Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật viêm tai xương chũm

Phẫu thuật viêm tai xương chũm sẽ tùy theo tổn thương xương chũm mà có phương pháp phẫu thuật thích hợp: mổ sào bào thượng nhĩ hay khoét rỗng đá chũm toàn bộ [9].. Phẫu thuật viêm tai xư

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 7

I GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA TAI 9

1.1 Vài nét về viêm tai xương chũm và phuong pháp mổ viêm tai xương chũm 15

1.2 Sơ lược giải phẫu tai 9

1.2.1 Tai ngoài 9

1.2.2 Tai giữa 10

1.2.3 Tai trong 12

1.3 Sinh lý tai 14

1.3.1 Sinh lý nghe 14

1.3.2 Chức năng thăng bằng 14

II BỆNH VIÊM TAI XƯƠNG CHŨM - TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 17

2.1 Viêm tai xương chũm và nguyên nhân gây bệnh 17

2.2 Triệu chứng lâm sàng 17

2.2.1.Viêm tai xương chũm mạn tính 17

2.2.2 Viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm 18

2.2.3 Viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm xuất ngoại 19

2.3 Biến chứng 20

2.4 Hướng điều trị 20

2.4.1 Nội khoa 20

2.4.2 Ngoại khoa 21

2.5 Chỉ định và chống chỉ định mổ viêm tai xương chũm 21

2.5.1.Chỉ định mổ viêm tai xương chũm [12] 21

2.5.2 Chống chỉ định mổ viêm tai xương chũm 22

2.6 Biến chứng sau mổ 22

III CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU PT VIÊM TAI XƯƠNG CHŨM 23

3.1 Vai trò của việc chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật viêm tai xương chũm 23

3.2 Quy trình điều dưỡng 23

3.2.1 Nhận định người bệnh 23

3.2.2 Chẩn đoán điều dưỡng 27

3.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc 27

3.2.4 Thực hiện kế hoạch 30

3.2.5.Đánh giá 35

KẾT LUẬN 37

Phẫu thuật viêm tai xương chũm sẽ tùy theo tổn thương xương chũm

mà có phương pháp phẫu thuật thích hợp: mổ sào bào thượng nhĩ hay khoét rỗng đá chũm toàn bộ [9]

Phẫu thuật viêm tai xương chũm là một phẫu thuật mang tính thường quy nhưng cũng rất dễ gặp tai biến, để phẫu thuật cho kết quả tốt nhất không những đòi hỏi phẫu thuật viên có tay nghề và kinh nghiệm mà còn cần vai trò hết sức quan trọng của người điều dưỡng luôn theo dõi sát sao từng diễn biến của bệnh nhân sau phẫu thuật nhằm chăm sóc và thực hiện y lệnh một

cách đầy đủ Để đáp ứng tốt những vấn đề nêu ở trên chuyên đề “Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật viêm tai xương chũm” được tiến hành với nội

dung:

1 Mô tả được các triệu chứng của viêm tai xương chũm trước và sau phẫu thuật

2 Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật viêm tai xương chũm theo quy trình điều dưỡng

I GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA TAI

1.1 Sơ lược giải phẫu tai

Tai gồm có ba phần: tai ngoài, tai giữa và tai trong [10] [13]

Hình 1.1 Sơ đồ cấu trúc cơ quan thính giác

1 Vành tai 2 Ống tai ngoài 3 Màng nhĩ

4 Hòm nhĩ 5 Các xương con 6 Vòi nhĩ

1.1.1 Tai ngoài

Tai ngoài gồm có vành tai và ống tai ngoài

1 Gờ luân 2 Gờ đối luân 3 Bình tai

4 Đối bình 5 Lõm tai 6.Dái tai

7 Chân của đối luân 8.Ống tai ngoài

Hình 1.2 Tai ngoài

a Vành tai là một cái loa bằng sụn, ngoài có da bao bọc Vành tai có những chỗ lồi và chỗ lõm, chỗ lõm ở giữa gọi là hố thuyền Phần dưới của vành tai không có sụn, chỉ có da và mỡ gọi là dái tai Bệnh lý thường hay gặp ở vành tai

là tụ máu, u bã đậu, rò luân nhĩ [1][10] [13]

b Ống tai ngoài là một cái ống từ lỗ tai ngoài đến màng nhĩ, dài 2- 2,5cm Ống này gồm 2 đoạn: đoạn ngoài bằng sụn, đoạn trong bằng xương, giữa hai đoạn là chỗ gấp khúc Bệnh thường gặp ở ống tai ngoài là nút ráy tai, nhọt, viêm ống tai ngoài, nấm ống tai ngoài, dị vật [1][10][13]

1.1.2 Tai giữa

Tai giữa gồm có hòm nhĩ, vòi nhĩ và xương chũm Tai giữa có chức năng truyền và tăng cường lực sóng âm đến cơ quan Corti của tai trong, ngoài ra nó còn có chức năng bảo vệ cho tai trong nhờ có hệ thống xương con và lớp đệm không khí của hòm nhĩ [10][13]

a Hòm nhĩ (hay còn được gọi là hòm tai) giống một cái hộp có 6 mặt

Bộ phận trong hòm nhĩ là tiểu cốt (chuỗi xương con) Hòm nhĩ chia làm hai tầng:

- Tầng trên là thượng nhĩ chứa đựng tiểu cốt

- Tầng dưới là trung nhĩ, là một cái hang rỗng thông với vòi nhĩ

Các thành hòm nhĩ

- Mặt ngoài: là màng nhĩ ngăn cách tai ngoài và tai giữa Màng nhĩ hình bầu dục lõm ở giữa như cái nón, đỉnh

nó là rốn nhĩ Màng nhĩ

có 2 phần: phần trên là màng trùng SHrapnell hình tam giác chiếm ¼, phần dưới là màng căng hình tròn chiếm ¾ Ranh giới giữa hai phần là dây chằng

Hình 1.3 Hòm nhĩ nhĩ trước và búa sau.Khi chiếu đèn, nón sáng

Politzer hình tam giác được tạo thành ở ¼ trước dưới

Cấu tạo màng nhĩ gồm 3 lớp: lớp ngoài là da liên tiếp với da ống tai

ngoài Lớp trong là niêm mạc liên tiếp niêm mạc hòm nhĩ Lớp giữa là tấm

sợi

Bình thường màng nhĩ trong, sáng long lánh

Bệnh lý: màng nhĩ màu đỏ, đục, xanh, mất nón sáng (hòm nhĩ chứa

dịch)

b Vòi nhĩ (Eustachi) là một cái ống dài độ 35 mm, đi từ thành trước

hòm nhĩ đến thành bên của họng mũi Vòi nhĩ ở tận cùng thành bên họng

mũi bằng một cái loa hình dấu mũ gọi là loa vòi [1][10][13]

Chức năng của vòi nhĩ là làm thông khí, thay đổi áp lực ở hòm nhĩ,

duy trì sự cân bằng áp lực không khí ở bên trong và ngoài màng nhĩ để màng

nhĩ rung động bình thường

Khi vòi nhĩ tắc, áp lực hòm nhĩ âm, màng nhĩ lõm và gây ù tai

c Xương chũm là bộ phận xương thái dương nằm ở phía bên của hộp

sọ, phía sau ống tai ngoài và sau hòm nhĩ[1][10][13]

Hình 1.4 Hình chiếu sào bào lên mặt ngoài xương chũm

1 Sào bào 2 Sào đạo 3 Xoang tĩnh mạch bên

4 Cống Falốp 5 Mỏm tiếp Trong xương chũm có nhiều hốc rỗng gọi là tế bào Có một tế bào lớn nhất gọi là sào bào Sào bào thông với hòm nhĩ bằng một cái ống gọi là sào đạo Mặt trong sau xương chũm có tĩnh mạch bên (dẫn lưu máu từ nội sọ về tĩnh mạch cảnh trong)

1.1.3 Tai trong

Tai trong nằm toàn bộ trong xương đá, giữa hòm nhĩ và ống tai trong

Nó gồm có những cái hốc đào trong xương gọi là mê nhĩ xương và những cái bọc bằng màng mềm gọi là mê nhĩ màng [13]

a Mê nhĩ xương là những hốc xương có cấu trúc rất đặc và cứng, khi

bị vỡ không liền lại Nó gồm có ba phần: ốc tai xương, tiền đình xương và các ống bán khuyên xương [1][10][13]

Hình 1.5 Mê nhĩ xương

1 Ốc tai xương 2 Tiền đình xương 3 Ống bán khuyên ngoài

4 Ống bán khuyên sau 5 Ống bán khuyên trên

b Mê nhĩ mang nằm trong mê nhĩ xương như thân ốc sên nằm trong

vỏ ốc Nó cũng gồm có ba phần: ốc tai màng, tiền đình màng và các ống bán khuyên màng[1][10][13]

Giữa mê nhĩ xương và mê nhĩ màng có lớp dịch gọi là ngoại dịch Trong mê nhĩ màng có chất dịch thứ hai gọi là nội dịch

- Tiền đình màng: hình như quả lê, phần trước thông với ốc tai, phần sau thông với các ống bán khuyên

- Các ống bán khuyên màng: có ba ống bán khuyên xếp theo ba chiều trong không gian là các ống: trên, sau và ngoài Ở đầu phình của mỗi ống bán khuyên có chứa cơ quan thụ cảm tiền đình ngoại vi Từ đó có các sợi thần kinh đi ra tạo thành dây thần kinh tiền đình

- Ốc tai màng (loa đạo): ốc tai màng là cái ống hình lăng trị tam giác, cuộn 2 vòng rưỡi xung quanh một trục theo hình xoắn ốc từ dưới lên

Trong ống tai xương có mảnh xoắn ốc chia ốc tai xương thành 2 phần: trên là vịnh tiền đình thông với tiền đình, dưới là vịnh nhĩ thông với màng nhĩ Trong ống ốc tai có nội dịch, có màng nhầy, màng mái và màng nuôi Trên màng đáy có bộ phận tiếp thu các rung động âm thanh là cơ quan Corti

Cơ quan Corti chứa đựng các tế bào thính giác (tế bào ông) và tế bào đệm,

từ tế bào thính giác xuất phát các sợi thần kinh ốc tai, tập hợp đi vào hạch xoắn, từ hạch xoắn hình thành dây thần kinh ốc tai

- Tai ngoài: vành tai định hướng và hứng các sóng âm trong khôg khí

- Tai giữa: mành nhĩ rung động tác động vào cán xương búa, qua chuỗi xương con truyền âm thanh từ tai ngoài vào tai trong

- Tai trong: những rung động cơ học đưa vào cửa sổ bầu dục và qua không khí tới cửa sổ tròn

Khi xương bàn đạp ấn vào cửa sổ bầu dục, ngoại dịch di chuyển tác động đến vào nội dịch qua màng đáy và màng Resne Màng đáy rung động với các kích thích âm thanh mà nó nhận được làm rung động các tế bào lông (cơ quan Corti) Những rung động cơ học sẽ biến đổi thành các xung thần kinh Các xung thần kinh này được dẫn truyền theo đường dây thần kinh đến

vỏ não Ở vỏ não sẽ diễn ra quá trình phân tích tổng hợp để có được cảm giác nghe[5][6]

1.2.2 Chức năng thăng bằng

Nhờ có hệ thống đảm bảo thăng bằng nên chúng ta mới không ngã dù

ở tư thế tĩnh (ngồi, đứng) hay vận động (đi, chạy) Tai trong tham gia vào chức năng thăng bằng do các ống bán khuyên và tiền đình Các ống bán

khuyên đảm bảo sự thăng bằng vận động còn tiền đình đảm bảo sự thăng bằng tĩnh tại[5][6]

1.3 Sinh lý bệnh

Chảy tai lâu ngày, nghe kém là hai triệu chứng chủ yếu Màng nhĩ bị thủng, hệ xương con bị hư hỏng, tế bào chũm bị viêm Nếu có cholesteatome thì dễ dàng gây biến chứng và tái phát Chụp phim X-quang xương chũm có thể thấy các hình ảnh bệnh lý

Viêm xương chũm mạn tính hồi viêm là đợt viêm cấp tính với các biểu hiện giống như viêm xương chũm cấp tính dễ gây ra các biến chứng nguy hiểm[7]

1.4 Vài nét về viêm tai xương chũm và phương pháp mổ viêm tai xương chũm

Viêm tai xương chũm (VTXC) là hiện tượng viêm xương chũm thứ phát sau khi viêm tai giữa VTXC là một bệnh thường gặp, ảnh hưởng nhiều đến sức nghe và dễ gây các biến chứng nguy hiểm Hiện nay, theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới có khoảng 2 - 5% dân số mắc căn bệnh này, còn theo nghiên cứu mới nhất hiện nay, ở Việt Nam, tỷ lệ mắc căn bệnh này ở khu vực phía Bắc là 5% [3]

Trước công nguyên, các thầy thuốc Hy Lạp đã nhận thức được sự nguy hiểm của việc chảy mủ tai kèm theo sốt cao và đã đề ra một số nguyên tắc điều trị bằng thảo dược [3]

Thế kỷ 16, Ambroso Paré là người đầu tiên đưa ra phẫu thuật (PT) đối với xương chũm bị viêm đối với vua Charles II [3]

Thế kỷ 18, tại Pháp, Jean Petit là người đầu tiên thực hiện PT xương chũm trên bệnh nhân (BN) viêm xương chũm Cho đến năm 1776, Jasser tại nước Phổ đã PT thành công những ca viêm xương chũm trên các binh lính bị viêm xương chũm, chảy mủ tai [3]

Năm 1873, Herman Schwartze đã dùng đục và búa để lấy phần vỏ xương chũm và những thông bào xương chũm đối với viêm xương chũm cấp, PT này được gọi là Mastoidectomy Sau đó kỹ thuật này đã được Zaufal

và Stacke dùng để điều trị viêm tai giữa mạn tính [3]

II BỆNH VIÊM TAI XƯƠNG CHŨM - TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

2.1 Viêm tai xương chũm và nguyên nhân gây bệnh

VTXC là hiện tượng viêm xương chũm thứ phát sau viêm tai giữa Bệnh hay gặp và gây ảnh hưởng nhiều đến sức nghe và dễ gây các biến chứng nguy hiểm[2][7]

Nguyên nhân hình thành nên VTXC [7]:

- Do viêm tai giữa điều trị không tốt Bệnh từ tai giữa vào sào đạo →

sào bào → xương chũm

- Viêm tai giữa sau các bệnh nhiễm trùng nặng: sởi, cúm…

- Do thể trạng người bệnh yếu

2.2 Triệu chứng lâm sàng

VTXC gồm 3 thể [4][7][9]:

2.2.1.Viêm tai xương chũm mạn tính

Hình 2.1: Viêm tai xương chũm mạn tính

- Triệu chứng toàn thân: trẻ thường chậm phát triển

- Triệu chứng cơ năng

+ Nghe kém ngày càng tăng dần

+ Khám tai: lỗ thủng thường rộng, bờ nham nhở sát khung xương

2.2.2 Viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm

Hình 2.2: Viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm

Là trên cơ sở VTXC mạn tính cùng với đợt viêm cấp tính và đe dọa có biến chứng

- Triệu chứng toàn thân: hội chứng nhiễm trùng rõ rệt, sốt cao kéo dài, mệt mỏi

- Triệu chứng cơ năng :

+ Đau tai là triệu chứng chính, đau tăng lên dữ dội gây đau đầu

+ Nghe kém tăng lên rõ rệt, giọng trầm

+ Thường kèm theo ù tai, có cơn chóng mặt

- Triệu chứng thực thể :

+ Vùng chũm sau tai nề, đỏ, ấn có phản ứng đau

+ Mủ tai chảy nhiều hơn lên, mùi thối rõ, thường có màu vàng óng ánh hay có lẫn chất lổn nhổn trắng của cholesteatoma

+ Khám tai: có thể thấy dấu hiệu sụp thành sau trên ống tai do da ống tai vùng đó nề bong ra che lấp một phần ống tai ngoài

2.2.3 Viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm xuất ngoại

Trên cơ sở VTXC mạn tính hồi viêm hay viêm xương chũm cấp tính,

mủ phá vỡ thành xương thoát ra ngoài xương chũm

Tùy theo vị trí của mủ thoát ra, gặp 5 thể xuất ngoại

- Xuất ngoại thể sau tai: thường gặp sưng phồng sau tai, vành tai vểnh

ra trước, mất rãnh sau tai - dấu hiệu Jacques (+)

- Xuất ngoại thể thái dương - mỏm tiếp: hay gặp trẻ < 12 tháng tuổi Sưng phồng vùng thái dương phía trên trước tai tới đuôi mắt, nhai khó

- Xuất ngoại mỏm chũm (Bezold): mủ chảy vào trong bao cơ ức đòn chũm Sưng tấy vùng cổ bên, cơ ức đòn chũm bị đẩy phồng lên Người bệnh vẹo cổ, quay cổ khó Vuốt dọc cơ ức đòn chũm mủ trào ra ống tai ngoài - dấu hiệu Lux(+)

- Xuất ngoại vào ống tai: thành sau ống tai ngoài cách màng nhĩ 1 cmcos sùi hay lỗ thủng Dùng que thăm dò có dấu hiệu chạm xương - lỗ rò Gellé

- Xuất ngoại nền chũm: hiếm gặp Sưng vùng góc hàm, mủ và họng gây

áp xe thành bên họng

2.3 Biến chứng

Các biến chứng có thể gặp trong VTXC [7][9]

- Biến chứng nội sọ: viêm màng não, áp xe não, viêm tĩnh mạch não…

- Biến chứng thần kinh: liệt mặt ngoại biên (VII), viêm mê nhĩ…

- Biến chứng viêm kế cận: viêm xương đá, cốt tủy viêm xương thái dương, áp xe vùng cổ

Biến chứng nội sọ do tai là một biến chứng nguy hiểm, ngày nay hiếm gặp, thường gặp ở người bệnh bị viêm tai giữa không được điều trị đúng

2.4 Hướng điều trị

2.4.1 Nội khoa

- Chống viêm [11]:

+ Dùng kháng sinh chỉ có tác dụng hạn chế không làm hết được bệnh tích Dùng liều cao, phổ rộng, phối hợp nhiều loại kháng sinh, loại dễ xâm nhập vào dịch não tủy

+ Corticoid phù não: manitol 1mg/kg

- Người bệnh suy kiệt [11]

+ Truyền dịch duy trì nước - điện giải

+ Đặt ống thông (sonde) nuôi ăn theo chế độ giàu dinh dưỡng để

người bệnh chống hồi phục, nếu người bệnh không ăn được nên hội chẩn khoa dinh dưỡng để có chế độ ăn phù hợp

2.4.2 Ngoại khoa: PT là chủ yếu [11]

Tùy theo tổn thương xương chũm mà có PT thích hợp: mổ sào bào thượng nhĩ hay khoét rộng đá xương chũm toàn bộ

Khi có biến chứng áp xe não: mổ xương chũm và dẫn lưu mủ từ ổ áp

xe, nếu viêm tắc tĩnh mạch bên cần loại bỏ cục máu đông gây tắc, ngăn chặn

sự lan rộng của cục máu đông bằng thắt tĩnh mạch cảnh trong

2.4.2.1 Phẫu thuật mở sào bào thượng nhĩ

PT mở sào bào thượng nhĩ được áp dụng trong trường hợp bệnh tích viêm khu trú ở thượng nhĩ và chung quanh sào bào

2.4.2.2 Phẫu thuật khoét rộng đã chũm toàn bộ

PT khoét rộng đã chũm toàn phần (đục hết xương chũm, bỏ xương đe,

bỏ xương búa, bỏ màng nhĩ) được giành cho những trường hợp bệnh tích thật rộng thí dụ như cholesteatoma đã chiếm hòm nhĩ, thượng nhĩ, xương chũm và bộc lộ màng não, bộc lộ tĩnh mạch bên…

PT này giải quyết tiệt căn viêm xương nhưng gây ra điếc, do đó ít được áp dụng cho trẻ em nhất là khi em bé đã bị điếc cả hai bên tai

2.5 Chỉ định và chống chỉ định mổ viêm tai xương chũm

2.5.1.Chỉ định mổ viêm tai xương chũm [12]

- Tần số: viêm nhiễm quá 5 lần/năm hoặc quá 7 lần/2 năm liên tiếp

- Tai chảy mủ thối hoặc lâu ngày điêu trị nội khoa không khỏi

- Tai có chứa cholesteatoma

- Thủng màng nhĩ cần đóng kín màng nhĩ để tránh viêm tái phát

- Ảnh hưởng đến sự phát triển của cơ thể về thể chất, tinh thần

- Ảnh hưởng đến chức năng nghe của BN