Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng

Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng.Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng.Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng.Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng.Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng.Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng.Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng.Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng.Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng.Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng.Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng.Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng.Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng.Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng.Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

========

CAO MINH TIỆP

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI

CẮT TRỰC TRÀNG NỐI MÁY ĐIỀU TRỊ

UNG THƯ TRỰC TRÀNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

========

CAO MINH TIỆP

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI

CẮT TRỰC TRÀNG NỐI MÁY ĐIỀU TRỊ

UNG THƯ TRỰC TRÀNG

Chuyên ngành : Ngoại khoa

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 PGS.TS Bùi Tuấn Anh

2 PGS.TS Phạm Văn Bình

HÀ NỘI - 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công

bố trong bất kỳ một công trình khoa học nào khác

Hà Nội, ngày tháng năm 2022

Tác giả luận văn

Cao Minh Tiệp

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.Giải phẫu và mạc treo trực tràng 3

1.1.1 Sơ lược về giải phẫu trực tràng 3

1.1.2 Mạc treo trực tràng 7

1.2 Dich tễ học và giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 8

1.2.1 Dịch tễ học ung thư đại trực tràng 8

1.3 Chẩn đoán ung thư trực tràng 13

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng. 13

1.3.2 Cận lâm sàng 14

1.4 Điều trị ung thư trực tràng 17

1.4.1 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng 17

1.4.2 Các phương pháp điều trị bổ trợ 30

1.5 Kết quả phẫu thuật nội soi cắt nối máy điều trị ung thư trực tràng 31

1.5.1.Trên thế giới 31

1.5.2 Ở Việt Nam 33

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 34

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 34

2.2.1 Thời gian 34

2.2.2 Địa điểm 34

2.3 Phương pháp nghiên cứu 35

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 35

2.3.2 Phương tiện nghiên cứu 35

2.4 Quy trình kỹ thuật 35

2.4.1 Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy trong ung thư trực tràng:……… 35

2.4.2 Kỹ thuật phẫu thuật nội soi trong ung thư trực tràng 36

2.5 Các chỉ số nghiên cứu 50

2.5.1 Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: 50

2.5.2 Các yếu tố ảnh hướng đến kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trực tràng – nối máy………. 51

2.5.3 Kết quả của phẫu thuật nội soi cắt nối máy điều trị ung thư trực tràng 53

2.6 Xử lý và phân tích số liệu 55

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 56

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 58

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 58

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 62

3.2 Các yếu tố ảnh hướng đến kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy………… 67

3.2.1 Đặc điểm của phẫu thuật: 67

3.3 Các yếu tố ảnh hướng đến kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trực tràng – nối máy………. 74

3.3.1 Các yếu tố làm thuận lợi, khó khăn trong phẫu thuật: dựa vào thời gian

và tai biến trong mổ để đánh giá. 74

3.3.2 Các yếu tố làm thay đổi quy trình phẫu thuật 79

3.4 Kết quả phẫu thuật 81

3.4.1 Kết quả về mặt ngoại khoa: 82

3.4.2 Kết quả về mặt ung thư học 85

3.4.3 Tình trạng tái phát, di căn và sống còn 87

Chương 4: BÀN LUẬN 91

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 91

4.1.1 Đặc điểm chung: 91

4.1.2 Triệu chứng lâm sàng: 95

4.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng: 97

4.2 Các yếu tố ảnh hướng đến kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy………… 101

4.2.1 Đặc điểm phẫu thuật 101

4.2.2 Các yếu tố làm thuận lợi, khó khăn trong phẫu thuật 119

4.3 Kết quả phẫu thuật 129

4.3.1 Kết quả về mặt ngoại khoa. 129

4.3.2 Kết quả về mặt ung thư học: 133

KẾT LUẬN 137

KIẾN NGHỊ 139 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

1 APR Cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn

(Abdominoperineal resection)

2 AR Cắt trước (Anterior resection)

(American Society of Anesthesiologists)

4 BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

5 CA19-9 Cacbonhydrate Antigen 19-9

7 CT-scan Cắt lớp vi tính (Computer Tomography)

13 PTNS Phẫu thuật nội soi

14 PTV Phẫu thuật viên

16 TME Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng

(Total Mesorectal Excision)

17 UICC Liên minh kiểm soát ung thư quốc tế

(Union International Control Cancer)

18 UTBMT Ung thư biểu mô tuyến

19 UTĐTT Ung thư đại trực tràng

20 UTTT Ung thư trực tràng

21 WHO Tổ chức y tế Thế giới (World Health Organization)

DANH MỤC BẢNG

3.1: Chỉ số BMI cơ thể của bệnh nhân UTTT 59

3.2: Tiền sử nội khoa và ngoại khoa 60

3.3: Phân loại bệnh nhân theo hiệp hội gây mê Hoa Kỳ 60

3.4: Triệu chứng thực thể 62

3.5: Chỉ số macker ung thư 62

3.6: Vị trí u qua nội soi 63

3.7: Kết quả giai đoạn của U trên chẩn đoán hình ảnh 66

3.8: Thời gian phẫu thuật 67

3.9: Khoảng cách cắt dưới u, trên u, miệng nối 70

3.10: Một số kỹ thuật phẫu thuật được thực hiện 70

3.11: Loại máy cắt và số lượng máy cắt được sử dụng 71

3.12: Tai biến trong mổ 74

3.13: Liên quan giữa giới tính và thời gian phẫu thuật 74

3.14: Liên quan giữa giới tính và tai biến trong mổ 75

3.15 Liên quan giữa BMI với thời gian phẫu thuật 75

3.16: Liên quan giữa chỉ số BMI và tai biến trong mổ 76

3.17: Liên quan giữa vị trí khối u và thời gian phẫu thuật 76

3.18: Liên quan giữa vị trí u và tai biến trong mổ 77

3.19 Liên quan giữa vị trí khối u và thời gian phẫu thuật 77

3.20: Liên quan giữa kích thước u và tai biến trong mổ 78

3.21: Liên quan giữa mức độ xâm lấn của khối u với thời gian phẫu thuật 78

3.22: Liên quan giữa mức độ xâm lấn của khối u và tai biến trong mổ 79

3.23: Liên quan giữa vị trí u và mở thông hồi tràng 79

3.24: Liên quan giữa vị trí u và thao tác thăm trực tràng xác định vị trí u

trong mổ Error! Bookmark not defined.

3.25: Liên quan giữa giới tính và số troca đặt trong mổ 80

3.26: Liên quan giữa một số yếu tố với kỹ thuật di động ĐT góc lách 80

3.27 Liên quan giữa vị trí u và số lượng stapler cắt đầu dưới 81

3.28: Biến chứng sớm 82

3.29: Thời gian dùng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch sau mổ 82

3.30: Thời gian trung tiện lần đầu sau mổ 83

3.31: Thời gian đại tiện lần đầu sau mổ 83

3.32: Biến chứng muộn và di chứng sau mổ 84

3.33: Khả năng phục hồi sức khỏe tại thời điểm 3 tháng sau mổ 85

3.34: Liên quan giữa giai đoạn bệnh với tình trạng sống còn của bệnh nhân Error! Bookmark not defined. 3.35: Số hạch di căn 85

3.36: Loại tế bào ung thư 85

3.37: Giai đoạn theo TNM sau phẫu thuật 86

3.38: Tỷ lệ tái phát và di căn 89

3.39: Kết quả sống còn 90

4.1: Vị trí u trong mổ 104

4.2 Phân loại mắc độ nặng của xì miệng nối theo ISGRC 129

4.3 Tỷ lệ rò miệng nối trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu của các tác giả khác 130

4.4 So sánh với một số kết quả nghiên cứu của các tác giả khác 134

4.5 So sánh thời gian sống thêm trung bình trong một số nghiên cứu 136

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

3.1: Đặc điểm phân bố theo tuổi 58

3.2: Phân bố số lượng bệnh nhân ung thư trực tràng theo giới 59

3.3: Triệu chứng cơ năng 61

3.4: Xét nghiệm Xquang phổi 63

3.5: Hình ảnh đại thể khối u trực tràng 64

3.6: Mức độ xâm lấn khối u theo chu vi trực tràng 65

3.7: Số lượng trocar sử dụng trong mổ 67

3.8: Vị trí u quan sát trong mổ 68

3.9: Kích thước u (đường kính lớn nhất) dưới giải phẫu đại thể 69

3.10: Các phương pháp phẫu thuật 69

3.12: Đường lấy bệnh phẩm 73

3.11: Kết quả phẫu thuật 84

3.12: Đường biểu diễn tỷ lệ sống còn toàn bộ theo thời gian Error!

Bookmark not defined

3.13: Thời gian sống tích lũy theo giai đoạn TNM Error! Bookmark not

defined

DANH MỤC HÌNH

1.1 Giới hạn ống hậu môn trực tràng 3

1.2 Động mạch cấp máu cho trực tràng 4

1.3 Tĩnh mạch trực tràng 5

1.4 Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng 6

1.5 Mạc trước thần kinh hạ vị và các mạc vùng chậu 7

1.6 “Mặt phẳng thần thánh” của Heald 8

1.6 Hình ảnh u trực tràng trên CT 15

1.7 Hình ảnh u trực tràng và hạch mạc treo trực tràng trên MRI 15

2.1: Dàn phẫu thuật nội soi ổ bụng của hai bệnh viện 36

2.2: Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi cơ bản 36

2.3: Tư thế bệnh nhân 39

2.4: Vị trí kíp PTNS cắt trực tràng 40

2.5: Vị trí đặt trocarts 40

2.6: Tạo phẫu trường phẫu thuật khâu tử cung vào thành bụng 41

2.7: Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và bộc lộ niệu quản trái và bó mạch sinh dục trái 42

2.8: Đại tràng sigma được cột và giữ bằng gạc tạo phẫu trường phẫu tích khoang vô mach 43

2.9: Bóc tách mặt sau trực tràng phía trước dây thần kinh hạ vi 44

2.10: Các mạch mạc treo và dây thần kinh hạ vị được bảo tồn 44

2.11: Bóc tách thành bên và mặt trước trực tràng 45

2.12: Cắt rời trực tràng bằng Stapler nội soi 45

2.13: Mỏm cụt trực tràng sau khi cắt 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư trực tràng là bệnh ác tính biểu hiện bằng sự tăng sinh các tế bào bất thường ở trực tràng và có khả năng xâm lấn hoặc di căn đến các cơ quan khác trong cơ thể Trong đó, ung thư biểu mô tuyến trên chiếm 90% và hay gặp ở người trên 65 tuổi Theo số liệu thống kê của GLOBOCAN năm 2018, UTĐTT có số ca mắc mới là 1,8 triệu ca và 881.000 ca tử vong ước tính, chiếm khoảng 1/10 trường hợp mắc và tử vong do ung thư Bệnh thường gặp tại các quốc gia phát triển, với các yếu tố nguy cơ chủ yếu là chế độ sinh hoạt,

ăn uống, điều kiện sống khác nhau và yếu tố di truyền Tại Việt Nam, UTĐTT đứng thứ tư ở nam giới và thứ hai ở nữ giới về tỷ lệ mắc mới và tử vong do các bệnh ung thư ác tính Theo các thống kê gần đây, mỗi năm nước ta ghi nhận gần 9000 ca mắc mới và không ngừng tăng lên qua từng năm Dự đoán đến năm 2025 UTĐTT là ung thư phổ biến thứ hai tại Việt Nam tính chung cho cả hai giới [1],[2],[3],[4]

Xu hướng điều trị UTTT hiện nay là điều trị đa mô thức bao gồm: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, điều trị đích… Việc lựa chọn một phương thức hoặc kết hợp nhiều phương thức còn tùy thuộc vào: giai đoạn bệnh, toàn trạng, các yếu tố nguy cơ… Trong đó, phẫu thuật đóng một vai trò quan trọng nhất, đặc biệt là trong điều trị triệt căn Trải qua gần một thế kỷ, phẫu thuật điều trị UTTT đã cải thiện được kết quả về mặt ung thư nhưng vẫn đối mặt với tỷ lệ biến chứng cao

do hạn chế của phẫu thuật mở cũng như dụng cụ phẫu thuật làm cho chất lượng sống và tính thẩm mỹ không được chú trọng [5],[6],[7],[8],[9]

Phẫu thuật nội soi lần đầu được áp dụng vào năm 1990 để điều trị UTĐTT và cho thấy nhiều lợi ích hơn so với mổ mở như: giảm mất máu, hồi phục nhanh, ít đau sau phẫu thuật…, quan trọng nhất chính là kết quả ung thư học tương đương với mổ mở nên PTNS điều trị UTTT nhanh chóng được chấp

nhận [7],[8],[9],[10],[11] Tuy nhiên, trong thời gian đầu PTNS cắt bỏ UTTT còn gây ra nhiều tranh cãi: vì tính không linh hoạt của các dụng cụ nội soi, kinh nghiệm của các phẫu thuật viên, các dụng cụ cắt nối tiêu hóa chưa phù hợp… và đặc biệt là kết quả về mặt ung thư học so với mổ mở chưa được đánh giá một cách kỹ lưỡng Do đó, nhiều nghiên cứu lớn đã được tiến hành

để chứng minh các lợi ích và kết quả lâu dài của PTNS trong điều trị UTTT

so với mổ Ngoài ra, khoa học công nghệ ngày càng phát triển làm cho chất lượng hình ảnh trong PTNS được nâng cao, các dụng cụ trong PTNS, cũng như các máy cắt nối tiêu hóa được chế tạo linh hoạt phù hợp, các phẫu thuật viên ngày càng được đào tạo bài bản…, cùng với đó là việc thay đổi các yếu

tố kỹ thuật để cải thiện kết quả trong gần 30 năm qua đang cho thấy PTNS sẽ

là xu hướng của phẫu thuật trong điều trị ung thư trực tràng và PTNS cắt toàn

bộ mạc treo trực tràng được coi là phẫu thuật chuẩn trong điều trị UTTT [12],[13],[14],[15],[16],[17],[18]

Tại Việt Nam, PTNS cắt nối máy điều trị UTTT đã được thực hiện ở nhiều các bệnh viện trên cả nước với bằng chứng là có nhiều công trình nghiên cứu đã công bố để đánh giá kết quả về tính khả thi và lợi ích của PTNS trong cắt nối máy điều trị UTTT [19],[20],[21],[22],[23] Tuy nhiên, hầu như chưa có nghiên cứu nào đề cập đến những yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả điều trị của

phương pháp này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu một

số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng” với 2 mục tiêu:

1 Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật của phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy

2 Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi cắt nối máy điều trị ung thư trực tràng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và mạc treo trực tràng

1.1.1 Sơ lược về giải phẫu trực tràng

1.1.1.1 Các mốc giải phẫu cơ bản

Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, dài khoảng 12 – 15cm, tiếp nối phía trên với đại tràng sigma (ngang mức đốt sống S3), phía dưới tiếp nối với ống hậu môn Phần trên phình to chứa phân gọi là bóng trực tràng, dài khoảng 10 – 12cm

Phần dưới hẹp lại để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn, dài 2 – 3cm

Hình 1.1 Giới hạn ống hậu môn trực tràng

*Nguồn: F.H Netter (2016) [26]

Trực tràng được chia làm 3 phần tính từ mép hậu môn: 1/3 trên > 15cm; 1/3 giữa > 5-10cm và 1/3 dưới 0 – 5cm Điểm lật lên của phúc mạc ở nam cách rìa hậu môn khoảng 7 – 9cm, ở nữ khoảng 5 – 7,5cm so với bờ hậu môn, là mốc quan trọng để phân chia UTTT trên và dưới, cũng như đưa ra chỉ định phẫu thuật cắt trước hoặc trước thấp

Ở người trưởng thành, thành trực tràng bao gồm: lớp niêm mạc, hạ niêm mạc và lớp cơ Lớp cơ bao gồm những thớ cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài [24],[25]

1.1.1.2 Mạch máu - thần kinh – dẫn lưu limpho của trực tràng

+ Mạch máu:

Động mạch:

Động mạch trực tràng trên xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dưới,

tưới máu cho phần trên trực tràng

Động mạch trực tràng giữa bắt nguồn từ động mạch hạ vị, tưới máu cho

phần dưới trực tràng

Động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới máu

cho ống hậu môn và các cơ thắt

Hình 1.2 Động mạch cấp máu cho trực tràng

*Nguồn: F.H Netter (2016) [26]

Động mạch cùng giữa xuất phát từ động mạch chủ bụng, cấp máu cho

phần bóng trực tràng

Lưu ý: thường có vùng mặt sau bóng trực tràng ít được cấp máu hơn, đây

là vị trí nguy cơ của miệng nối trong phẫu thuật cắt trước thấp [24],[25]

Tĩnh mạch trực tràng:

Tĩnh mạch trực tràng trên dẫn lưu máu từ 1/3 trên và 1/3 gữa trực tràng về

hệ thống tĩnh mạch cửa

Tĩnh mạch trực tràng giữa dẫn lưu máu từ 1/3 dưới trực tràng về tĩnh

mạch chậu trong

Do hệ thống tĩnh mạch nối thông với nhau vì vậy UTTT thấp có thể phát

tán qua hệ thống cửa và tuần hoàn hệ thống [24],[25]

Cuống giữa: nhận bạch huyết của phần dưới trực tràng, đổ vào nhóm hạch

động mạch trực tràng giữa và động mạch hạ vị (hạch Gerota)

Cuống dưới: gồm 2 vùng: vùng chậu hông đổ vào các hạch nằm dọc các động mạch cùng bên và vùng đáy chậu đổ vào nhóm hạch bẹn nông trong tam

giác Scarpa

Hình 1.4 Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng

*Nguồn: F.H Netter (2016) [26]

+ Thần kinh:

Thần kinh chi phối cho trực tràng được đảm nhiệm bởi đám rối thần kinh

hạ vị dưới Đám rối này gồm các nhánh thần kinh giao cảm xuất phát từ

L1-L3 và các nhánh đối giao cảm xuất phát từ S2-S4 [24]

Khi phẫu thuật cắt trực tràng trong ung thư, nếu không bảo tồn được thần kinh sẽ để lại biến chứng rối loạn chức năng tiết niệu, sinh dục do các dây giao cảm, phó giao cảm kiểm soát trương lực cơ bàng quang – niệu đạo, các tạng cương và phóng tinh [27],[28]

1.1.1.3 Liên quan trực tràng

Cân Denonvilliers (vách trực tràng – tiền liệt tuyến ở nam, vách trực tràng –

âm đạo ở nữ): nằm trước cân riêng trực tràng, chạy từ túi cùng bàng quang trực tràng trên sàn chậu tại vùng trung tâm gần đáy chậu Ở nữ, vách trực tràng âm đạo được tạo thành bởi cấu trúc nhiều lớp nằm sát âm đạo chứa

những sợi fiber từ âm đạo và phần dưới của tử cung [24],[25]

Mặt sau trực tràng: liên quan đến mặt trước xương cùng, được phủ bởi mạc

chậu thành được gọi là mạc Waldeyer và được tăng cường bởi mạc cùng trực

tràng giúp duy trì góc trực tràng ống hậu môn [24]

Hình 1.5 Mạc trước thần kinh hạ vị và các mạc vùng chậu

*Nguồn: F.H Netter (2016) [26]

Dây chằng bên trực tràng: ở hai bên giúp cố định trực tràng vào thành chậu

bên, trong dây chằng chứa động mạch trực tràng giữa và thần kinh tự động [25]

1.1.2 Mạc treo trực tràng

Mạc treo trực tràng: được đề cập đến bởi Heald năm 1982, là tổ chức bọc

xung quanh trực tràng dưới phúc mạc Mạc treo trực tràng dày hơn ở mặt sau

bên và mỏng hơn ở phía trước, càng xuống thấp càng mỏng dần và kết thúc ở ngay trên cơ nâng Bên trong mạc treo trực tràng chứa mô mỡ, mạch máu, thần kinh và hạch lympho; là cấu trúc có ý nghĩa quan trọng xâm lấn tại chỗ của UTTT thấp Mạc treo trực tràng chia làm 3 phần: 1/3 trên ít quan trọng do ung thư phần này di căn tương tự ung thư đại tràng và tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp; 1/3 giữa rất phát triển lên trong phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng giữa cắt toàn bộ mạc treo trực tràng là vô cùng quan trọng; 1/3 dưới trực tràng mạc treo sẽ ngày càng mỏng dần và sẽ biến mất ở chỗ nối với ống hậu môn và hiếm khi có hạch lên có thể bảo tồn cơ thắt mà

không ảnh hưởng đến kết quả về mặt ung thư Khoang vô mạch nằm giữa

lá thành và lá tạng của mạc chậu, đây là mặt phẳng phẫu tích trong phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng nhằm đảm bảo tính toàn vẹn của mạc riêng trực tràng, cũng như làm giảm thiểu tối đa sự tái phát của UTTT [29]

Hình 1.6 “Mặt phẳng thần thánh” của Heald

Nguồn: R.J Heald (1998) [29]

1.2 Dich tễ học và giải phẫu bệnh ung thư trực tràng

1.2.1 Dịch tễ học ung thư đại trực tràng

1.2.1.1 Tình hình mắc bệnh ung thư đại trực tràng trên thế giới:

Theo GLOBOCAN năm 2018 có 18,1 triệu ca mắc mới và 9,6 triệu ca tử vong do UTĐTT Một trong 5 nam và một trong 6 nữ trên toàn thế giới có thể

bị ung thư trong suốt cuộc đời của họ, một trong 8 nam và một trong 11 nữ sẽ chết vì căn bệnh này, tổng số người còn sống trong vòng 5 năm được chẩn đoán ung thư ước tính là 43,8 triệu người Trong đó UTĐTT đứng thứ 3 với 1.800.977 ca mắc chiếm 10,2% các bệnh ung thư nói chung Còn tính riêng cho giới thì UTĐTT đứng thứ 4 ở nam giới chiếm 10,9% và thứ 2 ở nữ giới

Theo GLOBOCAN 2018, ở Việt Nam 2018 có 164.671 ca ung thư mới, 114.871 ca tử vong vì ung thư và hơn 300.000 bệnh nhân đang sống chung

với ung thư Trong đó UTĐTT đứng thứ 4 ở nam chiếm 8,4% và thứ 2 ở nữ với 9,6% Ước tính đến năm 2025 đây sẽ là loại ung thư phổ biến thứ 2 tại

1.2.2 Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng

Phân loại ung thư biểu mô đại trực tràng theo Tổ chức y tế thế giới năm

WHO 2010 [30]

Ung thư biểu mô tuyến NOS 8140/3

Ung thư biểu mô tuyến trứng cá dạng sàng 8201/3

Ung thư biểu mô thể tủy 8510/3

Ung thư biểu mô vi nhú 8265/3

Ung thư biểu mô tuyến nhầy 8480/3

Ung thư biểu mô tuyến răng cưa 8213/3

Ung thư biểu mô tế bào nhẫn 8490/3

Ung thư biểu mô tuyến vảy 8560/3

Ung thư biểu mô tế bào hình thoi, NOS 8032/3

Ung thư biểu mô vảy, NOS 8070/3

Ung thư biểu mô không biệt hóa 8020/3

Ung thư trực tràng có mô bệnh học chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến thông thường [1],[31],[32]

1.2.2.2 Đại thể, vi thể, độ biệt hóa và tiến triển của UTTT

Thể thâm nhiễm hay thể chai: tổn thương lan tỏa, không rõ ranh giới, mật

độ cứng, hình dạng phẳng hoặc hơi nhô khỏi bề mặt, đôi khi có loét nông U thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày [1],[31],[32]

Vi thể:

Ung thư biểu mô tuyến: chiếm tỷ lệ trên 90%, được tạo thành bởi các tế bào biểu mô dạng trụ hoặc dạng cột với sự biệt hóa ở các mức độ khác nhau Các tế bào ung thư bị biến dạng, sẫm màu hơn, kích thước thay đổi, nhân tế bào tăng sắc, nhiều phân bào và có những phân bào bất thường, nhiều hạt nhân không đều, thay đổi hình thái và số lượng của nhiễm sắc thể, bào tương

ưa bazơ Các tế bào ung thư phá vỡ màng đáy, xâm nhập mô đệm, xâm lấn vào thành trực tràng, lan tràn vào hạch bạch huyết, đôi khi vào mạch máu

[1],[31]

Ung thư biểu mô tuyến nhầy: chiếm khoảng 10% các khối UTTT Là loại

ung thư biểu mô với lượng chất nhầy nằm ngoài tế bào chiếm lớn hơn 50% tổng lượng chất nhầy của khối u Thường thấy các đám chất nhầy với kích thước khác nhau, một số tế bào u nằm riêng rẽ hoặc thành từng nhóm, có chỗ hình thành tuyến rải rác, lẫn trong các đám chất nhầy lớn Tổ chức y tế thế giới có chia thêm ung thư biểu mô tế bào nhẫn chiếm 4% tổng số ubg thư biểu

mô tuyến nhầy Ung thư biểu mô tế bào nhẫn có chất nhầy nội bào, đẩy lệch nhân tế bào về một phía Một số ung thư biểu mô tế bào nhẫn tạo ra u dạng

mo cau (linitis plastica), u tràn vào thành ruột nhưng không gây tổn thương niêm mạc [1],[33] Những ung thư biểu mô tuyến nhầy khác về lâm sàng và bệnh học với những ung thư biểu mô tuyến thông thường Những u này thường xuất hiện ở những bệnh nhân trẻ Nói chung những ung thư biểu mô

nhầy có tiên lượng xấu [1],[30]

Độ biệt hoá:

Biệt hóa cao: tổn thương có sự hình thành các tuyến lớn và rõ ràng với các

tế bào biểu mô hình trụ

Biệt hóa vừa: tổn thương chiếm ưu thế trong khối u là trung gian giữa

UTBMT biệt hóa cao và UTBMT biệt hóa thấp

Biệt hóa thấp: tổn thương là các tuyến không rõ ràng với các tế bào biểu

mô kém biệt hóa [33]

Ngoài ra, AJCC (American Joint Committee on Cancer) 2010 còn phân loại theo độ mô học như sau:

- Gx: Không đánh giá được độ mô học

- G1: Biệt hoá cao

- G2: Biệt hoá vừa

- G3: Kém biệt hoá

- G4: Không biệt hoá [30]

Yếu tố để đánh giá tiên lượng bệnh quan trọng nhất là tình trạng mô bệnh

học sau mổ (kể cả bệnh nhân có điều trị tiền phẫu hay không) bao gồm: mức

độ xâm lấn của khối u so với thành trực tràng; tình trạng hạch di căn và đặc

điểm di căn xa, các diện cắt [32],[33],[34]

Tiến triển ung thư trực tràng:

Xâm lấn tại chỗ: Đầu tiên, ung thư nằm khu trú ở niêm mạc, sau đó xâm

lấn ra ngoài theo thứ tự từ lớp niêm mạc, lớp cơ, thanh mạc Tiếp đến, khối u phá vỡ thanh mạc, lan rộng tại chỗ xâm lấn các cơ quan cận kề và gieo rắc tế bào u vào phúc mạc, đồng thời xâm lấn chiều sâu của thành trực tràng, khối u còn phát triển dọc ống tiêu hoá Xâm lấn niêm mạc và dưới niêm mạc thường

xa hơn so với tổn thương đại thể nhưng không vượt quá bờ dưới khối u 2cm Đây là cơ sở quan trọng cho chỉ định điều trị phẫu thuật UTTT, giới hạn cách

bờ khối u 2cm là nguyên tắc an toàn [34]

Di căn theo đường bạch huyết: Tế bào ung thư có thể di chuyển dạng amibe, xâm lấn vào các nhóm hạch xảy ra từ gần đến xa, từ dưới lên trên Bắt đầu từ nhóm hạch ở cạnh thành trực tràng, sau đó nhóm hạch dọc động mạch trực tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới và động mạch chủ Đây cũng

là cơ sở của việc vét hạch hệ thống và chặng trong phẫu thuật triệt căn điều trị

UTTT Quan điểm mới nhất của về xâm lấn hạch trong MTTT khoảng tối đa

4 cm dưới khối u Từ quan điểm mới về MTTT, hiện nay kỹ thuật TME đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị UTTT [32],[34]

Di căn theo đường tĩnh mạch: Tế bào UTTT theo đường tĩnh mạch gieo rắc khắp cơ thể, tĩnh mạch trực tràng đến tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trực tràng giữa để về tĩnh mạch chủ dưới, tạo các ổ di căn xa vào một số tạng thuận lợi: gan, xương Khoảng 15 – 20 % số bệnh nhân UTTT có di căn xa tại thời điểm chẩn đoán [34]

1.2.2.3 Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng: phân tích bệnh phẩm sau

mổ cho phép đánh giá đúng giai đoạn bệnh để quyết định phác đồ điều trị Hiện nay, có nhiều phương pháp xếp giai đoạn trong đó phân loại giai đoạn

T1: u còn giới hạn ở niêm mạc và lớp dưới niêm mạc

T2: u đã xâm lấn đến lớp cơ niêm, nhưng chưa qua lớp cơ

T3: u đã xâm lấn đến thanh mạc, không xâm lấn mô quanh trực tràng T4a: u xâm lấn lớp phúc mạc tạng, chưa xâm lấn cơ quan lân cận T4b: U xâm lấn trực tiếp vào cơ quan hoặc cấu trúc kế cận

M1b: di căn từ 2 cơ quan trở lên

M1c: di căn phúc mạc có hoặc không di căn cơ quan khác

1.3 Chẩn đoán ung thư trực tràng

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng: ở giai đoạn sớm, hầu như không có triệu chứng

và thường tình cơ phát hiện bệnh khi nội soi đại trực tràng để tầm soát Khi có

các triệu chứng rõ ràng thường là giai đoạn muộn [36],[37],[38]

1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng: đại tiện máu và nhày máu là triệu chứng hay

gặp nhất; thay đổi thói quen đi đại tiện là triệu chứng sớm; thay đổi hình dạng phân khi khối u to làm hẹp lòng trực tràng; đau hạ vị hoặc mót rặn do đi ngoài

không hết phân; nếu giai đoạn muộn hơn có thể có triệu chứng của tắc ruột

1.3.1.2 Triệu chứng thực thể: thăm khám trực tràng với tư thế sản khoa hoặc quỳ

sấp bằng ngón tay là bắt buộc giúp đánh giá mức xâm lấn ung thư bằng cách xác

định mức di động của u so với thành trực tràng và tổ chức xung quanh

Đánh giá mức độ xâm lấn ung thư qua thăm trực tràng, Mason A.Y phân chia làm 4 giai đoạn [39]

- Giai đoạn 1: u di động so với thành trực tràng

- Giai đoạn 2: u di động so với tổ chức xung quanh

- Giai đoạn 3: u di động hạn chế

- Giai đoạn 4: u cố định

1.3.1.3 Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, chán ăn gầy sút cân, da xanh, thiếu

máu hoặc sốt là những triệu chứng hay gặp ở hầu hết các trường hợp và thường

rõ ở giai đoạn muộn Dấu hiệu di căn hạch, nhất là hạch thượng đòn [38]

1.3.2 Cận lâm sàng

1.3.2.1 Nội soi trực tràng và sinh thiết: nội soi đại trực tràng là tiêu chuẩn vàng

để đánh giá UTTT dựa trên sự quan sát trực tiếp và sinh thiết khối u Thông qua nội soi có thể đánh giá được hình dạng, kích thước và vị trí của khối u so với mép hậu môn, giúp đưa ra hướng điều trị tốt nhất đặc biệt là trong phẫu thuật Thông thường chỉ cần nội soi ống cứng hoặc ống mềm đại tràng chậu hông là đủ khảo sát trực tràng Tuy nhiên, nội soi toàn bộ đại trực tràng ống mềm là vô cùng quan trọng nhằm đánh giá toàn bộ khung đại tràng, cũng như tránh bỏ sót các tổn thương kèm theo trên các đoạn khác nhau của đại trực tràng Ưu điểm: ít tai biến, biến chứng và có thể lưu lại được hình ảnh Ngày nay, soi gây mê và truyền hình điện tử làm hạn chế tối đa các khó chịu cho người bệnh, cũng như khách quan hơn do nhiều người cùng đánh giá một lúc, vì vậy nội soi ống mềm

là phương pháp chẩn đoán chính cho UTĐTT [40],[41]

1.3.2.2 Siêu âm nội soi trực tràng (Endorectal Ultrasound): đây là một

phương pháp tiếp cận mới, tiến bộ trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý của những cơ quan vùng chậu Nó giúp đánh giá sự xâm lấn của ung thư trong các lớp của thành trực tràng và các hạch cạnh trực tràng với độ nhậy rất cao, cũng như giá thành rẻ Nhược điểm: đối với các u chít hẹp, u đang chảy máu,

u trực tràng cao và các hạch gần nguyên ủy mạch trực tràng khó đánh giá bằng phương pháp này [42],[43]

1.3.2.3 Chụp cắt lớp vi tính (CT-scan): giúp đánh giá giai đoạn UTTT, nhất

là u trực tràng cao còn được bao phủ với phúc mạc CT-scan xác định vị trí, mức độ xâm lấn của khối u, tình trạng của tiểu khung, hạch ổ bụng Nguyên

lý chính của CT-scan là xác định khối u là độ dày lên của thành trực tràng (yếu tố T), với những máy CT-scan đa dãy độ phân giải cao và lát cắt mỏng việc chẩn đoán giai đoạn sẽ trở lên dễ dàng và chính xác hơn CT-scan có thể

dựng hình toàn bộ khung đại tràng (soi đại tràng ảo) Vai trò quan trọng nữa của CT-scan là khảo sát di căn xa như gan, phúc mạc và phổi… Độ nhậy CT-

scan trong chẩn đoán di căn gan là 77- 94% [42],[43]

Hình 1.6 Hình ảnh u trực tràng trên CT

*Nguồn: Theo Rastogi R (2016) [44]

1.3.2.4 Chụp cộng hưởng từ (MRI): là phương tiện chẩn đoán quan trọng

khi đánh giá giai đoạn UTTT, nhất là UTTT thấp Ngoài việc đánh giá mức

độ xâm lấn khối u và di căn hạch vùng, nó còn vó khả năng tiên đoán sự xâm lấn mạc treo trực tràng Hạn chế: không thể áp dụng cho người mang kim loại

dù là rất nhỏ [42],[43],[44]

Hình 1.7 Hình ảnh u trực tràng và hạch mạc treo trực tràng trên MRI

*Nguồn: Theo Rastogi R (2016) [44]

1.3.2.5 Chụp PET (Positron Emission Tomography) và chụp PET/CT: các

nghiên cứu lâm sàng cho thấy PET/CT đã làm thay đổi quyết định điều trị trên 30% - 40% ở bệnh nhân ung thư PET/CT là một hệ thống chuẩn đoán

kỹ thuật cao, giúp chẩn đoán, theo dõi điều trị các bệnh, nhất là bệnh ung thư PET/CT giúp xác định tổn thương ung thư, di căn hạch và di căn xa, đánh giá tốt giai đoạn bệnh và giúp thầy thuốc đưa ra được phác đồ điều trị phù hợp nhất với bệnh nhân [40],[43]

1.3.2.7 Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân (Faecal Occult Blood:

FOBT): xét nghiệm máu ẩn trong phân là một xét nghiệm chẩn đoán đơn giản, rẻ tiền và không xâm lấn Là test sàng lọc có giá trị lớn trong phòng

chống UTĐTT [40]

1.3.2.8 Xét nghiệm gen: kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới để tìm các đột

biến sinh dưỡng của khối u để tiên lượng bệnh và tìm ra các phương pháp

điều trị nhằm trúng đích [46]

1.3.2.9 Kháng nguyên ung thư bào thai: CEA (Carcinoma Embryonic

Antigen): là dấu hiệu được kiểm tra thường xuyên nhất khi nghi ngờ khối u đường tiêu hóa Nồng độ dưới 5 µg / l, tăng cao trong các trường hợp ung thư đại-trực tràng, thường tăng trong giai đoạn muôn, vì vậy hay được dùng để theo dõi sau phẫu thuật, hóa trị, tái phát và di căn Ngoài ra, CEA tăng cao

trong nhiều bệnh khác như viêm gan, viêm ruột và viêm tụy… Mức tăng CEA (> 5 µg / ml) trước khi phẫu thuật có thể tương quan với tiên lượng xấu CEA có độ đặc hiệu cao trong UTTT nhưng độ nhạy và giá trị của nó không đủ để nhận biết ung thư sớm và là xét nghiệm kháng nguyên có giá trị

nhất trong chẩn đoán và tiên lượng UTTT Ngoài ra, CA 19-9 (carbohydrate antigen 19-9) cũng hay được tìm thấy trong các khối u đường tiêu hóa, được

áp dụng trong chẩn đoán và theo dõi UTTT Nó là một glycoprotein có trọng lượng phân tử cao có thể được giải phóng vào máu, cũng tăng cao trong viêm

tụy và rối loạn gan [40],[47]

1.4 Điều trị ung thư trực tràng: điều trị UTTT hiện nay là điều trị đa mô thức

nhằm đạt được hiệu quả tối ưu tùy theo giai đoạn bệnh cũng như từng người bệnh đòi hỏi sự kết hợp của các bác sỹ của nhiều chuyên nghành như: phẫu

thuật, hóa trị, giải phẫu, chẩn đoán hình ảnh…[5],[6],[8],[9],[48]

1.4.1 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng:

< 40% chu vi trực tràng và dễ bỏ lỡ cơ hội điều trị triệt căn [49],[50]

Phẫu thuật cắt trước (AR: Anterior Resection): lần đầu tiên được đề xuất bởi

Henri Hartmann năm 1921, nhưng lúc đầu cắt đoạn đại trực tràng mang u vẫn làm hậu môn nhân tạo hố chậu trái và giữ lại đoạn xa của trực tràng, cùng cơ thắt

đã làm giảm đáng kể biến chứng, tỷ lệ tử vong Sau này, các tác giả đã đề xuất cắt đoạn đại tràng chậu hông trực tràng ngả trước với miệng nối đại-trực tràng nhằm đảm bảo chức năng sinh lý, cần lưu ý cắt bỏ bờ dưới khối u ít nhất 5cm nhằm đảm bảo lấy đủ phạm vi dẫn lưu limpho của khối u Chỉ định: với UTTT trên và giữa [21],[22],[51],[52]

Phẫu thuật cắt trước thấp (LAR: Low Anterior Resection): cắt trước thấp kết

hợp với cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) là phẫu thuật tiêu chuẩn đã được chứng minh hiệu quả trên lâm sàng làm tăng tỷ lệ sống thêm và giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 25% xuống còn 4%, được Bill Heald đề xuất năm 1982 [29] Đặc biệt, với báo của Goligher và CS về kết quả của phẫu thuật cắt trước thấp trong UTTT giữa hoặc phần trên của UTTT dưới với miệng nối thấp cho thấy

sự lan rộng tại chỗ của khối u trực tràng không vượt quá 2cm tính từ bở khối

u trong hầu hết trường hợp và diện cắt xa 5cm là đủ cho phẫu thuật triệt căn tại thời điểm [53] Sau này, diện cắt an toàn về ung thư học được đề xuất là 2

cm từ cực dưới khối u hay 1 cm trong trường hợp khối u nằm ở ngang mức giới hạn dưới của mạc treo tràng hoặc sau điều trị bổ trợ, đã làm tăng đáng kể khả năng bảo đảm chức năng sinh lý bình thường của người bệnh Lưu ý: với những miệng nối thấp có nguy cơ xì rò cao nên mở thông hồi tràng chủ động và cần được đóng trước khi điều trị hóa xạ Chỉ định: các khối u cách đường lược

dễ chăm sóc; cắt bỏ đại tràng chậu hông, trực tràng và mạc treo tương ứng; cắt

bỏ mạc treo trực tràng; lấy nhóm hạch vị chí chia đôi động mạch chậu chung; cắt rộng tầng sinh môn quanh hậu môn tránh hướng di căn chính là xuống dưới Chỉ định: UTTT thấp có xâm lấn cơ thắt Nhược điểm: mang hậu môn nhân tạo suốt đời ảnh hường đến chức năng sinh lý [20],[22],[51],[58]

Các phẫu thuật bảo tồn cơ thắt:

Phẫu thuật Badcock-Bacon: cắt toàn bộ trực tràng sau đó kéo đại tràng

xích ma xuống nối với cơ thắt hậu môn Chỉ định: u không xâm lấn cơ thắt hậu môn và kích thước u < 2cm Luy ý: ngày nay ít được sử dụng do hẹp hậu

môn và hay són phân [59], [60]

Phẫu thuật Park: bảo tồn khối cơ thắt công bố năm 1972 Di động đại tràng góc lách đến đại tràng xích ma, cắt bỏ trực tràng qua đường bụng và nối đại tràng với ống hậu môn ngay thì đầu Chỉ định: U trực tràng chưa xâm lân

cơ thắt Ưu điểm: bệnh nhân không phải khó chịu khi mang hậu môn nhân tạo

vì được nối ngay thì đầu Nhược điểm: hay xì rò miệng nối phải làm hậu môn nhân tạo trên dòng [60], [61]

Phẫu thuật cắt gian cơ thắt (ISR: Intersphincteric resection): phẫu thuật TME kết hợp cắt một phần hoặc toàn bộ cơ thắt trong, thực hiện nối đại tràng ống hậu môn Với kỹ thuật này đã bảo tồn được cơ thắt trong UTTT thấp tăng lên từ 20-70% Chỉ định: U cách rìa hậu môn <5cm chưa xâm lấn cơ thắt ngoài Ưu điểm: duy trì được chức năng sinh lý bình thường của người bệnh Lưu ý: miệng nối

thấp cần làm hậu môn nhân tạo trên dòng [59],[60],[62]

Các phương pháp điều trị ung thư trực tràng có biến chứng:

Tắc ruột: khi UTTT gây tắc ruột thường là giai đoạn muộn và trong tình trạng bệnh nhân nặng và vị trí u ở thấp nên làm hậu môn nhân tạo đại tràng xích

ma Đánh giá khối u nếu còn khả năng cắt bỏ sẽ can thiệp phẫu thuật triệt để thì hai Trong trường hợp tình trạng bệnh nhân cho phép có thể cắt u và làm sạch

đại tràng trong mổ và nối ngay [63]

Viêm phúc mạc: do vỡ trực tràng vào trong ổ bụng Đây là biến chứng nặng

và tỷ lệ tử vong cao Xử lý là đưa đại tràng xích ma ra làm hậu môn nhân tạo và khâu lại lỗ thủng hoặc phải cắt bỏ đoạn ruột có khối u bị thủng theo phương

pháp Hartmamm Phẫu thuật triệt để nên can thiệp ở thì 2 [63]

Rò vào cơ quan lân cận như âm đạo, bàng quang thì phẫu thuật 2 thì Thì 1: làm hậu môn nhân tạo đại tràng xích ma, sau đó thì 2: cắt rộng trực tràng và cơ

quan bị rò [63]

Các phẫu thuật khác:

- Nạo vét hạch chậu: đang còn tranh luận do biến chứng cao và kết quả sống

thêm, tái phát và di căn sau phẫu thuật không được cải thiện [6],[64]

- Phẫu thuật cắt u trực tràng mở rộng: cắt u trực tràng với các tổn thương

di căn như bàng quang, tử cung, gan…, làm kéo dài được thời gian sống [63]

- Phẫu thuật cắt u tái phát tại chỗ: có khoảng 5-10% UTTT tái phát Vị trí thường gặp là xung quanh miệng nối Có thể vẫn đặt ra vấn đề phẫu thuật triệt căn, nhưng cần đánh giá mức độ lan tràn bằng PEP-CT [64]

1.4.1.3 Điều trị ung thư trực tràng bằng phẫu thuật nội soi cắt nối máy Phẫu thuật nội soi với nhiều ưu điểm như: thẩm mỹ hơn, ít đau sau mổ, ít

mất máu, thời gian hồi phục nhanh, ít stress sau mổ, ăn uống được sớm hơn nên ngày nằm viện ngắn hơn, do đó toàn bộ quá trình chữa bệnh nhanh hơn…[10],[11] Lúc đầu PTNS chỉ đươc áp dụng cho các bệnh lành tính do thời gian đầu có nhiều e ngại cho rằng PTNS không phù hợp để điều trị ung thư, đặc biệt là UTTT vì kỹ thuật khó, giải phẫu vùng chậu hẹp và hiệu quả của PTNS so với mổ mở vẫn chưa được chứng minh, nhưng sau đó PTNS đã nhanh chóng được áp dụng trong điều trị UTTT [17],[18] Tháng 6/1990, Moises Jacobs thực hiện ca cắt đại tràng phải nội soi đầu tiên trên thế giới Đến năm 1991, ông đã báo cáo hàng loạt ca cắt đại trực tràng nội soi [6],[65].Sau đó, Leroy J đã thực hiện các ca PTNS TME cắt trực tràng đầu tiên, mở ra

kỷ nguyên PTNS điều trị UTTT với nhiều ưu điểm mà vẫn đáp ứng được những yêu cầu khắt khe về mặt ung thư học [66].

Quy trình kỹ thuật: theo quy trình của BYT năm 2014 về cắt trước thấp với

kỹ thuật TME chỉ định trong u phần giữa và dưới trực tràng [67] Còn đối với

u phần cao trực tràng thực hiện cắt trước là loại bỏ một phần bên trái của đại tràng và phần trên trực tràng với bờ xa rõ ràng của vết cắt ít nhất là 5cm cho

kết quả tương đương với TME [68]

- Phẫu thuật nội soi cắt đoạn trực tràng: là phẫu thuật cắt bỏ một đoạn đại tràng chậu hông, trực tràng và toàn bộ mạc treo trực tràng Lập lại lưu thông đường tiêu hóa bằng nối đại tràng xích-ma với đoạn trực tràng còn lại bằng máy nối cơ học

- Chỉ định: UTTT ở 1/3 trên, 1/3 gữa và phần cao của 1/3 dưới trực tràng

- Chống chỉ định: u giai đoạn muộn, chống chỉ định phẫu thuật nội soi

- Chuẩn bị: được thực hiện bởi bác sỹ phẫu thuật tiêu hóa, bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm, phòng mổ có đầy đủ trang thiết bị và các dụng cụ phẫu thuật nội soi tiêu hóa, bộ dụng cụ mổ mở tiêu hóa Người bệnh được chuẩn bị đầy đủ về xét nghiệm, chẩn đoán, hồ sơ, giải thích rõ ràng, chuẩn bị ruột, dùng kháng sinh dự phòng

- Các bước tiến hành: kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh

Thăm dò: đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng Đưa người bệnh

về tư thế đầu thấp, nghiêng sang phải Vén ruột non lên cao, sang phải để bộc

lộ rõ vùng tiểu khung và nửa bụng trái

Phẫu tích, di động đại - trực tràng và cắt đoạn đại - trực tràng: phẫu tích

và thắt bó mạch mạc treo tràng dưới tận gốc, nạo vét hạch Di động đại tràng xuống, đại tràng chậu hông, trực tràng và hạ đại tràng góc lách (nếu cần) Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng Cắt ngang trực tràng bằng máy khâu nối thẳng,

bờ cắt dưới cách u tối thiểu 2 cm Mở nhỏ thành bụng (3-4 cm) ở hông trái (hoặc quanh rốn, hạ vị) để có thể lấy đại trực tràng cần cắt ra khỏi ổ bụng Cắt ngang đại tràng chậu hông (cách khối u tối thiểu 10 cm), đặt đe của máy khâu nối vòng Cho đại tràng chậu hông vào bụng

Lập lại lưu thông đường tiêu hóa: thực hiện nối đại tràng chậu hông - trực tràng bằng máy khâu nối vòng Trong trường hợp cần thiết, có yếu tố nguy cơ xì miệng nối cao có thể mở thông hồi tràng ra da để bảo vệ miệng nối

- Theo dõi: theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, bồi phụ đủ nước, điện giải, năng lượng hàng ngày Chú ý bù đủ Albumine, Protein máu

- Xử trí tai biến và biến chứng:

Tai biến: chảy máu nếu không cầm được bằng nội soi, nên chuyển mổ

mở Miệng nối không kín: khâu lại qua nội soi hoặc chuyển mổ mở kiểm tra

và xử trí theo tình huống cụ thể

Biến chứng: chảy máu trong ổ bụng cần theo dõi sát, cần thiết phải phẫu thuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở Chảy máu miệng nối, soi trực tràng kiểm tra, nếu máu chảy thành tia, cần can thiệp cầm máu bằng đốt điện, kẹp clip… Xì miệng nối: tùy mức độ to nhỏ của chỗ xì có thể đóng đầu dưới, đưa đầu ruột trên ra ngoài Có thể giữ nguyên miệng nối nhưng nên khâu kín lại (qua ngả hậu môn, mổ nội soi hoặc mổ mở) và làm hậu môn nhân tạo dẫn lưu toàn bộ phía trên (hoặc mở hồi tràng ra da) Tắc ruột sau mổ: kiểm tra xem do tắc ruột cơ năng hay tắc ruột cơ học Nếu do nguyên nhân cơ học phải mổ

kiểm tra và xử trí nguyên nhân Áp xe tồn lưu trong ổ bụng: nếu ổ áp xe khu trú, dẫn lưu dưới siêu âm Áp xe nằm giữa các quai ruột, cần phẫu thuật lại làm sạch và dẫn lưu ổ bụng

Các nghiên cứu chứng minh tính an toàn và khả thi của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng:

* Nghiên cứu MRC CLASSIC của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa Vương quốc Anh là nghiên cứu lớn đa trung tâm đầu tiên về PTNS UTĐTT Đã chứng minh kết quả về mặt ung thư của PTNS tương đương mổ mở trong vòng 10 năm theo dõi, nhưng PTNS giúp bệnh nhân phục hồi sớm hơn mổ

mở Với 794 bệnh nhân (526 ca PTNS và 268 ca mổ mở) từ 7/1996 đến 7/2002, cho kết quả: sống còn toàn bộ của PTNS là 78,3% và mổ mở là 82,7% với p=0,78; sống còn không bệnh của PTNS là 89,5% và mổ mở là 77% với p=0,5 PTNS trong ung thư đại-trực tràng là an toàn và khả thi [13]

* Nghiên cứu COREAN: so sánh giữa phẫu thuật mở và phẫu thuật nội

soi đối với ung thư trực tràng giữa hoặc thấp được hóa trị liệu bổ trợ, được thực hiện từ 4/2006 đến 8/2009, tại ba trung tâm ở Hàn Quốc Bệnh nhân (từ 18-80 tuổi) bị UTTT giữa hoặc thấp cT3N0-2M0 Với 340 bệnh nhân với tỷ

lệ PTNS/ mổ mở 1/1, cho kết quả tỷ lệ diện cắt theo chu vi trực tràng dương tính của PTNS là 2,9% và ở mổ mở là 4,1% với p=0,7; tỷ lệ bệnh phẩm tốt của PTNS là 72% và mổ mở là 74% với p=0,4; số hạch vét được PTNS/mổ

mở là 17/18 với p=0,008; tỷ lệ biến chứng sau mổ (%) PTNS/mổ mở là 21/23 với p=0,6; lượng máu mất (ml) của PTNS: mổ mở là 200/217 với p=0,006; thời gian trung tiện (giờ) là 38,5/60 với p=0,0001; liều giảm đau (mg) của PTNS/mổ mở là 107,2/156,9 với p=0,0001; tỷ lệ sống không bệnh sau 3 năm của PTNS là 79,2% và mổ mở là 72,5% PTNS trong ung thư trực tràng tiến triển tại chỗ được hóa bổ trợ trước phẫu thuật cho kết quả về mặt ung thư không thua kém mổ mở [14]

* Nghiên cứu COLLOR II: là nghiên cứu đa trung tâm lớn nhất về UTTT được thực hiện ở 30 bệnh viện trên 8 quốc gia, đã chỉ định ngẫu nhiên những

bệnh nhân bị ung thư biểu mô tuyến đơn độc của trực tràng trong vòng 15 cm tính từ bờ hậu môn, không xâm lấn các mô lân cận và không có di căn xa để tiến hành PTNS hoặc mổ mở theo tỷ lệ 2: 1 tỷ lệ với 1044 bệnh nhân ( PTNS

là 699BN và mổ mở là 345BN) Tại thời điểm 3 năm, tỷ lệ diện cắt theo ch vi trực tràng (+)/u cách rìa hâu môn dưới 5cm cho kết quả PTNS: mổ mở 9:22 với p<0,05; tỷ lệ sống còn không bệnh PTNS:mổ mở là 74,8%:70,8% với p>0,05 Tỷ lệ sống còn toàn bộ của PTNS:mổ mở là 86,7%:83,6% với p>0,05 PTNS ở bệnh nhân ung thư trực tràng có liên quan đến tỷ lệ tái phát khu vực và không bệnh và sống sót toàn bộ tương tự như phẫu thuật mở [15]

* Nghiên cứu của Lujan và CS gồm 4405 bệnh nhân từ 72 trung tâm của Tây Ban Nha, được chia thành nhóm PTNS 1387 bệnh nhân và mổ mở 3018

mổ mở cho thấy nhóm PTNS có thời gian nằm viện, mất máu và bệnh tật sau

mổ ít hơn so với nhóm mổ mở Không có sự khác biệt đáng kể về số lượng hạch vét được giữa hai nhóm (PTNS/mở: 14,5/14,7) Diện cắt theo chu vi trực tràng và sự tham gia của rìa xa tốt hơn đáng kể ở nhóm phẫu thuật nội soi ( p<0,05), nhưng mức độ hoàn chỉnh của TME tốt hơn đáng kể ở nhóm phẫu thuật mở (p<0,05) [69]

Tóm lại: các nghiên cứu đã chỉ ra rằng PTNS trong điều tri UTTT không thua kém về mặt ung thư học so với mổ mở, nhưng lợi ích của PTNS vượt trội hơn hẳn về những mặt: thẩm mỹ, khả năng phục hồi, ít đau, ít nhiễm trùng, khả năng phục hồi nhanh, thời gian năm viện ngắn, nhanh trở lại lao động…,

do đó PTNS sẽ ngày càng là xu thế của phẫu thuật kể cả trong UTTT [8],[9],[10], [11],[16],[17]

1.4.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật của phẫu thuật nội soi cắt nối máy trong ung thư trực tràng

Yếu tố thuận lợi:

Lợi ích của phẫu thuật UTTT nội soi được mô tả mang lại lợi ích bao gồm giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ, đường mổ nhỏ, giảm đau sau phẫu thuật, phục hồi nhanh sau mổ và giảm thời gian nằm viện PTNS cũng cho thấy những ưu

thế quan sát do góc nhìn tăng và độ phóng đại hình ảnh vì vậy nhận biết cấu trúc giải phẫu vùng tiểu khung rõ hơn khi nạo vét hạch, bảo tồn thần kinh tự động Ngoài ra, với các dụng cụ nhỏ gọn như bàn tay nối dài của phẫu thuật viên giúp cho việc phẫu tích trong khung chậu hẹp và sâu được thuận lợi và

an toàn [15],[17],[19],[21],[22],[80],[81]

* Theo một nghiên cứu tổng hợp của Zhao J.K và CS gồm 14 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh PTNS với mổ mở đối với UTTT phù hợp với tiêu chí lựa chọn đã được báo cáo gồm trên 2.114 bệnh nhân, trong đó 1.111 bệnh nhân PTNS và 1.003 bệnh nhân mở Kết quả: mất máu (p<0,00001), trung tiện lần đầu (p=0,0003), đại tiện lần đầu (p=0,0006), lượng nước uống vào (p<0,00001), tự đi lại (p<0,00001), thời gian nằm viện (p=0 003) và tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ (p=0,04) đều giảm rõ rệt sau mổ nội soi Tỷ lệ các biến chứng như tổn thương niệu quản (p=0,33), bí tiểu (p=0,43), tắc ruột (p=0,05), rò miệng nối (p=0,09) và thoát vị vết mổ (p=0,88) không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm Không có sự khác biệt đáng kể

về các hạch bạch huyết thu được (p=0,88), chiều dài mẫu bệnh phẩm (p=0,60), biên độ cắt bỏ theo chu vi (p=0,86), tái phát khu vực (p=0,08), di căn cổng hoặc vết mổ (p=0,67), di căn xa (p=0,12), sống thêm toàn bộ 3 năm (p=0,42), sống thêm 3 năm không bệnh (p=0,44), sống còn 5 năm (p =0,60)

và sống không bệnh sau 5 năm (p=0,70) [70]

* Theo một nghiên cứu so sánh của McGlone E.R về chức năng niệu sinh dục sau phẫu thuật nội soi và mổ mở từ 9/2006-9/2009 Kết quả: có 173 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, trong đó 144 (83%) đã trả lời dựa trên bảng câu hỏi Với 78 bệnh nhân được PTNS (49 nam và 29 nữ) và 65 bệnh nhân được mổ mở (41 nam và 24 nữ) Cả mổ mở và PTNS đều có liên quan đến sự suy giảm chức năng tiết niệu và tình dục Về chức năng tiết niệu: không có sự khác biệt về tình trạng suy giảm ở nhóm mổ mở và PTNS ở cả hai giới Về chức năng tình dục, ở nam giới cho thấy ít suy giảm hơn ở nhóm nội soi (p =

0,04) Đặc biệt, ở phụ nữ PTNS cho kết quả tốt hơn đáng kể trong tất cả các khía cạnh của hoạt động tình dục [71].

Máy khâu nối ruột: đóng vai trò quan trọng sự phát triển của kỹ thuật của

phẫu thuật UTTT, nó giúp giảm đáng kể thời gian phẫu thuật và an toàn hơn trong cắt nối đại trực tràng [6],[72],[73],[74],[75],[76]

- Máy khâu nối đầu tiên được sử dụng trong cắt dạ dày vào năm 1908 bởi Humer Hultl tại Budapest

- Năm 1921, bác sỹ Aladár von Petz người Hungary với thế hệ máy khâu nối nhẹ và dễ sử dụng hơn

- Friedrich người Đức đã giới thiệu máy nối có băng đạn thay thế năm

- Người đầu tiên báo cáo kết quả sử dụng máy khâu nối vòng cho miệng nối trực tràng là Fain S.N và CS năm 1975

- Các máy cắt nối tiêu hóa ngày càng được cải tiến từ hình dạng, kích thước và ghim bấm, có thể dùng một lần hoặc nhiều lần như: EEA, Contour, Proximate ILS… Ngày nay, với sự phát triển của PTNS các máy cắt nối ngày càng được cải tiến để phù hợp hơn trong phẫu thuật UTTT

- Các máy nối hiện đang sử dụng trong phẫu thuật còn được gọi là máy dập ghim kép với hai hàng kim (Double stapler technique-DST) Cấu tạo và chức năng các stapler bao gồm:

* Máy dập ghim hình tròn cong (CDH Ethicon, Johnson & Johnson) có bốn đường kính (CDH 28, 29, 30 và 31 mm) và có một vòng kép của đinh ghim và một con dao tròn kết hợp trong hộp đạn, chúng tạo ra vòng dập ghim

và cắt mép viền ruột cuộn ngược bên trong tại thời điểm thực hiện miệng nối Thiết bị này chỉ sử dụng cắt nối một lần và không thể sử dụng lại do băng đạn được cố định trong đầu máy

* Máy dập ghim tuyến tính hay thẳng (Linear cutter, Johnson & Johnson)

áp dụng hai hàng dập ghim titan kép để đóng khít các mô bên trong máy, với chiều dài 60, 75 và 90 mm, cần dàn ruột xa ra trên đường dập ghim Sau khi dập ghim, một lưỡi dao thẳng được di chuyển sẽ cắt tách rời ruột giữa hai hàng dập ghim kép Thiết bị này có thể sử dụng lại nhiều lần với các băng đạn khác nhau

* Máy dập ghim cong (Contour, Johnson & Johnson) hiện là thiết bị mới với hai hàng dập ghim kép và một con dao cong cắt giữa chúng Do thiết kế cong, nó cho phép tiếp cận tốt hơn với khoang chậu để cắt trực tràng dưới u Điều này cho phép cắt bỏ thấp hơn, tạo điều kiện dễ dàng cho phẫu thuật bằng cách không phải thực hiện cắt ruột thủ công bằng tay với dụng cụ cắt ruột thông thường và tránh nhiễm bẩn ở miệng cắt xa và gần mà chúng vẫn đóng kín khi cắt Thiết bị này thường được sử dụng một lần

Các yếu tố khó khăn:

Hạn chế quan trọng về thiết bị nội soi bao gồm mất độ sâu nhận thức thị giác (thông qua thị lực đơn), mất đồng bộ trục mắt tay, sự phối hợp tay và mắt không tự nhiên và phẫu thuật viên không thể tự kiểm soát trường mổ do không được sờ nắn trực tiếp tổn thương Các dụng cụ dài được sử dụng trong PTNS có sự hạn chế mức độ tự do chuyển động, cố định đường vào với hiệu ứng điểm tựa và một vị trí tĩnh với tính linh hoạt không lý tưởng [77]

Đường cong học tập: đường cong học tập của phẫu thuật UTTT nội soi là dốc và dài hạn, có sự khác nhau giữa các PTV, có thể bị ảnh hưởng bởi sự lựa chọn bệnh nhân và độ phức tạp của phẫu thuật Trong thực tế để tiến hành PTNS cắt đoạn trực tràng nối máy đòi hỏi PTV phải có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật trực tràng kể cả mổ mở và nội soi, cũng như khả năng đánh giá tổn thương và sử dụng thành thạo các phương tiện máy cắt nối Theo tác

giả Keller D.S và CS: đã tổng hợp từ nhiều nghiên cứu trước yêu cầu cần 50 trường hợp để đạt được sự thành thạo trong PTNS về đại tràng với nhiều báo cáo khác nhau từ 30 đến 150 trường hợp phụ thuộc vào trình độ, kinh nghiệm

và vị trí của đại tràng Tác giả cũng chỉ ra rằng PTNS cắt trực tràng đòi hỏi kỹ thuật cao hơn so với PTNS cắt đại tràng do hạn chế trong khoang chậu hẹp Tuy nhiên, theo tác giả sự thành thạo có thể đạt được trong khoảng từ 16 đến

75 trường hợp khi PTNS đa cổng, còn có thể ít hơn nữa với PTV có kinh nghiệm và sẽ đường cong học tập sẽ đạt được sự ổn định ở 50 trường hợp Tóm lại: PTNS trong UTTT là khó khăn và phức tạp do đó cần phải được thiết lập một đường cong học tập an toàn và phù hợp dưới sự giám sát của các PTV giàu kinh nghiệm [17],[78],[79],[80]

Giải phẫu trực tràng: tiếp cận phẫu thuật trực tràng hạn chế vì trực tràng nằm cố định trong một khung chậu hẹp và liên quan mật thiết với nhiều cơ quan lân cận, đặc biệt là phần trực tràng dưới, là một vấn đề thách thức đối với các bác sĩ phẫu thuật Để đạt được hiệu quả phẫu thuật UTTT nôi soi các bác sĩ phẫu thuật phải hiểu biết thấu đáo về giải phẫu và ý nghĩa lâm sàng của

nó Các thông số giải phẫu: độ nhô của mỏm cùng, kích thước của khung chậu

và độ cong của xương cùng có thể liên quan với độ khó của phẫu thuật Các thông số này được thực hiện bằng các phép đo trên MRI hoặc CT-scan đa dãy

có độ phân giải cao là rất quan trọng để đánh giá chiều rộng và chiều sâu của khung chậu đó là phép đo trước sau và phép đo ngang Dựa vào các phép đo này mà các bác sỹ phẫu thuật có thể tiên lượng được độ khó trong phẫu thuật UTTT nội soi [17],[18],[78],[80],[81]

Các yếu tố lâm sàng: BMI cao, giới tính, vị trí khối u thấp, kích thước khối u, hóa-xạ trị trước phẫu thuật, phẫu thuật bụng trước đó là những yếu tố tiên đoán liên quan đến khó khăn trong phẫu thuật [17],[18],[80]

* Chen W và CS xem xét và phân tích hồi cứu các yếu tố góp phần gây

khó khăn trong PTNS cắt trước thấp với 199 bệnh nhân UTTT thấp được phẫu thuật TME bảo tồn cơ thắt bằng máy cắt nối Kết quả cho thấy tiền sử