16 của bệnh lý dạ dày tá tràng tham khảo

DRAGSTEDT TK X Những nghiên cứu về dịch vị 1930s – 1940s “Những căng thẳng thần kinh trong cuộc sống hàng ngày, tích lũy từ ngày nọ sang ngày kia, làm tăng cường tính dây thần kinh X

BỆNH LÝ DẠ DÀY TÁ TRÀNG

TS BS ĐỖ BÁ HÙNG

Các bệnh lý dạ dày

 Loét dạ dày tá tràng

 Ung thư dạ dày tá tràng

 Các bệnh lý khác: Các u lành, Viêm dạ dày do kích ứng, Ménétrier's Disease, Mallory-Weiss, Dieulafoy's lesions, Xoắn dạ dày

GIẢI PHẪU

 Là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa

 Dài 25cm, rộng 10-12cm, dầy 8-9cm

 Nằm dưới hoành trái

 Trên tiếp giáp với thực quản bởi tâm vị

 Dưới tiếp giáp với tá tràng bởi môn vị

 2 phần : phần đứng (thân vị) & phần ngang (hang vị)

 2 mặt : mặt trước và mặt sau

 2 bờ : bờ cong nhỏ và bờ cong lớn

Qua HCMN liên quan

từ trên xuống với

cơ hoành, trụ trái

cơ hoành, thượng

thận, thân và đuôi tụy, thận trái, mạc treo đại tràng và

đại tràng ngang.

GIẢI PHẪU

 CHIA 3 VÙNG:

* tâm vị: giữ vai trò

cơ thắt ( cơ dầy lên)

Bờ cong nhỏ dạ dày

Có mạc nối nhỏ, nối dạ

dày với gan Dọc BCN có

ĐM vị trái, ĐM vị phải và

các nhánh TK X và các

nhánh Qua HCMN liên

quan với ĐM chủ, Thân

tạng, Đám rối dương

Bờ cong lớn

 Trên nối với cơ hoành

bởi mạc chằng vị-hoành

 Xuống dưới nối với lách

bởi mạc nối vị-tỳ

Dưới với mạc nối vị-đại

tràng, trong có ĐM vị trái

và ĐM vị phải, với đại

tràng ngang, mạc nối lớn

CẤU TẠO

dày

 2 lớp cơ Cơ dọc ở ngoài, Cơ vòng ở trong dầy ở bờ cong nhỏ

CẤU TẠO

Tế bào nhầy tiết mucin Tế bào G tiết gastrin

v.v…

MẠCH MÁU

Rất phong phú

 1 ĐM vị trái hay ĐM vành vị

 1 trong 3 nhánh của thân tạng

 Chạy tới BCN ở gần tâm vị

 Cho nhiều nhánh

 2 ĐM vị phải hay ĐM môn vị

 1 nhánh của ĐM gan riêng

 Chạy tới BCN ở gần môn vị

 Cho nhiều nhánh

Mạch máu nuôi DD

 3 ĐM vị-mạc nối trái

 1 nhánh của ĐM lách

 Chạy dọc BCL

 Cho nhiều nhánh ngắn

 4 ĐM vi-mạc nối phải

 1 nhánh của ĐM vị tá tràng

 Chạy dọc BCL

 Cho nhiều nhánh ngắn

 5 Các nhánh ĐM ngắn ở đáy vị: xuất phát từ ĐM rốn lách

BẠCH MẠCH

 4 vùng của thành dạ dày:

• Vành vị,

• Môn vị,

• Lách,

Hạch bạch huyết

THẦN KINH

 Thần kinh X

Đôi dây thần kinh số 10 của sọ não

Chia nhánh chằng chịt (Vague)

Thuộc hệ TK thực vật, loại phó giao cảm

 Có 2 chức năng: bài tiết & vận động

I Khứu giác, II Thị giác, III Vận

nhãn chung, IV Cảm động,

V Tam thoa, VI Vận nhãn ngoài, VII Mặt, VIII Thinh giác,

IX Thiệt hầu, X Phế vị, XI Gai sống, XII Đại hạ thiệt

THẦN KINH X TRƯỚC

 Tiếp nối ở trên với dây X ngực

trái

 Chui qua lỗ TQ cơ hoành bằng 1-2-3

dây

 Các nhánh gan, cho nhánh môn vị

 Nhánh Latarjet trước, cho các

nhánh

bậc thang

 Tận cùng ở góc BCN

 Bằng Chùm chân chim, có nhánh

quặt ngược Hedenstedt

THẦN KINH X SAU

 Tiếp nối ở trên với dây X

ngực phải

 Chui qua lỗ TQ bằng 1-2 dây

 Nhánh gây tội Grassi

 Nhánh tạng, tạo đám rối

dương

 Nhánh Latarjet sau, cho các

nhánh bậc thang

 Tương ứng với Latarjet trước

 Tận cùng bằng Chùm chân

chim

Mô học niêm mạc dạ

 Tế bào nhầy: Mucus

 Các tế bào nội tiết: gastrin

Thành phần dịch vị

 Số lượng Thay đổi rất nhiều

Khi đói khoảng 80 ml / giờ

12 giờ ban đêm khoảng 500 ml / 12 giờ

SINH LÝ

 1 Vận động:

 Hoạt động co bóp

như một cái bơm

đẩy thức ăn qua

TB Nha ày

TB G

2.Cơ chế bài tiết dịch vị

Bởi ruột: Secretin

và mỡ trong

ruột.

Loét Dạ dày tá tràng

 Bệnh của người lớn, hiếm ở trẻ em

 Gặp nhiều ở nam hơn ở nữ

 Bệnh làm cho bệnh nhân đau đớn

 Ảnh hưởng nhiều sinh hoạt và năng suất lao động

 Trước kia nhiều, ngày càng ít dần

 Điều trị nội khoa là chủ yếu

 Điều trị ngoại khoa khi có biến chứng, khi nội khoa thất bại.

SINH BỆNH HỌC

 Loét là hậu quả của sự mất thăng bằng giữa

Hệ thống Sinh loét Hệ thống Bảo vệ

Nguyên nhân gây loét DD-TT

ĐỊNH LƯỢNG ĐỘ TOAN DỊCH VỊ

BAO Basal acid output MAO Maximal acid output

PAO Peak acid output

LƯU LƯỢNG ACID 24h

NP histamin NP

insulin

0,02 mg/ kg 0,2 đv/kgKhông loét 13,0  6,1 17,7 

7,0 Loét DD 19,3  9,8 25,2  11,4 Loét TT 25,0  19,1 32,8  19,8

DRAGSTEDT TK X

 Những nghiên cứu về dịch vị 1930s – 1940s

“Những căng thẳng thần kinh trong cuộc

sống hàng ngày, tích lũy từ ngày nọ sang ngày kia, làm tăng cường tính dây thần kinh

X, hậu quả là tăng bài tiết dịch vị và

làm xuất hiện loét”

 Dragstedt và Owens – Chicago

Thực hiện PT Cắt thần kinh X để điều trị

loét tá tràng – 1943 – Chicago

VAI TRÒ CỦA HELICOBACTER PYLORI

CLO

ĐẶC TÍNH HP

Urease, Catalase, Oxydase

Glucopeptidase, Phosphatase

Phospholipase, Protease, Transpeptidase

CHẨN ĐOÁN

 SINH THIẾT

 CLO test Men urease

 Nuôi cấy Môi trường gelose

 Mô học Hiện diện H pylori Thay đổi cấu trúc mô học

 PCR Gen của men, Gen của HP

 Không sinh thiết

 Test hơi thở Breath test

 Test sợi dây String test

 Huyết thanh IgG – Tồn tại lâu

Loét tá tràng + Test HP+

Loét dạ dày

X-Quang DD cản quang (Loét DD)

CLO TEST – HP TEST

 Test urease – CLO test (Campylobacter like organism) (NH2)2CO + 2H2O + H 2NH4 + HCO3

Kết quả trong vòng 24h

Nên sinh thiết hang vị và thân vị Chính xác

Dễ thực hiện

Rẻ tiền

GÂY BỆNH

 Viêm niêm mạc dạ dày tá tràng

 Loét dạ dày tá tràng

 Mucosae associated lymphoma tumour MALT

 Carcinoma

CHẨN ĐOÁN

 Lâm sàng Đau có chu kỳ ngày giờ, năm

tháng, Có giá trị gợi ý

 Dịch vị Đo lường chính xác, Thể tích khôngchính

xác, Giá trị trong quần thể, Không giá trị chẩn đoán

 X quang Vùng mù, Thương tổn nhỏ, Kỹ thuật chụp, Trình độ đọc phim

 Nội soi Thấy rõ toàn bộ niêm mạc DD, TT, Sinh

thiết.

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

 Chế độ sinh hoạt

 Chế độ ăn uống

 Chế độ làm việc

 Thuốc

 Diệt Vi khuẩn HP

 Trung hòa acid

 Giảm tiết acid

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

 1 Chẩn đoán chắc chắn

 2 Điều trị nội thất bại

 3 Bệnh nhân

Giới Tuổi Bệnh kèm theo Hoàn cảnh

 4 ỔÅ loét:

 Đau Nhiều, Cơn liên kết

 Thời gian mắc bệnh Nhiều năm

 Thương tổn loét To, xơ chai

 Vị trí loét Dạ dày Tá tràng

 Đã có biến chứng Khâu thủng, Chảy máu

UNG THƯ DẠ DÀY

 Ở mọi nơi Âu Mỹ 10/100000

Châu Á 100/100000

 Tỉ lệ khá cao Số 1 trong UT tiêu hóa

Số 2-3 trong UT các loại

 Chẩn đoán Lâm sàng GĐ sớm rất khó

Nội soi có vai trò rất lớn

 Điều trị Cắt dạ dày, nạo hạch

Hóa trị hỗ trợ

 Kết quả Sớm khá tốt (Nhật)

Muộn rất xấu

DỊCH TỄ HỌC

 Địa dư Khác nhau từng nơi

 Ăn uống Nitrosamim …

 Giới Nam = 2 nữ

 Tuổi 50 - 60

YẾU TỐ THUẬN LỢI

 Giảm độ toan dịch vị

 Viêm dạ dày thể teo

 Loét dạ dày

 Thiếu máu ác tính

 Helicobacter pylori

 Di truyền

GIẢI PHẪU BỆNH VI THỂ

 Phát sinh từ các loại tế bào khác nhau

Carcinoma Ung thư biểu mô 95%

Cấu trúc hình tuyến (Adenocarcinoma)

Sắp xếp thành bè

Nhiều tế bào chế chất nhầy

Sarcoma Ung thư tế bào liên kết 5%

Lymphosarcoma, Hodgkin, Reticulosarcoma Fibrosarcoma, Leiomyosarcoma,

Neurosarcoma, Angiosarcoma

 Tính biệt hóa Kém - Vừa - Cao

Các dạng ung thư

PHÂN GIAI ĐOẠN

 Theo UICC (Quốc tế)

Giai đoạn Thương tổn Vị trí

O Tis Biểu mô

LÂM SÀNG

 GIAI ĐOẠN SỚM

Chán ăn - Ăn không ngon - Đầy bụng - Ậm ạch Chẩn đoán bằng nội soi dạ dày

 GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN

Đau từng lúc - U trên rốn di động - Da xanh

Xác định bằng X quang và/ hoặc Nội soi

 GIAI ĐOẠN MUỘN

Đau liên tục - U không di động - Báng bụng

Thể trạng xấu - Di căn xa

Đánh giá khả năng điều trị bằng Cận lâm sàng

CẬN LÂM SÀNG

 X quang Chỉ thấy được thương tổn tương đối lớn Cần thiết trong định vị chính xác thương tổn

Có vùng mù, Khó thấy thương tổn ở phình vị, BCL

 Đối quang kép

Có thể phát hiện thương tổn ở niêm mạc

Thực hiện phiền phức

 CT Scan Thành dạ dày dày lên

U trong lòng dạ dày

Di căn hạch, gan

 X quang phổi Di căn: Hình thả bóng hơi

CẬN LÂM SÀNG

 Nội soi Thấy rất rõ toàn bộ niêm mạc

Sinh thiết làm xét nghiệm mô học, tế bào, vi khuẩn Phương tiện chủ yếu trong chẩn đoán sớm, rà tìm

 Siêu âm Khi thương tổn dạ dày lớn với hình cocard

Phát hiện di căn gan, buồng trứng

Đánh giá tình trạng hạch

 Siêu âm nội soi Mức độ xâm lấn ở thành dạ dày Đánh giá tình trạng hạch quanh dạ dày

 CEA Carcino-embryonic antigen tăng

CẬN LÂM SÀNG

CẬN LÂM SÀNG

Nội soi qua siêu âm T1/ Ung thư xâm lấn lớp niêm

ĐIỀU TRỊ

 Nguyên tắc điều trị

Phẫu thuật là chủ yếu

Hóa trị có tính chất hỗ trợ

Xạ trị ?

Miễn dịch

 Mục đích phẫu thuật: Lấy mô ung thư

Triệt để : Cắt bỏ lấy được hết mô ung thư Làm sạch Cắt bỏ không thể lấy hết mô ung thư Biến chứngPhẫu thuật điều trị Hẹp, Thủng, Chảy máu

ÑIEÀU TRÒ

Phẫu thuật cắt ung thư T1, qua nội soi

ÑIEÀU TRÒ

Ung thư thân dạ dày

Ung thư thân dạ dày

Ung thư hang vị

Các bệnh lý khác của dạ dày

 VIÊM DẠ DÀY KÍCH ỨNG

Định nghĩa: Viêm dạ dày do kích ứng (sốc) là nói

đến loét do kích ứng, viêm dạ dày bào mòn do kích ứng, viêm dạ dày xuất huyết Đây là một

xuất huyết tiêu hóa trên có thể đe dọa mạng sống của bệnh nhân, thường gặp sau một chấn thương tâm lý, sốc, nhiễm trùng, xuất huyết, suy hô hấp

VIÊM DẠ DÀY KÍCH ỨNG

Cơ chế:

 Nguyên nhân tại chổ do tỉ lệ bài tiết acid dạ dày tăng đột ngột, hoặc do kích động thần kinh trung ương như hội chứng Cushing (Cushing’s ulcer)

 Kích ứng xãy ra khi có hiện tượng thiếu Oxy,

nhiễm trùng hoặc suy cơ quan, làm niêm mạc dạ dày thiếu máu là nguyên nhân chính gây hư hại hệ thống bảo vệ

 Suy thận, thiểu niệu

 Truyền nhiều máu

 Suy chức năng gan

 Giảm huyết áp

 Cuộc mổ kéo dài

 Nhiễm truyền bất kỳ nguồn

VIÊM DẠ DÀY KÍCH ỨNG

Chẩn đoán:

 Trên 50% bệnh nhân biểu lộ viêm dạ dày xuất huyết sau chấn thương từ 1-2 ngày

 Không đau thượng vị hay có thể lúc đầu không đau

 Chãy máu thường từ từ và cách khoãng, có thể thấy máu lốm đốm ở ống thông dạ dày

 Thiếu máu, Hemoglobin giảm không giải thích được

 Xuất huyết tiêu hóa trên kèm theo giảm huyết áp và nôn ra máu

 Tiêu phân máu hiếm gặp

 Nội soi chẩn đoán và phân biệt với bệnh khác gây xuất huyết tiêu hóa trên.

VIÊM DẠ DÀY KÍCH ỨNG

Điều trị

 Điều trị nội:

 Truyền dịch và máu

 Kháng sinh phổ rộng nếu bênh nhân bị nhiễm trùng

 Đặt thông dạ dày, rữa dạ dày bằng nước muối sinh lý lấy cục máu đông và tránh dạ dày bị căng giãn.

 Thuốc PPI (Proton pump inhibitors), chất đối kháng

H2, có thể kết hợp với chất kháng acid Duy trì pH dịch vị khoảng 5.0 là lý tưởng

VIÊM DẠ DÀY KÍCH ỨNG

Điều trị

 Điều trị nội:

 Đốt cầm máu qua nội soi có hiệu quả tốt

 Chụp mạch máu và can thiệp tắc động mạch vị trái, không hiệu quả nhiều vì tuần hoàn thông nối dưới niêm mạc dạ dày rất dồi dào, có thể bơm thuốc co mạch vào động mạch

vị trái (không dùng cho bệnh nhân bị suy tim và gan)

 Trên 80% bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên tự cầm máu.

VIÊM DẠ DÀY KÍCH ỨNG

 Điều trị ngoại khoa:

 Truyền trên 6 đơn vị máu (3000ml), hoặc chãy máu tái phát

 Xẽ dọc mặt trước dạ dày tìm chổ chãy máu, khâu tới lớp cơ cầm máu, các vết loét không chãy máu không cần khâu nếu không thấy lộ mạch máu ở đấy ổ loét.

 Đóng mặt trước dạ dày, cắt thần kinh X, mở rộng

môn vị để giảm bài tiết acid

 Chãy máu tái phát dưới 5%

 Nếu chãy máu không kiểm soát được, đe dọa mạng sống bệnh nhân thì có chỉ định cắt toàn phần dạ dày

VIÊM DẠ DÀY KÍCH ỨNG

 Dự phòng: Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao, bệnh

nhân săn sốc đặc biệt, suy hô hấp, có bệnh lý về yếu

tố đông máu cần phải điều trị dự phòng.

 Điều trị sốc tích cực

 Kiểm soát nhiễm trùng

 Hổ trợ hô hấp

 Cân bằng nước và điện giải

 Dinh dưỡng đầy đủ, thích hợp nhất bằng đường

miệng

 Trung hòa dịch acid dạ dày, thuốc ức chế tiết acid.

Ménétrier's Disease

 Bệnh tăng sinh niêm mạc dạ dày (Ménétrier's

Disease), niêm mạc dạ dày dầy lên và xếp nếp,

gây tắc nghẽn dạ dày, nguyên nhân chưa rỏ, có

thể do nhiễm siêu vi ở trẻ và HP ở người lớn, Nên cắt dạ dày vì có nguy cơ biến thành ung thư cao

Ménétrier's Disease

thường gặp nhiều ở nam giới (2:1).

 Đa số bệnh nhân nôn ra máu, thường khởi phát đột ngột, không đau bụng và nôn máu tái phát.

Dieulafoy's lesions

 Chẩn đoán thường khó khắn, nội soi chẩn đoán 80%

vì có lúc chảy lúc không, vì vậy cần phải nội soi lại

để chẩn đoán và can thiệp đốt cầm máu bằng cực

nong, kẹp clíp, chích thuốc co mạch

 Chụp mách máu dạ dày có thể phát hiện tổn thương

và tắc mạch có thể hiệu quả (Gelfoam embolization).

 Phẫu thuật khi nội soi thất bại, nên mổ sau khi nội soi đánh dấu chổ chãy, khoét bỏ tổn thương.

Xuất huyết tiêu hóa do Giãn tĩnh

mạch thực quản

 Nguyên nhân: do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

thường do xơ gan

 Chãy máu ở các búi tĩnh mạch vùng thực quản

dưới và vùng tâm vị dạ dày, mức độ nặng, ói máu tươi lượng nhiều, thường kèm sốc mất máu

 Kết hợp hội chứng suy tế bào gan trên lâm sàng

 Điều trị: Nội soi chích xơ búi tĩnh mạch,thắt dây thun , đặt ống thông Blackmore, mổ triệt mạch

Xoắn dạ dày

Cũng là bệnh hiếm gặp, thường xãy ra đột ngột

 Xoắn theo chiều dọc dạ dày chiếm 2/3, chiều ngang chiếm 1/3

 Bệnh thường kèm theo có khiếm khuyết ở cơ hoành, ở người lớn thường do bị chấn thương, xoắn 180 độ, hay bị tái phát, trong khi ở trẻ em thường do khiếm khuyết bẩm sinh gây thoát

vị hoành và xoắn dạ dày.

 Triệu chứng đau bụng đột ngột, căng cứng thượng vị, nôn ói

và có thể xuất huyết tiêu hóa trên, không thể đặt ống thông dạ dày được.

 Chẩn đoán : X-Quang thấy bóng hơi dạ dày phần trên hoành hoặc trong phế trường, có thể xác định bằng chụp cản quang

dạ dày hoặc nội soi.

Xoắn dạ dày

 Điều trị :

 Đây là một cấp cứu ngoại khoa, mổ tháo xoắn, phục hồi cơ hoành và lổ thực quản Trong trường hợp dạ dày bị thắt nghẽn thì có thể cắt dạ dày được đặt ra (5%-28%)

 Nếu xoắn tự nhiên không có khiếm khuyết

cơ hoành thì tháo xoắn và cố định dạ dày bằng ống thông mở dạ dày ra da

Xoắn dạ dày

Xoắn theo chiều ngang

Xoắn theo chiều dọc

Vật lạ trong dạ dày (Bezoars)

 Là do tích tụ những chất không tiêu hóa được trong

dạ dày như: chất xơ, nguồn gốc thực vật

(phytobezoar), đôi khi là tóc (trichobezoar)

 Chất xơ thường gặp ở bệnh nhân đã mổ dạ dày, làm yếu đi chức năng làm trống dạ dày, những bệnh nhân tiểu đường có bệnh lý thần kinh tự động cũng có

nguy cơ mắc phải.

 Triệu chứng: bệnh nhân thường no sớm, buồn nôn và nôn ói, đau và sụt cân

 Khám lâm sàng có thể sờ được khối cứng ở thượng vị

 Lâm sàng: X-Quang cản quang và nội soi dạ dày

Vật lạ trong dạ dày (Bezoars)

 Điều trị : có thể nội soi, rữa ruột và dùng

enzymes, nhưng đa số ít có tác dụng cho nên

thường là phải can thiệp phẫu thuật, và phải xem xét ruột non và ruột già có bị tắc nghẽn hay

không, đồng thời phải trị liệu về tâm thần cho

bệnh nhân