Khảo sát sự thay đổi biến thiên nhịp tim khi sử dụng hạt dán loa tai tại huyệt giao cảm bên trái trên người tình nguyện khỏe mạnh

Hiện tại, các nghiên cứu đánh giá tác dụngtrên HRV khi kích thích đơn độc huyệt Giao cảm ở tai còn hạn chế nhưng một sốchứng minh được huyệt Giao cảm cho tác động lên hệ thần kinh tự chủ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

LÊ THỊ HOÀNG LINH

KHẢO SÁT SỰ THAY ĐỔI BIẾN THIÊN NHỊP TIM KHI

SỬ DỤNG HẠT DÁN LOA TAI TẠI HUYỆT GIAO CẢM BÊN TRÁI TRÊN NGƯỜI TÌNH NGUYỆN KHỎE MẠNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-LÊ THỊ HOÀNG LINH

KHẢO SÁT SỰ THAY ĐỔI BIẾN THIÊN NHỊP TIM KHI SỬ DỤNG HẠT DÁN LOA TAI TẠI HUYỆT GIAO CẢM BÊN TRÁI TRÊN NGƯỜI TÌNH NGUYỆN KHỎE

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu kếtquả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳcông trình nào khác

Tác giả luận văn

Lê Thị Hoàng Linh

MỤC LỤC

Trang Lời cam đoan

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục sơ đồ, hình vẽ

MỞ ĐẦU… 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1.Hệ thần kinh tự chủ 4

1.2.Liệu pháp loa tai 9

1.3.Biến thiên nhịp tim 16

1.4.Các nghiên cứu liên quan 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1.Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.Đối tượng nghiên cứu 27

2.3.Liệt kê và định nghĩa các biến số 31

2.4.Phương pháp tiến hành 32

2.5.Phân tích và xử lý số liệu 36

2.6.Vấn đề y đức 36

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1.Đặc điểm dân số nghiên cứu 38

3.2.Tần số tim khi nhĩ áp huyệt giao cảm 40

3.3.Các thành phần biến thiên nhịp tim khi nhĩ áp huyệt Giao cảm 44

3.4.Nhịp thở 65

3.5.Biến cố không mong muốn 69

Chương 4 BÀN LUẬN 70

4.1.Bàn luận về đặc điểm dân số nghiên cứu 70

4.2.Bàn luận về mô hình nghiên cứu 70

4.3.Tần số tim khi nhĩ áp huyệt Giao cảm 71

4.4.Các thành phần biến thiên nhịp tim khi nhĩ áp huyệt Giao cảm 75

4.5.Biến cố không mong muốn khi nhĩ áp huyệt Giao cảm 85

4.6.Hạn chế của đề tài 86

4.7.Điểm mới và đóng góp của đề tài 86

KẾT LUẬN 88

KIẾN NGHỊ 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt

ĐM

ĐTNC

Động mạchĐối tượng nghiên cứuHATT

Huyết áp tâm thu

Huyết áp tâm trương

Rối loạn nhịp tim

Randomised controlled trials

RMSSD Root mean square of the successive differences

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Antihelix

Body mass index

Electrocardiography

Đối vành taiChỉ số khối cơ thể

Điện tâm đồHigh Frequency

Normal to normal RR Khoảng nhịp tim bình thường

NN intervals > 50 ms Số khoảng nhịp tim bình thường liền kề

lớn hơn 50 mili giây

Percent NN intervals > 50 ms Số khoảng nhịp tim bình thường liền kề

lớn hơn 50 mili giây

differences khác biệt giữa các nhịp tim liền kề

Respiratory sinus arrhythmia Loạn nhịp xoang hô hấp

Standard deviation of normal to normal Độ lệch chuẩn trung bình của các

khoảng nhịp tim bình thường 5 phút

Transcutaneous vagus nerve stimulation Kích thích thần kinh phế vị qua da

Vagus nerve stimulation Kích thích thần kinh phế vị

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm về giới tính và tuổi của đối tượng tham gia nghiên cứu 38

Bảng 3.2 Đặc điểm nền của đối tượng tham gia nghiên cứu 39

Bảng 3.3 Tần số tim từng giai đoạn của hai nhóm 40

Bảng 3.4 Giá trị p so sánh tần số tim giữa các giai đoạn trong từng nhóm 40

Bảng 3.5 Giá trị p so sánh tần số tim giữa các giai đoạn giữa hai nhóm 42

Bảng 3.6 SDNN từng giai đoạn của hai nhóm 44

Bảng 3.7 Giá trị p so sánh SDNN giữa các giai đoạn trong từng nhóm 45

Bảng 3.8 Giá trị p so sánh SDNN giữa các giai đoạn giữa hai nhóm 46

Bảng 3.9 RMSSD từng giai đoạn của hai nhóm 49

Bảng 3.10 Giá trị p so sánh RMSSD giữa các giai đoạn trong từng nhóm 49

Bảng 3.11 Giá trị p so sánh RMSSD giữa các giai đoạn giữa hai nhóm 51

Bảng 3.15 LF từng giai đoạn của hai nhóm 53

Bảng 3.16 Giá trị p so sánh LF giữa các giai đoạn trong từng nhóm 54

Bảng 3.17 Giá trị p so sánh LF giữa các giai đoạn giữa hai nhóm 55

Bảng 3.18 HF từng giai đoạn của hai nhóm 57

Bảng 3.19 Giá trị p so sánh HF giữa các giai đoạn trong từng nhóm 58

Bảng 3.20 Giá trị p so sánh HF giữa các giai đoạn giữa hai nhóm 59

Bảng 3.21 Tỷ số LF/HF từng giai đoạn của hai nhóm 62

Bảng 3.22 Giá trị p so sánh LF/HF giữa các giai đoạn trong từng nhóm 62

Bảng 3.23 Giá trị p so sánh LF/HF giữa các giai đoạn giữa hai nhóm 64

Bảng 3.24 Nhịp thở từng giai đoạn của hai nhóm 65

Bảng 3.25 Giá trị p so sánh nhịp thở giữa các giai đoạn trong từng nhóm 66

Bảng 3.26 Giá trị p so sánh nhịp thở giữa các giai đoạn giữa hai nhóm 68

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tần số tim từng giai đoạn ở nhóm nhĩ áp 43

Biểu đồ 3.2 Tần số tim từng giai đoạn ở nhóm giả nhĩ áp 44

Biểu đồ 3.3 SDNN từng giai đoạn ở nhóm giả nhĩ áp 48

Biểu đồ 3.4 SDNN từng giai đoạn ở nhóm nhĩ áp 48

Biểu đồ 3.5 RMSSD từng giai đoạn ở nhóm nhĩ áp 52

Biểu đồ 3.6 RMSSD từng giai đoạn ở nhóm giả nhĩ áp 53

Biểu đồ 3.7 LF từng giai đoạn ở nhóm nhĩ áp và giả nhĩ áp 57

Biểu đồ 3.8 HF từng giai đoạn ở nhóm nhĩ áp 61

Biểu đồ 3.9 HF từng giai đoạn ở nhóm giả nhĩ áp 61

Biểu đồ 3.10 LF/HF từng giai đoạn ở nhóm nhĩ áp và giả nhĩ áp 65

Biểu đồ 3.11 Nhịp thở từng giai đoạn ở nhóm nhĩ áp và giả nhĩ áp 69

DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH VẼ

Hình 1.1 Các thành phần cẩu trúc vùng loa tai 9

Hình 1.2 Vị trí huyệt Giao cảm (AH7) trên loa tai 14

Hình 1.3 Huyệt Giao cảm (AH7) nằm trong vùng phân bố của thần kinh tai – thái dương và nhánh tai của thần kinh phế vị 14

Hình 2.1 Thiết bị Kyto HRM 2511B 32

Hình 2.2 Hạt dán Vương bất lưu hành được sử dụng trong nghiên cứu 32

Hình 2.3 Sơ đồ các bước nghiên cứu 34

Hình 2.4 Sơ đồ mô tả giai đoạn tiến hành nghiên cứu 34

MỞ ĐẦU

Các bệnh tim mạch là những bệnh tật phức tạp và là một trong những nguyênnhân chính gây tử vong dân số, chiếm đến 30% trong tất cả trường hợp [40], [42].Bên cạnh tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, thói quen hút thuốc lá;rối loạn chức năng tự chủ của tim là một trong các yếu tố nguy cơ chính liên quanđến sự phát triển các bệnh tim mạch và được đo lường không xâm lấn thông quađánh giá biến thiên nhịp tim (Heart rate variability – HRV) [40]

HRV đề cập đến sự chênh lệch giữa các khoảng sóng RR liên tục được tríchxuất từ tín hiệu điện tâm đồ – khoảng cách thời gian giữa các sóng R trong tín hiệuđiện tâm đồ được ký hiệu là các khoảng RR [14] Hai phương pháp đo miền thờigian và miền tần số với các thành phần HRV được áp dụng phổ biến trong nhiềunghiên cứu về HRV [29], [36] Thông qua các thành phần HRV có thể đánh giáhoạt động thần kinh tự chủ giao cảm và phó giao cảm trên tim Nhiều nghiên cứu đãchỉ ra rằng tăng HRV góp phần cải thiện các bệnh lý tim mạch [69]

Trong Y học cổ truyền, châm cứu nói chung và nhĩ châm nói riêng từ lâucũng đã được sử dụng trong hỗ trợ điều trị bệnh lý tim mạch, giảm nhịp tim và hạhuyết áp Việc châm cứu các vùng phân bố thần kinh phế vị ở tai thuộc hệ thần kinh

tự chủ được cho là phương pháp tác động đến HRV bằng cơ chế tăng hoạt phó giaocảm, góp phần tăng HRV theo chiều hướng có lợi [15] Ngoài ra, kích thích thầnkinh phế vị được khuyến cáo nên thực hiện ở bên trái để tránh các biến chứng vềtim vì dây phế vị phải ảnh hưởng mạnh lên nút xoang, có thể làm ngưng tim [54]

Huyệt Giao cảm (AH7) sử dụng bản đồ huyệt của Tổ chức Y tế thế giới, nằm

ở vùng phân bổ của của nhánh thần kinh tai thái dương và nhánh tai của thần kinhphế vị, theo y văn được cho là có chức năng cân bằng hệ thần kinh giao cảm và phógiao cảm, có khả năng cải thiện tuần hoàn nhờ kích thích giãn mạch, điều chỉnh rốiloạn nhịp tim hoặc nhịp tim nhanh [88] Hiện tại, các nghiên cứu đánh giá tác dụngtrên HRV khi kích thích đơn độc huyệt Giao cảm ở tai còn hạn chế nhưng một sốchứng minh được huyệt Giao cảm cho tác động lên hệ thần kinh tự chủ như tác giả

Wu (2014, 2018) sử dụng nhĩ áp huyệt Giao cảm (AH7) kết hợp với các huyệt Thầnmôn, Dưới vỏ, Tâm, Nội tiết trong điều trị rối loạn giấc ngủ ở những bệnh nhân cóchỉ định thẩm phân máu; một số nghiên cứu sử dụng nhĩ áp trên huyệt Giao cảm đểđiều trị đau bụng kinh khi kết hợp với các huyệt Thần môn, Nội tiết, Tử cung; điềutrị cai nghiện [25], [57], [64] Các nghiên cứu đánh giá tác động trên HRV khi kíchthích đơn độc huyệt Giao cảm còn hạn chế và chỉ dùng kim châm, hầu như không

có đề tài nào sử dụng nhĩ áp – một phương pháp trị liệu đơn giản, nhiều lợi ích như

ít tốn kém, ít tác dụng phụ và lâu dài vì người sử dụng có thể tự kích thích và lưuliên tục trên tai được 2-3 ngày

Vì vậy, đề tài được tiến hành nhằm đánh giá và trả lời câu hỏi nghiên cứu

“nhĩ áp huyệt Giao cảm bên trái (AH7) có tác động lên sự biến thiên nhịp tim(HRV) hay không?” bằng cách thu nhập và phân tích đánh giá tần số tim, nhịp thở,các giá trị miền tần số và thời gian của HRV, bên cạnh đó, khảo sát những biến cốkhông mong muốn xảy ra (nếu có) trong quá trình thực hiện

2 So sánh sự thay đổi của biến thiên nhịp tim HRV miền tần số gồm LF, HF,LF/HF giữa các giai đoạn trước, trong và sau nhĩ áp của từng nhóm và giữa 2nhóm nhĩ áp và giả nhĩ áp huyệt Giao cảm tai trái.

3 Khảo sát các biến cố không mong muốn của các đối tượng nghiên cứu trongquá trình nhĩ áp huyệt Giao cảm tai trái bằng hạt dán loa tai

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Hệ thần kinh tự chủ

Phần của hệ thần kinh trung ương kiểm soát chức năng các tạng được gọi là

hệ thần kinh tự chủ Hệ này điều hòa huyết áp động mạch, cử động và bài tiết dịchcủa ống tiêu hóa, co cơ bàng quang, tiết mồ hôi, thân nhiệt và nhiều hoạt động khác,trong đó có những hoạt động hoàn toàn phụ thuộc vào hệ thần kinh tự chủ và cónhững hoạt động phụ thuộc một phần nào vào hoạt động của hệ này Một trongnhững đặc điểm nổi bật của hệ thần kinh tự chủ là nó có khả năng làm thay đổi hoạtđộng của các tạng một cách nhanh chóng và mạnh [5]

1.1.1 Vị trí, cấu tạo

1.1.1.1 Tổ chức hệ thần kinh tự chủ [4]

Hệ thần kinh tự chủ được chia thành hệ giao cảm và hệ phó giao cảm, hai hệnày cùng tác động tạo ra ảnh hưởng chung của hệ thần kinh tự chủ lên các tổ chức

cơ quan, các hệ tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, thận, chức năng của tủy thượng thận

1.1.2 Đặc điểm chức năng cơ bản của hệ giao cảm và phó giao cảm

Tất cả các tận cùng phó giao cảm đều bài tiết acetylcholin, phần lớn các tậncùng giao cảm là bài tiết noradrenalin Các hormon này sẽ tác động lên các cơ quankhác nhau để gây ra hiệu ứng của giao cảm hay phó giao cảm lên cơ quan ấy Cáchormon này do đó còn được gọi là chất dẫn truyền đạt phó giao cảm hay chất truyềnđạt giao cảm

1.1.2.1 Tác dụng kích thích và ức chế của hệ giao cảm và hệ phó giao cảm [5]

Kích thích giao cảm gây kích thích lên một số cơ quan này nhưng lại gây ứcchế lên một số cơ quan khác Cũng tương tự như vậy, hệ phó giao cảm có tác dụngkích thích lên một số cơ quan và lại gây ức chế lên một số cơ quan khác Thêm nữa,trong khi giao cảm kích thích một cơ quan thì phó giao cảm đôi khi lại ức chế cơ

quan ấy, chứng tỏ là có lúc hai hệ này tác động đối nghịch nhau Tuy vậy, phần lớncác cơ quan thường do một hệ chi phối mạnh hơn là hệ kia.

1.1.2.2 Tác động hệ thần kinh tự chủ trên tim mạch [5]

Tác động lên tim: kích thích giao cảm làm tăng hoạt động tim nói chung, làmtăng cả nhịp lẫn lực co bóp của tim Phó giao cảm thì có tác dụng ngược lại Lênhuyết áp: huyết áp phụ thuộc vào hai yếu tố là sức bơm của tim và sức cản củamạch máu Kích thích giao cảm làm tăng cả hai yếu tố này nên làm huyết áp tăngnhanh Kích thích phó giao cảm làm giảm sức bơm của tim nhưng hầu như không

có tác dụng gì lên sức cản hệ thống mạch máu nên gây hạ huyết áp nhẹ Song nếukích thích mạnh hệ phó giao cảm thì có thể làm tim ngừng đập hoàn toàn và làmmất huyết áp Tác động lên mạch máu vòng đại tuần hoàn: phần lớn các mạch máu,đặc biệt là mạch của các tạng trong ổ bụng và mạch của da bị co lại khi khích thíchgiao cảm Kích thích phó giao cảm không có tác dụng rõ rệt lên vận mạch nhưng nógây giãn mạch ở một vài nơi như đỏ bừng mặt

1.1.2.3 Tương quan giữa tần số kích thích và mức độ tác dụng của hệ giao cảm

và hệ phó giao cảm [4]

Đối với hệ thần kinh tự chủ, khi kích thích tần số thấp cũng có tác dụng hoàntoàn trên cơ quan Bình thường chỉ kích thích vài giây đã đủ gây tác dụng đối với hệgiao cảm và phó giao cảm; sự hoạt động hoàn toàn xảy ra khi sợi thần kinh bị kíchthích từ 10 – 15 lần/giây, trong khi đối với hệ thần kinh cơ xương, muốn gây hoạtđộng hoàn toàn phải kích thích 75 – 200 lần/giây

1.1.2.4 Trương lực giao cảm và phó giao cảm [5]

Hệ giao cảm và hệ phó giao cảm hoạt động liên tục và mức hoạt động cơ sởcủa chung được gọi là trương lực giao cảm và trương lực phó giao cảm Giá trị củatrương lực là nó cho phép một hệ làm tăng hay giảm hoạt động của một cơ quannhất định nào đó

1.1.2.5 Rối loạn nhịp tim và hệ thống thần kinh tự chủ [13]

Hệ thống thần kinh tự chủ, bao gồm hệ thống thần kinh giao cảm và phó giaocảm, có vai trò quan trọng trong việc gây ra hoặc duy trì các loạn nhịp thất ác tính,đặc biệt sau nhồi máu cơ tim Mối quan hệ này phần nào giải thích giá trị tiên đoáncủa biến thiên nhịp tim bất thường cho các biến cố như vậy trong phạm vi các cácrối loạn nhịp bị thúc đẩy là hậu quả của rối loạn thần kinh tự chủ

- Hệ thống thần kinh giao cảm

Hoạt động giao cảm tăng lên và catecholamine trong huyết tương làm thayđổi các thuộc tính điện sinh lý của cơ tim và thúc đẩy rối loạn nhịp, không phụthuộc vào cơ chế liên quan (tăng cường tính tự động, hoạt động khởi kích, hoặc vàolại) Một số tác động rối loạn nhịp do hoạt động giao cảm tăng lên có liên quan đếntác dụng có hại của nhịp tim nhanh, trong khi các hậu quả khác chẳng hạn như thiếumáu cục bộ gây ra sự không đồng nhất của tái cực thất

Tăng hoạt động giao cảm có thể gây ra nhịp tim nhanh, có thể dẫn đến thiếumáu cục bộ cơ tim, nhưng thiếu máu cơ tim, độc lập với cơ chế nền, thường làmtăng hoạt động giao cảm trong khi giảm hoạt động phế vị ly tâm Ngoài ra, thiếumáu cơ tim gây khởi kích tiết norepinephrine từ dây thần kinh giao cảm thượng tâmmạc và gia tăng nồng độ của nó ở cơ tim khu vực dẫn đến sự không đồng nhất trongkhu vực khử cực và tái cực, đó là một điều kiện tiên quyết quan trọng cho sự pháttriển hoạt động vào lại và thúc đẩy rung thất Nhồi máu cơ tim cũng có thể liên quanđến các dây thần kinh giao cảm thượng tâm mạc, gây ra loại bỏ giao cảm khu vực

cơ tim ngoại vi nhồi máu và tiếp theo tăng cường tính không đồng nhất của tái cực

và tăng khả năng vào lại trong suốt thời gian hoạt động giao cảm gia tăng Tổ chứckhông bị nhồi máu đáp ứng bỉnh thường với kích thích giao cảm làm ngắn lại thời

kỳ trơ của thất, trong khi tổ chức bị loại bỏ không còn khả năng đáp ứng

- Hệ thần kinh phó giao cảm

Hệ thần kinh phó giao cảm gây sức ảnh hưởng rõ rệt chống loạn nhịp bằngcách giảm nhịp tim và chống lại các tác động thúc đẩy loạn nhịp của hoạt động giaocảm Hơn nữa, hệ thống thần kinh phó giao cảm đóng một vai trò lớn trong việc

điều chỉnh các phản ứng viêm và biến đổi RR liên quan nghịch với việc sản xuấtnhiều chỉ dấu viêm Tuy nhiên, người ta đơn giản cho rằng “hoạt động phó giaocảm cao hơn luôn luôn là tốt hơn” kể cả khi kích hoạt phế vị quá mức có thể dẫnđến ngất, blốc tim và có khả năng trong một số trường hợp, tăng phân tán các thời

kỳ trơ của nhĩ dẫn đến rung nhĩ kịch phát

Dây thần kinh phế vị được nhận định là dây thần kinh quan trọng nhất của hệthống phó giao cảm ngoại biên, nó chứa cả các sợi ly tâm tiền hạch và các sợihướng tâm nội tạng [30] Các sợi ly tâm tiền hạch tiếp hợp với nơron thứ cấp (nơronsau synap, hoặc hậu hạch) nằm trong các hạch thần kinh tự chủ, từ đó phân phối tậncùng trong cơ quan đích Bởi vì ở hệ phó giao cảm, một sợi trục tiền hạch chi phối ítnơron hậu hạch hơn hệ giao cảm nên tác động của phó giao cảm đặc hiệu và khu trúhơn cho một tổ chức, cơ quan Ngoài ra, vì đường ly tâm thần kinh tự chủ phảithông qua tiếp hợp thần kinh nên dẫn truyền chậm hơn hệ thống vận động bản thể

1.1.3 Ứng dụng điều trị bằng việc tác động hệ thần kinh tự chủ

1.1.3.1 Trong bệnh lý tim mạch

- Trương lực thần kinh tự chủ trong điều chỉnh nhịp tim

Sự tương tác giữa hai hệ giao cảm lên tim mạch rất phức tạp Từ những năm

1930, hai tác giả Rosenblueth và Simeone quan sát thấy rằng trong những con mèogây mê có sự giảm nhịp tim gây ra bởi kích thích dây phế vị Những phát hiệntương tự đã xảy ra ở những con chó được gây mê bởi tác giả Saman vào năm sau.Hoạt động thần kinh phó giao cảm đối lập với các hoạt động giao cảm, không chỉ cóhiệu quả như thuốc làm chậm nhịp mà còn trong việc kiểm soát hoạt động của tâmthất, giảm canxi nội bào và điều chỉnh điện sinh lý tim mạch Schwartz và cộng sự

đã chứng minh trong những con mèo gây mê bằng chloralose, đã kích thích thầnkinh phế vị hướng tâm gây ra ức dẫn truyền động ly tâm của hệ giao cảm Khoảng

40 năm sau, bằng cách sử dụng một thiết bị cấy ghép để ghi lại hoạt động thần kinh

tự chủ liên tục trong các con chó, Shen và cộng sự đã quan sát thấy kích thích phế vị

bên trái đã dẫn đến sự giảm đáng kể hoạt động của dây thần kinh giao cảm từ hạchsao trái (LSG) [71].

Trong trái tim bình thường, kích thích giao cảm làm rút ngắn thời gian điệnthế động và làm giảm tái cực màng Trong các trạng thái bệnh lý như suy tim và hộichứng QT dài, kích thích giao cảm là một kích thích mạnh dẫn đến các loại rối loạnnhịp tim, có lẽ bằng cách tăng cường tái cực màng hoặc do tạo ra hậu khử cực Kíchthích giao cảm có những ảnh hưởng tương tự đối với cả nhĩ và thất, nhưng kíchthích phó giao cảm thì không Ở tâm thất, kích thích phó giao cảm làm kéo dài thờigian điện thế động và thời gian thời gian trơ có hiệu quả; trong khi ở nhĩ, kích hoạtphế vị làm giảm thời gian trơ có hiệu quả, dẫn đến sự không đồng nhất về điện sinhlý trong tim và thúc đẩy quá trình hậu khử cực sớm Tác động khác nhau này có thểgiải thích tại sao kích thích phó giao cảm gây loạn nhịp ở nhĩ nhưng chống loạnnhịp ở thất Trong khi hệ giao cảm gây loạn nhịp ở cả 2 buồng [71], [75]

Nhiều bệnh lý được chứng minh có liên quan đến hệ thần kinh tự chủ baogồm: suy tim, rung nhĩ, nhịp nhanh trên thất, QT kéo dài, hội chứng Brugada, hộichứng tái cực sớm, nhịp nhanh thất đa dạng do cường catecholamine, bệnh cơ timthất phải sinh loạn nhịp Một vài bệnh lý đã được chứng minh có hiệu quả khi kíchthích hệ phó giao cảm như suy tim, rung nhĩ, rối loạn nhịp thất [91]

1.1.3.2 Tác dụng phụ

Tác dụng phụ của kích thích dây thần kinh thuộc hệ phó giao cảm thườngchủ yếu xuất hiện trong thời gian kích thích nhưng thường nhẹ Tác dụng phụthường gặp nhất là ho, khàn giọng, dị cảm và có khuynh hướng giảm dần theo thờigian, và cũng có thể dễ dàng điều trị với thuốc Đặc biệt, không gây ra các phản ứngphụ về hệ thần kinh trung ương như mệt mỏi, chậm chạp tâm thần, kích ứng và lolắng [18] Có thể thấy kích thích phó giao cảm qua dây phế vị là một phương phápđầy hứa hẹn đã và đang ứng dụng trong nhiều bệnh lý với tác dụng phụ không đáng

kể so với hiệu quả mà phương pháp này mang lại

1.2 Liệu pháp loa tai

1.2.1 Cấu trúc và phân bố thần kinh ở loa tai

1.2.1.1 Mô tả bên ngoài

Cấu trúc loa tai được thể hiện bởi các thành phần được biểu diễn ở hình bên

1.2.1.2 Phân bố thần kinh [6]

Các thần kinh có phân bổ tới loa tai gồm các nhánh chính của dây thần kinhtai to và dây thần kinh chẩm nhỏ ở tiết đoạn thần kinh cổ 2 - 3, nhánh tai thái dươngcủa dây thần kinh sinh ba, nhánh tai sau của dây thần kinh mặt, nhánh tai sau củadây thần kinh phế vị

Nhìn chung, loa tai là ngã rẽ của nhiều đường thần kinh làm cho nó gắn liềnmật thiết với toàn thân Nhờ sự phân bố thần kinh cảm giác của nó, loa tai được liên

hệ với: đám rối cổ nông là nơi đã phát ra dây thần kinh tai to; não bộ chủ yếu dựavào dây thần kinh sinh ba dây trung gian Wrisberg và dây thiệt hầu; hệ thần kinh tựchủ trong đó hệ phó giao cảm có các nhánh mạch và bài tiết nước bọt cả dây phógiao cảm thuộc hành não, phụ vào dây trung gian Wrisberg, dây lưỡi hầu và chủ yếu

là dây phế vị qua nhánh tai của nó

Hình 1.1 Các thành phần cẩu trúc vùng loa tai

1.2.2 Cơ sở lý luận của liệu pháp loa tai

1.2.2.1 Theo YHHĐ [3]

Trong quá trình tiến hóa, tai được hình thành từ khe mang, là nơi tập trungnhiều đầu dây thần kinh tới mức mà toàn bộ khe mang trở thành một hệ thống điềukhiển chức năng thống nhất, giữ cân đối nội môi, ổn định môi trường bên trong cơthể Vì vậy mà loa tai người có được mối liên hệ chặt chẽ với các cơ cấu thần kinhtrung ương từ đó phản chiếu được tất cả các bộ phận trong toàn cơ thể và khi kíchthích các điểm phản chiếu các bộ phận ở ngoại biên mới có đáp ứng chẩn đoán điềutrị nhanh chóng và hữu hiệu

Theo thuyết phản xạ thần kinh thì các kích thích do châm cứu tạo ra trên cáchuyệt sẽ gây ra phản xạ tại chỗ đồng thời xung động kích thích cũng được dẫntruyền qua các sợi thần kinh hướng tâm cảm giác bản thể ở da, các tổ chức dưới da,cân, cơ và các tổ chức liên kết ở sâu hơn để đến các rễ sau rồi đi vào sừng sau tủysống Tại nơron tủy sống, các xung động kích thích này một mặt đã tác động qua lạivới các sợi thần kinh hướng tâm và ly tâm của một số dây thần kinh cảm giác – vậnđộng, vận mạch và nội tạng cùng nằm trong một tiết đoạn thần kinh của tủy sống đểgây ra phản ứng phản xạ thần kinh theo tiết đoạn, mặt khác dẫn truyền hướng tâmđến đồi não và các tổ chức cao hơn theo 2 đường: đường trực tiếp tủy sống – đồinão và các đường gián tiếp tủy sống – hệ lưới (của thân não) – đồi não

Loa tai là nơi được phân bố rất nhiều nhánh các dây thần kinh (chủ yếu lànhánh cảm giác) và mạch máu Chúng có thể ức chế hoặc kích thích các xung độnghướng tâm đi qua thân não để điều hòa các phản xạ thần kinh, từ đó mà điều hòachức năng của các nội tạng, nội môi của cơ thể cũng như các bộ phận ở ngoại biên.Khi châm các huyệt trên loa tai sẽ sinh ra những xung động kích thích mạnh, đi trựctiếp đến các bộ phận thụ cảm giác quan ở các khu vực rộng rãi của não trung gian ởtrán, hành não đến hết tiết đoạn C1 – C4 ở dưới, sau khi đi qua và chịu sự điều hòacủa thân não để tạo ra những phản xạ có tác dụng chữa bệnh

Như vậy, khi kích thích các huyệt loa tai, có thể xuất hiện nhiều loại phảnứng tại các trung khu tự động hô hấp, tuần hoàn, trương lực cơ… nằm trong hệ lưới,tại các trung tâm của đồi thị điều hòa nhiệt độ, cảm giác no, đói, khát, điều hòachuyển hóa nước và các điện giải, tại hệ thống điều hòa thần kinh – nội tiết của hệthống dưới đồi – tuyến yên, tại các trung khu ly tâm của các hệ thần kinh giao cảm

và phó giao cảm ở đồi thị, các trung tâm ly tâm này sẽ tác động thông qua hệ lướiđến các tiết đoạn thần kinh tủy sống và qua các dây thần kinh ngoại biên đến cácphủ tạng có liên quan

1.2.2.2 Theo YHCT [3]

- Mối quan hệ giữa tai và hệ thống kinh lạc:

Theo các sách Tố vấn và Linh khu của bộ Nội kinh, thì kinh lạc là đường lưuthông của khí huyết, vận chuyển khí huyết tuần hoàn liên tục trong cơ thể conngười Kinh lạc lấy các tạng phủ làm chủ thể, phân bố khắp toàn thân thông suốttrong ngoài, quán triệt trên dưới, tạo thành một chỉnh thể hữu cơ Tai có mối liênquan với toàn bộ hệ thống kinh lạc Sáu đường chính kinh dương đều tuần hoàn quatai còn sáu đường chính kinh âm tuy không trực tiếp đi qua tai nhưng do các đườnglạc hoặc kinh biệt của các kinh âm đều nối với các đường kinh dương nên cũng đều

có quan hệ gián tiếp với tai (kinh biệt: nhánh tách ra từ kinh mạch chính) Sách Vệsinh bảo giám (in năm 1281 thời Kim – Nguyên) cũng nhắc lại là 12 đường kinhmạch đều đi lên trên liên lạc với tai Các luận điểm vừa nêu cho thấy rõ mối quan hệmật thiết và phức tạp giữa tai với các đường chính kinh, đường lạc, kinh biệt và kỳkinh Quan hệ giữa tai với lục phủ ngũ tạng: có nhiều thiên trong bộ Nội kinh vànhiều đoạn trong sách đời sau nói rõ về mối quan hệ giữ tai với các tạng, phủ, cơquan

Thiên Hải luận (Linh khu) có ghi: “Tủy hải bất túc gây ra ù tai” Theo YHCTthì não là biển thủy (tủy hải) nên câu này chứng tỏ người xưa đã sớm biết về mốiquan hệ giữa tai và não tủy Nhiều tư liệu cổ khác đã nêu mối quan hệ giữa tai vớicác tạng phủ khác, như Thiên Tàng khí pháp thời luận (Tố vấn), danh y Biến Thước

trong Nạn kinh cũng có nói về mối quan hệ giữa tai và tạng Phế, sách Tạp bệnhnguyên lưu tê chức (1773) nêu rõ “Phế chủ khí, khí của toàn thân thông suốt ra tai”.Linh khu có đoạn nói : “Tỳ là tạng đơn độc, nếu bị yếu sẽ làm cho chín khiếu khôngthông” Thiên Ngọc cơ chân tàng luận (Tố vấn) có ghi: “Đầu đau, tai ù, chín khiếukhông lợi là do Trường, Vị mà ra” nói lên quan hệ sinh lý và bệnh lý giữa tai vớicác cơ quan tiêu hóa như Tỳ, Vị, Đại trường, Tiểu trường…

1.2.3 Nhĩ áp

1.2.3.1 Tổng quan về nhĩ áp

Nhĩ áp là một phần của liệu pháp loa tai, là phương pháp tác động lên huyệtnhưng không sử dụng kim châm Nhĩ áp được áp dụng rất phổ biến ở Trung Quốc.Phương pháp sử dụng hạt Vương bất lưu hành hoặc các loại hạt tròn nhỏ dán lên cáchuyệt ở tai sau đó kích thích bằng cách ấn và day [42]

1.2.3.2 Hạt vương bất lưu hành

Vương bất lưu hành, hạt khô của cây Vaccaria segetalis, là một loại dược

liệu truyền thống Trung Quốc, được ghi trong dược điển và được sử dụng rộng rãi

trong nhĩ áp ở nước này Những hạt khô của cây Vaccaria segetalis được lựa chọn

cẩn thận về kích thước (đường kính khoảng 2 mm), được đặt trên miếng dán, vàđược đóng gói thành phẩm để thuận tiện khi sử dụng trong lâm sàng, chủ yếu làtrong phương pháp nhĩ áp Các hạt giống này không có giá trị trị liệu nội tại, tácdụng của các hạt này là tạo ra kích thích vật lý lên huyệt Sử dụng hạt Vương bấtlưu hành trong liệu pháp loa tai trở nên phổ biến vì bề mặt nhẵn của chúng khônggây hại cho da người và rất khó phá vỡ khi gắn trên loa tai, ít tác dụng phụ, nếu cóthường nhẹ, ngắn và dung nạp tốt [87]

1.2.4 Mối liên hệ giữa tai với thần kinh tai thái dương và nhánh tai của dây thần kinh phế vị

1.2.4.1 Sự phân bố dây thần kinh phế vị ở tai

Nhánh này bắt đầu phát ra từ hạch thần kinh cảnh của dây phế vị, ra phíatrước hợp lại với sợi của thần kinh mặt trong ống của dây này Khi dây thần kinh

mặt thoát ra khỏi lỗ trâm chũm (foramen stylomastoideus), nhánh tai của dây phế vịthoát ra khỏi dây thần kinh mặt, men theo rãnh của mặt sau loa tai, tại giữa rãnhtách ra hai nhánh xuyên trước của dây phế vị, xuyên qua sụn tai, phân bố tại xoắntai dưới và ống tai ngoài.

1.2.4.2 Sự phân bố nhánh thần kinh tai – thái dương ở tai [39]

Dây thần kinh tai thái dương là một nhánh của dây thần kinh hàm dưới V3,chứa các sợi cảm giác, vận mạch và phó giao cảm, cung cấp cảm giác cho một phầntai, khớp thái dương hàm, da sọ cũng như phân bổ vận mạch và kích thích tuyếnmang tai tiết dịch

Rễ trên của thần kinh tai thái dương chứa các sợi hướng tâm cảm giác bảnthể cung cấp cảm giác cho vùng bình tai, vành tai, phần ngoài của màng nhĩ, phíasau khớp thái dương hàm và vùng thái dương Rễ dưới của nó chứa các sợi hướngtâm cảm giác nội tạng cung cấp phân bổ các sợi phó giao cảm đến tuyến mang tai.Các sợi này có nguồn gốc từ dây thần kinh thiệt hầu (IX), tiếp hợp tại hạch tai vàcác sợi hậu hạch trở thành một phần của dây thần kinh tai thái dương Các sợinguồn gốc từ thần kinh thiệt hầu cung cấp vận động cho cơ trâm hầu, ly tâm nộitạng thông qua các sợi phó giao cảm và cảm giác nội tạng từ thể cảnh và xoangcảnh

1.2.5 Cơ sở chọn huyệt Giao cảm

Huyệt Giao cảm (AH7) theo bản đồ huyệt của Tổ chức Y tế thế giới WHO: vị trítrên loa tai là nằm ở đoạn nối giữa phần lên của chân vành tai và phần ngang phíatrong chân dưới đối vành tai [61] Huyệt nằm trong vùng phân bổ của nhánh thầnkinh tai thái dương và nhánh tai của thần kinh phế vị [88]

Hình 1.3 Huyệt Giao cảm (AH7) nằm trong vùng phân bố của thầnkinh tai – thái dương và nhánh tai của thần kinh phế vị

Theo thuyết phản xạ thần kinh, các nhánh này thuộc các dây thần kinh có vaitrò quan trọng nhất đối với vòng cung phản xạ, các kích thích loa tai tại chỗ, thôngqua hệ lưới đến các tiết đoạn thần kinh tủy sống và qua các dây thần kinh ngoại biênđến các phủ tạng có liên quan [3] Theo tác giả Terry Oleson, chủ huyệt Giao cảm

có chức năng cân bằng hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm, có khả năng cảithiện tuần hoàn nhờ kích thích giãn mạch, điều chỉnh rối loạn nhịp tim hoặc nhịptim nhanh, rối loạn chức năng của hệ thần kinh tự chủ Theo các nghiên cứu của tácgiả Wu (2014, 2018) cũng cho thấy vai trò quan trọng trong điều hòa hệ thần kinh

tự chủ của nhĩ áp huyệt Giao cảm (AH7) kết hợp với các huyệt Thần môn, Dưới vỏ,Tâm, Nội tiết trong điều trị rối loạn giấc ngủ ở những bệnh nhân có chỉ định thẩmphân máu

Tăng hoạt động giao cảm có thể gây ra nhịp tim nhanh, có thể dẫn đến thiếumáu cục bộ cơ tim, nhưng thiếu máu cơ tim, độc lập với cơ chế nền, thường làmtăng hoạt động giao cảm trong khi giảm hoạt động phế vị ly tâm Ngoài ra, thiếumáu cơ tim gây khởi kích tiết norepinephrine từ dây thần kinh giao cảm thượng tâmmạc và gia tăng nồng độ của nó ở cơ tim khu vực do nồng độ kali ngoại bào cao ởcác vùng thiếu máu cục bộ, dẫn đến sự không đồng nhất trong khu vực khử cực vàtái cực, đó là một điều kiện tiên quyết quan trọng cho sự phát triển hoạt động vào lại

và thúc đẩy rung thất [13]

Hệ thần kinh phó giao cảm gây sức ảnh hưởng rõ rệt chống loạn nhịp bằngcách giảm nhịp tim và chống lại các tác động thúc đẩy loạn nhịp của hoạt động giaocảm Hơn nữa, hệ thống thần kinh phó giao cảm đóng một vai trò lớn trong việcđiều chỉnh các phản ứng viêm và biến đổi RR liên quan nghịch với việc sản xuấtnhiều chỉ dấu viêm Tuy nhiên, người ta đơn giản cho rằng “hoạt động phó giaocảm cao hơn luôn luôn là tốt hơn” kể cả khi kích hoạt phế vị quá mức có thể dẫnđến ngất, blốc tim và có khả năng trong một số trường hợp, tăng phân tán các thời

kỳ trơ của nhĩ dẫn đến rung nhĩ kịch phát Hoạt động phế vị gia tăng bất thườngcũng có thể kết hợp với nhồi máu thành sau dưới [13]

1.3 Biến thiên nhịp tim

Biến thiên nhịp tim được mô tả như là số lượng các dao động tần số tim liêntiếp nhau xung quanh tần số tim trung bình và phản ánh tình trạng tác động ảnhhưởng qua lại phức tạp giữa hai hệ thống thần kinh giao cảm và phó giao cảm; phảnánh tiến trình động nhằm để duy trì tính hằng định nội mô [11]

Theo dõi biến thiên nhịp tim (HRV) là phương pháp thăm dò chức năng đơngiản, không xâm lấn, có thể lặp đi lặp lại nhiều lần để đánh giá chức năng lên hệthần kinh tự chủ của các thuốc, các liệu pháp, các liệu pháp vận động tâm lý vàstress trước và sau khi tác động [2], [53]

1.3.1 Độ biến thiên nhịp tim (HRV) với hệ thống thần kinh tự chủ [11], [13]

Trong sinh lý bình thường, nhịp tim dao động có chu kỳ – khoảng thời giangiữa các nhịp thì thay đổi do các cơ chế điều hoà tim mạch Các yếu tố ảnh hưởngđến nhịp tim là thần kinh giao cảm và phó giao cảm, cả hai đều có tác động đối lậpqua lại nhau trong điều hoà tim mạch Sự đối lập đã mang lại tính hài hoà trong hoạtđộng của tim, trong sự thích nghi của hệ tuần hoàn với các thay đổi môi trường nội

và ngoại sinh Hệ thần kinh giao cảm phân bố ở tất cả các cấu trúc tim và tác độngthông qua thụ thể beta 1 giao cảm, từ đó làm tăng tính kích thích, dẫn truyền, co bóp

và tính tự động của tim Hệ thần kinh phó giao cảm phân bố ở nút xoang, nút nhĩthất, tâm nhĩ Khi kích thích, sẽ có tác dụng ngược lại so với tác dụng giao cảm

Hệ thống thần kinh tự chủ là điều hòa chính tần số tim khi có nhịp xoang.Tần số xoang nội tại lúc nghỉ (ví dụ, tần số sau khi loại bỏ nút xoang bằng thuốchoặc ngoại khoa, trong thực hành lâm sàng chúng ta có một test đó là xác định nhịptim nội tại) là 95-110 lần/phút Dưới điều kiện nằm ngửa nghỉ bình thường, có sựtác động ít hơn của thần kinh giao cảm ly tâm, và nồng độ catecholamine lưu hànhthấp, tuy nhiên, có sự tác động đáng kể của thần kinh phó giao cảm ly tâm trên thầnkinh X, làm tần số nút xoang chậm tử 60 đến 70 lần/phút ở đa số người lớn Cần lưu

ý tần số tim nghỉ được xác định bằng trương lực giao cảm và phó giao cảm (tức làtốc độ phóng ra cơ bản của thần kinh)

1.3.2 Đo lường và đánh giá biến thiên nhịp tim (HRV)

1.3.2.1 Khái niệm liên quan [13]

Biến thiên nhịp tim (HRV) đo lường biến động trong khoảng thời gian RR(còn được gọi là khoảng thời gian NN) chủ yếu liên quan đến cơ chế kiểm soát tựđộng, nhưng nó không chỉ đo trương lực tự động, bất chấp những quan điểm còntrái ngược Như vậy, HRV phản ánh sự tương tác cực kỳ phức tạp của tất cả cácvòng điều hòa ngược chức năng tự động và giải thích cần được đơn giản hóa khicần thiết Nói chung, điều hòa tự động chủ yếu qua các giai đoạn 24 giờ và lâu hơn

là nhịp tim có hoạt động giao cảm tăng lên tương đối vào ban ngày và gia tăng hoạtđộng dây X vào ban đêm Trong khi ngủ, cũng có những thay đổi chiếm ưu thếtrong biến thiên nhịp tim liên quan đến các giai đoạn giấc ngủ khác nhau, và trongmột số cá nhân, thay đổi liên quan đến rối các biến cố rối loạn thở lúc ngủ, chuyểnđộng chân tay định kỳ, hội chứng chân bồn chồn, hoặc giấc ngủ kém

Hoạt động phản xạ áp cảm thụ quan (baroreflex) cũng gây ra biến động đồngthời nhịp tim Những thay đổi phản xạ áp cảm thụ quan rõ ràng nhất khi đứng lênđột ngột hoặc trong quá trình nghiêng Sự thay đổi bất thường nhịp nhàng trong tần

số của dẫn truyền xung động theo các dây thần kinh phế vị, được điều biến bằng tốc

độ và độ sâu của hơi thở, kết quả, trong số những đối tượng nằm ngửa với đầy đủchức năng tự động, trong các biến đổi đáng kể trong khoảng thời gian RR ở tần sốcao được gọi là loạn nhịp xoang do hô hấp (respiratory sinus arrhythmia: RSA).RSA không chỉ chịu ảnh hưởng của hoạt động phó giao cảm nên giá trị HF sẽ thayđổi tùy thuộc vào yếu tố tác động đến RSA Tonhajzerova I ghi nhận sự gia tăngtần số hô hấp làm giảm biên độ của RSA, tăng thể tích khí lưu thông làm tăng biên

độ RSA [82], [44] Những ảnh hưởng của các thông số hô hấp trên RSA hoạt độngđộc lập với mức độ hoạt động phó giao cảm ở tim Do vậy, khi thực hiện nghiêncứu khảo sát biến thiên nhịp tim cụ thể là HF, để đánh giá chức năng phó giao cảmcủa tim, cần theo dõi các thông số hô hấp trong quá trình tiến hành nghiên cứu

Các dao động khoảng thời gian RR cũng bị ảnh hưởng do hoạt động tinhthần và thể lực và đáp ứng với các tác động của môi trường làm giảm tần số trungbình của xung được dẫn truyền dọc theo các dây thần kinh phế vị, cả khi gắng sứctăng lên, tăng hoạt động của hệ thống thần kinh giao cảm Các yếu tố phi tự động(ví dụ, chức năng thần kinh nội tiết) cũng đóng một vai trò quan trọng trong việcđiều chỉnh HRV, một số chỉ số HRV có thể bị tăng quá mức gây ra do rối loạn chứcnăng nút xoang hoặc ổ ngoại vị nhĩ không rõ ràng (nhịp trên thất lang thang) thường

bi bỏ sót trong đánh giá tổng quát, đặc biệt là ở những người lớn tuổi

1.3.2.2 Các chỉ số HRV thường dùng [13]

Biến thiên nhịp tim (HRV) được đánh giá từ các khoảng thời gian giữa cácnhát bóp tim bình thường (NNs) và có thể được định lượng bằng nhiều phươngpháp :

- Các số đo miền thời gian

- Các số đo miền tần số

- Sự hỗn loạn tần số tim (heart rate turbulence)

- Các số đo dựa trên cơ sở không tuyến tính hoặc phức tạp

Nhưng chỉ có các số đo miền thời gian và miền tần số của HRV có khả năngtrong thực hành lâm sàng [28]

- Lũy thừa tần số rất thấp (very low frequency power: VLF) được tính bằng

ms2 VLF đạt được phạm vi các dao động cơ bản trong mẫu nhịp tim ởtần số giữa mỗi 25 giây và mỗi năm phút (0,003-0,04 Hz)

- Lũy thừa tần số thấp (low frequency power: LF) được tính ms2 LF đạtđược phạm vi dao động nhịp tim trong khoảng 3 – 9 chu kỳ mỗi phút(0,04-0,15 Hz)

- Lũy thừa tần số cao (high frequency power- HF) được tính ms2 HF đạtđược dao động nhịp tim trong khoảng từ 9 đến 24 chu kỳ mỗi phút, đó làmột loạt các tần số hô hấp người lớn tiêu biểu (0,15-0,40 Hz)

- Tỷ số LF/HF: thường được gọi là sự cân bằng “phế vị giao cảm” Tuynhiên, thuật ngữ này là một thuật ngữ chỉ từ biến động tần số thấp hơn cóthể liên quan đến hoạt động cả hai giao cảm và phó giao cảm Ngoài ra,trong thời gian gắng sức, toàn bộ biến thiên nhịp tim giảm xuống (baogồm cả LF).

- NN trung bình tính bằng mili giây (và / hoặc tần số tim bằng nhịp đập /phút): không phải là một số đo thay đổi, nhưng nhịp tim trung bình là mộtdấu hiệu quan trọng đối với chức năng tự động của tim có sẵn từ bất kỳphần mềm của các thiết bị có trên thị trường

- SDNN (standard deviation of NN) được tính bằng ms: là độ lệch chuẩncủa NN (RR bình thường đến bình thường) qua thời gian đo ngắn(thường 5 phút)

- RMSSD được tính bằng ms: căn bậc của bình phương trung bình cáckhác biệt giữa các khoảng NN liên tiếp; về cơ bản giá trị trung bình tuyệtđối của sự thay đổi trong khoảng thời gian NN giữa các nhịp đập

1.4 Các nghiên cứu liên quan

1.4.1 Nghiên cứu tác dụng của châm cứu trên biến thiên nhịp tim

Trên thế giới, nhiều nghiên cứu đánh giá sử dụng HRV với các chỉ số LF,

HF, LF/HF và tần số tim (HR) để đánh giá tác động và hiệu quả của châm cứu nóichung và các liệu pháp loa tai (nhĩ châm, nhĩ áp) lên sự thay đổi của hệ thần kinh tựchủ

Nghiên cứu năm 2013 của tác giả Wang và cộng sự về hiệu quả của nhĩ áphuyệt Thần môn trong điều trị rối loạn giấc ngủ trên 31 người bệnh, sử dụng các chỉ

số LF, HF, LF/HF và HRV toàn phần để đánh giá sự thay đổi trước, trong và saukích thích Kết quả cho thấy sự giảm HR trung bình có ý nghĩa sau khi bắt đầu kíchthích nhĩ áp lần 2 và kéo dài trong suốt quá trình ghi nhận với 5 lần đo sau đó so vớigiai đoạn trước kích thích (đối chứng) Sau lần kích thích nhĩ áp thứ 3, HR trungbình được ghi nhận đạt chỉ số nhỏ nhất Ở giai đoạn cuối, 5 phút sau lần kích thíchcuối cùng, HR trung bình tăng nhẹ trở lại; tuy nhiên, chỉ số vẫn là giảm có ý nghĩa

so với giá trị nền trước kích thích Tỷ số LF/HF được ghi nhận không có sự khácbiệt giữa các giai đoạn trước, trong và sau kích thích [87].

Các nghiên cứu năm 2011- 2013 của nhóm các tác giả Xian Shi, GerhardLitscher sử dụng các chỉ số HRV gồm HR trung bình, HRV toàn phần, tỉ số LF/HF

để đánh giá hiệu quả điều trị trầm cảm của thể châm có vê kim các huyệt Bách hội(GV20), Giản sử (PC5) [86], [58] Các nghiên cứu lựa chọn các chỉ số này để theodõi thay đổi HRV trước, trong và sau khi châm và vê kim – theo khuyến cáo từHiệp hội Tim mạch châu Âu cùng Hiệp hội tạo nhịp và điện sinh lý Bắc Mỹ [72].Kết quả cho thấy HR trung bình giảm có ý nghĩa trong và sau châm cứu; HRV toànphần tăng liền ngay sau khi vê kim Hơn nữa, có sự giảm rõ rệt trong chỉ số LF/HFđánh giá cân bằng giữa hoạt động của hệ giao cảm và hệ phó giao cảm trong suốtquá trình điều trị Nghiên cứu chỉ ra rằng HRV là một công cụ đo lường hữu dụngthể hiện hiệu quả của châm cứu lên hệ thần kinh tự chủ [86] Đây là lý do đề tài sửdụng HRV để đánh giá tác động của nhĩ áp huyệt Giao cảm (AH7) lên hệ thần kinh

tự chủ

Các nghiên cứu của nhóm tác giả Hàn Quốc Kang Mun-Su và Kim Hyung (2009) về hiệu quả của châm cứu tại huyệt Thần môn (HT7) hay huyệtThiếu phủ (HT8) của tác giả Kim Jeung-shin (2004) lên HRV sau khi kích thíchcăng thẳng tâm lý bằng nghiệm pháp cho thấy Với nghiên cứu trên huyệt Thiếu phủ(HT8), LF và tỉ số LF/HF tăng có ý nghĩa sau khi bị căng thẳng, và LF/HF có chiềuhướng giảm rõ rệt sau khi châm cứu trong khi LF và HF không thay đổi khác biệt.Nghiên cứu trên huyệt Thần môn (HT7) thì cho thấy LF và LF/HF tăng có ý nghĩa,

Lak-HF giảm có ý nghĩa khi bị kích thích căng thẳng tâm lý; sau khi châm cứu, LF vàLF/HF giảm, HF tăng khác biệt với nhóm giả nhĩ áp không thay đổi Nghiên cứucho thấy hiệu quả của liệu pháp châm cứu có thể điều hòa sự cân bằng giao cảm vớiphó giao cảm và ngăn cản sự thay đổi của hệ thống thần kinh tự chủ do căng thẳngtâm lý [49], [52]

1.4.2 Nghiên cứu tác dụng khi kích thích thần kinh phế vị qua da ở tai đối với biến thiên nhịp tim

1.4.2.1 Nghiên cứu Clancy J A và cộng sự kích thích dây thần kinh phế vị qua

da nhằm đánh giá sự tăng tác dụng của thần kinh phó giao cảm [29]

Kích thích dây thần kinh phế vị (VNS) là thủ thuật xâm lấn, có chi phí caođiều này tạo nên khó khăn khi áp dụng cho đối tượng dân số rộng rãi Vì vậyphương pháp kích thích thần kinh phế vị qua da ở tai (tVNS) là một hướng đi mới,tiềm năng, có thể thay thể VNS Nghiên cứu thực hiện nhằm đánh giá tác động trên

hệ thần kinh tự chủ khi thực hiện tVNS, thực hiện trên ĐTNC khỏe mạnh từ 18 trởlên, tiến hành nghiên cứu ở nhiệt độ 21 ± 200C, từ 8-10 giờ sáng Các ĐTNC đượcchia ngẫu nhiên thành 2 nhóm, nhóm giả châm cứu ở vành tai và nhóm châm cứuvùng thần kinh phế vị tại các huyệt Tâm, Can, Bình tai, các điện cực được áp liêntục trong 15 phút với tần số 30 Hz Đo các chỉ số miền tần số của gồm LF, HF vàLF/HF Kết quả cho thấy LF/HF giảm có ý nghĩa thống kê ở nhóm châm cứu trongkhi LF và HF thay đổi không có ý nghĩa thống kê

Điểm mạnh của nghiên cứu này là có nhóm chứng, tuy nhiên điểm hạn chế làchỉ khảo sát sự thay đổi HRV khi tVNS so với giai đoạn trước tVNS, chưa khảo sátHRV có sự thay đổi kéo dài sau khi kết thúc tVNS Đây là điều mà nghiên cứuchúng tôi rút kinh nghiệm và quyết định tiến hành theo dõi thêm HRV ở giai đoạnsau kết thúc kích thích, cũng như có sử dụng nhóm chứng

1.4.2.2 Nghiên cứu của José F R và cộng sự khảo sát sự ảnh hưởng lên biến thiên nhịp tim khi nhĩ châm huyệt Giao cảm ở người tình nguyện khỏe mạnh có

sử dụng test tư thế đứng chủ động [46]

Nghiên cứu này thực hiện nhằm so sánh những thay đổi trong HRV ở cácthời điểm trước, trong và sau khi nhĩ châm huyệt Giao cảm, tiến hành trên 20ĐTNC khỏe mạnh (12 nữ), 20-40 tuổi, trải qua hai bài thử nghiệm liên tiếp về thayđổi tư thế chuyển từ tư thế nằm ngửa sang tư thế đứng Sử dụng các bản ghi ngắnliên tiếp trong 5 phút đo lường HRV khi thay đổi tư thế cho cả 2 giai đoạn trước vàsau nhĩ châm huyệt Giao cảm Thời gian tiến hành từ 9-12 giờ, trong phòng yên

tĩnh, nhiệt độ 23-24°C Nghiên cứu cho thấy khi so sánh tư thế nằm ngửa và sau khiđổi tư thế đứng, có sự gia tăng tỷ lệ LF và LF/HF và giảm các thông số HF, PNN50,RMSSD so với giá trị ở tư thế nằm ngửa Những thay đổi này tăng đáng kể tăng saukhi nhĩ châm huyệt Giao cảm Điều này có nghĩa là có sự thay đổi đáng kể trongtrạng thái cân bằng giao cảm với phó giao cảm miền thời gian ngay lập tức sau khiđứng Hơn nữa, nhĩ châm làm tăng có ý nghĩa sự thay đổi này với khuynh hướng ưuthế giao cảm.

1.4.2.3 Các tác động khác của huyệt Giao cảm lên hệ thần kinh tự chủ

Huyệt Giao cảm (AH7) được sử dụng nhiều trong nghiên cứu và thực hànhlâm sàng các bệnh lý rối loạn thần kinh tự chủ Nghiên cứu tác giả Wu (2014, 2018)chứng minh vai trò quan trọng trong điều hòa hệ thần kinh tự chủ của nhĩ áp huyệtGiao cảm (AH7) kết hợp với các huyệt Thần môn, Dưới vỏ, Tâm, Nội tiết trong điềutrị rối loạn giấc ngủ ở những bệnh nhân có chỉ định thẩm phân máu [88] Kết quảcho thấy sự hiệu quả và an toàn của phương pháp nhĩ áp giúp cải thiện chất lượnggiấc ngủ của những bệnh nhân thẩm phân máu dẫn đến rối loạn giấc ngủ

Nhiều nghiên cứu đã sử dụng nhĩ áp trên huyệt Giao cảm (AH7) điều trị đaubụng kinh hiệu quả khi kết hợp với các huyệt Thần môn, Nội tiết, Tử cung [25] Kếtquả cho thấy tác dụng giảm đau bụng, giảm đau lưng, giảm đau bụng kinh nguyênphát ở các ĐTNC Vai trò giữa thần kinh tự chủ với đau bụng kinh cụ thể như sau,trong giai đoạn estrogen, thần kinh giao cảm tăng nhạy cảm, adrenalin tác dụng làmgiảm đau; trong giai đoạn progesteron, acetylcholin của phó giao cảm tăng nhạycảm và gây đau Có thể hiệu quả của nhĩ áp các huyệt trên có yếu tố tác động làmtăng kích thích giao cảm, phóng thích thêm adrenalin làm giảm đau nhiều hơn Cóthể ghi nhận tác động của nhĩ áp các huyệt trên nói chung và huyệt Giao cảm nóiriêng đến sự cân bằng giao cảm – phó giao cảm

Nhĩ châm huyệt Giao cảm (AH7) kết hợp các huyệt Thận, Can, Phế, Thầnmôn (phác đồ của Cục phòng chống ma túy quốc gia – NADA của Anh) được sửdụng rộng rãi và phổ biến trên thế giới trong điều trị cai nghiện rượu thuốc lá, đồng

thời cũng được thấy có hiệu quả giảm lo âu ở bệnh nhân rối loạn lo âu và rối loạntrầm cảm nặng theo nghiên cứu của tác giả Lukas và cộng sự (2016) [32].

Sử dụng huyệt Giao cảm (AH7) cho thấy có tác động lên hệ thần kinh tự chủnhư các nghiên cứu RCT của tác giả Young và cộng sự (1998), nhóm tác giảSperonello (2010) và các tác giả Rivas-Vilchis (2018) [90] [73] [46] Tuy vậy, vẫncòn chưa thống nhất về hiệu quả tác động lên huyệt Giao cảm (AH7) sẽ làm tănghoạt động của hệ giao cảm hay phó giao cảm Cụ thể, nghiên cứu RCT bắt chéo củaYoung và cộng sự cho thấy nhĩ châm Giao cảm làm tăng tiết mồ hôi thông qua tănghoạt động giao cảm; nghiên cứu của tác giả Rivas-Vilchis đồng thuận và cho thấykết quả tăng hoạt động hệ giao cảm và giảm hoạt động hệ phó giao cảm khi nhĩchâm huyệt Giao cảm có thực hiện nghiệm pháp đứng thẳng chủ động trên ngườibình thường Ngược lại, nghiên cứu của tác giả Speronello và cộng sự lại cho thấynhĩ châm kết hợp nhĩ áp sau đó huyệt Giao cảm có tác động dãn mạch ngoại vi nhưliệu pháp hủy hạch giao cảm trên 1 trường hợp bệnh nhân đông máu rải rác mạchngoại vi

Có thể thấy, khi kích thích huyệt Giao cảm cho tác động ảnh hưởng, cânbằng hệ thần kinh tự chủ, được nghiên cứu và ứng dụng điều trị nhiều hiện nay

1.4.3 Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương pháp đo biến thiên tần số tim bằng phương pháp cảm biến quang xúc tác.

1.4.3.1 Nghiên cứu Georgiou K và cộng sự tổng hợp các nghiên cứu đánh giá

độ tin cậy của phương pháp PPG so với ECG khi đo HRV [38]

Ngày càng có nhiều thiết bị ra đời được cho là cung cấp chính xác các chỉ sốHRV, với chi phí rẻ, dễ dàng áp dụng, chủ yếu sử dụng phương pháp cảm biếnquang xúc tác (PPG) thông qua các kỹ thuật đơn giản, không xâm lấn có thể thaythế ước lượng khoảng RR dựa theo tiêu chuẩn vàng thông qua điện tâm đồ (ECG).Nghiên cứu của Georgiou K tiến hành nhằm tổng hợp và đánh giá độ tin cậy củaphương pháp PPG so với ECG khi đo HRV và đưa ra một cái nhìn tổng quát Nhómnghiên cứu đã tiến hành trong 5 năm tìm kiếm tài liệu trong MEDLINE và

SCOPUS và phân tích Kết quả cho thấy với các nghiên cứu HRV được đo khi nghỉngơi, PPG tương quan với ECG từ 0,85 đến 0,99, là một tỷ lệ chấp nhận được Vềcác chỉ số miền thời gian của HRV, các mối tương quan nằm trong khoảng từ 0,98đến 0,99, miền tần số tương quan là tìm thấy trong phạm vi từ 0,85 đến 0,94 Trongphân tích đa biến phi tuyến tính, mối tương quan được tìm thấy > 0,9 Và độ tin cậygiảm dần khi đo HRV ở các đối tượng tập thể dục.

Theo đánh giá tổng hợp đáng tin cậy này, các thiết bị sử dụng PPG có thểcung cấp một giải pháp thay thế đầy hứa hẹn để đo HRV

1.4.3.2 Nghiên cứu Vescio B và cộng sự so sánh kết quả biến thiên nhịp tim giữa thiết bị đo cảm biến quang xúc tác ở tai với điện tâm đồ [85]

Nghiên cứu thực hiện nhằm so sánh kết quả biến thiên nhịp tim giữa thiết bị

đo cảm biến quang xúc tác ở tai (PPG) với điện tâm đồ (ECG); các bản ghi ECG vàPPG đồng thời được lấy từ hai nhóm người khác nhau, mỗi nhóm 10 đối tượngkhỏe mạnh (5 nam, 5 nữ), không bị rối loạn nhịp tim, 25 đến 62 tuổi Nhóm đầu tiênđược theo dõi HRV trong 20 phút khi nghỉ ngơi Nhóm thứ hai được theo dõi trong

24 giờ với hoạt động sinh hoạt bình thường Tín hiệu ECG được ghi lại bằngeMotion Faros 180 (Mega Electronics Ltd., Kuopio, Phần Lan) Cảm biến PPG ghilại bằng thiết bị Kyto HRM 2511B đeo ở dái tai Các giá trị tần số tim, thành phầnHRV (SDNN, RMSSD, pNN50, LF, HF, LF/HF) được phân tích so sánh giữa hainhóm Kết quả nghiên cứu cho thấy các giá trị SDNN, RMSSD, pNN50, LF, HF,LF/HF đều cho hệ số tương quan > 0,9 khi so sánh giữa PPG – HRV và ECG –HRV Đây là lần đầu tiên một thiết bị PPG – HRV đeo tai cho kết quả tương quanvới ECG khi khảo sát HRV

Tóm lại, từ các nghiên cứu trên ta thấy đo biến thiên nhịp tim HRV bằngthiết bị đo cảm biến quang xúc tác ở tai PPG bởi thiết bị đo là một phương pháp antoàn, ít xâm lấn, tiện lợi và chính xác Trong đó, thiết bị Kyto HRM 2511B – mộtthiết bị nhỏ gọn, đeo tai, cho phép đo HRV linh hoạt đơn giản hơn ECG, cũng làthiết bị mà nghiên cứu chúng tôi lựa chọn để sử dụng

1.4.4 Các loại phương pháp giả nhĩ áp

Trong 1 phân tích gộp của tác giả Zhang năm 2014 trên 55 thử nghiệm lâmsàng sử dụng nhĩ châm và nhĩ áp ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs) nhằm thống kêcác loại phương pháp sử dụng giả nhĩ châm nhĩ áp trong nhóm chứng, cũng nhưđánh giá về mối quan hệ nào giữa loại thực hiện với hiệu quả can thiệp và tỉ lệ mấtmẫu Kết quả cho thấy 55 RCTs này sử dụng 1 trong 4 loại phương pháp giả nhĩchâm và giả nhĩ áp sau: cùng tác động nhưng trên huyệt được y văn cho là khôngliên quan đến hiệu quả cần khảo sát (loại I), cùng tác động nhưng lên vị trí khôngphải huyệt ở tai (loại II), sử dụng không phải kim hoặc dùng miếng dán mà không

có hạt trên cùng những huyệt nghiên cứu như ở nhóm can thiệp (loại III), hạt dánnhưng không thao tác ấn day lên những huyệt như ở nhóm can thiệp (loại IV).Ngoài ra, không có sự liên quan giữa loại hình thức giả nhĩ châm nhĩ áp với hiệuquả hay tỉ lệ mất mẫu của nghiên cứu [93] Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng loạiIII cho đề tài nghiên cứu của mình, tức là sử dụng miếng dán đã tháo hạt ra như đềtài nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Quế Chi cho nhóm giả nhĩ áp, được cho thấy

là an toàn và không ghi nhận các biến cố không mong muốn [1]

1.4.5 Kết luận từ các nghiên cứu

Kích thích dây thần kinh phế vị qua da ở tai đã được chứng minh ảnh hưởngđến biến thiên nhịp tim (HRV) theo chiều hướng có lợi thông qua tăng hoạt phógiao cảm từ đó làm giảm tần số tim, tăng HRV Các nghiên cứu cũng ghi nhận tácđộng của huyệt Giao cảm lên sự cân bằng giao cảm và phó giao cảm trong điều trịcác bệnh lý rối loạn thần kinh tự chủ, bệnh lý tim mạch Các nghiên cứu của José vàcộng sự sử dụng kim châm tác động lên huyệt Giao cảm chứ ngoài ra chưa có đề tàinghiên cứu nào sử dụng nhĩ áp kích thích huyệt Giao cảm khảo sát biến thiên nhịptim Đây cũng là mục tiêu đề tài nghiên cứu chúng tôi hướng đến

Song song đó, các nghiên cứu sử dụng công nghệ cảm biến quang xúc tác rađời đã được chứng minh đo HRV tương đương ECG, đặc biệt là điện thoại thôngminh với ứng dụng Elite, nhưng việc đo lường thông qua điện thoại sử dụng ngóntay có thể tạo nên nhiều sai lệch cho kết quả đo và không thuận tiện khi cần theo dõi

HRV trong thời gian dài vì ngón tay thường xuyên phải sử dụng trong việc sinhhoạt hằng ngày Do vậy thiết bị đeo ở tai Kyto HRM 2511B đã khắc phục đượckhuyết điểm này như có kích thước nhỏ gọn, đeo trên tai không bị ảnh hưởng hoạtđộng tư thế và tai là vùng ngoại vi có đặc tính tưới máu tốt đảm bảo tín hiệu chấtlượng Do đó, kết hợp thiết bị Kyto HRM 2511B truyền tín hiệu đến ứng dụng Elite

đo HRV sẽ tạo nên sự đơn giản, thuận tiện, hiệu quả, ít sai số Đây là phương phápnghiên cứu đề tài này áp dụng

Chúng tôi sử dụng phương pháp giả nhĩ áp loại III tháo hạt dán khỏi băngdính tác động lên cùng huyệt Giao cảm cùng bên với nhóm nhĩ áp Phương phápnày được cho thấy không làm ảnh hưởng đến hiệu quả nghiên cứu so với các loạigiả nhĩ áp khác, không khác biệt tỉ lệ mất mẫu và cũng được cho thấy sự an toàntiện lợi trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Quế Chi

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp, ngẫu nhiên, có nhóm chứng, mù đơn

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 2/2021 đến tháng 6/2021

Địa điểm tiến hành nghiên cứu: Khoa Y học cổ truyền - Đại học Y dượcthành phố Hồ Chí Minh

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Trong đó n là số lượng cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu

Z1- 𝛽 tương ứng với lực mẫu Lực mẫu 80%, z bằng 0,83

Z1- 𝛼/2 là mức ý nghĩa thống kê mong muốn (thường lấy 1,96), z bằng 1,96

d là hiệu quả điều trị mong muốn

σ là độ lệch chuẩn chỉ số trung bình của biến thiên nhịp tim trong nghiên cứukích thích thần kinh phế vị qua da

Nghiên cứu thực hiện kích thích huyệt Giao cảm ở loa tai tác động lên hệthần kinh tự chủ theo dõi qua sự thay đổi biến thiên nhịp tim, giả thuyết cho rằng cótác động lên thần kinh phó giao cảm nên lấy các chỉ số d, σ dựa vào HRV-HF

Dựa vào nghiên cứu trước đó của tác giả Clancy J A (2014) [29], σ =178,65 ms2/Hz, d = 70,35 ms2/Hz Thay vào công thức tính được n ≥ 51 cho từng

nhóm, dự trù mất mẫu 10%, nghiên cứu này chọn cỡ mẫu nghiên cứu của mỗi nhómnhĩ áp = nhóm giả nhĩ áp = 60 người, 2 nhóm là 120 người.

2.2.2 Đối tượng chọn mẫu

Những người sinh sống tại thành phố Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian01/2021 đến 06/2021

2.2.3 Đối tượng mục tiêu

Những người sinh sống tại thành phố Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian01/2021 đến 06/2021 có độ tuổi từ đủ 18 đến 35

2.2.4 Kỹ thuật chọn mẫu

60 ĐTNC thỏa mãn các điều kiện của nghiên cứu và được chọn thuận tiện.Đối tượng nghiên cứu được phân bố ngẫu nhiên vào 2 nhóm (mỗi nhóm 30 người)dựa trên bảng phân bố ngẫu nhiên từ phần mềm GraphPad Tất cả đối tượng nghiêncứu không được cho biết mình ở nhóm nhĩ áp nào

Nhóm nhĩ áp (A): sử dụng hạt Vương bất lưu hành tại huyệt Giao cảm bêntrái (AH7)

Nhóm giả nhĩ áp (B): sử dụng băng dán sau khi đã tháo hạt Vương bất lưuhành tại huyệt Giao cảm bên trái (AH7)

Bảng 2.1 Danh sách phân bố đối tượng nghiên cứu vào hai nhóm