng insulin mà không liên quan tới bệnh béo phì Tác giả nhấn mạnh rằng insulin huyết, tăng lipid tạo điều kiện thuận lợi cho sự tăng nguy cơ tim mạch, so với những người huyết áp bình thường

Một báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới vào tháng 3 năm 2005 về bệnh lý bàn chân của người bệnh ĐTĐ cho thấy có đến 15% sốnguời mắc bệnh ĐTĐ có liên quan đến bệnh lý bàn chân, 20% số người ĐTĐ phải nhập viện vì loét chân Nếu tính trên phạm vi toàn cầu thì cứ 30 giây lại có một người bệnh ĐTĐ buộc phải cắt cụt chi Một nghiên cứu tại bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy, người bệnh đái tháo đường Việt Nam có biến chứng bàn chân thường nhập viện

ở những giai đoạn muộn Điều này dẫn đến hậu quả nặng nề, ngoài việc chi phí điều trị cao thì thời gian nằm viện cũng dài hơn người ĐTĐ không bị biến chứng bàn chân trung bình là 2 tháng Tỉ lệ cắt cụt của người bị biến chứng bàn chân ở ViệtNam cũng rất cao, xấp xỉ, bằng 40% tổng số người có bệnh lý bàn chân ĐTĐ [5]

Tìm hiểu mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với bệnh đái tháo đường của 1975 người dân trong độ tuổi từ 40-69 tại thị Thị xã Ngã Bảy tỉnh

27

Hậu Giang năm 2009 Kết quả cho thấy tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường của người dân 40-69 là 9,8%, các yếu tố nguy cơ liên quan với bệnh đái tháo đường được tìm thấy là chỉ số BMI, hệ số WHR, vòng eo, hoạt động thể lực, thói quen uống rượu, tiền sử gia đình mắc bệnh đái tháo đường, với sự khác biệt đều có ý nghĩa thống kê( p<0,001) [11], [32] Năm 2002, kết quả điều tra dịch tể học về bệnh đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ ở Việt Nam cho thấy, tỉ lệ bệnh đái tháo đường trong toàn quốc là 2,7% trong đó khu vực thành thị là 4,4%, khu vưc đồng bằng là 2,7 % [37] Việc khảo sát các yếu tố liên quan đến bệnh đái tháo đường trong cộng đồng nhằm có biện pháp phòng ngừa và hạn chế biến

chứng do bệnh gây ra là vô cùng cần thiết

28

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Người bệnh đái tháo đường typ 2 40-69 tuổi tại Thành Phố Cà Mau năm 2017-2018

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Người được chẩn đoán xác định đái tháo đường typ 2 có hộ khẩu

thường trú, hoặc cư trú dài hạn > 12 tháng tại thành phố Cà Mau độ tuổi từ 40-69 Bệnh nhân chẩn đoán đái tháo đường typ 2 theo khuyến cáo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ ADA 2016 [3]

+ Đường huyết đói ≥126mg/dL (7,0 mmol/L) Đường huyết đói được định nghĩa là đường huyết khi đo ở thời điểm nhịn đói ít nhất 8 giờ

+ Hoặc các bệnh nhân đã được chẩn đoán và đang điều trị đái tháo đường typ 2 có sổ theo dõi hoặc đơn thuốc điều trị bệnh đái tháo đường

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đối tượng không đồng ý tham gia nghiên cứu;

- Dị tật không thể tự đi đứng được;

- Không khả năng giao tiếp;

2.1.3 Địa điểm, thời gian

- Nghiên cứu được tiến hành tại thành phố Cà Mau

- Thời gian nghiên cứu: Từ 1/6/2017 đến 31/5/2018

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Mục tiêu 1 và 2: Mô tả cắt ngang

- n : Cỡ mẫu nghiên cứu

- Z: Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (α = 0,05), tương ứng với

Z (1 – α/2) = 1,96

- p: là tỉ lệ biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 Theo nghiên cứu

của Võ Phúc Ánh và Lê Thành Tài năm 2013 về biến chứng Đái tháo đường tại tỉnh Bến Tre tỉ lệ biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 là 22,8% Chọn p=0,228

- C: là sai số cho phép, trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn c = 0,08

Thay số vào ta có cỡ mẫu tối thiểu là n=106

Nghiên cứu cộng 10% dự phòng mất mẫu và làm tròn n=120 bệnh nhân đái tháo đường typ 2

2.2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu mục tiêu 3

Tất cả bệnh nhân có biến chứng được đưa vào mẫu nghiên cứu

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

2.2.3.1 Mô tả cắt ngang

Với ước tính tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường typ 2 ở người dân 40-69 tuổi là 13,1% [43], để tìm được 120 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu, chúng tôi phải tiến hành sàng lọc 1200 người dân Những đối tượng có đường máu lúc đói

≥126mg/dL được chuyển đến Phòng khám đa khoa Quốc tế Cà Mau chẩn đoán xác định