Giá trị lactate máu động mạch lúc nhập viện trong tiên lượng bệnh nhân chấn thương nặng

Tại châu Âu, thu t ngữ ― hấn th ơng nặng‖severely injured v ― th ơng‖ polytr um vẫn h y ợc sử dụng thay th nh u trong y văn Điều này xuất phát t việc tồn tại hai cách hiểu khácnhau về ―

O V O T O T

Ọ Ƣ T N P M N

TRẦN HOÀNG AN

GIÁ TRỊ LA TATE M U NG M CH LÚC NHẬP VIỆN TRONG TIÊN LƢ NG BỆNH NHÂN CHẤN T ƢƠN NẶNG

Ng nh: Nội khoa (Hồi sức cấp cứu)

M số: 8720103

LUẬN VĂN TH SĨ ỌC

N ƣ ƣ n n o ọ TS.BS PH M VĂN ÔN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019

M C L C

LỜ AM OAN i

M C L C ii

DANH M C CÁC CHỮ VI T TẮT iv

DANH M C BẢNG vi

DANH M C BIỂU vii

DANH M C HÌNH viii

ẶT VẤN Ề 1

M C TIÊU NGHIÊN CỨU 3

ƢƠN 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về chấn th ơng nặng 4

1.2 Tổng quan về lactate 18

1.3 Một số nghiên cứu về lactate trong chấn th ơng 21

ƢƠN 2 TƢ N V P ƢƠN P P N ÊN ỨU 23

2 1 Đối t ợng nghiên cứu 23

2.2 Ph ơng ph p nghi n ứu 23

2 3 Ph ơng ph p ti n hành nghiên cứu 25

2.4 Liệt k v ịnh nghĩ i n số 29

2.5 Phân tích số liệu 32

2 6 Y ức 33

ƢƠN 3 K T QUẢ 34

3.1 Đặ iểm dân số nghiên cứu 34

3.2 Giá trị c l t te m u ộng mạ h trong ti n l ợng bệnh nhân chấn

th ơng nặng 43

ƢƠN 4 N LUẬN 52

4 1 Đặ iểm dân số 52

4.2 L t te m u ộng mạ h trong ti n l ợng ở bệnh nhân chấn th ơng nặng 58

K T LUẬN 67

H N CH CỦA Ề TÀI 69

KI N NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PH L C

TI NG ANH

AIS A revi ted Injury S le: th ng iểm chấn th ơng rút gọn

aPPT Activated Partial Thromboplastin Time: Thời gian

Thromboplastin hoạt hóa một phần

LBP Lipopolysaccharide binding protein: Protein gắn k t nội ộc tố

MGAP Me h nism Gl sgow Age Pressure: Th ng iểm MGAP

Từ viết tắt Ý n ĩ

Plasma Fresh frozen plasma: Huy t th ơng t ơi ng lạnh

DANH M C BẢNG

Bảng 1-1: Phân loại th ng iểm chấn th ơng 6

Bảng 1-2 Th ng iểm ISS 8

Bảng 2-1 Liệt k v ịnh nghĩ i n số 29

Bảng 3-1 Đặ iểm tuổi, giới giữa nhóm sống và tử vong 34

Bảng 3-2: Đặ iểm chấn th ơng 36

Bảng 3-3 Đặ i m hấn th ơng (ti p theo) 37

Bảng 3-4 Đặ iểm lâm sàng c a các bệnh nhân trong nghiên cứu 38

Bảng 3-5 Đặ iểm c n lâm sàng nh p viện 39

Bảng 3-6 Đặ iểm iều trị hồi sức tại cấp cứu 41

Bảng 3-7 Tử vong trong dân số nghiên cứu 42

Bảng 3-8 Các k t cục khác 42

Bảng 3-9 Đặ iểm lactate giữa nhóm tử vong nội viện 44

Bảng 3-10 Đặ iểm lactacte ở nhóm tử vong sớm 44

Bảng 3-11 Đặ iểm lactate ở nhóm TMKLL 45

Bảng 3-12 Ph n tí h ơn i n các y u tố có liên quan tử vong nội viện 45

Bảng 3-13 Ph n tí h i n các y u tố liên quan tới tử vong nội viện 46

Bảng 3-14 Ph n tí h i n các y u tố liên quan tới tử vong sớm 47

Bảng 3-15 Ph n tí h logisti i n liên quan TMKLL 48

Bảng 4-1 K t cục tử vong trong một số nghiên cứu 53

Bảng 4-2 Lactate nh p viện giữa hai nhóm sống và tử vong qua các nghiên cứu 60

Bảng 4-3 Giá trị c l t te trong ti n o n tử vong nội viện 64

Bảng 4-4 Giá trị OR c l t te trong ph n tí h i n 65

DANH M C BIỂU

Biểu ồ 3-1 Phân bố ộ tuổi c a dân số nghiên cứu 34

Biểu ồ 3-2 Phân bố iểm ISS giữa hai nhóm sống và tử vong 35

Biểu ồ 3-3 Phân bố số ơ qu n ị tổn th ơng 40

Biểu ồ 3-4 Phân bố thời gian th c hiên lactate 43

DANH M C HÌNH

Hình 1-1 Chuyển hóa kị khí và hi u khí c a lactate 18

Hình 2-1: Sơ ồ ti n hành nghiên cứu 26

Hình 2-2: Máy khí máu I-stat 28

Hình 2-3: Qui trình th c hiện l t te m u ộng mạch 28

Hình 3-1: Đ ờng cong ROC c l t te trong ti n o n tử vong nội viện 49

Hình 3-2: Đ ờng cong ROC c a lactate cho tử vong sớm và muộn 50

Hình 3-3: Đ ờng cong ROC c l t te trong ti n l ợng truyền máu số l ợng lớn 51

ẶT VẤN Ề

Chấn th ơng là nguyên nhân gây tử vong h ng ầu tr n th giới ặiệt ở nhóm tuổi t 5-29 T i nạn gi o th ng (TNGT) hi m hơn 30% các

tr ờng hợp hấn th ơng với khoảng 1 3 triệu ng ời tử vong và 20-50 triệu

ng ời ị th ơng mỗi năm [55] Khu v Đ ng N m Á o gồm Việt N m lnơi ó tỉ lệ tử vong do TNGT ứng thứ h i tr n giới sau Châu Phi với20,7/100.000 ng ời và kh ng hề ó dấu hiệu giảm [91] Trong hấn th ơng

kh i niệm ― hấn th ơng nặng‖ hỉ nhóm ệnh nhân có nguy ơ tử vong o,

ần s phối hợp v nỗ l nhiều huy n kho liên quan kh ng hỉ trong

gi i oạn hồi sứ ấp ứu n ầu m òn trong gi i oạn hồi phụ và tái hòa

nh p x hội [51] Kể t những năm 70 th kỉ tr ớ nhiều th ng iểm

nh gi ộ nặng hấn th ơng r ời nhằm nh n diện nhóm ệnh nh n n y

nh iểm ISS ≥ 16 iểm NISS ≥ 16 iểm MGAP ≤ 17 Trong ó iểm ISS ≥

16 là ti u huẩn ợ sử dụng phổ i n trong nhiều nghi n ứu [87]

Những ti n ộ trong lĩnh v hồi sứ hấn th ơng ng làm giảm i tửvong do nhiễm trùng v suy ơ qu n ùng với ó l s mất i ỉnh tử vongmuộn trong mô hình tử vong thời iểm do Trunkey m tả Các nghi n ứuhiện n y ều ho thấy hai ỉnh tử vong hính trong hấn th ơng là tử vong

l p tứ tại hiện tr ờng và gi i oạn sớm, trong vòng 24 giờ s u hấn th ơng,

hi m hơn 50% tử vong chung [96] Nguy n nh n tử vong sớm hầu nh

kh ng th y ổi h y u do tổn th ơng thần kinh v số mất m u Trong thhành, t nh trạng giảm t ới m u th ờng khó hẩn o n kéo theo t ộng

ất lợi l n hệ miễn dị h ng m u g y p ứng vi m l m tăng nguy ơ suy

ơ qu n v nhiễm trùng, uối ùng dẫn n d h u xấu ở ệnh nh n hấn

th ơng [62] C hỉ dấu l m s ng kinh iển nh mạ h huy t p n ớtiểu … không nhạy trong hẩn o n số Giảm t ới m u ơ qu n ó thể xảy r

ng y ả khi sinh hiệu trong giới hạn nh th ờng Mặ dù p dụng phổ i n

hi n l ợ hồi sứ ầm m u trong ó ó truyền m u khối l ợng lớn(TKMLL), thi u i ng ụ nhạy ể khởi ộng v theo dõi p ứng iều trịảnh h ởng ng kể n tử vong Gần y một số hỉ dấu sinh họ nh pH

m u kiềm thi u (BD) và lactate máu ợ nghi n ứu ho thấy ộ nhạy otrong ti n l ợng v tối u hóa qu tr nh hồi sứ hứ hẹn góp phần ải thiện

d h u ở nhóm ệnh nh n hấn th ơng nặng [21]

Lactate th ờng ợ xem là sản phẩm huyển hó y m khí và là

hỉ dấu cho t nh trạng thi u oxy m Tuy nhiên, lactate ó thể ắt nguồn t s

gi tăng quá tr nh ờng ph n khi ơ thể p ứng với stress v /hoặ rối loạn

sử dụng oxy ở mứ t o [31] Dù do ơ h nào, lactate máu tăng ều liên

qu n tới k t ụ xấu ở nhiều nhóm ối t ợng kh nh u trong ó ó nhiễmtrùng huy t v hấn th ơng [44] Ph n tí h gộp Baxter năm 2016 ho thấy

v i trò l t te lú nh p viện trong ti n l ợng tử vong ũng nh d o ntruyền m u số l ợng lớn, tuy nhiên mứ ộ ph n ịnh kh ng thống nhất Rất

ít nghi n ứu t p trung tr n nhóm ệnh nh n hấn th ơng nặng vốn th ờngxảy r t nh trạng số B n ạnh ó B xter ũng hỉ r một trong những hạn

h th ờng gặp ở nghi n ứu về l t te trong hấn th ơng là thi u i một tiêuhuẩn ụ thể về l t te lú nh p viện [75]

Tại Việt N m việ phổ i n thi t ị xét nghiệm nh nh tại hỗ holactate ộng mạ h ng hỗ trợ ắ l ng t ấp ứu hồi sứ ệnh nh nnguy kị h Tuy nhiên, theo hiểu i t húng t i hiện nay vẫn h ónghi n ứu nào về vai trò ti n l ợng lactate lú nh p viện tr n ệnh nh n

hấn th ơng nặng Với mụ í h ó chúng t i ti n h nh ề t i: “ á trị

l t te máu độn mạ lú n ập v ện tron t ên lƣợn bện n ân ấn

t ƣơn nặn ”.

M C TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả một số ặ iểm lâm sàng, c n lâm sàng và k t cục ở bệnh nhânchấn th ơng nặng nh p khoa cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy

2 Khảo sát vai trò c a lactate m u ộng mạch lúc nh p viện trong tiên

l ợng tử vong (tử vong sớm, tử vong nội viện), truyền máu khối l ợnglớn ở bệnh nhân chấn th ơng nặng

ƢƠN 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ CHẤN T ƢƠN NẶNG

1.1.1 Thang điểm ISS và khái niệm chấn thương nặng

Xây d ng và v n hành hiệu quả hệ thống cấp cứu chấn th ơng óng v itrò quan trọng trong nâng cao chất l ợng iều trị ặc biệt là chấn th ơngnặng Đ nh gi hính x ộ nặng tổn th ơng l y u ầu bắt buộc nhằm phânloại v ti n l ợng t ó ph n ổ nguồn l c y t một cách thích hợp Điều nàycàng cấp thi t nhất là ở n ớc có nguồn l c hạn ch nh Việt Nam Ngay

t những năm 1970 s r ời lần l ợt c th ng iểm chấn th ơng ũngkhông nằm ngoài mụ í h tr n Hiện nay tồn tại khá nhiều th ng iểm nh

gi ộ nặng cùng với ó l nhiều ịnh nghĩ kh nh u về chấn th ơng nặng.1.1.1.1 Một vài nét về lịch sử hình thành th ng iểm chấn th ơng

Phân loại chấn th ơng t lâu là vấn ề mà giới quân s quan tâm Ngay

t thời Ai C p cổ ại, các ghi chép trên giấy papyrus mô tả ý t ởng phâninh sĩ th nh 3 nhóm: ó thể chữa hiệu quả, không thể chữa trị hiệu quả, cóthể ch t ngay l p tức [73] Những năm 1950 nh dấu s phát triển c a hệthống th ng iểm chấn th ơng với nỗ l c ầu tiên c a De Haven nhằm xây

d ng hệ thống nh gi kh h qu n ho nạn nhân trong tai nạn máy bay

Về sau khi những quan tâm ngày càng lớn dành cho tai nạn xe máy, mộtnhóm gồm sĩ kĩ s nh nghi n ứu ti p tục phát triển hệ thốngnày mà thành quả l th ng iểm AIS năm 1971 Th ng iểm n y n ầu chỉdành những tr ờng hợp chấn th ơng kín o gồm 73 tổn th ơng hính thốngnhất mô tả tổn th ơng với thang iểm t 1 (nhẹ) n 6 (tử vong) Cho nnay, AIS ợc chỉnh sửa tất cả 6 lần v th ng iểm cuối ùng l th ng iểmAIS-90 Một trong những khuy t iểm c a nó là chỉ mô tả những tổn th ơng

riêng lẽ mà không có s mô tả toàn diện nhiều tổn th ơng tr n ệnh nhân.

B ker khắc phụ iều n y 3 năm s u ó với th ng iểm ISS Điều ngtrân trọng là s ti p nối lịch sử khi iểm ISS ợc hình thành d a trên cách

ho iểm theo AIS và nó nhanh chóng trở thành chuẩn m c cho nh gi tổn

th ơng nhiều năm s u với một vài bổ sung

1.1.1.2 Tổng quan về th ng iểm chấn th ơng

Thu t ngữ th ng iểm chấn th ơng o gồm 2 khía cạnh: (i) mô tả tổn

th ơng v (ii) ho iểm Cho n nay cả 2 khía cạnh tr n ng dần ợc cảithiện Một th ng iểm lý t ởng là một th ng iểm cho phép mô tả chính xác

và có tính l p lại cho những loại tổn th ơng l m nền tảng ể ho iểm Mô tảtổn th ơng ần dữ liệu lớn các tổn th ơng ó thể xảy ra, trong thang AIS-90gồm hơn 1300 tổn th ơng v hệ thống ICD-9 ó hơn 2000 tổn th ơng ợc

mô tả Đ nh gi k t cục sẽ kh ng ầy n u chỉ d a vào các mô tả giải phẫu.Điều ó giải thích việc n u chỉ ơn thuần sử dụng th ng iểm theo giảiphẫu sẽ kh ng ho ti n l ợng Bởi v y nhiều ý ki n cho rằng mô tả tổn

th ơng n n o gồm cả những mô tả về sinh lý

Độ nặng tổn th ơng ó thể th y ổi với mỗi k t cụ ợ nh gi nhtrong tr ờng hợp r h ộng mạch ch sẽ ó ộ nặng cao n u sử dụng k t cục

là tử vong nh ng l thấp n u k t cụ ợ o l ờng là tàn ph Do v y, một

th ng iểm ti n l ợng tốt cần hội các y u tố tr n Osler n u l n mộtkhái niệm hữu ích tóm tắt thu t to n ti n l ợng d h u:

Dự hậu =Tổn t ƣơn ải ph u+tổn t ƣơn s n lý+ mức dữ trữ nền

Về mặt thống k ều ó n u l n y u ầu cần những hồi qui i n ể

nh gi d h u ở bệnh nhân chấn th ơng qu việc sử dụng phân tích ROC vàphép kiểm Hosmer-Lemeshow

Phân loại th ng iểm chấn th ơng th ờng dùng

Những th ng iểm hiện nay có thể chia thành những nhóm khác nhau

d a trên:

1 Ti u hí dùng ể l p n n th nh iểm ó: tổn th ơng giải phẫu, chỉ sốsinh lý hoặc k t hoặc c a 32 và d trữ sinh học c a bệnh nhân

2 Khả năng ứng dụng c th ng iểm:

a Trong d o n k t cục: ISS, NISS, TRISS

b Trong mô tả ộ nặng chấn th ơng nh Gl sgow Com S le(GCS), TTS, AIS, ISS

c Theo dõi diễn ti n l m s ng nh th ng iểm APACHE

Bảng 1-1: Phân loại th ng iểm chấn th ơng

Committee on MedicalAspects of Automotive

1.1.1.3 Th ng iểm AIS, ISS

Th ng iểm AIS là các mô tả tổn th ơng v kh ng nhằm mụ í h ti n

l ợng Nó l ơ sở ể tính iểm ISS và bản thân ISS lại là thành phần c anhiều th ng iểm ti n l ợng khác T khi h nh th nh nó trải qua 6 lần sửa

ổi AIS-71 chỉ nh gi tổn th ơng kín AIS-85 bắt ầu v o m

tả cho tổn th ơng xuy n Tới AIS-90 o gồm hơn 1300 m tả cho các loạitổn th ơng Th ng iểm AIS gồm hơn 2000 hẩn o n v với ộ nặng ợc

nh số t 1 n 6 t ơng ứng với mứ ộ nặng tăng dần với 6 là nguy kịch,không còn khả năng sống sót

Hạn ch c AIS l iểm 5 và 6 thể hiện e dọa mạng sống liên quan

n những tổn th ơng v kh ng nhằm cung cấp o l ờng rõ r ng ho ộnặng Mặc dù nhiều dạng tổn th ơng ợc mô tả, AIS-90 cho phép 13 loại

g y x ơng ùi nó không cung cấp những mô tả ầy cho gãy chồng ngắn

và gãy hở AIS bản th n ợc xây d ng không nhằm mụ í h ti n l ợng Và

do những nh gi l h quan nên không tránh khỏi những khác biệt giữatrong những lần nh gi ng ời khám và giữa các thành vi n nh gi

Th ng iểm ISS ợc hình thành d tr n iểm AIS do Baker xây d ngvào anwm 1974 nhằm ti n l ợng k t cục ở bệnh nh n th ơng Điểm ISSvới 6 vùng giải phẫu gồm: ầu cổ, mặt, ng c, bụng ch u, chi, da mô mềm.Mỗi vùng ợ nh iểm AIS t 1 n 6 Mỗi vùng chỉ ợc lấy một th ơngtổn ó iểm AIS cao nhất, và chỉ ó 3 vùng ợ v o tính iểm ĐiểmAIS t 1 (ít tổn th ơng n 6 (có khả năng tử vong) Mỗi vùng chỉ ợc lấymột tổn th ơng ó iểm AIS cao nhất v 3 vùng ó iểm AIS cao nhất ợcchọn ể tính iểm ISS Khi có một vùng ợ nh iểm 6 thì tổng iểm ISS

sẽ là 75 mà không cần nh gi vùng òn lại

Bảng 1-2 Th ng iểm ISSTổn th ơng

Cấu trúc

x ơngcảm giác

và v nộngvùng mặt

các tạngbên trong,

ơ ho ngkhung

s ờn, cộtsống thắt

l ng

cáctạngbêntrong ổbụng

Các tổn

th ơng d

ơ nh d p,lóc rách,phỏng

ầu với các vùng khác nhau c ơ thể, bỏ qua hai tổn th ơng tr n ùng mộtvùng), do v y ảnh h ởng n khả năng ti n l ợng ngắn hạn c a nó

khi hồi cứu 80.544 bệnh nhân chấn th ơng nh p 139 bệnh viện ở Bắc Mỹ t1982-1987 [19] Nh ề c p ở tr n iểm ISS có khá nhiều hạn ch về

ph ơng ph p tính l m ảnh h ởng n khả năng ti n l ợng Th ng iểm NISS

sử dụng ba tổn th ơng nặng nhất mà không quan tâm tới vùng ơ thể ảithiện ng kể giá trị ti n l ợng c ISS ặc biệt l ối với tr ờng hợpchấn th ơng xuy n v hấn th ơng sọ não [46] Biểu mẫu Utstein (mẫu báocáo chuẩn về tr ờng hợp chấn th ơng nặng) gần y ề xuất việc sửdụng iểm NISS ≥ 16 l ti u huẩn về chấn th ơng nặng khi v o o o[64]

Hiện n y ó h i h ớng ti p c n chính trong việc cải thiện ịnh nghĩchấn th ơng nặng Đầu ti n ó l ổ sung các thông số sinh lý Nhiều nghiêncứu hứng minh th ng iểm giải phẫu ơn thuần nh ISS h y NISS l

kh ng ể p ứng khả năng ti n l ợng tử vong Do v y, việc sử dụng các

th ng iểm phức tạp k t hợp th m nguy ơ sinh lý (sốc, nhịp thở, trigiác, ) và tuổi nh th ng iểm TRISS là hợp lý nhằm p ứng khái niệm vềchấn th ơng nặng n u [53].Thứ h i ó l th y ổi cách tính trong các

th ng iểm nh gi ộ nặng chấn th ơng d a vào giải phẫu với việc có cầnbắt buộc phải có tổn th ơng ít nhất hai vùng giải phẫu ể ợc gọi là chấn

th ơng nặng hay không Tại châu Âu, thu t ngữ ― hấn th ơng nặng‖(severely injured) v ― th ơng‖ (polytr um ) vẫn h y ợc sử dụng thay

th nh u trong y văn Điều này xuất phát t việc tồn tại hai cách hiểu khácnhau về ―polytr um ‖ Trong khi một số sử dụng ―poly-‖ với nghĩ t hai tổn

th ơng trở lên, thì một số lại sử dụng với nghĩ l ―nặng‖ với ISS ≥ 16 Rõràng với cách hiểu thứ hai không bắt buộc phải có t hai tổn th ơng trở lên, ví

dụ nh một tổn th ơng ơn ộ ó iểm AIS t 4 tới 5 vẫn ợc gọi là chấn

th ơng nặng S không thống nhất trong cách hiểu về ―polytr um ‖ ảnh

h ởng nhiều n cách diễn giải k t quả nghiên cứu d a trên dữ liệu chấn

th ơng ũng nh nh gi g nh nặng kinh t But her ề xuất ịnh nghĩ

về ―polytr um ‖ l hấn th ơng ó ít nhất hai vùng giải phẫu ó iểm AIS ≥

3 Định nghĩ n y t ơng ứng với iểm ISS ≥ 18 v ti p tục loại tr ờnghợp nhiều tổn th ơng phối hợp tại một vùng ơ thể và tổn th ơng ơn ộc vớiAIS là 5 [15] Đồng thu n năm Berlin 2012 ổ sung vào khái niệm trên vớinăm th ng số sinh lý gồm tụt huy t áp, rối loạn tri giác, toan máu, rối loạn

ng m u tuổi cho thấy tính th c t ũng nh khả năng ti n l ợng tốt [61].Tuy v y, vẫn cần thêm các nghiên cứu ể x ịnh liệu tổn th ơng hơn mộtvùng ơ thể có th c s giúp x ịnh nhóm bệnh nhân chấn th ơng ó nguy

ơ tử vong o hơn v ần nhiều nguồn l c y t hay không

1.1.2 Mô hình tử vong

T những năm 1980 B ker v Trunkey m tả mô hình tử vongtrong chấn th ơng th ng qu việc ghi nh n phân bố tử vong theo 3 ỉnh ặcbiệt ỉnh tử vong thứ 2 ứng với các tử vong do chảy máu không kiểm soát

ợc Các tác giả nêu lên khả năng ó thể cải thiện tỷ lệ sống òn ng kể n u

ợc tích c c ch ộng phát hiện và can thiệp ngoại khoa sớm [10] T ónhiều th y ổi trong hăm só hồi sứ iều trị bệnh nhân chấn th ơng nặng,

th ơng l m giảm ng kể tỷ lệ tử vong ở cả 3 ỉnh nh ng tỷ lệ giảmnhiều nhất là ở những tử vong muộn có thể ngăn ng ợ nh ầm máusớm triệt ể, tránh tình trạng toan máu hay rối loạn ng m u [27],[56] Trongnghiên cứu c a Trunkey, tử vong muộn chi m 20% nguyên nhân tử vong cácloại sau chấn th ơng h y u trong tình trạng nhiễm khuẩn huy t suy ơquan [10]

1.1.2.1 Tử vong sớm

Phần lớn tr ờng hợp tử vong trong chấn th ơng xảy ra trong nhữnggiờ ầu ti n th ờng tr ớc khi bệnh nh n n ợc bệnh viện Chảy máu

không cầm ợc/sốc mất máu là nguyên nhân tử vong sớm trong t 33 n56% tr ờng hợp [34] Ngoài ra, chảy máu không kiểm so t ũng hi mphần lớn tử vong xảy ra trong những giờ hồi sứ ầu tiên, chi m 80% các

tr ờng hợp tử vong trên bàn mổ v hơn 50% l xảy ra trong 24 giờ ầu hămsóc [42] S u khi v ợt qua 24 giờ ầu tiên, chấn th ơng sọ não lại là nguyênnhân tử vong u th , rất ít tr ờng hợp tử vong do mất máu không kiểmsoát xảy ra sau mốc thời gian này [26]

1.1.2.2 Tử vong muộn

Tụt huy t áp là một chỉ dấu ho nguy ơ tử vong muộn sau chấn

th ơng Sốc mất máu là y u tố d o n k t cục xấu ở bệnh nhân chấn th ơngtăng tỷ lệ thu n với l ợng máu mất [29] Khi l ợng máu mất tăng nthiệp trong hồi sức dịch truyển, các ch phẩm m u ũng tăng kéo theo rốiloạn nội m i ng kể nh to n m u hạ thân nhiệt, rối loạn iện giải và vòngxoắn bệnh lý khác trong chấn th ơng [67] Tụt HA ghi nh n tại hiện tr ờnghay tại thời iểm nh p Cấp cứu ó li n qu n n không chỉ l tăng nguy ơ tửvong muộn m òn tăng tỷ lệ khởi ph t suy ơ qu n về sau (24%) vànhiễm trùng (39%), tức second-hit c a chấn th ơng nặng/ th ơng [60]

1.1.3 Các yếu tố tiên lượng

1.1.3.1 Tuổi, giới

Loại tr những bệnh nhân ch t tại hiện tr ờng hoặc ch t trong nhữnggiờ ầu sau nh p viện do sốc mất máu không kiểm so t ợc hay CTSNnghiêm trọng, khởi phát tình trạng suy hô hấp/mất bù tim mạch, cùng vớinhiễm khuẩn huy t ARDS h y suy ơ qu n i kèm với tăng tỷ lệ TV [20]

Ở nhóm bệnh nhân chấn th ơng nặng trên 65 tuổi ó tăng nguy ơ gấp 5 lần

tỷ lệ TV dù theo sau một chấn th ơng nhẹ (ISS<16) [18] Hai nghiên cứu gộpmới y khảo sát tỷ lệ TV trên nhóm bệnh nhân lớn tuổi cho thấy rằng: i

kèm với các bệnh nền t tr ớc chấn th ơng v y u tố li n qu n n chấn

th ơng kh tuổi là một trong những y u tố ti n o n mạnh ối với TV sauchấn th ơng C ệnh nhân trên 75 tuổi tăng nguy ơ TV l n 50-67% so vớicác bệnh nhân trong nhóm tuổi trẻ hơn [27]

Phân tích gộp c a Liu cho thấy n m ó nguy ơ i n chứng sau chấn

th ơng v ó thời gian nằm viện ũng nh ó tỉ lệ tử vong o hơn nữ Giới

nữ ũng ho thấy ó nguy ơ h nh th nh suy ơ qu n v NTH thấp hơn

M P pe ũng trong một phân tích gộp trên 6865 bệnh nhân chấn th ơng chothấy n m th ờng ó iểm ISS o hơn nữ Nam giới trong ộ tuổi t 16-44 cónguy ơ tử vong nội viện o hơn ó ý nghĩ (10 4% so với nữ 13,4%,p<0,046) ũng nh tỉ lệ nh p hồi sứ o hơn 54 5% so với 49,3% với p <

0 001 Nh ng khi ph n tí h hồi qui logistic, giới không phải là y u tố tiên

o n ộc l p tử vong nội viện và tử vong 24 giờ Xét trong toàn bộ dân sốnghiên cứu, nam giới vẫn là y u tố l m tăng nguy ơ nh p hồi sức [54]

1.1.3.2 Sinh hiệu

Đ nh gi sinh hiệu là một trong ph ơng ph p t l u ợc cho là chỉ sốhữu ích cho thể tích nội mạch Nhịp tim th c s là một công cụ khá nhạy chomất máu ở bệnh nhân không sử dụng các thuốc làm ch m nhịp Bệnh nhânchấn th ơng th ờng ợc cho rằng nhịp tim tăng v uối cùng là tụt huy t áp

là h u quả cuối cùng c a việc chảy máu ti p tục Một tổng quan 30 nghiêncứu với 19 nghiên cứu trên bệnh nhân sốc mất m u nh gi mối liên quangiữa l ợng máu mất và sinh hiệu Không có mối li n qu n ặt biệt giữa sinhhiệu v l ợng máu mất d o n AUC a nhịp tim t 0,56-0 74 ợc cho làmột y u tố không nhạy Nghiên cứu hồi cứu nh gi 130 906 ệnh nhân chấn

th ơng 3737 tụt huy t áp lúc nh p viện và gần nửa có nhịp tim <90 lần/phút.Bên cạnh ó ệnh nhân có nhịp tim ch m th ờng tăng nguy ơ tử vong khi

so sánh với bệnh nhân nhịp tim nhanh, với nhịp tim ch m ợc xem là một

y u tố nguy ơ tử vong với OR là 1,6 Các nghiên cứu t ơng t ũng ho thấynhịp tim nh nh t ơng qu n ộc l p với tụt huy t p Theo ó ệnh nhân chấn

th ơng với nhịp tim < 80 lần/phút ợ xem l ó ti n l ợng kém hơn ộc l pvới ộ nặng chấn th ơng ặc biệt là khi nhịp tim thấp và lactate và kiềmthi u tăng OR tử vong là 4,11 khi mà có s phân ly giữa nhịp tim và lactatemsu Một nghiên cứu 70 bệnh nhân chỉ ra không có s liên quan giữa sinhhiệu và sống còn trong viện mà là lactate máu, chỉ số khá nhạy ho t ới máu

mô Nó ũng ho thấy việ tăng l t te v kiềm thi u m kh ng kèm tăngnhịp tim ở bệnh nhân chấn th ơng kín ti n l ợng d h u xấu có thể do giảm

t ới máu mô tiềm ẩn v ợt trội so với huy t p t ơng thu Hơn th , huy t ápnền thấp tr ớc chấn th ơng l m tăng tử vong gấp 3 lần ở ng ời già

Độ nhạy kém c a sinh hiệu trong ti n l ợng d h u có thể giải thíchbằng những ơ h sinh lý Việc v n chuyển oxy tới mô phụ thuộc vào cung

l ợng tim (CO), nồng ộ hemoglo in ộ bão hòa oxy Huy t áp là k t quả

c a CO nhân kháng l c mạch ngoại biên (SVR) Huy t áp có thể ợc duy trìbằng việ tăng kh ng l c mạch trong khi CO hay cuối ùng l t ới máu môngày càng thấp Chỉ số số (SI) bằng nhịp tim chia cho huy t áp tâm thu haychỉ số sốc hiệu chỉnh (MSI) (Nhịp tim chia cho huy t áp trung bình) là chỉ lànhững chỉ số nhạy nhất c a tụt huy t p v ti n l ợng d hiệu k t qảu c amột số nghiên cứu cho thấy SI >0,9-1 có vẻ ti n o n tử vong 28 ngày vàTMKLL ể ể giữ áp l t ới m u m ầy SI có thể n to n ể nh n diệnnhững bệnh nhân cần truyền máu khối l ợng lớn hay cần mổ bụng thám sáthay bi n chứng v tăng tử vong

Chỉ ịnh nh p nh p trung tâm chấn th ơng c 1 là SI >1 Kristensenbáo cáo mối liên quan giữa SI và tử vong ở 111.019 bệnh nh n trong o n hệ.nhóm nghiên cứu cho thấy t ơng qu n thu n giữa SI>1 và tử vong 30 ngày,

mặc dù tuổi tăng huy t p tr ớ ó sử dụng ức ch beta hay calci có thể ảnh

h ởng Những k t quả trong một nghiên cứu ti n cứu ở 9860 bệnh nhân chấn

th ơng ho thấy MSI >1,3 hoặ <0 7 ti n o n mạnh tử vong và thời giannằm viện MSI tốt hơn SI trong ti n o n tử vong có vẻ MAP chứ không phảihuy t p t m thu (HATT) ảm bảo t ới máu mô

Hạ thân nhiệt (< 35oC) ợc cho là một y u tố ti n l ợng d h u xấu ởbệnh nhân chấn th ơng Nh l một phần c ―t m hứng ch t‖ ùng to nchuyển hóa và rối loạn ng m u t ộng xấu n tử vong ở bệnh nhân chấn

th ơng Hạ thân nhiệt th ờng chỉ ợc xem là h u quả c a những th y ổisinh lý trong chấn th ơng v ít ợc quan tâm Hạ thân nhiệt xảy ta 65% bệnhnhân chấn th ơng Chấn th ơng nặng l m tăng gấp 6 lần nguy ơ mất nhiệtkéo theo nguy ơ hạ thân nhiệt gi tăng Mặc khác, nhiệt ộ m i tr ờng thấp,hồi sức bằng dịch nhiệt ộ thấp g y m ều là những y u tố l m tăng nguy ơ

hạ thân nhiệt Những t ộng xấu c a hạ thân nhiệt lên chứ năng ơ qu nbao gồm rối loạn nhịp, giảm hoạt ộng ơ tim giảm chứ năng tiểu cầu,fibrinogen và giảm các y u tố ng m u giảm thanh thải thuốc ở gan và giảm50% ộ lọc cầu th n chứ năng hệ thần kinh bị ảnh h ởng bởi hạ thân nhiệt,

l m nh gi thần kinh kh ng ng tin y Khi hồi cứu 701.491 bệnh nhânchấn th ơng M rtin hỉ ra 1,57% có hạ thân nhiệt v tăng tỉ lệ tử vong có ýnghĩ (25,5% so với 3% ở bệnh nhân có thân nhiệt nh th ờng) Hạ thânnhiệt không chỉ chấn minh là y u tố nguy ơ ộc l p tử vong ũng nh sốngày thở máy và nằm hồi sức Balvers k t lu n hạ thân nhiệt trong quá trìnhnằm hồi sức ở tăng nguy ơ tử vong 24 giờ và 30 ngày Mặc dù một số nghiêncứu tr ớ y ho rằng nhiệt ộ 32-35o ợc cho rằng có tác dụng bảo vệthần kinh trong chấn th ơng sọ n o nh ng hiện h nghi n ứu tr n ng ời

h hứng minh ợc mặc khác lại l m tăng nguy ơ tử vong trong dân sốchấn th ơng hung Th c s trong một thử nghiệm l m s ng ối chứng ngẫu

nhiên, hạ thân nhiệt còn lại tăng tỉ lệ bi n chứng và tử vong ũng nh d h uthần kinh kéo ở bệnh nhân chấn th ơng sọ não Vì v y, hạ thân nhiệt không

òn ợc khuy n o trong h ớng dẫn mới y v quản lý chấn th ơng sọnão nặng

Rối loạn ng m u

Cơ h cầm m u ợc xây d ng trên s cân bằng tinh vi giữa quá trình

ng m u (Giảm ng với tăng ng) v ly giải fi rin (tăng ly giải với k tthúc sớm), có thể bị mất bởi t ộng chuyển hóa gây ra bởi chấn th ơngRối loạn ng m u do hấn th ơng (TIC) ợc bi t là một y u tố ti n l ợng

th ờng T ơng t , huy t khối tĩnh mạ h s u ợc tìm thấy ở 58% bệnh nhânchấn th ơng th ng qu ph ơng ph p hụp tĩnh mạch có cản quang

Chấn th ơng ảnh h ởng cả hai quá trình hình thành và ly giảifibrinogen gây nên s mất cân bằng ơ h ng m u C khuy n cao vềiều tị rối loạn ộng máu và chảy m u l ợng lớn, nồng ộ fibrinogen luônphải ợc kiểm tr v khi d ới 1,5-2 g/l phải ợc bổ sung Giảm fibrinogen,tụt huy t p v tăng l t te m u ợc chứng minh l m tăng tỉ lệ tử vong trong

24 giờ ầu và tử vong 28 ngày Ở bệnh nhân chấn th ơng nặng, tình trạngtăng ly giải fibrinogen có thể lên tới 11% th ờng có tình trạng tụt huy t áp

lúc nh p viện, PT và APTT kéo dài là d o n TMKLL với OR 19.1 và tửvong nội viện với OR là 55,5.

Nghiên cứu CRASH-2 trên 20.000 bệnh nhân chấn th ơng nh gi tộng c a việc sử dụng tr nex mi id (TXA) tr n nguy ơ hảy m u ũng

nh tử vong liên quan tới chảy máu Việc sử dụng sớm TXA làm giảm ng

kể nguy ơ hảy m u ợc biệt là trong vòng 1 giờ ầu sau chấn th ơng Đặcbiệt, các tác giả cho thấy việc sử dụng TXA muộn hơn 3 giờ sau chấn th ơngkhông làm giảm ng ợc lại g y tăng tỉ lệ tử vong Lý giải cho k t quả này cóthể xuất phát t việc Việc sử dụng TXA không làm giảm tử vong ở bệnhnhân chấn th ơng hảy máu liên quan tới RLĐM ũng ợc chỉ ra trong một

số nghiên cứu

Moore phân loại TIC d a vào kiểu hình ly giải fibrinogen trên TEG ức

ch ly giải fibrin là kiểu hình phổ bi n với 46% k n là ly giải sinh lý 36%

v tăng ly giải chi m 18% Tăng ly giải fibrin là kiểu hình với tỉ lệ tử vonggấp i so với giảm ly giải TEG có thể là một công cụ hữu í h ể chẩn o nnhững th y ổi ng m u ở bệnh nhân chấn th ơng h ớng dẫn truyền máu

v ti n l ợng

S ng ng k tiểu cầu (TC) óng v i trò qu n trọng trong dòng thác

ng m u v h nh th nh ụ m u ng Việ duy tr TC hơn 100 000/μLtrong bệnh nhân chấn th ơng ng hảy mới hoặ CTSN v tr n 50 000/μL ởbệnh nhân không chảy máu giúp giảm l ợng máu mất và cải thiện tử vong.Nghiên cứu chỉ r tăng 50 000/μL trong số l ợng TC làm giảm gần 12% nguy

ơ tử vong liên quan tới chảy máu, và giảm 0 7 ơn vị HCL cần truyền Mặckhác, bệnh nhân chấn th ơng ó tiểu cầu hơn 300 000 ó tỉ lệ tử vong 24 giờ

là 14% so với thấp hơn l 33% Việc duy trì TC cao cho thấy giúp cải thiện tửvong Một số khuy n o n n duy tr l ợng tử cầu trên

ơ phụ thuộc liều ho suy ơ qu n s u hấn th ơng Tỉ lệ tử vong tăng16% với mỗi ơn vị HCL ợc truyền Perel phân loại nguy ơ tử vong c abệnh nhân chấn th ơng theo th ng iểm Glasgow, tuổi, HR, HATT, thời gian

t lúc bị chấn th ơng, loại chấn th ơng họ cho thấy truyền m u l m tăngnguy ơ tử vong ở bệnh nh n nguy ơ tử vong <20% trong khi cải thiện tửvong ở những bệnh nh n nguy ơ tử vong >50%

Toan máu

Trong sốc chấn th ơng h y sốc mất m u l ợng lớn, ngoài toan chuyểnhóa do giảm t ới máu mô, những th y ổi toan kiềm òn ợc gây ra dochính việc truyền máu [72] Hồng cầu lắng (HCL) n u d trữ sau 2 tuần sẽ có

pH thấp hơn 7 0 v mỗi ơn vị HCL sẽ ó l ợng acid nạp l 6 mEq Điều này

là do thứ nhất máu d trữ n t nguồn tĩnh mạch, vốn có pH là 7.35; Thứ

h i l ợng acid gây ra do việ dùng kh ng ng ằng citrate; Cuối cùng chính

là s ly giải ờng diễn r trong qu tr nh l u giữ hồng cầu Khi truyền 7 ơn

vị HCL cho một ng ời 70kg ớc tính mức kiềm thi u trong ơ thể sẽ giảm 1mEq/l [47]

1.2 TỔNG QUAN VỀ LACTATE

1.2.1 Sinh lý và sinh lý bệnh

Lactate sản xuất mỗi ngày khoảng 20mmol/kg v ợc tìm thấy ởnhiều m trong ơ thể ặc biệt là ở ơ; nh nh hóng ợc thanh thải ở gan vàmột l ợng nhỏ qua th n Trong iều kiện nh th ờng pyruv te ợc sảnxuất th ng qu qu tr nh ờng ph n v i vòng hu tr nh Kre s do v y phầnlớn không tham gia sản xuất lactate Trong môi trình y m khí, lactate là sảnphẩm cuối cùng c a quá tr nh ờng phân và là nguyên liệu cho chu trìnhCori óng v i trò l ơ hất cho việc tân tạo ờng

Tăng l t te kh ng ợ ịnh nghĩ rõ r ng nh ng phần lớn các nghiêncứu sử dụng những ng ỡng cắt t 2-2 5 mmol/L trong ó ng ỡng ― o‖

th ờng ợ ịnh nghĩ l > 4mmol/L Hơn th nữa giá trị nh th ờng c alactate còn phụ thuộc vào xét nghiệm ng sử dụng Thu t ngữ ‗to n l ti ‖

Hình 1-1 Chuyển hóa kị khí và hi u khí c a lactate

Nguồn: Andersen, 2014[9]

Cho việ tăng l t te th ờng phối hợp nhiều nguyên nhân, chuyên biệtcho t ng bệnh nhân, t ng bệnh Tổng qu t l t te tăng khi tăng sản xuất,giảm thanh thải hoặc k t hợp cả h i Nguy n nh n tăng l t te ợc nghiêncứu nhiều nhất trong tình trạng sốc Những y u tố góp phần tăng l t te trongtình huống n y ó l t nh trạng giảm t ới máu mô do rối loạn ại tuần hoànhoặc vi tuần hoàn, rối loạn chứ năng ty thể (bao gồm cả suy giảm khả năng

c a các enzyme quan trọng), s hiện diện c a tình trạng tăng huyển hó …Rối loạn chứ năng g n ó thể góp phần tăng sản xuất và giảm thanh thải

l t te ặc biệt là trong các tình huống giảm t ới máu

mụ í h l nh gi th y ổi nồng ộ lactate trong thời gian ngắn, không nên

sử dụng lẫn lộn các thi t bị và vị trí lấy mẫu kh nh u Để ngăn ng a việctăng nồng ộ lactate máu trong mẫu thí nghiệm ặc biệt khi có tình trạng tăngbạch cầu và nồng ộ hematocrit cao (do hồng cầu không có ty thể), thời gianbảo quản mẫu bằng không quá 15 phút, hoặc có thể thay th bằng nhữngống có chứa flo, một chất ức ch mạnh qu tr nh ờng phân [12].

1.2.3 Vai trò của lactate ở bệnh nhân nguy kịch

1.2.3.1 Ti n l ợng

Kể t khi ợc mô tả, nồng ộ l t te tăng li n qu n m t thi t với

tử vong Với s phát triển c kĩ thu t ho phép nh gi ở những bệnhnhân nặng J nsen hỉ ra vai trò c a lactate trong phân tầng nguy ơ ả ở

khoa Cấp cứu và Hồi sức [35] Không chỉ lactate một thời iểm có liên quantới tử vong mà thời gian và diện tí h d ới ờng cong c a nồng ộ lactateũng li n qu n n tử vong v suy ơ qu n ở những nhóm bệnh nhân khácnhau [38] Trong pha sớm c a quá trình hồi sức, nồng ộ lactate có vẻ liênquan chặt chẽ với d h u hơn l th ng số huy t ộng th ờng dùng, baogồm cả việc v n chuyển và tiêu thụ oxy [36] Cùng với các thông số khác,lactate cung cấp cho ta các nhìn toàn diện hỗ trợ ắc l c trong pha sớm c ahồi sức.

1.2.3.2 H ớng dẫn iều trị

Nhiều nghiên cứu quan sát gần y nhấn mạnh tầm quan trọng c a việcịnh nghĩ mục tiêu hồi sứ Dù ợ xem l h ầy , huy t áp trungbình vẫn là công cụ ch y u trong chẩn o n v mụ ti u iều trị khi xảy rarối loạn huy t ộng [79] Liên quan mạnh với tình trạng giảm oxy mô, tửvong và bệnh t t, nồng ộ lactate máu có thể ợc xem là mục tiêu hữu íchcho quá trình hồi sứ n ầu trong nhiều tình huống Nghiên cứu trungtâm c a Jones và cộng s trên 300 bệnh nhân nhiễm trùng huy t, choángnhiễm trùng ợc phân nhóm ngẫu nhiên nhằm nh gi v i trò ộ thanhthải l t te (≥10%) ộ o hò oxy m u tĩnh mạ h trung t m (S vO2 ≥70%)

nh l mục tiêu cho quá trình hồi sứ n ầu tại khoa Cấp cứu Những canthiệp kéo d i ho n khi tất cả các mụ ti u ạt ợc hoặc 6 giờ s u khivào nghiên cứu Không có s khác biệt về iều trị trong 72 giờ ầu nh p viện

Tử vong nội viện ở nhóm lactate không thấp hơn so với nhóm ScvO2 [40].Nghiên cứu tồn tại những hạn ch l m húng t kh ng i n k t lu n rằng cảlactate và ScvO2 hiệu quả nh nh u khi ợc chọn làm mụ ti u iều trị Đầu

ti n l ộ o hò oxy m u tĩnh mạch có thể giúp phân biệt tình trạng tănglactate có hay không liên quan tới tình trạng thi u oxy t ó tạo nên nhữngkhác biệt trong iều trị.Thứ hai, lactate giảm 10% trong 6 giờ có th c s phản

ánh hiệu quả hồi sức.nghiên cứu khi mà s th y ổi này khá nhỏ và diễn ratrong thời gian dài, tỉ lệ can thiệp iều trị nh sử dụng dobutamin, truyền máuchỉ chi m 10% ở 2 nhóm dẫn n việc lý giải khác biệt c a lactate hay ScvO2

do iều trị là rất nhỏ.[12] T ơng t , nghiên cứu c a Jansen trên 348 bệnh

nh n ợc phân nhó ngãy nhiên thành so sánh tỉ lệ tử vong bệnh viện giữanhóm l t te ợ iều trị giảm lactate mỗi 20%/2 giờ trong 8 giờ ầu vớinhóm chứng K t quả tỉ lệ tử vong giảm ở nhóm l t te ng ng v n mạch vàcai máy sớm hơn [37] Tuy nhiên không có s khác biệt lactate giữa hai nhómgợi ý không có mối quan hệ nhân quả giữa hồi sức và tình trạng tăng l t te

Vì v y tình trạng tăng l t te n n ợc xem là dấu hiệu cảnh báo bệnh nhânkhông cải thiện và có thể tệ i trong khi th ng số huy t ộng có thể ổnịnh Điều này có thể khởi ộng thêm những bệnh ph p iều trị và chẩn o nQua hai nghiên cứu cho thấy việc hồi sức d a theo lactate có những lợi íchcho dân số bệnh nhân nặng dù ơ h òn h ợc hiểu rõ

1.3 M T S NGHIÊN CỨU VỀ LACTATE TRONG CHẤN T ƢƠN

Tình trạng giảm t ới máu mô rất phổ bi n ở những bệnh nhân chấn

th ơng nặng và phần nhiều liên quan tới mất máu cấp Các th y ổi sinh hiệu

kh ng ộ nhạy v ặc hiệu ể có thể giúp nh n diện ợc các tình trạnggiảm t ới máu tiềm ẩn L t te tăng giúp nh n bi t những bệnh nhân có biểuhiện lâm sàng ổn ịnh n ầu nh ng th c s ng diễn ra s giảm t ới máu

mô Tại Việt Nam hiện nay, theo hiểu bi t c a chúng tôi hiện h ó nghi ncứu n o nh gi v i trò l t te trong ti n l ợng d h u bệnh nhân chấn

th ơng ặc biệt là chấn th ơng nặng Cũng nh trong nhiễm trùng v ng ngtim, nhiều tác giả cho thấy nồng ộ l t te n ầu o hơn ó ý nghĩ ởnhóm tử vong v giúp ti n l ợng tử vong ũng nh li n quan chặc chẽ với tửvong và tàn t t ở bệnh nhân chấn th ơng

Nghiên cứu c a Parsikia trên 3775 bệnh nhân chấn th ơng nh p viện

gi trị trung vị lactate ở nhóm sống và nhóm tử vong lần l ợt là 21mg/dL

và 32 mg/dL, khác biệt ó ý nghĩ thống k Ph n tí h i n, lactate là y u

tố ti n l ợng tử vong ộc l p có OR là 1,01 với p=0,015, Phân tích ROC,AUC cho tử vong là 0,63 Lactate không phải là y u tố ti n l ợng phẫu thu tcấp cứu và nh p ICU [92]

Nghiên cứu c a Odom trên 4742 bệnh nh n ợ o l t te n ầutrong 10 năm tính to n th nh thanh thải lactate trong 6 giờ ghi nh n nồng ộ

l t te n ầu liên quan mạnh với tử vong, sau khi hiệu chỉnh với các y u tố

nh tuổi iểm ISS, GCS, nhịp tim, huy t p l t te n ầu vẫn là y u tố

ti n l ợng ộc l p tử vong với OR cho các nhóm lactate <2.5 mmol/L, 2,5-4

và >4 lần l ợt là 1, 1,5 và 3,8 Bên cạnh ó khi ti n hành phân tính nhóm

l t te m u tăng v tụt huy t áp, thanh thải lactate 6 giờ ầu liên quan mạnhtới tử vong, cho thấy việc không thể phục hồi t ới máu mô và rối loạn chứcnăng t bào s u ó trong 6 giờ ầu tiên sau chấn th ơng nặng tiên o n mạnh

tử vong [90]

Có khá ít nghiên cứu trên th giới t p trung trên dân số chấn th ơngnặng Sammour trên 1197 bệnh nhân chấn th ơng nặng ghi nh n tỉ vong ởnhóm la t te >2 0 mmol/L l 13% o hơn ó ý nghĩ thống kê so với nhómlactate 2,0 mmol/L Phân tích ROC, AUC c a lactate trong ti n l ợng tử vong

là 0,716 tuy nhiên thấp hơn so với ISS, TRISS và glucose [65]

ƢƠN 2 TƢ N V P ƢƠN P P

NGHIÊN CỨU

2.1 TƢ NG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Dân số nghiên cứu

Bệnh nhân chấn th ơng nh p khoa Cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy trongthời gian t 11/2017 n 06/2018

2.1.2 Tiêu chuẩn nhận vào

 Bệnh nh n ≥18 tuổi

 L t te m u ợc th c hiện trong vòng 24 giờ t lúc nh p cấp cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

 Không rõ thời gian bị chấn th ơng

 Nh p cấp cứu >24 giờ sau chấn th ơng

 Chấn th ơng ầu với AIS >3

2.2 P ƢƠN P P N ÊN ỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu quan sát

2.2.2 Cỡ mẫu

Công thức tính cỡ mẫu d a trên AUC [89]:

số chấn th ơng hung m ụ thể là nghiên cứu c a Regnier [62] với giả ịnh

tỉ số k ở dân số chấn th ơng nặng sẽ nhỏ hơn

Việc tính toán cỡ mẫu bằng công thức trình bày ở tr n ợc chúng tôi

th c hiện bằng th viện ―pROC‖ hạy phần mềm Rstudio phiên bản1.2.1335:

power.roc.test (AUC, sig.level, power, kappa=k)

Trong ó:

 AUC: diện tí h d ới ờng cong

 sig.level: sai lầm loại I

 power: 1- sai lầm loại IIChọn ng ỡng sai lầm loại I là 0,05, sai lầm loại II là 1,96 Theo nghiêncứu c a Regnier [62] ta có AUC=0,78

→V y cỡ mẫu tối thiểu là 110 ca

2.3 P ƢƠN P P T N HÀNH NGHIÊN CỨU

Chúng tôi ti n hành hồi cứu hồ sơ ợc phân loại ―TAI NẠN‖ trongkhoảng thời gi n 11/2017 n 06/2018 l u trữ tại phòng Hồ sơ Bệnh việnChợ Rẫy (Bệnh viện Hạng ặc biệt và là Trung tâm chấn th ơng lớn ở miềnNam Việt Nam)

Điểm ISS c a bệnh nhân ợc nghiên cứu viên tính toán d a hồ sơbệnh án, k t hợp giữa chẩn o n x ịnh, mô tả c sĩ ấp cứu t ờngtrình phẫu thu t, và k t quả hình ảnh học

Chúng tôi ti n hành kiểm tra các bệnh nhân chấn th ơng ≥18 tuổi, cóiểm ISS ≥16 v l t te m u ợc th c hiện trong vòng 24 giờ t lúc nh pcấp cứu N u không phạm các tiêu chuẩn loại tr , bệnh án v o nghi ncứu sẽ ợc thu th p số liệu theo mẫu ịnh tr ớc bao gồm:

- Họ tên, tuổi, giới, tiền ăn ệnh lý

- Thời iểm nh p cấp cứu, thời iểm chấn th ơng

- Các k t quả c n lâm sàng: công thứ m u ng m u to n ộ, khí

m u ộng mạch, chứ năng g n th n ( re tinin iliru in ion ồ,ALT, AST, bilirubin), các k t quả hình ảnh học

- Thời iểm th c hiện lactate máu Lactate lúc nh p viện ợ ịnhnghĩ l l t te m u ợc th c hiện trong vòng 24 giờ t lúc nh pcấp cứu N u trong vòng 24 giờ bệnh nhân có nhiều giá trị lactatethì giá trị l t te ầu ti n ợc chọn

Hình 2-1: Sơ ồ ti n hành nghiên cứu

- Điểm MGAP, RTS

- Đặ iểm truyền máu: số l ợng hồng cầu lắng, tiểu cầu, k t t a lạnh,

pl sm t ơi

- Các can thiệp iều trị cấp cứu:

o Hồi sức tim phổi,

o Đặt dẫn l u m ng phổi,

o Phẫu thu t cấp cứu,

- Sử dụng v n mạch, tranexamic acid, thở máy

- K t cục c a bệnh nhân gồm: tử vong sớm và tử vong nội viện

P ƣơn t ện nghiên cứu

L t te ợ o ằng máy I-stat c a hãng Abbott, sử dụng thẻ CG4+cho mẫu khí máu lấy t ộng mạch

Mẫu máu bệnh nh n ợc rút tr c ti p t ộng mạ h qu ơm ti mkhông tráng heparin, trong vòng 02 phút th c hiện xét nghiệm khí máu bằngmáy I-STAT®1, Abbott Point of Care Inc, Abbott Park, USA - FlextronicsManufactoring, Singapore Sử dụng thẻ i-STAT CG4+ (pH, PCO2, PO2, ,

HCO3-, TCO2, BE, sO2) M y ợc hiệu chỉnh mỗi ngày bằng ph ơng ph p

dùng huy t thanh mẫu bởi nhân viên kỹ thu t c a nhà phân phối Transmedic

Qui trình th c hiện gồm 3 ớc:

1 Lấy mẫu khí m u ộng mạch bằng ống tiêm không tráng heparin,

2 Nh p các thông tin bệnh nhân, quét mã vạch cho vài giọt máu vàothẻ và gắn vào khe

3 Đợi k t quả và in qua bộ k t nối không dây

Các xét nghiệm huy t học và sinh hóa còn lại ợc làm tại phòng xétnghiệm huy t học và sinh hóa c a bệnh viện Chợ Rẫy

Hình 2-2: Máy khí máu I-stat

Hình 2-3: Qui trình th c hiện l t te m u ộng mạch

2.4 LIỆT KÊ V ỊN N ĨA N S

Bảng 2-1 Liệt k v ịnh nghĩ i n số

Biến số nền

Tuổi Bi n ịnh l ợng tính theo năm ằng cách lấy

năm nh p viện tr năm sinh

Nguyên nhân Bi n d nh ịnh gôm: Tai nạn giao thông, tai nạn

l o ộng, té cao, khác

ơ ế chấn

t ƣơn

Bi n d nh ịnh: chấn th ơng kín, chấn th ơngxuyên

Th i gian từ lúc

đến khi nhập

cấp cứu

Bi n ịnh l ợng, tính bằng cách lấy thời gian

nh p viện tr thời gian bị chấn th ơng

Phút

Th i gian thực

hiện lactate

Bi n ịnh l ợng, tính bằng cách lấy thời gian

th c hiện tr thời gian nh p viện

Biến số ịn n ĩ ơn vị

máu lúc nh p khoa cấp cứu

pO 2 , pCO 2 Bi n ịnh l ợng ợc ghi nh n trong k t quả khí

máu lúc nh p khoa cấp cứu

mmHg

BE, HCO - 3 Bi n ịnh l ợng ợc ghi nh n trong k t quả khí

máu lúc nh p khoa cấp cứu

Glucose Bi n ịnh l ợng ợc ghi lúc nh p khoa cấp cứu mg/dl

Lactate Bi n ịnh l ợng ợc ghi nh n khi nh p cấp cứu mg/dL

Na+,Cl-,K+,

Mg2+

Bi n ịnh l ợng ợc ghi nh n khi nh p cấp cứu mmol/L

Rối loạn đôn

máu

là bi n nhị giá gồm có và không, có khi tiểu cầu

<50.000k/uL, INR>1.5, hoặc APTT>60s

Biến số ịn n ĩ ơn vị

thu t cấp cứu, dẫn l u m ng phổi, can thiệp tắcmạch cấp cứu

Bi n nhị phân gồm 2 giá trị có và không, ghi

nh n trong quá trình nằm viện Bệnh nhân xinxuất viện do tình trạng nặng ũng ghi nh n là tửvong

Tử vong s m Bi n nhị phân gồm 2 giá trị có và không, ghi

nh n trong 24 giờ ầu nh p viện

Truyền máu số

lƣợng l n

Bi n nhị gi ó v kh ng Định nghĩ :Truyền ≥10 ơn vị hồng cầu lắng (HCL) trongvòng 24 giờ,

Hoặc: truyền >4 ơn vị HCL trong 1 giờHoặc: thay th > 50% tổng thể tích máu c a bệnhnhân bằng ch phẩm máu trong vòng 3 giờ [95]