Phòng ngừa tai nạn nghề nghiệp

Huấn luyện cho NVYT:  Sử dụng trang phục phòng hộ cá nhân,  Giảm tần suất tai nạn do vật sắc nhọn,  Giảm nguy cơ phơi nhiễm với máu và dịch cơ thể,... NHÂN VIÊN Y TẾ VÀ PHƠI NHIỄM

AN TOÀN CHO NHÂN VIÊN Y TẾ

• Một vấn đề quan trọng

• Một chương trình triển khai trong BV

• Một chính sách của nghành y tế

BS.CKII.Nguyễn Thị Thanh Hà TK.CNK Bệnh Viện Nhi Đồng 1 Phó chủ tịch, Tổng thư Ký Hội KSNK Tp HCM

Chương trình bao gồm

1 Chích ngừa vaccin viêm

gan B cho NVYT.

2 Có sẵn thùng đựng vật

sắc nhọn trong BV.

3 Huấn luyện cho NVYT:

 Sử dụng trang phục phòng

hộ cá nhân,

 Giảm tần suất tai nạn do

vật sắc nhọn,

 Giảm nguy cơ phơi nhiễm

với máu và dịch cơ thể,

Vật sắc nhọn

PHÒNG NGỪA PHƠI NHIỄM VỚI MÁU VÀ DỊCH CƠ THỂ Ở NHÂN VIÊN Y TẾ

PHÔI NHIEÃM CUÛA NHAÂN VIEÂN Y TEÁ

(U.S DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES

Public Health Service Centers for Disease Control and Prevention National Institute for Occupational Safety and Health, 1998)

intravenous (IV) catheters in his arm

 Several hospital staff members struggled to restrain the patient During the struggle, an IV infusion line was pulled, exposing the connector needle that was inserted into the access port of the IV catheter

and was attempting to reinsert it when the patient kicked her arm, pushing the needle into he hand of a second nurse

Case 2

 A physician was drawing blood from a patient in an

examination room of an HIV clinic Because the room

had no sharps disposal container, she recapped the

needle using the one-handed technique.

 While the physician was sorting waste materials from

lab materials, the cap fell off the phlebotomy needle,

which subsequently penetrated her right index finger.

 The physician.s baseline HIV test was negative She

began post-exposure prophylaxis with zidovudine but

discontinuedit after 10 days because of adverse side

effects

 Approximately 2 weeks after the needlestick, the

physician developed flu-like symptoms consistent with

HIV infection.

 She was found to be seropositive for HIV when tested 3

months after the needlestick exposure

Phơi nhiễm của nhân viên y tế

(U.S DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES

Public Health Service Centers for Disease Control and Prevention National Institute for Occupational Safety and Health, 1998)

NIOSH

( Publications Dissemination 4676 Columbia Parkway

Cincinnati, OH 45226.1998)

Case 3

patient had apparent acute non-A, non-B hepatitis.

 The nurse developed hepatitis 6 weeks after the needlestick injury Her liver enzymes remained elevated for nearly a year Later examination of serum

samples from the nurse and the source patient showed that both persons were infected with HCV.

 The initial serum sample from the nurse in 1972 was negative for anti-HCV

antibody , but the sample obtained 6 weeks after the needlestick injury was seropositive Although the nurse was clinically well at the time of the report,

she remained seropositive for HCV

Tributes to nurses at the hospital who

have died Josephine Finda Sellu, deputy nurse matron at a government hospital in Kenema, Sierra

Leone, where 15 Ebola nurses have died

Credit Samuel Aranda for The New York Times

Nhân viên y tế và Ebola

• Ngoài Tây Phi: 17 trường hợp nhiễm bệnh đang được điều trị Hầu hết trong số đó là các NVYT ngoại quốc bị nhiễm Ebola ở Tây Phi

và được chuyển về đất nước của họ để điều trị.

• Mỹ: 1 người đàn ông Liberia bắt đầu có triệu chứng nhiễm bệnh 4 ngày sau khi tới Dallas, sau đó là 2 NVYT ở Dallas bị nhiễm khi điều trị cho người đàn ông Liberia

• Tây Ban Nha : 1 nữ y tá người bị lây bệnh sau khi tham gia chăm

sóc cho 2 nhà truyền giáo ở bệnh viện Madrid;

• Tây Phi: Hơn 400 NVYT ở đã bị nhiễm Ebola kể từ khi đại dịch này xảy ra cho đến nay Trong số đó, 233 người đã chết, tính đến thời điểm ngày 8/10

• WHO: lây nhiễm cao trong số các NVYT có thể là do tình trạng thiếu hoặc không sử dụng thiết bị PHCN, thiếu nhân lực và phải làm việc trong khu vực cách ly suốt thời gian dài

Costs of Management of Occupational Exposures

to Blood and Body FluidsAuthor(s) Emily

M O'Malley, MSPH, R Douglas Scott II, PhD, Julie Gayle, MPH, John Dekutoski, MD, Michael Foltzer, MD, Tammy S Lundstrom, MD, JD, Sharon Welbel, MD, Linda A Chiarello, RN, MS, and Adelisa L Panlilio, MD,

MPHIdentifiers Infection Control and Hospital Epidemiology, volume 28 (2007), pages 774–782

Thực hiện: 4 cơ sơ y tế/ năm

- 600 giường

- 244 giường

- 437 giường

Kết quả:

- TS phơi nhiễm: 31 trường hợp

- Chi phí: 71 – 4.838 USD ( làm test, thuốc điều trị dự phòng, theo dõi)

+ HIV ( có hoặc không kết hợp với B hoặc C (19 người): 2 456 (907 – 4.838 UDS)

+ BN không rõ nguồn NK (6 người) : 376 (71 – 860 USD )

+ VG C (4 người) : 650 (186 – 856) USD

Kết luận:

Nếu làm tốt an toàn cho NVYT chúng ta sẽ không mất khoản tiền quản lý và điều trị phơi nhiễm

ĐẶT VẤN ĐỀ

• NVYT và tai nạn nghề nghiệp

 Tai nạn thường gặp trong quá trình chăm sóc và điều trị BN

 Đây là một cấp cứu nội khoa

 Có rất nhiều văn bản hướng dẫn NVYT khi chăm sóc BN HIV.

 Dự phòng cho NVYT khi có tiếp xúc với

máu và dịch tiết của BN là một vấn đề đảm bảo an toàn nghề nghiệp cho NVYT

AN TOÀN CHO NVYT ?

 NVYT phải được học về dự phòng phơi nhiễm,

 NVYT khi bị tai nạn phải có trách nhiệm khai báo

 NVYT phải được thử test HBV_HIV ngay khi vào làm ở BV

 Thử test ngay khi có phơi nhiễm và theo dõi sau đó nếu (+)

 Báo cáo phơi nhiễm cho những người có trách nhiệm

 Ghi nhận và lưu trữ,

 Theo dõi phơi nhiễm

HIV

Hepatitis B and HCW

http://www.globalserve.net/~harlequin/HBV/epidem.htmPHÂN BỐ HBV TRÊN THẾ GIỚI

>8% - High 2%-7% <2% - Low

Acute Viral Hepatitis, United

States, 2002

Hepatitis A Hepatitis B

Hepatitis C Non-ABCDE

Source: Extrapolated from NNDSS and Sentinel Counties

Loại viêm gan

cơ thể

Máu/sản phẩm chứa máu/dịch

Vac cin trước và sau phơi nhiễm Tầm soát trước khi ghép/hành

Hepatitis B Virus

Nhân viên y tế

Dân số Mỹ nói chung

Tỉ lệ mới mắc 100,000

Tỉ lệ Viêm gan siêu vi B

ở nhân viên y tế và dân số

Hoa Kỳ 1985-1994

• Thời gian ủ bệnh: TB 60-90 ngày (45-180 ngày)

• Biểu hiện lâm sàng (vàng da):

Viêm gan B – Biểu hiện lâm sàng

Mồ hôi Nước mắt Sữa mẹ

Nồng độ vi rút VGB trong máu

 Có khoảng 8,700 NVYT bị nhiễm HBV/năm

 Có khoảng 200 NVYT chết vì HBV/năm

Adapted from Alter HJ

ĐỐI TƯỢNG TẦN XUẤT

(%)

KHOẢNG TIN CẬY

95%

Nguy cơ nhiễm HIV sau khi tiếp xúc

xuyên da với máu bị nhiễm HIV 0,3 0,2 – 0,5

Nguy cơ nhiễm HIV sau khi tiếp xúc

-Nguy cơ lây nhiễm do tiếp xúc với chất

-(-) đã được ghi nhận nhưng thấp và chưa được thống kê chính xác,

Y U T DỊCH TỄ ẾU TỐ DỊCH TỄ Ố DỊCH TỄ

• Cho đến Tháng 12 năm 2001:

 57 NVYT Hoa Kỳ báo cáo bị nhiễm HIV do nghề nghiệp,

 138 NVYT có khả năng bị lây nhiễm HIV do nghề nghiệp Tuy nhiên

không được xác nhận vì không có báo cáo chứng cớ phơi nhiễm trước đó.

 Phân tích 52 NVYT bị nhiễm:

 47 NVYT bị phơi nhiễm với máu bị nhiễm HIV,

 1 với dịch cơ thể có vấy máu rõ,

 1 với dịch không rõ ràng, và 3 với virus ở đậm độ cao tại phòng thí

Số liệu phơi nhiễm ở TPHCM

• 675 NVYT phơi nhiễm với máu và dịch

MỘT VÀI CON SỐ

*khảo sát ngẫu nhiên trên 1000 NVYT năm 2000

NGUỒN NHIỄM

Các loại dịch có chứa nguồn nhiễm HIV cao như:

có dính máu nhìn thấy bằng mắt thường (nguy cơ đã xác định rõ) thường có nguy cơ lây nhiễm HIV.

bụng, dịch ối: nguy cơ truyền HIV chưa được xác định.

 Ngoài ra tất cả các trường hợp tiếp xúc trực tiếp với

nguồn nhiễm với lượng HIV đậm đặc trong phòng xét

nghiệm mà không có bảo vệ đều được xem là tiếp xúc có nguy cơ cao.

NGUỒN NHIỄM

 Các vật dụng có liên quan:

 kim rỗng (41 trường hợp), ống thủy tinh vỡ (2), dao

mổ (1), vật bén nhọn không xác định.

 Nguy cơ nhiễm HIV tăng lên khi:

– Vết thương tiếp xúc sâu so với nông (P < 0,0001)

– Vết máu nhìn thấy được trên dụng cụ gây nhiễm do tiếp xúc (P < 0,0014)

– Dụng cụ tiếp xúc đã được đặt vào tĩnh mạch hay

động mạch BN ( P < 0, 0011)

– Nhân viên y tế không dùng AZT để dự phòng sau tiếp xúc (P = 0,0026)

NHÂN VIÊN Y TẾ VÀ PHƠI NHIỄM ?

“Nhân viên y tế “ ( Health – Care Personnel ) được định nghĩa là những người: nhân viên làm việc trong bệnh viện, sinh viên, bác sĩ, hộ lý, nhân viên vệ sinh, nhân viên y tế công cộng,… có những hoạt động tiếp xúc liên quan tới BN hoặc với máu hay dịch cơ thể khác từ bệnh nhân trong bệnh viện, phòng xét nghiệm, hoặc những cơ sở chăm sóc xã hội

“ Phơi nhiễm với HIV” (Exposure): có tiếp xúc với máu, mô hoặc dịch tiết cơ thể của nguồn bệnh nhiễm HIV như: vết thương xuyên qua da do kim đâm hoặc da bị cắt bởi những vật sắc, nhọn.

 Tiếp xúc qua niêm mạc hoặc hoặc vùng da bị tổn thương của NVYT (vết trầy sước, nứt nẻ, viêm da,…) với các nguồn nhiễm HIV.

 Tiếp xúc trên vùng da lành nhưng thời gian tiếp xúc lâu từ vài phút trở lên hoặc tiếp xúc trên diện rộng với máu, mô, dịch cơ thể Hoặc bất kỳ tiếp xúc trực tiếp nào với nồng độ HIV cao trong phòng thí nghiệm hay cơ sở sinh đẻ cũng được xem như là một “ phơi

nhiễm”

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

• Thay Đổi huyết thanh HIV:

 81% có hội chứng nhiễm HIV tiên phát, thời gian xuất hiện triệu chứng này sau phơi nhiễm là 25 ngày (CDC, 1998)

 Trên 51 trường hợp, thời gian trung vị từ lúc phơi nhiễm cho đến khi thay đổi huyết thanh là 46 ngày (trung bình = 65

ngày), và 95% có thay đổi huyết thanh xảy ra trong vòng 6 tháng sau phơi nhiễm.

 Thời hạn có thay đổi huyết thanh ở nhân viên y tế tương tự như những người khác đã mắc HIV từ những phương thức lây truyền khác không do nghề nghiệp.

PHƠI NHIỄM TRONG PHẪU THUẬT

1382 phẫu thuật: 7% thương tổn

1564 tested

49

8 2

Kết quả HBV trên BN đã được PT

* = Presence of antibody tot hepatitis B core antigen (anti-HBc) in combination with either hepatitis B surface antigen (HbsAg) or antibody to hepatitis B surface antigen (anti-HBs)

(Source: infection Control and Hospital Epidemiology, vol 23, no 6, june 2002; 301 - 312)

1564

Khi PT, NVYT có thể bị tai nạn do vật sắc nhọn đâm, bắn máu, dịch cơ thể từ vết thương PT:

 Thủng găng: do dụng cụ sắc nhọn, kim đâm, mô sắc nhọn (xương, răng) của BN khi PT

khoang miệng, vết thương hoặc cơ quan khác trong suốt thời gian PT.

 PT thường gặp: ngoại tổng quát, chấn thương, nha khoa, sản khoa

PHẪU THUẬT

NGHIEÂM CAÁM

KHUYẾN CÁO QUY TRÌNH DỰ PHÒNG

SAU PHƠI NHIỄM

Quản lý hành chánh

 Lãnh đạo lên kế hoạch kiểm soát phơi nhiễm cho NVYT và xây dựng quy trình điều trị dự phòng cho NVYT sau khi phơi nhiễm với HIV

 Xây dựng những mẫu báo cáo để đánh giá, tham vấn, điều trị và theo dõi phơi nhiễm với các bệnh lây qua đường máu do nghề nghiệp cho NVYT ngay tức khắc sau tai nạn

 Thuốc chống virus lúc nào cũng phải có sẵn để cung cấp kịp thời

 Người có trách nhiệm tham vấn sau phơi nhiễm, tham vấn của các chuyên gian về trị liệu HIV khi cho dùng điều trị dự phòng, tuy nhiên không được làm chậm trễ việc sử dụng thuốc dự phòng

 NVYT cần được huấn luyện trình tự xử trí khi có tai nạn nghề nghiệp xảy ra: từ xử lý tai nạn ngay sau khi có phơi nhiễm, tới viết bản tường trình đến tham vấn, nhận thuốc điều trị và vào sổ theo dõi

 Khi có phơi nhiễm với HIV đều được theo dõi bảo mật tại những trung tâm chịu trách nhiệm về vấn đề này

QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG SAU

PHƠI NHIỄM VỚI HIV.

Chỉ áp dụng cho những tình huống NVYT bị phơi nhiễm từ nguồn nhiễm HIV hoặc nghi ngờ nhiễm HIV trong bệnh viện

BƯỚC 1: XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG PHƠI NHIỄM

 Khi tai nạn xảy ra, vết thương và những chỗ da đã tiếp xúc trực tiếp với máu hoặc dịch cơ thể nên nhanh chóng rửa với xà bông và nước;

 Niêm mạc cần được dội rửa bằng nước sạch

 Không có bằng chứng là dùng thuốc sát trùng để săn sóc vết thương hoặc nặn vết thương cho chảy dịch ra làm giảm nguy cơ lây truyền HIV

 Không chống chỉ định dùng thuốc sát trùng Việc bôi các chất ăn mòn (ví dụ như thuốc tẩy) hoặc tiêm các thuốc sát trùng hoặc tẩy trùng vào trong vết thương không được khuyến cáo.

Quy trình quản lí

Bị tai nạn nghề nghiệp

Kim hay vật sắc nhọn đâm Máu, dịch tiết bắn niêm mạc

Da không lành lặn tiếp xúc máu

Báo cáo khoa đơn vị giám sát (khoa KSNK)

Lập hồ sơ quản lý

Tư vấn Điều trị sau phơi nhiễm

HIV +: Phác đồ cơ bản HIV-: Vaccin B

Xét nghiệm theo dõi

Thời gian theo dõi: 1 năm

BƯỚC 2: ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ PHƠI NHIỄM

Đánh giá trên: loại dịch tiết, đường vào và độ nặng của phơi nhiễm:

 Dịch tiết là máu hoặc dịch có chứa máu, dịch có khả năng lây

nhiễm (tinh dịch, dịch âm đạo, dịch tủy sống, dịch khớp, dịch màng phổi, bụng, tim và dịch ối).

 Đường vào: do thương tổn xuyên da ( do kim hoặc các vật sắc nhọn khác đâm) hoặc do tiếp xúc với niêm mạc.

 Trường hợp bị bắn máu hoặc dịch tiết, xem xét xem có tiếp xúc trực tiếp dịch tiết với vùng da tiếp xúc không lành lặn ( ví dụ có viêm da, trầy sước hoặc vết thương hở).

 Tiếp xúc kéo dài và xảy ra trên vùng da diện tích lớn: phòng ngừa sau phơi nhiễm dựa trên từng trường hợp hoặc tùy yêu cầu NVYT.

 Bất cứ sự tiếp xúc trực tiếp nào với lượng HIV đậm đặc trong phòng thí nghiệm nghiên cứu/ cơ sở sinh đẻ đều được dự phòng thích hợp.

 Đối với vết cắn do người gây ra, đánh giá lâm sàng nguy cơ phơi

nhiễm phải tính ở cả người bị cắn và người cắn

BƯỚC 3: BÁO CÁO PHƠI NHIỄM:

 Ngày và thời gian phơi nhiễm.

 Thủ thuật thực hiện: bao gồm nơi và các thức xảy ra phơi nhiễm như thế nào

 Nếu phơi nhiễm là vật sắc nhọn: ghi nhận loại dụng cụ, thời gian, cách thức xảy ra phơi nhiễm.

 Phơi nhiễm: loại và số lượng dịch hay chất ti t và độ nặng của phơi nhiễm ế ( qua da, độ sâu của thương tổn, và lượng máu hoặc dịch đã bơm vào qua da hoặc niêm mạc tiếp xúc), đồng thời phải ước tính lượng của trạng của da khi phơi nhiễm ( da nứt nẻ, trầy sước hay lành lặn).

 Nguồn phơi nhiễm: vật liệu có chứa HIV, nếu nguồn đó bị nhiễm HIV, giai

đoạn của bệnh, bệnh sử sử dụng thuốc kháng retrovirus, lượng virus chứa, và những thông tin về kháng thuốc chống retrovirus.

 Những chi tiết về người bị phơi nhiễm: các loại vacine phòng ngừa đã sử

dụng, tình trạng đáp ứng với vacine.

 Những chi tiết về tham vấn, xử trí và theo dõi sau phơi nhiễm.

BƯỚC 4: ĐÁNH GIÁ VÀ XÉT NGHIỆM

NGUỒN PHƠI NHIỄM

• Đánh giá tình trạng nhiễm HIV của người bệnh nguồn mà máu hoặc dịch tiết và thông tin được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án của BN:

 Xét nghiệm HIV trước đó/ kết quả XN miễn dịch học ( ví dụ đếm CD4 +)

 Các triệu chứng LS: hội chứng gợi ý nhiễm HIV tiên phát hoặc bệnh suy giảm miễn dịch chưa rõ chẩn đoán

 Tiền sử có khả năng phơi nhiễm với HIV ( tiêm ma túy, quan hệ tình dục với bạn tính có HIV dương tính, quan hệ tình dục với nhiều bạn tình ( luyến ái khác phái/ hoặc cùng phái) hoặc đã được truyền máu

 Nếu biết nguồn bệnh có nhiễm HIV: giai đoạn nhiễm HIV của người đó: CD4+, lượng virus chứa, trị liệu kháng retrovirua hiện thời hay trước đó để lựa chọn phác đồ điều trị sau phơi nhiễm thích hợp

 Nếu không rõ tình trạng HIV của BN: cần thông báo cho bệnh nhân về biến cố, để làm xét nghiệm HIV Chú ý vấn đề bảo mật

 Nếu nguồn HIV âm tính và không có bằng chứng lâm sàng hoặc triệu chứng của nhiễm HIV, không cần làm thêm xét nghiệm

BƯỚC 5: LỰA CHỌN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

DỰ PHÒNG SAU PHƠI NHIỄM

Phác Đồ PEP 2 Thuốc

4 tuần (28 ngày) với cả hai thuốc Zidovudine

600mg/ngày chia ra nhiều liều:

300 mg: 2 lần/ ngày;

200 mg, 3 lần/ngày;

100 mg/ mỗi 4 giờ)

và Lamivudine 150 mg, 2 lần/ngày.

Phác Đồ PEP Mở Rộng 3 Thuốc

Phác đồ cơ bản +/ Indinavir 800 mg/8 giờ

Hoặc Nelfinavir 750 mg, 3 lần/ ngày

Indinavir: dùng lúc bụng đói và uống nhiều nước ( ví dụ:

6 cốc nước, mỗi cốc chứa 200 ml/ ngày, với thức ăn.