Kết quả điều trị những trường hợp viêm nội mạc tử cung giai đoạn hậu sản có kết quả cấy sản dịch dương tính với vi khuẩn tiết esbl tại bệnh viện từ dũ

Nhiễmkhuẩn do vi khuẩn tiết ESBL là một vấn đề nghiêm trọng vì tính đa kháng thuốc vàchỉ nhạy với kháng sinh carbapenem [59], dẫn đến tăng thời gian và chi phí điều trị,cũng như gia tăng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu trongluận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì công trình nghiên cứunào khác

Tác giả luận văn

TRƯƠNG DUY TÙNG

MỤC LỤC

Trang

Danh mục từ viết tắt i

Danh mục các bảng iii

Danh mục biểu đồ iii

Danh mục sơ đồ iv

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Nhiễm khuẩn hậu sản 3

1.2 Viêm nội mạc tử cung giai đoạn hậu sản 4

1.3 Quy trình kỹ thuật vi sinh tại bệnh viện Từ Dũ 12

1.4 Phác đồ điều trị viêm nội mạc tử cung tại bệnh viện Từ Dũ 20

1.5 Lịch sử và phân loại ESBL 22

1.6 Tổng quan các nghiên cứu khoa học 27

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2 Đối tượng nghiên cứu 30

2.3 Định nghĩa biến số 32

2.4 Thu thập và xử lý dữ liệu 40

2.5 Các bước tiến hành 41

2.6 Sơ đồ nghiên cứu 42

2.7 Vấn đề y đức 43

2.8 Khả năng khái quát hóa và tính ứng dụng 43

Chương 3 KẾT QUẢ 44

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 44

3.2 Viêm nội mạc tử cung giai đoạn hậu sản 45

3.3 Chủng vi khuẩn tiết ESBL phân lập từ sản dịch trong viêm nội mạc tử cung giai đoạn hậu sản 47

3.4 Loại kháng sinh nhạy theo kết quả kháng sinh đồ 48

3.5 Sử dụng kháng sinh trong điều trị 53

3.6 Tỉ lệ chuyển đổi kháng sinh nhóm carbapenem 57

3.7 Kết quả điều trị 58

Chương 4 BÀN LUẬN 62

4.1 Phương pháp nghiên cứu 62

4.2 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 64

4.3 Đặc điểm thai kì lần này và viêm nội mạc tử cung giai đoạn hậu sản 66

4.4 Chủng vi khuẩn tiết ESBL phân lập từ sản dịch trong viêm nội mạc tử cung giai đoạn hậu sản 69

4.5 Loại kháng sinh nhạy theo kết quả kháng sinh đồ 71

4.6 Sử dụng kháng sinh trong điều trị 72

4.7 Tỉ lệ chuyển đổi kháng sinh nhóm carbapenem 79

4.8 Kết quả điều trị 80

4.9 Hạn chế của đề tài 82

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1 Phiếu thu thập số liệu

Phụ lục 2 Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu

Phụ lục 3 Các văn bản pháp lý

TIẾNG ANH

AAP American Academy of Pediatrics – Viện hàn lâm Nhi khoa

Hoa KỳACOG American College of Obstetricians and Gynecologists – Hiệp

hội Sản phụ khoa Hoa KìAST Antibiotic sensitivity testing – Thử tính nhạy cảm kháng sinh

BANg Blood Agar Base + Nalidixic Acid – Thạch máu có Axit

Nalidixic

CA Chocolate agar – Thạch chocolate

CATM Chocolate Thayer Martin – Thạch CATM

CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute – Viện Tiêu chuẩn

Lâm sàng và Xét nghiệmCRP C - reactive protein – Protein phản ứng C

ESBL Extended-spectrum β-lactamase – men β -lactam phổ rộngGBS Group B streptococcus – Liên cầu khuẩn nhóm B

HIV/AIDS Human immunodeficiency virus infection/ acquired

immunodeficiency syndrome – Hội chứng nhiễm virut làm suygiảm miễn dịch ở người

MIC Minimum Inhibitory Concentration – Nồng độ ức chế tối thiểu

MC Mac Conkey agar – Thạch Mac Conkey

MRI Magnetic resonance imaging – Chụp cộng hưởng từ

Spp Species pluriel – Nhiều loài

WHO World Health Organization – Tổ chức Y tế Thế giới

βL-βLI β-lactam/β-lactamase inhibitor – Kháng sinh β-lactam kết hợp

với chất ức chế β-lactamase

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1 1 Phân bố chủng vi khuẩn phân lập được từ sản dịch 5

Bảng 1 2 Tác nhân gây bệnh thường gặp của viêm nội mạc tử cung 6

Bảng 1 3 Phân loại theo chức năng 24

Bảng 2 1 Liệt kê các biến số cần thu thập 32

Bảng 3 1 Đặc điểm dịch tể đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3 2 Đặc điểm thời gian trước sinh và phương pháp sinh 45

Bảng 3 3 Đặc điểm viêm nội mạc tử cung 46

Bảng 3 4 Chủng vi khuẩn tiết ESBL 47

Bảng 3 5 Loại kháng sinh nhạy theo kết quả kháng sinh đồ 48

Bảng 3 6 Cefotaxim + metronidazol và amikacin + piperacillin-tazobactam 55

Bảng 3 7 Kết quả điều trị chuyển đổi kháng sinh nhóm carbapenem 60

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3 1 Tỉ lệ các kháng sinh sử dụng ban đầu 53

Biểu đồ 3 2 Tỉ lệ các kháng sinh được sử dụng thay thế 54

Biểu đồ 3 3 Tỉ lệ sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem 57

Biểu đồ 3 4 Kết quả điều trị 58

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1 1 Quy trình nuôi cấy sản dịch tại bệnh viện Từ Dũ 12

Sơ đồ 2 1 Sơ đồ nghiên cứu 42

MỞ ĐẦU

Nhiễm khuẩn trong quá trình chuyển dạ và sau sinh là một trong những nguyênnhân hàng đầu gây gia tăng gánh nặng bệnh tật và tỉ lệ tử vong cho sản phụ trên toànthế giới [67] Trong đó, viêm nội mạc tử cung giai đoạn hậu sản là biến chứng nhiễmkhuẩn thường gặp nhất sau khi sinh và chiếm tỉ lệ 1% đến 27%, cụ thể khoảng 1-3%

ở sinh ngã âm đạo và trung bình khoảng 2 - 16% ở những trường hợp mổ lấy thai[51], [62] Tình trạng này xảy ra phổ biến hơn trên sản phụ mổ lấy thai so với sinhngã âm đạo, và nó trở thành mối quan tâm đặc biệt khi mà tỉ lệ mổ lấy thai ngày cànggia tăng khoảng 30% trên thế giới và 43% tại bệnh viện Từ Dũ theo số liệu năm 2018– 2019 từ phòng kế hoạch tổng hợp Viêm nội mạc tử cung giai đoạn hậu sản cũng lànguyên nhân chính làm thời gian nằm viện kéo dài và tạo thành gánh nặng y tế [25].Tác nhân gây bệnh liên quan đến hai hoặc ba chủng vi khuẩn khác nhau, thường phốihợp giữa hiếu khí và kỵ khí [51] Trong đó nổi bật là tác nhân vi khuẩn tiết ESBL với

tỉ lệ khoảng 22,8% theo các nghiên cứu của tác giả Salmanov và cộng sự [66] Nhiễmkhuẩn do vi khuẩn tiết ESBL là một vấn đề nghiêm trọng vì tính đa kháng thuốc vàchỉ nhạy với kháng sinh carbapenem [59], dẫn đến tăng thời gian và chi phí điều trị,cũng như gia tăng tỉ lệ tử vong đồng thời gây nhiều khó khăn trong việc lựa chọnkháng sinh điều trị [53], [56] Tương tự tại Việt Nam, tình trạng nhiễm khuẩn hậu sản

do vi khuẩn tiết ESBL vẫn thường gặp trên lâm sàng tuy nhiên chưa nhận được sựquan tâm đúng mức và còn khá nhiều bàn cãi về lựa chọn kháng sinh điều trị ở nhữngtrường hợp này Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm trả lời câu hỏi:

“Kết quả điều trị viêm NMTC giai đoạn hậu sản có kết quả cấy dương tính với

vi khuẩn tiết ESBL tại bệnh viện Từ Dũ như thế nào và có nhất thiết phải điều trịkháng sinh nhóm carbapenem không ?”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Khảo sát kết quả điều trị viêm NMTC giai đoạn hậu sản có kết quả cấy sảndịch dương tính với vi khuẩn tiết ESBL tại bệnh viện Từ Dũ từ 01/03/2018 đến31/12/2019

Mục tiêu chuyên biệt

- Xác định những vi khuẩn tiết ESBL trong mẫu cấy sản dịch ở những trườnghợp viêm NMTC giai đoạn hậu sản tại Bệnh viện Từ Dũ từ 01/03/2018 đến31/12/2019

- Khảo sát kháng sinh nhạy với vi khuẩn tiết ESBL theo kết quả kháng sinh đồ

- Đánh giá kết quả điều trị trong những trường hợp viêm NMTC giai đoạn hậusản có kết quả cấy sản dịch dương tính với vi khuẩn tiết ESBL tại Bệnh viện

Từ Dũ từ 01/03/2018 đến 31/12/2019

- Xác định tỉ lệ sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem trong những trường hợpviêm NMTC giai đoạn hậu sản có kết quả cấy sản dịch dương tính với vi khuẩntiết ESBL

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Nhiễm khuẩn hậu sản

Nhiễm khuẩn hậu sản là một trong những tai biến sản khoa thường gặp, đặcbiệt là ở các nước đang phát triển do nhiều nguyên nhân từ cơ sở và trang thiết bị yếukém, thực hiện quy trình khống chế nhiễm khuẩn trong lĩnh vực sức khỏe sinh sảnchưa được bảo đảm

Nhiễm khuẩn hậu sản là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong

mẹ trong các tai biến sản khoa [33]

1.1.1 Định nghĩa

Nhiễm khuẩn hậu sản là nhiễm khuẩn từ bộ phận sinh dục xảy ra trong thời kỳhậu sản (6 tuần sau sinh), đường lan truyền từ âm đạo qua cổ tử cung, qua vòi trứngvào phúc mạc Vi khuẩn có thể qua diện nhau bám vào máu gây nhiễm khuẩn huyết[5]

1.1.3 Các yếu tố thuận lợi

- Suy dinh dưỡng

- Chuyển dạ kéo dài

- Ối vỡ sớm

- Các thủ thuật sản khoa: nhất là các thủ thuật trong lòng tử cung (bóc nhaunhân tạo, kiểm tra lòng TC).

- Các sang chấn đường sinh dục: rách tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung

- Sót nhau, sót màng

1.1.4 Các mức độ nhiễm khuẩn hậu sản từ nhẹ đến nặng [5]

- Nhiễm khuẩn ở tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung

- Viêm nội mạc tử cung

- Viêm tử cung toàn bộ

Tỉ lệ viêm nội mạc tử cung khoảng <3% ở sinh ngã âm đạo Mổ lấy thai trongchuyển dạ có tỉ lệ viêm nội mạc tử cung cao hơn mổ chủ động (3 - 11% và 0,5 - 5%),đối với những trường hợp mổ lấy thai, sử dụng kháng sinh dự phòng tỉ lệ này là 1,7%trong trường hợp mổ chủ động, 11% đối với mổ khi vào chuyển dạ Nguy cơ này lầnlượt là 3,5% và 28% đối với trường hợp có và không dùng kháng sinh dự phòng Ối

vỡ non nguy cơ cao hơn còn nguyên màng ối (3 - 15% và 1 - 5%) [28], [41], [62],[70]

1.2.2 Tác nhân gây bệnh

Theo số liệu năm 2018-2019 tại phòng vi sinh BV Từ Dũ Có 2238 mẫu bệnhphẩm sản dịch có kết quả cấy dương tính

Trong đó chủ yếu nguyên nhân gây bệnh là trực khuẩn đường ruột chiếm51,1%, cầu khuẩn đường ruột 18,2%, tụ cầu chiếm 21,1%, liên cầu chiếm 0,4%,

Bảng 1 1 Phân bố chủng vi khuẩn phân lập được từ sản dịch

Bảng 1 2 Tác nhân gây bệnh thường gặp của viêm nội mạc tử cung

Gram dương Gram âm Hiếu khí Kỵ khí Hiếu khí Kỵ khí

- Các thủ thuật trong đường sinh dục (bóc nhau nhân tạo, kiểm tra lòng TC)

- Dụng cụ không đảm bảo vô khuẩn

- Sự hiện diện của mô chết trong lòng tử cung (do thai chết lưu lâu ngày, sótnhau, màng nhau sau sinh)

- Viêm màng ối

- Chuyển dạ kéo dài

- Ối vỡ kéo dài

- Thăm khám âm đạo - CTC nhiều lần

- Nước ối có phân su

- Sinh non hoặc già tháng.

- Mô lấy thai và sinh thủ thuật

- Băng huyết sau sinh

Dấu hiệu lâm sàng của viêm NMTC sau sinh bao gồm:

- Sốt ≥ 38o C

- Mạch nhanh tương ứng với nhiệt độ cơ thể

- Tử cung mềm, co hồi kém, ấn đau

- Sản dịch đục hôi, đôi khi có mủ

- Có thể kèm tình trạng viêm NMTC tiến triển như viêm toàn bộ tử cung,viêm phúc mạc chậu, nhiễm khuẩn huyết,

CRP [9]

Nồng độ CRP bắt đầu tăng khoảng 2 giờ sau khi bắt đầu pha cấp, đạt tới đỉnhvào 48 giờ và có thể tăng gấp 1.000 lần so với giá trị bình thường Ngoài các bệnhliên quan đến viêm nhiễm, tăng CRP còn liên quan mật thiết đến các bệnh lí mạchmáu, tim mạch và là yếu tố tiên lượng nguy cơ mắc bệnh này Mặc dù CRP khôngphải là protein đặc hiệu cho phản ứng viêm nhưng nó tăng và giảm nhanh theo diễntiến của bệnh, do vậy nó phản ánh ngay được diễn biến của tình trạng viêm nhiễm

Giá trị bình thưởng của CRP để đánh giá tình trạng viêm:

- Bình thường dưới 10 mg/l

- 10-40 mg/l: tăng nhẹ theo tuổi, cao hơn thấy ở phụ nữ 3 tháng cuối thai kì,viêm nhẹ, nhiễm virus

- 40-200 mg/l: viêm hoạt động, nhiễm khuẩn

- Trên 200 mg/l: nhiễm khuẩn nặng, bỏng

Hình ảnh học [1]

Siêu âm không có hình ảnh đặc trưng của viêm nội mạc tử cung

Siêu âm được chỉ định trong trường hợp nghi ngờ sót nhau và các phần phụcủa nhau, cũng như có thể thấy được hình ảnh ứ dịch lòng tử cung, hơi trong lòng tửcung, phù nề vết mổ cơ tử cung Echo dày sáng trong lòng tử cung gợi ý sót nhauhoặc nhiễm khuẩn nội mạc tử cung

MRI có thể thấy hình ảnh phù nề, hoại tử, bung vết mổ cơ tử cung,…

Vi sinh [34]

Nuôi cấy vi khuẩn học được thực hiện sau khi xác định viêm nội mạc tử cung

và điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Kết quả nuôi cấy giúp lựa chọn kháng sinhtốt nhất trong trường hợp điều trị ban đầu không đáp ứng

1.2.5 Chẩn đoán phân biệt [41]

Ở phụ nữ sốt sau sinh không kèm theo tử cung mềm nhão hoặc tiết sản dịchbất thường cần xem xét đến các nguyên nhân khác như viêm ruột thừa, hội chứngnhiễm siêu vi đều có thể gây sốt trong thời kì hậu sản Nhiều bệnh lí có thể được chẩnđoán và loại trừ nhờ vào khai thác bệnh sử và khám lâm sàng, những trường hợp khác

có thể sử dụng phương tiện của cận lâm sàng như xét nghiệm, hình ảnh học để hỗ trợ

Một số nguyên nhân gây sốt phổ biến ở phụ nữ sau sinh:

- Nhiễm khuẩn vị trí phẫu thuật (vết mổ, vết rách hoặc cắt may tầng sinh môn)thường thấy rõ khi khám thực thể tại vị trí phẫu thuật

- Cương sữa, viêm vú hoặc áp xe vú thường thấy rõ khi khám thực thể vú

- Viêm đài bể thận được đặc trưng bởi sốt (> 38°C), ớn lạnh, đau hông lưng và

có thể các triệu chứng đường tiết niệu thấp hơn

- Viêm phổi hít biểu hiện sốt, khó thở và có thể kèm theo tình trạng giảm oxymáu Ran phổi lan tỏa khi nghe phổi X quang có hình ảnh thâm nhiễm 2 phổi

- Sốt không thể giải thích với đau lưng nhiều sau khi gây tê tủy sống hay gây têngoài màng cứng Đặc biệt có xuất hiện triệu chứng thần kinh có thể nghĩ đếntình trạng viêm hoặc nhiễm khuẩn tủy sống

1.2.6 Điều trị

Điều trị nhằm làm giảm các triệu chứng và để phòng ngừa biến chứng, chẳnghạn như viêm phúc mạc, viêm phần phụ, viêm tử cung toàn bộ, áp xe, và viêm tắctĩnh mạch vùng chậu Sử dụng kịp thời kháng sinh thích hợp là rất quan trọng ở bệnhnhân nhiễm khuẩn [24]

Điều trị ban đầu là dùng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch bao phủ đượcnhóm vi khuẩn kỵ khí sản xuất β-lactamase, kháng sinh đường uống được sử dụngtrong trường hợp viêm nội mạc tử cung nhẹ, sinh thường hoặc đã được xuất viện.Clindamycin kết hợp gentamicin đường tĩnh mạch thường được sử dụng ở bệnh nhân

có chức năng thận bình thường, hiệu quả điều trị 90-97% [51]

Liều dùng:

- Clindamycin 900 mg mỗi 8 giờ, kết hợp với

- Gentamicin 5mg/kg mỗi 24 giờ (ưu tiên) hoặc 1,5mg/kg mỗi 8 giờ

Ưu tiên dùng gentamicin liều kéo dài (5mg/kg mỗi 24 giờ) vì tiện lợi, tiết kiệmchi phí và an toàn hơn so với liều 3 lần mỗi ngày ở bệnh nhân chức năng thận bìnhthường [50], [52]

Kết hợp clindamycin với một thuốc nhóm aminoglycoside trong trường hợp

tác nhân gây bệnh là Bacteroides fragilis và vi khuẩn kỵ khí kháng penicillin [51].

Một vấn đề đáng quan tâm là sự tăng đề kháng của liên cầu khuẩn nhóm B và

vi khuẩn kỵ khí với clindamycin Tỉ lệ đề kháng của liên cầu khuẩn nhóm B trongkhoảng 13-43% [22], [31], [38] Trường hợp này nên điều trị bổ sung ampicillin kếthợp với clindamycin + gentamicin hoặc sử dụng ampicillin-sulbactam (3g đường tĩnhmạch mỗi 6 giờ) Sự đề kháng clindamycin ở nhóm vi khuẩn kỵ khí đang gia tăng và

tỉ lệ khác nhau giữa các vùng Trong các khu vực B Fragilis kháng clindamycin đáng

kể, ampicillin-sulbactam (3g đường tĩnh mạch mỗi 6 giờ) là một lựa chọn hợp lý

Các phương pháp điều trị bằng thuốc khác được báo cáo là tương đương vớiclindamycin kết hợp với gentamicin bao gồm cefotetan, cefoxitin, ceftizoxime,piperacillin có hoặc không có tazobactam và ampicillin-sulbactam Những thuốc kểtrên, đặc biệt là ampicillin-sulbactam, được sử dụng làm lựa chọn kháng sinh ban đầu

ở một số bệnh viện Metronidazole chống lại hầu hết các vi khuẩn kỵ khí và có thểkết hợp với ampicillin và gentamicin, nhưng không phải là lựa chọn ưu tiên cho phụ

nữ cho con bú

Điều trị kháng sinh cho đến khi bệnh nhân cải thiện về mặt lâm sàng và hếtsốt từ 24-48 giờ Việc điều trị bổ sung kháng sinh đường uống sau đó là không bắtbuộc, các thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng cho thấy không có sự khác biệt vềkết quả điều trị [51]

Đối với trường hợp sau điều trị 48-72 giờ mà lâm sàng không cải thiện hoặcxấu đi được xem là điều trị ban đầu không đáp ứng Khoảng 20% trường hợp điều trị

không đáp ứng là do vi khuẩn gây bệnh kháng cephalosporin hoặc clindamycin +gentamicin Trường hợp chưa có kết quả nuôi cấy, kháng sinh đồ, việc bổ sungampicillin hoặc penicillin là một cách tiếp cận hiệu quả [27] Vancomycin có thể sửdụng trong trường hợp bệnh nhân dị ứng penicillin Ngoài ra, có thể ngưng khángsinh ban đầu và sử dụng ampicillin-sulbactam, phác đồ này có hiệu quả nhưclindamycin + gentamicin và được sử dụng đầu tay ở một số bệnh viện.

Trường hợp có kết quả nuôi cấy Kháng sinh lựa chọn theo kết quả cấy vàkháng sinh đồ

Trong trường hợp bế sản dịch cần nong rộng cổ từ cung để thoát sản dịch.Nếu chẩn đoán sót nhau hoặc sót màng nhau, phải hút sạch buồng tử cung vàphối hợp kháng sinh

Có khoảng 15% trường hợp viêm nội mạc tử cung xuất hiện giữa tuần đầu đếntuần thứ 6 sau sinh, thường gặp ở phụ nữ sinh thường và có thể xuất hiện cùng vớibăng huyết sau sinh muộn [32] Bệnh cảnh lâm sàng viêm nội mạc tử cung sau sinhmuộn thường nhẹ Không cần thiết phải dùng kháng sinh đường tĩnh mạch Có thể sửdụng kháng sinh đường uống amoxicillin-clavulanate 875 mg 2 lần/ ngày trong 7ngày Hoặc clindamycin 600mg trong trường hợp dị ứng với penicillin

Dự phòng bằng kháng sinh trường hợp sinh ngã âm đạo không được thực hiệnthường quy do tỉ lệ viêm nội mạc tử cung sau sinh thấp <3% [28] Bên cạnh đó, không

có sự khác biệt về tỉ lệ viêm nội mạc tử cung (1%) ở nhóm dùng kháng sinh và giả

dược trong trường hợp có cắt may tầng sinh môn [48].

Chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên nào về việc đánh giá sử dụng kháng sinh dựphòng với trường hợp thực hiện thủ thuật xâm lấn tử cung như bóc nhau nhân tạo[48]

Sổ nhau tự nhiên giảm đáng kể khả năng bị viêm nội mạc tử cung sau sinh sovới bóc nhau nhân tạo [21], [36]

1.3 Quy trình kỹ thuật vi sinh tại bệnh viện Từ Dũ

Sơ đồ 1 1 Quy trình nuôi cấy sản dịch tại bệnh viện Từ Dũ

1.3.1 Quy trình soi nhuộm

Giúp nhận định sơ bộ hình ảnh, cách bắt màu vi khuẩn và các hình ảnh tế bảo(nếu có) trực tiếp từ bệnh phẩm thông qua phương pháp nhuộm Gram bằng máy tựđộng

1.3.1.1 Quy định mẫu bệnh phẩm

- Dụng cụ đựng bệnh phẩm đầy đủ họ tên, số nhập viện, tên bệnh phẩm phù hợpvới phiếu chỉ định

- Dụng cụ đựng bệnh phẩm không nứt, vỡ, có nắp đậy cẩn thận

- Thời gian nhận mẫu không quá 2 giờ sau khi lấy mẫu

1.3.1.2 Các bước thực hiện quy trình soi nhuộm

Bước 1: Chuẩn bị tiêu bản

- Chuẩn bị lame

- Làm phiến phết với mẫu bệnh phẩm phù hợp

- Cố định tiêu bản

Bước 2: Nhuộm lame

- Mở máy Kiểm tra vệt phun Kiểm tra chất lượng vệt phun với từng loại thuốcnhuộm

- Lấy băng chuyền ra khỏi máy Đặt các tiêu bản cần nhuộm vào theo phươngpháp đối xứng Lưu ý mặt phải (mặt có tiêu bản) theo đúng chiều trên máy

- Đậy nắp băng chuyền, đậy nắp máy

- Chọn phương pháp nhuộm phù hợp, số lame cần nhuộm, bấm START

Bước 3: Khảo sát chất lượng

- Khảo sát xem chất lượng thuốc nhuộm

- Khảo sát kính hiển vi

1.3.1.3 Kết quả và báo cáo kết quả

- Vi khuẩn Gram dương: Bắt màu tím

- Vi khuẩn Gram âm: Bắt màu hồng

- Trả kết quả: Ghi rõ hình dạng, cách bắt màu, cách sắp xếp vào phiếu trả kếtquả

- Trả kết quả: “Tìm thấy ……”

1.3.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả

- Quy trình lấy mẫu sản dịch chưa được chuẩn hóa

- Bệnh phẩm có lẫn tạp chất

- Bệnh phẩm được đựng trong chai có dấu hiệu bị nứt, bể

- Mẫu đem xuống phòng xét nghiệm quá 2 giờ sau lấy mẫu

- Nhận diện sai vi khuẩn và tế bào

- Nhuộm sai kỹ thuật hay chọn phương pháp nhuộm không phù hợp

- Trường hợp ngoại nhiễm: Làm lại kỹ thuật

1.3.2 Quy trình nuôi cấy

Sử dụng các môi trường chuyên biệt, chọn lọc để nuôi cấy, tăng sinh, phân lập

và định danh các vi khuẩn gây bệnh trong bệnh phẩm đường sinh dục

1.3.2.1 Quy định mẫu bệnh phẩm

- Bệnh phẩm có dán nhãn thông tin

- Bệnh phẩm không bị rò rỉ, chảy ra khỏi dụng cụ lấy mẫu

- Thời gian vận chuyển càng sớm càng tốt

1.3.2.2 Các bước thực hiện quy trình nuôi cấy

Phòng vi sinh tiếp nhận và xử lý ngay các mẫu bệnh phẩm đường sinh dục.Quá trình xét nghiệm mẫu bệnh phẩm bao gồm các bước sau:

Bước 1: Thực hiện soi trực tiếp, nhuộm Gram, trả kết quả sơ bộ trong 2 giờ Bước 2: Nuôi cấy phân lập

Nuôi cấy phân lập vi khuẩn N gonorrhoeae (vi khuẩn lậu): Cấy trên thạch

Chocolate Thayer Martin (CATM), là thạch chocolate có bổ sung thêm 4 loại khángsinh để ức chế các vi khuẩn thông thường mọc (vancomycin: 3mg/ml, colistin:7,5mg/ml, nystatin: 12,5 IU/ml, trimethoprim lactate: 5mg/ml),

Cấy trên thạch BANg (có thể thay bằng BA nếu không có BANg) và MC hayUriselect cho các vi khuẩn dễ mọc khác

Có thể cấy thêm trên thạch chocolate nếu nghi nhiễm khuẩn khó mọc khác

Có thể cấy thêm thạch Sabouraud hoặc Chrome agar nếu có yêu cầu tìm nấmmen

Các hộp BA và CA phải được ủ ở nhiệt độ 35-37oC/CO2 Các trường hợp khác,

ủ khí trường bình thường Theo dõi liên tục trong 3 ngày Trường hợp cấy vi khuẩn N gonorrhoeae, chỉ mở bình sau 48 giờ ủ.

Nếu có vi khuẩn thuộc nhóm gây bệnh mọc, tiến hành định danh và làm khángsinh đồ

Bước 3: Định danh và thực hiện kháng sinh đồ với các chủng nuôi cấy có vi

khuẩn

Định danh vi khuẩn: Các bộ kit định danh thủ công (ví dụ như API), định danh

tự động (VITEK, Pheonix…; MALDI-TOF…)

Kháng sinh đồ: Kỹ thuật khuếch tán, tự động (VITEK, Pheonix…)

Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong bệnh phẩm đường sinh dục: tất cả vikhuẩn mọc với số lượng nhiều, nuôi cấy thuần đều được định danh

- Gardnerella vaginalis (nhuộm Gram)

- Candida albicans (nhuộm Gram)

- Trichomonas vaginalis (soi tươi)

- Trực khuẩn Gram âm (nhuộm Gram)

- H ducreyi

Rất hiếm gặp

- Chlamydia trachomatis

1.3.2.3 Báo cáo kết quả

Trả kết quả nhuộm Gram càng sớm càng tốt, thường là trong vòng 2 tiếng

sau khi nhận bệnh phẩm Sự có mặt của bất kỳ loại vi khuẩn nào đều có ý nghĩa sơ

bộ

Trả kết quả nuôi cấy sau khi định danh và thực hiện kháng sinh đồ

Trong trường hợp mẫu cấy có nấm dương: báo khoa lâm sàng, nếu bác sĩ cầnđịnh danh vi nấm, yêu cầu cho chỉ định “Vi nấm nuôi cấy và định danh hệ thống tựđộng” trên phần mềm Nhân viên xét nghiệm tìm thông tin trên phần mềm để tiếp nhậnchỉ định vi nấm

1.3.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả

- Quy trình lấy mẫu sản dịch chưa được chuẩn hóa

- Bệnh phẩm được lấy sau khi dùng kháng sinh

- Bệnh phẩm bị rò rỉ, chảy khỏi dụng cụ lấy mẫu

- Mẫu đem xuống khoa xét nghiệm quá 6 giờ bảo quản ở nhiệt độ >30oC

- Mẫu được bảo quản trong tủ lạnh

- Kết quả có thể âm tính giả do cách thu thập và vận chuyển mẫu

- Môi trường và thiết bị nuôi cấy không đảm bảo

1.3.3 Quy trình định danh, kháng sinh đồ tự động

- Định danh tác nhân gây bệnh sau khi nuôi cấy có vi khuẩn hoặc vi nấm mọctrên hộp thạch

- Thực hiện kháng sinh đồ trên máy phục vụ theo yêu cầu của khoa lâm sàng

- Định danh và thực hiện kháng sinh đồ cùng 1 lần theo yêu cầu của khoa lâmsàng

1.3.3.1 Quy định mẫu bệnh phẩm

- Khúm khuẩn phải thuần, trong vòng 16- 24g

- Tất cả dụng cụ phải vô khuẩn, không nứt, đổi màu, hết hạn sử dụng

- Huyễn dịch đạt đúng độ đục theo yêu cầu của nhà sản xuất

1.3.3.2 Các bước thực hiện quy trình định danh, kháng sinh đồ tự động

Bước 1: Chuẩn bị mẫu

- Mẫu bệnh phẩm phải đạt yêu cầu

- Bệnh phẩm phải lấy đúng thời điểm 16- 24g, đúng thủ thuật và vô khuẩn

- Làm vệ sinh

- Chuẩn bị lame, lamelle, bút, viết.

- Que tăm bông vô khuẩn, khuyên cấy vô khuẩn, môi trường BA

- Dung dịch NaCl 0.9%, dung dịch sát khuẩn

- Khúm khuẩn

- Máy so độ đục

- Canh trường định danh, canh trường KSĐ, panel, rack, giá

- Không chấp nhận mẫu trong trường hợp:

o Lứa cấy già

o Lứa cấy không thuần

o Lứa cấy ngoại nhiễm

- Phiến phết làm đạt yêu cầu

Bước 2: Phân tích mẫu

Chuẩn bị huyễn dịch

- Chọn khúm khuẩn:

o Đọc kết quả trên các hộp thạch đã cấy sau 24g, 48g

o Nhuộm lame (khúm thuần) xác định tác nhân gây bệnh:

o Nhỏ 1 giọt chỉ thị tương ứng vào AST broth tương ứng

o Dùng pippette hút 25µl cho vào ống AST broth tương ứng

o Dùng pippette hút 25µl nhỏ lên BA, cấy ria

Chuẩn bị panel

- Chọn panel:

o Dựa vào kết quả đọc lame lựa chọn panel tương ứng

- Đổ vào panel:

o Đổ ID broth vào cột ID tương ứng

o Đổ AST tương ứng vào cột KSĐ tương ứng

o Lưu ý: Đổ dòng chảy liên tục, không ngắt quãng, tránh tạo bọt khí

Đưa panel vào máy

- Qua hôm sau đọc kết quả trên phần mềm Epicenter

- Tải qua phần mềm labconn

Ra kết quả

- Kết nối, vô sổ

- In kết quả, trả lâm sàng

1.3.3.3 Báo cáo kết quả

- Trả kết quả định danh, kết quả KSĐ hoặc cả 2 kết quả theo y lệnh của BSLS

- Âm tính: Không có sự hiện diện tác nhân gây nhiễm khuẩn trên mẫu cấy

- Dương tính: Có sự hiện diện tác nhân gây khuẩn trên mẫu cấy

1.3.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả

- Bệnh phẩm nuôi cấy không được lấy đúng thời điểm 16-24 giờ

- Lứa cấy già, không thuần, ngoại nhiễm

- Dụng cụ không vô khuẩn, nứt, đổi màu, hết hạn sử dụng

- Huyền dịch không đạt đúng độ đục theo yêu cầu của nhà sản xuất

- Chất lượng thiết bị, sinh phẩm không đảm bảo

- Kết quả sẽ không ra khi chọn khúm không thuần, trường hợp này phải cấy lại.

1.4 Phác đồ điều trị viêm nội mạc tử cung giai đoạn hậu sản tại bệnh viện Từ

- Cho thuốc co hồi tử cung (oxytocin x 1 - 2 ống/ngày, tiêm bắp)

- Hút sạch buồng tử cung khi có chỉ định

- Phẫu thuật khi diễn tiến nặng

Chọn lựa kháng sinh

- Sử dụng KS phổ rộng chống cả vi khuẩn kỵ khí sinh β-lactamase

- Đối với nhiễm khuẩn tử cung nhẹ/ hậu sản sinh ngã âm đạo có thể dùng KSđường uống

- Đối với nhiễm khuẩn hậu sản nặng hay trung bình cần sử dụng KS phổ rộng,đường tiêm

Chọn lựa KS theo vi khuẩn thường gặp tại BV Từ Dũ

Chọn lựa 1

Nhiễm khuẩn tử cung không nặng (sau sinh ngã âm đạo):

- Amoxicilin-acid clavulanic 625mg uống 1 viên x 3 lần/ngày x 5 ngày

Nhiễm khuẩn tử cung sau mổ:

- Amoxicilin-acid clavulanic 1,2g x 3 lần/ngày (tiêm TM) trong 7 ngày +Gentamicin 80mg/2ml 3-5 mg/kg/ngày (TB/Truyền TM) trong 7 ngày

- Hoặc Amoxicilin-acid clavulanic 1,2g x 3 lần/ngày (TM) trong 7 ngày +Metronidazol 500mg/100ml 1 chai x 2-3 lần/ngày (Truyền TM) trong 7 ngày

- Hoặc Cephalosporin thế hệ 3 (Cefotaxim hoặc Ceftriaxon hoặc Ceftazidim) +Metronidazol 500mg/100ml 1 chai x 2-3 lần/ngày (Truyền TM) trong 7 ngày

- Hoặc Clindamycin 600-900mg mỗi 8 giờ (TB/Truyền TM) + Gentamicin80mg/2ml 3-5 mg/kg/ngày (TB/Truyền TM) trong 7 ngày

- Clindamycin: các liều tiêm bắp đơn độc không được lớn hơn 600 mg

Chọn lựa 2

Nhiễm khuẩn nặng, kéo dài, không đáp ứng điều trị trên:

- Ticarcilin-acid clavulanic 3,2g x 3-4 lần/ngày (Truyền TM) + Amikacin500mg 15 mg/kg/ngày (TB/Truyền TM), có thể kết hợp thêm Metronidazol500mg/100ml 1 chai x 2-3 lần/ngày (Truyền TM) trong 7 ngày

- Hoặc Piperacilin-tazobactam 4,5g x 3-4 lần/ngày (Truyền TM) + Amikacin500mg 15 mg/kg/ngày (TB/Truyền TM), có thể kết hợp thêm Metronidazol500mg/100ml 1 chai x 2-3 lần/ngày (Truyền TM) trong 7 ngày

Đánh giá hiệu quả điều trị sau 48-72 giờ

Các trường hợp sốt kéo dài, không đáp ứng điều trị, cần cân nhắc điều chỉnhtheo kết quả kháng sinh đồ cụ thể từng trường hợp và đánh giá thêm để phát hiện cácdiễn tiến lâm sàng nặng hơn cần phẫu thuật

Hút buồng tử cung

Cần thiết trong các trường hợp sót nhau, sót màng hoặc cần lấy sạch mô hoại

tử trong lòng tử cung để giải quyết tình trạng nhiễm khuẩn

Nên hút nhẹ nhàng lòng tử cung, không nên nạo thô bạo để tránh tai biến thủng

TC hoặc di chứng dính lòng TC sau này

Phẫu thuật

Các trường hợp nhiễm khuẩn tử cung nặng không đáp ứng điều trị, viêm nộimạc tử cung diễn tiến nặng thành nhiễm khuẩn cơ tử cung: phẫu thuật cắt tử cung,dẫn lưu

1.5 Lịch sử và phân loại ESBL

1.5.1 Lịch sử

Tình hình vi khuẩn kháng với kháng sinh nhóm β-lactam được biết đến từ rất

lâu β-lactamase được phát hiện từ Escherichia coli trước khi kháng sinh β-lactam

đầu tiên là penicillin được đưa vào sử dụng Vào đầu những năm 1960, các nhà khoahọc đã phát hiện ra men TEM-1, là một enzym truyền qua plasmid được phân lập trên

bệnh nhân tên Temoneira- một người Hy Lạp- bị nhiễm khuẩn huyết do E.coli và lấy

tên bệnh nhân này đặt là TEM-1 Đến năm 1961 thế hệ penicillin phổ rộng đầu tiên

là ampicillin được ra đời có tác dụng điều trị với trực khuẩn Gram âm và cả Gramdương [58]

Cho đến năm 1974, chủng K.pneumoniae có gen mã hóa β-lactamase trên

plasmid được phát hiện, men này có nhiều thay đổi về amino acid so với TEM-1 vàTEM-2 và SHV-1 nên các penicillin, cephalosporin thế hệ 1 đã bị kháng rất nhiều.Đến năm 1980 các kháng sinh β-lactam phổ rộng như cephalosporin và monobactamđược đưa vào điều trị các vi khuẩn kháng thuốc Sự ra đời của kháng sinh mới nàyđặc biệt là cephalosporin thế hệ thứ 3 là thành công rất lớn của khoa học trong cuộcchiến lâu dài với các vi khuẩn sinh men TEM-1, TEM-2 và SHV-1 Nhưng rồi mộtloại β-lactamase có khả năng phân hủy cephalosporin và monobactam có nguồn gốc

từ TEM-1, TEM-2, SHV-1 đột biến thay đổi một số acid amin gọi là ESBL

Năm 1983 ở Đức đã phát hiện chủng K.ozaenae sinh β-lactamase phân hủy

cefotaxime được đặt tên là SHV-2, đây là trường hợp đầu tiên sinh ESBL được ghi

nhận Năm 1984-1987 tại Pháp đã phát hiện chủng K.pneumoniae có gen mã hóa

ESBL trên plasmid kháng cefotaxime đặt tên là CTX-1 Năm 1986 ở Nhật Bản và

1987 ở Đức phát hiện E.coli sinh ESBL kháng cefotaxim không phải TEM và SHV

đặt tên là CTX-M-1 Đáng ngại là CTX-M có khả năng phân hủy hầu hếtcephalosporin thế hệ 3 và cả thế hệ 4 β-lactamase là loại men do vi khuẩn tiết ra cóthể phân hủy các liên kết amin của β-lactam gây mở vòng β-lactam làm mất tác dụngdiệt khuẩn của kháng sinh họ β-lactam [64]

1.5.2 Đặc điểm phân loại ESBL [58]

Hiện nay các nghiên cứu trên thế giới đã biết đến hơn 200 loại ESBL Nhữngenzym được nhiều nhà khoa học phân loại theo nhiều cách khác nhau và khá phứctạp Tuy vậy, có hai hệ thống phân loại chính, được thống nhất sử dụng rộng rãi trênthế giới là hệ thống phân loại của Ambler và Bush- Jacoby- Mederios

1.5.3 Hệ thống phân loại theo Ambler [45]

Ambler chia β-lactamase thành 4 lớp: A, B, C, D dựa trên cấu trúc enzym có

sự giống nhau về các amino acid Trong đó các lớp A, C, D chỉ có serin trong cấutrúc ở vị trí khởi động nên gọi là các serin β-lactamase, còn lớp B là do metallo ở vịtrí khởi động trong cấu trúc men gọi là các metallo β-lactamase, một số β-lactamaselớp A và D được gọi là ESBL

1.5.4 Hệ thống phân loại theo Bush- Jacoby- Mederios [29]

Dựa vào các yếu tố sau:

- Khả năng hoạt động của men hay còn gọi là phổ tác dụng của men đối vớikháng sinh

- Tầm ảnh hưởng của men đối với các chất ức chế β-lactamase ở các mức khácnhau như bị ức chế, giảm ức chế hay kháng ức chế

- Vị trí gene mã hóa ESBL nằm trên NST hay plasmid

- Loài vi khuẩn sinh ESBL thuộc nhóm thường gặp hay hiếm gặp Hệ thốngphân loại này chia β-lactamase thành 4 nhóm chính thức: 1, 2, 3, 4 và trong đónhóm 2 được chia nhỏ thành 8 nhóm phụ: 2a, 2b, 2be, 2br, 2c, 2d, 2e, 2f

Bảng 1 3 Phân loại theo chức năng

Nhóm Phân tử

(Ambler)

Khả năng ly giảikháng sinh

-Các penicillinase

từ vi khuẩn Gramdương

2b A Penicillins, early

-TEM-1, TEM-2,SHV-1

Extended-spectrumcephalosporins,monobactams

2d D Penicillins, Cloxacillin +/- - OXA-1, OXA-10

-Cephalosporinase

từ Proteus valgaris

Cephalosporins,

SME-1

Nhóm Phân tử

(Ambler)

Khả năng ly giảikháng sinh

Theo bảng phân loại trên hầu hết ESBL có nguồn gốc từ TEM hay SHV, chủyếu do đột biến điểm tại vài vị trí chọn lọc nào đó trên gene

Nhóm 2a: gồm các penicillinase, không bị ức chế bởi acid clavulanic, thường

xuất hiện ở vi khuẩn Gram dương như: S.aureus, Enterobacter spp.

Nhóm 2b: gồm các men cổ điển như: TEM-1-2, SHV-1, bị ức chế bởi acid

clavulanic, các type này thường gặp ở E.coli, chúng không phân hủy được các

cephalosporin phổ thông thế hệ 3

Nhóm 2be: đây là nhóm β-lactamase phổ rộng, không phân hủy carbapenem

và cephamycin (cefoxitin, cefotetan, cefmetazone, ) các men này gọi là ESBL, bị

ức chế bởi acid clavulanic, sulbactam và tazobactam Xuất hiện nhiều ở E.coli, K.pneumoniae và vi khuẩn đường ruột khác.

Nhóm 2br: gồm các men CARB có khả năng phân hủy carbapenem, thường

xuất hiện ở P.aeruginosa, acinetobacter spp.

1.5.5 Tầm quan trọng của việc phát hiện ESBL

Sự hiện diện của chủng vi khuẩn tiết ESBL cho phép bác sĩ lâm sàng nhậnđịnh mức độ nặng nhẹ của tình trạng nhiễm khuẩn từ đó chọn lựa kháng sinh cho phùhợp

Hầu hết các ESBL có hoạt tính phá hủy tất cả penicillin G, ampicillin,amoxicillin, aztreonam và các cephalosporin thế hệ 1, 2, 3 [47] Các ESBL còn cókhả năng lây lan cao giữa các vi khuẩn cùng loài hay khác loài, vì nguồn gốc gen làđột biến trên TEM-1 và SHV-1 chịu trách nhiệm giúp vi khuẩn sinh β-lactamase cổđiển nằm trên plasmid Hiện nay vi khuẩn tiết ESBL thường được ghi nhận tỉ lệ cao

là E.coli và K.pneumoniae [23] Chính vì vậy các nhà lâm sàng vất vả đối phó việc

không đáp ứng điều trị với cephalosporin thế hệ 3 hay 4 trên nhiễm khuẩn bệnh viện

do trực khuẩn Gram âm gây nên

Nhiều số liệu cho thấy điều trị bằng kháng sinh cephalosporin phổ rộng chonhững bệnh nhân bị nhiễm vi khuẩn ESBL có khả năng không đáp ứng cao so vớinhững bệnh nhân nhiễm vi khuẩn không sinh ESBL

1.6 Tổng quan các nghiên cứu khoa học

1.6.1 Thế giới

Tỉ lệ viêm nội mạc tử cung khoảng <3% ở sinh ngã âm đạo Mổ lấy thai trongchuyển dạ có tỉ lệ viêm nội mạc tử cung cao hơn mổ chủ động (3 - 11% và 0,5 - 5%),đối với những trường hợp mổ lấy thai, sử dụng kháng sinh dự phòng tỉ lệ này là 1,7%trong trường hợp mổ chủ động, 11% đối với mổ khi vào chuyển dạ Nguy cơ này lầnlượt là 3,5% và 28% đối với trường hợp có và không dùng kháng sinh dự phòng Ối

vỡ non nguy cơ cao hơn còn nguyên màng ối (3 - 15% và 1 - 5%) [28], [41], [62],[70]

Điều trị viêm NMTC giai đoạn hậu sản nhằm làm giảm các triệu chứng và đểphòng ngừa biến chứng, chẳng hạn như viêm phúc mạc, viêm phần phụ, viêm tử cungtoàn bộ, áp xe, và viêm tắc tĩnh mạch vùng chậu Sử dụng kịp thời kháng sinh thíchhợp là rất quan trọng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn [24]

Hiện nay trong điều trị ban đầu ở bệnh nhân viêm NMTC giai đoạn hậu sảntrên Thế giới chủ yếu dùng clindamycin kết hợp gentamicin đường tĩnh mạch thườngđược sử dụng ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường, hiệu quả điều trị 90-97%[51]

Các phương pháp điều trị bằng thuốc khác được báo cáo là tương đương vớiclindamycin kết hợp với gentamicin bao gồm cefotetan, cefoxitin, ceftizoxime,piperacillin có hoặc không có tazobactam và ampicillin-sulbactam Những thuốc kểtrên, đặc biệt là ampicillin-sulbactam, được sử dụng làm lựa chọn kháng sinh ban đầu

ở một số bệnh viện

Một vấn đề đáng quan tâm là nhiễm khuẩn trong viêm NMTC giai đoạn hậusản thường kết hợp 2 đến 3 loại vi khuẩn ưa khí, kỵ khí và sự tăng đề kháng của liêncầu khuẩn nhóm B và vi khuẩn kỵ khí với clindamycin Tỉ lệ đề kháng của liên cầukhuẩn nhóm B với clindamycin trong khoảng 13-43% [22], [31], [38] Đồng thời vi

khuẩn tiết ESBL, thường gặp nhất là E.coli (55,9-77%) và Klebsiella (6-36,3%) [40],

[73] Mức độ kháng thuốc đa dạng và khuynh hướng ngày càng tăng đề khángpenicillin G, ampicillin, amoxicillin, aztreonam và các cephalosporin thế hệ 1, 2, 3[47].

Các nghiên cứu cho thấy vi khuẩn sinh ESBL kháng yếu với clavulanate, piperacillin-tazobactam, cephamycin, cefepime và carbapenem Trong

ticarcillin-đó chủ yếu vẫn là nhạy với carbapenem Những trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ đếntrung bình có thể sử dụng cephamycins, cefepime và βL-βLI để thay thế Nhưng đốivới những trường hợp nhiễm khuẩn nặng hoặc tải lượng vi khuẩn cao thì carbapenemvẫn là ưu tiên lựa chọn hàng đầu [26], [71]

1.6.2 Việt Nam

Hiện tại vẫn chưa có nghiên cứu về đặc điểm kháng thuốc của vi khuẩn tiếtESBL trong trường hợp nhiễm khuẩn hậu sản và chưa có thống nhất trong cách sửdụng kháng sinh điều trị những trường hợp này Hều hết trường hợp nhiễm khuẩnsinh ESBL kết quả kháng sinh đồ nhạy với carbapenem nhưng kháng sinh này chi phíđiều trị cao, thường dùng điều trị những trường hợp nhiễm khuẩn nặng đồng thời lạmdụng có khả năng kháng thuốc Trong khi viêm nội mạc tử cung giai đoạn hậu sản làmột tình trạng nhiễm khuẩn khu trú ở nội mạc và là hình thái nhiễm khuẩn nhẹ củanhiễm khuẩn hậu sản có thể cân nhắc điều trị kháng sinh khác

Nghiên cứu của Bệnh viện Trung ương Huế năm 2006 về tình hình trực khuẩn

Gram âm sinh ESBL, phân lập được nhiều nhất là K.pneumoniae chiếm 53,6% và E.coli chiếm 43,5% [14].

Nghiên cứu khảo sát tại Bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM năm 2010 cho

kết quả tỉ lệ vi khuẩn sinh ESBL là 32,4%, trong đó E.coli chiếm 71,2%, K.pneumonia chiếm 15,2% và Enterobacter chiếm 6,1% [6].

Khảo sát ở Bệnh viện 175 năm 2013, tỉ lệ vi khuẩn sinh ESBL đường ruột

Klebsiella spp chiếm 59,21%, E.coli chiếm 48,89%, Proteus spp chiếm 20% [11].

Vi khuẩn sinh ESBL xu hướng nhạy với carbapenem và đề kháng cao với

ampicillin, cephalosporin thế hệ 2, 3, fluoroquinolones Ngoài ra còn đề kháng nhữngkháng sinh khác như gentamicin 86,6%, ciprofloxacin 93,3%, trimethoprim-sulfamethoxazol 93,3% [14].

Nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh năm 2017-2018 kết quả

E.coli sinh ESBL kháng ampicillin 100%, cephalosporin 100%, gentamycin 85,7%.

Đối với nhóm βL-βLI cụ thể amoxicillin-clavulanic 20% và ticarcillin-tazobactam0% [7]

Theo nghiên cứu của Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2011, vi khuẩn Klebsiella

spp tiết ESBL còn nhạy cao với imipenem 98,9%, meropenem 100% tại thời điểmnghiên cứu [13] Bệnh viện An Bình năm 2016, vi khuẩn sinh ESBL đề kháng vớiimipenem 8,3%, meropenem 13,9% [17]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Báo cáo loạt ca hồi cứu

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Dân số mục tiêu

Những trường hợp viêm nội mạc tử cung giai đoạn hậu sản tại bệnh viện Từ

Dũ có kết quả cấy sản dịch dương tính với vi khuẩn tiết ESBL

Dân số chọn mẫu

Những trường hợp viêm nội mạc tử cung giai đoạn hậu sản tại bệnh viện Từ

Dũ có kết quả cấy sản dịch dương tính với vi khuẩn tiết ESBL từ 01/03/2018 đến31/12/2019

Cỡ mẫu

Lấy trọn mẫu

Chọn mẫu

Chọn mẫu theo phương pháp liên tiếp, không xác suất

Kỹ thuật chọn mẫu tuân thủ

Chọn những hồ sơ thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội mạc tử cung giai đoạnhậu sản tại bệnh viện Từ Dũ với kết quả cấy sản dịch dương tính với vi khuẩn tiếtESBL, từ 01/03/2018 đến 31/12/2019

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tiêu chí chọn vào:

- Các sản phụ sinh tại bệnh viện Từ Dũ từ 01/03/2018 đến 31/12/2019

- Thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán viêm NMTC

- Kết quả cấy sản dịch dương tính với vi khuẩn tiết ESBL

- Có kết quả kháng sinh đồ

Tiêu chí loại trừ:

- Mắc bệnh suy giảm miễn dịch