51Bảng 4.3 Nguyên nhân thường gặp của AXCTLC thứ phát trong một số nghiên cứu ..... Với các lý do trên, chúng tôi tiến hành chọn đề tài “Khảo sát đặc điểmhình ảnh và nguyên nhân của áp x
TỔNG QUAN Y VĂN
Áp xe cơ thắt lưng chậu
Khoang cơ thắt lưng – chậu là một cấu trúc ngoài phúc mạc, bao gồm các cơ thắt lưng lớn, thắt lưng bé và cơ chậu Cơ thắt lưng lớn có nguồn gốc từ thân, mỏm ngang và đĩa gian sống của các đốt sống từ N12 – TL1 đến TL4 Trong khi đó, cơ thắt lưng bé là một dải cơ dài và mảnh, nằm phía trước cơ thắt lưng lớn, với nguồn gốc từ hai bên thân sống và phần sụn sợi giữa hai đốt sống N12 – TL1.
Cơ thắt lưng bé kết hợp với cơ thắt lưng lớn để tạo thành cơ thắt lưng, đi qua dưới dây chằng bẹn và phía trước bao khớp háng, bám vào mấu chuyển bé xương đùi Cơ chậu có nguồn gốc từ mào chậu và hố chậu, kết nối với cơ thắt lưng tại mấu chuyển bé xương đùi Cơ thắt lưng – chậu được bao bọc bởi mạc thắt lưng chậu và có chức năng gấp đùi và thân mình.
Cơ thắt lưng chui qua dây chằng cung trong cơ hoành, tạo đường thông thương giữa trung thất và khu đùi trên Phía sau, cơ thắt lưng tiếp xúc với cơ vuông thắt lưng và cột sống, trong khi phía ngoài, ở mức trên rốn thận, nó tiếp xúc với mạc thận sau Dưới rốn thận, cơ thắt lưng tiếp xúc trực tiếp với mỡ quanh thận, không bị ngăn cách bởi mạc thận sau Mạc thận sau hòa vào mạc cơ thắt lưng, tạo đường thông thương giữa khoang cơ thắt lưng – chậu và khoang cạnh thận sau Mạc thận trước và mạc thận sau kết hợp ở mặt sau tá tràng và đầu tụy, nhưng không luôn luôn ở phía dưới, cho phép dịch hoặc nhiễm trùng lan giữa các khoang Cơ thắt lưng có liên hệ mật thiết với tụy, động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới và các hạch bạch huyết sau phúc mạc, trong khi các cơ quan như tá tràng, manh tràng, ruột thừa bên phải và đại tràng xuống bên trái nằm gần khoang cơ thắt lưng – chậu.
Tổn thương các mặt phẳng cân mạc sau phúc mạc do viêm nhiễm, chảy máu hoặc bệnh lý ác tính có thể gây ra tổn thương trong các khoang sau phúc mạc.
Phúc mạc Mạc thận trước
Phúc mạc Mạc thận trước
Khoang cơ thắt lưng – chậu là một đường dẫn quan trọng cho sự lan truyền các bệnh lý nhiễm trùng do sự liên quan giải phẫu Các bệnh lý như bệnh thận, khoang quanh thận, tá tràng, manh tràng, ruột thừa và đại tràng thường không vượt qua đường giữa, trong khi bệnh lý cột sống, tụy, động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới có thể gây ra AXCTLC hai bên Hiểu rõ các đặc điểm giải phẫu phức tạp của cơ thắt lưng – chậu là rất cần thiết cho việc chẩn đoán chính xác và điều trị hiệu quả.
Hình 1.2 minh họa thiết đồ giải phẫu cắt ngang khoang cơ thắt lưng chậu trái tại ba mức độ: trên rốn thận (A), dưới rốn thận (B) và dưới cực dưới thận (C) Trong đó, A biểu thị động mạch chủ bụng, C là đại tràng xuống, LK (L) là thận trái và cực dưới thận, LK (U) là thận trái và cực trên thận, PS là cơ thắt lưng, QL là cơ vuông thắt lưng, và U là niệu quản Nguồn: Muttarak M (2000) [44].
Phúc mạc Mạc thận trước
1.1.2 Phân loại và cơ chế bệnh sinh
AXCTLC được chia thành áp xe nguyên phát và thứ phát dựa trên bệnh sinh.
AXCTLC nguyên phát là một loại áp xe do vi khuẩn không xác định, lây lan qua đường máu đến cơ thắt lưng – chậu, mà không tìm ra ổ nhiễm trùng lân cận Các yếu tố nguy cơ bao gồm đái tháo đường, sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch, nhiễm HIV, suy thận và các bệnh lý suy giảm miễn dịch Chấn thương và tụ máu ở khu vực thắt lưng – chậu cũng tạo điều kiện cho sự hình thành AXCTLC Loại áp xe này đã được ghi nhận là một biến chứng sau thủ thuật gây tê ngoài màng cứng AXCTLC nguyên phát thường gặp ở trẻ em và người trẻ tại các nước đang phát triển, với 99% trường hợp ở châu Á và châu Phi là nguyên phát, trong khi tỷ lệ này ở châu Âu và Bắc Mỹ chỉ từ 17 đến 61% Trong một số trường hợp, việc phân biệt giữa AXCTLC nguyên phát và thứ phát có thể gặp khó khăn.
AXCTLC thứ phát là áp xe do nhiễm trùng lan trực tiếp từ các cơ quan lân cận Các yếu tố nguy cơ bao gồm chấn thương hoặc can thiệp tại vùng bẹn, cột sống thắt lưng hoặc vùng hông Những cơ quan lân cận có khả năng gây ra AXCTLC thứ phát.
Xương đốt sống là nguồn nhiễm trùng tiếp giáp phổ biến, theo nghiên cứu của Lopez V.N Viêm xương tủy xương đốt sống hoặc viêm đĩa đệm có thể dẫn đến AXCTLC khi nhiễm trùng lan từ xương qua mạc thắt lưng chậu Áp xe ngoài màng cứng do nhiễm trùng thân sống cũng có thể gây ra AXCTLC Nghiên cứu của Alpantaki đã báo cáo trường hợp viêm xương tủy xương đốt sống và AXCTLC sau khi thực hiện thủ thuật đặt catheter ngoài màng cứng Khi phát hiện áp xe cơ thắt lưng – chậu, cần tìm kiếm nguồn nhiễm trùng từ cột sống.
Thay khớp háng có thể dẫn đến tình trạng AXCTLC, với tỷ lệ xảy ra là 12% trong số 106 bệnh nhân bị nhiễm trùng sau phẫu thuật Nhiễm trùng máu và tiền sử bệnh ác tính là những yếu tố thuận lợi cho sự phát triển của AXCTLC Tuy nhiên, tần suất AXCTLC thấp hơn ở những bệnh nhân có nhiễm trùng sau phẫu thuật được phát hiện sớm.
Đau vùng háng ở bệnh nhân bệnh Crohn có thể gợi ý đến tình trạng áp xe chậu - thắt lưng (AXCTLC), đặc biệt khi có viêm hồi - đại tràng nặng, với tần suất AXCTLC ở bệnh Crohn ước tính khoảng 0.4 – 4.3% Chẩn đoán có thể bị chậm trễ nếu triệu chứng đau háng ban đầu được qui cho viêm khớp, một biểu hiện ngoài ruột của bệnh Crohn AXCTLC cũng có thể xuất hiện trong các trường hợp viêm ruột thừa, ung thư đại trực tràng, viêm loét đại tràng và sau phẫu thuật ổ bụng.
Động mạch chủ bụng có thể dẫn đến biến chứng AXCTLC khi phình động mạch chủ bụng vỡ Một nghiên cứu cho thấy 20% trong số 40 bệnh nhân phình động mạch chủ bụng nhiễm trùng gặp phải AXCTLC Ngoài ra, AXCTLC cũng được ghi nhận trong các trường hợp dò động mạch chủ - tá tràng và nhiễm trùng giá đỡ động mạch chủ bụng.
AXCTLC có thể phát sinh như một biến chứng từ phẫu thuật thận, cắt thận hoặc tán sỏi ngoài cơ thể Ngoài ra, vỡ áp xe thận cũng là nguyên nhân gây ra AXCTLC Một nghiên cứu của Lee Y.T cho thấy 43% trường hợp AXCTLC do Klebsiella pneumoniae có kèm theo nhiễm trùng đường niệu Bên cạnh đó, viêm đài bể thận hạt vàng, một dạng hiếm gặp của viêm đài bể thận, cũng liên quan đến AXCTLC.
Áp xe tụy vỡ có thể gây ra AXCTLC, và các dụng cụ phẫu thuật ở vùng bẹn hoặc cột sống thắt lưng có thể gặp biến chứng liên quan đến AXCTLC Đặc điểm vi sinh của AXCTLC rất đa dạng và phụ thuộc vào nguyên nhân, bao gồm AXCTLC nguyên phát và thứ phát.
AXCTLC nguyên phát thường do vi khuẩn đơn độc, chủ yếu là Staphylococcus aureus, bao gồm cả chủng kháng methicillin (MRSA) Nghiên cứu của Ricci M.A và cộng sự năm 1986 cho thấy Staphylococcus aureus chiếm 88% số bệnh nhân, tiếp theo là streptococci và Escherichia coli với tỷ lệ lần lượt là 4.9% và 2.8% Mycobacterium tuberculosis cũng là một nguyên nhân phổ biến ở những khu vực có dịch tễ bệnh lao Ngoài ra, AXCTLC còn được ghi nhận là biến chứng trong trường hợp viêm thân sống đĩa đệm do Brucella.
Vai trò của các kĩ thuật hình ảnh
1.2.1 X quang bụng không chuẩn bị
Mất liên tục bờ ngoài cơ thắt lưng, bóng mờ nhu mô bất thường và khí bất thường có thể xuất hiện, nhưng các dấu hiệu này không đặc hiệu Một nghiên cứu cho thấy X quang bụng không chuẩn bị là phương tiện chẩn đoán không hiệu quả, chỉ phát hiện bất thường cơ thắt lưng chậu ở 14% bệnh nhân.
Siêu âm qua thành bụng có thể gặp ổ phản âm kém không đồng nhất, xảo ảnh đuôi sao chổi ở phần sâu của trường khảo sát.
Hình 1.3 Hình ảnh mất liên tục bờ ngoài cơ thắt lưng phải (mũi tên đen) ở BN AXCTLC phải do viêm ruột thừa vỡ.
Siêu âm bụng có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp do vị trí của cơ thắt lưng - chậu và xương chậu, gây khó khăn trong việc khảo sát Mặc dù siêu âm có thể chẩn đoán gần 50% bệnh nhân, nhưng vẫn có khả năng bỏ sót những tổn thương nhỏ hoặc ở vị trí khuất Vì vậy, siêu âm không được khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán AXCTLC.
Hình ảnh ổ tín hiệu cao không đồng nhất trong cơ thắt lưng – chậu trên T2W cho thấy sự hiện diện của ổ tín hiệu cao do máu, có khả năng bắt thuốc tương phản.
Cộng hưởng từ (MRI) mang lại lợi thế về độ phân giải hình ảnh cao cho mô mềm và cấu trúc lân cận, đặc biệt là cấu trúc thân sống Tuy nhiên, MRI cũng có những hạn chế như ít sẵn có, chi phí cao, thời gian thực hiện lâu và phạm vi khảo sát phụ thuộc vào mục đích chụp Đối với khảo sát cột sống thắt lưng, MRI không thể khảo sát toàn bộ chiều dài cơ thắt lưng – chậu và có độ phân giải thời gian kém hơn so với chụp cắt lớp vi tính (CCLVT).
Hình 1.4 Hình ảnh ổ phản âm kém ở cơ thắt lưng phải (vòng tròn đỏ) ở BN AXCTLC nguyên phát (L: gan, K: thận)
Nguồn: Woo MY (2014) [64] không dùng để chẩn đoán AXCTLC mà được sử dụng để chẩn đoán tổn thương cột sống, đĩa đệm.
1.2.4 Chụp cắt lớp vi tính
CCLVT hiện nay là công cụ hình ảnh tối ưu cho việc chẩn đoán AXCTLC, với khả năng chẩn đoán nhanh chóng và trường khảo sát rộng Phương pháp này cung cấp độ phân giải không gian và thời gian cao, giúp đánh giá tổng quan tình trạng vùng bụng và chậu.
CCLVT cung cấp hình ảnh toàn cảnh dọc bề dài cơ thắt lưng – chậu, cho phép đánh giá toàn diện các tạng trong vùng bụng – chậu, đặc biệt là các tạng nhu động như ruột và túi thừa, cũng như các bệnh lý như Crohn.
Hình 1.5 Hình ảnh ổ tín hiệu cao trên T2W ở cơ thắt lưng phải (A), phù xung quanh (B), đẩy thận phải ra ngoài (C) ở BN
AXCTLC nhỏ cho phép khảo sát số lượng, kích thước và tính chất các đặc điểm hình thái của nó Hình ảnh trên CCLVT cho thấy tổn thương giảm đậm độ, làm tăng kích thước bó cơ thắt lưng – chậu so với bên còn lại, kèm theo tăng quang viền sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Dấu hiệu này xuất hiện ở hầu hết các bệnh nhân, cùng với các dấu hiệu khác như thâm nhiễm mỡ xung quanh, mức khí – dịch hoặc bóng khí trong cơ thắt lưng – chậu.
CCLVT giúp xác định mối liên hệ giữa AXCTLC và các bệnh lý nguyên nhân thông qua các dấu chứng trực tiếp như đường dò từ tổn thương thận - niệu quản, viêm thân sống đĩa đệm, lao cột sống, và tổn thương ruột Ngoài ra, CCLVT cũng chỉ ra các dấu chứng gián tiếp như thâm nhiễm mỡ lân cận, kết nối giữa tổn thương cơ quan nguyên phát và ổ AXCTLC Việc phân biệt AXCTLC với tụ máu hoặc u tân sinh chỉ dựa vào CCLVT có thể gặp khó khăn, do đó bác sĩ CĐHA cần tham khảo thêm thông tin lâm sàng và cận lâm sàng khác.
Hình 1.7 Dấu hiệu tăng quang viền trong AXCTLC nguyên phát
(Bệnh nhân nam, 19 tuổi, HIV)
Hình 1.6 Ổ giảm đậm độ trong cơ thắt lưng chậu ở AXCTLC phải (mũi tên) thứ phát do viêm đài bể thận.
Hình 1.8 Mức khí – dịch trong AXCTLC phải thứ phát do bệnh
Crohn ở một bệnh nhân nam, 22 tuổi.
(Mũi tên: dày thành dạng nốt của quai ruột non kế cận)
Hình 1.9 Dấu hiệu thâm nhiễm mỡ xung quanh và bóng khí bên trong ổ AXCTLC thứ phát do bệnh Crohn ở một bệnh nhân nam, 17 tuổi.
(Mũi tên: thâm nhiễm mỡ, đầu mũi tên: bóng khí)
Một số nghiên cứu trong và ngoài nước
Nghiên cứu của Paley M [48] trên 17 bệnh nhân cho thấy tất cả đều có ổ giảm đậm độ trong cơ thắt lưng – chậu, kèm theo tăng kích thước khối cơ, tăng quang viền và thâm nhiễm mỡ xung quanh Khí trong tổn thương chỉ xuất hiện ở 35% bệnh nhân, được xem là đặc hiệu cho chẩn đoán áp xe Tương tự, Zissin R [68] ghi nhận 25/25 bệnh nhân đều có ổ tổn thương giảm đậm độ trong cơ thắt lưng – chậu, với 68% có thâm nhiễm mỡ xung quanh, 40% có khí trong áp xe và 16% có tổn thương đa ổ Lenchik L [37] cũng xác nhận 21/21 bệnh nhân có ổ giảm đậm độ trong cơ thắt lưng – chậu, nhưng khí trong áp xe chỉ có ở 2/21 bệnh nhân Mặc dù ổ giảm đậm độ trong cơ thắt lưng – chậu là dấu hiệu nhạy để chẩn đoán AXCTLC, nhưng độ đặc hiệu của dấu hiệu này lại thấp.
Hình 1.10 AXCTLC hai bên, đa ổ, thứ phát do viêm bàng quang sinh hơi ở một bệnh nhân nam, 81 tuổi.
Nguồn: Choi J.K (2015) [14] giả Feldberg M.A [20] ghi nhận 11/27 bệnh nhân có dấu hiệu này, tác giả Hsieh M.S [27] ghi nhận 27/88 (30,7%) bệnh nhân có khí trong áp xe.
AXCTLC được phân loại thành hai loại chính: nguyên phát và thứ phát, với tỉ lệ thay đổi theo thời gian Theo Ricci M.A, AXCTLC nguyên phát chiếm 72,8%, trong khi thứ phát chỉ chiếm 27,2% Ngược lại, Lopez V N ghi nhận tỉ lệ AXCTLC nguyên phát chỉ là 21,8%, còn thứ phát lên tới 78,2% Các nghiên cứu khác của Dietrich A., Kim Y.J., và Ouellette L cũng cho thấy tỉ lệ AXCTLC thứ phát cao hơn, với tỉ lệ nguyên phát/thứ phát lần lượt là 20,6%/79,4%, 39%/61%, và 15%/85% Nguyên nhân của AXCTLC thứ phát chủ yếu đến từ bệnh lý hệ xương (39,5%), hệ tiêu hóa (19,4%), hệ niệu (13,7%), loét da do tì đè (3,2%), và nhiễm trùng túi phình động mạch chủ bụng (1,6%) Ouellette L báo cáo rằng bệnh lý xương khớp chiếm 46% nguyên nhân AXCTLC thứ phát, trong đó viêm xương tủy xương cột sống chiếm 26,6% Kim Y.J cũng ghi nhận rằng bệnh lý hệ xương chiếm 34,4%, hệ tiêu hóa 32,8%, hệ niệu 23,4%, và nguồn từ da 7,8%.
Về đặc điểm vi sinh, trong AXCTLC nguyên phát, Staphylococcus aureus là vi khuẩn thường gặp nhất trong nghiên cứu của các tác giả Ricci M.A
[50] với tỉ lệ 88,4%, tác giả Lopez V.N [39] ghi nhận tỉ lệ 42,9%; Escherichia coli là vi khuẩn phổ biến thứ hai theo nghiên cứu của Ricci M.A[50] và Lopez
V.N [39], với tỉ lệ lần lượt là 2,8% và 14,3% Trong AXCTLC thứ phát, tác nhân vi sinh thay đổi đa dạng theo bệnh nguyên Trong nghiên cứu của tác giả Ricci M.A [50], 55,7% có nhiễm phối hợp nhiều loại vi khuẩn, trong đó chiếm tỉ lệ cao là các vi khuẩn đường ruột Tác giả Lopez V.N [39] báo cáo
Escherichia coli là tác nhân chính trong AXCTLC thứ phát do bệnh lý ống tiêu hóa, đường tiết niệu với tỉ lệ lần lượt 42,1% và 61,5%.
Nghiên cứu về AXCTLC tại Việt Nam còn hạn chế, đặc biệt là về hình ảnh CCLVT Tác giả Phùng Ngọc Hòa đã báo cáo các đặc điểm lâm sàng và vi sinh của AXCTLC ở 48 bệnh nhân từ năm 2000 đến 2007 tại bệnh viện Việt Đức Kết quả cho thấy 58,33% bệnh nhân có áp xe bên phải, 35,41% bên trái, và 6,25% có áp xe hai bên Trong số 19 bệnh nhân có CCLVT, 52,63% có khí trong áp xe, 94,74% có khối giảm đậm độ rõ ràng và hình ảnh tăng quang viền sau tiêm thuốc tương phản Tác giả không phân chia AXCTLC thành nguyên phát và thứ phát, nhưng ghi nhận 29 bệnh nhân có kết quả nuôi cấy dương tính.
Trong nghiên cứu, Staphylococcus aureus được phát hiện ở 14 trong số 29 bệnh nhân, chiếm 48,28% Cả Escherichia coli và vi khuẩn kị khí đều có mặt ở 2 trong 29 bệnh nhân, tương đương 6,89% Ngoài ra, vi khuẩn đường ruột khác xuất hiện ở 4 trong 29 bệnh nhân, chiếm 13,79%, trong khi vi khuẩn lao chỉ có 1 trong 29 bệnh nhân, tương đương 3,44%.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán ra viện là AXCTLC, đã nằm viện và được điều trị dẫn lưu áp xe tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng.
1 năm 2016 đến hết tháng 12 năm 2020.
2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu a) Tiêu chuẩn chọn vào
- Các bệnh nhân nhập viện Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh với chẩn đoán lúc xuất viện là AXCTLC, được điều trị dẫn lưu ổ áp xe.
- Được CCLVT bụng – chậu có thuốc tương phản trước điều trị. b) Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân CCLVT bụng chậu sau khi đã được điều trị bằng kháng sinh hoặc dẫn lưu ổ áp xe.
Chúng tôi thực hiện việc lấy mẫu thuận tiện theo phương pháp liên tục và toàn bộ, trong đó tất cả bệnh nhân thuộc nhóm dân số mục tiêu và đáp ứng các tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu sẽ được đưa vào mẫu nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả loạt ca, hồi cứu.
- Thời gian tiến hành nghiên cứu từ 30/12/2021 – 31/03/2021
- Thời gian thu thập số liệu của nghiên cứu từ 01/03/2021 – 31/03/2021
- Thời gian lấy mẫu từ 01/01/2016 – 31/12/2020
- Địa điểm tiến hành nghiên cứu: Khoa Chẩn đoán hình ảnh, bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.
Tìm kiếm danh sách bệnh nhân xuất viện được chẩn đoán AXCTLC từ tháng 1 năm 2016 đến tháng 12 năm 2020, sau đó lấy số ID bệnh nhân và truy cập hồ sơ bệnh án qua hệ thống bệnh án điện tử tại bệnh viện.
- Chọn lọc những bệnh nhân có đầy đủ thông tin về điều trị dẫn lưu áp xe, hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin.
- Chọn lọc những bệnh nhân được CCLVT bụng - chậu với thuốc tương phản.
- Với mỗi bệnh nhân được chọn, dữ liệu hình ảnh được đọc, tái tạo và dựng hình bằng hệ thống PACS Carestream.
- Học viên ghi nhận các biến số nghiên cứu.
- Thầy hướng dẫn kiểm tra kết quả đọc CCLVT của học viên.
- Các đặc điểm biến số được ghi nhận vào phiếu thu thập số liệu.
• Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay đặt hướng về phía đầu.
• Hướng dẫn cho bệnh nhân nín thở trong thời gian thực hiện các lát cắt để tránh ảnh giả do cử động.
Hình chụp CCLVT bụng chậu có tiêm thuốc tương phản đường tĩnh mạch với các thông số sau:
Bệnh nhân được chẩn đoán xuất viện là AXCTLC từ 1/2016 đến 12/2020 (44 Bệnh nhân)
Chọn vào: có đầy đủ thông tin về điều trị dẫn lưu áp xe, hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin.
31 bệnh nhân được đưa vào mẫu nghiên cứu
Chọn những bệnh nhân có chụp CCLVT bụng chậu có thuốc tương phản Loại những bệnh nhân chụp CCLVT sau khi đã được điều trị.
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu
• Thuốc tương phản Iod tan trong nước áp lực thẩm thấu thấp, không ion hóa.
• Liều thuốc tương phản là 1,5 – 2 ml/kg cân nặng với tốc độ bơm từ 2,5 -
4 ml/s tùy mục đích khảo sát.
• Trường chụp từ hết đáy phổi tới đáy chậu.
• Máy CCLVT xoắn ốc nhiều dãy đầu dò (máy 64 dãy đầu dò của Siemens – Somatom Definition AS 64 và máy 128 dãy đầu dò của Siemens – Somatom Definition AS Plus 128)
Các thông số của máy CCLVT (Siemens 64 và 128 dãy đầu dò) dùng trong nghiên cứu:
• Độ mở chuẩn trực: 0,6 mm.
• mAs: điều biến tự động.
• Các dữ liệu hình ảnh lấy trên hệ thống PACS.
Sử dụng công cụ tái tạo đa mặt phẳng, chúng ta có thể khảo sát hình ảnh cắt ngang trên các mặt phẳng đứng dọc, mặt phẳng đứng ngang và các mặt phẳng chếch theo yêu cầu.
Định nghĩa biến số
Các biến số nghiên cứu Loại biến số Giá trị
Tuổi Định lượng = số năm (năm nhập viện – năm sinh)
Nữ: 2 Yếu tố nguy cơ Định tính Không có: 0
Lao: 1 Đái tháo đường: 2 HIV: 3
Tiền sử bệnh lý hay phẫu thuật ống tiêu hóa: 4
Tiền sử phẫu thuật cột sống: 5 Tiền sử phẫu thuật khớp háng: 6 Tiền sử phẫu thuật hệ niệu: 7 Chỉ số bạch cầu Định lượng Đơn vị G/L
Giá trị CRP Định lượng Đơn vị mg/L Ổ giảm đậm độ trong cơ thắt lưng chậu Định tính Không: 0
Có: 1 Đậm độ chất trong áp xe Định lượng Sử dụng công cụ ROI để xác định đậm độ chất trong áp xe. Đơn vị là HU.
Vị trí Định tính Bên trái: 1
Số lượng Định tính Đơn ổ: 1 Đa ổ: 2 Tăng quang viền Định tính Không: 0
Có: 1 Khí trong áp xe Định tính Không: 0
Thâm nhiễm mỡ xung quanh ổ AXCTLC Định tính Không: 0
Kích thước Định lượng Đơn vị: mm
Tổn thương đốt sống, đĩa đệm lân cận và thông thương vào áp xe Định tính Không có: 0
Ruột thừa viêm/ áp xe thông vào cơ thắt lưng – chậu Định tính Không có: 0
Có: 1 Viêm túi thừa manh tràng kế cận cơ thắt lưng - chậu Định tính Không có: 0
Rò ruột non vào cơ thắt lưng – chậu Định tính Không có: 0
Có: 1 Áp xe hậu môn thông thương cơ thắt lưng - chậu Định tính Không có: 0
K đại trực tràng kế cận cơ thắt lưng – chậu Định tính Không có: 0
Có: 1 Ngoại vật đậm độ bất thường trong cơ thắt lưng – chậu Định tính Không có: 0
Tính chất dịch dẫn lưu Định tính Mủ: 1
Máu: 2 Vừa máu vừa mủ: 3 Kết quả nuôi cấy dịch áp xe Định tính Âm tính: 0
- Chỉ số bạch cầu: Ghi nhận theo xét nghiệm công thức máu trước khi CCLVT, ghi nhận từ hồ sơ bệnh án.
- Giá trị CRP (C reactive protein): Ghi nhận theo xét nghiệm công thức máu trước khi CCLVT, ghi nhận từ hồ sơ bệnh án.
Khí trong áp xe là những bóng khí hoặc mức khí – dịch bên trong áp xe, được xác định trên cửa sổ hơi hoặc ROI với đậm độ khoảng –1000 HU.
- Kích thước: Đo từ thành trong đến thành trong, không đo vách ổ áp xe, chọn đường kính lớn nhất trên thì tĩnh mạch.
- Thâm nhiễm mỡ xung quanh: Xác định bằng các dải tăng đậm độ dạng đường, dạng lưới, dạng sương mờ trong mô mỡ xung quanh ổ áp xe.
Tổn thương đốt sống và đĩa đệm lân cận có thể dẫn đến hình ảnh hủy xương đốt sống, hẹp khe đĩa đệm và phù nề mô mềm xung quanh ổ hủy xương Việc sử dụng thuốc tương phản cho thấy có đường thông vào ổ áp xe.
- Ruột thừa viêm/ áp xe thông vào cơ thắt lưng – chậu: Hình ảnh ruột thừa viêm/ ruột thừa vỡ tạo áp xe, thông vào ổ AXCTLC.
- Viêm túi thừa manh tràng kế cận cơ thắt lưng - chậu: Hình ảnh túi thừa manh tràng viêm, thông thương với cơ thắt lưng – chậu.
- Rò ruột non vào cơ thắt lưng – chậu: Hình ảnh mất liên tục thành ruột non, có đường rò từ ruột non vào ổ AXCTLC.
- Áp xe hậu môn thông thương cơ thắt lưng - chậu: Ổ tụ dịch khí cạnh hậu môn, có đường thông vào cơ thắt lưng – chậu.
- K đại trực tràng kế cận cơ thắt lưng – chậu: Tổn thương K trực tràng/đại tràng xâm lấn xung quanh, có đường dò vào cơ thắt lưng – chậu.
- Ngoại vật đậm độ bất thường trong cơ thắt lưng – chậu: Vật ngoại lai có đậm độ và hình dạng bất thường nằm trong cơ thắt lưng – chậu.
Thu thập và xử lý số liệu
Quản lý và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.
Các biến số định tính được mô tả bằng tần số, tỉ lệ phần trăm.
Các biến số định lượng có phân phối chuẩn được xác định bởi trung bình và độ lệch chuẩn, trong khi các biến số có phân phối không chuẩn được mô tả thông qua trung vị và khoảng tứ vị.
Các tỉ lệ được so sánh bằng phép kiểm Chi bình phương hoặc phép kiểm chính xác Fisher.
Các giá trị trung bình được so sánh bằng phép kiểm t – test hoặc các phép kiểm phi tham số.
Các thống kê được xem là khác biệt có ý nghĩa khi p < 0,05.
2.5 Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu đã thông qua Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tuổi
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi (n1) Đặc điểm chung Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%)
Tuổi trung bình 53,2 ± 14,1 (nhỏ nhất 25, lớn nhất 81)
- AXCTLC trong mẫu nghiên cứu tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi >50 với tỉ lệ 64,5%.
- Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 53,2 ± 14,1 tuổi, nhỏ nhất 25,lớn nhất 81 tuổi.
Giới tính
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính Nhận xét:
- Tỉ số nam/ nữ trong mẫu nghiên cứu là 1,58 (19/12).
- Đa số bệnh nhân là nam giới, chiếm 61,3% (19 bệnh nhân), nữ chiếm 38,7% (12 bệnh nhân).
Yếu tố nguy cơ
Bảng 3.2 Yếu tố nguy cơ
Bệnh lý ống tiêu hóa 7 22,6
Nhận xét: Đái tháo đường và bệnh lý ống tiêu hóa là hai yếu tố nguy cơ thường gặp nhất chiếm tỉ lệ lần lượt là 29% và 22,6%.
Chỉ số bạch cầu
Bảng 3.3 Chỉ số bạch cầu
Chỉ số bạch cầu (G/L) Số bệnh nhân
- Tất cả 31 bệnh nhân đều được xét nghiệm bạch cầu, trong đó có 29 bệnh nhân (93,5%) có tăng bạch cầu (>10 G/L).
- Chỉ số bạch cầu trung vị là 18,51 G/L, khoảng tứ phân vị từ 13,89 đến23,8 G/L.
Giá trị CRP
Giá trị CRP (mg/L) Số bệnh nhân
- Chỉ có 25 bệnh nhân được xét nghiệm CRP, trong đó có 24 bệnh nhân (96%) có tăng CRP (>5 mg/L).
- Giá trị CRP trung vị là 187,8 mg/L, khoảng tứ phân vị từ 111,6 đến296,25 mg/L.
Ổ giảm đậm độ trong cơ thắt lưng – chậu
Có 31/31 bệnh nhân trong nghiên cứu có ổ giảm đậm độ trong cơ thắt lưng – chậu, đạt tỉ lệ 100%.
Đậm độ chất trong áp xe
Kết quả đậm độ chất trong áp xe trong nghiên cứu của chúng tôi được thể hiện ở bảng 3.5:
Bảng 3.5 Đậm độ chất trong áp xe Đậm độ Số bệnh nhân
>20 HU 20 64,5 Đậm độ trung bình 23,66 ± 8,12 HU
Nhỏ nhất – lớn nhất 9,7 HU 38 HU
- Đa số bệnh nhân có áp xe đậm độ >20 HU, chiếm 64,5%.
- Đậm độ trung bình chất trong áp xe là 23,66 ± 8,12 HU, nhỏ nhất 9,7
Vị trí ổ áp xe
Bảng 3.6 Vị trí ổ áp xe
Vị trí ổ áp xe Số bệnh nhân
Phần lớn bệnh nhân bị áp xe chủ yếu nằm ở một bên, với tỷ lệ bên phải cao hơn bên trái, lần lượt chiếm 64,5% và 25,8% Ngoài ra, có 3 bệnh nhân bị áp xe ở cả hai bên, chiếm 9,7%.
Số lượng áp xe
Biểu đồ 3.2 Số lượng áp xe Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân có 1 ổ áp xe, chiếm 51,6%.
Hình ảnh tăng quang viền và thâm nhiễm mỡ xung quanh
Bảng 3.7 Hình ảnh tăng quang viền và thâm nhiễm mỡ xung quanh
Dấu hiệu Số bệnh nhân
Thâm nhiễm mỡ xung quanh 31 100
Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân đều có tăng quang viền và thâm nhiễm mỡ xung quanh ổ áp xe.
Khí trong ổ áp xe
Biểu đồ 3.3 Khí trong ổ áp xe
Nhận xét: Đa số bệnh nhân có khí trong ổ áp xe, với 19/31 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 61,3%.
Có khí Không có khí
Kích thước áp xe
Bảng 3.8 Phân loại kích thước ổ áp xe
Kích thước Số bệnh nhân
Kích thước trung bình 109,35 ± 57,33 mm
Nhỏ nhất – lớn nhất 20 mm 260mm
- Kích thước trung bình của áp xe trong nghiên cứu là 109,35 ± 57,33 mm. Áp xe có kích thước nhỏ nhất là 20 mm, lớn nhất là 260 mm.
- Đa số áp xe có kích thước lớn (>60 mm), với 25/31 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 80,6%, chỉ có 1 bệnh nhân có áp xe kích thước nhỏ ( 0,05 theo phép kiểm chính xác Fisher.
3.18.3 Nguyên nhân AXCTLC và khí trong ổ áp xe
Bảng 3.14 Nguyên nhân AXCTLC và khí trong ổ áp xe Khí trong áp xe
Nguyên nhân Có Không OR
Viêm thân sống đĩa đệm
Bệnh lý ống tiêu hóa
Khí trong ổ áp xe và AXCTLC có mối liên quan thống kê với bệnh lý ống tiêu hóa, với tỷ lệ odds (OR) là 0,22 (KTC 95%: 1,306-114,399) và giá trị p = 0,02 theo phép kiểm chính xác Fisher.
- Khí trong ổ áp xe không liên quan một cách có ý nghĩa thống kê vớiAXCTLC nguyên phát và do viêm thân sống đĩa đệm (p > 0,05) (phép kiểm chính xác Fisher).
3.18.4 Nguyên nhân AXCTLC và vị trí áp xe
Bảng 3.15 Nguyên nhân AXCTLC và vị trí áp xe
Nguyên nhân Một bên Hai bên OR
Viêm thân sống đĩa đệm
Bệnh lý ống tiêu hóa
Vị trí áp xe ở hai bên và AXCTLC nguyên phát, AXCTLC thứ phát do viêm thân sống đĩa đệm và bệnh lý ống tiêu hóa không có mối liên hệ thống kê có ý nghĩa (p>0,05) theo phép kiểm chính xác Fisher.
3.18.5 Nguyên nhân AXCTLC và số lượng áp xe
Bảng 3.16 Nguyên nhân AXCTLC và số lượng áp xe
Nguyên nhân Đơn ổ Đa ổ OR
Viêm thân sống đĩa đệm
Bệnh lý ống tiêu hóa
- Số lượng áp xe có liên quan với AXCTLC nguyên phát, mối liên quan có ý nghĩa thống kê, OR=0,092 (KTC 95%: 0,015-0,559), p=0,009 0,05 theo phép kiểm chính xác Fisher.
3.18.6 Nguyên nhân AXCTLC và kích thước ổ áp xe
Bảng 3.17 Nguyên nhân AXCTLC và kích thước áp xe Kích thước áp xe
Nguyên nhân ≤6 cm >6cm OR
Viêm thân sống đĩa đệm
Bệnh lý ống tiêu hóa
Nhận xét: Kích thước áp xe không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với
AXCTLC nguyên phát và thứ phát do viêm thân sống đĩa đệm và bệnh lý ống tiêu hóa (phép kiểm chính xác Fisher).
BÀN LUẬN
Tuổi
Áp xe cơ thắt lưng - chậu trước đây thường gặp ở người trẻ, với 70% bệnh nhân dưới 30 tuổi theo nghiên cứu của Ricci M.A năm 1986 Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 53,2 ± 14,1 tuổi, trong đó 64,5% bệnh nhân trên 50 tuổi Nghiên cứu của Lopez V.N ở Tây Ban Nha năm 2009 cho thấy tuổi trung vị là 58 tuổi, với khoảng tứ vị từ 33 đến 69 tuổi Tương tự, nghiên cứu của Baier năm 2006 trên 40 bệnh nhân ở Đức ghi nhận tuổi trung bình là 54 tuổi.
Nghiên cứu của Phùng Ngọc Hòa năm 2008 trên 48 bệnh nhân có tuổi trung bình là 42,13±17,2 tuổi, với độ tuổi từ 12 đến 75 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu gần đây, cho thấy sự khác biệt về phân bố tuổi giữa nghiên cứu của Ricci M.A năm 1986 và các nghiên cứu hiện tại, phản ánh sự thay đổi dịch tễ học của AXCTLC Chúng tôi ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tuổi trung bình của bệnh nhân ở hai nhóm AXCTLC nguyên phát và thứ phát, với tuổi trung bình ở nhóm thứ phát cao hơn (p = 0,024), điều này khác với nghiên cứu của Yacoub (2008) và Benkhadoura (2019).
Các tác giả ghi nhận rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tuổi trung bình và nguyên nhân AXCTLC Sự khác biệt này có thể liên quan đến việc tỉ lệ mắc các bệnh lý gây ra AXCTLC tăng lên theo độ tuổi Cần thực hiện nhiều nghiên cứu quy mô lớn hơn để xác minh điều này.
Giới tính
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ số nam : nữ là 1,58 (19/12) với tỉ lệ nam là 61,3%, nữ 38,7% Tỉ lệ này tương tự với các nghiên cứu của Lopez năm
2009 (nam – nữ lần lượt 69,3% - 30,7%) [39], Yadav năm 2007 (61,1% - 38,9%) [66], Phùng Ngọc Hòa năm 2008 (79% - 21% ) [1].
Bảng 4.1 Phân bố giới tính trong một số nghiên cứu
Tác giả AXCTLC nguyên phát
Tỉ lệ nam : nữ trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,305) theo phép kiểm Chi bình phương, tương tự như các nghiên cứu của Yacoub (2008) và Benkhadoura (2019) Kết quả phân bố giới tính của chúng tôi phù hợp với các tác giả quốc tế.
Yếu tố nguy cơ
Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ chính cho nhiều bệnh lý nhiễm trùng, đặc biệt là AXCTLC nguyên phát, với tỉ lệ cao nhất là 18,5% bệnh nhân theo nghiên cứu của Lopez V.N năm 2009 Nghiên cứu ở Hàn Quốc năm 2013 của Kim Y.J cho thấy 29,3% bệnh nhân mắc đái tháo đường, trong khi nghiên cứu của Asai năm 2013 ở Nhật Bản ghi nhận tỉ lệ này là 33,3% Tại Ấn Độ, nghiên cứu của Rodrigues năm 2017 cho thấy 25,6% bệnh nhân có đái tháo đường Ngoài ra, bệnh lý hệ tiêu hóa cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng, với 35% bệnh nhân có bệnh lý này trong nghiên cứu của Baier năm 2006 ở Đức Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy 29% bệnh nhân có đái tháo đường và 22,6% có bệnh lý ống tiêu hóa, tương đồng với các nghiên cứu quốc tế.
Chỉ số bạch cầu và chỉ số CRP
Tình trạng tăng bạch cầu (chỉ số bạch cầu >10 G/L) được quan sát thấy ở phần lớn bệnh nhân trong các nghiên cứu của Lopez V.N (2009) có 66,7%
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 93,5% bệnh nhân có tình trạng tăng bạch cầu, tương tự như các nghiên cứu trước đây: Benkhadoura (2019) ghi nhận 57,7%, Lin M.F (1999) là 82,8%, và Phùng Ngọc Hòa (2008) đạt 83,33%.
Chỉ số CRP trung vị của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 187,8 mg/L, với khoảng tứ phân vị từ 111,6 đến 296,25 mg/L Đáng chú ý, 96% bệnh nhân có tình trạng tăng CRP (>5 mg/L), tương tự như nghiên cứu của Muckley năm 2003 với CRP trung bình 189,8 mg/L Mặc dù chỉ số bạch cầu và CRP là những chỉ số nhạy cho tình trạng nhiễm trùng, nhưng chúng không đặc hiệu cho bệnh lý AXCTLC.
Phân loại AXCTLC
AXCTLC được chia thành hai loại: nguyên phát và thứ phát Tỉ lệ giữa AXCTLC nguyên phát và thứ phát trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như của một số tác giả khác được thể hiện trong bảng 4.2.
Bảng 4.2 Phân loại AXCTLC trong các nghiên cứu Nghiên cứu AXCTLC nguyên phát AXCTLC thứ phát
Tác giả Ricci tiến hành nghiên cứu hàng loạt bệnh nhân trong giai đoạn
Nghiên cứu từ 1881 đến 1985 cho thấy AXCTLC nguyên phát chiếm tỉ lệ lớn hơn đáng kể so với AXCTLC thứ phát Các tác giả Baier, Hammami, Yacoub, Lopez, Kim Y.J., và Ouellette cũng ghi nhận rằng AXCTLC nguyên phát ít gặp hơn AXCTLC thứ phát Gần đây, tỉ lệ AXCTLC thứ phát đã tăng rõ rệt, phản ánh sự thay đổi trong đặc điểm dịch tễ của bệnh lý này Nguyên nhân có thể do sự tiến bộ trong chẩn đoán AXCTLC, đặc biệt là việc sử dụng CCLVT, được coi là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán Nhờ CCLVT, bác sĩ có thể xác định ổ nhiễm trùng lân cận gây ra AXCTLC thứ phát, điều mà trước đây rất khó chẩn đoán, dẫn đến việc nhiều trường hợp AXCTLC được xem là nguyên phát.
4.6 Nguyên nhân của AXCTLC thứ phát
Bảng 4.3 Nguyên nhân thường gặp của AXCTLC thứ phát trong một số nghiên cứu Tác giả Bệnh lý ống tiêu hóa Bệnh lý cột sống
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hai nguyên nhân phổ biến nhất gây ra AXCTLC thứ phát là bệnh lý cột sống, đặc biệt là viêm thân sống đĩa đệm, và bệnh lý ống tiêu hóa Bảng 4.3 cung cấp thông tin về một số nghiên cứu của các tác giả khác liên quan đến các nguyên nhân thường gặp của AXCTLC thứ phát.
Nghiên cứu của chúng tôi cùng với các tác giả Ricci, Tabrizian và Kim Y.J chỉ ra rằng phần lớn bệnh nhân mắc AXCTLC thứ phát có nguyên nhân từ các bệnh lý ống tiêu hóa Các bệnh lý này bao gồm viêm ruột thừa, rò ruột non, viêm túi thừa manh tràng, áp xe hậu môn và ung thư đại trực tràng.
Trong các nghiên cứu của tác giả phương Tây, bệnh Crohn, viêm ruột thừa và viêm đại tràng là những bệnh lý thường gặp Nghiên cứu của Zissin năm 2000 ghi nhận nhiều tình trạng như bệnh Crohn, áp xe ruột thừa, và các biến chứng sau phẫu thuật cột sống Các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân AXCTLC trên CCLVT được xác định ở bệnh nhân Crohn với quai ruột tổn thương gần ổ AXCTLC, trong khi bệnh nhân áp xe ruột thừa có ổ áp xe mở rộng vào cơ thắt lưng – chậu Đối với bệnh nhân tổn thương cột sống, hình ảnh tổn thương hủy xương gần ổ AXCTLC cũng được ghi nhận Nghiên cứu của Zissin cung cấp thông tin giá trị về đặc điểm CCLVT của AXCTLC, mặc dù cỡ mẫu chỉ có 25 bệnh nhân.
Theo báo cáo của tác giả Lopez năm 2009, nguyên nhân của AXCTLC thứ phát bao gồm viêm xương tủy xương đốt sống, viêm khớp cùng chậu, viêm túi thừa, ung thư đại trực tràng, viêm ruột thừa, bệnh Crohn, viêm đường tiết niệu, áp xe thận và viêm bệnh nhân Tuy nhiên, nghiên cứu chỉ tập trung vào các đặc điểm vi sinh mà không ghi nhận các đặc điểm CCLVT.
Năm 2009, Tabrizian ghi nhận rằng hầu hết bệnh nhân mắc AXCTLC thứ phát có liên quan đến các bệnh lý ống tiêu hóa như viêm ruột, viêm túi thừa, viêm ruột thừa, viêm tụy, và các tình trạng sau phẫu thuật cột sống, động mạch chủ bụng, cũng như viêm thận bể thận Nghiên cứu của ông có cỡ mẫu lớn với 61 bệnh nhân, nhưng chủ yếu tập trung vào kết quả điều trị mà không cung cấp chi tiết về các đặc điểm hình ảnh CCLVT.
Nghiên cứu về đặc điểm hình ảnh AXCTLC trên CCLVT còn hạn chế, với ít báo cáo chi tiết Trong nghiên cứu của chúng tôi, dấu chứng trực tiếp phổ biến là các tổn thương bệnh nguyên tiếp xúc với ổ AXCTLC cùng bên, kèm theo dấu hiệu thâm nhiễm mỡ xung quanh tổn thương AXCTLC liên kết với tổn thương bệnh nguyên Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Zissin vào năm 2000.
Nghiên cứu của Hsieh, Dietrich và Ouellette cho thấy phần lớn nguyên nhân của AXCTLC thứ phát liên quan đến bệnh lý cột sống, như viêm xương tủy và viêm thân sống đĩa đệm Sự khác biệt trong tỷ lệ mắc bệnh có thể do tỷ lệ bệnh lý ống tiêu hóa cao hơn trong dân số nghiên cứu Hơn nữa, cỡ mẫu nhỏ và việc chỉ thực hiện tại một bệnh viện khiến kết quả khó phản ánh chính xác mô hình bệnh tật của quần thể Do đó, cần thực hiện thêm nhiều nghiên cứu đa trung tâm với quy mô lớn hơn để xác định phân bố các nguyên nhân của AXCTLC thứ phát.
Hình 4.1 AXCTLC phải, thứ phát do viêm đầu tận ruột thừa vỡ.
Mũi tên: sỏi phân nằm trong ổ áp xe.
(BN N.V.L, nam, 63 tuổi, AXCTLC thứ phát do viêm ruột thừa vỡ)
Hình 4.2 AXCTLC trái, đơn ổ. Ổ AXCTLC thông thương tổn thương hủy thân sống L4-L5 trên cửa sổ mô mềm (hình A) và cửa sổ xương (hình B).
(BN H.T.T.T, nữ, 30 tuổi, AXCTLC thứ phát do viêm thân sống đĩa đệm,
4.7 Một số đặc điểm chung của AXCTLC trên CCLVT Đặc điểm hình ảnh tiêu biểu của một ổ áp xe nói chung, AXCTLC nói riêng trên CCLVT là ổ giảm đậm độ nằm trong cơ thắt lưng – chậu, thâm nhiễm mỡ xung quanh và tăng quang viền ở CCLVT có thuốc tương phản [68] [63]. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 100% bệnh nhân có hình ảnh ổ giảm đậm độ nằm trong cơ thắt lưng – chậu, có thâm nhiễm mỡ xung quanh và tăng quang viền ở CCLVT có thuốc tương phản Kết quả này phù hợp với y văn và giống với kết quả nghiên cứu của một số tác giả như Paley năm 1997 [48], Zissin năm
2001 [68], Wong năm 2013 [63], Phùng Ngọc Hòa năm 2008 [1] Những đặc điểm này có độ nhạy tương đối cao nhưng không đặc hiệu để chẩn đoán AXCTLC [37] [59].
Bảng 4.4 So sánh vị trí ổ áp xe ở các nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số áp xe được ghi nhận nằm một bên, chủ yếu ở bên phải, điều này tương đồng với các nghiên cứu của Ricci, Baier, Dietrich, Rodrigues và Phùng Ngọc Hòa Hiện tại, chưa có nghiên cứu nào xác định nguyên nhân khiến áp xe phân bố nhiều hơn ở bên phải so với bên trái Thêm vào đó, vị trí của áp xe không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa AXCTLC nguyên phát và thứ phát, với giá trị p=0,672.
AXCTLC thứ phát do nguyên nhân cột sống có khả năng gây ra AXCTLC hai bên nhiều hơn so với các nguyên nhân khác Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 3 bệnh nhân mắc AXCTLC hai bên, trong đó 2 bệnh nhân do viêm thân sống đĩa đệm và 1 bệnh nhân là AXCTLC nguyên phát Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p=0,088 >0,05 (theo phép kiểm chính xác Fisher) Điều này có thể do số lượng bệnh nhân mắc AXCTLC hai bên còn quá ít, do đó cần thực hiện thêm nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để xác định mối liên quan này.
Các tác giả Baier và Tabrizian đã báo cáo rằng 60% và 75% bệnh nhân có một ổ áp xe, tương ứng Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 51,6% bệnh nhân cũng có một ổ áp xe Chúng tôi phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa số bệnh nhân có áp xe đa ổ trong hai nhóm AXCTLC nguyên phát và thứ phát với p = 0,009 Đặc biệt, qua nghiên cứu tài liệu, chúng tôi nhận thấy chưa có tác giả nào đánh giá mối liên quan giữa số lượng áp xe và nguyên nhân AXCTLC, điều này làm nổi bật tính mới mẻ của nghiên cứu.
Khí trong ổ áp xe, xuất hiện dưới dạng mức khí – dịch hoặc bọt khí nhỏ, là một trong những dấu hiệu đặc trưng của áp xe gan trên siêu âm Bảng 4.5 cung cấp thông tin về tỷ lệ bệnh nhân có khí trong ổ áp xe từ một số nghiên cứu.
Hình 4.3 AXCTLC hai bên, đa ổ.
(BN P.T.Đ, nữ, 66 tuổi, AXCTLC thứ phát do viêm thân sống đĩa đệm, N15-0036503)
Bảng 4.5 Tỉ lệ khí trong áp xe ở một số nghiên cứu Tác giả Tỉ lệ % bệnh nhân có khí trong áp xe
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phần lớn bệnh nhân có khí trong áp xe, điều này tương đồng với ghi nhận của tác giả Phùng Ngọc Hòa Tuy nhiên, kết quả này không giống với các tác giả Paley, Zissin và Hsieh, khi chỉ có 30-40% bệnh nhân có khí trong áp xe Mặc dù sự hiện diện của khí thường được coi là đặc hiệu cho chẩn đoán áp xe, nhưng theo nghiên cứu của Paley và Zissin, khí trong áp xe không phổ biến và không thể dùng riêng lẻ để chẩn đoán AXCTLC trên CCLVT Nghiên cứu của chúng tôi cũng chỉ ra mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa AXCTLC thứ phát do bệnh lý ống tiêu hóa và khí trong ổ áp xe, với p = 0,02 < 0,05 (OR, 22, KTC 95% 1,306-114,399) Điều này có thể do bệnh lý ống tiêu hóa chiếm tỉ lệ lớn nhất trong AXCTLC thứ phát, dẫn đến nhiều bệnh nhân có khí trong áp xe, như đã được ghi nhận trong nghiên cứu của Zissin, khi tất cả bệnh nhân AXCTLC do bệnh Crohn đều có khí trong áp xe.
Bảng 4.6 Kích thước áp xe trong một số nghiên cứu
Một số đặc điểm chung của AXCTLC trên CCLVT
Hình ảnh tiêu biểu của ổ áp xe, đặc biệt là AXCTLC trên CCLVT, thể hiện qua ổ giảm đậm độ trong cơ thắt lưng – chậu, kèm theo thâm nhiễm mỡ xung quanh và tăng quang viền khi sử dụng thuốc tương phản Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 100% bệnh nhân có hình ảnh này, phù hợp với tài liệu y khoa và kết quả nghiên cứu của các tác giả như Paley (1997) và Zissin.
2001 [68], Wong năm 2013 [63], Phùng Ngọc Hòa năm 2008 [1] Những đặc điểm này có độ nhạy tương đối cao nhưng không đặc hiệu để chẩn đoánAXCTLC [37] [59].
Vị trí ổ áp xe
Bảng 4.4 So sánh vị trí ổ áp xe ở các nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các trường hợp áp xe đều nằm một bên, chủ yếu là bên phải, điều này tương đồng với các nghiên cứu của Ricci, Baier, Dietrich, Rodrigues và Phùng Ngọc Hòa Hiện tại, chưa có nghiên cứu nào xác định nguyên nhân khiến áp xe phân bố nhiều hơn bên phải so với bên trái Thêm vào đó, vị trí của áp xe không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa áp xe nguyên phát và thứ phát, với giá trị p = 0,672.
AXCTLC thứ phát do nguyên nhân cột sống có khả năng gây ra AXCTLC hai bên cao hơn so với các nguyên nhân khác Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 3 bệnh nhân mắc AXCTLC hai bên, trong đó 2 bệnh nhân do viêm thân sống đĩa đệm và 1 bệnh nhân là AXCTLC nguyên phát Tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với p=0,088 >0,05 (theo phép kiểm chính xác Fisher) Điều này có thể do số lượng bệnh nhân mắc AXCTLC hai bên còn hạn chế, do đó cần thực hiện thêm nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để xác định mối liên quan này.
Số lượng áp xe
Các tác giả Baier và Tabrizian báo cáo rằng 60% và 75% bệnh nhân có một ổ áp xe, tương ứng với kết quả nghiên cứu của chúng tôi, trong đó 51,6% bệnh nhân cũng có một ổ áp xe Chúng tôi phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa số bệnh nhân có áp xe đa ổ trong hai nhóm AXCTLC nguyên phát và thứ phát với p = 0,009 (phép kiểm chính xác Fisher) Qua nghiên cứu tài liệu, chúng tôi nhận thấy chưa có tác giả nào đánh giá mối liên quan giữa số lượng áp xe và nguyên nhân AXCTLC, điều này cho thấy đây là điểm mới trong nghiên cứu của chúng tôi.
Khí trong áp xe
Khí trong ổ áp xe, xuất hiện dưới dạng mức khí – dịch hoặc bọt khí nhỏ, là một trong những dấu hiệu đặc trưng của áp xe gan trên siêu âm Tỉ lệ bệnh nhân có khí trong ổ áp xe được trình bày trong Bảng 4.5 từ một số nghiên cứu.
Hình 4.3 AXCTLC hai bên, đa ổ.
(BN P.T.Đ, nữ, 66 tuổi, AXCTLC thứ phát do viêm thân sống đĩa đệm, N15-0036503)
Bảng 4.5 Tỉ lệ khí trong áp xe ở một số nghiên cứu Tác giả Tỉ lệ % bệnh nhân có khí trong áp xe
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân có khí trong áp xe, điều này tương đồng với ghi nhận của tác giả Phùng Ngọc Hòa Tuy nhiên, kết quả này không giống với các tác giả Paley, Zissin và Hsieh, khi chỉ có 30-40% bệnh nhân có khí trong áp xe Mặc dù sự hiện diện của khí thường được coi là đặc hiệu cho chẩn đoán áp xe, nhưng theo nghiên cứu của Paley và Zissin, khí trong áp xe không phổ biến và không thể dùng riêng lẻ để chẩn đoán AXCTLC trên CCLVT Nghiên cứu của chúng tôi cũng chỉ ra mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa AXCTLC thứ phát do bệnh lý ống tiêu hóa và khí trong ổ áp xe, với p = 0,02 < 0,05 (OR, 22, KTC 95% 1,306-114,399) Điều này có thể do bệnh lý ống tiêu hóa chiếm tỉ lệ lớn nhất trong AXCTLC thứ phát, dẫn đến nhiều bệnh nhân có khí trong áp xe, như đã được ghi nhận trong nghiên cứu của Zissin, khi tất cả bệnh nhân AXCTLC do bệnh Crohn đều có khí trong áp xe.
Kích thước áp xe
Bảng 4.6 Kích thước áp xe trong một số nghiên cứu
Kích thước trung bình của áp xe trong nghiên cứu của chúng tôi là 109,35 ± 57,33 mm, với kích thước nhỏ nhất là 140 mm và lớn nhất là 260 mm Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa kích thước trung bình áp xe ở hai nhóm AXCTLC nguyên phát và thứ phát (p = 0,641, kiểm định Mann-Whitney) Kết quả cho thấy kích thước trung bình áp xe trong nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn đáng kể so với các nghiên cứu trước đây của Tabrizian (2009) và Asai.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 80,6% bệnh nhân có kích thước áp xe lớn hơn 60mm, tương tự như kết quả của Tabrizian (2009) với 39% bệnh nhân Điều này chỉ ra rằng bệnh nhân thường nhập viện khi khối áp xe đã lớn, cho thấy bệnh có thể đã diễn tiến lâu dài Do đó, việc chẩn đoán sớm áp xe gan do vi khuẩn là rất quan trọng đối với các bác sĩ lâm sàng và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh Ngược lại, Asai (2013) ghi nhận 48,5% bệnh nhân có kích thước áp xe từ 20 đến 40mm, có thể do sự khác biệt trong việc thu thập mẫu tại các trung tâm y tế khác nhau Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, nơi chúng tôi thực hiện nghiên cứu, là một bệnh viện lớn trực thuộc trung ương, tiếp nhận nhiều bệnh nhân nặng và bệnh nhân chuyển tuyến.
Đậm độ chất trong áp xe
Trong 31 bệnh nhân được nghiên cứu, đậm độ chất trong áp xe trung bình là 23,66 ± 8,12 HU, nhỏ nhất 9,7 HU, lớn nhất 38 HU Số bệnh nhân có AXCTLC có đậm độ >20 HU chiếm đa số (64,5%) Đậm độ trong áp xe cao hơn 20 HU chứng tỏ dịch trong các ổ áp xe trong nghiên cứu của chúng tôi khá đặc, chứa mủ, xác vi khuẩn và chứa nhiều protein Đậm độ chất trong áp xe có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với AXCTLC do viêm thân sống đĩa đệm, với p = 0,013, OR = 0,063 (KTC 95%: 0,006 - 0,652) (phép kiểm chính xác Fisher), không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với AXCTLC nguyên phát và do bệnh lý ống tiêu hóa Qua tìm hiểu y văn trong nước và thế giới, chúng tôi chưa ghi nhận được nghiên cứu nào đánh giá độ HU của AXCTLC trênCCLVT, cũng như mối liên quan giữa độ HU với nguyên nhân AXCTLC, nên đây có thể được coi là điểm mới của nghiên cứu.
Đặc điểm vi sinh
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều có dịch dẫn lưu ra mủ, trong đó có một bệnh nhân dẫn lưu cả mủ lẫn máu Tất cả mẫu dịch dẫn lưu từ ổ áp xe đều được nuôi cấy vi sinh, với 22/31 mẫu cấy dương tính, chiếm 71% Đặc biệt, có 2 bệnh nhân nuôi cấy ra 2 loại vi khuẩn trong cùng một mẫu dịch, trong đó E.coli là loại vi khuẩn thường gặp nhất, xuất hiện ở 11/31 bệnh nhân.
35,5%, kế đó là S aureus với 7/31, chiếm 22,6% Đặc điểm vi sinh của một số nghiên cứu được trình bày trong bảng 4.7
Bảng 4.7 Đặc điểm vi sinh trong một số nghiên cứu Tác giả S aureus E coli M tuberculosis Streptococci
Trong nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác, hai loại vi khuẩn phổ biến nhất là S aureus và E coli, với S aureus chiếm ưu thế trong các trường hợp AXCTLC nguyên phát, đạt tỉ lệ 55,5% (5/9) Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,078) Các nghiên cứu của Lopez và Yacoub cũng ghi nhận tỉ lệ S aureus lần lượt là 42,9% và 50% Kết quả này phù hợp với tài liệu y khoa, cho thấy S aureus thường gặp ở người trẻ không có bệnh nền Ngoài ra, S aureus cũng là tác nhân gây AXCTLC thứ phát do bệnh lý cột sống, chiếm 50% trong nghiên cứu của chúng tôi và hơn 33% trong nghiên cứu của Lopez Những phát hiện này hỗ trợ bác sĩ lâm sàng trong việc lựa chọn kháng sinh phù hợp cho điều trị AXCTLC nguyên phát và thứ phát do bệnh lý cột sống.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy E coli là tác nhân chính gây AXCTLC thứ phát do bệnh lý ống tiêu hóa, với 7/7 bệnh nhân được ghi nhận, có sự khác biệt thống kê đáng kể (p = 0,023, OR=7, khoảng tin cậy 95%: 1,35 – 36,31) Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu của Ricci, Lopez và Yacoub, với tỷ lệ bệnh nhân AXCTLC thứ phát do E coli lần lượt là 82%, 42,1% và 58%.
Đa số các áp xe vùng bụng thường do vi khuẩn đường ruột gây ra, đặc biệt là E coli Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng phần lớn các áp xe thứ phát liên quan đến bệnh lý ống tiêu hóa, điều này làm tăng tỉ lệ E coli trong các mẫu nuôi cấy vi sinh.
M tuberculosis được ghi nhận ở nghiên cứu của Hammami, Lopez và
Nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận bệnh nhân nào trong số 8, 7, 6 bệnh nhân được Wong đề cập Trong số đó, có 3 bệnh nhân có tiền sử lao phổi đã điều trị, nhưng 2 bệnh nhân có kết quả cấy mủ âm tính và 1 bệnh nhân cấy ra S aureus Theo Lopez, AXCTLC thứ phát do lao thường liên quan đến nhiễm HIV Chúng tôi ghi nhận 1 bệnh nhân HIV với kết quả cấy mủ ra S aureus Mẫu nghiên cứu của chúng tôi không có nhiều bệnh nhân HIV, điều này có thể giải thích lý do không ghi nhận M tuberculosis.
Đái tháo đường và đặc điểm hình ảnh
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về đặc điểm hình ảnh giữa bệnh nhân đái tháo đường và không đái tháo đường (p > 0,05) theo phép kiểm chính xác Fisher Hơn nữa, chúng tôi cũng không tìm thấy nghiên cứu nào trước đây khảo sát sự khác biệt về hình ảnh học giữa hai nhóm bệnh nhân này.