DANH MỤC VIẾT TẮT- AECC Hội nghị đồng thuận Hoa Kỳ - Châu Âu - ALĐMP Áp lực động mạch phổi - ALTMTT Áp lực tĩnh mạch trung tâm - APACHE Acute Physiology and Chronic Health Evaluation - A
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Khảo sát rối loạn chức năng thất phải ở bệnh nhân mắc hội chứng nguy kịch hô hấp cấp.
1 Xác định tần suất rối loạn chức năng thất phải ở bệnh nhân mắc hội chứng nguy kịch hô hấp cấp.
2 Tương quan giữa rối loạn chức năng thất phải và tử vong ở các bệnh nhân mắc hội chứng nguy kịch hô hấp cấp.
TỔNG QUAN Y VĂN
ĐỊNH NGHĨA
3.1.1 Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS)
Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS) là một tình trạng lâm sàng nghiêm trọng, đặc trưng bởi khó thở đột ngột, diễn tiến nhanh và giảm oxy máu, cùng với thâm nhiễm phổi lan tỏa hai bên ARDS lần đầu tiên được báo cáo bởi Ashbaugh và cộng sự vào năm 1967, khi họ quan sát thấy 12 bệnh nhân suy hô hấp cấp không đáp ứng với điều trị oxy, có giảm độ đàn hồi phổi và hình ảnh thâm nhiễm hai bên trên X quang Năm 1994, Hội nghị đồng thuận Hoa Kỳ - Châu Âu (AECC) đã định nghĩa ARDS là tình trạng suy hô hấp khởi phát nhanh, với thâm nhiễm phổi hai bên trên X quang thẳng, giảm oxy máu với PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg, và không có bằng chứng của tăng áp suất nhĩ trái.
Sau hơn 17 năm thực hành, nhiều câu hỏi đã được đặt ra về tính chính xác trong chẩn đoán ARDS theo định nghĩa của AECC Do những hạn chế như độ đặc hiệu thấp và phụ thuộc vào thông số cài đặt máy thở, Hội Hồi Sức Tích Cực Châu Âu, cùng với Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ và Hội Hồi Sức Tích Cực Hoa Kỳ, đã triệu tập một nhóm chuyên gia quốc tế tại Berlin vào năm 2011 để đưa ra định nghĩa mới về ARDS Theo định nghĩa mới, ARDS là một hội chứng bao gồm suy hô hấp khởi phát hoặc diễn tiến nặng hơn trong vòng 1 tuần, không phải do suy tim hay quá tải tuần hoàn, kèm theo thâm nhiễm lan tỏa hai bên phổi trên phim X quang ngực thẳng, và giảm oxy máu (nhẹ: 200 mmHg).
20 mmHg), ALTMTT cao hơn áp lực động mạch phổi bít, chỉ số tim thấp (< 2,0 L/phút/m² da) và độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn < 55% Bệnh nhân ARDS thường có tăng kháng lực mạch máu phổi Catheter động mạch phổi cũng cho phép đánh giá chênh áp xuyên phổi, được tính bằng hiệu số giữa áp lực động mạch phổi trung bình và áp lực động mạch phổi bít, giúp xác định tình trạng rối loạn chức năng mạch máu phổi và ước tính chính xác hơn kháng lực của mạch máu phổi ở bệnh nhân ARDS.
Một nghiên cứu trên 475 bệnh nhân tổn thương phổi cấp cho thấy 73% bệnh nhân có tăng chênh áp xuyên phổi (≥12 mmHg) Tuy nhiên, hiện tại vẫn còn thiếu dữ liệu về mối tương quan giữa tỷ lệ thay đổi kháng lực mạch máu phổi và ứng dụng của nó trong điều trị cũng như tiên lượng cho bệnh nhân ARDS.
Ngày nay, siêu âm tim tại giường đã trở nên dễ dàng hơn tại các đơn vị hồi sức, với hai phương pháp chính là siêu âm qua thành ngực (TTE) và qua ngã thực quản (TEE) Theo nghiên cứu của Lhéritier và cộng sự, TEE cho thấy ưu thế vượt trội so với TTE trong chẩn đoán RLCNTP ở bệnh nhân ARDS trung bình – nặng đang thở máy, với độ nhạy của TTE chỉ đạt 60% (khoảng tin cậy 95%: 41-77%) Mặc dù TEE yêu cầu nhiều công sức và có nguy cơ khi thực hiện nhiều lần, nhưng Vieillard-Baron và cộng sự khuyến nghị TEE cho bệnh nhân ARDS đã được đặt nội khí quản, vì nó ít phụ thuộc vào kỹ thuật viên và cho hình ảnh rõ nét hơn Đánh giá chức năng thất phải nên được thực hiện qua các đo đạc định lượng cụ thể, theo một protocol đơn giản và có định hướng.
RLCNTP trên siêu âm tim được xác định bởi sự hiện diện của dấu hiệu quá tải áp lực và/hoặc thể tích của thất phải Quá tải thể tích thể hiện qua giãn thất phải, trong khi quá tải áp lực được biểu hiện qua vận động nghịch thường của vách liên thất vào cuối kỳ tâm thu Quá tải thể tích có thể dẫn đến quá tải áp lực và ngược lại Để đánh giá kích thước và chức năng của thất phải, các mặt cắt cơ bản bao gồm: mặt cắt 4 buồng từ mỏm tim, mặt cắt 4 buồng tập trung vào thất phải, mặt cắt 4 buồng sửa đổi, mặt cắt trục dọc và ngắn cạnh ức, mặt cắt buồng nhận thất phải cạnh ức, và mặt cắt dưới sườn.
3.3.3.1 Đo kích thước thất phải
Việc đo đạc chính xác kích thước thất phải là rất quan trọng để giảm thiểu sai số do ước lượng bằng mắt và sự khác biệt giữa các người thực hiện Đo kích thước thất phải bằng siêu âm tim hai chiều gặp khó khăn do hình dạng đặc biệt của thất phải và thiếu các mốc giải phẫu cụ thể Phương pháp phổ biến hiện nay là đo trên mặt cắt 4 buồng từ mỏm, nhưng phương pháp này vẫn cho thấy nhiều sai số khi thay đổi vị trí và góc độ của đầu dò.
ASE khuyến cáo rằng mặt cắt đánh giá tốt nhất kích thước thất phải là mặt cắt 4 buồng tập trung vào thất phải Đầu dò nên được đặt ở phía bên hoặc gần xương ức, điều chỉnh để mỏm thất trái nằm chính giữa mặt cắt, nhằm bộc lộ kích thước lớn nhất của vùng đáy thất phải Tuy nhiên, trong một số trường hợp, việc quan sát thành tự do thất phải có thể gặp khó khăn do kích thước lớn hoặc bị che khuất bởi xương ức, ảnh hưởng đến độ chính xác của việc đo Dữ liệu gần đây đề xuất sử dụng chỉ số kích thước thất phải theo diện tích da cơ thể, nhưng nhiều nghiên cứu không sử dụng mặt cắt tập trung vào thất phải và thường chỉ sử dụng giá trị diện tích thất phải Các giá trị thông số kích thước thất phải bình thường được liệt kê trong Bảng 3.1.
Bảng 3.1 Các giá trị bình thường của kích thước thất phải [26]
Trung bình ± độ lệch chuẩn
Giới hạn bình thường Đường kính thất phải vùng đáy (mm) 33 ± 4 25 – 41 Đường kính thất phải vùng giữa (mm) 27 ± 4 19 – 35 Đường kính dọc thất phải (mm) 71 ± 6 59 – 83
Kích thước đường ra thất phải trục dọc cạnh ức (mm)
25 ± 2,5 20 – 30 Đường kính đường ra thất phải đoạn gần
28 ± 3,5 21 – 35 Đường kính đường ra thất phải đoạn xa
22 ± 2,5 17 – 27 Độ dày thành thất phải (mm) 3 ± 1 1 – 5
Trung bình ± độ lệch chuẩn
Diện tích cuối tâm trương đường ra thất phải
Chỉ số diện tích cuối tâm trương thất phải theo diện tích da cơ thể (cm 2 /m 2 )
Diện tích cuối tâm thu thất phải (cm 2 )
Chỉ số diện tích cuối tâm thu thất phải theo diện tích da cơ thể (cm 2 /m 2 )
Chỉ số thể tích cuối tâm trương thất phải theo diện tích da cơ thể (ml/m 2 )
Chỉ số thể tích cuối tâm thu thất phải theo diện tích da cơ thể (ml/m 2 )
Trên siêu âm tim hai chiều, có thể đo kích thước và diện tích của thất phải cuối tâm trương và so sánh với thất trái Theo Vieillard-Baron, thất phải được coi là giãn khi tỉ số diện tích cuối tâm trương của thất phải so với thất trái lớn hơn 0,6, và giãn nặng khi tỉ số này lớn hơn 1 Theo tiêu chuẩn của ASE, thất phải được xác định là giãn khi kích thước vùng đáy lớn hơn 41 mm và kích thước vùng giữa lớn hơn 35 mm trong mặt cắt 4 buồng tập trung vào thất phải.
3.3.3.2 Đánh giá chức năng tâm thu thất phải
Có nhiều phương pháp để đánh giá chức năng tâm thu của thất phải, bao gồm các chỉ số như TAPSE, RIMP, RVFAC, và vận tốc sóng S’ được đo bằng siêu âm Doppler mô Ngoài ra, còn có thể sử dụng biến dạng thất phải theo chiều dọc và tốc độ biến dạng thất phải theo chiều dọc, cũng như RVEF trên siêu âm tim ba chiều Giá trị bình thường của các thông số này được trình bày trong Bảng 3.2 Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu chứng minh giá trị lâm sàng của các chỉ số như RIMP, RVFAC, và vận tốc sóng S’, vẫn chưa có nghiên cứu nào áp dụng các thông số này để đánh giá và tiên lượng tình trạng rối loạn chức năng tâm thu ở bệnh nhân ARDS.
TAPSE là chỉ số dễ dàng đo được qua siêu âm M mode, với con trỏ đặt thẳng góc tại vị trí thành bên của vòng van ba lá trong mặt cắt 4 buồng Chỉ số này chủ yếu phản ánh chức năng tâm thu thất phải theo chiều dọc và có mối tương quan tốt với các phương pháp đánh giá khác như phân suất tống máu thất phải bằng phóng xạ và RVFAC trên siêu âm 2 chiều Tuy nhiên, việc đo TAPSE có thể bị ảnh hưởng bởi vị trí đặt đầu dò, dẫn đến ước lượng không chính xác về chức năng tâm thu thất phải Mặc dù có sự biến thiên nhỏ theo giới và diện tích da cơ thể, TAPSE < 17 mm thường chỉ ra tình trạng rối loạn chức năng tâm thu thất phải.
Bảng 3.2 Giá trị bình thường của các thông số chức năng thất phải [26].
Trung bình ± độ lệch chuẩn
Vận tốc sóng S Doppler xung (cm/giây) 14,1 ± 2,3 < 9,5
Vận tốc sóng S Doppler màu (cm/giây) 9,7 ± 1,85 < 6,0
Biến dạng thành tự do thất phải siêu âm 2 chiều * (%)
Chỉ số chức năng cơ tim Doppler xung 0,26 ± 0,085 > 0,43 Chỉ số chức năng cơ tim Doppler mô 0,38 ± 0,08 > 0,54 Thời gian giảm tốc sóng E (mili giây) 180 ± 31