Untitled BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƯU QUANG THÙY LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƯU QUANG THÙY Chuyên ngành Gây[.]
T Ổ NG QUAN
CÁC NGHIÊN C Ứ U V Ề CH ẤN THƯƠNG SỌ NÃO N Ặ NG
Chấn thương sọ não (CTSN) là một vấn đề nghiêm trọng đối với nhiều quốc gia, đứng thứ ba về tỷ lệ tử vong sau bệnh tim mạch và ung thư Nhờ vào những tiến bộ trong chẩn đoán và ứng dụng công nghệ hiện đại trong điều trị, cũng như hiểu biết sâu sắc hơn về sinh lý bệnh, tỷ lệ tử vong do CTSN nặng đã giảm từ trên 50% xuống dưới 30% trong 20 năm qua Các trung tâm phẫu thuật thần kinh trên toàn thế giới đã áp dụng những cải tiến này, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và cứu sống nhiều bệnh nhân.
Chấn thương sọ não (CTSN) nếu được chẩn đoán và xử trí kịp thời sẽ giảm thiểu đáng kể tỷ lệ tử vong và di chứng Hội phẫu thuật thần kinh Hoa Kỳ phân loại CTSN thành ba nhóm: nặng (Glasgow: 3-8 điểm), trung bình (Glasgow: 9-12 điểm) và nhẹ (Glasgow: 13-15 điểm) Nhóm CTSN nhẹ thường dễ bị bỏ sót do sự chủ quan của thầy thuốc, gia đình và bệnh nhân, dẫn đến việc không khám bệnh hoặc không theo dõi tại bệnh viện Đối với nhóm CTSN nặng, việc xử trí kịp thời là rất quan trọng để ngăn ngừa tổn thương thứ phát Do đó, thái độ xử trí ngay từ đầu là yếu tố then chốt trong chiến lược điều trị CTSN Nhiều quốc gia phát triển như Mỹ, Nhật Bản, Châu Âu, Châu Úc và Singapore đã xây dựng hướng dẫn xử trí CTSN trong nhiều năm qua Quỹ chấn thương sọ não tại Mỹ đã phát triển hướng dẫn này từ những năm 90 và cập nhật hai năm một lần, cung cấp chi tiết về sơ cứu, vận chuyển và điều trị tại bệnh viện, với nội dung dễ hiểu và dễ áp dụng.
Bệnh nhân chấn thương sọ não (CTSN) nặng chiếm 10% tổng số bệnh nhân, nhưng hơn 80% tử vong do CTSN xảy ra ở nhóm này, cho thấy mức độ nguy hiểm của chấn thương nặng Nghiên cứu ở các nước phát triển nhấn mạnh tầm quan trọng của sơ cứu tại chỗ và điều trị sớm, đặc biệt là hồi sức hô hấp và tuần hoàn Việc đặt nội khí quản sớm, truyền dịch và duy trì huyết áp trong quá trình vận chuyển bệnh nhân từ nơi tai nạn đến bệnh viện có thể giảm thiểu tổn thương thứ phát Điều trị tại bệnh viện bao gồm phẫu thuật lấy máu tụ, dẫn lưu nước não tủy và hồi sức chống phù não Chỉ định điều trị cần dựa trên lâm sàng và thăm dò cận lâm sàng, với sự chuyển mình từ chỉ định lâm sàng sang dựa vào hình ảnh CT scan Gần đây, các kỹ thuật mới như đo áp lực trong sọ (ICP) và Doppler xuyên sọ đã được áp dụng để theo dõi và đánh giá sớm các thay đổi trong sọ, nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân CTSN nặng.
Số lượng bệnh nhân chấn thương sọ não (CTSN) tại Việt Nam vẫn chưa được xác định chính xác, nhưng ước tính là không nhỏ Tại bệnh viện Việt Đức, trong số 15.000 bệnh nhân CTSN, hơn 60% là trường hợp nhẹ với nguy cơ thấp, trong khi gần 40% là CTSN nặng và trung bình Nghiên cứu cho thấy chỉ hơn 40% bệnh nhân CTSN được chăm sóc y tế khi đến bệnh viện, cho thấy phần lớn bệnh nhân không nhận được sự chăm sóc cần thiết trước đó, thường do gia đình hoặc người đi đường đưa đến Điều này chỉ ra rằng nhiều bệnh nhân đã không được chăm sóc theo phác đồ y tế.
Chấn thương sọ não nặng là một vấn đề y tế quan trọng, với 20-40% bệnh nhân chưa được xử lý đúng cách trước khi nhập viện Các yếu tố như suy tuần hoàn, suy hô hấp và tổn thương phối hợp có thể làm nặng thêm tình trạng bệnh Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ hồi phục cao ở bệnh nhân trẻ tuổi được cấp cứu kịp thời Gần đây, việc áp dụng ICP, CPP, SjO₂ đã mang lại thành công tại một số bệnh viện ở Hà Nội Tuy nhiên, việc sử dụng TCD để chẩn đoán co thắt mạch não và sàng lọc bệnh nhân CTSN nặng với ICP cao vẫn chỉ được thực hiện tại bệnh viện Việt Đức.
LÂM SÀNG CH ẤN THƯƠNG SỌ NÃO N Ặ NG
1.2.1 Bệnh sinh của chấn thương sọ não
1.2.1.1 T ổn thương não nguyên phát
Tổn thương não nguyên phát ban đầu xảy ra ngay lúc chấn thương bao gồm:
+ Vỡ xương nền, vòm sọ (vỡ, lún) + Vỡ nền sọ
+ Tụ máu ngoài màng cứng + Tụmáu dưới màng cứng + Dập não và tụ máu trong sọ
+ Chấn động não nặng gây phù não và hôn mê kéo dài + Chấn thương trục lan toả
Tổn thương não có thể xảy ra do va đập hoặc bắn, dẫn đến chảy máu và tụ máu Các mạch máu có thể bị vỡ hoặc xoắn, và tổn thương cũng có thể xảy ra ở bên đối diện do tác động mạnh gây chuyển động nhanh của tổ chức não, dẫn đến lực xé và chảy máu Tỷ lệ tử vong từ những tổn thương này rất cao, và đây là cơ chế của tổn thương trục lan tỏa, gây tổn thương lan rộng và phù não nặng, khó hồi phục Việc xác định cơ chế và vị trí tổn thương rất quan trọng cho chẩn đoán và tiên lượng trong điều trị.
1.2.1.2 T ổn thương não thứ phát
Tổn thương khu trú và lan toả có thể dẫn đến tổn thương thứ phát thông qua ba cơ chế chính: thiếu máu và thiếu oxy não, tăng áp lực nội sọ, và chèn ép não quá lớn và nhanh chóng Thiếu máu và thiếu oxy não là một trong những nguyên nhân quan trọng gây ra tổn thương thứ phát.
Các nguyên nhân tổn thươngthiếu máu não hay thiếu oxy não bao gồm:
- Trao đổi khí không đủ vì giảm thông khí hay tắc nghẽn đường khí
- Giảm tưới máu do áp lực tưới máu não không đủ
- Phù não tăng gây nên hiện tượng giảm cung cấp oxy tới các nơron
- Co thắt các mạch máu não lớn sau CTSN gây chảy máu dưới nhện
Tổn thương não làm mất khả năng tự điều hòa của mạch máu, dẫn đến sự thay đổi trong tính thấm và khả năng vận mạch Mạch máu não thường tự điều chỉnh khi huyết áp thay đổi, nhưng sau chấn thương sọ não nặng, khả năng này bị rối loạn, khiến vùng xung quanh tổn thương dễ bị thiếu máu hơn so với vùng não lành Sự mất khả năng tự điều hòa khiến dịch màng não ở các vùng này phụ thuộc vào áp lực tưới máu não, và trong trường hợp hạ huyết áp, các vùng này càng bị tổn thương nặng hơn do mạch máu tại vùng lành quá giãn Hiện tượng "ăn cắp máu não" có thể xảy ra ở bệnh nhân chấn thương sọ não thiếu oxy, ưu thán, hạ huyết áp hoặc do thuốc trong quá trình điều trị.
Não, dịch não tuỷ và mạch máu được bảo vệ trong hộp sọ, một không gian kín không có khả năng giãn nở Khi não bị tổn thương, áp lực nội sọ (ALNS) tăng lên Ban đầu, thể tích các thành phần trong hộp sọ có thể tăng nhưng áp lực tăng chậm Tuy nhiên, khi ALNS đã tăng, chỉ cần một sự gia tăng nhỏ về thể tích cũng có thể làm áp lực nội sọ tăng mạnh Tình trạng tăng áp lực nội sọ dẫn đến hai hệ quả chính: giảm áp lực tưới máu não và gây thiếu oxy cho não Để đảm bảo sức khỏe não bộ, áp lực tưới máu não nên duy trì ở mức 65-70 mmHg, với mức tối thiểu là 50-55 mmHg để não có thể sống sót.
(HATB: huyết áp trung bình = 2/3 HA tâm thu - HA tâm trương) Bình thường ALNS vào khoảng 5 – 10 mmHg và huyết áp trung bình khoảng 80 –
Huyết áp trung bình 60 mmHg và ALNS tăng 20 mmHg có thể dẫn đến tình trạng không có tưới máu não Nguyên nhân gây tăng ALNS bao gồm chảy máu, tụ máu, phù não và tăng dòng máu não do giãn mạch, thường xảy ra khi nhiệt độ tăng hoặc trong tình trạng ưu thán Ưu thán có thể do tắc nghẽn đường dẫn khí, suy hô hấp, hoặc do tác dụng của thuốc an thần, giảm đau, và tổn thương thân não.
Khi áp lực nội sọ tăng cao và kéo dài, thể tích các thành phần trong hộp sọ không thể giảm, dẫn đến nguy cơ tụt và kẹt các thành phần này qua các khe của tổ chức não, đe dọa tính mạng bệnh nhân nếu không được điều trị kịp thời Tổn thương lan rộng ở vùng trên lều có thể khiến các thành phần của thuỳ trán bị kẹt qua lỗ lều Dấu hiệu giãn đồng tử xuất hiện do chèn ép vào dây thần kinh số III ở cùng bên với khối máu tụ Ngoài ra, tổn thương lan rộng ở vùng hố sau có thể gây tụt hạnh nhân qua lỗ magnum, chèn ép vào thân não, dẫn đến rối loạn nhịp thở, nhịp tim chậm, tăng huyết áp, hôn mê sâu và giãn đồng tử hai bên.
1.2.2 Đánh giá thần kinh lâm sàng bằng thang điểm Glasgow
Việc theo dõi và đánh giá rối loạn tri giác ở bệnh nhân chấn thương sọ não (CTSN) cần có tiêu chuẩn cơ bản và dễ thực hiện cho các thầy thuốc Năm 1974, hai giáo sư Teasdale G và Jennett B từ đại học Glasgow, Anh, đã phát triển bảng theo dõi và đánh giá tình trạng hôn mê dựa trên ba thái độ đáp ứng của bệnh nhân: mở mắt, lời nói và vận động Bảng Glasgow, với nhiều ưu điểm, đã được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới và được sử dụng đầy đủ tại bệnh viện Việt Đức từ năm 1984.
Bảng 1.1 Thang điểm hôn mê Glasgow
Dấu hiệu Đáp ứng Điểm
Mở tự nhiên Gọi mở mắt Cấu mở mắt Không
Không chính xác Không hiểu Không
Bảo (làm đúng) Cấu (gạt đúng) Cấu (quờ quạng) Gấp chi trên (mất vỏ não) Duỗi cứng tứ chi (mất não) Không
Điểm GCS dao động từ 3 đến 15, với 15 điểm là mức cao nhất và 3 điểm là mức thấp nhất Sự giảm điểm theo thời gian phản ánh tình trạng tri giác xấu đi, trong khi sự tăng điểm cho thấy tri giác đang cải thiện.
Roberson C và Scotti G đã phân thang điểm hôn mê Glasgow làm 3 mức độ:
CTSN được phân loại thành ba mức độ: nặng (3 - 8 điểm), vừa (9 - 12 điểm) và nhẹ (13 - 15 điểm) Theo kinh nghiệm của nhiều tác giả, bệnh nhân có điểm Glasgow từ 3-4 có tỉ lệ tử vong lên đến 85%, trong khi nếu điểm Glasgow lớn hơn 11, tỉ lệ tử vong chỉ khoảng 5% - 10% Một số nghiên cứu cho rằng bệnh nhân có điểm Glasgow lớn hơn 8 có tiên lượng tốt, trong khi điểm Glasgow nhỏ hơn hoặc bằng 8 cho thấy tiên lượng xấu.
Nếu bệnh nhân có tiền sử uống rượu nhiều trước tai nạn nhưng không được thầy thuốc khai thác hoặc phát hiện trong quá trình khám, điểm GCS có thể bị đánh giá thấp hơn so với tổn thương thực tế Sau phẫu thuật, điểm GCS có thể tăng nhanh, điều này có thể dẫn đến sự chủ quan của phẫu thuật viên và không theo dõi sát hậu phẫu Đặc biệt, nếu nồng độ rượu BAC (Blood Alcohol Concentration) vượt quá 100 mg/dl, điều này có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện các thương tổn thứ phát sau mổ.
Dấu hiệu thần kinh khu trú ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng bao gồm giãn đồng tử một bên, sau đó là giãn hai bên, liệt nửa người đối bên, cơn co giật động kinh cục bộ, cùng với rối loạn chức năng vận động và ngôn ngữ.
Phù gai thị thường xuất hiện ở bệnh nhân mắc chứng tăng áp lực nội sọ (ALNS) nặng, nhưng không phải là triệu chứng sớm của tình trạng này Thực tế, phù gai thị là triệu chứng muộn và có thể thuyên giảm theo thời gian Nếu tình trạng tăng ALNS kéo dài và nghiêm trọng, nó có thể dẫn đến giảm hoặc mất thị lực, cũng như teo gai thứ phát.
Triệu chứng về mắt thường liên quan đến rối loạn do tổn thương các dây thần kinh sọ não III, IV, VI, có thể xảy ra ở một hoặc hai bên Tổn thương dây VI là phổ biến nhất, tiếp theo là dây III, trong khi tổn thương dây IV đơn độc ít gặp hơn Lồi mắt thường thấy ở trẻ em, cùng với các rối loạn về thị lực và thị trường.
Hình 1.1: Hình ả nh phù gai th ị trong tăng áp lự c n ộ i s ọ
Tổn thương các dây thần kinh sọ não khác: dây I, V, VII, VIII và dây XI
Rối loạn chức năng sống
TRI Ệ U CH Ứ NG C Ậ N LÂM SÀNG CTSN N Ặ NG
1.3.1 Chụp CT scan sọ não
Phương pháp chụp CT scan sọ đã tạo ra những bước tiến quan trọng trong ngoại khoa và hồi sức thần kinh, đặc biệt trong việc chẩn đoán chính xác các tình trạng như máu tụ nội sọ và các tổn thương não khác, bao gồm chảy máu dưới nhện và chảy máu não thất.
Chụp CT scan sọ giúp bác sĩ lâm sàng phát hiện tổn thương nội sọ cần phẫu thuật, nhận diện sự tắc dịch não tủy, đánh giá tình trạng phù não nặng và phát hiện những thay đổi trong não để tiên lượng bệnh.
Hình 1.2: Hình ả nh máu t ụ DMC và d ậ p não c ấ p tính trên CT scan s ọ
Bệnh nhân chấn thương sọ não nặng thường xuất hiện nhiều tổn thương phối hợp, bao gồm vỡ xương, phù não nghiêm trọng, xóa bể đáy gây đè đẩy các não thất và chảy máu dưới nhện.
1.3.2 Đo áp lực nội sọ
Việc theo dõi áp lực nội sọ (ICP) và áp lực tưới máu não (CPP) là cần thiết cho tất cả bệnh nhân chấn thương sọ não nặng (GCS ≤8đ), đặc biệt khi có bất thường trên phim CT scan Hiện có bốn phương pháp đo ICP xâm lấn với độ chính xác cao: đặt trong não thất, khoang dưới nhện, ngoài màng cứng và trong nhu mô não Chảy máu là biến chứng phổ biến nhất, với tỷ lệ 1% khi đặt trong nhu mô não và 5% khi đặt vào não thất Hầu hết các trường hợp chảy máu được phát hiện qua chẩn đoán hình ảnh, và ngưỡng tiểu cầu trên 100.000 cùng với INR < 1,6 được coi là an toàn để thực hiện thủ thuật.
Dẫn lưu não thất ra ngoài không chỉ giúp theo dõi áp lực nội sọ (ICP) mà còn cho phép dẫn lưu dịch não tủy để kiểm soát tình trạng tăng ICP Tuy nhiên, việc thực hiện thủ thuật này có thể gặp khó khăn sau chấn thương do kích thước não thất nhỏ và bị di lệch Hệ thống dẫn lưu não thất hiện đại với hai đầu nối catheter cho phép theo dõi ICP liên tục và điều trị hiệu quả tình trạng tăng ICP Mặc dù catheter có thể bị tắc do máu cục hoặc mảnh vụn, việc khắc phục bằng cách bơm nước muối sinh lý có thể làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, xảy ra ở 5-20% bệnh nhân.
Hình 1.3: Đo ALNS trong não thấ t và trong nhu mô não
Theo dõi áp lực nội sọ (ICP) qua não thất dễ thực hiện hơn và cho phép theo dõi liên tục Phương pháp này có nguy cơ nhiễm trùng thấp hơn so với theo dõi ICP trong não thất, với tỷ lệ biến chứng chảy máu chỉ 1% và tỷ lệ nhiễm khuẩn cũng giảm Tuy nhiên, các lỗi kỹ thuật như gãy catheter hoặc di lệch có thể xảy ra trong 4% trường hợp, thường do quá trình vận chuyển, chăm sóc hoặc cử động của bệnh nhân.
Nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ giữa tỉ lệ tử vong và áp lực nội sọ (ICP) tăng (> 20 mmHg) ở bệnh nhân chấn thương sọ não (CTSN) nặng, với cả những giai đoạn tăng ICP ngắn cũng ảnh hưởng đến kết quả điều trị ICP không đáp ứng với điều trị thường đi kèm với nguy cơ tử vong cao Một phân tích gần đây trên 120.000 bệnh nhân CTSN cho thấy theo dõi ICP và điều trị sớm mang lại kết quả tốt hơn Ở các đơn vị chăm sóc thần kinh, việc điều chỉnh ICP hiệu quả nhất nhờ vào các phương tiện theo dõi hiện đại, vì chẩn đoán chỉ dựa vào lâm sàng là khó khăn Hình ảnh CT scan có thể chỉ ra nguy cơ tăng ICP, nhưng mối quan hệ giữa kết quả CT scan và ICP thực tế không đáng tin cậy Nghiên cứu của Chesnut R (2012) cũng khẳng định rằng theo dõi ICP cải thiện hiệu quả chăm sóc Hiện nay, điều trị ICP trên 20 mmHg được thống nhất dựa trên học thuyết Monro-Kellie, nhưng điều trị khi ICP đạt ngưỡng có thể quá đơn giản, vì thiếu oxy hay mất chức năng tế bào não vẫn có thể xảy ra khi ICP bình thường (< 20 mmHg) Do đó, việc xử trí ICP nên được đánh giá đồng thời với các yếu tố như độ đàn hồi của não, cơ chế tự điều hòa và ảnh hưởng của ICP lên lưu lượng máu não và chuyển hóa.
1.3.3 Đo độ bão hòa oxy ở tĩnh mạch cảnh
Hành tĩnh mạch cảnh là nơi hợp lưu các con đường dẫn máu tĩnh mạch từ não, và bão hòa oxy ở hành tĩnh mạch não (SjvO 2) giúp đánh giá sự cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy của não Việc đặt catheter ở hành tĩnh mạch cảnh bên ưu thế cho phép đánh giá cung cấp oxy toàn bộ não Kích thước lỗ cảnh trên CT scan thường lớn hơn kích thước tĩnh mạch cảnh ưu thế, vì vậy cần tránh đặt catheter vào chỗ đổ của tĩnh mạch mặt để đảm bảo độ chính xác Vị trí catheter nên được xác định lại bằng X-quang, thường được đặt ở mức ngang xương chũm chính giữa và phía trên bờ dưới C1.
Bão hòa oxy ở hành tĩnh mạch não có thể được đo liên tục hoặc ngắt quãng bằng catheter đo oxy sợi quang như oximetrix, với theo dõi ngắt quãng có ưu điểm là chi phí thấp và cho phép tính toán sự chênh lệch nồng độ oxy động tĩnh mạch (AVDO2), glucose và lactate dựa trên nguyên lý Fick Khi mức độ chuyển hóa não ổn định, sự thay đổi AVDO2 cung cấp thông tin về lưu lượng máu não Tuy nhiên, catheter hành tĩnh mạch cảnh không thể định lượng hoặc xác định lưu lượng máu não theo vùng Mức độ tiêu thụ oxy não (CMRO2) có thể được tính toán từ lưu lượng máu não (CBF) và AVDO2, với công thức: CMRO2 = CBF x (nồng độ oxy động mạch – nồng độ oxy hành tĩnh mạch cảnh) AVDO2 và SjvO2 có thể liên hệ sự thay đổi CMRO2 với CBF, trong đó thiếu máu đi kèm với tăng AVDO2, trong khi ứ huyết dẫn đến giảm AVDO2 Giá trị SjvO2 bình thường là 55-75%, và SjvO2 giảm cho thấy nhu cầu oxy tăng do sốt, co giật hoặc giảm cung cấp oxy Nghiên cứu PET cho thấy một thể tích não tương đối lớn (khoảng 13%) phải bị ảnh hưởng trước khi ngưỡng SjvO2 giảm dưới 50% SjvO2 tăng (trên 70%) cho thấy CBF lớn hơn nhu cầu thực tế của não hoặc não giảm nhu cầu chuyển hóa.
Giai đoạn giảm SjvO 2 thường gặp ở những bệnh nhân CTSN hôn mê mặc dù được chăm sóc tích cực nhưng có kết quảđiều trịkém (đặc biệt SjvO2
Catheter hành tĩnh mạch cảnh có thể hỗ trợ xác định ngưỡng điều trị cho bệnh nhân tăng ICP khi kết hợp với các phương tiện theo dõi khác, mặc dù có một số hạn chế như độ nhạy thấp Những yếu tố như lưu lượng tưới máu não, tỉ lệ chuyển hóa, và vị trí catheter có thể làm sai lệch thông tin, đặc biệt khi có sự hiện diện của vùng ứ huyết hoặc thay đổi về oxy máu động mạch Điều này có thể ảnh hưởng đến độ tin cậy của kết quả, do đó cần thận trọng trong việc đánh giá.
Trong 1-4% trường hợp đặt catheter, có thể xảy ra các biến chứng như chọc vào động mạch, tắc nghẽn tĩnh mạch, huyết khối tĩnh mạch, tràn khí màng phổi, hoặc tổn thương các cấu trúc lân cận như thần kinh hoành, thần kinh phế vị và ống ngực Việc lưu catheter trong thời gian dài có thể dẫn đến nhiễm khuẩn hệ thống hoặc tại chỗ.
1.3.4 Chụp cộng hưởng từ sọ não Ưu điểm của chụp cộng hưởng từ sọ não là đánh giá chính xác các tổn thương phức tạp, tổn thương nhỏ ở vị trí sâu (não thất, hố sau, cuống não hoặc những tổn thương sợi trục…) Tuy nhiên, phương pháp này chi phí cao, kỹ thuật đòi hỏi những quy định riêng, thời gian chụp lâu nên ít được ứng dụng trong các trường hợp cấp cứu [7]
1.3.5 Theo dõi oxy tổ chức não (PbtO 2 )
Đầu dò Licox, được sử dụng lần đầu trên lâm sàng vào năm 1993 và áp dụng trong hướng dẫn điều trị CTSN nặng từ năm 2007, hoạt động dựa trên nguyên lý của Clark Đầu dò này kết hợp với đầu dò nhiệt độ để theo dõi PbtO2 trực tiếp, cho phép đo PbtO2 theo đơn vị áp lực (mmHg), với 1 mmHg tương đương 0,003 mlO2/100g não Việc theo dõi PbtO2 không nhằm mục đích đo lưu lượng máu mà để đánh giá sự cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy của tế bào PbtO2 bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như lưu lượng máu não, nồng độ CO2, huyết áp trung bình, áp lực oxy máu động mạch, chức năng phổi và nồng độ hemoglobin Khác với catheter hành tĩnh mạch cảnh (SjvO2) đo nồng độ oxy máu tĩnh mạch, PbtO2 đo oxy trong nhu mô não Nghiên cứu PET cho thấy PbtO2 có thể tương quan nghịch với phân số tách oxy và phản ánh mức độ khuyếch tán O2 hơn là mức độ cung cấp hay chuyển hóa oxy.
Giá trị PbtO 2 > 25-30 mmHg được coi là bình thường khi sử dụng Licox, trong khi giá trị dưới 20 mmHg là ngưỡng cần điều trị, và dưới 15 mmHg cho thấy tình trạng thiếu oxy não hoặc thiếu máu não Tần suất, thời gian và mức độ của các đợt PbtO 2 < 15 mmHg, hoặc bất kỳ giá trị PbtO 2 ≤ 5 mmHg, thường liên quan đến kết quả điều trị kém trong trường hợp chấn thương sọ não (CTSN) Đặc biệt, PbtO 2 < 10 mmHg có thể làm tăng 2-4 lần tỷ lệ tử vong và các kết quả không mong muốn Tuy nhiên, mối quan hệ giữa PbtO 2 và kết quả điều trị có thể thay đổi tùy thuộc vào vị trí của đầu dò, như ở vùng chất trắng bình thường, vùng tranh tối tranh sáng hoặc vùng não bị đụng dập Do đó, việc theo dõi PbtO 2 nên được kết hợp với các phương tiện khác như ICP và hình ảnh CT scan sọ não.
Trong các nghiên cứu gộp, PbtO 2 giảm đi kèm với mất chức năng tế bào, do đó việc theo dõi PbtO 2 rất quan trọng trong thực hành lâm sàng khi có thiếu máu hoặc tổn thương não thứ phát Đặc biệt, trong trường hợp chấn thương sọ não nặng, PbtO 2 có thể là một phương pháp lý tưởng để theo dõi, vì có những giai đoạn PbtO 2 giảm hoặc thiếu oxy não xảy ra ngay cả khi ICP và CPP vẫn bình thường Việc sử dụng PbtO 2 kết hợp với ICP giúp tăng cường hiểu biết về sinh bệnh học phức tạp sau chấn thương sọ não nặng, cho phép bác sĩ lâm sàng đánh giá quá trình tự điều hòa và xác định các mục tiêu sinh lý học tối ưu cho bệnh nhân, bao gồm CPP, nồng độ hemoglobin và tác động của các biện pháp điều trị như tăng thông khí, truyền máu, muối ưu trương hoặc phẫu thuật giải ép.
VAI TRÒ C Ủ A TCD TRONG CH ẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀ U TR Ị CTSN
Nguyên lý của loại siêu âm này dựa trên hiệu ứng do nhà bác học Johan Christian Doppler người Áo phát minh năm 1884 a Các sóng siêu âm
Mọi vật thể khi dao động sẽ phát ra một âm thanh Dao động này được truyền qua tất cả các dạng vật chất trừ chân không
Sóng siêu âm là những dao động có tần số cao hơn 18.000 chu kỳ/giây, vượt quá khả năng nghe của con người Chúng được xác định bởi tần số dao động (F), độ dài bước sóng (λ) và tốc độ truyền âm (C), theo công thức C = λ x F Sóng siêu âm tuân theo các quy luật quang học như sự lan truyền, phản xạ, khúc xạ và hấp thu.
Khi thực hành siêu âm, cần lưu ý rằng tần số phát siêu âm càng cao thì mức độ hấp thụ siêu âm càng lớn Cụ thể, với đầu dò 1 MHz, cứ mỗi 4 cm, 50% sóng siêu âm sẽ bị hấp thu; với đầu dò 2,5 MHz, khoảng cách này giảm xuống còn 2 cm; và với đầu dò 7 MHz, chỉ cần 0,5 cm đã có 50% sóng siêu âm bị hấp thu.
Khi chùm siêu âm tiếp cận một vật đang chuyển động, tần số của chùm siêu âm sẽ thay đổi tỷ lệ với vận tốc của vật Sự thay đổi này được mô tả bởi công thức: \$F_i - F_r = \frac{F_i \cdot 2V \cdot \cos \theta}{C}\$.
Trong đó: Fi: Tần sốsiêu âm đến
Fr: Tần số siêu âm phản xạ
V: Tốc độ của vật chuyển động
C: Vận tốc của truyền âm trong môi trường sinh học bằng 1560m/giây
Biết tần số siêu âm đến Fi và tần số của chùm siêu âm phản xạ Fr, ta có thể dễ dàng tính toán tốc độ của vật đang chuyển động.
Để đo tốc độ dòng máu, người ta sử dụng máy siêu âm Doppler với đầu dò gồm hai tinh thể: một tinh thể phát ra chùm siêu âm và một tinh thể nhận chùm siêu âm phản xạ Khi chùm siêu âm gặp hồng cầu trong máu, một phần sẽ phản xạ lại với tần số khác Máy phân tích sự thay đổi tần số giữa chùm siêu âm tới và phản xạ, và sự thay đổi này thường nằm trong giới hạn nghe được của con người, do đó được truyền qua hệ thống tăng âm để phát loa Tần số sử dụng thường từ 2 - 10 MHz, với đầu dò 4 – 8 MHz cho phép ghi lại tất cả các mạch vùng đầu cổ.
Tổn thương gây hẹp lòng mạch dẫn đến những thay đổi huyết động tại vị trí hẹp cũng như trước và sau đó Theo nguyên lý Bernoulli, có sự bảo toàn năng lượng: khi tốc độ dòng chảy tăng, áp lực sẽ giảm Tại vị trí hẹp, tốc độ dòng máu tăng lên, trong khi áp suất tĩnh giảm so với chỗ động mạch giãn, nơi mà tốc độ dòng chảy chậm hơn Điều này xảy ra vì khi chất lỏng chảy nhanh, áp lực tác động lên các hạt chất lỏng giảm, do chúng di chuyển theo chiều dòng chảy Nói cách khác, khi tốc độ dòng chảy tăng cao, một phần năng lượng áp suất được chuyển hóa thành năng lượng động, giúp đẩy chất lỏng nhanh hơn về phía trước.
Tại các phần chỗ hẹp, lưu lượng máu được bảo toàn, được tính bằng tích của diện tích mặt cắt động mạch và tốc độ dòng chảy Do lưu lượng trước và sau chỗ hẹp là không đổi, nên tốc độ dòng máu tại chỗ hẹp sẽ tăng lên, tỷ lệ nghịch với sự giảm đường kính của động mạch.
Trong trường hợp hẹp mạch máu nghiêm trọng, lực quán tính, đặc biệt là độ nhớt của máu, sẽ trở nên rất quan trọng Điều này dẫn đến việc tốc độ dòng máu tại vị trí hẹp giảm đi, thậm chí có thể ngừng tuần hoàn, như trong trường hợp tắc mạch do huyết khối.
Khi tốc độ dòng chảy tăng cao tại các vị trí hẹp, hiện tượng dòng chảy rối sẽ xuất hiện Sự xuất hiện của dòng chảy rối phụ thuộc vào tốc độ và đặc điểm của tổn thương thành mạch Nếu hẹp nhiều nhưng kéo dài và thành mạch đều, dòng chảy rối loạn sẽ ít xảy ra Ngược lại, hẹp khu trú với thành mạch không đều sẽ dẫn đến hiện tượng dòng chảy rối.
Trong hẹp động mạch, hai dấu hiệu quan trọng nhất là tăng tốc độ khu trú và dòng chảy rối Phương pháp Doppler sử dụng hai dấu hiệu này để xác định vị trí tổn thương hẹp động mạch Chiều dài tổn thương hẹp được xác định dựa trên chiều dài mà đầu dò phát hiện sự tăng tốc độ Hẹp càng nặng, âm thanh nghe càng cao và càng nhỏ Trên đồ thị Doppler, tốc độ tâm trương có thể đạt từ 50 đến 80 cm/giây, kèm theo tín hiệu dòng chảy rối với âm sắc thô ráp.
1.4.1.2 Ứ ng d ụ ng c ủ a Doppler xuyên s ọ trong nghiên c ứ u và lâm sàng
Năm 1965, Myazaki và Kato là những tác giảđầu tiên sử dụng siêu âm Doppler xuyên sọđểđánh giá tình trạng các động mạch cảnh
Vào năm 1982, Aaslid và cộng sự đã giới thiệu siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) với đầu dò tần số 1-2 MHz, cho phép đo tốc độ dòng máu của động mạch não qua xương sọ TCD ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh nhân tai biến mạch máu não, cũng như bệnh nhân phẫu thuật tim và động mạch Tại Việt Nam, việc ứng dụng TCD trong nghiên cứu và lâm sàng hiện chỉ được thực hiện tại một số bệnh viện tuyến trung ương và đang dần được chuyển giao cho các cơ sở y tế tuyến dưới.
Ngày nay, sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật đã mang lại nhiều kỹ thuật mới cho y học, bao gồm chụp CT scan, chụp cộng hưởng từ mạch não, và chụp mạch não số hóa xóa nền ba chiều Đặc biệt, chụp MSCT nhiều dãy (64 dãy, 128 dãy, 256 dãy) cung cấp hình ảnh ba chiều động mạch não, cùng với siêu âm Duplex màu xuyên sọ (Transcranial Colour Duplex).
Kỹ thuật siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) cung cấp hình ảnh bản đồ mạch não và ngày càng được ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới TCD có ưu điểm trong việc đánh giá chức năng mạch máu não, bao gồm đo tốc độ dòng chảy máu não và phản ứng vận mạch Phương pháp này an toàn, không gây chảy máu, tiết kiệm chi phí và có thể thực hiện nhiều lần ngay tại giường bệnh, đặc biệt cho bệnh nhân cấp cứu và sau phẫu thuật Hiện nay, TCD còn được sử dụng để theo dõi co thắt mạch não liên tục và hỗ trợ điều trị, giúp tăng khả năng tan huyết khối động mạch não sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết trong nhồi máu não Nghiên cứu của Weber M và cộng sự cho thấy TCD có thể xác định hiện tượng đoạt máu trong nhồi máu não Phương pháp này sử dụng đầu dò phát sóng tần số thấp 2 MHz để thăm dò dòng chảy máu trong động mạch, dựa trên nguyên lý phản xạ sóng siêu âm từ hồng cầu Các tín hiệu ghi được cho biết tốc độ dòng máu của các động mạch não và động mạch cảnh, từ đó cung cấp thông tin quan trọng cho việc chẩn đoán và điều trị.
Kỹ thuật này cho biết các thông số sau:
- Tốc độ dòng máu thì tâm thu (SFV)
- Tốc độ dòng máu cuối thì tâm trương (DFV)
- Tốc độ trung bình: MFV = (SFV + sDFV)/3
- Chỉ số mạch: PI = (SFV - DFV)/MFV
- Chỉ số sức cản: RI = (SFV - DFV)/SFV
Hình 1.4: Hình ả nh siêu âm Doppler xuyên s ọ bình thườ ng [32]
Bảng 1.2: Mốc định hướng của TCD khi thăm dò các động mạch [33],[34] Động mạch Cửa sổ Độ sâu
Tốc độ trung bình của các động mạch não và động mạch khác được ghi nhận như sau: Động mạch não giữa Thái dương có tốc độ từ 35 - 65 cm/giây, với giá trị trung bình là 62 ± 12 cm/giây Động mạch não trước Thái dương có tốc độ từ 60 – 80 cm/giây, trung bình là 51 ± 12 cm/giây Động mạch não sau Thái dương có tốc độ từ 55 – 80 cm/giây, trung bình là 41 ± 9 cm/giây Động mạch đốt sống vùng dưới chẩm có tốc độ từ 55 – 80 cm/giây, trung bình là 36 ± 9 cm/giây Động mạch thân nền vùng dưới chẩm có tốc độ lớn hơn 85 cm/giây, trung bình là 39 ± 9 cm/giây Động mạch mắt vùng ổ mắt có tốc độ từ 40 – 55 cm/giây, trung bình là 21 ± 5 cm/giây Cuối cùng, động mạch cảnh trong đoạn Siphon vùng ổ mắt có tốc độ từ 55 - 80 cm/giây, trung bình là 47 ± 14 cm/giây.
1.4.2 Vai trò của TCD trong sàng lọc ICP cao ở bệnh nhân CTSN nặng
Giá trị và phương pháp điều trị tăng áp lực nội sọ (ICP) liên quan đến áp lực tưới máu não (CPP) là rất quan trọng đối với bệnh nhân chấn thương sọ não nặng Thông thường, ICP được đo bằng phương pháp xâm lấn, nhưng điều này có thể dẫn đến nhiều biến chứng như nhiễm trùng, chảy máu, tắc catheter hoặc đặt không đúng vị trí Do đó, siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) được đề xuất như một phương pháp không xâm lấn để đánh giá ICP và CPP.
Hầu hết các nghiên cứu đều miêu tả mối liên quan giữa giá trị của chỉ số