Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng

Tóm tắt những đóng góp mới của luận án: Đây là nghiên cứu về một số yếu tố ảnh hướng đến kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng. Kết quả nghiên cứu cho thấy: Nghiên cứu chứng minh được các yếu tố bao gồm BMI ≥ 25, kích thước u > 4cm, vị trí u ở 13 giữa hoặc dưới là những yếu tố làm tăng thời gian phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy trong điều trị ung thư trực tràng. Từ đó, giúp cho các phẫu thuật viên tiên lượng những khó khăn có thể diễn ra trong cuộc mổ để có kế hoạch xử lý các tình huống bất thường xẩy ra. Nghiên cứu xuất phát từ thực tế lâm sàng nên có tính thực tiễn cao, góp phần cung cấp đầy đủ thông tin cần thiết giúp cho phẫu thuật viên tiên lượng cuộc mổ, đồng thời nhận thức sâu sắc về tầm quan trọng của đường cong học tập trong phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng.

CAO MINH TIỆP

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI

CẮT TRỰC TRÀNG NỐI MÁY ĐIỀU TRỊ

UNG THƯ TRỰC TRÀNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2022

CAO MINH TIỆP

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI

CẮT TRỰC TRÀNG NỐI MÁY ĐIỀU TRỊ

UNG THƯ TRỰC TRÀNG

Chuyên ngành : Ngoại khoa

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 PGS.TS Bùi Tuấn Anh

2 PGS.TS Phạm Văn Bình

HÀ NỘI - 2022

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi.Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công

bố trong bất kỳ một công trình khoa học nào khác

Hà Nội, ngày tháng năm 2022

Tác giả luận văn

Cao Minh Tiệp

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.Giải phẫu và mạc treo trực tràng 3

1.1.1 Sơ lược về giải phẫu trực tràng 3

1.1.2 Mạc treo trực tràng 7

1.2 Dich tễ học và giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 8

1.2.1 Dịch tễ học ung thư đại trực tràng 8

1.3 Chẩn đoán ung thư trực tràng 14

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 14

1.3.2 Cận lâm sàng 14

1.4 Điều trị ung thư trực tràng 17

1.4.1 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng 18

1.4.2 Các phương pháp điều trị bổ trợ 31

1.5 Kết quả phẫu thuật nội soi cắt nối máy điều trị ung thư trực tràng 32

1.5.1.Trên thế giới 32

1.5.2 Ở Việt Nam 34

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Đối tượng nghiên cứu 35

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 35

2.2.1 Thời gian 35

2.2.2 Địa điểm 35

2.3 Phương pháp nghiên cứu 35

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 35

2.3.2 Phương tiện nghiên cứu 36

2.4 Quy trình kỹ thuật 36

2.4.1 Chỉ định phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy trong ung thư trực tràng: 36

2.4.2 Kỹ thuật phẫu thuật nội soi trong ung thư trực tràng 37

2.5 Các chỉ số nghiên cứu 49

2.5.1 Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: 49

2.5.2 Các yếu tố ảnh hướng đến kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trực tràng – nối máy 50

2.5.3 Kết quả của phẫu thuật nội soi cắt nối máy điều trị ung thư trực tràng 52

2.6 Xử lý và phân tích số liệu 53

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 53

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 55

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 55

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 59

3.2 Các yếu tố ảnh hướng đến kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy 63

3.2.1 Đặc điểm của phẫu thuật: 63

3.3.1 Các yếu tố làm thuận lợi, khó khăn trong phẫu thuật: dựa vào thời

gian và tai biến trong mổ để đánh giá 69

3.3.2 Các yếu tố làm thay đổi quy trình phẫu thuật 74

3.4 Kết quả phẫu thuật 77

3.4.1 Kết quả về mặt ngoại khoa: 77

3.4.2 Kết quả về mặt ung thư học 83

3.4.3 Tình trạng tái phát, di căn và sống còn 85

Chương 4: BÀN LUẬN 87

4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 87

4.1.1 Đặc điểm chung: 87

4.1.2 Triệu chứng lâm sàng: 91

4.1.3 Triệu chứng cận lâm sàng: 93

4.2 Các yếu tố ảnh hướng đến kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy 96

4.2.1 Đặc điểm phẫu thuật 96

4.2.2 Các yếu tố làm thuận lợi, khó khăn trong phẫu thuật 113

4.3 Kết quả phẫu thuật 122

4.3.1 Kết quả về mặt ngoại khoa 122

4.3.2 Kết quả về mặt ung thư học: 127

KẾT LUẬN 130

KIẾN NGHỊ 132 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

1 APR Cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn

(Abdominoperineal resection)

2 AR Cắt trước (Anterior resection)

3 ASA Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ

(American Society of Anesthesiologists)

4 BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

5 CA19-9 Cacbonhydrate Antigen 19-9

6 CEA Carcino Embryonic Antigen

7 CT-scan Cắt lớp vi tính (Computer Tomography)

13 PTNS Phẫu thuật nội soi

14 PTV Phẫu thuật viên

16 TME Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng

(Total Mesorectal Excision)

17 UICC Liên minh kiểm soát ung thư quốc tế

(Union International Control Cancer)

18 UTBMT Ung thư biểu mô tuyến

19 UTĐTT Ung thư đại trực tràng

20 UTTT Ung thư trực tràng

21 WHO Tổ chức y tế Thế giới (World Health Organization)

Bảng Tên bảng Trang

3.1: Chỉ số BMI cơ thể của bệnh nhân UTTT 56

3.2: Tiền sử nội khoa và ngoại khoa 57

3.3: Phân loại bệnh nhân theo hiệp hội gây mê Hoa Kỳ 57

3.4: Triệu chứng thực thể 58

3.5: Chỉ số macker ung thư 59

3.6: Vị trí u qua nội soi 60

3.7: Kết quả giai đoạn của U trên chẩn đoán hình ảnh 62

3.8: Thời gian phẫu thuật 63

3.9: Khoảng cách cắt dưới u, trên u, miệng nối 65

3.10: Một số kỹ thuật phẫu thuật được thực hiện 66

3.11: Loại máy cắt và số lượng máy cắt được sử dụng 67

3.12: Tai biến trong mổ 69

3.13: Liên quan giữa giới tính và thời gian phẫu thuật 69

3.14: Liên quan giữa giới tính và tai biến trong mổ 70

3.15 Liên quan giữa BMI với thời gian phẫu thuật 70

3.16: Liên quan giữa chỉ số BMI và tai biến trong mổ 71

3.17: Liên quan giữa vị trí khối u và thời gian phẫu thuật 71

3.18: Liên quan giữa vị trí u và tai biến trong mổ 72

3.19 Liên quan giữa vị trí khối u và thời gian phẫu thuật 72

3.20: Liên quan giữa kích thước u và tai biến trong mổ 73

3.21: Liên quan giữa mức độ xâm lấn của khối u với thời gian phẫu thuật 73

3.22: Liên quan giữa mức độ xâm lấn của khối u và tai biến trong mổ 74

3.23: Liên quan giữa vị trí u và mở thông hồi tràng 74

3.25: Liên quan giữa giới tính và số troca đặt trong mổ 76

3.26: Liên quan giữa một số yếu tố với kỹ thuật di động ĐT góc lách 76

3.27 Liên quan giữa vị trí u và số lượng stapler cắt đầu dưới 77

3.28: Biến chứng sớm 78

3.29: Thời gian dùng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch sau mổ 78

3.30: Thời gian trung tiện lần đầu sau mổ 79

3.31: Thời gian đại tiện lần đầu sau mổ 79

3.32: Biến chứng muộn và di chứng sau mổ 80

3.33: Khả năng phục hồi sức khỏe tại thời điểm 3 tháng sau mổ 81

3.34: Liên quan giữa giai đoạn bệnh với tình trạng sống còn của bệnh nhân 83

3.35: Số hạch di căn 83

3.36: Loại tế bào ung thư 84

3.37: Giai đoạn theo TNM sau phẫu thuật 85

3.38: Tỷ lệ tái phát và di căn 85

3.39: Kết quả sống còn 86

4.1: Vị trí u trong mổ 99

4.2 Phân loại mắc độ nặng của xì miệng nối theo ISGRC 123

4.3 Tỷ lệ rò miệng nối trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu của các tác giả khác 123

4.4 So sánh với một số kết quả nghiên cứu của các tác giả khác 128

4.5 So sánh thời gian sống thêm trung bình trong một số nghiên cứu 129

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1: Đặc điểm phân bố theo tuổi 55

3.2: Phân bố số lượng bệnh nhân ung thư trực tràng theo giới 56

3.3: Triệu chứng cơ năng 58

3.4: Xét nghiệm Xquang phổi 59

3.5: Hình ảnh đại thể khối u trực tràng 60

3.6: Mức độ xâm lấn khối u theo chu vi trực tràng 61

3.7: Số lượng trocar sử dụng trong mổ 63

3.8: Vị trí u quan sát trong mổ 64

3.9: Kích thước u (đường kính lớn nhất) dưới giải phẫu đại thể 64

3.10: Các phương pháp phẫu thuật 65

3.12: Đường lấy bệnh phẩm 68

3.11: Kết quả phẫu thuật 80

3.12: Đường biểu diễn tỷ lệ sống còn toàn bộ theo thời gian 81

3.13: Thời gian sống tích lũy theo giai đoạn TNM 82

1.1 Giới hạn ống hậu môn trực tràng 3

1.2 Động mạch cấp máu cho trực tràng 4

1.3 Tĩnh mạch trực tràng 5

1.4 Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng 6

1.5 Mạc trước thần kinh hạ vị và các mạc vùng chậu 7

1.6 “Mặt phẳng thần thánh” của Heald 8

1.6 Hình ảnh u trực tràng trên CT 15

1.7 Hình ảnh u trực tràng và hạch mạc treo trực tràng trên MRI 16

2.1: Dàn phẫu thuật nội soi ổ bụng của hai bệnh viện 37

2.2: Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi cơ bản 37

2.3: Tư thế bệnh nhân 38

2.4: Vị trí kíp PTNS cắt trực tràng 38

2.5: Vị trí đặt trocarts 39

2.6: Tạo phẫu trường phẫu thuật khâu tử cung vào thành bụng 39

2.7: Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và bộc lộ niệu quản trái và bó mạch sinh dục trái 40

2.8: Đại tràng sigma được cột và giữ bằng gạc tạo phẫu trường phẫu tích khoang vô mach 41

2.9: Bóc tách mặt sau trực tràng phía trước dây thần kinh hạ vi 42

2.10: Các mạch mạc treo và dây thần kinh hạ vị được bảo tồn 43

2.11: Bóc tách thành bên và mặt trước trực tràng 43

2.12: Cắt rời trực tràng bằng Stapler nội soi 44

2.13: Mỏm cụt trực tràng sau khi cắt 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư trực tràng là bệnh ác tính biểu hiện bằng sự tăng sinh các tế bàobất thường ở trực tràng và có khả năng xâm lấn hoặc di căn đến các cơ quankhác trong cơ thể Trong đó, ung thư biểu mô tuyến trên chiếm 90% và haygặp ở người trên 65 tuổi Theo số liệu thống kê của GLOBOCAN năm 2018,UTĐTT có số ca mắc mới là 1,8 triệu ca và 881.000 ca tử vong ước tính,chiếm khoảng 1/10 trường hợp mắc và tử vong do ung thư Bệnh thường gặptại các quốc gia phát triển, với các yếu tố nguy cơ chủ yếu là chế độ sinh hoạt,

ăn uống, điều kiện sống khác nhau và yếu tố di truyền Tại Việt Nam,UTĐTT đứng thứ tư ở nam giới và thứ hai ở nữ giới về tỷ lệ mắc mới và tửvong do các bệnh ung thư ác tính Theo các thống kê gần đây, mỗi năm nước

ta ghi nhận gần 9000 ca mắc mới và không ngừng tăng lên qua từng năm Dựđoán đến năm 2025 UTĐTT là ung thư phổ biến thứ hai tại Việt Nam tínhchung cho cả hai giới [1],[2],[3],[4]

Xu hướng điều trị UTTT hiện nay là điều trị đa mô thức bao gồm: phẫuthuật, xạ trị, hóa trị, điều trị đích… Việc lựa chọn một phương thức hoặc kếthợp nhiều phương thức còn tùy thuộc vào: giai đoạn bệnh, toàn trạng, các yếu tốnguy cơ… Trong đó, phẫu thuật đóng một vai trò quan trọng nhất, đặc biệt làtrong điều trị triệt căn Trải qua gần một thế kỷ, phẫu thuật điều trị UTTT đã cảithiện được kết quả về mặt ung thư nhưng vẫn đối mặt với tỷ lệ biến chứng cao

do hạn chế của phẫu thuật mở cũng như dụng cụ phẫu thuật làm cho chất lượngsống và tính thẩm mỹ không được chú trọng [5],[6],[7],[8],[9]

Phẫu thuật nội soi lần đầu được áp dụng vào năm 1990 để điều trịUTĐTT và cho thấy nhiều lợi ích hơn so với mổ mở như: giảm mất máu, hồiphục nhanh, ít đau sau phẫu thuật…, quan trọng nhất chính là kết quả ung thưhọc tương đương với mổ mở nên PTNS điều trị UTTT nhanh chóng được chấp

nhận [7],[8],[9],[10],[11] Tuy nhiên, trong thời gian đầu PTNS cắt bỏ UTTTcòn gây ra nhiều tranh cãi: vì tính không linh hoạt của các dụng cụ nội soi,kinh nghiệm của các phẫu thuật viên, các dụng cụ cắt nối tiêu hóa chưa phùhợp… và đặc biệt là kết quả về mặt ung thư học so với mổ mở chưa đượcđánh giá một cách kỹ lưỡng Do đó, nhiều nghiên cứu lớn đã được tiến hành

để chứng minh các lợi ích và kết quả lâu dài của PTNS trong điều trị UTTT

so với mổ Ngoài ra, khoa học công nghệ ngày càng phát triển làm cho chấtlượng hình ảnh trong PTNS được nâng cao, các dụng cụ trong PTNS, cũngnhư các máy cắt nối tiêu hóa được chế tạo linh hoạt phù hợp, các phẫu thuậtviên ngày càng được đào tạo bài bản…, cùng với đó là việc thay đổi các yếu

tố kỹ thuật để cải thiện kết quả trong gần 30 năm qua đang cho thấy PTNS sẽ

là xu hướng của phẫu thuật trong điều trị ung thư trực tràng và PTNS cắt toàn

bộ mạc treo trực tràng được coi là phẫu thuật chuẩn trong điều trị UTTT [12],[13],[14],[15],[16],[17],[18]

Tại Việt Nam, PTNS cắt nối máy điều trị UTTT đã được thực hiện ở nhiềucác bệnh viện trên cả nước với bằng chứng là có nhiều công trình nghiên cứu đãcông bố để đánh giá kết quả về tính khả thi và lợi ích của PTNS trong cắt nốimáy điều trị UTTT [19],[20],[21],[22],[23] Tuy nhiên, hầu như chưa có nghiêncứu nào đề cập đến những yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả điều trị của

phương pháp này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu một

số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy điều trị ung thư trực tràng” với 2 mục tiêu:

1 Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật của phẫu thuật nội soi cắt trực tràng nối máy.

2 Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi cắt nối máy điều trị ung thư trực tràng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và mạc treo trực tràng

1.1.1 Sơ lược về giải phẫu trực tràng

1.1.1.1 Các mốc giải phẫu cơ bản

Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, dài khoảng 12 – 15cm, tiếp nối phíatrên với đại tràng sigma (ngang mức đốt sống S3), phía dưới tiếp nối với ống hậumôn Phần trên phình to chứa phân gọi là bóng trực tràng, dài khoảng 10 – 12cm.Phần dưới hẹp lại để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn, dài 2 – 3cm

Hình 1.1 Giới hạn ống hậu môn trực tràng

*Nguồn: F.H Netter (2016) [26]

Trực tràng được chia làm 3 phần tính từ mép hậu môn: 1/3 trên > 15cm; 1/3 giữa > 5-10cm và 1/3 dưới 0 – 5cm Điểm lật lên của phúc mạc ởnam cách rìa hậu môn khoảng 7 – 9cm, ở nữ khoảng 5 – 7,5cm so với bờ hậumôn, là mốc quan trọng để phân chia UTTT trên và dưới, cũng như đưa ra chỉđịnh phẫu thuật cắt trước hoặc trước thấp

Ở người trưởng thành, thành trực tràng bao gồm: lớp niêm mạc, hạ niêmmạc và lớp cơ Lớp cơ bao gồm những thớ cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài[24],[25].

1.1.1.2 Mạch máu - thần kinh – dẫn lưu limpho của trực tràng

Lưu ý: thường có vùng mặt sau bóng trực tràng ít được cấp máu hơn, đây

là vị trí nguy cơ của miệng nối trong phẫu thuật cắt trước thấp [24],[25]

Tĩnh mạch trực tràng:

Tĩnh mạch trực tràng trên dẫn lưu máu từ 1/3 trên và 1/3 gữa trực tràng về

Cuống giữa: nhận bạch huyết của phần dưới trực tràng, đổ vào nhóm hạchđộng mạch trực tràng giữa và động mạch hạ vị (hạch Gerota)

Cuống dưới: gồm 2 vùng: vùng chậu hông đổ vào các hạch nằm dọc cácđộng mạch cùng bên và vùng đáy chậu đổ vào nhóm hạch bẹn nông trong tamgiác Scarpa

Hình 1.4 Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng

*Nguồn: F.H Netter (2016) [26]

+ Thần kinh:

Thần kinh chi phối cho trực tràng được đảm nhiệm bởi đám rối thần kinh

hạ vị dưới Đám rối này gồm các nhánh thần kinh giao cảm xuất phát từ L3 và các nhánh đối giao cảm xuất phát từ S2-S4 [24]

Khi phẫu thuật cắt trực tràng trong ung thư, nếu không bảo tồn được thầnkinh sẽ để lại biến chứng rối loạn chức năng tiết niệu, sinh dục do các dâygiao cảm, phó giao cảm kiểm soát trương lực cơ bàng quang – niệu đạo, cáctạng cương và phóng tinh [27],[28]

1.1.1.3 Liên quan trực tràng

Cân Denonvilliers (vách trực tràng – tiền liệt tuyến ở nam, vách trực tràng –

âm đạo ở nữ): nằm trước cân riêng trực tràng, chạy từ túi cùng bàng quangtrực tràng trên sàn chậu tại vùng trung tâm gần đáy chậu Ở nữ, vách trựctràng âm đạo được tạo thành bởi cấu trúc nhiều lớp nằm sát âm đạo chứanhững sợi fiber từ âm đạo và phần dưới của tử cung [24],[25]

Mặt sau trực tràng: liên quan đến mặt trước xương cùng, được phủ bởi mạc

chậu thành được gọi là mạc Waldeyer và được tăng cường bởi mạc cùng trựctràng giúp duy trì góc trực tràng ống hậu môn [24]

Hình 1.5 Mạc trước thần kinh hạ vị và các mạc vùng chậu

*Nguồn: F.H Netter (2016) [26]

Dây chằng bên trực tràng: ở hai bên giúp cố định trực tràng vào thành chậu

bên, trong dây chằng chứa động mạch trực tràng giữa và thần kinh tự động[25]

1.1.2 Mạc treo trực tràng

Mạc treo trực tràng: được đề cập đến bởi Heald năm 1982, là tổ chức bọc

xung quanh trực tràng dưới phúc mạc Mạc treo trực tràng dày hơn ở mặt sau

bên và mỏng hơn ở phía trước, càng xuống thấp càng mỏng dần và kết thúc ởngay trên cơ nâng Bên trong mạc treo trực tràng chứa mô mỡ, mạch máu,thần kinh và hạch lympho; là cấu trúc có ý nghĩa quan trọng xâm lấn tạichỗ của UTTT thấp Mạc treo trực tràng chia làm 3 phần: 1/3 trên ít quantrọng do ung thư phần này di căn tương tự ung thư đại tràng và tỷ lệ táiphát tại chỗ thấp; 1/3 giữa rất phát triển lên trong phẫu thuật điều trị ungthư trực tràng giữa cắt toàn bộ mạc treo trực tràng là vô cùng quan trọng;1/3 dưới trực tràng mạc treo sẽ ngày càng mỏng dần và sẽ biến mất ở chỗnối với ống hậu môn và hiếm khi có hạch lên có thể bảo tồn cơ thắt mà

không ảnh hưởng đến kết quả về mặt ung thư Khoang vô mạch nằm giữa

lá thành và lá tạng của mạc chậu, đây là mặt phẳng phẫu tích trong phẫuthuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng nhằm đảm bảo tính toàn vẹn của mạcriêng trực tràng, cũng như làm giảm thiểu tối đa sự tái phát của UTTT [29]

Hình 1.6 “Mặt phẳng thần thánh” của Heald

Nguồn: R.J Heald (1998) [29]

1.2 Dich tễ học và giải phẫu bệnh ung thư trực tràng

1.2.1 Dịch tễ học ung thư đại trực tràng

1.2.1.1 Tình hình mắc bệnh ung thư đại trực tràng trên thế giới:

Theo GLOBOCAN năm 2018 có 18,1 triệu ca mắc mới và 9,6 triệu ca tửvong do UTĐTT Một trong 5 nam và một trong 6 nữ trên toàn thế giới có thể

bị ung thư trong suốt cuộc đời của họ, một trong 8 nam và một trong 11 nữ sẽchết vì căn bệnh này, tổng số người còn sống trong vòng 5 năm được chẩnđoán ung thư ước tính là 43,8 triệu người Trong đó UTĐTT đứng thứ 3 với1.800.977 ca mắc chiếm 10,2% các bệnh ung thư nói chung Còn tính riêngcho giới thì UTĐTT đứng thứ 4 ở nam giới chiếm 10,9% và thứ 2 ở nữ giớivới 9,5% [2]

1.2.1.2 Tình hình mắc bệnh ung thư đại trực tràng ở Việt Nam:

Theo GLOBOCAN 2018, ở Việt Nam 2018 có 164.671 ca ung thư mới,114.871 ca tử vong vì ung thư và hơn 300.000 bệnh nhân đang sống chungvới ung thư Trong đó UTĐTT đứng thứ 4 ở nam chiếm 8,4% và thứ 2 ở nữ

với 9,6% Ước tính đến năm 2025 đây sẽ là loại ung thư phổ biến thứ 2 tạiViệt Nam tính chung cho cả 2 giới [2],[4].

1.2.2 Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng

1.2.2.1 Bảng đặc điểm bệnh học các loại ung thư biểu mô đại trực tràng Phân loại ung thư biểu mô đại trực tràng theo Tổ chức y tế thế giới năm

WHO 2010 [30]

Ung thư biểu mô tuyến NOS 8140/3

Ung thư biểu mô tuyến trứng cá dạng sàng 8201/3

Ung thư biểu mô thể tủy 8510/3

Ung thư biểu mô vi nhú 8265/3

Ung thư biểu mô tuyến nhầy 8480/3

Ung thư biểu mô tuyến răng cưa 8213/3

Ung thư biểu mô tế bào nhẫn 8490/3

Ung thư biểu mô tuyến vảy 8560/3

Ung thư biểu mô tế bào hình thoi, NOS 8032/3

Ung thư biểu mô vảy, NOS 8070/3

Ung thư biểu mô không biệt hóa 8020/3

Ung thư trực tràng có mô bệnh học chủ yếu là ung thư biểu mô tuyếnthông thường [1],[31],[32]

1.2.2.2 Đại thể, vi thể, độ biệt hóa và tiến triển của UTTT

Thể thâm nhiễm hay thể chai: tổn thương lan tỏa, không rõ ranh giới, mật

độ cứng, hình dạng phẳng hoặc hơi nhô khỏi bề mặt, đôi khi có loét nông Uthường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày [1],[31],[32]

Vi thể:

Ung thư biểu mô tuyến: chiếm tỷ lệ trên 90%, được tạo thành bởi các tếbào biểu mô dạng trụ hoặc dạng cột với sự biệt hóa ở các mức độ khác nhau.Các tế bào ung thư bị biến dạng, sẫm màu hơn, kích thước thay đổi, nhân tếbào tăng sắc, nhiều phân bào và có những phân bào bất thường, nhiều hạtnhân không đều, thay đổi hình thái và số lượng của nhiễm sắc thể, bào tương

ưa bazơ Các tế bào ung thư phá vỡ màng đáy, xâm nhập mô đệm, xâm lấnvào thành trực tràng, lan tràn vào hạch bạch huyết, đôi khi vào mạch máu [1],[31]

Ung thư biểu mô tuyến nhầy: chiếm khoảng 10% các khối UTTT Là loại

ung thư biểu mô với lượng chất nhầy nằm ngoài tế bào chiếm lớn hơn 50%tổng lượng chất nhầy của khối u Thường thấy các đám chất nhầy với kíchthước khác nhau, một số tế bào u nằm riêng rẽ hoặc thành từng nhóm, có chỗhình thành tuyến rải rác, lẫn trong các đám chất nhầy lớn Tổ chức y tế thếgiới có chia thêm ung thư biểu mô tế bào nhẫn chiếm 4% tổng số ubg thư biểu

mô tuyến nhầy Ung thư biểu mô tế bào nhẫn có chất nhầy nội bào, đẩy lệchnhân tế bào về một phía Một số ung thư biểu mô tế bào nhẫn tạo ra u dạng

mo cau (linitis plastica), u tràn vào thành ruột nhưng không gây tổn thươngniêm mạc [1],[33] Những ung thư biểu mô tuyến nhầy khác về lâm sàng vàbệnh học với những ung thư biểu mô tuyến thông thường Những u nàythường xuất hiện ở những bệnh nhân trẻ Nói chung những ung thư biểu mô

nhầy có tiên lượng xấu [1],[30].

Độ biệt hoá:

Biệt hóa cao: tổn thương có sự hình thành các tuyến lớn và rõ ràng với các

tế bào biểu mô hình trụ

Biệt hóa vừa: tổn thương chiếm ưu thế trong khối u là trung gian giữaUTBMT biệt hóa cao và UTBMT biệt hóa thấp

Biệt hóa thấp: tổn thương là các tuyến không rõ ràng với các tế bào biểu

mô kém biệt hóa [33]

Ngoài ra, AJCC (American Joint Committee on Cancer) 2010 còn phânloại theo độ mô học như sau:

-Gx: Không đánh giá được độ mô học

-G1: Biệt hoá cao

-G2: Biệt hoá vừa

-G3: Kém biệt hoá

-G4: Không biệt hoá [30]

Yếu tố để đánh giá tiên lượng bệnh quan trọng nhất là tình trạng mô bệnh

học sau mổ (kể cả bệnh nhân có điều trị tiền phẫu hay không) bao gồm: mức

độ xâm lấn của khối u so với thành trực tràng; tình trạng hạch di căn và đặcđiểm di căn xa, các diện cắt [32],[33],[34]

Tiến triển ung thư trực tràng :

Xâm lấn tại chỗ: Đầu tiên, ung thư nằm khu trú ở niêm mạc, sau đó xâm

lấn ra ngoài theo thứ tự từ lớp niêm mạc, lớp cơ, thanh mạc Tiếp đến, khối uphá vỡ thanh mạc, lan rộng tại chỗ xâm lấn các cơ quan cận kề và gieo rắc tếbào u vào phúc mạc, đồng thời xâm lấn chiều sâu của thành trực tràng, khối ucòn phát triển dọc ống tiêu hoá Xâm lấn niêm mạc và dưới niêm mạc thường

xa hơn so với tổn thương đại thể nhưng không vượt quá bờ dưới khối u 2cm.Đây là cơ sở quan trọng cho chỉ định điều trị phẫu thuật UTTT, giới hạn cách

bờ khối u 2cm là nguyên tắc an toàn [34]

Di căn theo đường bạch huyết: Tế bào ung thư có thể di chuyển dạngamibe, xâm lấn vào các nhóm hạch xảy ra từ gần đến xa, từ dưới lên trên Bắtđầu từ nhóm hạch ở cạnh thành trực tràng, sau đó nhóm hạch dọc động mạchtrực tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới và động mạch chủ Đây cũng

là cơ sở của việc vét hạch hệ thống và chặng trong phẫu thuật triệt căn điều trị

UTTT Quan điểm mới nhất của về xâm lấn hạch trong MTTT khoảng tối đa

4 cm dưới khối u Từ quan điểm mới về MTTT, hiện nay kỹ thuật TME đã trởthành tiêu chuẩn vàng trong điều trị UTTT [32],[34]

Di căn theo đường tĩnh mạch: Tế bào UTTT theo đường tĩnh mạch gieorắc khắp cơ thể, tĩnh mạch trực tràng đến tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trựctràng giữa để về tĩnh mạch chủ dưới, tạo các ổ di căn xa vào một số tạngthuận lợi: gan, xương Khoảng 15 – 20 % số bệnh nhân UTTT có di căn xa tạithời điểm chẩn đoán [34]

1.2.2.3 Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng: phân tích bệnh phẩm sau

mổ cho phép đánh giá đúng giai đoạn bệnh để quyết định phác đồ điều trị.Hiện nay, có nhiều phương pháp xếp giai đoạn trong đó phân loại giai đoạnTNM được ứng dụng nhiều nhất

Phân loại TNM trong ung thư trực tràng theo AJCC 2017 [35]:

- T: U nguyên phát

T0: Không có bằng chứng u nguyên phát

Tis: Ung thư tại chỗ chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc Tx: Không đánh giá được u nguyên phát

T1: u còn giới hạn ở niêm mạc và lớp dưới niêm mạc

T2: u đã xâm lấn đến lớp cơ niêm, nhưng chưa qua lớp cơ

T3: u đã xâm lấn đến thanh mạc, không xâm lấn mô quanh trực tràng.T4a: u xâm lấn lớp phúc mạc tạng, chưa xâm lấn cơ quan lân cận.T4b: U xâm lấn trực tiếp vào cơ quan hoặc cấu trúc kế cận

M1b: di căn từ 2 cơ quan trở lên.

M1c: di căn phúc mạc có hoặc không di căn cơ quan khác

1.3 Chẩn đoán ung thư trực tràng

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng: ở giai đoạn sớm, hầu như không có triệu chứng

và thường tình cơ phát hiện bệnh khi nội soi đại trực tràng để tầm soát Khi cócác triệu chứng rõ ràng thường là giai đoạn muộn [36],[37],[38]

1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng: đại tiện máu và nhày máu là triệu chứng hay

gặp nhất; thay đổi thói quen đi đại tiện là triệu chứng sớm; thay đổi hình dạngphân khi khối u to làm hẹp lòng trực tràng; đau hạ vị hoặc mót rặn do đi ngoàikhông hết phân; nếu giai đoạn muộn hơn có thể có triệu chứng của tắc ruột

1.3.1.2 Triệu chứng thực thể: thăm khám trực tràng với tư thế sản khoa hoặc

quỳ sấp bằng ngón tay là bắt buộc giúp đánh giá mức xâm lấn ung thư bằng cáchxác định mức di động của u so với thành trực tràng và tổ chức xung quanh

Đánh giá mức độ xâm lấn ung thư qua thăm trực tràng, Mason A.Y phânchia làm 4 giai đoạn [39]

-Giai đoạn 1: u di động so với thành trực tràng

-Giai đoạn 2: u di động so với tổ chức xung quanh

-Giai đoạn 3: u di động hạn chế

-Giai đoạn 4: u cố định

1.3.1.3 Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, chán ăn gầy sút cân, da xanh, thiếu

máu hoặc sốt là những triệu chứng hay gặp ở hầu hết các trường hợp và thường

rõ ở giai đoạn muộn Dấu hiệu di căn hạch, nhất là hạch thượng đòn [38]

1.3.2 Cận lâm sàng

1.3.2.1 Nội soi trực tràng và sinh thiết: nội soi đại trực tràng là tiêu chuẩn vàng

để đánh giá UTTT dựa trên sự quan sát trực tiếp và sinh thiết khối u Thông quanội soi có thể đánh giá được hình dạng, kích thước và vị trí của khối u so vớimép hậu môn, giúp đưa ra hướng điều trị tốt nhất đặc biệt là trong phẫu thuật.Thông thường chỉ cần nội soi ống cứng hoặc ống mềm đại tràng chậu hông là đủkhảo sát trực tràng Tuy nhiên, nội soi toàn bộ đại trực tràng ống mềm là vô cùngquan trọng nhằm đánh giá toàn bộ khung đại tràng, cũng như tránh bỏ sót cáctổn thương kèm theo trên các đoạn khác nhau của đại trực tràng Ưu điểm: ít taibiến, biến chứng và có thể lưu lại được hình ảnh Ngày nay, soi gây mê vàtruyền hình điện tử làm hạn chế tối đa các khó chịu cho người bệnh, cũng nhưkhách quan hơn do nhiều người cùng đánh giá một lúc, vì vậy nội soi ống mềm

là phương pháp chẩn đoán chính cho UTĐTT [40],[41]

1.3.2.2 Siêu âm nội soi trực tràng (Endorectal Ultrasound): đây là một

phương pháp tiếp cận mới, tiến bộ trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh lýcủa những cơ quan vùng chậu Nó giúp đánh giá sự xâm lấn của ung thư trongcác lớp của thành trực tràng và các hạch cạnh trực tràng với độ nhậy rất cao,cũng như giá thành rẻ Nhược điểm: đối với các u chít hẹp, u đang chảy máu,

u trực tràng cao và các hạch gần nguyên ủy mạch trực tràng khó đánh giábằng phương pháp này [42],[43]

1.3.2.3 Chụp cắt lớp vi tính (CT-scan): giúp đánh giá giai đoạn UTTT, nhất

là u trực tràng cao còn được bao phủ với phúc mạc CT-scan xác định vị trí,mức độ xâm lấn của khối u, tình trạng của tiểu khung, hạch ổ bụng Nguyên

lý chính của CT-scan là xác định khối u là độ dày lên của thành trực tràng(yếu tố T), với những máy CT-scan đa dãy độ phân giải cao và lát cắt mỏngviệc chẩn đoán giai đoạn sẽ trở lên dễ dàng và chính xác hơn CT-scan có thể

dựng hình toàn bộ khung đại tràng (soi đại tràng ảo) Vai trò quan trọng nữacủa CT-scan là khảo sát di căn xa như gan, phúc mạc và phổi… Độ nhậy CT-scan trong chẩn đoán di căn gan là 77- 94% [42],[43].

Hình 1.6 Hình ảnh u trực tràng trên CT

*Nguồn: Theo Rastogi R (2016) [44]

1.3.2.4 Chụp cộng hưởng từ (MRI): là phương tiện chẩn đoán quan trọng

khi đánh giá giai đoạn UTTT, nhất là UTTT thấp Ngoài việc đánh giá mức

độ xâm lấn khối u và di căn hạch vùng, nó còn vó khả năng tiên đoán sự xâm lấn mạc treo trực tràng Hạn chế: không thể áp dụng cho người mang kim loại

dù là rất nhỏ [42],[43],[44]

Hình 1.7 Hình ảnh u trực tràng và hạch mạc treo trực tràng trên MRI

*Nguồn: Theo Rastogi R (2016) [44]

1.3.2.5 Chụp PET (Positron Emission Tomography) và chụp PET/CT: các

nghiên cứu lâm sàng cho thấy PET/CT đã làm thay đổi quyết định điều trịtrên 30% - 40% ở bệnh nhân ung thư PET/CT là một hệ thống chuẩn đoán

kỹ thuật cao, giúp chẩn đoán, theo dõi điều trị các bệnh, nhất là bệnh ung thư.PET/CT giúp xác định tổn thương ung thư, di căn hạch và di căn xa, đánh giátốt giai đoạn bệnh và giúp thầy thuốc đưa ra được phác đồ điều trị phù hợpnhất với bệnh nhân [40],[43]

1.3.2.7 Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân (Faecal Occult Blood:

FOBT): xét nghiệm máu ẩn trong phân là một xét nghiệm chẩn đoán đơngiản, rẻ tiền và không xâm lấn Là test sàng lọc có giá trị lớn trong phòngchống UTĐTT [40]

1.3.2.8 Xét nghiệm gen: kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới để tìm các đột

biến sinh dưỡng của khối u để tiên lượng bệnh và tìm ra các phương phápđiều trị nhằm trúng đích [46]

1.3.2.9 Kháng nguyên ung thư bào thai: CEA (Carcinoma Embryonic

Antigen): là dấu hiệu được kiểm tra thường xuyên nhất khi nghi ngờ khối uđường tiêu hóa. Nồng độ dưới 5 µg / l, tăng cao trong các trường hợp ung thưđại-trực tràng, thường tăng trong giai đoạn muôn, vì vậy hay được dùng đểtheo dõi sau phẫu thuật, hóa trị, tái phát và di căn Ngoài ra, CEA tăng cao

trong nhiều bệnh khác như viêm gan, viêm ruột và viêm tụy… Mức tăngCEA (> 5 µg / ml) trước khi phẫu thuật có thể tương quan với tiên lượngxấu. CEA có độ đặc hiệu cao trong UTTT nhưng độ nhạy và giá trị của nókhông đủ để nhận biết ung thư sớm và là xét nghiệm kháng nguyên có giá trị

nhất trong chẩn đoán và tiên lượng UTTT Ngoài ra, CA 19-9 (carbohydrate

antigen 19-9) cũng hay được tìm thấy trong các khối u đường tiêu hóa, được

áp dụng trong chẩn đoán và theo dõi UTTT. Nó là một glycoprotein có trọnglượng phân tử cao có thể được giải phóng vào máu, cũng tăng cao trong viêmtụy và rối loạn gan [40],[47]

1.4 Điều trị ung thư trực tràng: điều trị UTTT hiện nay là điều trị đa mô thức

nhằm đạt được hiệu quả tối ưu tùy theo giai đoạn bệnh cũng như từng ngườibệnh đòi hỏi sự kết hợp của các bác sỹ của nhiều chuyên nghành như: phẫuthuật, hóa trị, giải phẫu, chẩn đoán hình ảnh…[5],[6],[8],[9],[48]

1.4.1 Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng:

1.4.1.2 Các phương pháp phẫu thuật mở trong điều trị ung thư trực tràng:

Phẫu thuật cắt u tại chỗ (TAE: Transanal excision và TEM: Transanal

endoscopic microsurgery): cắt u tại chỗ qua ngả hậu môn Chỉ định cho các u ởgiao đoạn sớm (T1N0) hoặc những bệnh nhân già yếu nhiều bệnh kèm theo

Ưu điểm: tiếp cận qua ngả tự nhiên; không phải làm hậu môn nhân tạo; tránhcác biến chứng nặng liên quan đến phẫu thuật lớn trong ổ bụng Nhược điểm:chỉ cắt được các khối u cách rìa hậu môn <15cm; kích thước u < 3cm; u chiến

< 40% chu vi trực tràng và dễ bỏ lỡ cơ hội điều trị triệt căn [49],[50]

Phẫu thuật cắt trước (AR: Anterior Resection): lần đầu tiên được đề xuất bởi

Henri Hartmann năm 1921, nhưng lúc đầu cắt đoạn đại trực tràng mang u vẫnlàm hậu môn nhân tạo hố chậu trái và giữ lại đoạn xa của trực tràng, cùng cơ thắt

đã làm giảm đáng kể biến chứng, tỷ lệ tử vong Sau này, các tác giả đã đề xuấtcắt đoạn đại tràng chậu hông trực tràng ngả trước với miệng nối đại-trực tràngnhằm đảm bảo chức năng sinh lý, cần lưu ý cắt bỏ bờ dưới khối u ít nhất 5cmnhằm đảm bảo lấy đủ phạm vi dẫn lưu limpho của khối u Chỉ định: với UTTTtrên và giữa [21],[22],[51],[52]

Phẫu thuật cắt trước thấp (LAR: Low Anterior Resection): cắt trước thấp kết

hợp với cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) là phẫu thuật tiêu chuẩn đã đượcchứng minh hiệu quả trên lâm sàng làm tăng tỷ lệ sống thêm và giảm tỷ lệ táiphát tại chỗ từ 25% xuống còn 4%, được Bill Heald đề xuất năm 1982 [29] Đặcbiệt, với báo của Goligher và CS về kết quả của phẫu thuật cắt trước thấptrong UTTT giữa hoặc phần trên của UTTT dưới với miệng nối thấp cho thấy

sự lan rộng tại chỗ của khối u trực tràng không vượt quá 2cm tính từ bở khối

u trong hầu hết trường hợp và diện cắt xa 5cm là đủ cho phẫu thuật triệt căntại thời điểm [53] Sau này, diện cắt an toàn về ung thư học được đề xuất là 2

cm từ cực dưới khối u hay 1 cm trong trường hợp khối u nằm ở ngang mứcgiới hạn dưới của mạc treo tràng hoặc sau điều trị bổ trợ, đã làm tăng đáng kểkhả năng bảo đảm chức năng sinh lý bình thường của người bệnh Lưu ý: vớinhững miệng nối thấp có nguy cơ xì rò cao nên mở thông hồi tràng chủ động vàcần được đóng trước khi điều trị hóa xạ Chỉ định: các khối u cách đường lược

dễ chăm sóc; cắt bỏ đại tràng chậu hông, trực tràng và mạc treo tương ứng; cắt

bỏ mạc treo trực tràng; lấy nhóm hạch vị chí chia đôi động mạch chậu chung; cắtrộng tầng sinh môn quanh hậu môn tránh hướng di căn chính là xuống dưới Chỉđịnh: UTTT thấp có xâm lấn cơ thắt Nhược điểm: mang hậu môn nhân tạo suốtđời ảnh hường đến chức năng sinh lý [20],[22],[51],[58].

Các phẫu thuật bảo tồn cơ thắt:

Phẫu thuật Badcock-Bacon: cắt toàn bộ trực tràng sau đó kéo đại tràng

xích ma xuống nối với cơ thắt hậu môn Chỉ định: u không xâm lấn cơ thắthậu môn và kích thước u < 2cm Luy ý: ngày nay ít được sử dụng do hẹp hậumôn và hay són phân [59], [60]

Phẫu thuật Park: bảo tồn khối cơ thắt công bố năm 1972 Di động đạitràng góc lách đến đại tràng xích ma, cắt bỏ trực tràng qua đường bụng và nốiđại tràng với ống hậu môn ngay thì đầu Chỉ định: U trực tràng chưa xâm lân

cơ thắt Ưu điểm: bệnh nhân không phải khó chịu khi mang hậu môn nhân tạo

vì được nối ngay thì đầu Nhược điểm: hay xì rò miệng nối phải làm hậu mônnhân tạo trên dòng [60], [61]

Phẫu thuật cắt gian cơ thắt (ISR: Intersphincteric resection): phẫu thuật TMEkết hợp cắt một phần hoặc toàn bộ cơ thắt trong, thực hiện nối đại tràng ống hậumôn Với kỹ thuật này đã bảo tồn được cơ thắt trong UTTT thấp tăng lên từ 20-70% Chỉ định: U cách rìa hậu môn <5cm chưa xâm lấn cơ thắt ngoài Ưu điểm:duy trì được chức năng sinh lý bình thường của người bệnh Lưu ý: miệng nốithấp cần làm hậu môn nhân tạo trên dòng [59],[60],[62]

Các phương pháp điều trị ung thư trực tràng có biến chứng:

Tắc ruột: khi UTTT gây tắc ruột thường là giai đoạn muộn và trong tìnhtrạng bệnh nhân nặng và vị trí u ở thấp nên làm hậu môn nhân tạo đại tràng xích

ma Đánh giá khối u nếu còn khả năng cắt bỏ sẽ can thiệp phẫu thuật triệt để thìhai Trong trường hợp tình trạng bệnh nhân cho phép có thể cắt u và làm sạchđại tràng trong mổ và nối ngay [63]

Viêm phúc mạc: do vỡ trực tràng vào trong ổ bụng Đây là biến chứng nặng

và tỷ lệ tử vong cao Xử lý là đưa đại tràng xích ma ra làm hậu môn nhân tạo vàkhâu lại lỗ thủng hoặc phải cắt bỏ đoạn ruột có khối u bị thủng theo phươngpháp Hartmamm Phẫu thuật triệt để nên can thiệp ở thì 2 [63]

Rò vào cơ quan lân cận như âm đạo, bàng quang thì phẫu thuật 2 thì Thì 1:làm hậu môn nhân tạo đại tràng xích ma, sau đó thì 2: cắt rộng trực tràng và cơquan bị rò [63]

Các phẫu thuật khác:

- Nạo vét hạch chậu: đang còn tranh luận do biến chứng cao và kết quả sốngthêm, tái phát và di căn sau phẫu thuật không được cải thiện [6],[64]

- Phẫu thuật cắt u trực tràng mở rộng: cắt u trực tràng với các tổn thương

di căn như bàng quang, tử cung, gan…, làm kéo dài được thời gian sống [63]

- Phẫu thuật cắt u tái phát tại chỗ: có khoảng 5-10% UTTT tái phát Vịtrí thường gặp là xung quanh miệng nối Có thể vẫn đặt ra vấn đề phẫu thuậttriệt căn, nhưng cần đánh giá mức độ lan tràn bằng PEP-CT [64]

1.4.1.3 Điều trị ung thư trực tràng bằng phẫu thuật nội soi cắt nối máy Phẫu thuật nội soi với nhiều ưu điểm như: thẩm mỹ hơn, ít đau sau mổ, ít

mất máu, thời gian hồi phục nhanh, ít stress sau mổ, ăn uống được sớm hơnnên ngày nằm viện ngắn hơn, do đó toàn bộ quá trình chữa bệnh nhanh hơn…[10],[11] Lúc đầu PTNS chỉ đươc áp dụng cho các bệnh lành tính do thời gianđầu có nhiều e ngại cho rằng PTNS không phù hợp để điều trị ung thư, đặcbiệt là UTTT vì kỹ thuật khó, giải phẫu vùng chậu hẹp và hiệu quả của PTNS

so với mổ mở vẫn chưa được chứng minh, nhưng sau đó PTNS đã nhanhchóng được áp dụng trong điều trị UTTT [17],[18] Tháng 6/1990, MoisesJacobs thực hiện ca cắt đại tràng phải nội soi đầu tiên trên thế giới Đến năm

1991, ông đã báo cáo hàng loạt ca cắt đại trực tràng nội soi [6],[65] Sau đó,Leroy J đã thực hiện các ca PTNS TME cắt trực tràng đầu tiên, mở ra kỷ

nguyên PTNS điều trị UTTT với nhiều ưu điểm mà vẫn đáp ứng được nhữngyêu cầu khắt khe về mặt ung thư học [66].

Quy trình kỹ thuật: theo quy trình của BYT năm 2014 về cắt trước thấp với

kỹ thuật TME chỉ định trong u phần giữa và dưới trực tràng [67] Còn đối với

u phần cao trực tràng thực hiện cắt trước là loại bỏ một phần bên trái của đạitràng và phần trên trực tràng với bờ xa rõ ràng của vết cắt ít nhất là 5cm chokết quả tương đương với TME [68]

- Phẫu thuật nội soi cắt đoạn trực tràng: là phẫu thuật cắt bỏ một đoạnđại tràng chậu hông, trực tràng và toàn bộ mạc treo trực tràng Lập lại lưuthông đường tiêu hóa bằng nối đại tràng xích-ma với đoạn trực tràng còn lạibằng máy nối cơ học

- Chỉ định: UTTT ở 1/3 trên, 1/3 gữa và phần cao của 1/3 dưới trực tràng

- Chống chỉ định: u giai đoạn muộn, chống chỉ định phẫu thuật nội soi

- Chuẩn bị: được thực hiện bởi bác sỹ phẫu thuật tiêu hóa, bác sỹ gây mêhồi sức có kinh nghiệm, phòng mổ có đầy đủ trang thiết bị và các dụng cụphẫu thuật nội soi tiêu hóa, bộ dụng cụ mổ mở tiêu hóa Người bệnh đượcchuẩn bị đầy đủ về xét nghiệm, chẩn đoán, hồ sơ, giải thích rõ ràng, chuẩn bịruột, dùng kháng sinh dự phòng

- Các bước tiến hành: kiểm tra hồ sơ: biên bản hội chẩn, cam kết phẫuthuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê Kiểm tra ngườibệnh: đúng người bệnh. 

Thăm dò: đánh giá thương tổn và các tạng trong ổ bụng Đưa người bệnh

về tư thế đầu thấp, nghiêng sang phải Vén ruột non lên cao, sang phải để bộc

lộ rõ vùng tiểu khung và nửa bụng trái

Phẫu tích, di động đại - trực tràng và cắt đoạn đại - trực tràng: phẫu tích

và thắt bó mạch mạc treo tràng dưới tận gốc, nạo vét hạch.  Di động đại tràngxuống, đại tràng chậu hông, trực tràng và hạ đại tràng góc lách (nếu cần) Cắttoàn bộ mạc treo trực tràng Cắt  ngang trực tràng bằng máy khâu nối thẳng,

bờ cắt dưới cách u tối thiểu 2 cm Mở nhỏ thành bụng (3-4 cm) ở hông trái(hoặc quanh rốn, hạ vị) để có thể lấy đại trực tràng cần cắt ra khỏi ổ bụng. Cắtngang đại tràng chậu hông (cách khối u tối thiểu 10 cm), đặt đe của máy khâunối vòng Cho đại tràng chậu hông vào bụng

Lập lại lưu thông đường tiêu hóa: thực hiện nối đại tràng chậu hông - trựctràng bằng máy khâu nối vòng. Trong trường hợp cần thiết, có yếu tố nguy cơ xìmiệng nối cao có thể mở thông hồi tràng ra da để bảo vệ miệng nối. 

- Theo dõi: theo dõi như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nóichung Sau phẫu thuật phối hợp 2 loại kháng sinh từ 5 đến 7 ngày, bồi phụ đủnước, điện giải, năng lượng hàng ngày Chú ý bù đủ Albumine, Protein máu

- Xử trí tai biến và biến chứng:

Tai biến: chảy máu nếu không cầm được bằng nội soi, nên chuyển mổ

mở Miệng nối không kín: khâu lại qua nội soi hoặc chuyển mổ mở kiểm tra

và xử trí theo tình huống cụ thể

Biến chứng: chảy máu trong ổ bụng cần theo dõi sát, cần thiết phải phẫuthuật lại ngay qua nội soi hoặc mổ mở Chảy máu miệng nối, soi trực tràngkiểm tra, nếu máu chảy thành tia, cần can thiệp cầm máu bằng đốt điện, kẹpclip… Xì miệng nối: tùy mức độ to nhỏ của chỗ xì có thể đóng đầu dưới, đưađầu ruột trên ra ngoài Có thể giữ nguyên miệng nối nhưng nên khâu kín lại(qua ngả hậu môn, mổ nội soi hoặc mổ mở) và làm hậu môn nhân tạo dẫn lưutoàn bộ phía trên (hoặc mở hồi tràng ra da) Tắc ruột sau mổ: kiểm tra xem dotắc ruột cơ năng hay tắc ruột cơ học Nếu do nguyên nhân cơ học phải mổ

kiểm tra và xử trí nguyên nhân Áp xe tồn lưu trong ổ bụng: nếu ổ áp xe khutrú, dẫn lưu dưới siêu âm Áp xe nằm giữa các quai ruột, cần phẫu thuật lạilàm sạch và dẫn lưu ổ bụng.

Các nghiên cứu chứng minh tính an toàn và khả thi của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng:

*Nghiên cứu MRC CLASSIC của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa Vươngquốc Anh là nghiên cứu lớn đa trung tâm đầu tiên về PTNS UTĐTT Đãchứng minh kết quả về mặt ung thư của PTNS tương đương mổ mở trongvòng 10 năm theo dõi, nhưng PTNS giúp bệnh nhân phục hồi sớm hơn mổ

mở Với 794 bệnh nhân (526 ca PTNS và 268 ca mổ mở) từ 7/1996 đến7/2002, cho kết quả: sống còn toàn bộ của PTNS là 78,3% và mổ mở là82,7% với p=0,78; sống còn không bệnh của PTNS là 89,5% và mổ mở là77% với p=0,5 PTNS trong ung thư đại-trực tràng là an toàn và khả thi [13]

* Nghiên cứu COREAN: so sánh giữa phẫu thuật mở và phẫu thuật nội

soi đối với ung thư trực tràng giữa hoặc thấp được hóa trị liệu bổ trợ, đượcthực hiện từ 4/2006 đến 8/2009, tại ba trung tâm ở Hàn Quốc. Bệnh nhân (từ18-80 tuổi) bị UTTT giữa hoặc thấp cT3N0-2M0 Với 340 bệnh nhân với tỷ

lệ PTNS/ mổ mở 1/1, cho kết quả tỷ lệ diện cắt theo chu vi trực tràng dươngtính của PTNS là 2,9% và ở mổ mở là 4,1% với p=0,7; tỷ lệ bệnh phẩm tốtcủa PTNS là 72% và mổ mở là 74% với p=0,4; số hạch vét được PTNS/mổ

mở là 17/18 với p=0,008; tỷ lệ biến chứng sau mổ (%) PTNS/mổ mở là 21/23với p=0,6; lượng máu mất (ml) của PTNS: mổ mở là 200/217 với p=0,006;thời gian trung tiện (giờ) là 38,5/60 với p=0,0001; liều giảm đau (mg) củaPTNS/mổ mở là 107,2/156,9 với p=0,0001; tỷ lệ sống không bệnh sau 3 nămcủa PTNS là 79,2% và mổ mở là 72,5% PTNS trong ung thư trực tràng tiếntriển tại chỗ được hóa bổ trợ trước phẫu thuật cho kết quả về mặt ung thưkhông thua kém mổ mở [14]

* Nghiên cứu COLLOR II: là nghiên cứu đa trung tâm lớn nhất về UTTTđược thực hiện ở 30 bệnh viện trên 8 quốc gia, đã chỉ định ngẫu nhiên những

bệnh nhân bị ung thư biểu mô tuyến đơn độc của trực tràng trong vòng 15 cmtính từ bờ hậu môn, không xâm lấn các mô lân cận và không có di căn xa đểtiến hành PTNS hoặc mổ mở theo tỷ lệ 2: 1 tỷ lệ với 1044 bệnh nhân ( PTNS

là 699BN và mổ mở là 345BN) Tại thời điểm 3 năm, tỷ lệ diện cắt theo ch vitrực tràng (+)/u cách rìa hâu môn dưới 5cm cho kết quả PTNS: mổ mở 9:22với p<0,05; tỷ lệ sống còn không bệnh PTNS:mổ mở là 74,8%:70,8% vớip>0,05. Tỷ lệ sống còn toàn bộ của PTNS:mổ mở là 86,7%:83,6% vớip>0,05 PTNS ở bệnh nhân ung thư trực tràng có liên quan đến tỷ lệ tái phátkhu vực và không bệnh và sống sót toàn bộ tương tự như phẫu thuật mở [15]

* Nghiên cứu của Lujan và CS gồm 4405 bệnh nhân từ 72 trung tâm củaTây Ban Nha, được chia thành nhóm PTNS 1387 bệnh nhân và mổ mở 3018

mổ mở cho thấy nhóm PTNS có thời gian nằm viện, mất máu và bệnh tật sau

mổ ít hơn so với nhóm mổ mở Không có sự khác biệt đáng kể về số lượnghạch vét được giữa hai nhóm (PTNS/mở: 14,5/14,7). Diện cắt theo chu vi trựctràng và sự tham gia của rìa xa tốt hơn đáng kể ở nhóm phẫu thuật nội soi( p<0,05), nhưng mức độ hoàn chỉnh của TME tốt hơn đáng kể ở nhóm phẫuthuật mở (p<0,05) [69]

Tóm lại: các nghiên cứu đã chỉ ra rằng PTNS trong điều tri UTTT khôngthua kém về mặt ung thư học so với mổ mở, nhưng lợi ích của PTNS vượt trộihơn hẳn về những mặt: thẩm mỹ, khả năng phục hồi, ít đau, ít nhiễm trùng,khả năng phục hồi nhanh, thời gian năm viện ngắn, nhanh trở lại lao động…,

do đó PTNS sẽ ngày càng là xu thế của phẫu thuật kể cả trong UTTT [8],[9],[10], [11],[16],[17]

1.4.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật của phẫu thuật nội soi cắt nối máy trong ung thư trực tràng

Yếu tố thuận lợi:

Lợi ích của phẫu thuật UTTT nội soi được mô tả mang lại lợi ích bao gồmgiảm tỷ lệ biến chứng sau mổ, đường mổ nhỏ, giảm đau sau phẫu thuật, phụchồi nhanh sau mổ và giảm thời gian nằm viện PTNS cũng cho thấy những ưu

thế quan sát do góc nhìn tăng và độ phóng đại hình ảnh vì vậy nhận biết cấutrúc giải phẫu vùng tiểu khung rõ hơn khi nạo vét hạch, bảo tồn thần kinh tựđộng Ngoài ra, với các dụng cụ nhỏ gọn như bàn tay nối dài của phẫu thuậtviên giúp cho việc phẫu tích trong khung chậu hẹp và sâu được thuận lợi và

an toàn [15],[17],[19],[21],[22],[80],[81]

* Theo một nghiên cứu tổng hợp của Zhao J.K và CS gồm 14 thử nghiệmngẫu nhiên có đối chứng so sánh PTNS với mổ mở đối với UTTT phù hợpvới tiêu chí lựa chọn đã được báo cáo gồm trên 2.114 bệnh nhân, trong đó1.111 bệnh nhân PTNS và 1.003 bệnh nhân mở.  Kết quả: mất máu(p<0,00001), trung tiện lần đầu (p=0,0003), đại tiện lần đầu (p=0,0006),lượng nước uống vào (p<0,00001), tự đi lại (p<0,00001), thời gian nằm viện(p=0. 003) và tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ (p=0,04) đều giảm rõ rệt sau mổ nộisoi Tỷ lệ các biến chứng như tổn thương niệu quản (p=0,33), bí tiểu (p=0,43),tắc ruột (p=0,05), rò miệng nối (p=0,09) và thoát vị vết mổ (p=0,88) khôngkhác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm.  Không có sự khác biệt đáng kể

về các hạch bạch huyết thu được (p=0,88), chiều dài mẫu bệnh phẩm(p=0,60), biên độ cắt bỏ theo chu vi (p=0,86), tái phát khu vực (p=0,08), dicăn cổng hoặc vết mổ (p=0,67), di căn xa (p=0,12), sống thêm toàn bộ 3 năm(p=0,42), sống thêm 3 năm không bệnh (p=0,44), sống còn 5 năm (p =0,60)

và sống không bệnh sau 5 năm (p=0,70) [70]

* Theo một nghiên cứu so sánh của McGlone E.R về chức năng niệu sinhdục sau phẫu thuật nội soi và mổ mở từ 9/2006-9/2009 Kết quả: có 173 bệnhnhân được đưa vào nghiên cứu, trong đó 144 (83%) đã trả lời dựa trên bảngcâu hỏi Với 78 bệnh nhân được PTNS (49 nam và 29 nữ) và 65 bệnh nhânđược mổ mở (41 nam và 24 nữ). Cả mổ mở và PTNS đều có liên quan đến sựsuy giảm chức năng tiết niệu và tình dục. Về chức năng tiết niệu: không có sựkhác biệt về tình trạng suy giảm ở nhóm mổ mở và PTNS ở cả hai giới. Vềchức năng tình dục, ở nam giới cho thấy ít suy giảm hơn ở nhóm nội soi (p =

0,04). Đặc biệt, ở phụ nữ PTNS cho kết quả tốt hơn đáng kể trong tất cả cáckhía cạnh của hoạt động tình dục [71]

Máy khâu nối ruột: đóng vai trò quan trọng sự phát triển của kỹ thuật của

phẫu thuật UTTT, nó giúp giảm đáng kể thời gian phẫu thuật và an toàn hơntrong cắt nối đại trực tràng [6],[72],[73],[74],[75],[76]

- Máy khâu nối đầu tiên được sử dụng trong cắt dạ dày vào năm 1908 bởiHumer Hultl tại Budapest

- Năm 1921, bác sỹ Aladár von Petz người Hungary với thế hệ máy khâunối nhẹ và dễ sử dụng hơn

- Friedrich người Đức đã giới thiệu máy nối có băng đạn thay thế năm

- Người đầu tiên báo cáo kết quả sử dụng máy khâu nối vòng cho miệngnối trực tràng là Fain S.N và CS năm 1975

- Các máy cắt nối tiêu hóa ngày càng được cải tiến từ hình dạng, kíchthước và ghim bấm, có thể dùng một lần hoặc nhiều lần như: EEA, Contour,Proximate ILS… Ngày nay, với sự phát triển của PTNS các máy cắt nối ngàycàng được cải tiến để phù hợp hơn trong phẫu thuật UTTT

- Các máy nối hiện đang sử dụng trong phẫu thuật còn được gọi là máydập ghim kép với hai hàng kim (Double stapler technique-DST) Cấu tạo vàchức năng các stapler bao gồm:

* Máy dập ghim hình tròn cong (CDH Ethicon, Johnson & Johnson) cóbốn đường kính (CDH 28, 29, 30 và 31 mm) và có một vòng kép của đinhghim và một con dao tròn kết hợp trong hộp đạn, chúng tạo ra vòng dập ghim

và cắt mép viền ruột cuộn ngược bên trong tại thời điểm thực hiện miệng nối.Thiết bị này chỉ sử dụng cắt nối một lần và không thể sử dụng lại do băng đạnđược cố định trong đầu máy.

* Máy dập ghim tuyến tính hay thẳng (Linear cutter, Johnson & Johnson)

áp dụng hai hàng dập ghim titan kép để đóng khít các mô bên trong máy, vớichiều dài 60, 75 và 90 mm, cần dàn ruột xa ra trên đường dập ghim Sau khidập ghim, một lưỡi dao thẳng được di chuyển sẽ cắt tách rời ruột giữa haihàng dập ghim kép Thiết bị này có thể sử dụng lại nhiều lần với các băng đạnkhác nhau

* Máy dập ghim cong (Contour, Johnson & Johnson) hiện là thiết bị mớivới hai hàng dập ghim kép và một con dao cong cắt giữa chúng Do thiết kếcong, nó cho phép tiếp cận tốt hơn với khoang chậu để cắt trực tràng dưới u.Điều này cho phép cắt bỏ thấp hơn, tạo điều kiện dễ dàng cho phẫu thuật bằngcách không phải thực hiện cắt ruột thủ công bằng tay với dụng cụ cắt ruộtthông thường và tránh nhiễm bẩn ở miệng cắt xa và gần mà chúng vẫn đóngkín khi cắt Thiết bị này thường được sử dụng một lần

Các yếu tố khó khăn:

Hạn chế quan trọng về thiết bị nội soi bao gồm mất độ sâu nhận thức thịgiác (thông qua thị lực đơn), mất đồng bộ trục mắt tay, sự phối hợp tay và mắtkhông tự nhiên và phẫu thuật viên không thể tự kiểm soát trường mổ dokhông được sờ nắn trực tiếp tổn thương Các dụng cụ dài được sử dụng trongPTNS có sự hạn chế mức độ tự do chuyển động, cố định đường vào với hiệuứng điểm tựa và một vị trí tĩnh với tính linh hoạt không lý tưởng [77]

Đường cong học tập: đường cong học tập của phẫu thuật UTTT nội soi làdốc và dài hạn, có sự khác nhau giữa các PTV, có thể bị ảnh hưởng bởi sự lựachọn bệnh nhân và độ phức tạp của phẫu thuật Trong thực tế để tiến hànhPTNS cắt đoạn trực tràng nối máy đòi hỏi PTV phải có nhiều kinh nghiệmtrong phẫu thuật trực tràng kể cả mổ mở và nội soi, cũng như khả năng đánhgiá tổn thương và sử dụng thành thạo các phương tiện máy cắt nối Theo tác

giả Keller D.S và CS: đã tổng hợp từ nhiều nghiên cứu trước yêu cầu cần 50trường hợp để đạt được sự thành thạo trong PTNS về đại tràng với nhiều báocáo khác nhau từ 30 đến 150 trường hợp phụ thuộc vào trình độ, kinh nghiệm

và vị trí của đại tràng Tác giả cũng chỉ ra rằng PTNS cắt trực tràng đòi hỏi kỹthuật cao hơn so với PTNS cắt đại tràng do hạn chế trong khoang chậu hẹp.Tuy nhiên, theo tác giả sự thành thạo có thể đạt được trong khoảng từ 16 đến

75 trường hợp khi PTNS đa cổng, còn có thể ít hơn nữa với PTV có kinhnghiệm và sẽ đường cong học tập sẽ đạt được sự ổn định ở 50 trường hợp.Tóm lại: PTNS trong UTTT là khó khăn và phức tạp do đó cần phải đượcthiết lập một đường cong học tập an toàn và phù hợp dưới sự giám sát của cácPTV giàu kinh nghiệm [17],[78],[79],[80]

Giải phẫu trực tràng: tiếp cận phẫu thuật trực tràng hạn chế vì trực tràngnằm cố định trong một khung chậu hẹp và liên quan mật thiết với nhiều cơquan lân cận, đặc biệt là phần trực tràng dưới, là một vấn đề thách thức đốivới các bác sĩ phẫu thuật Để đạt được hiệu quả phẫu thuật UTTT nôi soi cácbác sĩ phẫu thuật phải hiểu biết thấu đáo về giải phẫu và ý nghĩa lâm sàng của

nó Các thông số giải phẫu: độ nhô của mỏm cùng, kích thước của khung chậu

và độ cong của xương cùng có thể liên quan với độ khó của phẫu thuật. Cácthông số này được thực hiện bằng các phép đo trên MRI hoặc CT-scan đa dãy

có độ phân giải cao là rất quan trọng để đánh giá chiều rộng và chiều sâu củakhung chậu đó là phép đo trước sau và phép đo ngang Dựa vào các phép đonày mà các bác sỹ phẫu thuật có thể tiên lượng được độ khó trong phẫu thuậtUTTT nội soi [17],[18],[78],[80],[81]

Các yếu tố lâm sàng: BMI cao, giới tính, vị trí khối u thấp, kích thướckhối u, hóa-xạ trị trước phẫu thuật, phẫu thuật bụng trước đó là những yếu tốtiên đoán liên quan đến khó khăn trong phẫu thuật [17],[18],[80]

* Chen W và CS xem xét và phân tích hồi cứu các yếu tố góp phần gây

khó khăn trong PTNS cắt trước thấp với 199 bệnh nhân UTTT thấp đượcphẫu thuật TME bảo tồn cơ thắt bằng máy cắt nối. Kết quả cho thấy tiền sử

phẫu thuật bụng, hóa trị liệu trước phẫu thuật, khoảng cách khối u đến rìa hậumôn, khoảng cách giữa các gai và BMI là những yếu tố dự đoán thời gianphẫu thuật tiêu chuẩn. Giới tính và đường kính tối đa của khối u có liên quanđến lượng máu mất tiêu chuẩn. Chuyển hướng tạm thời và đường kính khối u

là những yếu tố dự báo cho tỷ lệ mắc bệnh sau phẫu thuật. Mô hình được xâydựng cho thời gian phẫu thuật đã chứng minh khả năng dự đoán tuyệt vời chobệnh nhân từ các bác sĩ phẫu thuật khác nhau [78]. 

* Li Q và CS đã phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến độ khó của phẫuthuật cắt bỏ ung thư trực tràng thấp đường bụng-tầng sinh môn bằng phươngpháp nội soi với 117 bệnh nhân. Phân tích đa biến xác định BMI, khoảng cáchgiữa các gai, vị trí khối u, phẫu thuật bụng trước đó, hóa xạ trị trước phẫuthuật và bệnh đồng thời (tăng huyết áp và/hoặc đái tháo đường) là những yếu

tố dự đoán thời gian phẫu thuật, tuổi và bệnh đồng thời là những yếu tố liênquan đến mất máu và BMI là yếu tố tiên lượng duy nhất cho biến chứng sauphẫu thuật [82]

Một bất lợi trong PTNS là việc cắt ngang trực tràng có thể khó khăn hơn

so với phẫu thuật mở Không gian hẹp để chèn kim bấm, lực kéo không đủ vàgóc cắt dưới mức tối ưu có thể cần số lượng nhiều của kim bấm tuyến tínhđặc biệt là ở nam giới Nhiều các báo cáo của bác sỹ phẫu thuật về số lượng

và hướng của kim bấm ảnh hưởng đến tỷ lệ rò rỉ miệng nối trong phẫu thuậtUTTT nội soi [17],[18],[78]

* Park và CS cũng báo cáo rằng số lần bắn kim tuyến tính > 3 là một yếu

tố nguy cơ rò rỉ [83]

* Choi và CS phát hiện ra rằng 16,7% trường hợp sử dụng 3 kim bấmtuyến tính trở lên bị rò rỉ miệng nối, trong khi chỉ có 6,8% trường hợp sửdụng 2 kim bấm tuyến tính trở xuống bị rò rỉ. Mặc dù không có ý nghĩa thống

kê đối với sự khác biệt này (p= 0,068), tác giả tuyên bố rằng nỗ lực giảm sốlượng kim bấm tuyến tính xuống 2 hoặc ít hơn dường như miệng nối đượcbảo đảm [84].