Chăm sóc bệnh nhân lao phổi ho ở giai đoạn ho ra máu

Lời cảm ơn Với lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tôi xin gửi tới lời cảm ơn chân thành tới BGH trường đại học Thăng Long, đặc biệt tới các thầy cô trong bộ môn điều dưỡng đã tận tình dạy bảo và[.]

Lời cảm ơn

Với lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tôi xin gửi tới lời cảm ơn chân thành tới BGH trường đại học Thăng Long, đặc biệt tới các thầy cô trong bộ môn điều dưỡng đã tận tình dạy bảo và hướng dẫn tôi trong quá trình học

Tôi xin gửi lòng biết ơn sâu sắc đến cô giáo hướng dẫn Ths Thi Thị

Duyên, mặc dù bận công việc cũng như lý do sức khỏe nhưng vẫn dành cho tôi sự tận tâm chỉ bảo để hướng dẫn tôi hoàn thành chuyên đề này

Tôi xin gửi lòng biết ơn sâu sắc đến lãnh đạo chỉ huy bệnh viện 108, cùng với lãnh đạo khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh và những bạn bè đồng nghiệp, cũng như

bố mẹ đã luôn bên tôi, động viên an ủi trong suốt quá trình học tập

Hà Nội, Ngày 25.3.2012

Đặt vấn đề 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN VỀ LAO VÀ HỆ HÔ HẤP 2

I Hệ hô hấp 2

1 Đặc điểm cấu trúc chức năng 2

1.1 Lồng ngực 2

1.2 Đường dẫn khí 3

1.3 Phổi và màng hô hấp 4

II Sinh lý bệnh của cơ quan hô hấp 4

1 Hô hấp ngoài 4

2 Hô hấp trong gồm 4

III Khái quát về lao 6

3.1 Đặc điểm của vi khuẩn lao 6

3.1.1 Đặc điểm hình thể: 6

3.1.2 Khả năng gây bệnh: 7

CHƯƠNG 2: Biểu hiện của lao 9

2.1 Triệu chứng lâm sàng 9

2.1.1 Triệu chứng về hô hấp: 9

2.1.2 Triệu chứng về toàn thân: 9

2.2 Triệu chức thực thể 10

2.3 Bệnh lao phổi ở thời kì ho ra máu, đặc điểm, công tác chẩn đoán, quản lý và điều tri 10

2.3.1 Định nghĩa 10

2.3.2 Cơ chế: 11

2.3.3 Nguyên nhân 11

2.3.4 Phân loại: [7] 11

2.3.5 Nguyên tắc xử lý 12

2.3.6.1 Chế độ hộ lý: 12

2.3.6.2 An thần: 12

2.3.6.3 Cầm máu 12

2.3.6.4 Giảm ho 13

2.3.6.5 Chống suy hô hấp và trụy tim mạch 13

2.3.6.6 Điều trị theo phác đồ chống lao 13 2.3.6.7 Truyền máu 13

CHƯƠNG 3: CHĂM SÓC BỆNH NHÂN LAO PHỔI Ở THỜI ĐIỂM HO

RA MÁU 14

Đặt vấn đề :

Lao là tình trạng nhiễm vi khẩn Mycobacterium tuberculosis, thường gặp

nhất là ở phổi nhưng cũng có thể ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương (lao màng não), hệ bạch huyết, hệ tuần hoàn (lao kê), hệ tiết niệu, xương và khớp

Bệnh là là một vấn đề toàn cầu, người ta ước tính có 1,7 – 2 tỉ người trên hành tinh bị nhiễm lao ( = 1/3,5 dân số TG) [6] Hầu hết 90% các trường hợp nhiễm lao là tiểm ẩn không triệu chứng 10% những người này trong cuộc đời họ

sẽ tiến triển thành bệnh lao có triệu chứng, và nếu không điều trị, nó sẽ giết 50%

số nạn nhân Mỗi năm ước tính thế giới có khoảng 10 triệu ca mỗi năm và lao gây

ra 3 triệu ca tử vong hàng năm [6] Hiện tại lao là một trong 3 bệnh truyền nhiễm gây tử vong cao nhất trên thế giới ( khoảng 3 triệu người/ 1 năm) Nhưng khu vực

hay diễn ra bệnh lao nhất là ở các nước đang phát triển: Châu Phi, Tây Thái Bình

Dương, Châu Mỹ la tinh, Đông Nam Á

Việt Nam là một trong những nước Đông Nam Á có diễn biến về bệnh lao phức tạp do là nước ôn đới lại có nhiều điều kiện phù hợp cho lao phát triển như: dân cư đông đúc, khí hậu – môi trường, kiến thức đến người dân còn hạn chế Hiện nay ở Việt Nam, Chương trình phòng chống lao quốc gia (CTPCLQG) đã triển khai phác đồ hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp (DOT) cho các trường hợp lao phổi mới một cách rộng rãi và đã đạt được tỷ lệ khỏi bệnh cao (89%) [1] Tuy vậy, việc thực hiện điều trị có thành công hay không thì vấn đề chăm sóc và hướng dẫn cúng đóng góp một vai trò quan trọng, đặc biệt với những bệnh nhân lao phổi đến điều trị đang có diễn biến phức tạp như: suy hô hấp, tràn dịch tràn khí màng phổi, ho ra máu Vì vậy chuyên đề này được thực hiện nhằm đạt được những mục tiêu là:

1 Cung cấp kiến thức cơ bản về bệnh lao phổi, và đặc điểm của lao

phổi ở thời kì ho ra máu

2 Lập kế hoạch chăm sóc cho bệnh nhân lao ở thời kì ho ra máu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN VỀ LAO VÀ HỆ HÔ HẤP

Bệnh lao được phát hiện từ trước công nguyên ở Ấn Độ, Ai Cập, Hy Lạp và các nước vùng Trung Á Thời kỳ này, người ta vẫn xem bệnh lao là một bệnh không chữa được và di truyền [5] Từ năm 1819 - 1865, nhiều tác giả đã đi sâu nghiên cứu lâm sàng, giải phẫu và thực nghiệm về bệnh lao nhưng mãi đến năm 1882, nhà bác học Robert Koch người Đức đã tìm ra nguyên nhân gây bệnh lao là do vi khuẩn lao, có tên gọi là Bacillus de Koch (viết tắt là BK) Từ đó, mở ra một kỷ nguyên mới về chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh lao Lần lượt các thuốc chống lao được đưa vào sử dụng, việc điều trị bệnh lao đã đạt nhiều tiến bộ và người ta hy vọng rằng bệnh lao không còn là một bệnh xã hội ám ảnh con người nữa, mà chỉ là một bệnh nhiễm khuẩn thông thường và có thể thanh toán được [4]

Bệnh lao đã được đẩy lùi ở những thập kỷ 50 - 80 của thế kỷ XX, đặc biệt ở các nước đang phát triển Nhưng từ giữa thập kỷ 80 thế kỷ XX trở lại đây, bệnh lao có xu hướng gia tăng ở nhiều nước trên thế giới do đại dịch nhiễm HIV/AIDS, tệ nạn ma túy phát triển, tình trạng vô gia cư, nạn đói hoành hành ở nhiều nơi mà nhất là các nước Châu Phi, chiến tranh sắc tộc

và tình trạng suy dinh dưỡng ở nhiều nước trên thế giới [2], [10]

Năm 1993, TCYTTG phải tuyên bố bệnh lao ở tình trạng khẩn cấp toàn

cầu và tái thông báo lại hằng năm [11]

- Phía trên là cổ, gồm các bó mạch thần kinh lớn, thực quản và khí quản

- Phía dưới là cơ hoành, một cơ hô hấp quan trọng ngăn cách với ổ bụng

- Xung quanh là cột sống, 12 đôi xương sườn, xương ức, xương đòn và các cơ liên sườn bám vào, trong đó quan trọng là các cơ hô hấp

Khi các cơ hô hấp co giãn, xương sườn sẽ chuyển động làm kích thước của lồng ngực thay đổi và co giãn theo, nhờ đó mà thở được

Hình 1: Sơ đồ phổi và đường dẫn khí

1.2 Đường dẫn khí

Là một hệ thống ống từ ngoài vào trong gồm có: mũi, họng, thanh quản, khí quản, phế quản, phế quản đi vào hai lá phổi Trong lá phổi, các phế quản chia nhánh nhiều lần, tiểu phế quản tận, tiểu phế quản hô hấp, cuối cùng nhỏ nhất là ống phế nang dẫn vào các phế nang

Ngoài chức năng dẫn khí, còn có chức năng quan trọng khác:

- Điều hòa lượng không khí đi vào phổi

- Làm tăng khả năng trao đổi khí ở phổi

- Bảo vệ phổi

1.3 Phổi và màng hô hấp

Phổi là một tổ chức rất đàn hồi, được cấu tạo cơ bản bởi các phế nang, Đây

là nơi chủ yếu xảy ra quá trình trao đổi khí Cả hai phổi có khoảng 300 triệu phế nang Tổng diện tích mặt bên trong của các phế nang rất lớn và đố là diện tích tiếp xúc giữa phế nang và mao mạch phổi

Xing quanh các phế nang được bao bọc bởi một mạng mạch máu rất phong phú Thành phế nang và thành mạch máu bao quanh tạo nên một cấu trúc đặc biệt đóng vai trò quan trọng trong việc khuếch tán khí giữa máu và phế nang gọi là màng hô hấp

Màng hô hấp gồm 6 lớp:

- Lớp dịch lót phế nang chứa chất hoạt diện (Surfactan) làm giảm sức căng mặt ngoài của dịch phế nang

- Biểu mô phế nang là những tế bảo biểu mô dẹt

- Màng nề biểu mô

- Khoảng kẽ rất hẹp giữa biểu mô phế nang và mao mạch

- Màng nên mao mạch, có những đoạn hòa lẫ với màng nền biểu mô,

- Lớp nội mạc mao mạch Như vậy, cấu tạo của phổi có các đặc điểm phù hợp hoàn toàn với chức năng trao đổi khí: diện trao đổi lớn, mạch máu phân bố phong phú, màng

hô hấp rất mỏng,

Hình 2 Cấu tạo màng phổi

II Sinh lý bệnh của cơ quan hô hấp

Hô hấp là quá trình trao đổi hơi khí liên tục giữa cơ thể sống và môi trường ngoài Quá trình hô hấp được chia làm hai giai đoạn chính:

1 Hô hấp ngoài

Được thực hiện nhờ bộ máy hô hấp, chủ yếu là chức năng của phổi nên còn được gọi là hô hấp phổi Giai đoạn này phụ thuộc vào khả năng thông khí của phổi, khả năng khuếch tan khí qua màng phế bào- mao mạch và tình trạng tuần hoàn của các mao mạch phổi

phát phát triển

Như vậy quá trình hô hấp để cung cấp O2 cho cơ thể và đào thải CO2 thừa không phải chỉ là nhiệm vụ riêng của bộ máy hô hấp mà còn có sự tham gia của hệ tuần hoàn, máu và chuyển hóa tổ chức Những quá trình này lại chịu

sự điều tiết của hệ thần kinh trung ương do đó trong điệu kiện bệnh lý, chức năng hô hấp bị rối loạn có thể ảnh hưởng sâu sắc tới các chức phận khác của toàn bộ cơ thể, ngược lại rối loạn hệ thần kinh trung ương, rối loạn tuần hoàn máu cũng như biến đổi chuyển hóa tổ chức nếu có thể gây thiếu oxi và rối loạn chức năng hô hấp

Sự điều hòa hô hấp được thực hiện nhờ có sự toàn vẹn của trung tâm hô hấp qua các cơ chế điều hòa thần kinh và thể dịch Trong cơ chế điều hòa phản xạ thần kinh, vỏ não có một vai trò quan trọng: cắt bỏ vỏ não ở động vật thí nghiệm làm cho khả năng thích nghi của chúng với các thay đổi hoạt động giảm, gây khó thở kéo dài và rõ rệt cả với lao động rất nhẹ Ở người, có thể tự

ý thở nhanh, thở chậm, thở nông, thở sâu hoặc ngừng thở trong một thời gian nhất định tùy theo ý muốn của mình, khi vỏ não bi ức chế (ngủ, gây mê) hô hấp sẽ chậm và sâu Các trạng thái tâm lý đều có thể gây biến đổi hô hấp (xúc cảm, sợ hãi, tức giận…) Các tín hiệu báo trước giờ lao động, thi đấu…

thường gây phản xạ tăng cường hô hấp

Điều hòa thể dịch phụ thuộc vào sự thay đổi các thành phần hóa học của máu (nồng độ O2, CO2, pH máu, nhiệt độ) kích thích phản xạ hoặc trực tiếp các tế bào thần kinh của trung tâm hô hấp

Sự vận chuyển O2 từ phổi đến các tổ chức thực hiện nhờ các quá trình kết hợp

và phân ly O2 và Hemoglobin, là một quá trình sinh lý chứ không phải là sinh hóa vì hemoglobin không bị oxy hóa cũng không thay đổi về hóa trị của Fe trong phần hem của hemoglobin Sự kết hợp và phân ly HbO2 chịu ảnh hưởng của áp lực riêng phần của O2 máu, paO2 tăng tạo điều kiện kết hợp HbO2dễ dàng (bình thường kết hợp HbO2 bão hòa tới 95- 97%), khi đến tổ chức do ở

đó phân áp O2thấp nên HbO2 bị phân ly và O2 tách ra sẽ vào trong tế bào Quá trình này còn chịu ảnh hưởng của nồng độ CO2 máu, paCO2 tăng có tác dụng làm giảm khả năng kết hợp HbO2 và tăng cường phân ly HbO2 Tác

dụng này do tính chất axít của CO2, cũng như đối với cả các axit (axit lactic, axetic…) do đó thay đổi môi trường về phía toan làm giảm khả năng kết hợp

và tăng khả năng phân ly HbO2 Sự vận chuyển CO2 được thực hiện dưới 3 dạng: hòa tan, kết hợp với hemoglobin hoạc kết hợp với nước thành

H2CO3 dưới tác dụng của men anhydraza cacbonic

III Khái quát về lao

3.1 Đặc điểm của vi khuẩn lao

Tên khoa học của vi khuẩn lao là: Mycobacterium Tuberculosis

Thường nhuộm theo phương pháp Ziehl - Neelsen, vi khuẩn không bị cồn

và acid làm mất màu của cacbonfuchsin, bắt màu đỏ thẫm [1]

Ảnh 3.2 Hình ảnh vi khuẩn lao khi nhuộm

3.1.2 Khả năng gây bệnh:

Vi khuẩn lao có sức đề kháng cao với các thuốc khử trùng thông thường nhưng bị diệt bởi sức nóng và tia cực tím Cồn 90o có thể diệt BK trong vòng 3 - 5 phút; ở nhiệt độ 70oC, BK tồn tại được trong 3 phút, nhưng ở nhiệt độ 100oC BK chỉ tồn tại được trong 1 phút; ở ngoài ánh sáng 10 ngày sau BK mới mất độc tính,

và có thể sống nhiều tuần lễ ngoài cơ thể [11]

Ảnh 3.3 Vi khuẩn lao xâm nhập vào phổi

Bệnh lao lây truyền bằng các đường hô hấp (chủ yếu), tiêu hoá, niêm mạc mắt, họng, amidan, đường sinh dục, da, kết mạc mắt, [7] Sau khi gây tổn thương tiên phát, vi khuẩn lao có thể theo đường bạch huyết hoặc đường máu tới cơ quan khác gây tổn thương thứ phát [3]

Nhiều cơ quan: phổi, thận, màng não, xương, hạch, da, đều có thể bị vi khuẩn lao xâm nhập, nhưng thường bị hơn cả là phổi và vị trí gặp nhiều nhất

là đỉnh phổi, nơi có phân áp oxy cao (120 mmHg)

Miễn dịch trong bệnh lao ngày nay được xác định là đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào Đáp ứng miễn dịch làm chậm sự nhân lên của vi khuẩn lao, hạn chế sự lan tràn của vi khuẩn lao và cuối cùng là phá hủy tế bào vi khuẩn Đáp ứng miễn dịch trong bệnh lao phát sinh một phản ứng quá mẫn muộn Một số trường hợp vi khuẩn lao có khả năng ức chế hoặc tiêu diệt trở lại bạch cầu người và tồn tại dưới dạng ngủ ở trong các u hạt, nên cơ thể không tiêu diệt được Đặc biệt là trong trường hợp lao kháng thuốc, cơ thể không tiêu diệt được vi khuẩn lao và các thuốc cũng không tác động được Đây là một vấn đề nan giải trong điều trị bệnh lao [11]

CHƯƠNG 2: Biểu hiện của lao

2 1 Triệu chứng lâm sàng

2.1.1 Triệu chứng về hô hấp:

- Các triệu chứng quan trọng nhất là: ho, khạc đờm, ho máu

- Các triệu chứng khác là: đau ngực, khó thở, có tiếng rên khu trú ở một vùng của phổi v.v

Ho là triệu chứng phổ biến của mọi bệnh phổi cấp hoặc mạn tính Ho có thể do nhiều nguyên nhân: viêm phổi, viêm phế quản, giãn phế quản, lao, ung thư phổi v.v

Mọi bệnh nhân ho trên 3 tuần không phải do viêm phổi, viêm phế quản, giãn phế quản, ung thư phổi dùng thuốc kháng sinh không giảm ho phải nghĩ đến do lao phổi

Khạc đờm là biểu hiện tăng xuất tiết do phổi phế quản bị kích thích hoặc do có tổn thương tại phổi phế quản Khạc đờm cũng như ho có thế do rất nhiều nguyên nhân gây ra mà các nguyên nhân thông thường nhất là viêm nhiễm Do vậy nếu sau khi dùng thuốc kháng sinh triệu chứng khạc đờm không giảm thì mọi bệnh nhân có triệu chứng ho khạc trên ba tuần phải nghĩ đến do lao phổi

Ho khạc đờm là những đấu hiệu hay gặp nhất trong các dấu hiệu quan trọng gợi tới chẩn đoán lao phổi

2.1.2 Triệu chứng toàn thân:

Các triệu chứng toàn thân quan trọng nhất là: gầy, sút cân, sốt, ra mồ hôi

Các triệu chứng toàn thân khác là: chán ăn, mệt mỏi v.v

Gầy, sút cân là triệu chứng gặp ở số đông người lao phổi Những bệnh nhân gầy, sút cân không có nguyên nhân rõ ràng không phải do tiêu chảy, suy dinh dưỡng, nhiễm HIV/AIDS v.v có các triệu chứng hô hấp như trên đã nêu phải nghĩ tới

do lao phổi

Sốt là triệu chứng hay gặp ở người lao phổi Sốt có thể ở nhiều dạng: sốt cao, sốt thất thường nhưng hay gặp nhất là sốt nhẹ hoặc gai gai lạnh về chiều

Những người có triệu chứng sốt như trên, có các triệu chứng về hô hấp: ho, khạc đờm, ho ra máu.v.v phải nghĩ tới do lao phổi

Ra mồ hôi là triệu chứng có thể do nhiều nguyên nhân gây ra Trong lao phổi ra

mồ hôi là do rối loạn thần kinh thực vật mà người ta thường gọi là ra mồ hôi trộm

ở trẻ em triệu chứng này dễ nhận thấy nhất

Nếu bệnh nhân gầy sút cân, sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi trộm kèm theo có các dấu hiệu chán ăn, mệt mỏi phải chú ý có thể đó là do lao phổi

2.2 Triệu chứng thực thể

- Đối với lao phổi: nghe thấy các tiếng bất thường ở phổi

- Đối với lao ngoài phổi: làm các xét nghiệm như sinh thiết hạch, chụp cắt lớp

* Vì vậy với những bệnh nhân cấp cứu có các biểu hiện về triệu chứng lâm sàng

và thực thể Mặc dù chưa có kết quả cận lâm sàng để khẳng định nhưng dựa trên những tiêu chí trên có thể phán đoán được gần sát với bệnh để kịp thời giúp đỡ cho bệnh nhân về vấn đề thông khí ( diễn biến nặng ) cũng như phương pháp cách ly để cùng với bác sĩ tiến hành chẩn đoán và điều trị

2.3 Bệnh lao phổi ở thời kì ho ra máu, đặc điểm, công tác chẩn đoán, quản lý

và điều trị

Ho ra máu là triệu chứng có thể gặp ở 60% những người lao phổi thể hiện có tổn

thương, chảy máu trong đường hô hấp

2.3.1 Định nghĩa:

- Ho ra máu: là ho khạc và ộc ra máu khi ho Máu đó xuất phát từ thanh môn Ho

là triệu chứng hay gặp nhấy của bệnh lao phổi trở xuống

Định nghĩa này loại trừ khạc ra máu từ mũi họng, răng miệng, và nôn ra máu do chảy máu đường tiêu hóa

- Lao phổi ho ra máu là do có tổn thương phổi tổn thương phế quản, nó có thể là phá hủy hang hoặc lao xơ hang, hoặc di chướng của lao phổi Ho ra máu do lao thường có đuôi khái huyết

2.3.2 Cơ chế:

Do giập vỡ các mạch máu phổi Nền mạch phổi bị bào mòn do những nguyên

nhân khác nhau ( VD: áp xe phổi, u phổi ) ở đây là do giập vỡi phình động mạch Rassmussen ở thành hang lao, chảy máu từ hang lao di sót

2.3.3 Nguyên nhân

Lao phổi đương tiến triển, hoặc tái phát hoặc di chứng của lao phổi:

- Do bệnh nhân nhiễm lao phổi từ lâu nhưng vì nhiều lý do khách quan hoặc chủ quan mà không đến khám chữa điều này làm diễn biến của bệnh lao thêm trầm trọng và gây tổn thương cho phổi

- Bệnh nhân bị lao phổi cũ do điều trị chưa dứt điểm nên sau một thời gian diễn biến sẽ thêm trầm trọng

Cùng với một số nguyên nhân chủ quan khác

2.3.4 Phân loại:[7]

Có nhiều cách phân loại nhưng hiện nay người ta thống nhất một cách phân loại

ho ra máu như sau:

- Ho ra máu mức độ nhẹ: tổng lượng máu ho ra < 50ml/24h

- Ho ra máu mức độvừa: tổng lượng máu đã ho ra từ 50ml đến <

200ml/24h

- Ho ra máu mức độ nặng: tổng lượng máu ho ra ≥ 200ml/24h

Vì vậy nhiệm vụ của điều dưỡng là đánh giá, giúp đỡ cũng như theo dõi lượng máu ra của bênh nhân trong 24h Qua đó phối hợp cùng với bác sĩ để cùng có những phương cách điều trị hợp lý

Cụ thể với bênh nhân ho ra máu mức độ nhẹ: không nguy hại tức thì đến sự sống Cần cho bệnh nhân nằm theo tư thế fowler, tiếp tục theo dõi tình trạng ho, số lượng xuất tiết đờm và máu rồi cùng phối hợp với bác sĩ để có cách điều trị hợp lý nhất

Bệnh nhân ho ra máu mức độ vừa: Bệnh nhân ho ra máu mức độ vừa nên kiểm tra

kỹ lưỡng hơn Để bệnh nhân nghỉ ngơi trên giường trong tư thế nửa nằm nửa ngồi khi thức và nằm nghiêng về phía bên phổi bị tổn thương Có thể cho bệnh nhân uống các thuốc giảm ho có chứa codeine nhưng không được dùng các thuốc giảm đau mạnh Cung cấp Oxy đầy đủ cho bệnh nhân Và cùng giúp đỡ bác sĩ thực hiện các thủ thuật xét nghiêm kịp thời