Đánh giá tình hình chẩn đoán và điều trị bệnh viêm niệu đạo ở nam giới tại bệnh viện bình dân

Các triệu chứng điển hình củaviêm niệu đạo là tiết dịch niệu đạo, tiểu khó, đau rát, ngứa niệu đạo và tấy đỏđầu dương vật, tuy nhiên viêm niệu đạo cũng có thể không có triệu chứng [52].V

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

MA TIẾN HOÀNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

BỆNH VIÊM NIỆU ĐẠO Ở NAM GIỚI

TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

MA TIẾN HOÀNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

BỆNH VIÊM NIỆU ĐẠO Ở NAM GIỚI

TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS.BS NGÔ XUÂN THÁI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của tôi Các nộidung và kết quả nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và chưa đượccông bố trong bất kỳ một công trình nào khác

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với cam đoan trên

Tác giả

Ma Tiến Hoàng

MỤC LỤC

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt và viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Cấu tạo, chức năng của niệu đạo 4

1.2 Viêm niệu đạo 5

1.3 Tác nhân gây bệnh 8

1.4 Lâm sàng 16

1.5 Cận lâm sàng 18

1.6 Chẩn đoán viêm niệu đạo 25

1.7 Chẩn đoán phân biệt 26

1.8 Điều trị 27

1.9 Tình hình nghiên cứu thế giới và trong nước 31

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2 Đối tượng nghiên cứu 34

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 34

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 34

2.5 Xác định các biến số nghiên cứu 35

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 39

2.7 Các bước tiến hành nghiên cứu 43

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 44

3.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của viêm niệu đạo 46

3.3 Đặc điểm triệu chứng cận lâm sàng của viêm niệu đạo 52

3.4 Đặc điểm kháng sinh điều trị 63

3.5 Hiệu quả điều trị 65

Chương 4 BÀN LUẬN 69

4.1 Đánh giá đặc điểm độ tuổi 69

4.2 Đánh giá đặc điểm lâm sàng 69

4.3 Đánh giá đặc điểm cận lâm sàng 72

4.4 Đánh giá tình trạng đề kháng kháng sinh trong bệnh viêm niệu đạo do lậu 79

4.5 Đánh giá kháng sinh điều trị 80

4.6 Đánh giá hiệu quả điều trị 82

4.7 Hạn chế của đề tài 84

KẾT LUẬN 85

KIẾN NGHỊ 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt và viết tắt

CDC Centers for Disease Control and Prevention

(Trung tâm phòng chống và kiểm soát bệnh tật)CDS Calibrated Dichotomous Sensitivity

CLSI Clinical and Laboratory Standards Institude

(Viện tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm)DNA Deoxyribonucleic Acid

EAU European Association of Urology

(Hội Tiết niệu châu Âu)

EUCAST the European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing

(Ủy ban châu Âu về xét nghiệm độ nhạy cảm kháng sinh)HSV Herpes Simplex Virus

NAAT Nucleic Acid Amplification Test

(Xét nghiệm khuếch đại acid nhân)

PCR Polymerase Chain Reaction

(Phản ứng chuỗi polymerase)

PNA Peptide nucleic acid

RB Reticulate Body

RNA Ribonucleic Acid

RT - PCR Realtime - Polymerase Chain Reaction

(Phản ứng chuỗi polymerase thời gian thực)

SD Standard Deviation(Độ lệch chuẩn)

STD Sexual Transmitted Desease

(Bệnh lây truyền qua đường tình dục)

USA United State of America

(Hợp chủng quốc Hoa Kỳ)

WHO World Health Organization

(Tổ chức Y tế thế giới)

Danh mục bảng

Bảng 1.1 Ước tính số lượng ca bệnh lưu hành trên toàn cầu và trong khu vực

năm 2012 (đơn vị: ngàn người) 6

Bảng 1.2 Thông số nước tiểu ở bệnh nhân viêm niệu đạo 20

Bảng 1.3 Phác đồ kháng sinh đối với viêm niệu đạo 30

Bảng 2.4 Các biến số nghiên cứu 35

Bảng 2.5 Độ nhạy và độ đặc hiệu của PANA RealTyperTM STD kit 41

Bảng 3.7 Đặc điểm độ tuổi của nhóm nghiên cứu 45

Bảng 3.8 Tần suất triệu chứng lâm sàng theo nhóm bệnh 46

Bảng 3.9 So sánh giá trị trung bình số triệu chứng lâm sàng theo nhóm bệnh 48

Bảng 3.10 Triệu chứng lâm sàng theo tác nhân gây bệnh 49

Bảng 3.11 Triệu chứng lâm sàng theo đơn nhiễm và đồng nhiễm 51

Bảng 3.12 Đánh giá kết quả xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu theo nhóm bệnh 52

Bảng 3.13 Đánh giá kết quả xét nghiệm nhuộm Gram theo nhóm bệnh 52

Bảng 3.14 Kết quả chẩn đoán lậu theo xét nghiệm nhuộm Gram 53

Bảng 3.15 So sánh độ nhạy của các xét nghiệm trong chẩn đoán viêm niệu đạo 57

Bảng 3.16 Tỉ lệ mắc đơn nhiễm và đồng nhiễm theo nhóm bệnh 58

Bảng 3.17 Đồng nhiễm giữa các tác nhân trong viêm niệu đạo 60

Bảng 3.18 Kết quả nuôi cấy lậu cầu 61

Bảng 3.19 Tỉ lệ kháng sinh dùng đơn độc và phối hợp 63

Bảng 3.20 Tỉ lệ kháng sinh dùng đơn độc và phối hợp theo nhóm bệnh 64

Bảng 3.21 Đặc điểm thời gian tái khám lần 1 theo nhóm bệnh 65

Bảng 3.22 Tỉ lệ bệnh nhân khỏi bệnh tính theo nhóm bệnh 66

Bảng 3.23 Hiệu quả điều trị theo tác nhân đơn nhiễm, đồng nhiễm 67

Bảng 3.24 Hiệu quả điều trị theo tác nhân gây bệnh 68 Bảng 4.25 So sánh triệu chứng lâm sàng giữa các nghiên cứu 69 Bảng 4.26 So sánh triệu chứng lâm sàng giữa 2 nhóm bệnh 71 Bảng 4.27 So sánh tỉ lệ tác nhân trong viêm niệu đạo giữa các nghiên cứu 76

Danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ bệnh nhân theo nhóm bệnh 44Biểu đồ 3.3 Kết quả xét nghiệm RT - PCR của nhóm bệnh nhân viêm niệu

đạo chung 54Biểu đồ 3.4 Kết quả xét nghiệm RT-PCR nhóm VNĐ do lậu 55Biểu đồ 3.5 Kết quả xét nghiệm RT-PCR nhóm VNĐ không do lậu 56Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ đơn nhiễm và đồng nhiễm trong nhóm viêm niệu đạo chung

59

Danh mục hình

Hình 1.1 Niệu đạo nam giới và các cơ quan liên quan 4Hình 1.2 Hình ảnh song cầu Gram (-) trong tế bào bạch cầu đa nhân trung

tính 9Hình 3.3 Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm niệu đạo là tình trạng viêm ở đường niệu đạo, phần lớn có nguyên nhân

do các tác nhân lây truyền qua đường tình dục Các triệu chứng điển hình củaviêm niệu đạo là tiết dịch niệu đạo, tiểu khó, đau rát, ngứa niệu đạo và tấy đỏđầu dương vật, tuy nhiên viêm niệu đạo cũng có thể không có triệu chứng [52].Viêm niệu đạo được chia thành hai nhóm chính theo nguyên nhân gây bệnh:viêm niệu đạo do lậu cầu và viêm niệu đạo không do lậu cầu Viêm niệu đạo

không do lậu, do nhiều nguyên nhân gây ra: Chlamydia trachomatis,

Mycoplasma genitalium, Ureaplasma, Trichomonas vaginalis và Herpes simplex virus…[30].

Theo báo cáo của WHO năm 2018, ước tính có khoảng 127 triệu ca nhiễm

mới Chlamydia trachomatis, 87 triệu ca nhiễm N gonorrhoeae, 156 triệu ca nhiễm T vaginalis Tỉ lệ nam giới có triệu chứng tiết dịch niệu đạo trong cộng

đồng cao, khoảng 96,7 trên 100.000 người, tuổi từ 15 đến 49 Tỉ lệ mắc lậutrung bình ở nam giới hiện nay vào khoảng 18,8 trường hợp trên 100.000 người,trong đó khu vực Châu Á - Thái Bình Dương có tỉ lệ cao nhất là 52,4/100.000người [73] Bên cạnh đó, viêm niệu đạo không do lậu là một trong những bệnhlây truyền qua đường tình dục phổ biến nhất gây ảnh hưởng đến nam giới [52]

Chlamydia trachomatis là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm niệu đạo không

do lậu (11-50%), tiếp theo là Mycoplasma genitalium (6-50%), Ureplasmas 26%), Trichomonas vaginalis (1-20%), Adenoviruses và Herpes simplex virus.

(5-Tuy nhiên có tới 30-80% trường hợp viêm niệu đạo không do lậu cầu đều không

phải nguyên nhân do C trachomatis hay M genitalium [30].

Viêm niệu đạo tuy không nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân, nhưngnếu không điều trị kịp thời, đúng phác đồ sẽ để lại nhiều biến chứng và di chứngnhư: viêm đường tiết niệu trên, viêm vùng chậu mạn tính, viêm mào tinh, hẹp

niệu đạo, vô sinh…[52], [74] Vì vậy, việc xác định đúng tác nhân gây bệnh vàđiều trị đúng phác đồ là vô cùng quan trọng.

Hiện nay tại Việt Nam, chưa có nhiều công trình nghiên cứu về các tác nhângây bệnh trong viêm niệu đạo Tại Việt Nam, mỗi năm ước tính có khoảng50.000-100.000 trường hợp bị lậu [2] Theo tác giả Nguyễn Đỗ Chỉnh (2018)nghiên cứu trên 212 bệnh nhân nam bị viêm niệu đạo, tỉ lệ mắc lậu cầu là 37,7%,

Chlamydia trachomatis là 20,8%, cả 2 tác nhân là 14,6%, các tác nhân khác là

26,9% [7] Trên thế giới, các nghiên cứu gần đây đã chứng minh sự liên quan

của nhiều tác nhân khác trong bệnh viêm niệu đạo như Ureaplasma

urealyticum, Adenoviruses và Herpes simplex virus, nhờ vào những tiến bộ

trong các xét nghiệm khuếch đại acid nucleic (NAAT) [19], [47], [72] Các liệupháp điều trị bệnh viêm niệu đạo hiện nay chủ yếu hướng vào hai đối tượng

chính là lậu cầu và Chlamydia trachomatis Tuy nhiên, các mầm bệnh khác gây

bệnh nhưng không biểu hiện triệu chứng lâm sàng khác biệt với hai tác nhântrên, có thể cần phải cân nhắc phương án điều trị khác [64]

Từ tháng 09/2020, khoa Nam học bệnh viện Bình Dân đã triển khai áp dụngxét nghiệm RT-PCR 13 tác nhân STD trong chẩn đoán bệnh viêm niệu đạo.Trong bối cảnh xét nghiệm RT-PCR còn mới tại Việt Nam và chưa có nhiềunghiên cứu về ứng dụng của xét nghiệm này trong bệnh viêm niệu đạo, chúngtôi đã đặt ra câu hỏi nghiên cứu: “Tình hình chẩn đoán và điều trị bệnh viêmniệu đạo hiện nay như thế nào?” với sự giúp đỡ của xét nghiệm RT-PCR Vớimong muốn đóng góp một phần nhỏ trả lời câu hỏi lớn này, chúng tôi tiến hành

đề tài nghiên cứu: “Đánh giá tình hình chẩn đoán và điều trị bệnh viêm niệu

đạo ở nam giới tại bệnh viện Bình Dân”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mục tiêu tổng quát

Đánh giá tình hình chẩn đoán và điều trị bệnh viêm niệu đạo ở nam giới tạikhoa Nam học bệnh viện Bình Dân

2 Mục tiêu chuyên biệt

2.1 Đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm niệuđạo

2.2 Đánh giá tỉ lệ đề kháng kháng sinh trên bệnh nhân mắc viêm niệu đạo

do lậu tại khoa Nam học bệnh viện Bình Dân

2.3 Đánh giá kết quả điều trị của bệnh nhân viêm niệu đạo tại khoa Namhọc bệnh viện Bình Dân

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cấu tạo, chức năng của niệu đạo

Cấu tạo niệu đạo nam

Hình 1.1 Niệu đạo nam giới và các cơ quan liên quan Nguồn: Smith &

Tanagho General Urology 19 th , 2020 [66]

Niệu đạo nam dài khoảng 18 – 20 cm Niệu đạo trước, được bao quanh bởithể xốp, dài khoảng 16 cm, kéo dài từ đầu dương vật đến bờ ngoài đáy chậu.Niệu đạo trước có thể được chia nhỏ hơn thành:

• Hố thuyền

• Niệu đạo di động hay niệu đạo dương vật

• Niệu đạo hành: được bao bọc bởi cơ hành xốp

Niệu đạo sau, hay niệu đạo cố định, dài khoảng 4cm và nằm trong khungchậu, có thể được chia nhỏ thành:

• Niệu đạo màng

• Niệu đạo tuyến tiền liệt

• Cổ bàng quang

Ở nam giới bình thường, niệu đạo có thể vừa với ống dẫn lưu hoặc dụng cụkích thước 24 Fr, ở niệu đạo tuyến tiền liệt là 32 Fr và ở cổ bàng quang là 28

Fr [40]

Chức năng của niệu đạo

Chức năng dẫn nước tiểu: Chức năng chính của niệu đạo ở cả nam giới và

nữ giới là dẫn nước tiểu từ bàng quang ra ngoài Dòng nước tiểu có vai trò rấtquan trọng trong việc đưa vi khuẩn xâm nhập vào niệu đạo ra khỏi cơ thể.Đường xuất tinh ở nam giới: Niệu đạo nam không chỉ có chức năng dẫn nướctiểu mà còn có vai trò quan trọng trong việc dẫn tinh dịch ra ngoài (xuất tinh)

Vì vậy, việc quan hệ tình dục không an toàn cũng là một trong những nguyênnhân gây ra bệnh lý ở niệu đạo, như viêm niệu đạo và các bệnh lây truyền quađường tình dục

1.2 Viêm niệu đạo

Định nghĩa

Viêm niệu đạo là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi tình trạng phản ứngviêm tại niệu đạo Viêm niệu đạo có thể gây ra bởi nguyên nhân nhiễm khuẩnhoặc không nhiễm khuẩn, hầu hết gây ra bởi các bệnh truyền nhiễm qua đườngtình dục [17]

Phân loại

Viêm niệu đạo được phân loại thành hai nhóm chính theo nguyên nhân nhiễmkhuẩn:

• Viêm niệu đạo do lậu (Gonococcal urethritis - GU)

• Viêm niệu đạo không do lậu (Non-gonococcal urethritis - NGU)

Dịch tễ

Theo khảo sát của WHO năm 2015, tỉ lệ nhiễm Chlamydia trachomatis ở nam giới trong khoảng từ 1,6% đến 4,2%, bệnh lậu là 0,3-1,0%, Trichomonas

vaginalis là 0,3-0,8% Tỉ lệ nhiễm Chlamydia trachomatis ở phụ nữ dao động

từ 2,4-6,9%, bệnh lậu là 0,3-1,2%, Trichomonas vaginalis là 1,9-7,8% Tỉ lệ mắc Chlamydia trachomatis trên toàn cầu được ước tính là 38 (15-72) trên 1000

ở nữ giới và 33 (13-64) trên 1000 ở nam giới Đối với bệnh lậu, tỉ lệ là 19 trườnghợp (8-37) trên 1000 ở nữ giới và 24 (13-41) trên 1000 ở nam giới

Trichomonas vaginalis có tỉ lệ mắc là 38 trường hợp (8-83) trên 1000 ở nữ và

40 (9-94) trên 1000 ở nam giới Tỉ lệ mắc này dẫn đến 131 triệu ca nhiễm

Chlamydia trachomatis mới, 78 triệu ca bệnh lậu, 143 triệu ca nhiễm Trichomonas vaginalis ở nam giới và nữ giới tuổi từ 15-49 [53].

Bảng 1.1 Ước tính số lượng ca bệnh lưu hành trên toàn cầu và trong

khu vực năm 2012 (đơn vị: ngàn người) [53]

Nữ giới

Châu Phi 7,833 (5,622-11,061) 3,616 (2,355-5,510) 24,284 (18,870-30,706) Châu Mỹ 18,805 (16,400-21,473) 1,936 (1,205-2,785) 18,836 (10,495–32,132) Địa Trung Hải 5,466 (3,821–7,892) 809 (533–1,116) 9,361 (7,049–12,562) Châu Âu 4,928 (3,628–6,514) 744 (464–1109) 2,254 (1,671–2,983) Đông Nam Á 8,498 (6,738–10,612) 1,733 (1,109–2,492) 8,519 (5,394–13,185)

Tổng số (nữ giới) 76,054 (67,654–85,608) 14,787 (11,432–18,700) 90,381 (71,761–115,083)

Nam giới

Châu Phi 5,328 (3,499–7,544) 1,163 (656–1,880) 2,440 (1,510–3,590) Châu Mỹ 4,451 (3,067–6,322) 1,584 (864–2,538) 3,193 (2,081–4,777) Địa Trung Hải 4,593 (2,706–7,352) 706 (411–1,089) 998 (607–1,522)

Châu Âu 3,334 (1,931–5,732) 656 (345–1095) 238 (144–362) Đông Nam Á 6,588 (4,344–9,203) 2,475 (1,505–3,820) 864 (457–1,458)

Tổng số (nam giới) 51,307 (37,693–66,666) 12,033 (7,812–17,345) 10,606 (7,137–14,982)

Theo thống kê của CDC Hoa Kỳ trong năm 2018, có tổng cộng 1.758.668 ca

nhiễm C trachomatis đã được báo cáo, là bệnh lây truyền qua đường tình dục

phổ biến nhất ở Hoa Kỳ Số trường hợp này tương ứng với tỉ lệ khoảng 540trường hợp trên 100.000 dân, tăng 2,9% so với tỉ lệ năm 2017 Trong giai đoạn

2017-2018, tỉ lệ nhiễm C trachomatis đã tăng ở cả nam và nữ, ở tất cả các vùng của Hoa Kỳ, trên tất cả các chủng tộc, sắc tộc Tỉ lệ nhiễm C trachomatis

được báo cáo cao nhất ở lứa tuổi thanh thiếu niên Trong năm 2018, gần hai

phần ba số ca nhiễm C trachomatis nằm trong khoảng 15-24 tuổi Phụ nữ trong lứa tuổi này là đối tượng mục tiêu để sàng lọc C trachomatis, có tần suất

mắc khoảng 3.693,6 ca trên 100.000 trường hợp, tăng 1% so với năm 2017 và11,8% so với năm 2014 Số lượng các trường hợp báo cáo ở nam giới nhìnchung thấp hơn ở nữ giới, do số lượng nữ giới được sàng lọc cho bệnh nàynhiều hơn, tỉ lệ mắc bệnh ở nam giới đã tăng 37,8% trong giai đoạn 2014-2018

Sự gia tăng tỉ lệ này có thể phản ánh đồng thời cả hai khả năng gồm tăng tỉ lệlây truyền ở nam giới và/hoặc tăng số lượng nam giới được xét nghiệm và chẩnđoán [22]

Trong năm 2018, có 583.405 trường hợp nhiễm lậu đã được CDC Hoa Kỳthống kê, là bệnh lây truyền qua đường tình dục phổ biến thứ hai ở Hoa Kỳ Tỉ

lệ mắc lậu đã tăng 82,6% kể từ mức thấp nhất vào năm 2009 Trong giai đoạn2017-2018, tỉ lệ chung của bệnh lậu đã tăng 5% ở cả nam và nữ, trên mọi vùngmiền, chủng tộc và sắc tộc của Hoa Kỳ Ở nam giới, tỉ lệ mắc lậu tăng 6% trongkhoảng 2017-2018, và 78,7% từ 2014 đến 2018, trong khi tỉ lệ này ở nữ là 3,6%đối với 2017-2018, và 45,2% trong khoảng 2014-2018 Tỉ lệ tăng cao ở namgiới phản ánh khả năng tăng sự lây truyền trong cộng đồng và/hoặc tăng khảnăng chẩn đoán bệnh Bệnh lậu có thể nhanh chóng phát triển khả năng đềkháng với các loại kháng sinh được sử dụng để điều trị [23]

Theo nghiên cứu của Pháp trên 1.944 bệnh nhân nam bị viêm niệu đạo từ

2007 đến 2017, có 32,5% ca dương tính với lậu cầu, 38% ca mắc Chlamydia

trachomatis và 2,6% với Trichomonas vaginalis Trong số 660 trường hợp

được xét nghiệm tìm cả 2 tác nhân lậu cầu và C trachomatis, chỉ có 44 trường

hợp đồng nhiễm, chiếm 6,7% [60] Một nghiên cứu khác của Úc năm 2005 về

viêm niệu đạo không do lậu cầu đã cho thấy, tỉ lệ gặp C trachomatis là 20%,

M genitalium là 9%, adenovirus chiếm 4%, và HSV-1 là 2% [19] Theo nghiên

cứu tại Hoa Kỳ năm 2019, 12% trường hợp viêm niệu đạo không do lậu cầu có

đồng nhiễm tác nhân gây bệnh, chủ yếu là Ureaplasma urealyticum kết hợp với

Mycoplasma genitalium hoặc C trachomatis 27% trường hợp viêm niệu đạo

không rõ nguyên nhân Trong những ca viêm niệu đạo do một nguyên nhân,

34% là C trachomatis, 17% là M genitalium, 11% là U urealyticum và 2% là

Trichomonas vaginalis [37].

Tại Việt Nam, theo báo cáo của Viện Da Liễu trung ương năm 2003, bệnhlậu chiếm 4,82% trong các ca bệnh lây truyền qua đường tình dục, tỉ lệ mắcbệnh nam:nữ là 1,5:1 Theo một khảo sát của viện Vệ sinh Dịch tễ Quốc gia,

số ca lậu ở đối tượng gái mại dâm ước tính khoảng 10% nhưng nhóm dân sốchung tuổi từ 15-49 chỉ 0,5% Theo Nguyễn Đỗ Chỉnh (2018), tỉ lệ lậu cầu

chiếm 37,7% các chủng vi khuẩn gây viêm niệu đạo ở nam giới, Chlamydia

trachomatis chiếm 20,8%, cả 2 tác nhân là 14,6%, có 26,9% là các tác nhân

khác [7]

1.3 Tác nhân gây bệnh

Lậu cầu [2], [5], [25], [32]

❖ Hình thể và cấu trúc:

Vi khuẩn lậu là những song cầu hình hạt cà phê , hai mặt dẹt quay vào nhau,bắt màu Gram (-) Kích thước tế bào khoảng 0,6 µm x 0,8 µm, khoảng cáchgiữa 2 tế bào bằng 1/5 chiều rộng.

Hình 1.2 Hình ảnh song cầu Gram (-) trong tế bào bạch cầu đa nhân

trung tính Nguồn: Sexually Transmitted Infections and Sexually

Transmitted Diseases, 2011 [32]

Trong lậu cấp tính, thường thấy hình ảnh vi khuẩn lậu xếp từng cặp nằmtrong nội bào bạch cầu đa nhân trung tính

Trong lậu mạn tính, thường thấy hình ảnh vi khuẩn lậu nằm ngoài tế bào và

ít thấy trong nội bào

Trong môi trường nuôi cấy, vi khuẩn lậu đa dạng, kích thước thay đổi và sắpxếp không điển hình có thể xếp đôi hoặc thành bốn Sự thay đổi này tùy thuộcvào điều kiện môi trường nuôi cấy

❖ Tính chất nuôi cấy

Khi ra khỏi cơ thể, vì ảnh hưởng của điều kiện bên ngoài nên vi khuẩn lậucầu rất dễ chết Vi khuẩn lậu cầu khó nuôi cấy, chúng không phát triển đượctrong các môi trường thông thường, đòi hỏi môi trường đặc biệt giàu dinhdưỡng Các môi trường được sử dụng hiện nay là thạch chocolate, Thayer-Martin, Martin-Lewis

Ngoài ra để nuôi cấy vi khuẩn lậu còn cần khí trường có 3-10% CO2 , nhiệt

độ 35-37 OC, độ ẩm ≥70%, pH 7,3

Sau 24 giờ nuôi cấy, kích thước khuẩn lạc từ 0,4-1 mm, màu xám trắng, mờđục, lồi, bờ đều, nhày, lấp lánh ánh sáng Nếu để 48-72 giờ, đường kính khuẩnlạc lên tới 3 mm Có 5 type khuẩn lạc khác nhau, khi phân lập những bệnh nhânđang có triệu chứng bệnh lý, khuẩn lạc thường gặp là type 1 và type 2 Dướiánh sáng xiên, type 1: nhỏ, không đều, dẹt, trong mờ và có màu vàng; type 2:nhỏ hơn, tròn, mờ đục và lồi các type 3, 4 và 5 phân biệt được nhờ khuẩn lạclớn hơn, dẹt và nhạt màu, các type này thường không có độc tính đối với người.Sau 72 giờ nuôi cấy, vi khuẩn thường tự ly giải Khi nhuộm vi khuẩn từ khuẩnlạc, cách sắp xếp và hình thái không điển hình

❖ Cấu trúc kháng nguyên

Nhiều tác giả cho rằng kháng nguyên của lậu cầu phức tạp, đặc biệt cho từngtype và có liên quan chặt chẽ với tính chất gây bệnh, các kháng nguyên hiệnnay được biết là:

• Kháng nguyên lipopolysaccharide (LPS)

• Pili: Có ở vi khuẩn lậu dạng khuẩn lạc type 1 và type 2 Pili giúp cho lậucầu bám vào tế bào, trao đổi vật liệu di truyền giữa các chủng có pili

• Plasmid: Đáng quan tâm 3 loại plasmid 1, plasmid 2, plasmid 3 Trong

đó plasmid 3 quy định tính kháng kháng sinh của lậu cầu

❖ Miễn dịch học

Kháng thể kết hợp với bổ thể có thể tồn tại trong máu bệnh nhân sau nhiềunăm đã khỏi bệnh Sau khi nhiễm lậu, có thể bị tái nhiễm do cơ thể không cókháng thể bảo vệ Mặc dù người ta tìm thấy kháng thể IgA và IgG chống lạipili, nhưng những kháng thể này có độ chuyên biệt cao đối với từng chủng lậucầu, nên không có khả năng bảo vệ khi lây nhiễm một chủng mới

Chamydia trachomatis [3], [6], [21], [54]

❖ Cấu tạo và vòng đời

Chlamydia trachomatis là vi khuẩn Gram (-), có đặc điểm giống virus là ký

sinh bắt buộc trong tế bào chủ C trachomatis được bao ngoài bởi thành tế bào

và cần phải nhờ tế bào vật chủ để phân chia vì chúng không tự tổng hợp đượcnhững chất dinh dưỡng cần thiết, do đó ban đầu được xem như một loại virus

Tuy nhiên, C trachomatis có vách tế bào bao quanh các thành phần bên trong

như DNA, RNA và ribosome cho nên được xếp vào nhóm vi khuẩn

Vòng đời của Chlamydia trachomatis được mô phỏng như sau:

• Tiểu thể cơ bản EB, kích thước 0,2-0,3 µm, cấu trúc đặc biệt có khả nănggây nhiễm trùng EB bám vào receptor protease của tế bào biểu mô, nhờthực bào nó được đưa vào trong tế bào chủ

• Sau 8 giờ, khối nucleoid đặc của EB phát triển thành tiểu thể dạng lưới

RB, đường kính 1 µm, cấu trúc rỗng hơn EB, không có khả năng gâynhiễm trùng và bắt đầu sinh sản song phân trong 24 giờ

• Sau đó các RB đặc dần chuyển thành EB, sinh tổng hợp protein ngừnglại, khối nucleoid đặc lại, vách tế bào dày lên Thể vùi (bao gồm cả RB)chín muồi trong khoảng 35- 40 giờ Toàn bộ quá trình này do Chlamydiatrachomatis giám sát chặt chẽ Khi màng tế bào chủ bị phá vỡ, các tiểu

EB được giải phóng ra ngoài và có thể tiếp tục gây nhiễm tế bào mới Đã

có bằng chứng chu kỳ EB-RB-EB bị chặn lại ở giai đoạn RB, dẫn đếnnhiễm trùng dai dẳng.

❖ Tính chất nuôi cấy

Chlamydia trachomatis là vi khuẩn ký sinh bắt buộc trong tế bào, nên không

thể nuôi cấy trên môi trường nhân tạo

Mycoplasma có kích thước rất nhỏ 0,2-0,3 µm Mycoplasma là vi khuẩn

gram (-), nhưng nhuộm màu không tốt, nhuộm giemsa cho kết quả tốt hơn

Mycoplasma bị biến dạng qua bước cố định tiêu bản thông thường, nên được

quan sát sống dưới môi trường lỏng Dưới kính hiển vi Mycoplasma đa hình

thái, hình cầu hoặc dạng sợi

❖ Cấu tạo:

Mycoplasma hoàn toàn không có vách nên được xếp vào lớp Mollicutes (da

mềm) và đa hình thái Vì không có vách nên Mycoplasma có thể qua được màng

lọc vi khuẩn

❖ Tính chất nuôi cấy

Mycoplasma có thể nuôi cấy được trên môi trường nhân tạo, nhu cầu khí

trường có 5% CO2, nhiệt độ 36-38oC Trong canh thang, chúng thường không

làm đục môi trường Trên môi trường thạch, khuẩn lạc được hình thành chậmsau 2-8 ngày và rất nhỏ phải quan sát bằng kính lúp.

Trichomonas vaginalis [50], [63]

❖ Hình thể và cấu trúc

Trichomonas vaginalis, là một đơn bào hình roi, kỵ khí và là tác nhân gây

bệnh trùng roi niệu đạo rất phổ biến tại nhiều quốc gia trên thế giới

Trichomonas vaginalis có dạng hạt chanh, kích thước thay đổi nhiều, trung bình

dài 7-32 µm và rộng 5-12 µm Kích thước và hình dạng của đơn bào thay đổitheo điều kiện môi trường xung quanh

Thể tư dưỡng của Trichomonas vaginalis có hình oval có roi dính vào 5 roi

mọc gần cytostome; 4 trong số này mở rộng ra về phía ngoài của tế bào, riêngroi thứ 5 cong ngược lại dọc theo bề mặt của trùng roi Về mặt chức năng củaroi thứ 5 vẫn chưa được biết rõ Ngoài ra, 4 roi còn lại nhô ra và dính vào bềmặt của thương tổn và có thể gây tổn thương mô khi bị nhiễm trùng roi này

Trong khi Trichomonas vaginalis không có thể bào nang, thì trùng roi vẫn sống

sót đến 24 giờ trong nước tiểu, trong tinh dịch, thậm chí trong nước Phối hợp

khả năng này thì chúng có thể sống trên bề mặt ẩm đến 1-2 giờ, Trichomonas

vaginalis là một trong số tác nhân đơn bào bền vững nhất.

Nhân tế bào của T vaginalis nằm ở phần phía trước, được bao quanh bởi

màng nhân có những lỗ thủng nhỏ những cấu trúc hình que, hyaline mỏng, cònđược gọi là cấu trúc khung xương, bắt đầu từ vị trí nhân tế bào sau đó tách làmhai dọc theo chiều dài của tế bào, sau đó xuyên qua phần tận cùng phía sau của

tế bào hình thành một điểm được xem như vị trí giúp T vaginalis cố định vào

tế bào biểu mô niêm mạc niệu đạo, âm đạo

❖ Tính chất nuôi cấy

T vaginalis nuôi cấy trong môi trường cần các yếu tố như các đại phân tử,

vitamin, muối khoáng Đặc biệt, huyết thanh rất cần thiết cho sự phát triển của

T vaginalis vì chứa nhiều lipid, acid béo, acid amin và các khoáng chất vi

lượng T vaginalis sẽ phát triển thuận lợi nhất trong môi trường có pH 6,0-6,3,

tuy nhiên chúng vẫn có thể phát triển được ở những môi trường có pH dao độngnhiều, đặc biệt trong môi trường thường xuyên thay đổi như âm đạo

Treponema pallidum [57]

Treponema pallidum là những xoắn khuẩn có vách mềm mại, thuộc chi Treponema, họ Spirochaetaceae, bộ Spirochaetales Treponema pallidum gây

ra bệnh giang mai là một bệnh lây qua đường tình dục

T pallidum là vi khuẩn Gram âm, hình xoắn lò xo, có đường kính thân từ

0,16 - 0,20 µm, dài 5 - 15 µm và có 6 - 14 vòng xoắn Vì đường kính thân rấtnhỏ nên xoắn khuẩn khó được nhuộm màu Để quan sát hình thể dưới kính hiển

vi phải nhuộm xoắn khuẩn theo phương pháp nhuộm thấm bạc, vi khuẩn có

màu vàng nâu với sóng hình sin đều đặn T pallidum được quan sát sống dưới

kính hiển vi nền đen, đó là những xoắn khuẩn sáng trắng chuyển động xoaytròn

T pallidum không nuôi cấy được trong môi trường nhân tạo gây nhiều trở

ngại cho sự hiểu biết vi khuẩn này T pallidum rất nhạy cảm với điều kiện khô

và nóng, bị chết trong vòng 60 phút ở 50OC, ở nhiệt độ phòng sống được vàigiờ

Gardnerella vaginalis [67]

G vaginalis là một loại trực khuẩn Gram âm, kị khí, không sinh bào tử,

không trùng roi, không di động, có kích thước trung bình 0,4 x 1-1,5 µm Thành

tế bào có nhiều lớp và một số chủng có pili

G vaginalis lên men và dextrose, fructose, galactose, glucose, maltose,

mannose, ribose và tinh bột

G vaginalis nhạy cảm với hydrogen peroxide, thường gây ra hiện tượng tan

máu beta và thường thủy phân hippurate và tinh bột

G vaginalis không đồng nhất về mặt huyết thanh và gây đông máu, kháng

mannose Nó kháng một số loại kháng sinh, bao gồm amphotericin, colistin,acid nalidixic và gentamicin, có thể được kết hợp trong môi trường chọn lọc

Candida albicans [71]

C albicans là vi nấm, là những ký sinh trùng thuộc giới thực vật nhưng

không có diệp lục tố nên không thể tự quang hợp được như cây xanh, nên sốngnhờ vào chất hủy hoại của các sinh vật khác, chiếm chất dinh dưỡng của những

sinh vật đó C albicans có sẵn trong cơ thể bình thường ở dạng hoại sinh không

gây bệnh, gặp điều kiện thuận lợi sẽ phát triển chuyển sang dạng ký sinh và gây

bệnh C albicans gây bệnh ở các hốc của cơ thể như miệng, bộ phận sinh dục,

đường tiêu hóa, có thể vào máu

C albicans cần 2 yếu tố để phát triển là nhiệt độ và độ ẩm ở mọi môi trường

tự nhiên, sinh sản nhanh và nhiều do vậy việc điều trị nấm phải triệt để, tránh

bị tái phát dai dẳng

C albicans có nhân, nguyên sinh chất có hình tròn, bầu dục hoặc sợi, có

phương thức sinh sản vô giới

C albicans dễ nuôi cấy trong môi trường Sabouraud Chloramphenicol, ở

nhiệt độ 37OC hoặc nhiệt độ phòng, trong vòng 2 - 3 ngày

Herpes simplex virus [42]

Vi rút Herpes ký hiệu là HV là vi rút DNA thuộc họ Herpesviridae có 8 loại

vi rút Herpes Vi rút Herpes là căn nguyên gây ra nhiều bệnh ở người và động

vật như: mụn rộp, loét lạnh, thủy đậu, zona, viêm miệng, viêm âm đạo, viêmniệu đạo

Trong số các vi rút Herpes thì Herpes simplex virus là loại đặc biệt, gây ra hàng loạt triệu chứng, tổn thương chính là tạo thành mụn rộp, có 2 type Herpes

simplex virus:

Herpes simplex virus type 1 (HSV 1) là loại phổ biến nhất thường gây ra loét

lạnh, mụn rộp nơi miệng, mặt

Herpes simplex virus type 2 (HSV 2) là type lây bệnh qua đường sinh dục,

tạo ra các bỏng nước gây ngứa, đau rát vùng sinh dục Bệnh có đặc tính dễ táiphát, dễ lây

Vi rút Herpes có cấu tạo phức tạp gồm 4 đơn vị hình thái khác nhau, có

capsid dạng hình khối đa diện, màng bọc ngoài bằng lipoprotein, lõi chứa phân

tử DNA chuỗi kép dạng thẳng, gồm 152 - 260 cặp base có thể mã hóa cho ítnhất 84 protein khác nhau

1.4 Lâm sàng

Viêm niệu đạo ở nam giới có các triệu chứng cơ năng thường xảy ra cấp tính:chảy dịch niệu đạo, đái buốt, đái gắt, cảm giác như kiến bò dọc niệu đạo Viêmniệu đạo không biến chứng ở nam giới ít khi xảy ra

Thăm khám lâm sàng: hầu hết các trường hợp viêm niệu đạo khi thăm khámđều phát hiện dịch hoặc mủ miệng niệu đạo và thường ghi nhận viêm đỏ miệngniệu đạo ngoài Tuy nhiên, từng nguyên nhân gây bệnh lại có từng bệnh cảnhlâm sàng khác nhau [36]

Viêm niệu đạo do lậu

Viêm niệu đạo do lậu là bệnh lý thường gặp ở nam giới Thời gian ủ bệnh từ1-14 ngày hoặc có thể dài hơn, tuy nhiên phần lớn các trường hợp ở nam thời

gian ủ bệnh từ 2-5 ngày Khoảng 90% nam giới bị nhiễm lậu có biểu hiện triệuchứng [32].

Triệu chứng thường gặp là chảy dịch niệu đạo (≥80%), đái buốt (≥50%) Mặc

dù lúc đầu chất tiết nhầy hoặc mủ có thể ít, nhưng hầu hết các trường hợp mủtrở nên rõ ràng và tương đối nhiều trong 24 giờ đầu Mủ thường bắt đầu sau khi

có tiểu mủ, phù và đỏ quanh miệng niệu đạo là triệu chứng thường đi kèm vớiviêm niệu đạo do lậu [32]

Theo tác giả Nguyễn Văn Út, ngoài các triệu chứng trên, để giúp chẩn đoán

có thể làm nghiệm pháp tiểu 2 ly: ly 1 đục (có sợi mủ), ly 2 trong chứng tỏ tìnhtrạng viêm đường tiểu trước, nếu như hai ly đều đục chứng tỏ bệnh đã lan tớiđường tiểu sau [9]

Khoảng 35% số bệnh nhân có tiểu mủ và không thể phân biệt trên lâm sàngvới những trường hợp viêm niệu đạo không do lậu và cũng có một tỉ lệ bệnhnhân không có triệu chứng (<10%) Mức độ trầm trọng của triệu chứng lâm

sàng phụ thuộc vào chủng Gonoccoci gây bệnh: những chủng lậu có type huyết

thanh Por1A và Auxotype AHU thường gây bệnh nhẹ hoặc không triệu chứng

Viêm niệu đạo không do lậu

Viêm niệu đạo không do lậu là một hội chứng của đường tiết niệu sinh dụcthường gặp nhất ở nam giới, gây ra bởi nhiều nguyên nhân khác nhau:

Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum… Tuy nhiên, viêm niệu đạo nguyên phát hiện nay vẫn

còn chiếm tỉ lệ cao khoảng 50% các trường hợp viêm niệu đạo không do lậu[30]

Triệu chứng trong viêm niệu đạo không do lậu có sự khác nhau theo từng

nguyên nhân gây bệnh Nam giới viêm niệu đạo do Chlamydia trachomatis có

triệu chứng thường gặp: cảm giác nóng niệu đạo khi đi tiểu, viêm đỏ miệng

niệu đạo ngoài, dịch tiết niệu đạo lỏng, nhầy Tuy nhiên có > 50% bệnh nhânkhông có triệu chứng lâm sàng [53].

Mycoplasma genitalium là nguyên nhân gây ra chảy dịch niệu đạo nhiều hơn

so với những nguyên nhân khác gây viêm niệu đạo không do lậu Viêm niệu

đạo kéo dài thường gây ra bởi M genitalium [45].

Những sự khác biệt theo nguyên nhân gây bệnh có thể tìm thấy trong khiđánh giá lâm sàng, mặc dù mức độ khác biệt là không nhiều Trong số những

bệnh nhân nam bị viêm niệu đạo không do lậu, việc tìm ra Chlamydia

trachomatis dường như độc lập với các yếu tố: tuổi trẻ, có bạn tình nam giới,

tiết dịch niệu đạo khi thăm khám và những bằng chứng của phản ứng viêmtrong xét nghiệm bệnh phẩm niệu đạo Ngược lại, việc phát hiện viêm niệu đạo

do nguyên nhân Mycoplasma lại liên quan đến các yếu tố: tuổi trẻ, người da

đen, có tiết dịch niệu đạo, người hành nghề mại dâm Mycoplasma thường ít

khi được tìm thấy cùng các yếu tố gây bệnh khác Đối với Ureaplasma thì

không liên quan tới tuổi, chủng tộc và độc lập với các nguyên nhân gây bệnhkhác, tuy nhiên, lại liên quan tới trình độ dân trí thấp [16], [61]

1.5 Cận lâm sàng

Chỉ định xét nghiệm [20], [52]:

• Triệu chứng hoặc các dấu hiệu chảy dịch niệu đạo

• Bệnh nhân đã được chẩn đoán với các bệnh lây truyền qua đường tìnhdục khác

• Có bạn tình mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục hoặc viêm vùngchậu mạn tính

• Viêm tinh hoàn - mào tinh ở bệnh nhân <40 tuổi

• Tầm soát bệnh lây truyền qua đường tình dục ở bệnh nhân <25 tuổi

• Tầm soát bệnh lây truyền qua đường tình dục ở những bệnh nhân có bạntình mới hoặc có nhiều bạn tình.

Nhuộm Gram soi dưới kính hiển vi

Nhuộm Gram soi dưới kính hiển vi được coi là phương pháp chẩn đoán đầutiên đối với viêm niệu đạo Tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu của phương phápnày thay đổi tùy thuộc vào tác nhân gây viêm niệu đạo:

• Lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae), xét nghiệm nhuộm Gram chẩn đoán

có độ nhạy >95% với nam giới viêm niệu đạo có triệu chứng và độ nhạy

<55% với nam giới viêm niệu đạo không có triệu chứng

• Chlamydia trachomatis, xét nghiệm nhuộm Gram chẩn đoán có độ nhạy

<29%

• Trichomonas vaginalis, trong nhiều nghiên cứu báo cáo không thấy

trường hợp nào được chẩn đoán dương tính với nhuộm Gram

• Tỉ lệ nhuộm Gram âm tính trên những trường hợp phân lập dương tính

với lậu cầu, C trachomatis và Ureaplasma lần lượt là: 10%, 59% và

84% [19] Điều này cho thấy rằng lậu cầu là một nguyên nhân gây viêmniệu đạo và có phản ứng viêm tại chỗ nhiều nhất trong tất cả các nguyênnhân gây viêm niệu đạo

Tổng phân tích nước tiểu

Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu bao gồm một số thông số sau: Biểu hiệnđại thể và lý tính của nước tiểu (độ trong, màu sắc, mùi, tỉ trọng); một số thànhphần sinh hóa có trong nước tiểu (bilirubin, glucose, cetone, esterase bạch cầu,nitrit, pH niệu, protein, urobilinogen) và xét nghiệm vi thể cặn nước tiểu (chophép xác định sự hiện diện bất thường của vi khuẩn cũng như hồng cầu, bạchcầu, các tế bào biểu mô, các trụ hay các tinh thể trong đường tiết niệu) [1]

1.5.2.1 Mục đích và chỉ định xét nghiệm [1]

• Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu là một test sàng lọc thường quythường được chỉ định như một phần của quy trình khám lâm sàng chobệnh nhân ngoại trú, trước khi chuẩn bị mổ và cho bệnh nhân nhập việnđiều trị nội trú

• Xét nghiệm được chỉ định để chẩn đoán các tình trạng nhiễm khuẩn củathận và đường tiết niệu cũng như để chẩn đoán các bệnh lý không thuộc

hệ thống thận - tiết niệu song gây ra các thay đổi trong thành phần nướctiểu

1.5.2.2 Phương pháp lấy bệnh phẩm ở nam giới [1]

• Rửa sạch tay bằng xà phòng

• Lộn và rửa quy đầu bằng gạc tẩm nước xà phòng rồi rửa bằng nước sạch

• Bệnh phẩm phải được lấy giữa dòng, sau khi bệnh nhân bắt đầu tiểu mộtvài giây, lấy nước tiểu vào bình chứa vô khuẩn và sau đó đóng kín bìnhchứa nước tiểu

1.5.2.3 Thông số nước tiểu ở bệnh nhân viêm niệu đạo

Bảng 1.2 Thông số nước tiểu ở bệnh nhân viêm niệu đạo [1]

thường

Nước tiểu bệnh lý (Viêm niệu đạo)

3 Leukocyte esterase Âm tính Dương tính

Xét nghiệm RT-PCR (Realtime - Polymerase Chain Reaction) 1.5.3.1 Đại cương

Higuchi và cộng sự đã đi tiên phong trong việc phân tích sự thay đổi củaphản ứng PCR bằng cách xây dựng một hệ thống phát hiện các sản phẩm doquá trình khuếch đại tích lũy [28] Hệ thống thời gian thực này bao gồm việcthêm ethidium bromide vào mỗi phản ứng khuếch đại, một máy xoay vòngnhiệt thích ứng để chiếu mẫu bệnh phẩm bằng tia cực tím và việc thu nhận kếtquả huỳnh quang bằng một máy ảnh cảm biến CCD điều khiển bằng máy tính.Việc tăng dần chất chỉ thị huỳnh quang là nhờ vào việc gắn ethidium bromidevào các sợi DNA đôi ngày càng tăng sau mỗi chu kỳ khuếch đại Bằng cách vẽbiểu đồ tăng chất chỉ thị huỳnh quang này so với số chu kỳ, hệ thống này tạo rađược một biểu đồ cung cấp cái nhìn đầy đủ hơn về quá trình PCR so với việcphân tích sự tích lũy các sản phẩm bằng phương pháp điện di sau phản ứng.Phương pháp này đang phát triển theo cấp số nhân ở nhiều phòng thí nghiệmsinh học phân tử và lâm sàng, và do đó, đang ngày càng thay thế PCR thôngthường Ưu điểm chính của RT - PCR so với PCR thông thường là nồng độDNA ban đầu được xác định với độ chính xác và độ nhạy cao Nhờ đó kết quảthu được có thể là định tính (có hay không phát hiện các DNA khảo sát) hoặc

là định lượng Ngược lại, PCR thông thường chỉ cho kết quả bán định lượng.Hơn nữa, các phản ứng khuếch đại được xử lý và phân tích trong một hệ thốngkín, không cần thao tác bằng tay sau khuếch đại, và nhờ đó giảm tỉ lệ ô nhiễmmẫu bệnh phẩm [38]

1.5.3.2 Xét nghiệm RT - PCR trong viêm niệu đạo

• Xét nghiệm các bệnh lây truyền qua đường tình dục là xét nghiệm sinh họcphân tử để xác định sự hiện diện các tác nhân STD trong nước tiểu và trongmẫu phết (phết hầu họng, phết niệu đạo), sử dụng kỹ thuật RT - PCR và

phương pháp phân tích đường cong nóng chảy với các đầu dò PNA (Peptidenucleic acid) có gắn huỳnh quang [35].

• Mỗi đầu dò PNA đặc hiệu cho một kiểu gen, được liên hợp với một đầunhuộm huỳnh quang và một quencher, được sử dụng như một reporter chophản ứng real-time PCR Các đầu dò PNA này được thiết kế để lai với trình

tự mục tiêu cụ thể trong giai đoạn bắt cặp của phản ứng PCR [51]

• Hơn nữa, đầu dò PNA còn hỗ trợ thực hiện phân tích đường cong nóng chảy,giúp xác định gen mục tiêu thông qua việc đánh giá nhiệt độ nóng chảy Cácloại đầu dò đặc hiệu tương ứng với các tác nhân STD đều có giá trị nhiệt độnóng chảy đặc trưng Sự kết hợp giữa giá trị nhiệt độ nóng chảy đặc trưng

và màu huỳnh quang của đầu dò PNA được dùng để xác định kiểu gen củaDNA vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng trong phản ứng PCR

Nuôi cấy

Đây là một test chẩn đoán có tính đặc hiệu và rẻ tiền cho phép xác địnhnguyên nhân gây bệnh chắc chắn Đây là phương tiện chẩn đoán duy nhất chophép vừa chẩn đoán xác định loại vi khuẩn gây bệnh, vừa cho phép có khuẩnlạc để đánh giá độ nhạy cảm của kháng sinh đối với nguyên nhân gây bệnh giúpcho việc lựa chọn điều trị hiệu quả [33], [51]

❖ Nesseria gonorrhoeae

Phương pháp nuôi cấy lậu cầu đã được mô tả ở nhiều tài liệu từ lâu Đối vớinuôi cấy lậu cầu thì độ nhạy rất cao >90% ở những bệnh nhân nam có triệuchứng lâm sàng [21]

Mẫu bệnh phẩm được phết dạng sọc lên tiêu bản có môi trường nuôi cấychọn lọc (Theyer - Martin hoặc Martin - Lewis) đối với những mẫu bệnh phẩmlấy ở những vị trí không đảm bảo tính vô khuẩn, còn đối với những mẫu bệnhphẩm đảm bảo tính vô khuẩn thì cấy trên môi trường không chọn lọc (chocolate

agar…) Mẫu bệnh phẩm được nuôi cấy trong môi trường có nhiệt độ 35O36,5OC và bổ sung 5% CO2, kiểm tra môi trường nuôi cấy mỗi 24 tiếng và cấytrong vòng 72 tiếng Môi trường nuôi cấy lậu cầu được cho thêm máu bò hoặcngựa đã được chocolate hóa, để giúp cho việc hỗ trợ sự phát triển của lậu cầu.Môi trường nuôi cấy chọn lọc khác với những môi trường nuôi cấy thôngthường là được thêm kháng sinh (vancomycin, colistin, kháng nấm…), các loạikháng sinh này ức chế sự phát triển của các loại vi khuẩn khác và nấm Việc bổsung thêm CO2 có thể bằng nhiều cách như nến hoặc viên tạo CO2…[32].

C-❖ Chlamydia trachomatis

Mẫu bệnh phẩm sau khi cấy cần được cho vào một môi trường bảo quản đặcbiệt khi di chuyển như môi trường đệm có đường sucrose phosphate glutamatedưới điều kiện ≤4oC, tới phòng xét nghiệm trong vòng 24 tiếng, nếu việc vậnchuyển kéo dài hơn cần bảo quản trong nhiệt độ -70OC Mẫu bệnh phẩm sau đóđược cấy vào trong môi trường BGMK cells (Buffalo green monkey kidney

cells), McCoy, Hela 229, đây là môi trường giúp C trachomatis phát triển tốt.

Khi bệnh phẩm đã được cấy, cycloheximide nồng độ 2µg/ml được thêm vào để

ức chế sự tổng hợp protein của tế bào vật chủ [21]

Độ nhạy của nuôi cấy đối với Chlamnydia thay đổi tùy thuộc vào số hàng

phết trên đĩa nuôi cấy Một số nghiên cứu hiện nay so sánh độ nhạy trong chẩn

đoán Chlamydia trachomatis khuyến cáo sử dụng 3 hàng phết trên đĩa nuôi cấy.

Nuôi cấy có độ đặc hiệu gần 100%, tuy nhiên, nuôi cấy không được khuyếncáo sử dụng thường quy vì độ nhạy chẩn đoán thấp, kỹ thuật thực hiện phứctạp, thời gian cho kết quả cấy lâu, đòi hỏi các phương tiện dự trữ và vận chuyểnđặc biệt [30]

❖ Mycoplasma genitalium

Mycoplasma genitalium có đặc điểm phát triển chậm và khó mọc khi nuôi

cấy Jensen và cộng sự đã phát triển một phương pháp dùng để phân lập M.

genitalium sử dụng môi trường Friis Tuy nhiên, kĩ thuật nuôi cấy vẫn còn nhiều

khó khăn và vì vậy chẩn đoán Mycoplasma genitalium hiện nay vẫn dựa vào

kỹ thuật NAAT [49], [68]

❖ Ureaplasma

Ureaplasma phát triển tốt trong môi trường có ure như: nước luộc thịt 10B,

agar A8… khuẩn lạc sẽ mọc trong 1-3 ngày Hình dạng khuẩn lạc dạng nốt màu

nâu trên môi trường agar A8 là tiêu chuẩn cho chẩn đoán Ureaplasma trong

nuôi cấy, tuy nhiên việc nuôi cấy đơn thuần không phân biệt được giữa những

loài Ureaplasma khác nhau Do đó cần làm các xét nghiệm khác để chẩn đoán

chính xác nguyên nhân gây bệnh [51]

Kháng sinh đồ

Kháng sinh đồ là thử nghiệm độ nhạy cảm của kháng sinh trong các phòngthí nghiệm lâm sàng Kháng sinh đồ được chỉ định thực hiện trên các vi khuẩngây bệnh phân lập được mà các vi khuẩn này đã từng được ghi nhân là có thểkháng với các kháng sinh điều trị đầu tay theo kinh nghiệm hoặc các kháng sinhthay thế khi bệnh nhân không sử dụng được kháng sinh điều trị đầu tay Thửnghiệm kháng sinh đồ rất cần thiết khi muốn giám sát tình hình đề kháng vàkhuynh hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh nhằm hạn chế nguy

cơ lan rộng của các chủng vi khuẩn kháng thuốc cũng như giúp các nhà dượchọc nghiên cứu phát triển các loại thuốc kháng sinh mới để vượt qua sự đềkháng của vi khuẩn

Thử nghiệm kháng sinh đồ có thể được thực hiện bằng nhiều kĩ thuật:

• Kĩ thuật khuếch tán kháng sinh trong thạch từ đĩa kháng sinh theophương pháp Kirby-Bauer hay phương pháp CDS (CalibratedDichotomous Sensitivity)

• Kĩ thuật xác định nồng độ ức chế tối thiểu bằng phương pháp pha loãngkháng sinh trong môi trường lỏng, pha loãng kháng sinh trong thạch haykhuếch tán kháng sinh trong thạch từ que E-test.

• Kỹ thuật phát hiện các men phá hủy kháng sinh giúp vi khuẩn đề khángkháng sinh hay phát hiện các protein giúp vi khuẩn thay đổi cấu trúc phân

tử đích để đề kháng kháng sinh

Tiêu chuẩn thực hiện và biện luận kết quả kháng sinh đồ thông dụng hiệnnay là dựa theo CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institude, USA) vàEUCAST (the European Committee on Antimicrabial Susceptibility Testing).Ngoài ra còn có các tiêu chuẩn riêng của từng quốc gia và khu vực

1.6 Chẩn đoán viêm niệu đạo

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm niệu đạo dựa theo hướng dẫn chẩn đoán và điềutrị bệnh lây truyền qua đường tình dục của Châu Âu, điều trị bệnh lây truyềnqua đường tình dục của Bộ Y tế năm 2017 và Hội Tiết niệu - Thận học ViệtNam [2], [10], [17]

Viêm niệu đạo: khi có một trong các triệu chứng sau:

❖ Lâm sàng:

• Chảy dịch, mủ niệu đạo

• Đái buốt

• Cảm giác ngứa, kiến bò niệu đạo

• Viêm đỏ miệng niệu đạo

❖ Cận lâm sàng

• Nhuộm Gram: ≥5BC / vi trường phóng đại 400x

• Tổng phân tích nước tiểu: Leukocyte esterase (+)

Viêm niệu đạo do lậu: khi có triệu chứng viêm niệu đạo kèm theo một

trong các triệu chứng sau:

• Nhuộm Gram dịch niệu đạo: hình ảnh song cầu Gram (-) nội bào bạchcầu đa nhân trung tính

• Xét nghiệm RT - PCR: tìm thấy tác nhân lậu cầu

• Nếu RT – PCR dương tính với lậu, nên làm xét nghiệm nuôi cấy dịchniệu đạo, kháng sinh đồ để đánh giá tình trạng đề kháng kháng sinhđối với lậu cầu [75]

Viêm niệu đạo không do lậu: khi có triệu chứng viêm niệu đạo kèm

theo triệu chứng sau:

• Nhuộm Gram: không có hình ảnh song cầu Gram (-) nội bào bạch cầu

đa nhân trung tính

• RT – PCR: tìm thấy tác nhân khác ngoài lậu

Viêm niệu đạo chưa rõ nguyên nhân:

• RT – PCR: không tìm thấy tác nhân gây bệnh

1.7 Chẩn đoán phân biệt

❖ Hội chứng đau niệu đạo: có triệu chứng đau dai dẳng hoặc tái diễn nhiềulần ở niệu đạo, mà không có triệu chứng nhiễm trùng hoặc triệu chứnglâm sàng tại chỗ Hội chứng đau niệu đạo thường liên quan đến các vấn

đề về nhận thức, thói quen, sinh hoạt tình dục hoặc cảm xúc, cũng nhưcác triệu chứng liên quan đến bất thường đường tiết niệu dưới, cơ quansinh dục, đường tiêu hóa hay phụ khoa Hội chứng đau niệu đạo có thểxảy ra ở cả nam và nữ [17]

❖ Viêm bàng quang cấp: triệu chứng lâm sàng có đái buốt, nhưng các triệu

gặp ở những bệnh nhân viêm bàng quang cấp, đôi khi có triệu chứng tiểumáu.

❖ Bất thường cấu trúc niệu đạo: túi thừa niệu đạo hoặc hẹp niệu đạo có thểgây tiểu rát, tiểu nhiều lần hoặc tiểu gắt, tiểu máu đại thể Dù có bạchcầu trong nước tiểu dai dẳng nhưng các xét nghiệm tìm vi khuẩn gâybệnh âm tính

❖ Viêm bàng quang kẽ: là một chẩn đoán loại trừ, khởi phát với các triệuchứng tiểu rát, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp nhưng không có bằng chứng nhiễmkhuẩn hoặc nguyên nhân cụ thể Chẩn đoán gợi ý hơn nếu có sự xuấthiện của loét Hunner và nốt xuất huyết dưới niêm mạc bàng quang

❖ Viêm tuyến tiền liệt: có triệu chứng gần giống như nhiễm khuẩn đườngtiết niệu trên: sốt, mệt mỏi, tiểu gắt, nước tiểu đục lợn cợn Khám trựctràng có thể ghi nhận tuyến tiền liệt lớn, ấn đau Đối với viêm tuyến tiềnliệt mạn tính có triệu chứng giống như viêm bàng quang: tiểu nhiều lần,tiểu gấp, tiểu gắt, tuy nhiên lại có những triệu chứng khác: cảm giác khóchịu, ấn đau vùng tầng sinh môn, xuất tinh đau, đau vùng chậu lan saulưng…

❖ Viêm mào tinh cấp: bệnh nhân thường có các triệu chứng kích thích đitiểu: tiểu gắt, tiểu nhiều lần, tiểu gấp và đau một bên bìu Các triệu chứngnày thường đi kèm với bệnh sử có sốt cao Thăm khám bìu có thể pháthiện mào tinh sưng dày, đau

1.8 Điều trị

Điều trị viêm niệu đạo do lậu

Đối với viêm niệu đạo do lậu cầu, phương pháp điều trị được khuyến cáo là

sử dụng hai loại kháng sinh với cơ chế hoạt động khác nhau để cải thiện hiệuquả điều trị và giảm khả năng tăng đề kháng với cephalosporin [21]

Ceftriaxone 1 g tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch kết hợp với azithromycin 1 guống liều duy nhất nên được xem là phương pháp ưu tiên Azithromycin đượckhuyến cáo do có tỉ lệ nhạy cảm tốt so với những kháng sinh khác, phù hợp cả

với điều trị đơn liều và trong trường hợp có đồng nhiễm C trachomatis Trong

trường hợp dị ứng với azithromycin, doxycycline được dùng thay thế khi kếthợp với ceftriaxone hoặc cefixime [21] Cefixime 400mg liều uống được coinhư phác đồ thay thế cho ceftriaxone, tuy nhiên thuốc có dược lực học thấp hơn

và có thể dẫn đến kháng thuốc [15]

Một số phác đồ điều trị thay thế trong viêm niệu đạo do lậu cầu đã đượcnghiên cứu Trong nghiên cứu của Kirkcaldy và cộng sự, việc sử dụng phác đồgentamycin 240mg tiêm bắp / azithromycin 2 g uống liều duy nhất vàgemifloxacin 320mg uống / azithromycin 2 g uống liều duy nhất có tỉ lệ chữakhỏi tương ứng là 100% và 99.5% [39] Spectinomycin 2 g tiêm bắp liều duynhất cho thấy tỉ lệ chữa khỏi trên 96% [41] Nghiên cứu của Yuan và cộng sự

đã so sánh fosfomycin trometamol 3 g uống vào ngày thứ nhất, thứ ba và thứnăm với ceftriaxone 250 mg tiêm bắp kết hợp azithromycin 1 g uống liều duynhất , cho thấy tỉ lệ chữa khỏi bệnh lần lượt là 96.8% và 95.3% [76]

Viêm niệu đạo không do lậu

Đối với viêm niệu đạo không do lậu cầu không xác định mầm bệnh,doxycycline 100 mg uống 2 lần mỗi ngày trong 7 ngày nên được sử dụng nhưphác đồ đầu tay Ngoài ra có thể sử dụng azithromycin 500 mg ngày thứ nhất

và 250 mg ngày thứ hai đến ngày thứ tư Phác đồ này có hiệu quả tốt hơn so

với azithromycin 1 g uống liều duy nhất đối với nhiễm M genitalium, khi mà

azithromycin 1 g uống liều duy nhất có liên quan đến làm tăng sự khángmacrolide, giảm đáng kể tỉ lệ chữa khỏi chung [30], [35] Tuy nhiên, một nghiêncứu khác cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa phác đồ azithromycin 1

g liều duy nhất và điều trị kéo dài trong tỉ lệ chữa khỏi bệnh và sự kháng

macrolide ở viêm niệu đạo do M genitalium [58] Nếu M genitalium kháng

macrolide được phát hiện, có thể sử dụng moxifloxacin 400mg 7 đến 14 ngày[30], [46] Trong trường hợp điều trị thất bại với cả hai phác đồ azithromycin

và moxifloxacin, pristinamycin là kháng sinh duy nhất được ghi nhận có thể

chống lại M genitalium [35].

Đối với viêm niệu đạo do C trachomatis, azithromycin 1 g liều duy nhất và

doxycycline 100 mg hai lần mỗi ngày trong 7 ngày đều là những lựa chọn hiệuquả Fluoroquinolon, như ofloxacin hoặc levofloxacin chỉ có thể sử dụng nhưphương pháp thay thế khi không thể sử dụng các loại kháng sinh khác [43]

Đối với U urealyticum, hiệu quả điều trị của doxycycline 100 mg 2 lần/ngày

trong 7 ngày với azithromycin 1 g liều duy nhất là giống nhau [30] Đối với

viêm niệu đạo do T vaginalis, metronidazole uống hoặc tinidazole 2 g liều duy

nhất được khuyến cáo