Tiếp cận bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá

Định nghĩa- Xuất huyết tiêu hóa là tình trạng chảy máu từ bất kì vị trí nào trên đường tiêu hóa, tính cả xuất huyết mật tụy viêm tụy, sỏi mật … - Không kể chảy máu từ miệng, hầu họng

NHÓM LÂM SÀNG 4 Y3CD

TIẾP CẬN

BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT

TIÊU HOÁ

Cấu trúc giải phẫu 1 Tổng quan

Định nghĩa

- Xuất huyết tiêu hóa là tình trạng chảy

máu từ bất kì vị trí nào trên đường tiêu

hóa, tính cả xuất huyết mật tụy ( viêm

tụy, sỏi mật …)

- Không kể chảy máu từ miệng, hầu họng

( viêm amidan, viêm chảy máu răng, )

1 Tổng quan

XHTH do tổn thương

Dieulafoy XHTH do loét dạ dày

1 Tổng quan

Phân loại

❖ XHTH cao: Trên góc Treitz

❖ XHTH thấp: Dưới góc Treitz

❖ XHTH trên: Thực quản - bóng Vater

❖ XHTH giữa: Bóng Vater đến van hồi manh tràng ( Bauhin)

❖ XHTH dưới: Từ van Bauhin - hậu môn

1 Tổng quan

Dịch tễ 1 Tổng quan

Gastrointestinal (GI) bleeding - PDF Free Do

wnload (docplayer.net)

1 Tổng quan

XỬ TRÍ BAN ĐẦU

VÀ KHAI THÁC BỆNH SỬ, TIỀN SỬ

1 Xử trí ban đầu

- Đánh giá tri giác:

+ Tỉnh táo, còn ý thức

+ Lơ mơ, hôn mê, không tự đi lại được

- Đánh giá toàn trạng: xanh xao, nhợt

nhạt, nôn, ôm bụng đau,

- Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn:

(Huyết áp, mạch, nhịp tim, nhịp thở, )

Điểm từ 3 - 8: Chấn thương nặng Ở mức độ này, bệnh nhân cần được hỗ trợ về hô hấp như thở oxy, đặt nội khí quản,

Điểm từ 9 -12: Chấn thương mức độ trung bình.

Điểm từ 13 -15: Chấn thương mức độ nhẹ

1 Xử trí ban đầu

Thông số sinh tồn

Đánh giá tri giác

Cấp cứu kịp thời

Hỏi bệnh

Bất thường

Tạm ổn

Đánh giá tình

trạng BN

XỬ TRÍ CẤP CỨU

Hồi sức và chống sốc

( nếu có )

Nằm đầu thấp vừa , nghiêng sang trái

Các xét nghiệm huyết học : CTM , nhóm máu

Truyền dịch ( đẳng trương) Truyền máu, Cầm máu ( nếu có thể )

Ổn định => NỘI SOI

- Có nôn, có đi cầu ra máu hay không?

=> Định hướng XHTH cao hay thấp

O - Đau từ khi nào rồi?

- Nôn/ đi cầu ra máu bắt đầu khi nào? Trong hoàn cảnh nào?

- Đột ngột hay từ từ?

- Nôn ra máu ngay hay nhiều lần nôn mới có máu?

- Tính chất máu nôn như thế nào? Có lẫn thức

ăn hay gì không?

- Tính chất máu ở phân như thế nào? Phân có màu gì? Có lẫn chất nhầy, mủ hay không? Có mùi như thế nào?

HƯỚNG LAN (Radiation)

- Đau có lan đi đâu không?

- Lan lên trên hay xuống dưới

- Có hay chóng mặt hoa mắt, đau đầu?

- Có thường xuyên cảm thấy mệt mỏi?

- Có sút cân, chán ăn hay không?

- Trước khi nôn/đi cầu có dấu hiệu gì không?

DIỄN BIẾN (Time course)

YẾU TỐ LÀM TĂNG/GIẢM (Exacerbating/Relieving factors)

tự hay không?

- Có đang dùng thuốc gì không? Hãy kể tên.

- Thường làm gì để giảm nôn? Uống gì hay làm tư thế gì?

B Tiền sử

Bệnh lý

● Bệnh lý trên ống tiêu hóa trước đây (thông tin

về xuất huyết trước đây đã được chẩn đoán hay chưa)

● Các bệnh khác (gan, mật, máu khó đông)

● Tiền sử phẫu thuật

3 Triệu chứng cơ năng

3.1 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

- Tiền triệu:

+ Cảm giác lợm giọng, khó chịu,

cồn cào vùng thượng vị và buồn

nôn.

+ Cảm giác hoa mắt, chóng mặt

hoặc tệ hơn là ngất xỉu.

+ Đau quặn bụng và muốn đi cầu.

Tuy nhiên, những triệu chứng trong giai đoạn tiền triệu thường ít có ý nghĩa trong lâm sàng (vì xuất hiện trong nhiều bệnh lý).

3 Triệu chứng cơ năng:

3.1 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

+ Nôn ra máu ngay hay sau nhiều

lần nôn ra mới có máu.

Cần phân biệt với

- chảy máu từ mũi , hầu họng

( khám tai mũi họng )

- Ho ra máu

- Do thức ăn : ăn dưa hấu ,

uống sting, thanh long ruột

đỏ , ( hỏi bệnh sử)

Nôn ra máu Ho ra máu

Vị trí chảy máu Thực quản , dạ dày, tá tràng Khí quản , phế quản , phế nang

Bệnh lý Đường tiêu hoá Hô hấp - tim mạch

Tiền triệu Lợm giọng , buồn nôn Ngứa họng , chảy nước mũi

Tính chất máu Đỏ/ bầm đen

Lỏng/ cục Lẫn mảnh thức ăn

Tiến triển Ồ ạt , dễ tái phát Dai dẳng từng đợt

Đuôi khái huyết

3 Triệu chứng cơ năng:

3.1 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

- Đi cầu ra máu:

+ Nếu chảy máu quá nhiều thì phân

có màu đỏ bầm hoặc đỏ tươi

3 Triệu chứng cơ năng:

3.2.XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI:

- Phổ biến thứ 2 sau XHTH trên

- Về triệu chứng cơ năng thì hầu như giống như với XHTH trên Tuy nhiên, khi đi cầu ra máu thì máu có màu đỏ tươi

3.3 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA GIỮA:

- Rất hiếm gặp

- Nguy hiểm nhất

THĂM KHÁM ,

CLS VÀ ĐÁNH GIÁ

MỨC ĐỘ XHTH

Niêm mạc nhợt nhạt.

Vã mồ hôi.

Tay chân lạnh.

Mệt, li bì, vật vã, hôn mê

Lượng nước tiểu

Thiểu niệu

Vô niệu

Phân đen Máu dính găng,

Triệu chứng thực thể

Xuất huyết tiêu hoá trên

1 Xét nghiệm công thức máu , nhóm máu , chức năng đông máu

- Thường phản ánh tốt lượng máu mất, nhưng cần thời gian 3- 4 giờ sau mới phản ánh trung thực

- Kết quả: RBC giảm, Hct giảm, Hb giảm, hồng cầu lưới tăng nhưng không nhạy

1 Xét nghiệm Ure, creatinine

- Đánh giá mức độ xuất huyết tiêu hoá

- Bệnh nhân trẻ <50t + đại tiện phân đen + tỉ ure/creatinine >30 gợi ý xuất huyết tiêu hoá trên

1 Máu ẩn trong phân : bệnh nhân XHTH ẩn

2 XN chẩn đoán H.pylori: test thở urea, CLO test,…

3 Sinh hoá : AST, ALT, GGT

Các xét nghiệm cận lâm sàng

Xuất huyết tiêu hoá trên

6 Nội soi ống tiêu hoá (quan trọng nhất)

- Nội soi thực quản, dạ dày, ruột non, đại

tràng => phát hiện vị trí chảy máu

- Nội soi giúp chẩn đoán, tìm tiêu điểm, can

thiệp cầm máu

- Nội soi nên được chỉ định trong 12h (xuất

huyết từ giãn tĩnh mạch thực quản) và

trong 24h (không xuất huyết từ tĩnh mạch

thực quản) ngay sau khi BN ổn định

Xuất huyết tiêu hoá trên

Xuất huyết tiêu hóa giữa

- Tần suất mắc thấp, khó chẩn đoán nên cần loại trừ XHTH trên/dưới trước.

- Nội soi ruột non, chụp mạch mạc treo: giúp chẩn đoán, can thiệp.

Xuất huyết tiêu hóa dưới

- Đôi khi khó phân biệt với XHTH trên nặng nên cần loại

Phân loại mức độ chảy máu

1 Phân loại cổ điển:

Phân loại mức độ chảy máu

2 Tiên lượng tái phát và tử vong

Thang điểm Blatchford

Phân loại mức độ chảy máu

2.Tiên lượng tái phát và tử vong

Thang điểm Rockall

Phân loại mức độ chảy máu

2.Tiên lượng tái phát và tử vong

Phân loại Forrest của ổ loét dạ dày tá tràng trên nội soi

Nguyên nhân

Phân loại nguyên nhân

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

Do vỡ giãn tĩnh mạch:

✔ Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

✔ Vỡ giãn tĩnh mạch

dạ dày

Không do vỡ giãn tĩnh mạch:

✔ Loét dạ dày – tá tràng (NSAID, H.pylori)

✔ Ung thư dạ dày

✔ Viêm dạ dày cấp

✔ Hội chứng

Mallory – Weiss

Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

⮚ Do virus HBV, HCV

⮚ Rượu

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa, thường gặp trong xơ gan

Ung thư thực quản

Gây viêm loét, hoại tử, chảy máu các mạch máu tân sinh

Hội chứng Mallory - Weiss

Thường gặp ở người nghiện rượu, thai nghén, sau nôn

dữ dội

Loét dạ dày - tá tràng

⮚ Nhiễm H pylori, Stress

⮚ Thuốc: NSAIDs, Aspirin,

Corticoid

⮚ Rượu,

Chảy máu đường mật – tụy: do sỏi mật, giun chui ống mật, ung thư gan, abces đường mật, dị dạng động mạch gan

Chảy máu từ tụy: do sỏi tụy, các nang tụy loét vào mạch máu

Nguyên nhân từ mật – Tụy

Chảy máu do rối roạn đông máu, cầm máu

⮚ Sốt xuất huyết

⮚ Xuất huyết giảm tiểu cầu, giảm yếu tố VIII, IX,

và XI trong Hemophilia

⮚ Leucemie cấp và mạn, nhất là Leucemie cấp

⮚ Suy tủy xương

⮚ Suy gan nặng do xơ gan hoặc viêm gan

⮚ Dùng thuốc kháng đông như Heparin, kháng vitamin K

Nguyên nhân khác

Phân loại nguyên nhân

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

GIỮA XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

Nguyên nhân từ Ruột non:

✔ Loét túi thừa

✔ Bệnh Crohn, Schonlein Henoch

✔ Thương hàn do vi khuẩn Salmonella sinh

ra biến chứng tổn thương

✔ Viêm ruột xuất huyết hoại tử: nhiễm độc,

nhiễm trùng

Phân loại nguyên nhân

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

GIỮA XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

Viêm loét đại tràng, và các tổn thương lành tính ở hậu môn trực tràng như bệnh trĩ, nứt hậu môn và loét trực tràng.