07 chỉ định điều trị bệnh tim mắc phải và bệnh tim bẩm sinh 1

Hở van 2 láĐộ nặng của hở van 1,2,3,4: lâm sàng, siêu âm, chụp buồng tim Triệu chứng cơ năng Rối loạn chức năng thất trái Tiến triễn của hở van... Bảng 1: Yếu tố tiên lượng sống còn và

TIM MẮC PHẢI VÀ BỆNH TIM BẨM SINH

PGS.TS.Phạm Nguyễn VinhĐại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh Viện Tim Tâm Đức

Viện Tim Tp.HCM

Hở van 2 lá

Độ nặng của hở van (1,2,3,4): lâm

sàng, siêu âm, chụp buồng tim

Triệu chứng cơ năng

Rối loạn chức năng thất trái

Tiến triễn của hở van

Bảng 1: Yếu tố tiên lượng sống còn và triệu chứng cơ năng sau thay van trên bệnh nhân hở van 2 lá

Bảng 2: Chỉ định phẫu thuật hở van 2 lá mãn

Triệu chứng cơ năng + + -

-Rối loạn chức năng thất trái - + +

Triệu chứng cơ năng: NYHA độ 3 dù điều trị nội

Rối loạn chức năng thất trái

[khảo sát xâm nhập hay không xâm nhập (TD:siêu âm) 2 lần liên tiếp]

LVEDD > 7 cm hoặc > 4 cm/ m 2 ; LVESD>5 cm hoặc 2.6 cm/ m 2 ;

Phân xuất co thắt< 30%; ESWSI> 195 mmHg; Tỷ lệ ESWSI/ ESVI< 5-6 ± 0.9

A= Cần phẩu thuật

B= Xem xét việc phẫu thuật Liệu bệnh nhân còn mổ được không?

C= Xem xét việc phẫu thuật Liệu hở van hai lá là vấn đề độc nhất của người bệnh? D= Theo dõi bằng khảo sát không xâm nhập (TD: siêu âm tim) mỗi 6 tháng hay 12 tháng

LVEDD: Đường kính thất trái cuối tâm trương

LVESD: Đường kính thất trái cuối tâm thu

ESWSI: Chỉ số sức căng thành cuối tâm thu

ESVI : Chỉ số dung lượng cuối tâm thu

Tóm tắt

Hở 2 lá độ 3,4 + NYHA ≥ 3: Cần phẫu thuật

ngay

Hở 2 lá độ 3,4 + Rung nhĩ : Mổ

Hở 2 lá độ 3,4 + Tim trái ngày càng lớn: Mổ

NYHA: NewYork Heart Association

(Phân độ suy tim theo t/c cơ năng)

Chỉ định phẫu thuật hở 2 lá

TL: Nishimura RA, Otto CM et al 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016

8

AF: Atrial fibrillation

CAD: Coronary artery

LVESD: Left ventricular

and systoke dimession

MV: Mitral Valve

MR: Mitral Regugitation

Primary MR (Hở van 2

lá tiên phát): do sa van

vì thoái hoá; thấp tim;

viêm nội tâm mạc nhiễm

trùng

Mổ theo kỹ thuật nào?

Sửa van: Phương pháp Carpentier

Hẹp van 2 lá

- N/c Olesen: Hẹp 2 lá có NYHA 3: điều trị

(1962) nội => sống còn 62% sau 5 năm

38% sau 10 năm

- N/c Rapaport: 133 bệnh nhân hẹp 2 lá điều trị

(1975) nội => sống còn 80% sau 5 năm

60% sau 10 năm

- Phẫu thuật: sống lâu hơn

Nong van kín: không máy tim phổi nhân tạo Nong van theo mổ tim hở

Nong van bằng bóng

(Percutaneous balloon commissurotomy)

Chỉ định nong van

Hẹp khít van 2 lá

• Hẹp van 2 lá có biến chứng rung nhĩ

Hẹp van 2 lá + NYHA ≥ 2 hoặc khó đáp ứng sinh hoạt hằng ngày

Có cơn thuyên tắc

Hẹp 2 lá kèm tăng áp ĐMP

Quyết định mổ tim kín hay mổ tim hở

Tính chất lá van (dầy, sợi hoá, vôi hoá)

Bộ máy dưới van

Hẹp đơn thuần hay kèm hở van

Có cục máu đông

Tổn thương phối hợp van khác

Bảng 5: Chỉ định phẫu thuật hở van ĐMC mãn

Triệu chứng cơ năng + + -

-Rối loạn chức năng thất trái - + +

-A B C D

Triệu chứng cơ năng

NYHA 3

Rối loạn chức năng thất trái

(khảo sát xâm nhập 1 lần hay không xâm nhập 2 lần liên tiếp)

ESD> 55mm; Phân xuất phụt < 55%

Tóm tắt

Hở van ĐMC nặng (độ 3,4) + NYHA

≥3: điều trị ngoại dù chưa có rối loạn

chức năng

Hở van ĐMC nặng + Phân xuất phụt

< 55% hoặc đường kính thất trái cuối

tâm thu > 50 mm: phẫu thuật

Hở van ĐMC nặng + Rối loạn chức

Chỉ định thay van/hở van ĐMC mạn

TL: Nishimura RA, Otto CM et al 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016

16

Chỉ định phẫu thuật Hẹp Van ĐMC

Hẹp van ĐMC nặng

( độ chênh áp lực thất trái/ ĐMC ≥ 64 mmHg)

có kèm triệu chứng cơ năng : phẫu thuật

• Cần can thiệp phẫu thuật trước khi có rối loạn chức năng cơ tim

Chỉ định thay

van ĐMC/

bệnh nhân

hẹp van ĐMC

-DSE: Siêu âm tim Dobutamine

-ETT: Exercise Treadmill Test

-LVEF: phân xuất tống máu thất

trái

-AVA: diện tích mở van

-AS: aortic stenosis

-* chỉ thay van ĐMC khi hẹp van

GĐ D3: Stroke volume index <

35 ml/m2 chỉ số diện tích mở van

≤ 0.6 cm trên b/n huyết áp bình

thường

Hẹp van ĐMC nặng Vmax ≥ 4m/s Vmax 3m/s- 3.9 m/s

Có TC/CN (GĐ D) Không TC/CN (GĐ C) Có TC/CN Có TC/CN (GĐ B)

PXTM< 50% PXTM < 50%

Cần phẫu thuật tim ngoài van

Nguy cơ phẫu thuật thấp

TNGS thảm lăn bất thường

Nguy cơ phẫu thuật thấp

Có khả năng hẹp

và dẫn đến TC/CN

có không

Lựa chọn giữa phẫu thuật và thay van bằng thông tim (TAVR)

TL: Nishimura RA, Otto CM et al 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J Am Coll

Cardiol (2014), doi: 10.1016 20

BTBS tím

TD: Tứ chứng Fallot Chuyển vị đại động mạch…

Phẫu thuật sữa chữa tạm thời:

Làm nhẹ bớt độ nặng

Thông liên nhĩ

Qp: Lưu lượng máu ở phổi

Qs: Lưu lượng máu ở mạch hệ thống

TLN + Qp/Qs ≥ 2: Mổ

Tuổi thích hợp : 3-5 tuổi

TLN+ Qp/Qs  [1,5-1,9]: Theo dõi sát có

thể mổ sớm

TLN lổ nhỏ: Theo dõi bằng siêu âm

Áp lực động mạch phổi: cần đo mỗi khi

siêu âm

Thông liên thất

TLT + ALĐMP/ ALMHT ≥ 0.75+ Suy tim

không kiểm soát được : Mổ ngay

TLT + ALĐMP/ ALMHT ≥ 0.75 + Suy tim

kiểm soát được bằng thuốc : Chờ đến tháng 12

TLT + ALĐMP/ ALMHT < 0.75 + Không suy tim : Chờ đến 4 tuổi

Nguy cơ ống động mạch nhỏ, vừa:

Biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm trùngVôi hoá thành ống động mạch

Suy thất trái

 Tất cả ống động mạch: cần mổ (cắt, khâu)

• Biến chứng Eisenmenger (Shunt đảo) : không mổ

được

• Phẫu thuật tạm thời: Blalock- Taussig (DTHC > 65%)

Câu hỏi trắc nghiệm

a.Độ nặng của hở van, triệu chứng cơ năng và chức năng thất trái khảo sát bằng siêu âm tim hoặc

2 Bệnh nhân nam, 30 tuổi, hẹp van 2 lá hậu thấp có

Bệnh nhân có khó thở khi gắng sức, NYHA khoảng 3 Điều trị nên thực hiện cho bệnh nhân bao gồm:

a.Điều trị nội khoa, chỉ nong van bằng bóng hay phẫu thuật tim hở khi hẹp nặng hơn

b.Điều trị nội khoa, chỉ nong van bằng bóng hay phẫu thuật tim hở khi khó thở nặng hơn

c.Cần nong van bằng bóng hay phẫu thuật tim hở

ngay