Hiệu quả truyền thông giáo dục sức khỏe trong việc tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại phòng khám bác sĩ gia đình bệnh viện lê văn thịnh thành phố hồ chí minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐẶNG THỊ HIỀN HIỆU QUẢ TRUYỀN THÔNG GIÁO DỤC SỨC KHỎE TRONG VIỆC TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 TẠI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẶNG THỊ HIỀN

HIỆU QUẢ TRUYỀN THÔNG GIÁO DỤC SỨC KHỎE TRONG VIỆC TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 TẠI PHÒNG KHÁM BÁC SĨ GIA ĐÌNH BỆNH VIỆN LÊ VĂN THỊNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẶNG THỊ HIỀN

HIỆU QUẢ TRUYỀN THÔNG GIÁO DỤC SỨC KHỎE TRONG VIỆC TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 TẠI PHÒNG KHÁM BÁC SĨ GIA ĐÌNH BỆNH VIỆN LÊ VĂN THỊNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan số liệu trong luận văn này là được ghi nhận, nhập liệu và phântích một cách trung thực Luận văn này không có bất kỳ số liệu, văn bản, tài liệu đãđược Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh hay trường đại học khác chấp nhận để cấpvăn bằng đại học, sau đại học Luận văn cũng không có số liệu, văn bản, tài liệu đãđược công bố trừ khi đã được công khai thừa nhận

Tác giả

Đặng Thị Hiền

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN……… i

DANH MỤC VIẾT TẮT……… ii

DANH MỤC BẢNG……….……….iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ……….….iv

MỞ ĐẦU 1

CHƯ N TỔN QUAN 4

1.1 Bệnh đái tháo đường 4

1.1.1 Tiêu chẩn chẩn đoán 4

1.1.2 Phân loại đái tháo đường 6

1.1.3 Dịch tễ đái tháo đường 7

1.2 Điều trị và tuân thủ điều trị đái thóa đường típ 2 10

1.2.1 Điều trị đái tháo đường típ 2 10

1.2.2 Các biện pháp điều trị 12

1.2.3 Tuân thủ điều trị 14

1.3 Thang đo đánh giá tuân thủ điều trị 17

1.4 Hiệu quả của việc giáo dục sức khỏe trên bệnh nhân đái tháo đường 19

1.4.1 Nghiên cứu trong nước 19

1.4.2 Nghiên cứu nước ngoài 20

1.5 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị 22

1.5.1 Các nghiên cứu ngoài nước 22

1.5.2 Các nghiên cứu trong nước 24

1.6 Các bước thay đổi hành vi 26

1.7 Một số đặc điểm tại địa điểm nghiên cứu 27

CHƯ N ĐỐI TƯỢN V PHƯ N PHÁP N HIÊN CỨU 29

2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 29

2.3 Đối tượng nghiên cứu 29

2.3.1 Dân số mục tiêu 29

2.3.2 Dân số nghiên cứu 29

2.3.3 Cỡ mẫu 29

2.3.4 Tiêu chí chọn mẫu 30

2.3.5 Kiểm soát sai lệch 31

2.4 Xử lý dữ kiện 31

2.4.1 Liệt kê và định nghĩa biến số 31

2.4.2 Phương pháp thu thập dữ liệu 44

2.4.3 Công cụ thu thập dữ liệu 46

2.5 Phân tích dữ kiện và xử lý số liệu 47

2.5.1 Thống kê mô tả 47

2.5.2 Thống kê phân t ch 47

2.6 Vấn đề y đức 48

CHƯ N 3 KẾT QUẢ 49

3.2 Kiến thức về tuân thủ điều trị của BN 51

Bảng 3.4 Kiến thức về tuân thủ điều trị (n=53) 51

3.3 Thực hành tuân thủ điều trị của BN 55

3.3.1 Tuân thủ dinh dưỡng 55

3.3.2 Thực hành tuân thủ về hoạt động thể lực của BN 58

3.3.3 Thực hành tuân thủ về dùng thuốc của BN 58

3.3.4 Thực hành về kiểm soát đường huyết và khám định kỳ của BN 59

3.4 Xác định sự thay đổi tỷ lệ BN có kiến thức đúng, thực hành tuân thủ đúng trước và sau chương trình can thiệp 60

CHƯ N 4 B N LUẬN 62

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 62

4.1.1 Đặc điểm dân số: 62

4.1.2 Tiền sử bệnh 63

4.2 Tỷ lệ kiến thức trước và sau can thiệp 64

4.3 Tỷ lệ thực hành tuân thủ trước và sau can thiệp 68

4.4 Điểm mạnh, hạn chế của đề tài 73

4.4.1 Điểm mạnh 73

4.4.2 Điểm hạn chế 73

4.5 Điểm mới và tính ứng dụng 74

4.5.1 Điểm mới 74

4.5.2 Tính ứng dụng 74

KẾT LUẬN 75

KIẾN NGHỊ 76

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

IDF International Diabetes federation Hiệp hội đái tháo đường thế giơi

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 1 Phân nhóm ĐTĐ t p 1 6

Bảng 1 2 Tỷ lệ hiện mắc chuẩn hóa theo độ tuổi trên thế giới trong độ tuổi 20-79 tuổi theo hiệp hội ĐTĐ khu vực trong các năm 2019, 2030 và 2045 8

Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành không có thai……… 11

Bảng 1 4 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người lớn tuổi 12

Bảng 1 5 Điều trị không dùng thuốc cho bệnh nhân ĐTĐ 13

Bảng 1 6 Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân ĐTĐ t p 2 16

Bảng 1 7 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị ĐTĐ trong nước 25

Bảng 2.1: Thang điểm hiểu biết về tuân thủ dinh dưỡng……… 35

Bảng 2.2: Thang điểm về thực hành tuân thủ dinh dưỡng……… 36

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân (n=53)……….……… 49

Bảng 3.2 Đặc điểm về tiền sử mắc bệnh (n=53)……….……… 50

Bảng 3.3 Hỗ trợ của người thân về tuân thủ điều trị (n=53)………….……….…51

Bảng 3.4 Kiến thức về tuân thủ điều trị (n=53)……… 51

Bảng 3.5 Kiến thức về dinh dưỡng của BN trước can thiệp (n=53)……… 54

Bảng 3.6 Kiến thức về dinh dưỡng của BN sau can thiệp (n=53)……….54

Bảng 3.7 Kiến thức chung về tuân thủ điều trị (kiến thức tuân thủ + kiến thức dinh dưỡng) trước và sau can thiệp (n=53)… ……… ……….…….….…55

Bảng 3.8 Thực hành tuân thủ dinh dưỡng (trước can thiệp n=53)………56

Bảng 3.9 Thực hành tuân thủ dinh dưỡng (sau can thiệp n=53)……… 57

Bảng 3.10 Thực hành tuân thủ hoạt động thể lực của BN (n=53)……… … 58

Bảng 3.11 Thực hành dùng thuốc của BN (n=53)……….58

Bảng 3.12 Thực hành kiểm soát đường huyết và khám định kỳ của BN (n=53)……… 59

Bảng 3.13 Sự khác biệt tỷ lệ BN có kiến thức đúng, thực hành tuân thủ đúng trước và sau chương trình can thiệp (n=53)……… 60

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Hình 1 1 Sơ lược về bệnh ĐTĐ 4

Hình 1 2 Tỷ lệ mắc ĐTĐ t p 2 theo giới t nh năm 2019 trên toàn cầu 9

Hình 1 3 Gánh nặng bệnh đái tháo đường tại Việt Nam 10

Hình 1 4 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2 14

Hình 2.1: lược đồ nghiên cứu……… 44

MỞ ĐẦU

Đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2 là bệnh mạn tính có nhiều biến chứng nguy hiểm

và tỷ lệ tử vong cao[49] Tuân thủ điều trị đóng một vai trò hết sức quan trọng trongviệc kiểm soát đường huyết, ngăn ngừa được các biến chứng và giảm gánh nặng vềtài chính cho bệnh nhân (BN) và gia đình [45], [27], [48] Nhưng trên thực tế tỷ lệ

BN không tuân thủ điều trị theo khuyến cáo của nhân viên y tế đang trong tình trạngbáo động; theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cho thấy chỉ dưới 50%

BN ĐTĐ típ 2 tuân thủ chế độ điều trị [33], [48] Nghiên cứu của Luis-Emilio vàcộng sự cho thấy tỷ lệ kiểm soát đường huyết theo khuyến cáo cũng chỉ dưới 50%,

mà trong đó không tuân thủ điều trị là nguyên nhân chính dẫn đến không kiểm soáttốt được đường huyết của những BN này [33]

Mặc dù một số nghiên cứu trước đây đã xác định được các yếu tố liên quanđến sự không tuân thủ trong điều trị ĐTĐ típ 2 như tuổi tác, thông tin, nhận thức vàthời gian mắc bệnh, sự phức tạp của chế độ dùng thuốc, đa liệu pháp, các yếu tố tâm

lý, an toàn, dung nạp và chi phí,…[7], [15], [26], [33] Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnhĐTĐ đang tăng nhanh với tốc độ đáng báo động trên thế giới cũng như tại ViệtNam, gần gấp đôi trong 10 năm trở lại đây [39] Qua đây cho thấy sự hiểu biết vàthực hành về tuân thủ điều trị của bệnh nhân vẫn còn nhiều hạn chế Do đó, việcgiáo dục sức khoẻ nhằm duy trì và tăng cường hơn nữa việc tuân thủ điều trị cho

BN là việc làm thực sự cần thiết để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh, tử vong sớm và giảmchi phí chi trả các dịch vụ y tế cho BN

Hầu hết các nghiên cứu trước đây về tuân thủ điều trị tập trung vào xác định tỷ

lệ và các yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị sử dụng bộ câu hỏi dựa trênhướng dẫn của Bộ Y tế, WHO và Hiệp hội đái tháo đường Mỹ (ADA) [4], [2], [5],[7], [8], [15], [14], [21] Tính đến thời điểm hiện tại, nghiên cứu can thiệp giáo dụctrên BN ĐTĐ típ 2 có so sánh trước - sau tại Việt Nam còn tương đối ít nhằm giúpbệnh nhân cải thiện mức độ tuân thủ điều trị bệnh ĐTĐ ngăn ngừa các biến chứng[14]

Phòng khám bác sĩ gia đình (BSGĐ) bệnh viện Lê Văn Thịnh thành phố HồChí Minh (TP.HCM) là phòng khám được thành lập năm 2012 với các chức năngkhám tầm soát, điều trị cho mọi thành viên trong gia đình; khám tầm soát, điều trịbệnh lây và không lây, tư vấn các vấn đề sức khỏe thông thường cho cả gia đình;hướng dẫn BN khám chuyên khoa, chuyển viện khi cần thiết; khám sức khỏe địnhkỳ; quản lý gia đình bệnh nhân bằng bệnh án y học gia đình/bệnh điện tử; tư vấn sửdụng thuốc an toàn, đúng liều lượng; tư vấn tiêm chủng cho cả gia đình Hàng ngàytiếp nhận hơn 200 lượt BN, trong đó có đến 30-50 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đến khám

và điều trị Phòng khám có số lượng BN ĐTĐ típ 2 tương đối lớn tại TP.HCM, bêncạnh đó số BN đến khám ngày càng tăng (18.868 lượt BN năm 2018 tăng lên đến24.685 năm lượt BN năm 2019) Số liệu phân tích ban đầu của phòng khám cũngcho thấy BN ĐTĐ típ 2 phần lớn BN chưa tuân thủ chế độ ăn, tập luyện, theo dõiđường huyết theo tư vấn của nhân viên y tế Hơn nữa, phòng khám vẫn đang trongquá trình thiết lập bộ phận tư vấn dinh dưỡng và truyền thông giáo dục sức khỏe

(GDSK) Do đó đề tài “Hiệu quả truyền thông giáo dục sức khỏe trong việc tuân thủ điều trị ở BN đái tháo đường típ 2 tại phòng khám bác sĩ gia đình Bệnh viện Lê Văn Thịnh thành phố Hồ Chí Minh” là nhiệm vụ cần thiết nhằm làm rõ

hơn những yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị và hiệu quả của việc giáo dục sứckhỏe cho những BN này và giúp cho các bác sỹ và nhân viên y tế có những giảipháp hữu hiệu trong công tác điều trị và quản lý BN ĐTĐ có hiệu quả

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức và thực hành tuân thủ đúng trong điều trị đáitháo đường típ 2 trước và sau can thiệp tại phòng khám bác sĩ gia đình bệnh viện LêVăn Thịnh thành phố Hồ Chí Minh, năm 2021 là bao nhiêu?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổn quát:

Xác định tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức và thực hành tuân thủ đúng trong điềutrị đái tháo đường típ 2 trước và sau can thiệp tại phòng khám bác sĩ gia đình bệnhviện Lê Văn Thịnh thành phố Hồ Chí Minh

Mục tiêu cụ thể:

1 Xác định tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức đúng trong điều trị đái tháo đường típ

2 trước và sau can thiệp tại phòng khám bác sĩ gia đình bệnh viện Lê VănThịnh thành phố Hồ Chí Minh, năm 2021

2 Xác định tỷ lệ bệnh nhân thực hành tuân thủ đúng trong điều trị đái tháođường típ 2 trước và sau can thiệp tại phòng khám bác sĩ gia đình bệnh viện

Lê Văn Thịnh thành phố Hồ Chí Minh, năm 2021

3 Xác định sự thay đổi tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức và thực hành tuân thủ đúngtrong điều trị đái tháo đường típ 2 trước và sau can thiệp tại phòng khám bác

sĩ gia đình bệnh viện Lê Văn Thịnh thành phố Hồ Chí Minh, năm 2021

CHƯ N 1: TỔN QUAN 1.1 Bệnh đái tháo đường

Bệnh đái tháo đường được mô tả lần đầu tiên vào thời cổ Ai Cập, 1552 trướcCông nguyên Năm 100 sau Công nguyên, bệnh được đặt tên “Diabe-tes” theo từ

Hy lạp có nghĩa là cái ống; “Mellitus” theo tiếng La tinh có nghĩa là ngọt như mậtong [25]

Phân loại ĐTĐ

ĐTĐ phụ thuộc Isulin ==

ĐTĐ típ 1

Ngày ĐTĐ đầu tiên

1775

Dobson

[23]

1869 Langerha

ns [37]

1889 Minkows

ki và Von Mering [24]

1921 Banting

và Best [40]

1936 Hímwo rth [29]

1976 Gudwor

th [18]

1977 Jeytt [35]

1993 Levey [19]

1985 WHO [47]

14/11/

1991 WHO và FDA [44]

1998 Rich- Edwards [31]

Tìm ra tổ

chức tiểu

đảo

Phân lập Insulin

từ tụy

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng và kiểm soát bệnh, biến chứng ĐTĐ

ĐTĐ không phụ thuộc Isulin ==

ĐTĐ típ 2

Nghiên cứu dự báo ĐTĐ của Anh

The natural history of type 2 diabetes Implications for clinical practice [25].

Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặcđiểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin,hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạnchuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khácnhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [4]

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Hiệp hội đái tháo đường Mỹ (ADA),định nghĩa: “Đái tháo đường là một hội chứng có đặc tính biểu hiện tăng glucosemáu do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do có sự liên quanđến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của isulin” [49]

1.1.1 Tiêu chẩn chẩn đoán

1.1.1.1 Chẩn đoán đái tháo đường

Theo ADA (Hiệp hội đái tháo đường Mỹ), WHO và Bộ Y tế, bệnh đái tháođường được chẩn đoán xác định khi có bất kỳ một trong bốn tiêu chí sau:

a) Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL

(hay 7 mmol/L) Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nướclọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 – 14giờ) hoặc

b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp

glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay11,1 mmol/L) Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiệntheo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khilàm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tantrong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ănkhẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày

c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ở

phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức

glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểunhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán

a, b, d ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán Thời gian thựchiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày [4], [49]

Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệuquả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥

126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩnhóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ [4], [49]

1.1.1.2 Chẩn đoán tiền đái tháo đường

Chẩn đoán tiền đái tháo đường khi có một trong các rối loạn sau đây:

- Rối loạn glucose huyết đói (impaired fasting glucose: IFG): Glucose huyếttương lúc đói từ 100 (5,6mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L), hoặc

- Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance: IGT): Glucose huyếttương ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đườnguống 75 g từ 140 (7.8 mmol/L) đến 199 mg/dL (11 mmol/L), hoặc

- HbA1c từ 5,7% (39 mmol/mol) đến 6,4% (47 mmol/mol)

Những tình trạng rối loạn glucose huyết này chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoánđái tháo đường nhưng vẫn có nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu lớn củađái tháo đường, được gọi là tiền đái tháo đường [4], [49]

1.1.2 Phân loại đái tháo đường

Hiện nay ĐTĐ được chia làm 4 nhóm chính:

 Đái tháo đường típ 1

Đái tháo đường típ 1 chiếm tỷ lệ khoảng 5-10% tổng số bệnh nhân đái tháođường thế giới [21], [45] Nguyên nhân ĐTĐ típ 1 là do tế bào β của tuyến tụy bịphá hủy, thường dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối ĐTĐ típ 1 được chia ra thành 2phân nhóm như bảng 1.1

Bảng 1 1 Phân nhóm ĐTĐ típ 1

ĐTĐ típ 1 tự miễn [21], [45] ĐTĐ típ 1 vô căn [21], [45]

- Bệnh có đặc điểm là tế bào β tụy bị tồn

thương do cơ chế tự miễn với các tự kháng thể

như: tự kháng thể tế bào đảo tụy (ICA), tự

kháng thể kháng insulin (IAA), tự kháng thể

kháng Glutamic AcidDecarboxylase (GAD),

tự kháng thể kháng tyrosine phosphatase

(IA-2, IA-2β) và một số tự kháng thể khác

- Bệnh ĐTĐ típ 1 tự miễn thường có xu

hướng đi kèm với các bệnh nội tiết tự miễn

khác như: Basedow, Hashimoto, Adison, bạch

biến, thiếu máu ác tính

- Bệnh xuất hiện do cơ thể thiếuinsulin tuyệt đối nhưng không tìm

ra các bằng chứng của bệnh tựmiễn

- Bệnh có thể nhiễm toan ceton,bệnh chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ trongĐTĐ típ 1, bệnh thường gặp ởngười châu Phi, châu Á, có tính ditruyền mạnh

American Diabetes Association (2014) "Diagnosis and classification of diabetes

mellitus[21].

 Đái tháo đường típ 2

ĐTĐ típ 2 chiếm 90-95% bệnh ĐTĐ [21], [45] Trước đây người ta gọi làbệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin, ĐTĐ típ 2 hoặc ĐTĐ khởi phát ở người trưởngthành bao gồm những người có đề kháng insulin gây thiếu hụt insulin tương đối,những BN này không cần điều trị insulin suốt đời

Nguyên nhân ĐTĐ típ 2 là do đề kháng insulin kèm thiếu insulin tương đối.Phần lớn bệnh nhân ĐTĐ típ 2 do tình trạng béo phì gây ra đề kháng insulin Sự đềkháng insulin có thể được cải thiện với sự giảm trọng lượng và/hoặc điều trị tăngđường huyết nhưng hiếm khi phục hồi như bình thường Phần lớn BN được pháthiện trong bối cảnh xuất hiện biến chứng hoặc qua xét nghiệm tầm soát các bệnhkhác [21], [45]

 Các loại đái tháo đường đặc thù khác

- Thương tổn chức năng tế bào β di truyền

- Thương tổn tác dụng insulin di truyền

- Bệnh lý tụy ngoại tiết

 Đái tháo đường thai nghén

ĐTĐ thai nghén là do sự giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ được phát hiện lầnđầu trong lúc mang thai Bệnh ĐTĐ ngày nay được phân loại thành 4 nhóm chínhnhưng thực tế thường gặp là ĐTĐ típ 1 và ĐTĐ típ 2, trong đó ĐTĐ típ 2 chiếm đa

số [4], [21], [45]

1.1.3 Dịch tễ đái tháo đường

 Trên thế giới: thế kỷ 21 sẽ là thế kỷ của các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hoá,

đặc biệt bệnh ĐTĐ sẽ là bệnh không lây phát triển nhanh nhất, trong đó bệnh ĐTĐ

là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư ở các nước phát triển, tỷ lệ mắc bệnh

ĐTĐ đang gia tăng nhanh chóng trên toàn thế giới kéo theo những hậu quả nghiêm trọng về sức khỏe và kinh tế đối với toàn xã hội [38] Số người mắc bệnh tiểu đường đã tăng từ 108 triệu vào năm 1980 lên tới 422 triệu vào năm 2014 Tỷ lệ

bệnh đái tháo đường trên toàn cầu ở những người trưởng thành trên 18 tuổi tăng từ4,7% năm 1980 lên 8,5% vào năm 2014 [46]

Tỷ lệ bệnh đái tháo đường đang gia tăng nhanh chóng ở các nước thu nhậpthấp và trung bình so với các nước thu nhập cao Bệnh tiểu đường là nguyên nhân

chính gây mù, suy thận, đau tim, đột quỵ và cắt cụt chi dưới Năm 2016, có đến 1,6

triệu ca tử vong trực tiếp do bệnh tiểu đường; 2,2 triệu ca tử vong khác là do đườnghuyết cao vào năm 2012 Gần một nửa số ca tử vong do đường huyết cao xảy ratrước 70 tuổi WHO ước tính rằng bệnh tiểu đường là nguyên nhân gây tử vongđứng hàng thứ bảy trong năm 2016 [46]

Bảng 1 2 Tỷ lệ hiện mắc chuẩn hóa theo độ tuổi trên thế giới trong độ tuổi20-79 tuổi theo hiệp hội ĐTĐ khu vực trong các năm 2019, 2030 và 2045

ĐTĐ chuẩn hóa theo tuổi, (%,KTC95)

Số ca mắc ĐTĐ (triệu ca)

ĐTĐ chuẩn hóa theo tuổi, (%, KTC95%)

Số ca mắc ĐTĐ (triệu ca)

ĐTĐ chuẩn hóa theo tuổi, (%,KTC95)

Thế giới

463,0 (368,7–600,6)

8,3 (6,2–11,8)

578,4 (456,5–747,6)

9,2 (6,8–12,9)

700,2 (540,7–904,6)

9,6 (7,1–13,4)

và Bắc Phi

54,8 (30,7–75,1)

12,2 (8,3–16,1)

76,0 (43,0–104,1)

13,3 (9,1–17,6)

107,6 (60,6–147,4)

13,9 (9,5–18,3)

Bình Dươn

162,6 (146,6–203,0)

11,4 (8,3–15,6)

196,5 (176,6–241,6)

12,4 (9,0–16,8)

212,2 (188,3–255,9)

12,8 (9,3–17,4)

Á

87,6 (70,9–110,9)

11,3 (8,0–15,9)

115,1 (92,9–144,5)

12,2 (8,6–17,2)

152,8 (123,4–190,1)

12,6 (8,9–17,7)

Caribê

47,6 (37,4–56,4)

11,1 (9,0–14,5)

56,0 (43,4–66,5)

12,3 (10,0–15,9)

63,2 (48,1–74,9)

13,0 (10,5–16,5)

Mỹ

31,6 (26,3–39,2)

8,5 (6,7–11,3)

40,2 (33,3–49,9)

9,5 (7,4–12,6)

49,1 (40,3–60,7)

9,9 (7,8–13,2)

ĐTĐ chuẩn hóa theo tuổi, (%,KTC95)

Số ca mắc ĐTĐ (triệu ca)

ĐTĐ chuẩn hóa theo tuổi, (%, KTC95%)

Số ca mắc ĐTĐ (triệu ca)

ĐTĐ chuẩn hóa theo tuổi, (%,KTC95)

(46,3–80,2)

6,3 (4,9–9,2)

66,0 (51,3–87,9)

7,3 (5,6–10,3)

68,1 (52,6–89,6)

7,8 (6,0–10,8)

7 Châu Phi

19,4 (10,6–35,8)

4,7 (3,2–8,1)

28,6 (16,0–53,1)

5,1 (3,4–8,8)

47,1 (27,4–86,0)

5,2 (3,5–9,1)

Global and regional diabetes prevalence estimates for 2019 and projections for 2030 and 2045: Results from the International Diabetes Federation Diabetes

Atlas, 9th edition[39].

Tỷ lệ bệnh đái tháo đường toàn cầu năm 2019 ước tính là 9,3% (463 triệungười), tăng lên 10,2% (578 triệu) vào năm 2030 và 10,9% (700 triệu) vào năm

2045 Tỷ lệ hiện mắc cao hơn ở thành thị (10,8%) so với nông thôn (7,2%) khu vực

và ở thu nhập cao (10,4%) so với các nước thu nhập thấp (4,0%) Một trong hai(50,1%) người mắc bệnh tiểu đường không biết rằng họ mắc bệnh tiểu đường Tỷ lệdung nạp glucose bị suy giảm trên toàn cầu được ước tính là 7,5% (374 triệu) vàonăm 2019 và dự kiến sẽ đạt 8,0% (454 triệu) vào năm 2030 và 8,6% (548 triệu) vàonăm 2045 [39]

Hình 1 2 Tỷ lệ mắc ĐTĐ típ 2 theo giới tính năm 2019 trên toàn cầu

Global and regional diabetes prevalence estimates for 2019 and projections for 2030 and 2045: Results from the International Diabetes Federation Diabetes

Atlas, 9th edition [39].

 Tại Việt Nam vào năm 2015 đã có 3,5 triệu người mắc bệnh báo cáo của Hiệphội đái tháo đường thế giới (IDF), và con số này được dự báo sẽ tăng lên 6,1 triệuvào năm 2040 Theo kết quả điều tra năm 2015 của Bộ Y tế, có đến 68,9% ngườităng đường huyết chưa được phát hiện Chỉ có 28,9% BN ĐTĐ được quản lý tại cơ

sở y tế Đây thực sự là khoảng trống lớn về sự chênh lệch giữa nhu cầu và cung cấpdịch vụ chăm sóc sức khỏe [2]

Hình 1 3 Gánh nặng bệnh đái tháo đường tại Việt Nam

có tăng cholesterol máu [2]

1.2 Điều trị và tuân thủ điều trị đái thóa đường típ 2

1.2.1 Điều trị đái tháo đường típ 2

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế, mục tiêu điềutrị nhằm kiểm soát lượng đường huyết, ngăn ngừa biến chứng và cải thiện cuộcsống dựa trên các chỉ số HbA1c, Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn,Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 giờ, Huyết áp, Lipid máu được quyđịnh trong bảng 1.3 [4] Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5%(48 mmol/mol) nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường

huyết và những tác dụng có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đườngtrong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ típ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉdùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng [4].

Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở n ười trưởng

thành, không có thai

theo

-Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn

80-130 mg/dL

-Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ

Lipid máu

LDL cholesterol <100 mg/dL(2,6 mmol/L)

Triglycerides <150 mg/dL(1,7 mmol/L)

HDL cholesterol >40 mg/dL(1,0 mmol/L) ở nam và

>50mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

Có bệnh tim mạch:

LDL cholesterol <70mg/dL (1,8 mmol/L)

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân.

Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8%(64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầmtrọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý

đi kèm hoặ bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị Nếu đã đạtmục tiêu glucose huyết lúc đói, nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại mục tiêuglucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn Bảng 1.4

đưa ra các tiêu chí điều trị ĐTĐ ở người lớn tuổi dựa trên tình trạng sức khỏe vàmục đ ch của bệnh nhân của có cở sở lựa chọn các tiêu chí phù hợp.

Bảng 1 4 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người lớn tuổi

Tình trạn

sức khỏe

Cơ sở để chọn lựa

HbA1c

%

Đườn huyết lúc đói/trước

ăn mg/dL

Đườn huyết đi

n ủ m /dL

Huyết áp mmHg

Mạnh khỏe Còn sống lâu <7.5% 90-130 90-150 <140/90

Phức tạp/ sức

khỏe trung bình

Kỳ vọng sốngtrung bình <8.0% 90-150 100-180 <140/90

Rất phức tạp/

sức khỏe kém

Không cònsống lâu <8.5% 100-180 110-200 <150/90

Cũng theo hướng dẫn của Bộ Y tế, thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lầntrong 1 năm ở những BN đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyếtđược kiểm soát ổn định) Ngoài ra, thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những

BN được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu vềglucose huyết Đặc biệt, thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm BN đến khám,chữa bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn [4]

1.2.2 Các biện pháp điều trị

1.2.2.1 Thay đổi lối sống

Thay đổi lối sống hay điều trị không dùng thuốc bao gồm luyện tập thể lực,dinh dưỡng và thay đổi lối sống Dinh dưỡng cần được áp dụng mềm dẻo theo thóiquen ăn uống của bệnh nhân, các thức ăn sẵn có tại từng vùng miền Tốt nhất nên có

sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiếtlập cho từng bệnh nhân tùy tình trạng bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biếnchứng đi kèm (Bảng 1.5) [4]

Bảng 1 5 Điều trị không dùng thuốc cho bệnh nhân ĐTĐ.

- Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt,

thần kinh, biến dạng chân trước khi luyện

tập và đo huyết áp, tần số tim Không

luyện tập gắng sức khi glucose huyết >

250-270 mg/dL và ceton dương tính

- Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp

dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi

tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên

ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp Mỗi

tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây,

nâng tạ)

- Người già, đau khớp có thể chia tập

nhiều lần trong ngày, thí dụ đi bộ sau 3

bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút

- Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60

- Nên sử dụng dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ

cá, chất xơ ít nhất 15 gam mỗi ngày Giảmmuối trong bữa ăn, còn khoảng 2300 mg Natrimỗi ngày

- Uống rượu điều độ: một lon bia (330ml)/ngày, rượu vang đỏ khoảng 150-200ml/ngày ngưng hút thuốc

Bộ Y tế- hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 [4].

1.2.2.2 Điều trị bằng thuốc

Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ được cân nhắcvào các yếu tố như hiệu quả giảm glucose huyết, nguy cơ hạ glucose huyết, tăngcân, giảm cân, tác dụng phụ chính, chi phí và hiệu quả điều trị [4], [22] Thay đổicác bước điều trị mỗi 3 tháng nếu không đạt được mục tiêu HbA1c, ngoài ra theodõi đường huyết đói, đường huyết sau ăn 2 giờ để điều chỉnh liều thuốc Đặc biệt,kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu (Hình 1.3)

Thay đổi lối sống đơn thuần chỉ thực hiện ở những bệnh nhân mới chẩn đoán,chưa có biến chứng mạn và mức đường huyết gần bình thường Chỉ phối hợp 2, 3, 4loại thuốc và các loại thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau, tránh nguy cơ hạ glucosehuyết khi glucose huyết ban đầu không cao và bệnh nhân lớn tuổi bên cạnh đó,công tác giáo dục kỹ thuật tiêm và triệu chứng hạ đường huyết cho bệnh nhân và

khám vùng da nơi tiêm insulin xem có vết bầm, nhiễm trùng, loạn dưỡng mỡ là rấtcần thiết khi bệnh nhân tái khám [4], [22],[46].

Hình 1 4 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2

Bộ Y tế- hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 [4].

1.2.3 Tuân thủ điều trị

Tuân thủ điều trị được định nghĩa là mức độ hành vi sử dụng thuốc của bệnhnhân, theo chế độ ăn kiêng và/hoặc thực hiện thay đổi lối sống, theo hướng dẫn củabác sỹ điều trị [4] Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ban đầu được khuyến khích duy trì chế độ

ăn uống và chế độ tập thể dục lành mạnh, sau đó là sử dụng thuốc sớm bao gồm mộthoặc nhiều thuốc bằng đường uống và có thể kết hợp thuốc tiêm, nhằm ngăn ngừacác biến chứng của bệnh ĐTĐ típ 2; bên cạnh đó phối hợp các loại thuốc kiểm soáthuyết áp, rối loạn lipid máu và các rối loạn khác [4], [21], [22], [33]

Tuân thủ điều trị của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 là sự kết hợp của nhiều biện phápnhư chế độ dinh dưỡng, chế độ hoạt động thể lực, chế độ dùng thuốc, chế độ kiểmsoát đường huyết & khám sức khỏe định kỳ [33]

Nghiên cứu của Luis-Emilio và cộng sự cho thấy chỉ có dưới 50% bệnh nhânđạt được mục tiêu hạ đường huyết theo khuyên cáo, trong đó không tuân thủ điều trị

là nguyên nhân chính dẫn đến không kiểm soát tốt được đường huyết của những

bệnh nhân này [33] Việc không tuân thủ điều trị ĐTĐ típ 2 có thể bao gồm độ tuổicủa bệnh nhân, kiến thức về bệnh, nhận thức và thời gian mắc bệnh, sự phức tạp củaliều lượng thuốc, áp dụng đa liệu pháp, các yếu tố tâm lý, tính an toàn, tính dungnạp của thuốc, đặc biệt là chi phí sử dụng thuốc.

Bệnh nhân có thể phải uống quá nhiều thuốc đặc biệt với những bệnh nhânđược điều trị kết hợp thuốc thì với số lượng thuốc và thời gian dùng thuốc kéo dàikèm theo với tâm lý sợ đau khi tiêm là những rào cản lớn tác động đến sự tuân thủ[7], [33]

Sự hiểu biết về bệnh và sử dụng thuốc cũng đóng vai trò quan trọng trong việctuân thủ điều trị của bệnh nhân vì thời điểm sử dụng nhiều loại thuốc điều trị có liênquan mật thiết tới bữa ăn, một số thuốc điều trị còn yêu cầu BN phải ngừng uốngrượu bia gây ra khó khăn nhất định cho một số bệnh nhân [26], [33],[42]

Yếu tố tâm lý do thiếu hỗ trợ gia đình, bạn bè cũng là yếu tố ảnh hưởng đếnđảm bảo việc tuân thủ điều trị, những khó khăn và thiếu thốn trong cuộc sống hàngngày sẽ không đảm bảo cho sức khỏe thể chất và dễ làm cho BN có những sangchấn về tinh thân dẫn đến chán nản và tuyệt vọng Sự động viên, chia sẻ, nhắc nhởviệc tuân thủ theo các chỉ định của bác sỹ giúp bệnh nhân thực hiện chế độ tậpluyện, dinh dưỡng và sử dụng một cách thường xuyên và khoa học hơn [7], [8],[11], [27], [28], [33], [43]

Yếu tố tài chính cũng ảnh hưởng không kém đến việc tuân thủ điều trị của BN

do quá trình mắc bệnh kéo dài, phải chi trả chi phí điều trị, trong khi BN không cókhả năng tạo ra thu nhập hoặc phụ thuộc vào lương hưu hoặc người thân trong giađình, đặc biệt ở những người cao tuổi [7], [33], [43]

Một yếu tố khác ngoài xã hội cũng phần nào tác động đến BN trong việc điềutrị ĐTĐ típ 2 là mối quan hệ giữa nhân viên y tế và BN: Khi BN được giao tiếp tốt,

BN được chỉ rõ lơi ích của các biện pháp điều trị, được nhắc lại nhiều lần, thật rõràng, hiểu rõ các tác dụng phụ có thể có hoặc khích lệ BN thì việc tuân thủ điều trịcủa BN tốt hơn nhiều [7], [8], [27], [33]

Hệ thống chăm sóc y tế nơi BN thường xuyên đến thăm khám thuận tiện cho

BN cũng không kém phần quan trong trong việc giúp bệnh nhân tuân thủ điều trịĐTĐ típ 2 [7], [8], [28], [33]

Bảng 1 6 Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhânĐTĐ típ 2

Yếu tố Có thể thay đổi Không thể thay đổi

Adherence to Therapies in Patients with Típ 2 Diabetes [33].

Một số yếu tố có không thể thay đổi giúp bệnh nhân tuân thủ trong việc điềutrị ĐTĐ típ 2, mặc dù một số yếu tố khác có thể không tác động đến sự tuân thủđiều trị của bệnh nhân (Bảng 1.6), tuy nhiên, hầu hết các yếu tố này có thể tác độngđược thông qua việc hỗ trợ, giáo dục sức khỏe từ nhân viên y tế trong các đợt táikhám nhằm nâng cao sự tuân thủ chỉ định của bác sỹ [7], [26], [33], [42]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hải cho thấy sự nhắc nhở của người thân, được tưvấn, giải thích r về chế độ tuân thủ điều trị và mức độ hài lòng của bệnh nhân vớithái độ của cán bộ y tế (CBYT), thông tin nhận được từ CBYT giúp bệnh nhân cảithiện được mức độ tuân thủ điều trị bệnh ĐTĐ típ 2 [7] Kết quả của Lưu Thị Hạnhcũng cho thấy Lý do bệnh nhân không tuân thủ chế độ ăn ở nhóm BN phát hiệnbệnh <1 năm chủ yếu là chưa biết chiếm 55.6%, tuy nhiên trong nhóm BN phát hiện

bệnh ≥1 năm nguyên nhân bệnh nhân không tuân thủ lại là do không có điều kiệnchiếm 48.4%, phần lớn lý do bệnh nhân không tuân thủ luyện tập là do mắc cácbệnh lý mạn tính đi kèm, một tỷ lệ đáng kể 22,5% ở nhóm BN phát hiện bệnh ≥1năm nguyên nhân không tập luyện là do không có thời gian và 27,8 % ở nhóm BNphát hiện bệnh <1 năm cho rằng không cần thiết Lý do bệnh nhân không tuân thủdùng thuốc ở ở nhóm BN phát hiện bệnh <1 năm chủ yếu là dùng nhiều loại thuốccùng 1 lúc chiếm 44.4 % và ở nhóm 2 là do không có điều kiện chiếm 42.3% [8].Tất cả các yếu tố trên phòng nào cũng ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của

BN ĐTĐ típ 2 BN cần được đươc giúp đỡ để vươt qua những khó khăn, rào cảntrên thì họ sẽ tuân thủ điều trị hơn Hạn chế dẫn tới một loạt những hậu quả nặng nềlàm tăng tỷ lệ BN phải nhập viện và tử vong [5], [7], [8], [11], [27], [28], [33]

1.3 Thang đo đánh giá tuân thủ điều trị

Mục đ ch tuân thủ điều trị nhằm làm giảm các biến chứng và tăng hiệu quảđiều trị thông qua việc đánh giá chính xác hành vi tuân thủ điều trị [17], [33], [48].Thầy thuốc theo dõi BN trong suốt liệu trình điều trị, giúp đưa ra những phươngpháp, phác đồ điều trị phù hợp Một số phương pháp đo lường tuân thủ điều trị của

BN bao gồm phương pháp trực tiếp và gián tiếp cụ thể như sau:

Phươn pháp gián tiếp

 Hệ thống tự ghi nhận: phương pháp này dễ thực hiện, chi phí thấp, cung cấpthông tin về các yếu tố rào cản tuân thủ điều trị Tuy nhiên, kết quả khảo sát

có thể sai số do nhớ lại, kết quả tuân thủ cao hơn thực tế

 Đánh giá theo quan điểm của CBYT: Dễ thực hiện, chi phí thấp, độ đặc hiệucao Phương pháp này lại có độ nhạy thấp, thường tỷ lệ tuân thủ cao hơn thựctế

 Nhật ký của BN: Đơn giản hóa mối tương quan với các sự kiện bên ngoàivà/hoặc ảnh hưởng của thuốc Phương pháp này không phải luôn nhận đươc

sự hơp tác của BN, có thể gây ra sự thay đổi hành vi có tính phản ứng

 Số lương viên thuốc dùng: phương pháp này ước lương tỷ lệ tuân thủ ở mứctrung bình CBYT phải hướng dẫn và dặn dò BN mang vỏ thuốc đến khi tái

khám, nhiều khi không có sự tương quan giữa số viên thuốc đã dùng và vỏthuốc.

 Đáp ứng lâm sàng: dễ thực hiện, chi phí thấp Tuy nhiên, có nhiều yếu tốkhác gây ra đáp ứng trên lâm sàng ngoài tuân thủ điều trị tốt [17], [48]

Phươn pháp trực tiếp

 Định lương trực tiếp: thuốc hoặc các chất chuyển hóa, phương pháp này chophép xác định nồng độ thuốc, chất ban đâu hoặc các chất chuyển hóa, nhưngkhông phải lúc nào cũng thực hiện đươc, chi phí cao, cân mẫu dịch cơ thể(máu, huyết thanh), bị ảnh hưởng bởi các yếu tố sinh học khác, độ đặc hiệugiảm theo thời gian

 Quan sát trực tiếp BN: Đánh giá tương đối chính xác hành vi tuân thủ.Phương pháp này sẽ mất nhiều thời gian và nhân lực y tế, khó đánh giá hành

vi tuân thủ không dùng thuốc [17], [48]

Nghiên cứu của Đoàn Thị Hồng Thuý và cộng sự (2019) và nghiên cứu củaNgô Huy Hoàng và cộng sự (2019), thiết kế phiếu điều tra kiến thức và thực hànhtuân thủ điều trị ĐTĐ típ 2 được xây dựng dựa trên tài liệu hướng dẫn chẩn đoán vàđiều trị ĐTĐ típ 2, khuyến cáo của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) vàtham khảo một số bộ công cụ đo lường tuân thủ điều trị đái tháo đường của cácnghiên cứu ở Việt Nam Bộ công cụ đã được tiến hành điều tra thử trên 30 BN nằmtrong tiêu chuẩn chọn mẫu không thuộc mẫu nghiên cứu, được kiểm định độ tin cậyvới hệ số CronBach’s alpha cho thang đo kiến thức là 0,857 và cho thang đo thựchành là 0,815 Sử dụng phiếu điều tra để phỏng vấn BN ở các thời điểm: trước canthiệp (T1), sau can thiệp 1 tháng (T2), sau can thiệp 3 tháng (T3) [10], [14]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hải và cộng sự (2015) cũng sử dụng thang điểmđánh giá tuân thủ chế độ điều trị của BN Đái tháo đường típ 2 dựa trên hướng dẫn

của Bộ Y tế, IDF Thang đo đánh giá mức độ đạt về kiến thức, đánh giá mức độ đạt

về tuân thủ điều trị của từng biện pháp của BN khi BN trả lời đạt từ 60% trở lên trêntổng số điểm của bộ câu hỏi [7]

Một nghiên cứu khác của Nguyễn Hồng Phát và cộng sự (2017), Smita (2015)tại Ấn độ Đánh giá sự tuân thủ sử dụng thuốc của BN ĐTĐ típ 2 bằng bộ câu hỏiMorisky 8 câu hỏi [11], [43].

1.4 Hiệu quả của việc giáo dục sức khỏe trên bệnh nhân đái tháo đườn 1.4.1 Nghiên cứu trong nước

Giáo dục sức khỏe tác động vào 3 lĩnh vực: kiến thức của con người về sứckhỏe, thái độ của con người đối với sức khỏe, thực hành hay cách ứng xử của conngười đối với bảo vệ và nâng cao sức khỏe [9] Nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quảcủa việc giáo dục sức khỏe cho BN ĐTĐ típ 2 như nghiên cứu của Nguyễn Thị Anh

và cộng cự (2018) nghiên cứu can thiệp trên 330 đối tượng được chẩn đoán tiền đáitháo đường/ đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2 tại 03 xã Đại Hưng, Kim Động và ĐôngNinh thuộc huyện Khoái Châu, tỉnh Hưng Yên từ 2014-2015 nhằm đánh giá hiệuquả can thiệp truyền thông đến thói quen ăn uống, tình trạng dinh dưỡng và đa yếu

tố của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại cộng đồng Sau 9 tháng can thiệp tần suất

sử dụng các thực phẩm được khuyến cáo cho bệnh nhân đái tháo đường tăng lên,trong khi lượng và tần suất sử dụng các thực phẩm có hàm lượng đường cao, không

có lợi được giảm đáng kể Bên cạnh đó, việc can thiệp dinh dưỡng và cải thiện lốisống cho thấy có hiệu quả trong kiểm soát nồng độ glucose máu, HbA1c Tỷ lệkiểm soát tốt nồng độ đường máu ở nhóm chứng là 33,6% và nhóm can thiệp là36,4%, tỷ lệ kiểm soát kém lần lượt ở 2 nhóm là 8,2% và 1,8%, khác biệt có ý nghĩathống kê với p<0,05 Kết quả của nghiên cứu cho thấy can thiệp truyền thông vàochế độ dinh dưỡng, can thiệp đa yếu tố ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có hiệuquả kiểm soát được đường huyết, nồng độ HbA1c trong mức độ an toàn [1]

Nghiên cứu của Đoàn Thị Hồng Thuý và cộng sự (2019) nhằm đánh giá sựthay đổi kiến thức tuân thủ điều trị của người bệnh đái tháo đường típ 2 sau canthiệp giáo dục sức khỏe Kết quả cho thấy trước can thiệp kiến thức về tuân thủ điềutrị đái tháo đường típ 2 của người bệnh tham gia nghiên cứu còn hạn chế với điểmtrung bình kiến thức là 20,58 ± 5,6 điểm trên tổng 36 điểm của thang đo Nhưng đãđược cải thiện đáng kể sau can thiệp 1 tháng với điểm trung bình 30,47 ± 3,63 điểm

và duy trì ở 29,68 ± 3,91 điểm sau can thiệp 3 tháng (p<0,001) Tỷ lệ người bệnh cókiến thức đạt trước can thiệp là 64% tăng lên 98% sau can thiệp 1 tháng và duy trìvới 97% sau can thiệp 3 tháng Qua đây cho thấy kiến thức tuân thủ điều trị củangười bệnh đái tháo đường típ 2 còn hạn chế trước can thiệp và đã được cải thiệnđáng kể sau can thiệp giáo dục sức khỏe Kết quả nghiên cứu cho thấy hiệu quả rõrệt của giáo dục sức khỏe cho người bệnh và do vậy giáo dục sức khỏe cần đượctiến hành thường xuyên tại các cơ sở y tế.

Nghiên cứu của Ngô Huy Hoàng và cộng sự (2019) được thực hiên tại bệnhbiện nội tiết Sơn La nhằm đánh giá sự thay đổi trong tuân thủ điều trị của ngườibệnh ĐTĐ típ 2 sau can thiệp giáo dục sức khỏe 1 tháng, 3 tháng Kết quả nghiêncứu trước can thiệp, thực hành tuân thủ điều trị đái tháo đường típ 2 của người bệnhtham gia nghiên cứu còn hạn chế với điểm trung bình thực hành là 11,76 ± 2,69điểm trên tổng 20 điểm của thang đo Sau can thiệp 1 tháng, điểm trung bình thựchành tăng lên đạt 15,20 ± 2,85 điểm và duy trì ở 14,48 ± 3,27 điểm ở 3 tháng saucan thiệp so với trước can thiệp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Tỷ

lệ người bệnh thực hành đạt cả 6 nội dung trước can thiệp thấp với 5% đã tăng lên28% sau can thiệp 1 tháng và duy trì với tỷ lệ 26% sau can thiệp 3 tháng Thựchành tuân thủ điều trị đái tháo đường típ 2 của người bệnh tham gia nghiên cứu cònhạn chế và đã có những thay đổi tích cực sau khi tham gia chương trình trình giáodục sức khoẻ của nghiên cứu [10]

1.4.2 Nghiên cứu nước ngoài

Heloísa và cộng sự (2018) được thực hiện tại thành phố Belo Horizonte, Brazilnhằm đánh giá hiệu quả của một chương trình GDSK trên 470 BN ĐTĐ típ 2 từ támđơn vị y tế, được phân bổ ngẫu nhiên vào hai nhóm: can thiệp (n = 231) và đốichứng (n = 239) Nhóm can thiệp đã tham gia vào chương trình giáo dục bao gồm

ba chiến lược: GDSK nhóm, vãng gia và can thiệp qua điện thoại Đồng thời, nhómkiểm soát được theo dõi riêng trong chín tháng Đánh giá lâm sàng được thực hiệntại thời điểm ban đầu (T0), tháng ba (T3), tháng sáu (T6) và tháng chín (T9) sau khibắt đầu can thiệp Sau chín tháng theo dõi, 341 người dùng vẫn tham gia nghiên

cứu, 171 BN trong nhóm kiểm soát và 170 người trong nhóm can thiệp Độ tuổitrung bình của BN là 60,6 tuổi Trong cả hai nhóm, có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê ở mức HbA1c trung bình qua các thời điểm theo dõi (p <0,05) Tuy nhiên, mứcHbA1c trung bình ở T3, T6 và T9 thấp hơn đáng kể trong số những người trongnhóm can thiệp (p <0,05) Kết quả nghiên cho thấy GDSK giúp BN kiểm soátđường huyết [30]

Một nghiên cứu của Mette Yun Johansen và cộng sự được thực hiện tạiZealand Vùng Thủ đô của Đan Mạch (2016) [50], bằng phương pháp GDSK chuyênsâu kiểm soát đường huyết ở BN ĐTĐ t p 2 Từ 98 BNngười tham gia ngẫu nhiênvới nhóm can thiệp (n=64) nhóm đối chứng (n=34) sau 12 tháng theo dõi còn 93người tham gia đã hoàn thành thử nghiệm Kết quả sau 12 tháng, mức HbA1c trungbình thay đổi từ 6,65% xuống 6,34% ở nhóm đối chứng và từ 6,74% đến 6,66%trong nhóm can thiệp Giảm lượng thuốc hạ đường huyết xảy ra ở 47 người thamgia (73,5%) trong nhóm đối chứng và 9 người tham gia (26,4%) trong nhóm canthiệp (khác biệt 47,1% [KTC 95%, 28,6-65,3])

Một nghiên cứu khác của Patti L Rickheim và cộng sự (2002) so sánh hiệu

quả của việc GDSK cho từng nhóm (n=87) hoặc từng BN ĐTĐ típ 2 (n=83) Các

đối tượng được giáo dục sức khỏe trong bốn đợt liên tiếp được phân chia theo cáckhoảng thời gian nhất quán trong khoảng thời gian 6 tháng Tiêu chí đánh giá baogồm những thay đổi về kiến thức, hành vi, cân nặng, BMI, HbA1c, chất lượng cuộcsống liên quan đến sức khỏe, thái độ của bệnh nhân và chế độ dùng thuốc Nhữngthay đổi được đánh giá ở thời điểm thu tuyển và sau các buổi giáo dục 2 tuần, 3tháng và 6 tháng Kết quả cho thấy tất cả BN ĐTĐ típ 2 đều có những cải tiến tương

tự về kiến thức, BMI, chất lượng cuộc sống, thái độ và tất cả các chỉ số đo lườngkhác Trong đó, HbA1c giảm từ 8,5 ± 1,8% lúc ban đầu xuống còn 6,5 ± 0,8% sau 6tháng (P <0,01) trong toàn bộ nghiên cứu Các đối tượng nghiên cứu được GDSKcho từng BN riêng lẻ có mức giảm 1,7 ± 1,9% trong HbA1c (P <0,01), trong khiGDSK nhóm có mức giảm 2,5 ± 1,8% trong HbA1c (P <0,01) Sự khác biệt trongcải thiện HbA1c lớn hơn không đáng kể ở những BN ĐTĐ típ 2 được GDSK nhóm

so với GDSK cho từng cá nhân (P = 0,05) Nghiên cứu này cho thấy rằng GDSKnhóm cho BN ĐTĐ típ 2, có hiệu quả tương đương trong việc cải thiện kiểm soátđường huyết so với GDSK cho từng cá thể riêng biệt, do đó phương pháp này hiệuquả và tiết kiệm chi phí hơn trong việc GDSK cho BN ĐTĐ típ 2 [36].

Qua đây cho thấy được vai trò hết sức quan trọng và thiết thực của việc ápdụng GDSK cho BN ĐTĐ típ 2 nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống, đường huyếtngăn ngừa các biến chứng của bệnh ĐTĐ típ 2

1.5 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị

1.5.1 Các nghiên cứu ngoài nước

Nghiên cứu của Fatima Koprulu và cộng sự (2014) trên 200 bệnh nhân ngoạitrú tại khoa nội tiết, Bệnh viện Oriana, Sharjah, Các tiểu vương quốc Ả Rập thốngnhất cho rằng Chỉ có 120/200 (60%) bệnh nhân tuân thủ điều trị Các yếu tố liênquan đến sự không tuân thủ là: tuổi ≥ 50 (OR = 1,8, 95% CI = 1,02 - 3,19), trình độhọc vấn thấp hơn (OR = 0,17, 95% CI = 0,09 - 0,31), không có bảo hiểm y tế (OR =

21 , 95% CI = 9,62 - 45,85), hay quên (OR = 0,29, CI = 0,13 - 0,61), đồng mắcbệnh (OR = 0,24, 95% CI = 0,11 - 0,51),> 6,5% HbA1C (OR = 7,22,95 % CI = 3,69

- 14,14); thời gian dài hơn kể từ lần khám lâm sàng gần nhất (OR = 14, 95% CI =6,52 - 30,04); tăng chi phí thuốc (OR = 30, 95% CI = 11,2 - 80,1); và không nhậnthức (thiếu nhận thức) về hướng dẫn của bác sĩ (OR = 7,22, 95% CI = 3,7 - 14,1)[28]

Một nghiên cứu khác của Elizabeth và cộng sự (2013) tại Bệnh viện đa khoa,

Ấn Độ cho thấy trong số 240 BN ĐTĐ típ 2, chỉ 124/240 (51.7%) BN tuân thủ điềutrị bằng thuốc Cách tốt nhất các chuyên gia y tế có thể giải quyết vấn đề tuân thủđiều trị là thông qua tư vấn bệnh nhân chất lượng qua các lần thăm khám Các kỹthuật như phương pháp tư vấn – giáo dục sức khỏe giúp đảm bảo sự hiểu biết của

BN về việc tuân thủ điều trị [27]

Tuy nhiên các nghiên cứu trên mới chỉ đề cập đến tuân thủ điều trị thuốc hoàntoàn bằng nghiên cứu định tính thông qua bộ câu hỏi khảo sát, chưa đi tìm hiểu lý

do tại sao BN lại không tuân thủ điều trị

Khắc phục được khuyết điểm từ các nghiên cứu trước, Smita Sontakke vàcộng sự (2015) nghiên cứu trên 150 BN ngoại trú ĐTĐ típ 2 tại Ấn Độ đi sâu vàonghiên cứu các nguyên nhân dẫn đến sự không tuân thủ điều trị của BN Kết quảnghiên cứu cho thấy số lượng thuốc trung bình mà mỗi bệnh nhân sử dụng hàngngày là 4,75 ± 1,73 (TB±ĐLC) Trong đó, 70% bệnh nhân không tuân thủ liệu trình

sử dùng thuốc tỷ lệ BN không mua tất cả các loại thuốc theo chỉ định là 58,7%,không dùng thuốc theo chỉ định (34%), uống thêm thuốc không theo chỉ định (30%)

và không dùng thuốc trong thời gian cần thiết (25,33%) là những hình thức khôngtuân thủ điều trị tương đối phổ biến Bên cạnh đó, không nhận thức được về nhu cầucủa từng loại thuốc (55,66%), hay quên (50,66%) và chi phí cao (43,33%) là nhữngnguyên nhân phổ biến của việc không tuân thủ điều trị Kết quả phân tích từ thang

đo tuân thủ điều trị bằng thuốc Morisky cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị cao, trungbình và thấp lần lượt là 0%, 26% và 74% Có mối tương quan giữa sự tuân thủ điềutrị kém và số bệnh mắc đồng thời, số lượng thuốc được sử dụng và giới tính nữ.Theo dõi thường xuyên đường huyết và chế độ ăn kiêng được theo dõi lần lượt là46% và 68% bệnh nhân [43]

Một số nghiên cứu khác của Juma Al-Kaabi và cộng sự (2009) chỉ đánh giátuân thủ hoạt động thể lực trên BN ĐTĐ [32] Kết quả cho thấy có đến 95% BNnhận thức được tầm quan trọng của việc hoạt động thể lực, nhưng chỉ có 25% cótham gia hoạt động thể lực từ khi đươc chẩn đoán mắc đái tháo đường Tác giả chorằng một số yếu tố khác liên quan đến rào cản tới không tuân thủ hoạt động thể lựcnhư tình trạng thu nhập thấp, yếu tố về văn hóa, không có thời gian, thiếu sự quantâm và trách nhiệm từ phía gia đình Điểm yếu của nghiên cứu này là chưa đề cậpđến đánh giá các biện pháp tuân thủ khác như chế độ dinh dưỡng, dùng thuốc, kiểmsoát đường huyết

Quá trình khám chữa bệnh cho BN cũng đóng góp rất lớn vào sự tuân thủ của

BN, khi đạt đươc sự thoải mái cho BN, sự hài lòng của họ đối với dịch vụ y tế thìkhả năng lắng nghe những kiến thức về bệnh và niềm tin vào bác sỹ cũng giúp tăngkết quả điều trị Nhiều nghiên cứu đã chứng minh yếu tố tâm lý liên kết chặt chẽ

đến sự tuân thủ điều trị của BN Sự giảm tuân thủ điều trị phụ thuộc vào mức độcăng thẳng, tâm lý lo âu trâm cảm, rối loạn ăn uống của BN [20], [27], [28], [33],[48].

Y văn trên thế giới nghiên cứu rất nhiều về sự tuân thủ điều trị ĐTĐ Cácnghiên cứu từ việc tìm tỷ lệ đến xác định mối liên quan đến sự tuân thủ điều trị,nhưng hầu hết chỉ tập trung nghiên cứu mô tả; các nghiên cứu về các biện pháp canthiệp hỗ trợ cho BN thì chưa được quan tâm đúng mức Trong các nghiên cứu màchúng tôi tìm thấy được nghiên cứu của tác giả Elizabeth và cộng sự (2014) tại Ấn

Độ sử dụng phương pháp tư vấn ‑ giáo dục sức khỏe giúp đảm bảo sự hiểu biết của

BN về việc tuân thủ điều trị giống với mục tiêu nghiên cứu với nghiên cứu củachúng tôi [27] Tuy nhiên các nghiên cứu này đều là nghiên cứu cắt ngang, và cũngchỉ tập trung vào xác định tỷ lệ tuân thủ và xác định các mối liên quan thông qua bộcâu hỏi bán cấu trúc, vì thế vẫn chưa làm rõ được hiệu quả của phương pháp tư vấn-giáo dục sức khỏe trong việc cải thiện sự tuân thủ điều trị của BN Tóm lại, tư vấn-giáo dục sức khỏe có mối liên quan đến với sự tuân thủ điều trị của BN, nhưng vẫnchưa rõ hiệu suất tác động của tư vấn- giáo dục sức khỏe đến sự tuân thủ điều trị, đó

là mục đ ch của nghiên cứu này

1.5.2 Các nghiên cứu trong nước

Đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2 cần đươc theo dõi, điều trị đúng, đủ, thườngxuyên và kéo dài đến hết cuộc đời Mục tiêu điều trị là giảm đươc đường huyết vàgiảm tối đa các biến chứng do ĐTĐ gây ra [4], [21] Tuân thủ điều trị là điều cốt lõicho sự thành công trong công tác điều trị BN ĐTĐ góp phân đáng kể vào công tácquản lý điều trị bệnh, nhưng trên thực tế tỷ lệ BN không tuân thủ điều trị theokhuyến cáo của thầy thuốc đang trong tình trạng báo động Nhiều nghiên cứu trongnước đã được tiến hành thực hiện nhằm xác định tỷ lệ BN tuân thủ thuốc, dinhdưỡng, hoạt động thể lực, kiểm soát đường huyết tại nhà và các yếu tố ảnh hưởngđến sự tuân thủ của BN giúp cho các bác sỹ và nhân viên y tế có những giải pháphữu hiệu trong công tác điều trị và quản lý BN ĐTĐ có hiệu quả (Bảng 1.7) [5], [6],[7], [8], [11], [12], [14], [15]

Bảng 1 7 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị ĐTĐ trong nước.

cs [14].

Thay đổi kiến thức tuân thủ điều trị ĐTĐ típ 2

Bệnh viện Nội tiết Tỉnh Sơn La

Can thiệp giáo dục trên BN ĐTĐ típ 2 có

so sánh trước – sau

Tỷ lệ BN có kiến thức đạt trước can thiệp là 64% tăng lên 98% sau can thiệp 1 tháng và duy trì với 97% sau can thiệp 3 tháng

2 2017 Nguyễn

Hồng Phát và

cs [11],

Đánh giá sự tuân thủ sử dụng thuốc

ở BN ĐTĐ típ 2

Bệnh viện Đại học Y Dược Huế

Cắt ngang mô tả

Tỷ lệ tuân thủ sử dụng thuốc là 68,1% Các yếu tố liên quan đến TTSDT là: Học vấn, chế độ dùng thuốc, sự nhắc nhở từ CBYT

và mức độ hài lòng về CLYTTBV

3 2017 Lê Thị

Tiễu Thảo [12]

Khảo sát việc tuân thủ

và kiến thức phòng biến chứng ĐTĐ

Bệnh viện

Đa khoa

TP Cần Thơ

Cắt ngang mô tả

Tuân thủ dùng thuốc 88%, kiểm tra đường huyết 78%, 72% biết biến chứng bàn chân ĐTĐ

4 2016 Đỗ Văn

Doanh

và cs [14]

Thực trạng tuân thủ điều trị của BN ĐTĐ típ 2

Bệnh viện Tỉnh Quảng Ninh

Cắt ngang mô tả

BN có kiến thức đạt về bệnh và tuân thủ điều trị chiếm 66,7% Tỷ lệ BN tuân thủ chế

độ ăn: 58,1%; hoạt động thể lực: 66,7%; thuốc: 69,2%; kiểm tra đường huyết tại nhà

Khoa nội 2 bệnh viện Xanh Pôn

Cắt ngang mô tả

45.1% BN có thời gian phát hiện bệnh >1 năm tuân thủ chế độ ăn 1 phần, trong khi đó

BN có thời gian phát hiện bệnh ≤ 1 năm chỉ

có 22.2% bệnh nhân tuân thủ 1 phần.

6 2015 Nguyễn

Thị Hải [7]

Thực trạng tuân thủ điều trị và một số yếu tố liên quan ở BN ĐTĐ típ 2

Phòng khám nội tiết bệnh viện Bãi Cháy, tỉnh Quảng Ninh

Cắt ngang mô tả

13,4% BN tuân thủ 4 chế độ; 57,2% BN tuân thủ 3 chế độ; 23,6% BN tuân thủ 2 chế độ; 5,1% BN tuân thủ 1 chế độ; 0,3% BN không tuân thủ chế độ nào Nhắc nhở tuân thủ của người thân, được tư vấn, giải thích

r về chế độ tuân thủ điều trị và mức độ hài lòng của BN với thái độ của cán bộ y tế (CBYT), thông tin nhận được từ CBYT có mối liên quan đến sự tuân thủ của BN

7 2013 Lê Thị

Hương Giang và

cs [6]

Thực trạng tuân thủ điều trị và một số yếu tố liên quan ở BN

Bệnh viện 198

Cắt ngang mô tả

Tỷ lệ BN tuân thủ chế độ ăn: 79%; rèn luyện thể lực: 63,3%; thuốc: 78,1%; hạn chế bia/ rượu, không hút thuốc: 63%; tự theo dõi glucose máu tại nhà: 48,6%; tái khám đúng lịch hẹn: 81,0% Tuân thủ điều trị đầy

Kiến thức, thực hành và các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị ở

BN ĐTĐ típ 2

Bệnh viện Lão khoa Trung ương

Cắt ngang mô tả

BN có kiến thức về tuân thủ điều trị đạt yêu cầu là 73,9 %, tỷ lệ không đạt là 26,1 % Tỷ

lệ BN tuân thủ đúng chế độ dinh dưỡng, hoạt động thể lực, dùng thuốc, kiểm soát đường huyết & khám sức khỏe định kỳ lần lượt là: 78,8 %; 62,1 %; 71,2 %; 26,4.%.

Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện được 0 biện pháp, 1 biện pháp, 2 biện pháp, 3 biện pháp,

4 biện pháp điều trị lần lượt là 4,3%;15,2%; 32,7%; 33,6%; 14,2%.

Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị tương đối nhiều nhưng hầu hết là các thiết

kế cắt ngay sử dụng bộ câu hỏi dựa trên hướng dẫn của Bộ Y tế, WHO và ADA [4],[2], [5], [8], [15], [14], [21]

Kết quả các nghiên cứu cũng cho thấy, BN còn nhiều hạn chế về kiến thứccũng như thực hành trong tuân thủ điều trị ĐTĐ típ 2 Các nghiên cứu trước chủ yếuđược thực hiện tại phòng khám chuyên khoa nội tiết, chưa tìm thấy y văn cho thấy

sự khác biệt tại phòng khám BSGĐ

Nghiên cứu can thiệp giáo dục trên BN ĐTĐ típ 2 có so sánh trước - sau tạiViệt Nam còn tương đối ít, vì vậy đề tài này là tiền đề để các nhà nghiên cứu khácquan tâm về vấn đề này nhiều hơn giúp bệnh nhân cải thiện mức độ tuân thủ điều trịbệnh ĐTĐ, ngăn ngừa được các biến chứng và giảm gánh nặng về tài chính cho BN

và gia đình

1.6 Các bước thay đổi hành vi

Qua quá trình sống và tự hoàn thiện dần nhân cách Con người luôn thay đổihành vi của mình phù hợp với sự thay đổi của cuộc sống Khoa học tâm lý chỉ rarằng sự thay đổi nhanh chóng của mối quan hệ con người – xã hội – tự nhiên – thếgiới đồ vật sẽ dẫn đến bệnh tật Do đó phải thích nghi kịp thời để tồn tại và pháttriển Hành vi con người thay đổi hàng ngày thông qua các bước: nhận ra hành vi cóhại – quan tâm hành vi có lợi – đặt ra mục đ ch – chấp nhận – làm thử - duy trì Giải

pháp truyền thông thúc đẩy thay đổi hành vi, các mô hình hành vi sức khỏe sẽ tạoniềm tin và các giá trị, việc sử dụng các nguồn lực ở một cộng đồng hình thành nênmột lối sống[13]

1.7 Một số đặc điểm tại địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Lê Văn Thịnh toạ lạc tại 130 Lê Văn Thịnh, Bình Trưng Tây,Thành phố Thủ Đức, TP.HCM, là bệnh viện cấp 1 tuyến quận huyện, đáp ứng nhucầu khám chữa bệnh cho nhân dân quận 2 cũ và các c ng lân cận Bệnh viện pháttriển các mũi nhọn về hồi sức cấp cứu, ngoại – phòng mổ, sản phụ khoa, đồng thờiphát triển các khoa khác áp dụng kỹ thuật chẩn đoán điều trị hiện đại tạo điều kiệncho mọi người dân được hưởng các kỹ thuật cao trong chẩn đoán điều trị Thành lậpkhu khám bệnh điều trị ngoại trú theo yêu cầu bệnh nhân gồm đủ các chuyên khoa,khám sức khỏe cho các đơn vị

Phòng khám bác sĩ gia đình của Bệnh viện Lê Văn Thịnh được thành lập, vàonăm 2012 bao gồm 20 y bác sĩ, điều dưỡng cơ hữu, sự với sự hỗ trợ của 15 chuyêngia y tế gia đình, trường Đại học Y dược TP.HCM Phòng khám với các chức năngkhám tầm soát, điều trị cho mọi thành viên trong gia đình; khám tầm soát, điều trịbệnh lây và không lây, tư vấn các vấn đề sức khỏe thông thường cho cả gia đình;hướng dẫn BN khám chuyên khoa, chuyển viện khi cần thiết; khám sức khỏe địnhkỳ; quản lý gia đình bệnh nhân bằng bệnh án y học gia đình/bệnh điện tử; tư vấn sửdụng thuốc an toàn, đúng liều lượng; tư vấn tiêm chủng cho cả gia đình Hàng ngàytiếp nhận hơn 200 lượt BN, trong đó có đến 50-70 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đến khám

và điều trị Phòng khám có số lượng BN ĐTĐ típ 2 tương đối lớn tại TP.HCM, bêncạnh đó số BN ngày càng tăng (18.868 lượt bệnh nhân năm 2018 tăng lên đến24.685 năm lượt bệnh nhân năm 2019)

Bên cạnh việc nâng cao kỹ thuật khám, chữa bệnh, bệnh viện cũng rất chútrọng đến đầu tư các phương tiện, trang bị kỹ thuật tiên tiến để phục vụ việc khám,chữa bệnh Nâng cao trình độ cho đội ngũ y bác sĩ, nguyên tắc làm việc, thái độ ứng

xử cho các bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, hộ lý của bệnh viện qua các lớp tậphuấn Phòng khám bác sĩ gia đình tại bệnh viện Lê Văn Thịnh có nhiều bác sĩ đạt

trình độ tiến sĩ, chuyên khoa 2, chuyên khoa 1 Phòng khám còn là nơi đào tạo chonhân lực y tế tại TP.HCM như ngành bác sĩ y học dự phòng, y đa khoa, chuyênkhoa y học gia đình, từ sơ bộ đến chuyên khoa 2.

Phòng khám bác sĩ gia đình tại Bệnh viện Lê Văn Thịnh hiện nay không chỉđược người dân các quận: TP Thủ Đức nói riêng, TP.HCM nói chung đặt niềm tinkhi đến khám chữa bệnh mà còn thu hút nhiều bệnh nhân từ các tỉnh lân cận (ĐồngNai, Bình Dương…)

CHƯ N 2: ĐỐI TƯỢN V PHƯ N PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đề tài được thực hiện với thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp GDSKtrên một nhóm đối tượng có so sánh trước sau

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 m: Phòng khám bác sĩ gia đình của Bệnh viện Lê Văn Thịnh.

2.3.2 Dân số nghiên cứu

BN đang được điều trị ngoại trú ĐTĐ típ 2 tại phòng khám bác sĩ gia đìnhbệnh viện Lê Văn Thịnh trong thời gian nghiên cứu

α: mức sai lầm loại 1, chọn α=0,05 (mức tin cậy 95%);

β: mức sai làm loại 2, chọn β=0,2 (lực mẫu 80%);

Z(α, β): hằng số theo α và β, tra bảng có giá trị = 7,85;

p1: Tỷ lệ BN đạt về tuân thủ điều trị ĐTĐ típ 2 đầy đủ các biện pháp trước canthiệp; p1 dao động từ 10,0% đến 13,4% (p1 = 10,0% (Lê Thị Hương Giang (2013)tại bệnh viện 198; p1=13,4% Nguyễn Thị Hải (2015) tại Quảng Ninh) [6], [7]

p2: Tỷ lệ BN có kiến thức đạt về tuân thủ điều trị ĐTĐ típ 2 sau can thiệp (p2

= 97,0%, theo nghiên cứu của Đoàn Thị Hồng Thuý năm 2019) [14]

Từ các dữ kiện trên, cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp được tính là n =40-42.Trên thực tế để dự trù mất mẫu chúng tôi có tham khảo các nghiên cứu trước, cụ thểnghiên cứu của Heloísa và cộng sự được thực hiện tại thành phố Belo Horizonte,Brazil năm 2018 sau 3 tháng can thiệp tỷ lệ mất mẫu là 13,2%, một nghiên cứu kháccủa Mette Yun Johansen và cộng sự được thực hiện tại Zealand Vùng Thủ đô củaĐan Mạch năm 2017, sau 12 tháng theo dõi mất mẫu 5,4% Thực tế chúng tôi đãtiến hành can thiệp trên 53 BN ĐTĐ típ 2 tại phòng khám bác sĩ gia đình của Bệnhviện Lê Văn Thịnh [30], [50]

2.3.4 Kĩ thuật chọn mẫu

Phươn pháp chọn mẫu

Chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống Mẫu được chọn như sau:

Bước 1: Ước lượng số BN mắc bệnh ĐTĐ típ 2 đến khám tại phòng khám

BSGĐ, BV quận 2, trong 4 tuần Trung bình mỗi 4 tuần phòng khám BSGĐ, BVquận 2 có khoảng 2400 – 2500 lượt khám với khoảng 1400 – 1500 BN Trong đó,

có khoảng 260 – 280 BN mắc ĐTĐ típ 2

Từ đây, có thể suy ra: dân số chọn mẫu trong 2 tuần là N=260 người

Với cỡ mẫu n=53

 Khoảng cách mẫu k=N/n=260/53=4.9 làm tròn là 5

Bước 2: Chọn ngẫu nhiên một số r, sao cho 1 ≤ r ≤ k, tính được r=1

Bước 3: chọn một nhóm các đơn vị lấy mẫu r, r + k, r + 2k, r + 3k,…cứ tiếp

tục cho đến khi đủ cỡ mẫu n = 53 Và với số ngẫu nhiên đầu tiên r là 1 thì các con

số được chọn là: 1, 6,11,16,21 … tiếp tục cho đến khi đủ cỡ mẫu là 53

Trường hợp: nếu đối tượng được chọn bị loại theo tiêu chí loại ra, hoặc từ

chối tham gia nghiên cứu Bỏ qua và tiếp tục lấy số tiếp theo của quy luật trên chođến khi đủ cỡ mẫu cần lấy

2.3.4 Tiêu chí chọn mẫu

Tiêu chí chọn vào

- BN được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 (theo WHO, ADA, Bộ Y tế) và đang điều trịngoại trú tại phòng khám bác sĩ gia đình bệnh viện Lê Văn Thịnh thối thiểu 3tháng (đã có đủ thời gian trải nghiệm tối thiểu để đánh giá trước can thiệp).

- BN chưa từng tham gia đầy đủ các hoạt động của một chương trình can thiệpGDSK tương tự về tuân thủ điều trị đái tháo đường típ 2 trước đó

- BN có khả năng giao tiếp tốt

- BN đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chí loại ra

BN không tham gia đủ hoạt động can thiệp GDSK và các lần đánh giá trongnghiên cứu

2.3.5 Kiểm soát sai lệch

Sai lệch lựa chọn: Đối tượng được đưa vào nghiên cứu phải thỏa các tiêu chí

đưa vào và thỏa tiêu chí loại ra

Sai lệch từ người trả lời phỏng vấn:

Điều tra viên hướng dẫn cách thực hiện trả lời bộ câu hỏi, luôn luôn hỏi xemđối tượng được nghiên cứu chưa rõ phần nào; cố gắng hỏi dễ hiểu, rõ ràng để tránhđối tượng được nghiên cứu nghe nhầm hoặc hiểu nhầm

Với câu hỏi nhạy cảm thì điều tra viên cần động viên và thuyết phục đối tượngđược nghiên cứu, nhưng trên tinh thần tự nguyện của đối tượng được nghiên cứu

Sai lệch từ điều tra viên:

Điều tra viên cần có tác phong nghiêm túc, lịch sự

Kiểm tra lại bộ câu hỏi sau khi đối tượng được nghiên cứu đã hoàn thànhphiếu trả lời

Sai lệch thông tin từ câu hỏi đặt ra: Tham khảo các nghiên cứu trước, bộ câu

hỏi phải đạt yêu cầu chính xác, dễ hiểu, rõ ràng, cấu trúc chặt chẽ, đúng mục tiêunghiên cứu

2.4 Xử lý dữ kiện

2.4.1 Liệt kê và định n hĩa biến số

2.4.1.1 Biến số nền

ư ng uyết: Là giá trị đường huyết tĩnh mạch được xét nghiệm tại bệnh viện

của bệnh nhân Là biến định lượng

HbA1C: Là giá trị HbA1c được xét nghiệm tại bệnh viện của bệnh nhân Là

biến định lượng

B ến c ứng/bện kèm theo: là bệnh mạn tính hoặc/và biến chứng khác đã

được bác sĩ chẩn đoán kèm theo Là biến danh định Có 3 giá trị:

Không

Có 1 bệnh mạn tính/ biến chứng

Có từ 2 bệnh mạn tính/biến chứng.

Tuổi: Là biến số định lượng, được tính bằng cách lấy năm hiện tại (năm 2021)

trừ đi năm sinh dương lịch, dựa trên việc phỏng vấn đối tượng được nghiên cứu vềnăm sinh của họ

Giới: Được xác định dựa vào khai sinh của đối tượng được nghiên cứu, là biến

số nhị giá, gồm nam và nữ

Nhóm tuổi: Được phân chia theo quy định về tuổi của Việt Nam, được chia

thành 2 nhóm Là biến số nhị giá, dựa vào tuổi của đối tượng được nghiên cứu:

Dưới 60 tuổi

Từ 60 tuổi trở lên

Trình ộ học vấn: Là bằng cấp học cao nhất mà đối tượng nghiên cứu đã

được học, là biến số thứ tự gồm 6 giá trị:

Tiểu học: Những người đã tốt nghiệp tiểu học (tốt nghiệp lớp 5) hay còn gọi là

cấp 1

Trung học cơ sở: Những người đã tốt nghiệp trung học cơ sở (tốt nghiệp lớp

9) hay còn gọi là cấp 2

Trung học phổ thông: Những người đã tốt nghiệp trung học phổ thông (tốt

nghiệp lớp 12) hay còn gọi là cấp 3

Trung cấp/Cao đẳng: Bao gồm những người đã tốt nghiệp cao đẳng, trung

cấp

Đại học sau đại học: Bao gồm những người đã tốt nghiệp đại học, sau đại học.