Đề tài nghiên cứu “phát hiện sớm bệnh đtđ typ2 bằng nghiệm pháp tăng đường huyết”

Phầnlớn các bệnh nhân mới đợc chẩn đoán ĐTĐ đều tự đến viện khám với đầy đủ cáctriệu chứng lâm sàng, xét nghiệm đờng máu rất cao.. Tại bệnh viện Đống Đa, để chẩn đoán ĐTĐ từ trớc cho tới

Đặt vấn đề

Đái tháo đờng (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hoá glucid gây hậuquả là tăng đờng huyết mạn tính do thiếu insulin tuyệt đối hay tơng đối Đờnghuyết không đợc kiểm soát tốt sẽ gây ra nhiều biến chứng ở nhiều cơ quankhác nhau nh: mắt, thận, tim mạch, chi, Các biến chứng có thể gây tử vonghoặc để lại di chứng nặng nề nếu không đợc phát hiện, điều trị kịp thời Chotới nay vẫn cha có phơng pháp nào điều trị khỏi hẳn bệnh ĐTĐ

Hiện nay trên Thế Giới có khoảng 190 triệu ngời mắc bệnh ĐTĐ, dựtính đến năm 2025 con số này sẽ vợt quá 350 triệu ngời, trong đó 90% là ĐTĐtyp2 Bệnh tăng nhanh theo thời gian và sự phát triển kinh tế, đặc biệt ở các n-

ớc đang phát triển Vì vậy, bệnh ĐTĐ là một bệnh rất phổ biến và mang tínhchất xã hội cộng đồng rõ rệt

ở Việt Nam, cùng với sự phát triển kinh tế, bệnh ĐTĐ ngày càng giatăng Năm 1990, lần đầu tiên nghiên cứu dịch tễ bệnh ĐTĐ đa ra đợc các tỷ lệtơng đối chính xác ở các khu vực: Hà Nội 1.2 %, Huế 0.95 %, TP Hồ ChíMinh 2.52 % Năm 2001, lần đầu tiên điều tra dịch tễ bệnh ĐTĐ của ViệtNam đợc tiến hành theo các qui chuẩn Quốc tế, điều tra tiến hành ở 4 thànhphố lớn là: Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và TP Hồ Chí Minh Tỷ lệ bệnh ĐTĐ

là 4.0 %, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 5.1 %, tỷ lệ các yếu tố nguy cơ dẫn

đến ĐTĐ là 38.5 %, nhng điều đặc biệt làm ngời ta phải lu tâm là có tới 64.9

% số ngời mắc bệnh ĐTĐ không đợc phát hiện và hớng dẫn điều trị Năm

2002, báo cáo kết quả nghiên cứu tiến hành ở Hà Nội, lứa tuổi 20 đến 74 tuổicho thấy tỷ lệ bệnh ĐTĐ đã tăng gấp đôi (2.16 %) so với 10 năm trớc

Tại bệnh viện Đống Đa, số lợng bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ ngày càngtăng Để phục vụ số lợng bệnh nhân ĐTĐ ngày càng tăng này, tháng 6/2005bệnh viện đã thành lập phòng khám ĐTĐ để khám và chữa bệnh ngoại trú Phầnlớn các bệnh nhân mới đợc chẩn đoán ĐTĐ đều tự đến viện khám với đầy đủ cáctriệu chứng lâm sàng, xét nghiệm đờng máu rất cao Điều này chứng tỏ bệnhnhân đã bị ĐTĐ từ trớc đó mà không đợc chẩn đoấn và điều trị

Theo tổ chức y tế thế giới để chẩn đoán ĐTĐ có 2 phơng pháp là:

1 Kết hợp lâm sàng và xét nghiệm đờng huyết lúc đói

2 Kết hợp lâm sàng và nghiệm pháp tăng đờng huyết

Tại bệnh viện Đống Đa, để chẩn đoán ĐTĐ từ trớc cho tới nay vẫn chỉ

sử dụng phơng pháp xét nghiệm đờng máu lúc đói mà cha tiến hành chẩn đoánbệnh tiểu đờng bằng nghiệm pháp tăng đờng huyết Vì vậy, chúng tôi thựchiện nghiên cứu :

“Phát hiện sớm bệnh ĐTĐ typ2 bằng nghiệm pháp tăng đờng huyết”nhằm mục đích:

1 Chẩn đoán sớm bệnh ĐTĐ.

2 Điều trị , t vấn, có hớng sử trí phù hợp.

Chơng 1 Tổng quan tài liệu

1 Bệnh ĐTĐ

1.1 Định nghĩa

Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) thì ĐTĐ “ Là một hội chứng có đặctính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu hoặc mấthoàn toàn insulin hoặc do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt

ĐTĐ vào khoảng 110 triệu ngời, trong số đó 98.9 triệu ngời ĐTĐ typ2 Dựbáo con số này sẽ tăng lên 240 triệu ngời vào năm 2010, trong đó 215.6 triệungời ĐTĐ typ2 Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo từng nớc, từng dân tộc, từngvùng địa lý khác nhau nh:

+ ở các nớc Châu Âu: Tây Ban Nha 1 %, Anh 1.2 %, Pháp 2 %

+ ở Nam và Bắc Mỹ: Mỹ 6.6 %, Argentina 5 %

+ ở một số nớc Châu á: Thái Lan 3.58 %, Hồng Kông 3 %, Đài Loan 1.6 %

- ở các nớc phát triển chi phí cho điều trị và chăm sóc bệnh nhân ĐTĐchiếm 6 => 14 % tổng kinh phí của nghành y tế Năm 1996, nớc Mỹ đã chitrên 90 tỷ đôla cho công tác chăm sóc và quản lý bệnh nhân ĐTĐ

* Việt Nam:

ở Việt Nam, cùng với sự phát triển kinh tế, bệnh ĐTĐ ngày càng giatăng Năm 1990, lần đầu tiên nghiên cứu dịch tễ bệnh ĐTĐ đa ra đợc các tỷ lệtơng đối chính xác ở các khu vực: Hà Nội 1.2 %, Huế 0.95 %, TP Hồ ChíMinh 2.52 % Năm 2001, lần đầu tiên điều tra dịch tễ bệnh ĐTĐ của ViệtNam đợc tiến hành theo các qui chuẩn Quốc tế, điều tra tiến hành ở 4 thành

phố lớn là: Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và TP Hồ Chí Minh Tỷ lệ bệnh ĐTĐ

là 4.0 %, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 5.1 %, tỷ lệ các yếu tố nguy cơ dẫn

đến ĐTĐ là 38.5 %, nhng điều đặc biệt làm ngời ta phải lu tâm là có tới 64.9 %

số ngời mắc bệnh ĐTĐ không đợc phát hiện và hớng dẫn điều trị Năm 2002,báo cáo kết quả nghiên cứu tiến hành ở Hà Nội, lứa tuổi 20 đến 74 tuổi chothấy tỷ lệ bệnh ĐTĐ đã tăng gấp đôi (2.16 %) so với 10 năm trớc

ĐTĐ tuy là bệnh không chữa khỏi, nhng nếu đợc hớng dẫn đầy đủ vềchế độ ăn, tập luyện, sử dụng thuốc, các bệnh nhân ĐTĐ có thể ổn định trongthời gian dài và có khả năng công tác, sinh hoạt bình thờng Ngợc lại, nếukhông đợc phát hiện, điều trị kịp thời, kém hiểu biết về bệnh tật có thể gây tửvong hoặc để lại di chứng nặng nề Đó là nỗi đau của gia đình bệnh nhân,

đồng thời là nỗi lo và gánh nặng của cả cộng đồng

1.3 Phân loại ĐTĐ

1.3.1 ĐTĐ typ1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin)

ĐTĐ phụ thuộc insulin đợc đặc trng bởi sự phá huỷ các tế bào bêta của tiểu

đảo Langerhans của tuyến tuỵ dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối

Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm :

- Thờng khởi phát ở ngời nhỏ hơn 40 tuổi

- Khởi phát mang tính chất đột ngột

- Uống nhiều, cả ngày lẫn đêm khoảng 3 => 4 lit

- Nồng độ insulin trong máu thấp

- Nồng độ peptide C trong huyết tơng thấp

- Dấu ấn miễn dịch : Kháng thể kháng tiểu đảo dơng tính

- Điều trị phải dùng insulin

1.3.2 ĐTĐ typ2

* Có 3 rối loạn cùng song song tồn tại :

- Rối loạn tiết insulin.

- Sự kháng insulin ở mô đích

- Sự tăng sản xuất glucose ở gan

* Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm:

- Thờng gặp ở ngời > 40 tuổi

- Khởi phát thờng chậm và ít triệu chứng lâm sàng 70 % phát hiện quakhám sức khoẻ định kỳ

- Thể trạng thờng béo phì

- Thờng gặp trong gia đình có bố, mẹ, anh chị em, họ hàng đã bị mắc

ĐTĐ từ trớc hoặc phụ nữ có tiền sử đẻ con > 4 kg

- Có thể phát hiện các biến chứng nh tim, thần kinh, đáy mắt ngay từkhi đợc chẩn đoán ĐTĐ

- Yếu tố thuận lợi : Nghiện rợu, thuốc lá, tăng huyết áp, ăn nhiều mỡ,chất ngọt

- Đờng máu thờng tăng vừa

- Insulin máu bình thờng hoặc tăng hay giảm

- Rối loạn lipid máu

- ĐTĐ do tuỵ: Viêm tuỵ mạn, xơ tuỵ

- ĐTĐ thai nghén: Khởi phát trong khi mang thai

- Bệnh nội tiết khác: Hội chứng Cushing, Basedow,

- Do thuốc hoặc hoá chất: Corticoid, lợi tiểu, các hormon

- Do di truyền : Tuner, Down,

1.3.4 Các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ

- Béo phì, cao huyết áp và rối loạn lipid máu là 3 yếu tố nguy cơ chínhcủa ĐTĐ Đây cũng là nhân tố thúc đẩy làm xuất hiện bệnh, đồng thời làmcho bệnh nặng lên

- Phụ nữ sinh con > 4 kg.

- Mức glucose huyết tơng lúc đói ≥ 7.0 mmol/l

- Mức glucose huyết tơng ≥ 11.1 mmol/l ở thời điểm 2h sau nghiệmpháp dung nạp glucose bằng đờng uống 75 g đờng ( Loại anhydrous )

Nh vậy, sẽ có những ngời chẩn đoán ĐTĐ nhng lại có glucose huyết

t-ơng lúc đói bình thờng Trong những trờng hợp đặc biệt này, ngời ta phải ghi

rõ chẩn đoán ĐTĐ bằng phơng pháp nào

1.3.6 Chẩn đoán tiền ĐTĐ

- Rối loạn dung nạp glucose ( IGT ) nếu mức glucose huyết tơng ở thời

điểm 2h của nghiệm pháp tăng đờng máu bằng đờng uống từ 7.8 mmol/l =>11.0 mmol/l

- Suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói (IFG) nếu lợng glucose huyếttơng lúc đói (sau ăn 8h) từ 5.6 mmol/l = > 6.9 mmol/l Và lợng glucose huyếttơng ở thời điểm 2h của nghiệm pháp tăng đờng máu < 7.8 mmol/l

1.3.7 Nghiệm pháp tăng đờng máu

- Bệnh nhân nhịn ăn từ 8 => 14h

- Xét nghiệm đờng máu Mo ở thời điểm 0 phút

- Cho bệnh nhân uống 75 gam glucose pha trong 250 ml nớc uống trong

- Viêm đa dây thần kinh ngoại biên: Thờng bị đối xứng, bắt đầu từ đầu

xa của chi dới, tê nhức, dị cảm, tăng nhạy cảm và đau.Khám thờng thấy giảm

và mất phản xạ gân xơng, đặc biệt là phản xạ gân gót

- Viêm đơn dây thần kinh : Hiếm xảy ra

- Biến chứng thần kinh thực vật: Là biến chứng hay gặp ảnh hởng đếnnhiều cơ quan nh:

Tim mạch: Tăng nhịp tim, hạ huyết áp t thế

Tiết niệu sinh dục: Biến chứng thần kinh bàng quang làm giảm co bóp

và liệt bàng quang

Bất thờng tiết mồ hôi: Tăng tiết mồ hôi ở tay, mặt

1.4.4 Biến chứng mạn tính khác

- Nhiễm trùng da, phổi,răng lợi, tiết niệu

- Bệnh lý bàn chân: Phù nề, loét gan bàn chân, teo cơ,

1.5 Kiểm soát đờng huyết ở bệnh nhân ĐTĐ typ2

Cần phải nhắc lại là để điều trị ĐTĐ có kết quả luôn là sự kết hợp giữa

bộ 3: Chế độ ăn uống, chế độ luyện tập và cách dùng thuốc

Không quá 30% tổng năng lợng đa vào, lợng acid béo bão hoà < 10%.

Sử dụng chất béo không bão hoà thay thế cho chất béo bão hoà

- Carbohydrate : Cung cấp 60 => 65% tổng năng lợng đa vào

Nên cung cấp Carbonhydrate nhiều chất xơ nh: rau, đậu, khoai, hoaquả, ngũ cốc cha qua chế biến công nghiệp

Hạn chế đờng đơn (Sucrose)

Phân phối đều cacbohydrate trong các bữa ăn

1.5.2 Luyện tập

- Phải coi luyện tập là một biện pháp điều trị, phải thực hiện nghiêm túctheo trình tự

- Có sự phân biệt mức độ luyện tập giữa các bệnh nhân

- Luyện tập phải phù hợp với lứa tuổi, tình trạng sức khoẻ, sở thích

- Nên tập những môn luyện sự dẻo dai bền bỉ

* Mục đích rèn luyện ở ngời ĐTĐ typ2:

Giảm kháng insulin

Giảm cân nặng nhất là đối với những bệnh nhân thừa cân

Để đạt đợc mục đích này hàng ngày phải luyện tập từ 30 => 45 phút,mỗi tuần tập ít nhất 4 => 5 ngày

* Những việc cần làm trớc khi luyên tập:

- Đánh giá, kiểm soát glucose máu

- Tình trạng tim mạch huyết áp

- Tình trạng bàn chân và tuần hoàn ngoại vi

- Hớng dẫn ngời bệnh theo dõi trớc và sau luyện tập

1.5.3 Thuốc hạ đờng huyết

* Mục đích:

- Duy trì lợng glucose khi đói, glucose máu sau ăn gần nh mức độ sinh

lý từ đó giảm các biến chứng có liên quan đến ĐTĐ, giảm tỷ lệ tử vong

- Giảm cân nặng với ngời béo, hoặc không tăng cân với ngời không béo

* Các thuốc hạ glucose máu:

(1) Metformin:

- Là một trong những điều trị chính của ĐTĐ typ2, tác động chủ yếu là

ức chế sản xuất glucose từ gan nhng cũng làm tăng tính nhạy cảm của insulinngoại vi Thuốc không gây hạ glucose máu khi sử dụng đơn độc

- Metformin có thể gây ra tác dụng phụ đờng tiêu hoá nên dùng cùngbữa ăn và bắt đầu bằng liều thấp

- Chống chỉ định của Metformin là suy tim nặng, bệnh gan, bệnh thận(Creatinin > 160 mmol/l)

(2) Sulphonylurea:

- Sulphonylurea kích thích tuỵ tiết insulin Đợc dùng thận trọng với

ng-ời già, ngng-ời bị bệnh thận (Creatinin > 200 mmol/l) hoặc rối loạn chức nănggan khi đó thuốc cần đợc giảm liều

- Các loại Sulphonylurea trên thị trờng:

Thế hệ 1: Thuốc nhóm này gồm: Diabetol, Tolbutamide, Các thuốcnhóm này ít đợc sử dụng do độc tính cao đối với thận

Thế hệ 2: Những thuốc nhóm này bao gồm: Glibenclamide, gliclazide,glipizide, Những thuốc thuộc thế hệ này có tác dụng hạ glucose máu tốt.Những thuốc này khi sử dụng ở ngời ĐTĐ typ2 có thể gây tăng cân và dễ gâyhạ glucose máu

(3) ức chế alpha-glucosidase:

- Thuốc có tác dụng ức chế enzym alpha-glucosidase, enzym có tácdụng phá vỡ carbohydrat thành đờng đơn Tác dụng này làm chậm hấp thumonosacharid, do vậy làm hạ thấp glucose máu sau ăn Những thuốc này gồm:Nhóm Acarbose (glucobay), nhóm Voglibose (Basen)

Thuốc cần sử dụng cùng với một loại hạ glucose máu khác

Thuốc uống ngay trong khi ăn

- Thuốc thải trừ qua thận nên bệnh nhân suy thận cần giảm liều

- Thuốc không có nguy cơ gây hạ đờng máu

(6) Các thuốc khác:

- Các thuốc phối hợp:

Phối hợp giữa Glybenclamid với Metformin

Phối hợp giữa Glitazon với Metformin

(7) Insulin:

- Ngời bệnh ĐTĐ typ1 phụ thuộc vào insulin ngoại sinh để tồn tại

Ng-ợc lại ngời bệnh ĐTĐ typ2 không phải phụ thuộc vào insulin Nhng sau mộtthời gian nhiều ngời bệnh ĐTĐ typ2 có giảm sút khả năng sản xuất insulin,

đòi hỏi phải bổ sung insulin ngoại sinh để kiểm soát glucose máu một cách

- Insulin có thể kết hợp với các thuốc uống khác, các bằng chứng chogợi ý rằng kết hợp với Metformin bảo vệ tim mạch rất tốt

- Tất cả những bệnh nhân mới dùng liệu pháp insulin cần chú ý nguy cơ

và triệu chứng của hạ đờng huyết Ngoài ra còn có thể gặp dị ứng hoặc phảnứng tại chỗ với insulin

- Cần dùng insulin ngay đối với bệnh nhân ĐTĐ đang mắc bệnh cấptính, bệnh lý gan mật, suy thận,

1.6 Giáo dục bệnh nhân

- Đối với bệnh nhân ĐTĐ cần quản lý bệnh nhân theo nhóm để giáodục và phổ biến kiến thức,cách tiếp cận này cho phép bệnh nhân có sự phảnhồi và tăng sự tiếp xúc với các nhân viên y tế

- Tiếp cận theo nhóm tạo điều kiện cho việc hẹn khám và khám lại ờng xuyên Để bảo đảm mọi bệnh nhân đều đợc kiểm soát đờng huyết và biếnchứng

th Bệnh nhân ĐTĐ nên biết:

Quá trình diễn biến của bệnh

Triệu chứng của bệnh

Nguy cơ biến chứng và đặc biệt là chăm sóc bàn chân

Mục tiêu điều trị của mình

Lối sống và ăn uống cần tuân thủ

Tầm quan trọng của tập thể dục

Tác động qua lại của luyện tập và thuốc

Biết các dấu hiệu của hạ đờng huyết và xử trí

Chơng II

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian từ 1/11/2006 => 31/11/2007

- Địa điểm: Khoa nội I bệnh viện Đống Đa

2.2 Đối tợng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

* Các bệnh nhân vào điều trị tại khoa nội I cha đợc chẩn đoán ĐTĐ có 1 trongcác yếu tố sau:

- Có các yếu tố nguy cơ cao nh: Tăng huyết áp ( HATT ≥ 140 và / hoặcHATTr ≥90 mmHg, béo phì ( BMI ≥23), có rối loạn lipid máu, tiền sử ĐTĐthai nghén, tiền sử gia đình.

Hoặc có đờng máu bất kỳ: >7.8 mmol/l và <11 mmol/l

Hoặc có đờng máu sau ăn 8h: >5,6 và < 7 mmol/l

2.3 Phơng pháp nghiên cứu

2.3.1 Phơng pháp

* Nghiên cứu mô tả cắt ngang, mỗi bệnh nhân đợc dõi theo mẫu thiết kế chung

* Chọn đối tợng hoàn thành theo mẫu:

- Khai thác các thông tin hành chính

- Khai thác tiền sử của bệnh tật: Có bệnh mãn tính không?, có đi khám

và kiểm tra sức khoẻ thờng xuyên không?,

Bệnh nhân đợc nghỉ ngơi hoàn toàn ít nhất 5 phút

Đánh giá: Theo tiêu chuẩn của JNC 7 có tăng huyết áp khi huyết áp tâmthu ≥ 140 mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trơng ≥ 90 mmHg

- Phân loại tuổi: WHO dựa vào tuổi để phân ngời cao tuổi thành các nhóm:

45 – 59 tuổi: Tuổi trung niên

60 – 74 tuổi: Ngời cao tuổi.

75 – 89 tuổi: Tuổi già

Từ 90 tuổi trở nên ngời già sống lâu

- Lấy máu xét nghiệm đánh giá: Đờng máu, mỡ máu, men gan

Rối loạn lipid máu: Khi rối loạn một hay nhiều thành phần sau:

- Lấy mẫu nớc tiểu xét nghiệm 10 thông số

- Tiến hành nghiệm pháp tăng đờng huyết:

Bệnh nhân nhịn ăn 8-14 h

Xét nghiệm đờng huyết Mo ở thời điểm 0 phút

Cho bệnh nhân uống 75 gam glucose pha trong 250 ml nớc

Xét nghiệm đờng huyết sau uống dung dịch ở thời điểm 120 phút

Đánh giá kết quả: Dựa vào bảng: Các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ

- Xử lý số liệu bằng phơng pháp thống kê y học

Ch¬ng IIIKÕt qu¶ nghiªn cøu

Nghiªn cøu trªn 65 bÖnh nh©n ®iÒu trÞ t¹i Khoa Néi I BÖnh ViÖn §èng

NhËn xÐt : Nhãm tuæi tõ 60-75 chiÕm tû lÖ cao nhÊt, chiÕm 46,15%.

TiÕp theo lµ nhãm tuæi 45-60 chiÕm tû lÖ 41,53% Nhãm tuæi < 45 chiÕm tû lÖthÊp nhÊt lµ 3%

*Giíi :

- Trong 15 bÖnh nh©n bÐo ph× sau NFT§M ph¸t hiÖn 8 bÖnh nh©n §T§chiÕm tû lÖ 53,3%.

- 17 bÖnh nh©n thõa c©n sau NFT§M ph¸t hiÖn 8 bÖnh nh©n §T§chiÕm 47%

- 29 bÖnh nh©n BMI b×nh thêng sau NFT§M ph¸t hiÖn 14 bÖnh nh©n

vµ 48,2%

Trong 33 bÖnh nh©n §T§ cã 8 bÖnh nh©n §T§ ph¸t hiÖn trong nhãmbÐo ph× chiÕm tû lÖ 24,2%

Trong 33 bệnh nhân ĐTĐ phát hiện 8 bệnh nhân ĐTĐ trong nhóm thừacân chiếm tỷ lệ 24,2%.

Trong 33 bệnh nhân ĐTĐ có 14 bệnh nhân ĐTĐ phát hiện trong nhóm

có BMI bình thờng chiếm tỷ lệ 42,4%

Trong 33 bệnh nhân ĐTĐ có 3 bệnh nhân ĐTĐ phát hiện trong nhómbệnh nhân gầy chiếm tỷ lệ 9,2%

* Trong 33 bệnh nhân phát hiện đái tháo đờng sau NFTĐM có 17 bệnhnhân đái tháo đờng từ nhóm tăng huyết áp chiếm tỷ lệ 51,5% còn lại 16 bệnhnhân đái tháo đờng đợc phát hiện từ nhóm bệnh nhân có huyết áp bình thờngchiếm tỷ lệ 48,5%