Tiếp cận bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá

Định nghĩa- Xuất huyết tiêu hóa là tình trạng chảy máu từ bất kì vị trí nào trên đường tiêu hóa, tính cả xuất huyết mật tụy viêm tụy, sỏi mật … - Không kể chảy máu từ miệng, hầu họng

Cấu trúc giải phẫu 1 Tổng quan

Định nghĩa

- Xuất huyết tiêu hóa là tình trạng chảy máu từ bất kì

vị trí nào trên đường tiêu hóa, tính cả xuất huyết mật tụy

( viêm tụy, sỏi mật …)

- Không kể chảy máu từ miệng, hầu họng ( viêm

amidan, viêm chảy máu răng, )

1 Tổng quan

1 Tổng quan

XHTH do loét dạ dày

XHTH do tổn thương

Dieulafoy

Phân loại 1 Tổng quan

❖ XHTH cao: Trên góc Treitz

❖ XHTH thấp: Dưới góc Treitz

❖ XHTH trên: Thực quản - bóng Vater

❖ XHTH giữa: Bóng Vater đến van hồi manh tràng ( Bauhin)

❖ XHTH dưới: Từ van Bauhin - hậu môn

Dịch tễ 1 Tổng quan

1 Tổng quan

Gastrointestinal (GI) bleeding - PDF Free Do

wnload (docplayer.net)

XỬ TRÍ BAN ĐẦU

VÀ KHAI THÁC BỆNH SỬ, TIỀN SỬ

1 Xử trí ban đầu

+ Lơ mơ, hôn mê, không tự đi lại được

nhạt, nôn, ôm bụng đau,

(Huyết áp, mạch, nhịp tim, nhịp thở, )

Điểm từ 3 - 8: Chấn thương nặng Ở mức độ này, bệnh nhân cần được hỗ trợ về hô hấp như thở oxy, đặt nội khí quản,

Điểm từ 9 -12: Chấn thương mức độ trung bình.

Điểm từ 13 -15: Chấn thương mức độ nhẹ.

thời Hỏi bệnh

Hồi sức và chống sốc

( nếu có )

XỬ TRÍ CẤP CỨU

Các xét nghiệm Ổn định => huyết học : CTM , NỘI SOI nhóm máu

Đánh giá tình Nằm đầu thấp vừa , Truyền dịch

trạng BN nghiêng sang trái ( đẳng trương)

Truyền máu, Cầm máu ( nếu có thể )

2 Bệnh sử, tiền sử

S Vị trí ban đầu (Site)

C Dùng tay chỉ vị trí đau Vị trí đau nhiều nhất?

E

S

- Đau từ khi nào rồi?

- Nôn/ đi cầu ra máu bắt đầu khi nào? Trong hoàn cảnh nào?

- Đột ngột hay từ từ?

- Nôn ra máu ngay hay nhiều lần nôn mới có máu?

TÍNH CHẤT (Character)

S

- Tính chất cơn đau như thế nào? Đau quặn hay

C - Tính chất máu nôn như thế nào? Có lẫn thức

- Tính chất máu ở phân như thế nào? Phân có A

màu gì? Có lẫn chất nhầy, mủ hay không? Có

T mùi như thế nào?

E

S

HƯỚNG LAN (Radiation)

Đau có lan đi đâu không?

Lan lên trên hay xuống dưới

Có hay chóng mặt hoa mắt, đau đầu?

Có thường xuyên cảm thấy mệt mỏi?

Có sút cân, chán ăn hay không?

Trước khi nôn/đi cầu có dấu hiệu gì không?

DIỄN BIẾN (Time course)

S - Tần suất nôn/ đi cầu ra máu như

O

-thế nào?

Ngày mấy lần?

C - Lượng máu nôn/đi cầu mỗi lần

A

T

E

S

YẾU TỐ LÀM TĂNG/GIẢM (Exacerbating/Relieving factors)

O - Trước khi nôn/đi cầu có máu có ăn gì

A Có đang dùng thuốc gì không? Hãy kể tên.

thế gì?

E

S

B Tiền sử

Bệnh lý

● Bệnh lý trên ống tiêu hóa trước đây (thông tin

về xuất huyết trước đây đã được chẩn đoán hay chưa)

● Các bệnh khác (gan, mật, máu khó đông)

● Tiền sử phẫu thuật

3 Triệu chứng cơ năng

3.1 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

Tuy nhiên, những triệu chứng trong giai đoạn tiền triệu thường ít có

ý nghĩa trong lâm sàng (vì xuất hiện trong nhiều bệnh lý).

3 Triệu chứng cơ năng:

3.1 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

+ Chất nôn: máu + thức ăn/ dịch vị/ dịch mật ,

+ Số lượng: nhiều hay ít

+ Màu sắc: đỏ tươi, đỏ bầm, hồng , đen

+ Nôn ra máu ngay hay sau nhiều lần nôn ra mới có máu.

Cần phân biệt với

- chảy máu từ mũi , hầu họng ( khám tai mũi họng )

- Ho ra máu

- Do thức ăn : ăn dưa hấu , uống sting, thanh long ruột đỏ , ( hỏi bệnh sử)

Nôn ra máu Ho ra máu

Vị trí chảy máu Thực quản , dạ dày, tá tràng Khí quản , phế quản , phế nang

Tiền triệu Lợm giọng , buồn nôn Ngứa họng , chảy nước mũi

Lỏng/ cục Có bọt khí ( ho ra máu kèm bọt hồng) Lẫn mảnh thức ăn Không lẫn mảnh thức ăn

Đuôi khái huyết

3 Triệu chứng cơ năng:

3.1 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

+ Phân đen như hắc ín/bã cà phê, phân nát, lỏng, bóng và có mùirất thối khắm

tươi

3 Triệu chứng cơ năng:

3.2.XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI:

- Về triệu chứng cơ năng thì hầu như giống như với XHTH trên Tuy nhiên, khi đi cầu ra máu thì máu có màu đỏ tươi

3.3 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA GIỮA:

THĂM KHÁM ,

CLS VÀ ĐÁNH GIÁ

MỨC ĐỘ XHTH

Mạch Huyết áp Màu sắc da Tri giác Lượng nước tiểu Thăm trực tràng

Vã mồ hôi.

Tay chân lạnh.

Các xét nghiệm cận lâm sàng

Xuất huyết tiêu hoá trên

1 Xét nghiệm công thức máu , nhóm máu , chức năng đông máu

- Thường phản ánh tốt lượng máu mất, nhưng cần thời gian 3- 4 giờ sau mới phản ánh trung thực

- Kết quả: RBC giảm, Hct giảm, Hb giảm, hồng cầu lưới tăng nhưng không nhạy

1 Xét nghiệm Ure, creatinine

- Đánh giá mức độ xuất huyết tiêu hoá

- Bệnh nhân trẻ <50t + đại tiện phân đen + tỉ ure/creatinine >30 gợi ý xuất

huyết tiêu hoá trên

1 Máu ẩn trong phân : bệnh nhân XHTH ẩn

2 XN chân đoan H.pylori: test thở urea, CLO test,…

3 Sinh hoá : AST, ALT, GGT

Xuất huyết tiêu hoá trên

6. Nội soi ống tiêu hoá (quan trọng nhất)

- Nội soi thực quản, dạ dày, ruột non, đại tràng => phát hiện vị trí chảy máu

- Nội soi giúp chẩn đoán, tìm tiêu điểm, can thiệp cầm máu

- Nội soi nên được chỉ định trong 12h (xuất huyết từ giãn tĩnh mạch thực quản) và trong 24h (không xuất huyết từ tĩnh mạch thực quản) ngay sau khi

BN ổn định

Xuất huyết tiêu hoá trên

Xuất huyết tiêu hóa giữa

- Tần suất mắc thấp, khó chẩn đoán nên cần loại trừ XHTH trên/dưới trước.

- Nội soi ruột non, chụp mạch mạc treo: giúp chẩn đoán, can thiệp.

Xuất huyết tiêu hóa dưới

- Đôi khi khó phân biệt với XHTH trên nặng nên cần

loại trừ XHTH trên trước.

- Sử dụng nội soi đại tràng để chẩn đoán và can thiệp.

- Ngoài ra còn có thể tìm máu ẩn trong phân, chụp đại tràng cản quang.

Phân loại mức độ chảy máu

1 Phân loại cổ điển:

Phân loại mức độ chảy máu

2 Tiên lượng tái phát và tử vong

Thang điểm Blatchford

Phân loại mức độ chảy máu

2.Tiên lượng tái phát và tử vong

Thang điểm Rockall

Phân loại mức độ chảy máu

2.Tiên lượng tái phát và tử vong

Phân loại Forrest của ổ loét dạ dày tá tràng trên nội soi

Nguyên nhân

✔ Loét dạ dày – tá tràng (NSAID, H.pylori)

✔ Ung thư dạ dày

✔ Viêm dạ dày cấp

✔ Hội chứng Mallory – Weiss

Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Do virus HBV,

HCV Rượu

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa, thường gặp trong xơ gan

Ung thư thực quản

Gây viêm loét, hoại tử, chảy máu các mạch máu tân sinh

Hội chứng Mallory - Weiss

Thường gặp ở người nghiện rượu, thai nghén, sau nôn

dữ dội

Loét dạ dày - tá tràng

Nhiễm H pylori, Stress Thuốc: NSAIDs, Aspirin, Corticoid

Rượu,

Nguyên nhân từ mật – Tụy

Chảy máu đường

giun chui ống mật, ungthư gan, abces đườngmật, dị dạng độngmạch gan

sỏi tụy, các nang tụyloét vào mạch máu

Suy gan nặng do xơ gan hoặc viêm gan

Dùng thuốc kháng đông như Heparin, kháng vitamin K

Phân loại nguyên nhân

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

GIỮA

Nguyên nhân từ Ruột non:

✔ Loét túi thừa

chứng tổn thương

trùng

Phân loại nguyên nhân

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA XUẤT HUYẾT TIÊU

GIỮA HÓA DƯỚI

Viêm loét đại tràng, và các tổn thương lành tính ở hậu môn trực tràng như bệnh trĩ, nứt hậu môn và loét trực tràng.