Mô tả sự biến thiên huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp trước và sau khi điều chỉnh thời điểm dùng thuốc hạ áp

ĐẶT VẤN ĐỀ 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) là một bệnh thường gặp trong lâm sàng, là bệnh lý hay gặp nhất trong các bệnh tim mạch ở hầu hết các nước trên thế giới, tần suất mắc bệnh THA trên thế giới[.]

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là một bệnh thường gặp trong lâm sàng, là bệnh lý hay gặp nhất trong các bệnh tim mạch ở hầu hết các nước trên thế giới, tần suất mắc bệnh THA trên thế giới từ 5 đến 30% dân số Trên toàn thế giới năm 2000 có khoảng 972 triệu người bị THA (khoảng 20% ở người lớn) và ước tính đến năm

2025 sẽ có trên 1,5 tỷ người bị THA (khoảng 29% ở người lớn) [3] Ở Việt Nam, tỉ

lệ mắc bệnh THA khoảng 15%-19% [2] Việc chẩn đoán và điều trị sớm bệnh THA gặp rất nhiều khó khăn, ngay cả khi đã có chẩn đoán thì sự tuân thủ điều trị và mức huyết áp kiểm soát thường không đạt yêu cầu Hàng năm trên thế giới có tới 75% số bệnh nhân THA không được điều trị một cách có hiệu quả [4] Khi được điều trị tích cực và hiệu quả bệnh THA sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong, nếu giảm mỗi 10mmHg huyết áp tâm thu sẽ làm giảm tới 20-25% các biến cố tim mạch trầm trọng

Đo huyết áp bằng phương pháp thông thường không phát hiện được những bệnh nhân tăng huyết áp ẩn giấu THA ẩn giấu được định nghĩa khi không có THA bằng phương pháp thông thường nhưng có THA trên phương pháp theo dõi huyết

áp 24 giờ [4] Tỷ lệ THA ẩn giấu khoảng 10% dân số và chiếm 40% bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc hạ áp [5] Nhiều bằng chứng cho thấy các biến chứng tim mạch liên quan chặt chẽ với giá trị huyết áp 24 giờ hơn so với giá trị huyết áp đo bằng phương pháp thông thường [11] Các tác giả nhận thấy không giảm huyết áp khi ngủ sẽ có tỉ lệ cao về tổn thương cơ quan đích như: Phì đại thất trái, tai biến mạch máu não, bệnh võng mạc và tổn thương thận [6] Còn nếu huyết áp tăng nhanh, đột ngột vào lúc thức dậy sẽ tăng tỉ lệ đột quỵ và nguy cơ mắc bệnh tim vành hơn so với người bình thường [8] Việc kiểm soát huyết áp theo phương pháp theo dõi huyết áp 24 giờ giúp làm giảm các biến cố tim mạch độc lập với các nguy cơ tim mạch kinh điển Căn cứ vào giá trị huyết áp trung bình và sự biến thiên huyết áp trong 24 giờ sẽ giúp cho lựa chọn thuốc hạ huyết áp và thời điểm dùng thuốc [5]

Tại Việt Nam, việc dùng thuốc hạ huyết áp chủ yếu dựa vào giá trị huyết áp buổi sáng mà không căn cứ vào giá trị huyết áp theo dõi trong 24 giờ, điều này sẽ khiến việc kiểm soát huyết áp không được đầy đủ và làm gia tăng các biến cố tim mạch Trong khi đó, người điều dưỡng chỉ có vai trò thực hiện theo hướng dẫn của bác sỹ, chưa có tính chủ động trong việc theo dõi, xác định sự thay đổi huyết áp 24

2

giờ để giúp các bác sỹ ra y lệnh cho bệnh nhân uống thuốc theo thời điểm thích hợp, nhằm đạt hiệu quả cao nhất

Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:

1 Xác định giá trị huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp trước và sau khi điều chỉnh thời điểm dùng thuốc hạ áp

2 Mô tả sự biến thiên huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp trước và sau khi điều chỉnh thời điểm dùng thuốc hạ áp

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm về bệnh tăng huyết áp

Theo Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization: WHO) và Hội THA quốc tế (International Society of Hypertention: ISH) năm 2003 [9], đối với người trên 18 tuổi THA được xác định khi huyết áp tâm thu (HATT)  140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr)  90 mmHg khi đo tại phòng khám bệnh hoặc  130 - 135/85 mmHg khi đo huyết áp (HA) tại nhà, hoặc HA trung bình 24 giờ  125 - 130/80 mmHg hoặc HA trung bình ban ngày  130 - 135/85 mmHg, hoặc HA trung bình ban đêm  120/80 mmHg

THA được chia làm hai loại: THA thứ phát và THA nguyên phát THA thứ phát là THA có nguyên nhân, chiếm từ 5 - 10% tổng số THA, do các bệnh thận mạn tính, hẹp động mạch thận, cường aldosterone tiên phát, hội chứng Cushing, u tuỷ thượng thận THA nguyên phát là THA chưa rõ nguyên nhân, còn gọi là bệnh

THA, chiếm khoảng 90 - 95% các trường hợp THA

1.2 Phân loại tăng huyết áp

1.2.1 Phân loại theo mức độ THA

Bảng1.1 Phân loại THA theo WHO/ISH (2003)[9]

Phân loại HA tâm thu

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

1.2.2 Phân loại theo giai đoạn tăng huyết áp

Theo Tổ chức y Tế thế giới năm 1993:

4

- THA giai đoạn 1: chưa có dấu hiệu khách quan về tổn thương thực thể

- THA giai đoạn 2: có ít nhất một tổn thương cơ quan đích như dày thất trái, hẹp toàn thể hay khu trú động mạch võng mạc, protein niệu hoặc creatinin máu tăng nhẹ (110 - 130 mol/l), siêu âm hoặc X quang thấy mảng vữa xơ ở động mạch cảnh, động mạch đùi, động mạch chủ bụng

- THA giai đoạn 3: có triệu chứng và dấu hiệu tổn thương thực thể ở cơ quan đích + Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim

+ Tai biến mạch máu não

+ Đáy mắt: chảy máu, xuất tiết võng mạc, phù gai thị

+ Thận: creatinin máu >130 mol/lít

+ Mạch máu: phồng tách động mạch, tắc mạch

1.3 Biến chứng của tăng huyết áp

THA là một bệnh lý gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, phức tạp, đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân và ảnh hưởng rất lớn tới kinh tế của từng gia đình cũng như toàn xã hội Mức độ HA càng cao thì tỉ lệ các biến chứng càng lớn Nếu không được điều trị thì 50% bệnh nhân THA bị chết do bệnh động mạch vành và suy tim, 33% bị đột quị, 10 - 15% suy thận [2]

1.4 Các thuốc điều trị tăng huyết áp

Hiện nay có rất nhiều loại thuốc điều trị THA nhưng chủ yếu là các thuốc sau [2]:

- Thuốc lợi tiểu: Thuốc tác động ở thận làm tăng đào thải nước tiểu và Natri, qua đó làm giảm thể tích dịch lưu hành, giảm được áp lực trong lòng mạch nên làm

hạ huyết áp Có hai nhóm thuốc lợi tiểu:

+ Nhóm lợi tiểu thải Kali : Furocemid, Hypothiazid, Indapamid

+ Nhóm lợi tiểu giữ Kali: Spironolacton

- Thuốc tác động lên hệ giao cảm: Hệ thần kinh giao cảm tiết ra Adrenalin, Noradrenalin, là những chất có tác dụng làm THA Nhóm thuốc này ức chế hoạt động của hệ thần kinh giao cảm nên làm hạ huyết áp Có các nhóm sau:

+ Nhóm tác động đến trung tâm giao cảm ở hành não như: Methyldopa, Clonidin

5

+ Nhóm tác động đến các đầu tận cùng thần kinh giao cảm hậu hạch: Reserpin

- Nhóm thuốc ức chế các thụ cảm thể Beta: Propranolon, Atenolol…

- Nhóm thuốc chẹn kênh calci: Thuốc làm giãn trực tiếp các tiểu động mạch bằng cách ngăn cản hoạt động của các ion calci trong các sợi cơ trơn thành mạch, ion calci rất cần trong quá trình co mạch Có các thuốc như: Nifedipin, Diltiazem, Amlodipin

- Thuốc ức chế men chuyển như: Captopril, Coversyl Thuốc chẹn thụ cảm thể Angiotensin 2 ( đối kháng cảm thụ AT1) như: Cozaar, Micardis Nhóm thuốc này can thiệp vào hệ thống Renin Angiotensin ở trong cả huyết tương và trong cả tổ chức, ức chế hình thành Angiotensin 2- là một chất làm cho thận tái hấp thu nước

và Natri, đồng thời còn có tác dụng ngăn quá trình thoái giáng Bradykinin là một chất giãn mạch, kích thích tăng tiết PG - cũng là một chất giãn mạch, như vậy là có tác dụng giảm huyết áp

Lựa chọn thuốc tuỳ chọn vào yếu tố nguy cơ, giai đoạn bệnh, và khả nặng tài chính của bệnh nhân

1.5 Sự biến đổi huyết áp trong 24 giờ

Huyết áp của một người không hằng định trong cả ngày mà có sự thay đổi trong suốt 24 giờ, có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự biến thiên huyết áp 24 giờ như tuổi, giới, các bệnh lý kèm theo (THA, đái tháo đường ), hoạt động thể lực [1] Đối với bệnh nhân THA đang điều trị thuốc hạ áp, có tỷ lệ cao bệnh nhân có thể huyết

áp trở về bình thường khi đo bằng phương pháp thông thường nhưng lại không được kiểm soát huyết áp trong suốt 24 giờ [5] Điều này làm gia tăng các biến cố về tim mạch Vì vậy đo huyết áp 24 giờ sẽ đánh giá được sự biến thiên huyết áp trong

24 giờ và giúp phát hiện các bệnh nhân này

1.5.1 Phương pháp đo huyết áp 24 giờ (Ambulatory Blood Pressure Monitoring: ABPM)

Là phương pháp cho phép ghi lại giá trị huyết áp tại các thời điểm khác nhau trong 24 giờ nhờ máy ABPM Đo huyết áp 24 giờ có những giá trị chủ yếu [4]:

- Chẩn đoán hội chứng tăng huyết áp áo choàng trắng (white coat hypertensive syndrome)

6

- Chẩn đoán cơn tăng huyết áp kịch phát

- Theo dõi tác dụng của thuốc và các yếu tố ảnh hưởng huyết áp

- Theo dõi biến đổi huyết áp 24 giờ trong điều kiện bình thường và bệnh lý

1.5.2 Máy SCOTT CARE đo huyết áp 24 giờ

- Nguyên tắc hoạt động của máy SCOTT CARE

Bao hơi được tự động bơm và xả hơi theo một chương trình đã được nạp sẵn vào máy

- Việc xả hơi khỏi băng cuốn được thực hiện nhờ van xả từng nấc, đảm bảo

sự tiện lợi cho bệnh nhân và sự chính xác trong các lần đo

- Khi xả hơi, tín hiệu dao động tiếng động mạch được khuyếch đại nhờ một microphone gắn trong máy, toàn bộ trị số huyết áp ở các lần đo được nạp trên băng

từ Sau đó truyền số liệu này vào máy vi tính để phân tích

- Các giá trị tính toán được của máy SCOTT CARE

Giá trị huyết áp đo được trong 24 giờ sẽ được phần mềm ABPM-Base xử lý

và tính ra các thông số sau:

+ Huyết áp tâm trương trung bình 24 giờ (HATTr 24 giờ )

+ Huyết áp tâm thu trung bình 24 giờ (HATT 24 giờ)

+ Huyết áp trung bình 24 giờ (HATB 24 giờ)

+ Huyết áp tâm thu trung bình ban ngày (HATT ngày)

+ Huyết áp tâm trương trung bình ban ngày (HATTr ngày)

+ Huyết áp trung bình ban ngày (HATB ngày)

+ Huyết áp tâm trương trung bình ban đêm (HATTr đêm)

+ Huyết áp tâm thu trung bình ban đêm (HATT đêm)

+ Huyết áp trung bình ban đêm (HATB đêm)

+ Những đỉnh cao huyết áp trong 24 giờ

Huyết áp trung bình (HATB) được tính theo công thức:

HATB = (HATT + 2HATTr)/3

1.5.3 Sự biến đổi huyết áp 24 giờ và tổn thương cơ quan đích

- Nhịp ngày-đêm của biến thiên huyết áp 24 giờ

Đặc trưng của sự biến thiên huyết áp theo nhịp ngày-đêm là huyết áp giảm đi khi ngủ và tăng lên khi thức Do đó, việc xác định thời gian ngủ và thức rất cần thiết

7

để phân tích giá trị huyết áp Mặc dù thời điểm ngủ và thức dậy ở mỗi người khác nhau, nhưng dường như sự biến thiên huyết áp theo nhịp ngày-đêm phụ thuộc chủ yếu vào quãng thời gian nằm trên giường (thời gian không có hoạt động thể lực) Vì vậy, Uỷ ban khoa học Hội nghị quốc tế về ABPM (Asmar R-1993) [4] quy định thời gian thức (waking-time) là thời gian ban ngày (day-time) được tính từ khi đối tượng nghiên cứu thức dậy đến khi đi ngủ, thời gian ngủ (sleeping-time) là thời gian ban đêm (night-time) được tính từ khi bệnh nhân đi ngủ đến khi thức dậy

Nói chung, giá trị huyết áp khi đo bằng ABPM thấp hơn giá trị huyết áp khi

đo bằng phương pháp thông thường bởi lẽ bệnh nhân được đo ở điều kiện quen thuộc không bị ảnh hưởng tâm lí do tiếp xúc nhân viên y tế, hoặc do môi trường bệnh viện Theo một số nghiên cứu, có sự chênh lệch giữa huyết áp 24 giờ và huyết

áp đo theo phương pháp thông thường với HATT là 12-16 mmHg, HATTr là 6-10 mmHg [1]

Vì vậy, huyết áp khi đo bằng ABPM được coi là trong giới hạn bình thường khi [4]:

HATB ngày < 135/85 mmHg

HATB đêm < 120/70 mmHg

HATB 24 giờ < 130/80 Nếu vượt quá giá trị trên thì coi là THA khi đo bằng ABPM Sở dĩ đưa ra chỉ tiêu trên là căn cứ vào kết quả của những nghiên cứu lớn , các tác giả quan sát thấy khi huyết áp vượt qua giá trị trên thì nguy cơ tim mạch bắt đầu tăng đáng kể

- Một số đặc điểm của sự biến thiên huyết áp trong ngày

Đỉnh cao huyết áp thường xuất hiện vào lúc 8 giờ và 11 giờ Đỉnh HATT hoặc HATTr ban ngày thường cao hơn đỉnh khi ngủ là 20 mmHg, cao hơn đỉnh buổi chiều là 10 mmHg

Huyết áp thấp về ban đêm: Thường giá trị huyết áp về ban đêm giảm hơn so với ban ngày Những người khi được làm ABPM mà giá trị HATB đêm giảm > 10-20% HATB ngày thì được gọi là người có trũng giảm huyết áp về đêm (dipper) Ngược lại, khi HATB đêm chỉ giảm < 10% so với HATB ngày thì gọi là người không có trũng hạ huyết áp về đêm (non-dipper) Người bình thường có khoảng từ 30-60% thuộc nhóm không trũng huyết áp về đêm, trong một số bệnh lí như: THA ,TBMMN, béo phì… thì tỉ lệ nhóm không có trũng huyết áp về đêm tăng lên rõ rệt

8

- Sự biến thiên huyết áp 24 giờ và tổn thương cơ quan đích

Có nhiều bằng chứng cho thấy tổn thương cơ quan đích liên quan chặt chẽ với giá trị huyết áp 24 giờ hơn so với giá trị huyết áp đo bằng phương pháp thông thường, đặc biệt là khối lượng cơ thất trái Mức huyết áp 24 giờ là chỉ điểm quan trọng dự báo tổn thương cơ quan đích Các cơ quan đích bao gồm: Thiếu máu cơ tim, phì đại thất trái, suy chức năng thất trái, albumin niệu, tổn thương não, bệnh võng mạc [12]

- Các thời điểm huyết áp trong ngày và tổn thương cơ quan đích

Thông thường vào thời điểm thức dậy trong ngày sẽ có sự tăng huyết áp nhanh và đột ngột, nhất là khi có những hoạt động thể lực kèm theo [11] Điều này dẫn đến tăng tải trên thành thất trái, tăng đột xuất nhu cầu ôxy và chất dinh dưỡng Với người bình thường, mạch vành giãn nở nhanh để tăng lưu lượng cung ứng cho đòi hỏi này Ở một số bệnh như: THA, bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ, ĐTĐ, vữa xơ động mạch do sự giảm dự trữ lưu lượng động mạch vành nên không cung cấp đủ ôxy theo nhu cầu từ đó gây ra các rối loạn chuyển hoá, loạn nhịp tim, suy tim, thậm chí tử vong Hơn nữa, chính sự tăng huyết áp này sẽ tạo lực tác động lên thành động mạch và có thể làm vỡ mảng vữa xơ ở động mạch vành hoặc động mạch não gây nhồi máu cơ tim, đột quỵ não [17]

Bảng 1.2: Tóm tắt tỉ lệ vượt trội về biến chứng và tử vong ở những giờ đầu

buổi sáng (6-10 giờ sáng) so với những thời điểm khác trong ngày [9]

Tai biến Tỉ lệ tử vong và biến chứng vượt trội

Thời gian sáng sớm:Thời gian khác trong ngày

Đột tử 2 : 1

Nhồi máu cơ tim 1,7 : 1

TBMMN 1,5 : 1

Thiếu máu cục bộ âm thầm 3 : 1

Người già vào buổi sáng thường có huyết áp cao hơn người trẻ do đó sẽ tăng

tỷ lệ thiếu máu cục bộ tại: Tim, não, thận, mạch máu

+ Giá trị huyết áp trung bình và tổn thương cơ quan đích

Rizzoni D và CS năm 1992 thấy phì đại thất trái liên quan chặt chẽ với giá trị HATB 24 giờ, hoặc giá trị HATB ngày và HATB đêm

9

Nghiên cứu trên bệnh nhân nhồi máu não ổ khuyết, các tác giả thấy sự tăng giá trị HATB 24 giờ, đặc biệt sự tăng HATB đêm làm tăng tỷ lệ đột quỵ, còn sự giảm huyết áp về đêm sẽ làm tăng thêm tổn thương não ở xung quanh vùng thiếu máu cũ Phân tích mối liên quan giữa gánh nặng huyết áp và tổn thương cơ quan đích, các nghiên cứu thấy ở bệnh nhân THA ở mức độ nhẹ và trung bình thì gánh nặng HATT 24 giờ có liên quan chặt chẽ với các nguy cơ tim mạch

+ Sự dao động huyết áp và tổn thương cơ quan đích

Sự dao động huyết áp quá mức trong 24 giờ là yếu tố độc lập dự báo tổn thương cơ quan đích Nói chung, sự biến thiên huyết áp càng nhiều khi mức huyết

áp càng cao Ở những bệnh nhân có sự dao động huyết áp lớn thì tỷ lệ tổn thương

cơ quan đích cao và nghiêm trọng [14] Thông qua đánh giá sức kháng của mạch máu nhỏ người ta thấy sự tăng biến thiên huyết áp có lẽ liên quan với sự thay đổi cấu trúc của mạch máu, từ đó dẫn đến các biến chứng này

+ Mối liên quan giữa nhóm không có trũng huyết áp về đêm và tổn thương cơ quan đích

Các nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân thuộc nhóm không có trũng huyết

áp về đêm có tỷ lệ cao về tổn thương cơ quan đích Các cơ quan đích bao gồm: Phì

đại thất trái, albumin niệu vi thể và bệnh mạch máu não [13]

1.6 Đánh giá tác dụng thuốc hạ áp bằng theo dõi huyết áp 24 giờ

Các nghiên cứu thấy rằng việc dùng thuốc hạ áp căn cứ chỉ vào việc đo huyết

áp buổi sáng sẽ không kiểm soát được huyết áp trong suốt 24 giờ Nhất là những bệnh nhân có THA về đêm, bệnh nhân có tăng huyết áp vào sáng sớm và bệnh nhân

có những đỉnh cao huyết áp trong ngày Các nghiên cứu thấy rằng việc không kiểm soát chặt chẽ huyết áp sẽ làm tăng các biến chứng của THA một cách đáng kể [12] Dựa vào giá trị huyết áp 24 giờ ta có thể lựa chọn thuốc hạ áp phù hợp, lựa chọn loại có tác dụng kéo dài hoặc dùng thuốc nhiều lần trong ngày để hiệu quả của thuốc duy trì ổn định trong 24 giờ [5] Trong đó việc lựa chọn thời điểm dùng thuốc

là phương pháp, đơn giản, không mất chi phí đã được chứng minh có hiệu quả cao trong việc kiểm soát huyết áp

10

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu gồm 30 người được chẩn đoán xác định tăng huyết áp, tuổi trung bình: 59,4  10,4 (thấp nhất: 40 tuổi, cao nhất: 78 tuổi) được điều trị nội trú tại khoa A2-A, Bệnh viện Trung Ương Quân đội 108, từ tháng

04/2012 đến 08/2012

- Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định THA nguyên phát và đang điều trị bằng thuốc hạ áp

- Tiêu chuẩn loại khỏi nhóm tăng huyết áp

+ THA thứ phát

+ Bệnh THA có các bệnh lý cấp tính hoặc ác tính kèm theo

+ Bệnh THA kèm theo các bệnh lý tim mạch khác như hẹp, hở van tim, bệnh

cơ tim nguyên phát…

+ Bệnh nhân đang điều trị các thuốc ảnh hưởng tới nhịp tim như thuốc chẹn

bê ta, digitalis, cordaron mà không thể ngừng thuốc do yêu cầu điều trị

+ Kết quả huyết áp 24 giờ của bệnh nhân có nhiều tín hiệu nhiễu tạp, thời gian theo dõi dưới 20 giờ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Dùng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Quy trình nghiên cứu

Áp dụng quy trình chăm sóc điều dưỡng 5 bước

- Bước 1: Nhận định tình trạng bệnh nhân

+ Đo huyết áp động mạch cánh tay: Đo bằng huyết áp kế thuỷ ngân với kỹ

thuật chuẩn, đo huyết áp hai lần cách nhau 2 phút và kết qủa tính bằng số đo trung bình giữa hai lần đo

+ Khai thác bệnh sử:

Tuổi, giới

Thời gian THA: Tính từ khi được chẩn đoán xác định bệnh lần đầu cho đến khi được chọn làm đối tượng nghiên cứu

- Bước 2: Chẩn đoán điều dưỡng, lựa chọn bệnh nhân

Lựa chọn các bệnh nhân THA đang được điều trị bằng thuốc hạ áp

- Bước 3: Lập kế hoạch theo dõi, tiến hành đo huyết áp 24 giờ

Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu được tiền hành đo huyết áp 24 giờ theo qui trình ở mục 2.3 Sau đó sẽ tiến hành phân tích các giá trị huyết áp thu được

- Bước 4: Thực hiện kế hoạch, thay đổi thời điểm dùng thuốc

Dựa vào giá trị huyết áp 24 giờ, vẫn giữ nguyên thuốc hạ áp mà bệnh nhân đang dùng, chỉ điều chỉnh thời điểm uống thuốc Căn cứ vào thời gian bán thải của thuốc, lựa chọn thời điểm uống thuốc để thuốc đạt tác dụng cao nhất vào thời điểm bệnh nhân có đỉnh huyết áp cao nhất

- Bước 5: Lượng giá kết quả

Sau khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc, tất cả BN được đo lại huyết áp 24 giờ lần hai sau 3 ngày So sánh, đánh giá kết quả đo huyết áp trong 24 giờ trước và sau khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc

2.2.3 Đo huyết áp 24 giờ bằng máy SCOTT CARE

- Phương tiện đo huyết áp 24 giờ

Phương tiện nghiên cứu là máy SCOTTCARE, một phần mềm ABPM-Base được cài đặt trên máy vi tính giúp xác lập chương trình đo và xử lý kết quả cho máy

ABPM Máy ABMP-SCOTTCARE có 3 bộ phận: Máy, Bao hơi, dây dẫn

Ảnh 2.1: Bao hơi và dây dẫn

12

Ảnh 2.2 Máy ABPM-SCOTT CARE được nối với dây dẫn và bao hơi

- Cách tiến hành đo ABPM

Sau khi nhập viện một ngày, tất cả bệnh nhân được giải thích để hợp tác đo ABPM Dựa vào giá trị huyết áp 24 giờ, điều chỉnh thời gian uống thuốc và đo huyết áp 24 giờ lần hai sau 3 ngày

+ Điều kiện đo: Bệnh nhân đi lại sinh hoạt bình thường trong bệnh viện Phòng yên tĩnh, không ồn ào Giờ dậy buổi sáng: 6 giờ, Giờ ngủ buổi tối: 22 giờ

+ Đặt chương trình đo cho máy: Bằng phần mềm ABPM-Base trên máy vi tính chương trình được cài đặt như sau:

Thời gian ban ngày: Từ 6 giờ sáng đến 21 giờ 59 phút Trong thời gian này, cứ 30 phút máy tự động đo huyết áp một lần

Thời gian ban đêm: Từ 22 giờ đến 5 giờ 59 phút Trong thời gian này,

cứ 60 phút máy tự động đo huyết áp một lần

+ Đặt máy ABPM cho đối tượng nghiên cứu:

Đặt bao hơi ở cánh tay trái trên nếp gấp khuỷu 2 cm

Một dây dẫn cao su được nối từ bao hơi tới máy ABPM

Máy ABPM được đeo vào thắt lưng (hoặc túi áo) của bệnh nhân

+ Đo huyết áp bắt đầu từ 9 giờ ngày hôm nay đến 9 giờ ngày hôm sau, kết quả đo huyết áp lần đầu tiên được loại khỏi nghiên cứu để tránh sai số do tác động của máy và ảnh hưởng tâm lý khi tiếp xúc với nhân viên y tế

13

+ Khi máy bơm xả hơi để đo huyết áp, bệnh nhân phải thư giãn toàn thân, cánh và cẳng tay để thẳng Trong ngày, nếu có hoạt động mạnh, cảm giác bất thường (đau ngực, hoa mắt, chóng mặt), thì bệnh nhân tự bấm nút trên máy để máy

tự động ghi lại huyết áp tại thời điểm đó

+ Trong ngày đo huyết áp, bệnh nhân ghi chép các hoạt động bất thường và giờ thức, giờ ngủ theo một mẫu quy định sẵn Căn cứ hoạt động trong ngày của bệnh nhân để loại bỏ kết quả của các bệnh nhân không tuân thủ quy định trong lúc mang máy ABPM Các giá trị huyết áp được máy lưu lại, sau đó chuyển trở lại máy tính, rồi xử lí số liệu

- Các giá trị tính toán được của máy ABPM

Các thông số thu được từ máy ABPM bao gồm

+ Các giá trị huyết áp:

Huyết áp tâm trương trung bình 24 giờ (HATTr 24 giờ )

Huyết áp tâm thu trung bình 24 giờ (HATT 24 giờ)

Huyết áp trung bình 24 giờ (HATB 24 giờ)

Huyết áp tâm thu trung bình ban ngày (HATT ngày)

Huyết áp tâm trương trung bình ban ngày (HATTr ngày)

Huyết áp trung bình ban ngày (HATB ngày)

Huyết áp tâm trương trung bình ban đêm (HATTr đêm)

Huyết áp tâm thu trung bình ban đêm (HATT đêm)

Huyết áp trung bình ban đêm (HATB đêm)

Huyết áp trung bình (HATB) được tính theo công thức:

HATB = (HATT + 2HATTr)/3

+ Biến thiên huyết áp trong 24 giờ

Những đỉnh cao huyết áp trong 24 giờ: Là những thời điểm có HATB > 10% so với HATB 24 giờ (dựa vào biểu đồ vẽ trên máy)

Phân nhóm BN có trũng giảm huyết áp về đêm

Người thuộc nhóm có trũng giảm huyết áp về đêm : Người có HATB đêm giảm  10% so với HATB ngày

Người thuộc nhóm không có trũng giảm huyết áp về đêm: Người có HATB

đêm giảm < 10% so với HATB ngày

14

2.2.4 Các tiêu chuẩn chẩn đoán

- Chẩn đoán THA theo tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới năm 2003 khi bệnh nhân có trị số HATT ≥140 mmHg và hoặc HATTr ≥ 90 mmHg [9]

- Chẩn đoán THA trên ABPM khi [4]:

+ HATB khi thức > 135/85 mmHg hoặc

+ HATB khi ngủ > 120/70 mmHg

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Các chỉ số huyết áp, xét nghiệm và giá trị huyết áp trong 24 giờ trước và

sau khi điều chỉnh thời điểm uống thuốc được xử lí bằng phần mềm SPSS 16.0

- Tính giá trị một thông số của một nhóm nghiên cứu: Tính tỷ lệ %, tính số

trung bình mẫu (X ), tìm độ lệch chuẩn (SD)

- So sánh các giá trị nghiên cứu dựa vào giá trị T-student

15

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân chia theo tuổi, giới của nhóm nghiên cứu

- Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 62,2 ± 9,9

- Nam chiếm tỷ lệ (66,6 %) cao hơn nữ (32,4%)

- Độ tuổi gặp nhiều nhất là 60-70 tuổi (50%)