Chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành

ĐẶT VẤN ĐỀ 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG Khoa Điều dƣỡng LƢU XUÂN HUÂN Mã sinh viên B00166 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT BẮC CẦU NỐI CHỦ VÀNH CHUYÊN ĐỂ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH[.]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

Cu i cùng tôi xin bày t lòng bi t n s u s c t i những ng i thân trong gia

nh n è v ồng nghi p, những ng i lu n n t i ộng viên tôi trong su t quá trình hoàn thành khoá h c

Hà Nội – Tháng 12 năm 2012

H c viên

Lưu Xuân Huân

2.2.4 Theo õi v hăm só ng i nh từ gi thứ 25 trở i 20 2.3 i tr vi hăm só nh nh n s u ph u thu t u h v nh 21

tr ng l m gi tăng tỷ l nh v l m th y ổi m h nh nh tim m h ở n t [6]

Đi u tr nh ĐM hi n n y ó 3 ph ng ph p: nội kho n thi p ĐM và

ph u thu t (PT) u h v nh Đi u tr nội kho ( ùng thu ) o gồm i u tr

y u t nguy nh ĐMV, ph ng ngừ nhồi m u tim ấp, i u tr h ng n

u th t ng … Đi u tr n thi p ĐMV (nong v ặt stent trong l ng ĐM) hỉ nh cho tr ng h p u th t ng ổn nh nh ng kém hoặ kh ng p ứng v i i u tr nội kho tr ng h p u th t ng kh ng ổn nh hoặ nhồi m u tim ấp [3]

n y l h t sứ qu n tr ng l o tr n huy n “ Chăm sóc bệnh nhân phẫu

thuật bắc cầu nối chủ vành ” th v i h i mụ ti u :

1 Mô tả các triệu chứng, tai biến và biến chứng sau phẫu thuật bắc cầu chủ vành

2 Chăm sóc người bệnh theo đúng quy trình điều dưỡng

Chương 1 TỔNG QUAN BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ PHẪU THUẬT

BẮC CẦU NỐI CHỦ VÀNH

1.1 Sơ lược về giải phẫu tim và hệ động mạch vành

1.1.1 Vị trí và hình thể ngoài của tim

Tim nằm trong lồng ng ở trung thất giữ giữ h i l phổi Tim ó ng h nh

- T m thất ph i: ó thể t h nh h n v th nh m ng h n t m thất tr i Ở n n có lỗ nhĩ thất ể th ng v i t m nhĩ ph i t i lỗ nhĩ thất ph i ó v n 3 l Phía tr tr n lỗ nhĩ thất l lỗ th n ĐM phổi ó v n ĐM phổi

Hình 1.2: Hình thể trong của các buồng tim 1.1.3 Cấu tạo của tim

- Cơ tim: Có 2 lo i :

+ Lo i o óp: t o n n th nh t m nhĩ t m thất một ph n v n tim y hằng v n tim v vách tim

+ Lo i ó t nh hất th n kinh: gồm s i h i t ho t o n n một h

th ng n truy n t ộng tim H th ng n truy n o gồm:

 Nút Keith-Fl k h y n t xo ng nằm ở nh lỗ tĩnh m h h trên

 Nút Aschoff-T w r h y n t nhĩ thất nằm nh lỗ xo ng tĩnh m h v nh

 Bó His h y ó nhĩ thất nằm g n v h nhĩ thất gồm 2 ó His ph i v tr i

 M ng l i Purkinje: nằm i l p nội t m m 2 uồng t m thất

- Lớp nội tâm mạc: L 1 m ng ph mặt trong uồng tim v li n ti p v i l p nội

Ngoài nguy n nh n vữ x n một s nguyên nhân khác:

Khi gi m l u l ng v nh t o tim ph i huyển hó theo on ng y m kh

g y ứ ng v t h lũy nhi u i l ti i pyruvi i uri , l m to n hó nội o

và nhi u r i lo n huyển hó kh [6]

1.2.4 Lâm sàng

Tùy theo mứ ộ tổn th ng ó thể hi th nh nh ĐM m n t nh và cấp t nh (hội hứng v nh ấp) B nh ĐM m n t nh iểu hi n i 1 trong 3 ng: CĐTN ổn

nh thi u m u tim ụ ộ thể th m lặng v u ng i n ổi kiểu Prinzmet l

B nh ĐM ấp t nh o gồm CĐTN kh ng ổn nh v nhồi m u tim (NMCT) ấp Biểu hi n l m s ng nh ĐM l n u th t ng (CĐTN) Điển h nh l

c n u ấp t nh ở vùng giữ hoặ s u x ng ứ ó thể l n l n ổ h m r nh t y

tr i hoặ xu ng th ng v Kèm theo m gi ngột ng t è nén o th t hoặ tứ nặng

C n u th ng xuất hi n l g ng sứ , stress C n ĐTN iển h nh th ng kéo i

i 15’ rất hi m khi t i 30’ u gi m hoặ h t s u khi nghỉ hoặ ng m nitrogly erin Thăm kh m th thể tri u hứng th ng nghèo n n Khi u mặt nh nh n

th ng t i to t mồ h i M h huy t p th ng h i tăng ó thể ó ngo i t m thu hoặ xuất hi n ti ng T3 T4 ti ng thổi t m thu ở m m tim trong th i gi n ng n

- Rối loạn nhịp tim: Trên lâm sàng, c RLNT h y u l ngo i t m thu thất v tr n

thất n nh p nh nh Ngo i r n ó rung nhĩ uồng ộng nhĩ n nh p nh nh k h

ph t tr n thất th m h nh nh thất xo n ỉnh…

- Suy tim: Trong nh ĐM t o tim gi m mất hứ năng hoặ h y ho i gây

nh h ởng nghi m tr ng n hứ năng tim Theo th i gi n t o tim

n x hó tho i hó gi m kh năng o óp v n t i suy tim

- Nhồi máu cơ tim: là bi n hứng nguy hiểm nhất nh m h v nh NMCT x y r

o ho i tử một vùng tim th ng th ng ở thất h u qu t nghẽn ho n to n hoặ ột ngột một hoặ nhi u nh nh ĐM NMCT nặng ó thể n n s tim RLNT nặng v tử vong [5]

Hình 1.6 Nhồi máu cơ tim do tắc ĐMV 1.2.7 Điều trị

Các thu ể i u tr n u th t ng ằng h gi m nhu u oxy tim

ể phù h p v i s ung ấp m u gi m Th ng ùng là nhóm nitrate (nitroglycerin) hẹn et v hẹn kênh calcium

C thu h ng k t t p tiểu u (aspirin, plavix) và các thu h ng ng (heparin kh ng ph n o n hep rin tr ng l ng ph n tử thấp) ó v i tr rất qu n tr ng

trong i u tr nh ĐM Aspirin gi p ngăn tiểu u k t tụ l i v i nh u n hep rin gi p ngăn m u ng l i tr n mặt m ng x vữ

Ngo i r tùy theo t nh tr ng BN ó thể ùng thu h ng suy tim h ng lo n

nh p h ng i th o ng v gi m lipi m u…

N u nh nh n u ng t i iễn hoặ ti n triển nặng ( u th t ng kh ng ổn

nh NMCT ấp) mặ ù ùng thu t i sẽ hỉ nh hụp m h v nh Tùy theo

mứ ộ tổn th ng ĐM mà b nh nh n sẽ nong ĐM ặt stent hoặ PT u

h v nh ể m o nu i ng tim

PT u h v nh th ng th hi n ở những BN i u tr thu thất i v không thể n thi p v nh qu , l t ởng i v i những nh nh n hẹp nhi u nh nh

ĐM khác nhau.PT u h v nh ó thể i thi n kh năng s ng ở những BN hẹp thân chung ĐM trái hoặ th n ộng m h [5]

1.3 Phẫu thuật bắc cầu chủ vành

PT u h v nh l ph ng ph p sử ụng tĩnh m h hoặ ĐM t th n ể

u qu hỗ hẹp hoặ t ĐM qu ó phụ hồi s ung ấp m u ho tim

Hình 1.7 Bắc cầu mạch máu qua đoạn ĐMV bị tắc 1.3.1 Chỉ định

- Đau thắt ngực ổn định: Chỉ nh PT u v nh khi tri u hứng t i iễn

m kh ng p ứng v i i u tr nội kho ó ặ iểm tổn th ng ĐM kh ng phù h p

ho n thi p v nh qu hoặ ó nguy o NMCT v ột tử

nh khi xuất hi n th ng xuy n h n khi g ng sứ nhẹ hoặ khi nghỉ n u nặng

v kéo i h n hoặ kh ng p ứng v i thu i u tr

- Nhồi máu cơ tim cấp: B nh nh n NMCT ấp ó thể hỉ nh PT u h v nh

n u i n ph p n thi p v nh qu kh ng t i th ng m h m u [4]

1.3.2 Cách thức tiến hành phấu thuật bắc cầu chủ vành

- Lựa chọn mạch máu làm cầu nối

M h m u th ng ùng l m u n i nhất l tĩnh m h hiển Ưu iểm

m y tim phổi nh n t o

PT b u h v nh ó thể kéo i nhi u gi ó thể nhi u u trong 1 uộ

mổ BN sau mổ ó huyển n ph ng săn só ặ i t t i kho hồi sứ [4] [9]

1.3.3 Biến chứng của phẫu thuật bắc cầu chủ vành

Bi n hứng th ng gặp s u mổ gồm h y m u NMCT suy tim r i lo n nh p tim

ột quỵ r i lo n t m th n nhiễm trùng suy th n v i n hứng tr n phổi (xẹp phổi vi m phổi…) [4] [8]

- Chảy máu: Kho ng 30% nh nh n n ph i truy n m u s u mổ nguy n nh n

o r i lo n ng h y m u hoặ o nguy n nh n ngo i kho Kho ng 2% nh nh n

cá r i lo n nh p nguy hiểm nh nh nh thất xo n ỉnh rung thất

Theo dõi: Ph t hi n s m ất th ng tr n monitoring i r i lo n nh p

nặng nh rung thất nh nh thất ti n h nh ng y ấp ứu ồng th i o ng y sỹ

- Suy tim: Hội hứng ung l ng tim thấp ó thể xuất hi n trong v s u mổ

Theo dõi: theo õi t nh tr ng m h HA mứ ộ khó thở phù

- Suy thận: Suy th n ó thể gặp ở 5-10% nh nh n v th ng t m th i

Theo dõi: N tiểu 1h/l n trong ng y u v 3h/l n ng y ti p theo s u mổ

- Các biến chứng thần kinh: ó thể gặp ột quỵ lo n th n tr m m…ở 2-4%

nh nh n th ng ở ng i gi v phụ nữ

Theo dõi: ph t hi n ấu hi u ất th ng v thứ v ấu hi u lo n th n

- Các biến chứng về hô hấp: ó thể ứ ng m r i xẹp phổi vi m phổi s u mổ

Chăm sóc: H t NKQ khi nh nh n n thở m y i nh nh n t thở th ng

xuy n vỗ rung k h th h ho kh (3-4 l n/ng y) v h ng n nh nh n t p thở

- Nhiễm trùng vết mổ: Nhiễm trùng ó thể xuất hi n ở v t mổ tr n th nh ng

hoặ t i v tr lấy tĩnh m h ở h n

Chăm sóc: Theo õi nhi t ộ th ng xuy n th hi n kh ng sinh theo y l nh

ph t hi n s m v hồi sứ ng i nh Th hi n hăm só v trùng Rử t y tr

v s u khi hăm só ng i nh

Chương 2 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH

2.1.2 Kiểm tra hồ sơ bệnh án của người bệnh:

Hồ s nh n ph i ó tất lo i giấy t ó t nh ph p l nh n xét y

qu tr nh iễn i n nh t t hỉ ng i nh ph i ghi rõ r ng ụ thể:

- Kiểm tr hi u o n nặng

- Ng i nh ó vấn ặ i t nh hen ph qu n ứng thu o huy t

p nhiễm HI m nh truy n nhiễm kh ng?

- Ho n thi n hồ s nh n theo qui nh (k giấy mổ th nh to n tr mổ )

Hình 2.2.Hoàn thiện hồ sơ bệnh án

2.1.4 Sáng ngày đi mổ

- Kiểm tr l i l n u i ùng ng vi huẩn mổ ng y h m tr

Hình 2.3 Kiểm tra bệnh nhân trước khi đi mổ

- C ph ng ti n n thi t nh v t ong n tiểu thu h m

n tiểu ể giữ n tiểu 24 gi (n u n)

- Dụng ụ phụ vụ ho ng vi theo õi hăm só ng i nh s u mổ ph i

- Dụng ụ th ng th ng: m y o HA nhi t k h th ng h t h th ng thở oxy ộ ụng ụ n l u h m ng phổi m ng tim t i ng n tiểu m kim ti m

+ Th hi n y l nh: Dùng thu ECG XQu ng

2.2.3 Theo dõi và chăm sóc người bệnh trong 24 giờ đầu

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: M h nhi t ộ huy t p ộng m h p l tĩnh

m h trung ng ứ 15 - 30 ph t hoặ 1 gi / l n tuỳ theo t nh tr ng ng i nh Ph t

hi n k p th i những th y ổi ất th ng o o ng y v i sỹ ể xử l

- Theo dõi sử dụng thuốc: A ren line Dop min hoặ thu tr tim kh

Ghi v o phi u theo õi hặt hẽ ó ng iểu iễn sử ụng thu ể thể hi n rõ r ng

gi t u k t th h m l ng thu v li u l ng t ộ sử ụng Theo õi truy n

+ Theo õi o ho oxy m y (tuỳ theo t nh tr ng h hấp ng i nh ể theo

õi l ng oxy trong m y 30 ph t hoặ 1 gi / l n)

+ Hỗ tr ng i nh ể i thở m y

- Theo dõi các ống dẫn lưu: Đặ i t l u n n l u k n ( n l u m ng

phổi m ng tim), lu n kiểm tr ộ k n y n l u hỗ n i giữ ng n l u v y

n i n l u v o h i n t h i

+ Theo dõi v hăm só n l u m ng tim:

 Theo õi s l ng h mỗi gi ; n u kh ng thấy h h y r ó thể l :

+ Ph i h t sứ nhẹ nh ng khi i huyển hoặ th y ổi t th ng i nh Ch

kh ng l m tuột n l u m ng phổi hoặ nội kh qu n

+ Theo õi ấu hi u u ng ho khó thở

+ Theo õi xem ng n l u th ng h y t kho ng 30 ph t n 1 gi /l n

+ Đ m o p l h t li n tụ ng n l u k n ng n l u th ng

Hình 2.6 Chăm sóc dẫn lưu

- Theo dõi thông foley nước tiểu: Ph i l h th ng k n kh ng ể tụt th ng tiểu

kh ng th o hoặ ể tụt hỗ n i giữ t i n tiểu v th ng tiểu: t i n tiểu ph i

ặt thấp h n so v i mặt gi ng nh kh ng ể h m ất ghi hép s l ng m u s

n tiểu v o phi u theo õi

- Theo dõi và chăm sóc thông dạ dày: xem ó nằm ng v tr kh ng theo

õi l ng h r v m u s t nh hất h

- Theo dõi tình trạng vết mổ: theo õi t nh tr ng thấm h m u t i v t mổ

- Dùng thuốc và các chăm sóc đặc biệt khác (v ụ: t m v sinh ) theo y l nh

- Theo dõi cân bằng dịch vào ra: o o BS ó h ng i u tr ụ thể

2.2.4 Theo dõi và chăm sóc người bệnh từ giờ thứ 25 trở đi

- Động viên an ủi người bệnh

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: m h huy t p nhi t ộ nh p thở p l TM trung ng

- Đảm bảo chế độ vệ sinh: Đ nh răng l u mi ng ho ng i nh t nhất 1 l n/ng y

- Theo dõi các đường truyền

- Thay đổi tư thế người bệnh thường xuyên: gi p ng i nh v sinh h ng loét nằm

m n n u ó thể th y qu n o hăn g v sinh nh n ho BN hàng ngày

- Nuôi dưỡng người bệnh

+ Qu ng th ng y:

• N u ng i nh ng thở m y ph i ho ăn qu ng th ng: m o nhu u inh

ng 30-40 K l/kg/ng y n u ó h ộ ăn nhi u protein (1g-1,5g/kg/24 gi ) tăng

l ng vit min mỗi ng y ph i ùng ột inh ng nh : Ensure S n osour e

En l Iso l 1 ữ ho v i 250ml n

• B m h qu ng từng ữ : Thứ ăn m v o y ph i m i h p v sinh ấm

kh ng ể i thiu Kho ng 6 ữ /24 gi ho v i 250-300 ml n h n v i ng i l n trẻ em tuỳ theo lứ tuổi ể m l ng thứ ăn ho phù h p

H ng n ng i nh ung ấp l ng inh ng ho ng i nh

+ Nu i ng ng tĩnh m h: Đặt ng truy n tĩnh m h ngo i i n s u 48

gi ph i ổi v tr Kh ng nu i ng ng tĩnh m h kéo i > 1 tu n l ng lo ung ấp < 2000 k lo/ng y

+ Nu i ng ng mi ng: Khi ng i nh tỉnh r t ng th ng th i thở m y

v t ăn ằng ng mi ng: ho ăn h o th t s p (ăn h ộ m m ễ ti u)

- Thay băng vết mổ và chân dẫn lưu: theo y l nh

2 i u ng ùng l m

+ N u nh nh n qu u n n o BS ho ùng thu gi m u

+ C t hỉ khi ó y l nh

2.3 Vai trò của việc chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu chủ vành

Ph u thu t u h v nh l một ph u thu t l n ó nhi u nguy t i i n

ho ng i nh s u PT Do v y i u ng ph i tu n th h t sứ hặt hẽ qui tr nh hăm só v theo õi s u mổ nhằm ph t hi n s m xử tr ng v k p th i t i i n

gi p nh nh n s m nh phụ r t ng n ng y i u tr kh i r vi n V t nh hất phứ

t p kỹ thu t ũng nh qu tr nh hồi sứ s u mổ h ng t i mu n i s u t m hiểu

gi p th y thu ó một i nh n tổng qu t v ng t hăm só s u ph u thu t

2.3.1 Quy trình điều dưỡng

Tình huống cụ thể: B nh nh n Nguyễn Th M 57 tuổi n nặng 58kg Đ hỉ Th nh

Xu n H Nội SBA 1123 (2012) o vi n ng y 14/3/2012 o u ng

Nhận định người bệnh

- Tiền sử: Tăng huy t p 10 năm n y kh ng ùng thu th ng xuy n Đ i

th o ng ph t hi n 2 năm n y 1 năm n y thỉnh tho ng ó n u ng tr i xuất

hi n khi v n ộng nặng u kéo i 1-2 phút và nghỉ ng i th h t Tăng Cholesterol

m u ph t hi n nhi u năm kèm theo ó vữ x ĐM ở nhi u v tr (ĐM h ụng ĐM

nh nh n hụp ĐM kiểm tr ó h nh nh hẹp th n ĐM Do tổn th ng nhi u v tr n n kh ng nong v ặt stent BN huyển PT u h v nh

B nh nh n huyển kho Ph u thu t tim m h ng y PT 15/4/2012

Chẩn đoán: Hẹp th n ĐM / nh nh n THA ĐTĐ typ 2 - Ph u thu t u h

 K t qu mong i : nh nh n tăng th n nhi t

- Thi u hụt inh ng so v i nhu u thể li n qu n n h ăn ng

mi ng ng y s u ph u thu t

 K t qu mong i: B nh nh n s m ăn theo ng mi ng

- Nguy nhiễm khuẩn nh vi n li n qu n n nh nh n ó thở m y v khi

th hi n kỹ thu t

 K t qu mong i: B nh nh n kh ng nhiễm khuẩn nh vi n