05 tăng huyết áp ở người cao tuổi

 Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg hoặc đang điều trị thuốc hạ áp... Khi nào bắt đầu điều trị bằng thuốc dựa trên trị số HA và nguy c

TĂNG HUYẾT ÁP

Ở NGƯỜI CAO TUỔI

TS.BS Lê Đình Thanh

BV THỐNG NHẤT

ĐẶT VẤN ĐỀ

thể mạn tính hay gặp nhất tác động tới hơn 1 tỷ người trên thế giới

mạch, thận, và mạch máu não;

triệu ca tử vong cho mỗi năm [1]

KHÁI NIỆM

 Huyết áp (HA) là áp lực máu lưu thông tác động lên thành mạch.

 Tăng huyết áp (THA) là khi huyết áp tăng tới

mức có thể gây ra tổn thương hoặc đe dọa tổn thương các cơ quan đích như võng mạc, não, tim, thận, mạch máu lớn

 Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg

và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg hoặc đang điều trị thuốc hạ áp.

Lý do:

- Có sự gia tăng đặc biệt nguy cơ TBMMN khi HA

≥ 140/90

- Tỷ lệ TBMMN giảm rõ rệt khi HA < 140/90

Cơ chế tự điều hịa

HUYẾT ÁP = CUNG LƯỢNG TIM X SỨC CẢN NGOẠI BIÊN

Tăng huyết áp = Tăng cung lượng tim và/hoặc Tăng sức cản ngoại biên

CO THẮT THAY ĐỔI CẤU

TIỀN TẢI CO BÓP

DỊCH TỄ HỌC TĂNG HUYẾT ÁP (THA)

 Toàn thế giới 600 triệu người, tử vong 3

 Bệnh xu hướng ngày càng tăng

Tình hình bệnh tăng huyết áp tại Việt Nam

1960: Đặng Văn Chung et al.: THA ở người lớn phía Bắc VN

1992: Trần Đỗ Trinh et al: THA ở người lớn VN ≥ 18 tuổi

2002: Trương Việt Dũng et al.: THA ở người lớn VN 25 - 64 tuổi Điều tra y tế quốc gia 2001 – 2002

2008: Phạm Gia Khải et al.: Tần suất, nhận biết, điều trị & kiểm soát THA tại VN- kết quả của 1 điều tra quốc gia

DỰ ĐOÁN BỆNH THA TẠI VIỆT NAM

triệu người, Việt nam ước tính có

khoảng 6,7 triệu người bị THA.

phòng và quản lý hữu hiệu thì

đến năm 2025 sẽ có 9,9 triệu

người Việt nam bị THA.

NHỮNG THAY ĐỔI TRONG PHÂN LOẠI HUYẾT ÁP

Phân loại JNC 6 Phân loại JNC 7

HATT/HATTr (mmHg)

The sixth report of the JNC on Prevention, Detection, Evaluation And Treatment of High Blood Pressure

Arch Intern Med 1997;157:2413-2446.

The seventh report of the JNC on Prevention, Detection, Evaluation And Treatment of High Blood Pressure JAMA 2003;289:2560-2571

TiÒn THA

Giai đoạn 2

PHÂN LOẠI THA

50% không được

Điều trị

Smith WC et al Control of blood pressure in Scotland: The rule of halves BMJ 1990;300:981-983

Tỷ lệ bệnh nhân THA đạt mục tiêu vẫn còn rất thấp ở mọi nơi !!!

1. Pereira M et al. J Hypertens 2009; 27: 963–975; 2. Wolf-Maier et al. Hypertension 2004;43:10 –17; 3. Erem et al. J Public Health 2009;31:47–58; 4. Wang et al. Chin J Epidemiol 2012;33:903– 6; 5. Su et al. J Hypertens  2008;26:600–06; 6. Sison et al. PJC 2007;35:1–9; 7. Rampal et al.  Public Health 2008;122:11–18; 8. Aekplakorn et al. J Hypertens 2008;26:191–8; 9. Ibrahim et al.  Saudi J Kidney Dis Transplant 1999;10:376–81; 10. Ibrahim & Damasceno. Lancet 2012;380:611

Việt Nam: Chỉ 10.7% bệnh nhân THA được điều trị

đạt huyết áp mục tiêu

HYPERTENSION IN VIETNAM FROM COMMUNITY-BASED STUDIES TO A NATIONAL TARGETED PROGRAMME

Vietnam National Heart Institute, BachMai Hospital & Hanoi Medical University, Vietnam Pham Thai Son, UMEÅ –

2012

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO HA

 Đo huyết áp tại PK, BV: bằng huyết áp kế chuẩn

(thuỷ ngân, đồng hồ, điện tử) Bệnh nhân nghỉ ngơi trên 5 phút, không hút thuốc lá, thể dục trước đo

20 phút.

 Tự đo huyết áp ở nhà, cơ quan

 Đo bằng phương pháp đo huyết áp lưu động.

 Đo huyết áp xâm lấn

The seventh report of the JNC on Prevention, Detection, Evaluation And Treatment of High Blood Pressure

JAMA 2003;289:2560-2571

ĐỊNH NGHĨA THA (ESC 2013)

Vấn đề cơ bản của các hướng dẫn điều trị tăng HA

1 Điều trị tăng HA để làm gì?

2 Khi nào bắt đầu điều trị?

3 Đích điều trị với số HA?

4 Thuốc gì?? Như thế nào???

5 Điều trị ở người cao tuổi?

1 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ĐỂ LÀM GÌ?

• Không phải chỉ để hạ con số huyết áp.

• Mục tiêu chính: Ngăn ngừa các biến cố liên quan với tăng huyết áp.

Giảm biến cố tim mạch cho bệnh nhân THA

khi kiểm soát được huyết áp

2 KHI NÀO BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ?

Khi nào bắt đầu điều trị bằng thuốc (dựa trên trị số HA và nguy cơ của bệnh nhân)

3 ĐÍCH ĐIỀU TRỊ ?

Đích điều trị tăng HA theo các hướng dẫn

Đích điều trị ở dân số tăng huyết áp chung,

ở người cao tuổi và người có bệnh thận mạn

Tất cả các hiệp hội

• ACC 14; AHA/ISH; ESH 2013;

KDIGO (không protein ni u) ệ

Đích điều trị tăng HA ở bệnh nhân đái tháo đường:

Vẫn còn nhiều bàn cãi

SỰ KHÁC NHAU VỀ CÁC BIẾN CỐ NGOẠI Ý

GIỮA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC & ĐIỀU TRỊ CHUẨN

TRONG NGHIÊN CỨU SPRINT

The SPRINT Research Group N Engl JMed 2015:373:2103

Adjusted 5-year risk of cardiovascular death

in the study cohort of 5292 patients for

clinic blood pressure monitoring and ambulatory blood pressure monitoring

The relative risk was calculated with adjustment for baseline characteristics including sex, age, presence of diabetes mellitus, history of cardiovascular events, and smoking status

The 5-year risks are expressed as number

of deaths per 100 subjects

HA lưu động 24h dự báo tử vong chính xác hơn

Clinic

Dolan et al Hypertension 2005;46:156-161.

50 to <75%

8.1

≥75%

Biến thiên huyết áp càng ít, tiên lượng càng tốt

Mancia et al Hypertension 2007;50:299-305.

0 5 10 15 20

được kiểm soát

Biến thiên HA Cao Cao vừa Trung bình Thấp

4 LỰA CHỌN THUỐC GÌ?

NHƯ THẾ NÀO?

Chiến lược tiếp cận đơn trị liệu hoặc

phối hợp thuốc từ đầu (ESC 2013)

Cần chuyển từ chiến lược ít quyết liệt sang chiến lược điều trị quyết liệt hơn một khi đích HA chưa khống chế được

(IIbC)

Lựa chọn giữa

Tiếp tục dụng nhóm này với liều

tối đa

Kết hợp thêm thuốc khác liều tối

đa

THA nhẹ/ nguy

cơ ít

THA nhiều hoặc BN nguy cơ cao

Thêm thuốc thứ 3

Kết hợp 3 thuốc với liều tối đa

Tiếp tục phối hợp

2 thuốc trên với liều tối đa

Chuyến sang phối hợp khác

Các thuốc có thể lựa chọn khi không có chỉ định bắt buộc Hội chuyên khoa Thuốc lựa chọn

ACC/AHA/ISH 2014

JNC 8

NICE 2011

Lợi tiểu thiazide; ƯCMC;

chẹn thụ thể AT; chẹn canxi

ESC 2013; CHEP 2014 Lợi tiểu thiazide; ƯCMC;

chẹn thụ thể AT; chẹn canxi; chẹn bêta

KHUYẾN CÁO LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HA

TRONG TỪNG TÌNH HUỐNG (ESC/ESH 2013)

ỨC CHẾ MEN CHUYẾN được khuyến cáo cho mọi dạng bệnh nhân

bất kể độ tuổi, có hay không có đái tháo đường, có hay không có bệnh thận

Angiotensin II đóng vai trò trung tâm gây ra

các tổn thương ở cơ quan đích

Xơ vữa mạch*

Co mạch Phì đại mạch máu Suy chức năng nội mạc

Đột quỵ

Suy tim NMCT

Protein niệu Giải phóng aldosterone

Xơ hóa cầu thận

TÁC DỤNG CÓ LỢI CỦA ƯCMC

Tăng sinh cơ trơn

Stress oxy hóa

↓ Nitric oxide

↑ Superoxide anion

↑ Peroxy hóa lipid

Hình thành mảng xơ vữa

Giãn mạch

Hi u ứng kháng viêm ệ

Hi u ứng kháng viêm ệ

↓ Peroxy hóa lipid

↓ Cơ trơn Tình trạng chống đông

ƯCMC

Thuốc ƯCMC có thể tác động đến quá trình xơ vữa mạch thông qua

giảm hình thành angiotensin II và thoái gián bradykinin

Tầm quan trọng của sự cân bằng tPA và PAI-1

Lipid rich plaque

Tác động của AT II và bradykinin lên ly giải fibrin

EC VSMC

KININOGEN

BRADYKININ

ANGIOTENSINOGEN

ANG I ANG II ANG IV

Tác động của AT II và bradykinin lên ly giải fibrin

EC VSMC

KININOGEN

BRADYKININ

ANGIOTENSINOGEN

ANG I ANG II ANG IV

Angiotensin I

AT1-receptor

ｔ Angiotensin type I receptor)

Various organ damage

Angiotensin II Angiotensinogen

Khác biệt về hiệu quả giảm tử vong của ƯCMC và

chẹn thụ thể AT trong các phân tích gộp gần đây

1 van Vark LC, et al Eur Heart J 2012;33(16):2088-2097 2 Lv J, et al Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD004136 3 Baker WL, et al

Ann Intern Med 2009;151(12):861-871 4 Savarese G, et al J Am Coll Cardiol.15;61(2):131-142 5 Hara et al Am J Cardiol 2014;114(1):1-8

Perindopril 0.87 (0.81-0.94)* (n=17 141)

Lisinopril (n=9067) 0.99 (0.92-1.06) Trandolapril (n=11 267) 0.98 (0.89-1.08) 0.94 (0.78-1.14)

(van Vark LC et al Eur Heart J 2012;33:2088-2097)

CÁC THUỐC TRONG NHÓM ƯCMC KHÔNG GIỐNG NHAU

Tử vong do mọi nguyên nhân

Đơn trị liệu không đủ kiểm soát HA

Combination therapy is more effective than increasing the dose of one drug

TĂNG LiỀU GẤP ĐÔI:

TÁC DỤNG HẠ ÁP TĂNG 20-30% PHỐI HỢP THÊM THUỐC KHÁC: TÁC DỤNG HẠ ÁP TĂNG 100%

PHỐI HỢP NHỮNG

NHÓM THUỐC

NÀO ?

Guidelin e recom mendati

ons for combini ng antih ypertens

ive drug s 1

Mancia G et al J Hypertens 2013;31:1281-1357.

Chẹn Calci/ Lợi tiểu Phối hợp mới được khuyến cáo

NHỮNG NỘI DUNG CHỦ YẾU TRONG KHUYẾN CÁO CỦA

JNC 8 VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

New JNC 8 Hypertension Guidelines: What Does the

Panel Recommend Now?

The Eighth Joint National Committee (JNC 8) has released

new guidelines on the management of adult hypertension

RELATED: Cardiovascular Disease Resource Center The

authors formed nine recommendations which are discussed in detail along with the supporting evidence

Evidence was taken from randomized controlled trials, the gold standard for establishing efficacy and effectiveness Some of the new major

recommendations include:

1 In patients aged ≥60 years, initiate pharmacologic treatment in systolic BP ≥150mmHg or diastolic BP

≥90mmHg and treat to a goal systolic BP <150mmHg and goal diastolic BP <90mmHg (Strong Recommendation–Grade A)

2 In patients aged <60 years, initiate pharmacologic treatment at diastolic BP ≥90mmHg and treat to a goal

<90mmHg (For ages 30–59 years, Strong Recommendation–Grade A; For ages 18–29 years, Expert Opinion–Grade E)

3 In patients aged <60 years, initiate pharmacologic treatment at systolic BP ≥140mmHg and treat to a goal

<140mmHg (Expert Opinion–Grade E)

4 In patients aged ≥18 years with chronic kidney disease, initiate pharmacologic treatment at systolic

BP ≥140mmHg or diastolic BP ≥90mmHg and treat

to goal systolic BP <140mmHg and goal diastolic BP

<90mmHg (Expert Opinion–Grade E)

5 In patients aged ≥18 years with diabetes, initiate pharmacologic treatment at systolic BP ≥140mmHg

or diastolic BP ≥90mmHg and treat to a goal systolic

BP <140mmHg and goal diastolic BP <90mmHg (Expert Opinion–Grade E)

6 In the general nonblack population, including those with diabetes, initial antihypertensive treatment should include a thiazide-typediuretic, CCB, ACE inhibitor, or ARB (Moderate Recommendation–Grade B) This recommendation is different from the JNC 7 in which the panel recommended thiazide-type diuretics as initial therapy for most patients.

7 In the general black population, including those with diabetes, initial antihypertensive treatment should include a thiazide-type diuretic or CCB (For

Recommendation -Grade B; for black patients with diabetes: Weak Recommendation–Grade C)

8 In the population aged ≥18 years with chronic kidney disease, initial (or add-on) antihypertensive treatment should include an ACE inhibitor or ARB to improve kidney outcomes (Moderate Recommendation–Grade B)

9 If goal BP is not reached within a month of treatment , increase the dose of the initial drug or add a second drug from one of the classes in Recommendation 6 If goal BP cannot be reached with two drugs, add and titrate a third drug from the list provided Do not use an ACEI and an ARB together in the same patient If goal BP cannot be reached using only the drugs in Recommendation 6 because of a contraindication or the need to use more than 3 drugs to reach goal BP, antihypertensive drugs from other classes can be used (Expert Opinion–Grade E)

Tăng huyết áp cao tuổi

Đặc điểm THA cao tuổi

Tỉ lệ THA gia tăng theo tuổi

Heart Disease and Stroke Statistics 2004

Ng Lan Viet et al, Epidemiologycal survey of hypertension and risk factors in 8 cities and provinces of Vietnam, 2008

Đặc điểm THA cao tuổi

Tỉ lệ THA gia tăng theo tuổi (Việt Nam)

Lão hóa và tăng huyết áp

Cardiovascular Disease in the NHANES III Ann Epidemiol 1997;7:523;

MMWR  2003; 52:101-106

Mark A Supiano (2009) Hypertension In: Jeffrey B Halter, Joseph G Ouslander Hazzard’s geriatric medicine and gerontology 6 th , 975-983 McGraw-Hill.

Thay đổi cấu trúc và sinh lý

làm THA cao tuổi

 Thành động mạch xơ cứng

 Giảm nhạy cảm thụ thể áp suất

 Tăng hoạt hệ thần kinh giao cảm

 Thay đổi đáp ứng của thụ thể alpha và beta

adrenergic

 Rối loạn chức năng nội mạc

 Giảm thải trừ muối nước tại thận

 Hoạt tính renin huyết tương thấp

 Đề kháng insulin trên chuyển hóa đường

 Béo phì vùng bụng

- Nguyên nhân của sự xơ cứng ĐM là do (1) elastin giảm

số lượng và bị phân đoạn ở lớp áo giữa và áo trong do hoạt hóa bất thường men metalloproteinase, (2) lớp áo giữa bị vôi hóa và (3) collagen tăng số lượng nhưng tăng liên kết chéo dẫn đến chất nền trở nên cứng, đặc biệt ở lớp dưới nội mạc

Giảm nhạy cảm thụ thể áp suất

sự điều hòa kháng lực mạch máu cũng bị ảnh hưởng bởi tuổi già do sự thay đổi của hệ thần kinh tự động và nội mạc mạch máu Sự nhạy cảm của các thụ thể áp suất giảm dẫn đến (1) cần phải có sự thay đổi huyết áp với biên độ lớn mới

đủ kích thích thay đổi nhịp tim và (2) tăng hoạt hệ giao cảm để giữ mức huyết áp động mạch

Sự điều hòa kháng lực mạch máu bởi tế bào nội mạc mạch máu cũng thay đổi theo tuổi tác Sự rối loạn chức năng nội mạc được chứng minh qua sự giảm sản xuất NO (nitric oxide), một chất dãn mạch NO giảm dẫn đến kháng lực mạch máu ngoại biên tăng

Figure 1

Dầy thất trái

Tăng huyết áp tâm thu do xơ cứng động mạch

Đặc điểm THA cao tuổi

HA tâm thu tăng và HA tâm trương giảm

The Framingham Heart Study Circulation 1997 96:308-15.

Đặc điểm THA cao tuổi

Đặc điểm THA cao tuổi:

Có đường cong J và cửa sổ điều trị hẹp

Denardo et al Am J Med 123:719-726, 2010

Blacher et al Arch Intern Med 2000;160.

EWPHE (N=840) Syst-Eur (N=4695) Syst-China

(N=2394)

HA tâm thu và Áp lực mạch tiên đoán nguy cơ tốt nhất THA cao tuổi

A

Meta-Analysis

Đặc điểm THA cao tuổi:

ACC 2011

THA là yếu tố nguy cơ tim mạch và ảnh hưởng đến yếu tố

nguy cơ khác trên người cao tuổi

Diabetes

Metabolic syndrome

Chronic kidney disease

Các biến cố tim mạch mắc phải

trên người cao tuổi

THA là yếu tố nguy cơ tim

mạch thường gặp nhất trên

người cao tuổi

THA còn là yếu tố nguy cơ chính ảnh hưởng trực tiếp đến nguy cơ tim mạch của người cao tuồi

Cần lưu ý

xoắn bệnh lý: ĐTĐ, RLCH, SUY THẬN, BMV

Đặc điểm THA cao tuổi

Tăng huyết áp giả tạo

Đo huyết áp cao nhưng thật sự HA bình thường

Động mạch bị cứng, xơ hóa, vôi hóa

Chẩn đoán

Không tổn thương cơ quan đích

Điều trị thuốc hạ áp gây chóng mặt, ói mữa, tiểu ít, lú lẫn,

50 40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 -50

Basal supine systolic blood pressure (mm Hg)

Đặc điểm THA cao tuổi:

Tụt huyết áp tư thế

Mục tiêu điều trị THA cao tuổi

Điều trị THA cao tuổi

Giảm huyết áp đến mức nào

ở người cao tuổi ?

Conclude: No evidence to support lowering BP to<140 mmHg

Điều trị THA cao tuổi

Mục tiêu điều trị THA ở người cao tuổi

Không có đái tháo đường và bệnh thận mạn:

- 60-79 tuổi < 140/90 mmHg

- ≥ 80 tuổi: 130 đến < 150, tối ưu 140-145 mmHg

Có đái tháo đường và/hoặc bệnh thận mạn: < 130/80 mmHg

Mark A Supiano (2009) Hypertension In: Jeffrey B Halter, Joseph G Ouslander

BP thresholds for drug treatment*

General population (including

* lifestyle modification is recommended for all regardless of BP

** Year of incorporation into CHEP recommendations

Điều trị THA cao tuổi