Luận Án Tiến Sĩ Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Kết Quả Điều Trị Bệnh Nhân Tăng Huyết Áp Có Hẹp Động Mạch Thận Bằng Phương Pháp Can Thiệp Qua Da.pdf

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ VĂN CƯỜNG NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ BÖnh nh©n t¨ng huyÕt ¸p cã HÑP §éng m¹ch th[.]

TỔNG QUAN

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh THA do hẹp động mạch thận

1.1.1 Dịch tễ hẹp động mạch thận

Hẹp động mạch thận do xơ vữa, với mức hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch, là một bệnh phổ biến, thường do mảng xơ vữa từ động mạch chủ kéo dài vào lỗ động mạch thận Trong số bệnh nhân tăng huyết áp, tỷ lệ hẹp động mạch thận dao động từ 3% đến 5% Đặc biệt, tỷ lệ này lên tới 49% ở những người có huyết áp bình thường và 77% ở những trường hợp tăng huyết áp trên 50 tuổi theo giải phẫu tử thi.

Tuổi tác là yếu tố quan trọng trong việc dự đoán khả năng hẹp động mạch thận (ĐMT) Nghiên cứu của Coen, G cho thấy tỷ lệ hẹp ĐMT ≥ 50% ở các nhóm tuổi 50-59, 60-69 và ≥ 70 lần lượt là 11%, 18% và 23% Tương tự, nghiên cứu của Tanemoto, M cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân hẹp ĐMT cao hơn đáng kể so với nhóm không hẹp, với giá trị trung bình là 67,7 ± 10,8 so với 60,2 ± 10,8 (p < 0,001).

Hẹp động mạch vành thường gặp ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, như bệnh nhân tăng huyết áp khó kiểm soát, hẹp động mạch vành hoặc bệnh động mạch ngoại biên Nghiên cứu của Davis cho thấy 32% trong số 434 bệnh nhân trưởng thành mắc tăng huyết áp có hẹp đáng kể động mạch vành, chủ yếu là những trường hợp khó kiểm soát huyết áp Rihal cũng ghi nhận 37,1% bệnh nhân hẹp động mạch vành có hẹp ≥ 50% đường kính động mạch Hơn nữa, hẹp động mạch vành chiếm 59% trong số bệnh nhân mắc bệnh động mạch ngoại biên Tại Việt Nam, trường hợp hẹp động mạch vành đầu tiên được phát hiện vào năm 1963.

Năm 1977, Đặng Văn Ấn đã báo cáo 6 trường hợp tăng huyết áp (THA) do hẹp động mạch thận (ĐMT) bằng phương pháp chụp ĐMT chọn lọc trên máy X quang chụp hàng loạt Theo Hà Văn Ngạc, tỷ lệ hẹp ĐMT trong các trường hợp THA điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai là 4,7%.

1.1.2 Nguyên nhân hẹp động mạch thận

Xơ vữa là nguyên nhân chính gây hẹp động mạch thận (ĐMT) ở người trưởng thành, chiếm hơn 90% trường hợp Tổn thương xơ vữa có thể xảy ra ở một hoặc cả hai bên động mạch, dẫn đến giảm tưới máu tới thận Điều này kích thích tăng tiết renin, gây ra huyết áp cao và tạo ra vòng xoắn bệnh lý, làm tăng nguy cơ biến chứng nguy hiểm Hẹp ĐMT do xơ vữa thường gặp ở người cao tuổi, đặc biệt là những người có bệnh lý nền như đái tháo đường, bệnh động mạch vành và bệnh mạch máu ngoại biên.

Hình 1.1 Hẹp lỗ vào động mạch thận trái do xơ vữa [33]

Loạn sản xơ cơ chiếm khoảng 10% các trường hợp hẹp động mạch thận, thường xảy ra ở đoạn thân, rốn thận và các nhánh tận, có thể hẹp một hoặc hai bên Tình trạng này phổ biến hơn ở nữ giới và thường gặp ở người trẻ tuổi Dựa vào tổn thương mô bệnh học, loạn sản xơ cơ động mạch thận được chia thành ba loại: loạn sản nội mạc, trung mạc và ngoại mạc Trong đó, loạn sản trung mạc (medial fibroplasia) là loại phổ biến nhất, chiếm trên 85% các trường hợp lâm sàng, với hình ảnh đặc trưng là “chuỗi tràng hạt”, trong khi loạn sản nội mạc và ngoại mạc hiếm gặp hơn.

Hình 1.2 Hình ảnh hẹp động mạch thận do loạn sản xơ cơ Chuỗi “tràng hạt” do loạn sản xơ cơ lớp trung mạc (hình trên trái) [124]

Nguyên nhân hẹp ĐMT hiếm gặp như bệnh Takayashu, do xơ hoá sau phúc mạc hoặc do bóc tách nội mạc từ động mạch chủ lan vào ĐMT [1], [63]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp trong hẹp động mạch thận

1.1.3.1 Mô hình thực nghiệm gây tăng huyết áp do hẹp động mạch thận

Nghiên cứu về cơ chế tăng huyết áp (THA) do hẹp động mạch thận (ĐMT) được thực hiện bởi Goldblatt và cộng sự từ những năm 1930 Có ba phương pháp khác nhau để gây THA thực nghiệm bằng cách kẹp ĐMT, bao gồm các mô hình 2K – 1C (2 thận – 1 clip), 1K – 1C (1 thận – 1 clip) và 2K – 2C (2 thận – 2 clip) Trong mô hình 2K – 1C, áp lực tưới máu thận giảm do kẹp clip ở một bên, trong khi thận đối bên vẫn bình thường Mô hình 1K – 1C sử dụng kẹp ở ĐMT một bên và cắt bỏ thận đối bên Đối với mô hình 2K – 2C, kẹp clip được áp dụng cho cả hai ĐMT Những mô hình này giúp nghiên cứu THA pha sớm.

Cơ chế tăng huyết áp (THA) do hẹp động mạch thận (ĐMT) ở người phức tạp hơn với sự tham gia của nhiều yếu tố như hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm, não bộ, và bất thường đàn hồi lớp nội mạc Nghiên cứu lâm sàng cho thấy bệnh nhân hẹp ĐMT có THA không do thiếu máu thận có mức độ hoạt hóa renin tương tự như nhóm THA không hẹp ĐMT, đồng thời tỷ lệ cải thiện huyết áp sau tái tưới máu ĐMT là thấp.

Bệnh nhân có hẹp động mạch thận có thể không bị thiếu máu thận, đồng thời không kèm theo tăng huyết áp tiên phát hoặc tăng huyết áp do bệnh nhu mô thận.

Sơ đồ 1.1 mô tả các cơ chế khác nhau của tăng huyết áp (THA) do hẹp động mạch thận THA theo mô hình 2K – 1C được chia thành ba giai đoạn: pha I (sớm) xuất hiện sau 2 – 4 tuần, pha II (trung gian) từ 5 – 9 tuần, và pha III (muộn) xảy ra sau tuần thứ 9 Pha I và II đặc trưng bởi THA phụ thuộc vào renin với nồng độ renin máu tăng cao, trong khi pha III là THA phụ thuộc thể tích, nồng độ renin máu trở về bình thường nhưng THA vẫn tiếp diễn do tăng thể tích máu, nhờ vào vai trò của hệ renin – angiotensin – aldosterone tại chỗ.

P ha II (pha trung gian)

P hụ thuộc renin P hụ thuộc thể tích

Renin huyết tương Thể tích Renin Thể tích huyết tương

Biểu đồ 1.1 Thay đổi huyết áp tâm thu với mô hình THA 2K – 1C [112]

Mô hình 2K – 1C (hẹp ĐMT một bên) trên thỏ được thực hiện bằng cách sử dụng clip bằng bạc với kích thước khác nhau để kẹp ĐMT ở một bên mà không ảnh hưởng đến ĐMT đối bên Biểu đồ 1.1 cho thấy huyết áp tăng dần trong 10 tuần đầu, sau đó giảm nhẹ ở các tuần tiếp theo Mức độ tăng huyết áp (THA) phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kích thước và loại clip, vị trí kẹp ĐMT, cũng như tỷ lệ Na+/K+ trong thức ăn và nước uống Trong trường hợp hẹp ĐMT một bên, renin từ thận có hẹp sẽ kích thích bài tiết aldosterone từ tuyến thượng thận, dẫn đến việc giữ muối và nước Đồng thời, thận bên đối diện sẽ phản ứng với tăng thể tích huyết tương bằng cách tăng bài tiết renin, tạo ra vòng xoáy THA phụ thuộc angiotensin.

Sơ đồ 1.2 Cơ chế THA trong hẹp động mạch thận một bên [127]

Trong mô hình 1K – 1C hoặc 2K – 2C với hẹp ĐMT hai bên, thận đối bên thường được cắt bỏ, dẫn đến tình trạng THA nặng hơn nếu phẫu thuật diễn ra 4 tuần trước khi cặp ĐMT được thực hiện THA trong mô hình này xảy ra nhanh hơn so với mô hình 2K – 1C Cơ chế ban đầu của THA tương tự như hẹp một bên, nhưng khi ĐMT đối bên cũng bị hẹp, hiện tượng lợi niệu áp lực không xảy ra, gây ra quá tải thể tích và giảm bài tiết renin, dẫn đến THA phụ thuộc thể tích Cơ chế này có thể chuyển thành phụ thuộc angiotensin do giảm thể tích, và điều trị lợi tiểu tích cực có thể làm giảm thể tích nhưng vẫn duy trì tiết renin, gây ra THA kháng lợi tiểu.

THA phụ thuộc angiotensin II

Giảm hệ renin-angiotensin Tăng bài tiết Na+ (lợi tiểu áp lực)

Sơ đồ 1.3 Cơ chế THA trong hẹp động mạch thận hai bên [127] 1.1.3.2 Vai trò của hệ renin – angiotensin - aldosteron

Hẹp động mạch thận làm giảm lưu lượng máu đến thận, dẫn đến áp lực trong các tiểu động mạch cầu thận giảm Điều này kích thích các tế bào cạnh cầu thận tăng cường sản xuất renin, làm tăng nồng độ renin trong máu.

Renin converts angiotensinogen, a liver-derived serum protein, into angiotensin I Angiotensin I is then transformed into angiotensin II by the converting enzyme found in pulmonary capillaries, which has numerous effects that contribute to hypertension.

 Trên mạch máu: co các tiểu động mạch sát mao mạch

 Kích thích lớp cầu của lớp vỏ thượng thận tiết aldosteron

 Kích thích trực tiếp lên ống thận làm tăng tái hấp thu Na +

Kích thích vùng nền não thất IV (postrema) có thể làm tăng trương lực mạch máu và sức cản ngoại vi, dẫn đến tăng huyết áp (THA) do sự nhạy cảm của các tế bào tại đây với angiotensin II.

 Kích thích các cúc tận cùng thần kinh giao cảm tăng tiết noradrenalin

Hẹp hai bên Hẹp ĐMT duy nhất

Tăng hệ renin-angiotensin, Tăng renin

Rối loạn bài tiết muối nước

THA Ức chế renin-angiotensin

Angiotensin II thấp hoặc bình thường

 Làm giảm sự tái nhập noradrenalin trở lại các cúc tận cùng

 Làm tăng tính nhạy cảm của noradrenalin đối với mạch máu

1.1.3.3 Phẫu thuật cắt thận trong kiểm soát huyết áp

Chẩn đoán hẹp động mạch thận

Triệu chứng lâm sàng có giá trị hạn chế trong chẩn đoán hẹp động mạch thận (ĐMT) Tăng huyết áp (THA) là triệu chứng phổ biến nhất, thường gặp ở người trẻ dưới 30 tuổi do loạn sản xơ cơ hoặc bắt đầu từ tuổi trên 55 do xơ vữa THA có đặc điểm kháng trị, tiến triển hoặc ác tính, kèm theo các biểu hiện tim mạch trong trường hợp THA ác tính Một biến chứng khác của hẹp ĐMT là phù phổi thoáng qua, không liên quan đến hội chứng mạch vành cấp hay bệnh van tim, đặc biệt khi chức năng thất trái vẫn bình thường.

Tổn thương thận do thiếu máu có thể dẫn đến tăng creatinine máu trong vòng 14 ngày sau khi sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể, đây là dấu hiệu chỉ điểm cho hẹp động mạch thận hai bên Tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu của dấu hiệu này tương đối thấp Ngoài ra, suy thận mạn không rõ nguyên nhân, teo thận, và sự khác biệt lớn về kích thước giữa hai thận cũng có thể xuất hiện trong trường hợp hẹp động mạch thận.

Tiếng thổi tâm thu ở vùng động mạch vành không phải là đặc hiệu Tiếng thổi hai thì có giá trị hơn trong việc chẩn đoán hẹp động mạch vành Chẩn đoán hẹp động mạch vành không thể bị loại trừ ngay cả khi không nghe thấy tiếng thổi này.

Ngoài hẹp động mạch vành, bệnh nhân có thể gặp các triệu chứng liên quan đến bệnh lý mạch máu khác như bệnh động mạch ngoại biên, phình tách động mạch chủ bụng và bệnh 3 thân động mạch vành.

1.2.2.1 Đo nồng độ renin huyết tương

Bệnh mạch máu thận kích hoạt hệ thống renin-angiotensin-aldosterone, dẫn đến tăng huyết áp (T HA) thông qua tác động lên thận và mạch máu Mô hình 2 thận – 1 clip của Goldblatt đã chứng minh sự phụ thuộc vào angiotensin trong T HA Mặc dù nhiều phương pháp đã được đề xuất để đánh giá nồng độ hormon trong huyết tương nhằm xác định sự thay đổi huyết động trong bệnh mạch máu thận, nhưng gần đây, các phương pháp này ít được sử dụng do quy trình phức tạp và độ nhạy, độ đặc hiệu thấp Thay vào đó, các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn với độ chính xác cao hơn đã trở nên phổ biến hơn.

1.2.2.2 Xạ hình thận với captopril

Tác dụng của captopril trong hẹp ĐMT được Majd và cs mô tả năm 1983

Các tác giả đã phát hiện rằng không có hình ảnh phóng xạ ở bệnh nhân tăng huyết áp (THA) được điều trị bằng thuốc captopril Tuy nhiên, khi ngừng sử dụng captopril, hình ảnh phóng xạ hấp thụ trên Tc-99m DTPA đã được quan sát thấy ở cả hai thận.

Một số cơ chế đã được đề xuất để giải thích tác dụng của captopril, nhưng không có cơ chế nào hoàn toàn lý giải hiện tượng này Trong điều kiện bình thường, các xung động mạch ở tiểu động mạch trước và sau cầu thận duy trì mức lọc cầu thận Khi động mạch thận bị hẹp, cân bằng này bị rối loạn do áp lực ở tiểu động mạch đi giảm, và áp lực lọc chỉ có thể được duy trì thông qua sự co thắt các tiểu động mạch nhờ hệ thống renin-angiotensin.

Xạ hình thận với Tc-99m DTPA cho thấy hình ảnh giảm hấp thụ ở thận phải trước và sau khi sử dụng captopril, với độ nhạy và độ đặc hiệu khoảng 85% đến 90% Phương pháp này có giá trị cao trong việc loại trừ hẹp động mạch thận (ĐMT) và cung cấp thông tin về kích thước và chức năng của từng thận Tuy nhiên, nó có nhược điểm là độ chính xác thấp trong trường hợp hẹp ĐMT hai bên, yêu cầu bệnh nhân ngưng thuốc hạ huyết áp từ 1 đến 2 tuần và cần trang thiết bị hiện đại mà hiện tại không có ở Việt Nam Do đó, xạ hình thận với captopril không được chỉ định để chẩn đoán xác định hẹp ĐMT.

1.2.2.3 Siêu âm Doppler động mạch thận

Siêu âm Doppler động mạch vành (ĐMT) đã được áp dụng từ những năm 80 của thế kỷ 20 Phương pháp này có nhiều ưu điểm như không xâm nhập, an toàn, chi phí thấp và độ chính xác cao trong việc đánh giá bệnh ĐMT Nó cho phép đánh giá cả hình ảnh giải phẫu lẫn chức năng của ĐMT mà không cần sử dụng các hợp chất độc hại cho thận.

Hình 1.4 Hình ảnh động mạch thận phải và trái trên siêu âm Doppler [138]

So với chụp DSA, siêu âm Doppler ĐMT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, với nghiên cứu của Hansen KJ năm 1990 cho thấy độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 98% Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phạm Minh Thông tại Bệnh viện Bạch Mai ghi nhận siêu âm Doppler màu ĐMT có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 87,5% Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ, siêu âm Doppler ĐMT là xét nghiệm sàng lọc đầu tiên trong chẩn đoán hẹp ĐMT Tuy nhiên, phương pháp này gặp khó khăn khi thực hiện ở bệnh nhân béo phì, có nhiều khí trong ruột, và yêu cầu bác sĩ siêu âm có kinh nghiệm.

Nhiều thông số được sử dụng để chẩn đoán hẹp động mạch vành, trong đó vận tốc đỉnh tâm thu (Vp) tại vị trí hẹp là thông số phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng Hiệp hội Siêu âm Hoa Kỳ quy định tiêu chuẩn Vp ≥ 200 cm/s để xác định chẩn đoán hẹp.

Đường kính ĐMT ≥ 60% có thể gây ảnh hưởng đáng kể đến huyết động ở hạ lưu ĐMT Nghiên cứu của Olin JW và cộng sự cho thấy tiêu chuẩn Vp ≥ 200 cm/s trong 102 trường hợp hẹp nghi ngờ ĐMT có độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 99%, giá trị dự báo dương tính 99% và giá trị dự báo âm tính 97% Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Văn Trí chỉ ra rằng mức Vp = 180 cm/s có độ nhạy 90% trong chẩn đoán hẹp ĐMT, và nếu tăng Vp lên 200 cm/s, độ nhạy sẽ đạt 96,8%.

Chỉ số sức cản ĐMT (RRI – Renal Resistance Index) trên siêu âm Doppler là một thông số quan trọng trong việc đánh giá tình trạng tưới máu ĐMT ở nhu mô thận Nghiên cứu của Radermacher J và cộng sự cho thấy chỉ số RRI tại rốn thận ở mức 0,8 có thể dự đoán kết quả điều trị tái thông ĐMT.

Siêu âm động mạch thận (ĐMT) là công cụ quan trọng trong việc chẩn đoán nguyên nhân tăng huyết áp (THA) do bệnh mạch máu thận Thương tổn xơ vữa ĐMT thường có đặc điểm khu trú, bất đối xứng và gần lỗ vào, thường đi kèm với xơ vữa động mạch chủ bụng tại vị trí lỗ xuất phát ĐMT Đối với trường hợp loạn sản xơ cơ, tổn thương thường xuất hiện ở 2/3 đoạn xa của ĐMT, với hình ảnh Doppler điển hình là “chuỗi tràng hạt”.

Hình 1.5 Đo tốc độ đỉnh (Vp) trên siêu âm Doppler động mạch thận [138] 1.2.2.4 Chụp cắt lớp vi tính động mạch thận

Trong thập kỷ qua, chụp CLVT đã trở thành phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn tiêu chuẩn cho giải phẫu ĐMT, phát triển từ máy quét xoắn ốc đơn đến các hệ thống đa dãy hiện đại với 64, 128, 256 và 320 lát cắt Hiện nay, chụp CLVT đa dãy đã thay thế DSA trong chẩn đoán bệnh lý ĐMT nhờ độ nhạy và độ đặc hiệu cao (90 – 98%) khi so sánh với DSA Giá trị dự báo âm tính khoảng 95% giúp loại trừ chẩn đoán hẹp ĐMT khi hình ảnh CLVT bình thường Phương pháp này cũng cho phép đánh giá sự tưới máu nhu mô thận và lập kế hoạch điều trị hợp lý cho bệnh nhân Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ, chụp CLVT ĐMT là xét nghiệm thường quy trong chẩn đoán xác định hẹp ĐMT khi chức năng thận bình thường.

Điều trị hẹp động mạch thận

Tất cả bệnh nhân hẹp động mạch vành (ĐMT) đều cần được điều trị nội khoa tích cực Điều trị này bao gồm việc kiểm soát huyết áp, hạ lipid máu, ức chế ngưng tập tiểu cầu, và thay đổi lối sống như chế độ ăn hợp lý, bỏ thuốc lá và tập thể dục.

Trước đây, các bác sĩ lâm sàng lo ngại rằng thuốc ức chế men chuyển có thể gây suy thận nặng, dẫn đến việc không được sử dụng rộng rãi Tuy nhiên, hiện nay, thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin và ức chế thụ thể đã trở thành lựa chọn phổ biến trong điều trị.

Siêu âm Doppler Chụp CHT, CLVT

Không hẹp Chẩn đoán xác định

Hình ảnh không rõ nhưng vẫn nghi ngờ hẹp ĐMT

Hình ảnh không rõ nhưng vẫn nghi ngờ hẹp ĐMT

Chụp CHT, CLVT hoặc DSA

Việc điều trị bằng thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin và hệ thống thần kinh giao cảm được khuyến cáo trong kiểm soát huyết áp và giảm biến cố tim mạch, trừ khi có chống chỉ định, đặc biệt là ở bệnh nhân hẹp nặng động mạch vành Các thuốc có thể phối hợp bao gồm chẹn alpha hoặc beta, chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài và lợi tiểu Điều trị hạ lipid máu, đặc biệt là với nhóm statin, đã được chứng minh là làm chậm tiến triển suy thận và giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân hẹp động mạch vành Tuy nhiên, cần có thêm dữ liệu từ các nghiên cứu tiến cứu để xác định các tác dụng khác của statin Sự kết hợp giữa statin và thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu cũng được báo cáo là cải thiện tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân đặt stent động mạch vành.

Thay đổi lối sống, đặc biệt là việc bỏ thuốc lá, kết hợp với việc sử dụng thuốc statin và kiểm soát tốt đường máu, đóng vai trò quan trọng trong điều trị nội khoa hẹp động mạch vành.

Sơ đồ 1.5 Qui trình điều trị THA do hẹp động mạch thận [128]

Có nhiều phương pháp điều trị ngoại khoa hẹp động mạch thận (ĐMT), trong đó cắt thận được xem là biện pháp cuối cùng Năm 1938, một bệnh nhân 5 tuổi đã được điều trị tăng huyết áp do loạn sản xơ cơ ĐMT bằng phương pháp cắt thận bởi Leadbetter và Burkland Tại Việt Nam, năm 1993, Hà Văn Ngạc đã báo cáo kết quả tốt từ 18 trường hợp cắt thận trong việc kiểm soát huyết áp Tuy nhiên, phương pháp này chỉ được chỉ định trong trường hợp tắc hoàn toàn mãn tính ĐMT mà không thể thực hiện các phương pháp phẫu thuật khác hoặc khi can thiệp nội mạch thất bại.

Kiểm soát HA tốt Kiểm soát HA không tốt

Tổn thương không can thiệp được Kiểm soát HA không tốt

Tổn thương không phẫu thuật được

Kiểm soát HA không tốt Điều trị nội khoa

Phẫu thuật bóc mảng xơ vữa động mạch vành được chỉ định trong trường hợp hẹp đoạn gần động mạch (2 cm từ lỗ vào) và có kỹ thuật phức tạp hơn so với phẫu thuật bắc cầu Tuy nhiên, hiện nay phương pháp này ít được áp dụng do sự phát triển của can thiệp nội mạch Chỉ định chính của kỹ thuật này là khi bệnh nhân cần phẫu thuật tái tạo động mạch chủ bụng kèm theo.

Hình 1.11 Phẫu thuật bóc mảng xơ vữa động mạch thận [25]

Phẫu thuật bắc cầu nối là phương pháp điều trị hẹp động mạch thận (ĐMT) hiệu quả, giúp cải thiện huyết áp và chức năng thận Vào thập kỷ 80, kỹ thuật cầu nối từ động mạch chủ được ưa chuộng bởi các phẫu thuật viên, nhưng hiện nay, cầu nối từ động mạch các tạng hoặc động mạch chậu cũng được sử dụng phổ biến Một nghiên cứu lâm sàng trên 58 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ cải thiện huyết áp và chức năng thận giữa phương pháp nong ĐMT bằng bóng và phẫu thuật là tương đương Tuy nhiên, cần lưu ý rằng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu nối chủ thận lên tới 10%.

Hiện nay, phẫu thuật bắc cầu chỉ được thực hiện trong các trường hợp tổn thương động mạch vành phức tạp, bao gồm chia nhánh sớm, mạch nhỏ, hẹp đoạn xa, hoặc khi cần phẫu thuật động mạch chủ chậu.

Hình 1.12 Bắc cầu động mạch thận từ đoạn động mạch chủ nhân tạo [25]

1.3.3 Can thiệp động mạch thận qua da

1.3.3.1 Lịch sử can thiệp động mạch thận

Trường hợp nong ĐMT qua da đầu tiên được thực hiện bởi Gruntzig và cộng sự vào năm 1978 trên một bệnh nhân nam 61 tuổi, với huyết áp ban đầu là 230/110 mmHg, đã trở về mức bình thường sau 3 giờ Sau 2 tuần, huyết áp của bệnh nhân tăng nhẹ lên 160/100 mmHg Đến đầu những năm 1990, phương pháp này vẫn là chủ yếu trong điều trị hẹp ĐMT, với tỷ lệ thành công từ 82% đến 100% và tỷ lệ tái hẹp khoảng 10% Tuy nhiên, kỹ thuật này gặp hạn chế khi điều trị tổn thương lỗ vào ĐMT do xơ vữa, với tỷ lệ thành công chỉ đạt 50-62% và tỷ lệ tái hẹp lên tới 47%.

Phương pháp đặt stent động mạch vành (ĐMT) đã khắc phục những hạn chế trước đây, được thực hiện từ đầu những năm 90 Hiện nay, nhờ vào sự tiến bộ trong công nghệ và kỹ thuật, việc đặt stent ĐMT đã thành công cho hầu hết các trường hợp hẹp ĐMT do xơ vữa, với tỷ lệ thành công cao và tỷ lệ tái hẹp thấp.

1.3.3.2 Chỉ định can thiệp động mạch thận

Vẫn còn nhiều tranh luận về hiệu quả của can thiệp ĐMT qua da ở bệnh nhân hẹp ĐMT do xơ vữa Tuy nhiên, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) đã đưa ra chỉ định can thiệp ĐMT trong một số tình huống cụ thể.

 THA: Chỉ định Class IIa, mức độ bằng chứng B Chỉ định tái tưới máu ở bệnh nhân hẹp ĐMT có ý nghĩa kèm THA kháng trị, tiến triển hoặc ác tính

Bảo tồn chức năng thận là chỉ định Class IIa với mức độ bằng chứng B Tái tưới máu động mạch thận được chỉ định cho bệnh nhân hẹp động mạch thận có ý nghĩa kèm theo suy thận tiến triển, đặc biệt trong trường hợp hẹp hai bên hoặc hẹp một bên ở bệnh nhân chỉ có một thận hoặc một thận còn chức năng.

Suy tim và phù phổi được chỉ định theo Class I với mức độ bằng chứng B Việc tái tưới máu động mạch vành (ĐMT) được khuyến cáo cho bệnh nhân hẹp ĐMT có ý nghĩa, đặc biệt khi có triệu chứng suy tim xung huyết tái phát không rõ nguyên nhân hoặc phù phổi cấp không rõ nguyên nhân.

1.3.3.3 Đặt stent động mạch thận Đặt stent là một bước ngoặt trong điều trị tái thông ĐMT qua da [144] Các nghiên cứu cho thấy đặt stent ĐMT tốt hơn so với nong bóng đơn thuần, đặc biệt với tổn thương hẹp lỗ vào ĐMT do xơ vữa [61] Trước đây, stent ĐMT được thiết kế trên hệ thống dây dẫn đường có đường kính lớn hơn (0,035 inch) và thiết diện thành stent dày hơn Hiện nay, có nhiều cải tiến kỹ thuật và công nghệ: stent có thành mỏng hơn, được đặt qua hệ thống dây dẫn 0,014 inch [144] Trừ những trường hợp hẹp rất nặng hoặc tổn thương xoắn, đặt stent trực tiếp được thực hiện thành công trong phần lớn các bệnh nhân bằng những dụng cụ mới này

Các thế hệ stent có chiều dày mỏng (low profile) mang lại lợi ích trong việc sử dụng các dụng cụ bảo vệ huyết khối phía xa ĐMT khi thực hiện kỹ thuật đặt stent Tắc ĐMT do mảng xơ vữa là một biến chứng tiềm tàng, vì vậy nhiều dụng cụ bảo vệ huyết khối đã được áp dụng để tối ưu hóa hiệu quả sau can thiệp Nghiên cứu của Edwards MS và cộng sự trên 32 bệnh nhân cho thấy 53% trong số họ có cải thiện chức năng thận sau 4 đến 6 tuần can thiệp, mà không có trường hợp nào suy thận tiến triển xấu hơn Tuy nhiên, vai trò của các dụng cụ này vẫn còn nhiều tranh cãi.

Nghiên cứu tr ong và ngoài nước về điều tr ị hẹp động mạch thận

Stent Cordis Palmaz là loại stent đầu tiên được FDA chấp thuận cho bệnh nhân hẹp động mạch vành (ĐMT) Năm 1991, Rees, CR đã công bố kết quả ban đầu từ việc sử dụng stent này trên 28 bệnh nhân bị hẹp lỗ vào ĐMT do xơ vữa.

Nghiên cứu đã sử dụng phương pháp này để ngăn chặn hiện tượng co đàn hồi ngay sau khi thực hiện nong ĐMT ở 20 bệnh nhân, đồng thời cũng áp dụng cho 8 bệnh nhân bị tái hẹp sau nong ĐMT đơn thuần Kết quả cho thấy có thành công về mặt giải phẫu với hẹp tồn dư.

< 30%) chiếm tỷ lệ 96% Các biến chứng xảy ra 5 bệnh nhân, chiếm 18% Có

Trong một nghiên cứu về 18 bệnh nhân được chụp động mạch vành trong khoảng thời gian từ 1 đến 25 tháng, có 7 bệnh nhân (38,9%) gặp phải tình trạng tái hẹp trong stent Kết luận cho thấy rằng stent động mạch vành mang lại lợi ích cho những bệnh nhân có kết quả không khả quan với phương pháp nong động mạch bằng bóng đơn thuần, đặc biệt là trong các trường hợp hẹp lỗ vào động mạch vành Tuy nhiên, tỷ lệ tái hẹp cao là do đây là thế hệ stent đầu tiên với thiết kế góc đóng ở các mắt stent và thành stent dày.

Hennequin đã tiến hành nghiên cứu với mục tiêu đánh giá hiệu quả lâm sàng và duy trì dòng chảy sau khi đặt stent ĐMT, sử dụng loại stent Wallstent cho 21 bệnh nhân, trong đó có 13 bệnh nhân tái hẹp và 8 bệnh nhân cần đặt stent do hình ảnh nong bóng không thích hợp Kết quả cho thấy 100% thành công về mặt thủ thuật, với tỷ lệ duy trì dòng chảy stent lần lượt là 95%, 85% và 77% sau 7, 9 và 15 tháng Trong số đó, 3 bệnh nhân hết THA và 18 bệnh nhân còn lại có cải thiện huyết áp Nghiên cứu khẳng định rằng việc đặt stent ĐMT mang lại kết quả tốt trong việc kiểm soát huyết áp và duy trì dòng chảy sau khi nong bóng không thành công, đặc biệt là với các tổn thương lỗ vào ĐMT Tuy nhiên, nghiên cứu không đánh giá tỷ lệ tái hẹp stent sau can thiệp và bao gồm cả bệnh nhân loạn sản xơ cơ ĐMT.

Vào năm 1995, van de Ven PJ đã tổng kết kết quả đặt stent cho 24 bệnh nhân bị hẹp nặng lỗ vào động mạch vành do xơ vữa, trong đó 87% bệnh nhân có hẹp ở cả hai bên Kỹ thuật đặt stent đã thành công ở tất cả 24 bệnh nhân.

Trong một nghiên cứu kéo dài 6 tháng, 19 bệnh nhân đã được chụp ĐMT kiểm tra, trong đó có 3 bệnh nhân tái hẹp (15,8%) Hai bệnh nhân gặp phải tình trạng suy thận nặng do mảng xơ vữa gây tắc ĐMT Trong số 22 bệnh nhân còn lại, chức năng thận cải thiện ở 8 bệnh nhân và ổn định ở 14 bệnh nhân Mặc dù tất cả bệnh nhân đều cần điều trị thuốc hạ huyết áp, nhưng 15 bệnh nhân có chỉ số huyết áp bình thường, 1 bệnh nhân có cải thiện, 5 không thay đổi và chỉ có 1 trường hợp không kiểm soát được huyết áp Tuy nhiên, nghiên cứu này có hạn chế là số lượng bệnh nhân tham gia quá thấp (24 bệnh nhân).

Nghiên cứu của Iannone trên 63 bệnh nhân tăng huyết áp do bệnh mạch máu thận cho thấy 29/63 bệnh nhân có suy thận trước can thiệp, với 97,6% trường hợp hẹp động mạch thận do xơ vữa và 22% có hẹp hai bên Tỷ lệ thành công kỹ thuật đạt 99%, và siêu âm Doppler được sử dụng để đánh giá dòng chảy sau khi đặt stent Kết quả cho thấy tỷ lệ duy trì dòng chảy không khác biệt giữa tổn thương lỗ vào và không phải lỗ vào, với tỷ lệ tái hẹp sau 10,2 tháng là 14% Về kiểm soát huyết áp, tỷ lệ bệnh nhân được chữa khỏi, cải thiện, không thay đổi và nặng hơn lần lượt là 3,7%, 35,2%, 53,7% và 7,4% HATT cải thiện đáng kể trong suốt theo dõi, trong khi HATTr chỉ giảm đáng kể tại thời điểm xuất viện Theo dõi creatinine huyết thanh cho thấy 36% bệnh nhân suy thận trước can thiệp cải thiện chức năng thận, 46% không thay đổi và 18% tồi tệ hơn Những bệnh nhân có suy thận trước can thiệp có nguy cơ cao phát triển suy thận cấp sau can thiệp Trong quá trình theo dõi, có 9 bệnh nhân tử vong, chủ yếu do suy thận ban đầu và biến chứng vỡ động mạch thận Các tác giả nhận xét rằng các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân và kỹ thuật can thiệp liên quan chủ yếu đến các biến chứng trong nghiên cứu này.

Báo cáo của Blum, U về kết quả đặt stent lỗ vào cho 74 ĐMT hẹp trên 68 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ thành công thủ thuật đạt 100%, với chỉ 3 bệnh nhân gặp biến chứng nhẹ và không có biến chứng lớn Sau 60 tháng theo dõi, 84% trường hợp duy trì dòng chảy tốt, trong khi 11% có tái hẹp trong stent Về kiểm soát huyết áp, 16% bệnh nhân được điều trị khỏi tăng huyết áp và 62% có cải thiện huyết áp Nồng độ creatinine máu không thay đổi đáng kể sau can thiệp Nghiên cứu khẳng định rằng đặt stent là kỹ thuật an toàn, không gây biến chứng lớn và hỗ trợ kiểm soát huyết áp lâu dài.

Nghiên cứu của White, CJ và cộng sự theo dõi 100 bệnh nhân can thiệp ĐMT cho thấy sau 6 tháng, huyết áp tâm thu (HATT) giảm từ 173±25 mmHg xuống 147±23 mmHg (p