Báo cáo huyết học truyền máu chương 1 bệnh lý viêm gan b

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG ⧫⧫⧫⧫⧫⧫⧫⧫⧫⧫⧫⧫ BÁO CÁO HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU TÊN HỌC VIÊN SÁI THỊ THÙY TRANG MÃ SỐ SINH VIÊN 191302137 LỚP XN19DH XN3 THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2021 191302137[.]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG

⧫⧫⧫⧫⧫⧫⧫⧫⧫⧫⧫⧫

BÁO CÁO HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU

TÊN HỌC VIÊN: SÁI THỊ THÙY TRANG

MÃ SỐ SINH VIÊN: 191302137

LỚP: XN19DH-XN3

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

2021

1

CHƯƠNG 1: BỆNH LÝ VIÊM GAN B

I CẤU TẠO

Hạt virus viêm gan B nguyên vẹn có dạng hình cầu có đường kính 42nm (tiểu thể Dane) Vó ngoài của HBV có thể tìm thấy trong huyết thanh bệnh nhân

ở dạng hình cầu 22 nm và dạng hình sợi, cả hai dạng này giống nhau về đặc tính sinh hóa và vật lý

Chúng được cấu tạo bởi 7- 9 polypeptide có trọng lượng thay đổi từ 19.000-120.000 dalton và các thành phần carbohydrate Cấu trúc vỏ của virus viêm gan

B mang kháng nguyên bề mặt gọi là HBsAg

Hình 1 Cấu trúc của HBV

Cấu trúc 42nm, hình cầu là hạt virus HBV hoàn chỉnh

Các tiểu thể hình cầu 22nm (17-25nm) và dạng hình sợi bắt nguồn từ vỏ ngoài của hạt virus

2

Lõi nucleocapsid có đối xứng hình khối, kích thước 27nm, bề mặt của lõi mang kháng nguyên lõi HBcAg bên trong chứa ADN polymerase, ADN của virus và một protein hòa tan mang tính kháng nguyên là HBeAg ADN của HBV ở dạng vòng hai chuỗi gồm một chuỗi dài và một chuỗi ngắn, mang 4 đoạn gen chính:

− Đọan tiền gen S và S: Chủ yếu mã hóa cho các protein của vỏ

− Đoạn gen C mã hóa cho các cấu trúc HBcAg và HBeAg

− Đoạn gen P mã hóa ADN polymerase

− Đoạn gen X mã hóa cho một protein có chức năng hoạt hóa chéo (transactivation)

II DIỄN TIẾN HUYẾT THANH CỦA VIRUS VIÊM GAN B

Ba thành phần kháng nguyên của virus viêm gan B được mô tả :

− Kháng nguyên bề mặt của virus (HBsAg)

Kháng nguyên này hiện diện trong huyết thanh dưới dạng hình sợi hoặc hình cầu đường kính 22nm Các cấu trúc này là vật liệu vỏ virus HBV Tất cả HBsAg đều mang kháng nguyên nhóm chung a và một trong các kháng nguyên dưới typ (subtype) đặc hiệu d và y hoặc w và r (adw, ayw, adr, ayr ) Các kháng nguyên dưới typ này không liên hệ đến độc lực của virus nhưng chúng có giá trị về mặt dịch tễ học

Kháng nguyên HBsAg xuất hiện sớm trong huyết thanh bệnh nhân bị bệnh

và giảm sau 2-3 tháng, những trường hợp HBsAg (+) tồn tại kéo dài trong huyết thanh bệnh nhân trên 4 tháng sau khi bị bệnh cấp là dấu hiệu bệnh có thể chuyển qua mạn tính

Kháng thể tương ứng ( ký hiệu anti-HBs) xuất hiện 1- 3 tháng sau khi HBV xâm nhập vào cơ thể, thường sau khi HBsAg đã hết trong huyết thanh Anti-HBs có vai trò chống lại sự tái nhiễm HBV Vì vậy kháng nguyên Anti-HBsAg là thành phần được sử dụng để điều chế vaccine phòng bệnh viêm gan B

− Kháng nguyên lõi HBcAg

Là thành phần kháng nguyên do các protein tạo nên bề mặt của lõi nucleocapsid của HBV, kháng nguyên này không tìm thấy trong huyết thanh người bệnh với các kỹ thuật thông thường Nó được tìm thấy trong nhân tế bào

3

gan HBcAg kích thích cơ thể tạo kháng thể tương ứng Anti-HBc, kháng thể này có trong huyết thanh người bệnh khá sớm và tồn tại khá lâu

− Kháng nguyên HBeAg

Là thành phần protein hòa tan có trong lõi của virus viêm gan B HBeAg xuất hiện trong huyết thanh sớm ngay trong thời kỳ ủ bệnh trong viêm gan cấp

do virus B Sự tồn tại kéo dài của kháng nguyên này trong huyết thanh bệnh nhân có ý nghĩa bệnh diễn tiến mạn tính HBeAg kích thích tạo kháng thể anti-HBe có trong huyết thanh

III CHẨN ĐOÁN PHÒNG THÍ NGHIỆM

1 ĐỐI TƯỢNG XÉT NGHIỆM

− Người sinh trước năm 2003 - năm triển khai chương trình vắc xin viêm gan B cho trẻ dưới một tuổi trên toàn quốc

− Người đến tư vấn, xét nghiệm tại các phòng khám tư vấn xét nghiệm HIV, lao

− Phụ nữ mang thai

− Người có hành vi nguy cơ lây nhiễm HBV: người nhiễm HIV, người tiêm chích ma tuý, nam quan hệ tình dục đồng giới, phụ nữ mại dâm, phạm nhân, người có quan hệ tình dục không an toàn

− Người có biểu hiện nghi ngờ mắc viêm gan: có triệu chứng lâm sàng của viêm gan và hoặc xét nghiệm men gan tăng

− Người bệnh phải lọc máu, truyền máu và chế phẩm máu

− Người bệnh trước khi điều trị ức chế miễn dịch, hoá trị liệu

− Nhân viên y tế chưa được tiêm vắc xin viêm gan B

− Người hiến máu, người hiến tạng, người cho trứng, tinh trùng

− Bạn tình, con cái, thành viên gia đình có tiếp xúc gần gũi với người nhiễm HBV

− Người có tiền sử tiêm, làm thủ thuật không an toàn

− Các đối tượng khác theo yêu cầu

4

2 CHIẾN LƯỢC XÉT NGHIỆM

Các xét nghiệm vi rút viêm gan B:

Xét nghiệm Mục đích xét nghiệm Kỹ thuật xét nghiệm

HBsAg

Xét nghiệm định tính để chẩn đoán nhiễm HBV Test nhanh (RDTs) Miễn dịch đánh dấu

Xét nghiệm định lượng HBsAg để

anti-HBs

Xét nghiệm định tính xác định sự xuất hiện kháng thể trung hoà anti-HBs

Test nhanh (RDTs) Miễn dịch đánh dấu

Xét nghiệm định lượng xác định mức kháng thể trung hoà anti-HBs, đánh giá được mức miễn dịch bảo

vệ

Miễn dịch đánh dấu

anti-HBc total Xác định phơi nhiễm HBV Test nhanh (RDTs) Miễn dịch đánh dấu

anti-HBc IgG Xác định phơi nhiễm HBV Miễn dịch đánh dấu

anti-HBc IgM Xác định nhiễm HBV cấp Miễn dịch đánh dấu

HBeAg

Xác định khả năng lây truyền vi rút

ở người nhiễm HBV Xác định giai đoạn bệnh trong quản lý lâm sàng

Test nhanh (RDTs) Miễn dịch đánh dấu

anti-HBe

Xác định sự chuyển đảo huyết thanh HBeAg

Xác định giai đoạn bệnh trong quản lý lâm sàng

Test nhanh (RDTs) Miễn dịch đánh dấu

Định tính HBV

DNA

Khẳng định có HBV lưu hành trong máu

Nucleic axit testing (NAT), định tính

Tải lượng HBV Xác định mật độ HBV lưu hành

trong máu

Nucleic axit testing (NAT), định lượng

5

Kiểu gien HBV Xác định kiểu gien HBV, đột biến kháng thuốc Giải trình tự, các kỹ thuật sinh học phân tử khác

− Chiến lược xét nghiệm và chẩn đoán nhiễm HBV

Xét nghiệm HbsAg:

Xét nghiệm nhiễm HBV được thực hiện bằng xét nghiệm phát hiện kháng nguyên HBsAg

Sử dụng kỹ thuật xét nghiệm miễn dịch như xét nghiệm nhanh (RDTs), xét nghiệm miễn dịch đánh dấu (EIAs, CLIAs, ECLs…)

Khi phải khẳng định lại kết quả xét nghiệm HBsAg, cần áp dụng kỹ thuật khẳng định (HBsAg confirmation)

− Phiên giải kết quả và tư vấn sau xét nghiệm HBsAg

Người có kết quả xét nghiệm HBsAg (+):

Nhiễm HBV Người bệnh cần được xét nghiệm các dấu ấn khác của HBV, tải lượng HBV và các xét nghiệm hóa sinh, huyết học để xác định

6

nhiễm HBV cấp hay mạn, đánh giá tiêu chuẩn điều trị và theo dõi tiến triển

Người bệnh cần được tư vấn về chế độ ăn uống, sinh hoạt để ngăn ngừa tổn thương gan cũng như các biện pháp giảm nguy cơ lây truyền HBV

Người có kết quả xét nghiệm HBsAg (-):

Không có bằng chứng hiện nhiễm HBV

− Xét nghiệm anti-HBs để xác định tình trạng miễn dịch bảo vệ với HBV:

Xét nghiệm huyết thanh học phát hiện các dấu ấn vi rút viêm gan B khác:

Người có xét nghiệm HBsAg dương tính cần được làm xét nghiệm huyết thanh học để phát hiện các dấu ấn viêm gan B khác (Hình 2 Sơ đồ xét nghiệm chẩn đoán nhiễm vi rút viêm gan B)

7

Xét nghiệm tải lượng HBV:

Xét nghiệm tải lượng HBV nên thực hiện cho tất cả các trường hợp có

HBsAg dương tính để đánh giá tiêu chuẩn điều trị (Hướng dẫn chẩn đoán,

điều trị bệnh viêm gan vi rút B ban hành theo quyết định số 3310/QĐ-BYT

ngày 29 tháng 7 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Kết quả xét nghiệm tải lượng HBV cần được báo cáo hoặc quy đổi theo

đơn vị quốc tế IU/ml

− Tổng hợp phiên giải kết quả xét nghiệm dấu ấn HBV:

Tình trạng nhiễm HBV được xác định dựa trên phân tích tổng hợp kết quả

xét nghiệm dấu ấn HBV

− Xét nghiệm huyết thanh học HBV và tải lượng HBV trong theo dõi

điều trị:

Người bệnh viêm gan vi rút B mạn chưa điều trị:

Xét nghiệm HBeAg, anti-HBe định kỳ 24-48 tuần Xem xét thực hiện

xét nghiệm tải lượng HBV định kỳ 24-48 tuần

8

Người bệnh viêm gan vi rút B mạn đang điều trị:

Khi bệnh ổn định (không có triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm AST và ALT < 2 lần giới hạn trên của khoảng sinh học tham chiếu (ULN) và có đáp ứng vi rút ban đầu): làm các xét nghiệm HBeAg (nếu HBeAg dương tính) hoặc anti-HBe (nếu HBeAg âm tính) tại mỗi lần tái khám định kỳ Xét nghiệm tải lượng HBV ở tuần điều trị thứ 12, 24 và 48 Sau đó thực hiện định kỳ 24-48 tuần một lần hoặc khi ALT tăng không rõ nguyên nhân

để đánh giá đáp ứng điều trị và khả năng tái hoạt hoặc khi người bệnh không tuân thủ điều trị.Xét nghiệm tải lượng HBV theo dõi điều trị nên được thực hiện trên cùng một hệ thống xét nghiệm

Người bệnh viêm gan vi rút B mạn đã ngừng điều trị:

Trong năm đầu sau khi ngừng thuốc, xét nghiệm tải lượng HBV định kỳ

12 tuần một lần Sau đó định kỳ 24-48 tuần một lần

− Xét nghiệm phân tích đột biến kháng thuốc:

Nên thực hiện xét nghiệm kiểu gien HBV, phân tích đột biến kháng thuốc cho các trường hợp thất bại điều trị để phát hiện và khẳng định tình trạng kháng thuốc

9

CHƯƠNG 2: AN TOÀN TRUYỀN MÁU CHO NGƯỜI NHẬN MÁU

I AN TOÀN VỀ MIỄN DỊCH

1 XÉT NGHIỆM BẢO ĐẢM HÒA HỢP MIỄN DỊCH TRUYỀN

MÁU:

Khi nhận được phiếu dự trù và mẫu máu người bệnh, nhân viên đơn vị phát máu phải thực hiện các công việc sau:

a) Kiểm tra, đối chiếu thông tin mẫu máu với phiếu dự trù Trường hợp thông tin không trùng khớp, thì mẫu máu đó không được dùng để định nhóm máu và xét nghiệm hòa hợp

b) Định nhóm máu hệ ABO mẫu máu người bệnh và đơn vị máu

c) Định nhóm máu hệ Rh(D) mẫu máu người bệnh: Khi có chỉ định truyền đơn vị máu toàn phần, khối hồng cầu, khối tiểu cầu và khối bạch cầu

d) Đối chiếu kết quả xét nghiệm sàng lọc và định danh kháng thể bất thường đã thực hiện trước đó

e) Thực hiện xét nghiệm hòa hợp miễn dịch truyền máu

2 LỰA CHỌN ĐƠN VỊ MÁU HOÀ HỢP MIỄN DỊCH

− Truyền đơn vị máu toàn phần và khối hồng cầu hoà hợp nhóm máu hệ ABO với người nhận:

− Truyền các đơn vị chế phẩm huyết tương hòa hợp nhóm máu hệ ABO với người bệnh nhận máu theo các yêu cầu sau:

10

Có thể truyền tủa lạnh không hoà hợp nhóm hệ ABO cho người bệnh nhận máu với liều lượng truyền không vượt quá 10 ml/kg cân nặng cơ

thể trong khoảng thời gian 12 giờ

− Chọn lựa các chế phẩm tiểu cầu và bạch cầu hạt theo yêu cầu sau:

− Chọn lựa các đơn vị máu toàn phần, khối hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu

hạt theo nhóm Rh(D) theo yêu cầu sau:

3 BẢO ĐẢM HÒA HỢP MIỄN DỊCH TRONG MỘT SỐ

TRƯỜNG HỢP CẤP CỨU

Trong trường hợp cấp cứu, không kịp làm đầy đủ xét nghiệm theo quy

định hoặc không xác định được nhóm máu người bệnh hoặc không lựa

chọn được đơn vị máu, chế phẩm máu phù hợp, nếu được sự đồng ý bằng

văn bản của bác sỹ điều trị có thể cấp phát như sau:

a) Truyền thay nhóm máu cho người bệnh có chỉ định truyền máu toàn phần, khối hồng cầu

b) Truyền khối hồng cầu hòa hợp hệ ABO và Rh(D) âm cho người bệnh nhóm máu Rh(D) âm hoặc không xác định nhóm Rh(D) c) Truyền thay nhóm máu cho người bệnh có chỉ định truyền huyết tương theo quy định

Chỉ truyền máu nhóm Rh(D) dương cho người nhận mang nhóm Rh(D)

âm trong trường hợp đe dọa đến tính mạng người bệnh và có đủ các điều kiện sau:

a) Người bệnh là nam giới

11

b) Trong trường hợp người bệnh là phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ: cân nhắc lợi ích điều trị hiện tại và nguy cơ tai biến cho thai nhi nếu người bệnh mang thai trong tương lai

c) Xét nghiệm hòa hợp miễn dịch sử dụng huyết thanh chống globulin

ở nhiệt độ 37oC cho kết quả âm tính d) Có sự đồng ý bằng văn bản trong kết quả hội chẩn giữa người phụ trách hoặc người được ủy quyền của đơn vị phát máu, bác sỹ điều trị và được sự đồng ý của người bệnh hoặc người nhà của người bệnh

II AN TOÀN KHÔNG LÂY BỆNH

− Nhiều tác nhân truyền bệnh qua truyền máu đã được phát hiện: Các virut viêm gan (viêm gan B, viêm gan C, viêm gan G ), HIV, virut gây bệnh bò điên , vi khuẩn (giang mai), ký sinh trùng sốt rét

− Để đề phòng lây lan cần:

▪ Chọn người cho máu, không lấy máu ởnhóm người nguy cơ cao nhiễm các tác nhân trên: người tiêm chích, đã nhận máu, chếphẩm nhiều lần

▪ Sử dụng kỹ thuật hiện đại với các sinh phẩm tốt để xét nghiệm sàng lọc, rút ngắn giai đoạn cửa sổ (là thời gian đã nhiễm virus, có thể lây lan nhưng chưa thể phát hiện được bằng xét nghiệm)

▪ Sử dụng một số biện pháp xử lý (nhiệt độ, hoá chất) bất hoạt virus

▪ Truyền máu tự thân, chỉ định đúng truyền máu (chỉ truyền khi cần), truyền máu từng phần

III AN TOÀN VỀ SỐ LƯỢNG

− Bệnh nhân được cung cấp đủ máu và chế phẩm khi có nhu cầu điều trị hàng ngày cũng như trong cấp cứu

− Chấp hành tốt phương châm: “Cần thì truyền, không cần không truyền, cần thành phần nào thì truyền thành phần đó”

IV AN TOÀN VỀ CHÁT LƯỢNG

− Khi giao nhận máu, chế phẩm máu, nhân viên đơn vị điều trị lĩnh máu

và nhân viên của đơn vị phát máu phải thực hiện đối chiếu thông tin trên phiếu dự trù máu, đơn vị máu và phiếu truyền máu

− Có phương tiện bảo quản, vận chuyển máu, chế phẩm máu phù hợp

12

− Sau khi cấp phát, mẫu máu của người bệnh nhận máu và mẫu đơn vị máu đã cấp phát phải được lưu giữ ít nhất 05 ngày ở nhiệt độ từ 2oC đến 6oC tại đơn vị phát máu

− Túi máu đã chuyển về đơn vị điều trị phải truyền cho người bệnh trong vòng 06 giờ kể từ thời điểm giao nhận giữa đơn vị phát máu và đơn vị điều trị

− Trường hợp chưa tiến hành truyền máu, các túi máu hoặc chế phẩm máu phải được bảo quản phù hợp theo quy định

V LIÊN HỆ VỚI BỆNH VIỆN - QUY TRÌNH TRUYỀN MÁU CỦA BỆNH VIỆN QUÂN ĐOÀN 4:

1 TRƯỚC KHI TRUYỀN MÁU

Chuẩn bị người bệnh:

a) Nhiệm vụ của bác sỹ:

− Lấy ý kiến chấp thuận của người bệnh: Trước khi truyền máu, người bệnh phải được thông báo về chỉ định truyền máu, các nguy cơ có thể gặp phải

− Trong trường hợp phẫu thuật cần truyền máu, cũng cần có sự chấp thuận của người bệnh và cần ghi chung vào giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật và gây mê hồi sức Người bệnh hoặc người nhà người bệnh phải xác nhận và ký vào bệnh án nếu từ chối việc truyền máu, chế phẩm máu

− Ghi chỉ định truyền máu: Nhóm máu, chế phẩm máu, số đơn vị máu cần truyền, các thuốc dùng trước khi truyền máu, lý do cần truyền máu

− Ghi chỉ định thực hiện các xét nghiệm:

▪ Định nhóm máu hệ ABO

▪ Định nhóm máu hệ Rh (D)

▪ Định nhóm máu tại giường bệnh trước truyền máu

▪ Phản ứng hòa hợp trong môi trường nước muối ở 220C

− Điền và ký vào “Phiếu cung cấp máu và thành phần máu”.

b) Nhiệm vụ của điều dưỡng:

− Kiểm tra hồ sơ bệnh án xem bác sỹ có ra chỉ định:

▪ Truyền máu

▪ Định nhóm máu hệ ABO, Rh (D)

13

▪ Phản ứng hòa hợp trong môi trường nước muối ở 220C + Định nhóm máu tại giường bệnh trước truyền máu

− Đánh máy và in phiếu chỉ định theo y lệnh bác sỹ (Phiếu chỉ định này sẽ chuyển cho khoa XN-CĐHA)

▪ Định nhóm máu hệ ABO

▪ Định nhóm máu hệ Rh (D)

▪ Định nhóm máu hệ ABO bằng giấy định nhóm máu để truyền máu toàn phần, khối hồng cầu, khối bạch cầu và phản ứng hòa hợp trong môi trường nước muối ở 220C

− Tiếp tục đánh máy và in phiếu chỉ định (Phiếu chỉ định này được lưu tại khoa): Định nhóm máu tại giường bệnh trước truyền máu

− Nếu cùng một thời điểm, người bệnh được truyền nhiều đơn vị máu toàn phần hoặc khối hồng cầu, khối bạch cầu thì từ đơn vị thứ hai trở đi cử bắt đầu truyền 01 đơn vị phải tiến hành đánh 1 lần chỉ định dịch

vụ kỹ thuật “Định nhóm máu tại giường bệnh trước truyền máu”

− Các phiếu chỉ định này sẽ đính kèm kết quả định nhóm máu tại giường bệnh do điều dưỡng khoa điều trị thực hiện và được lưu vào hồ

sơ bệnh án Đối với khối huyết tương, tiểu cầu dù truyền một hay nhiềuđơn vị chỉ thực hiện định nhóm máu tại giường một lần và cũng chỉ được thanh toán một lần với giá là 20.100đ cho đối tượng DVYT và

BHYT

− Hoàn thành “Phiếu cung cấp máu và thành phần máu”

− Lấy mẫu máu tĩnh mạch của người bệnh có chỉ định truyền máu theo các yêu cầu sau:

▪ Khi lấy mẫu máu phải kiểm tra chỉ định truyền máu, tên, tuổi, mã

số người bệnh, khoa, số giường điều trị đối chiếu với hồ sơ bệnh án;

▪ Mẫu máu của người bệnh phải lấy vào 2 ống nghiệm với thể tích

từ 1 ml đến 2 ml máu có chống đông và 4 ml đến 5 ml máu không chống đông;

− Ghi thông tin trên nhãn ống nghiệm:

▪ Họ và tên hoặc mã số của người bệnh; – Năm sinh của người bệnh;

▪ Số giường, khoa phòng điều trị

− Liên hệ với khoa Xét nghiệm - Chẩn đoán hình ảnh để xác định

máu, chế phẩm máu đã sẵn sàng cấp phát (Trường hợp máu, chế phẩm máu đó có sẵn tại Bệnh viện).