Khảo sát đặc điểm lớp tế bào hạch võng mạc và mức độ tổn thương thị trường trên bệnh nhân cận thị mắc glôcôm góc mở nguyên phát

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---ĐINH ĐOÀN MINH TRANG KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LỚP TẾ BÀO HẠCH VÕNG MẠC VÀ MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG THỊ TRƯỜNG TRÊN BỆNH NHÂN CẬN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-ĐINH ĐOÀN MINH TRANG

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LỚP TẾ BÀO HẠCH VÕNG MẠC

VÀ MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG THỊ TRƯỜNG TRÊN

BỆNH NHÂN CẬN THỊ MẮC GLÔCÔM GÓC MỞ NGUYÊN PHÁT

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-ĐINH ĐOÀN MINH TRANG

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LỚP TẾ BÀO HẠCH VÕNG MẠC

VÀ MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG THỊ TRƯỜNG TRÊN

BỆNH NHÂN CẬN THỊ MẮC GLÔCÔM GÓC MỞ NGUYÊN PHÁT

NGÀNH: NHÃN KHOA

MÃ SỐ: 8720157

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS NGUYỄN PHẠM TRUNG HIẾU

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quảnêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trìnhnào khác

TP Hồ Chí Minh, ngày tháng năm

Tác giả

Đinh Đoàn Minh Trang

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT v

DANH MỤC HÌNH vi

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Glôcôm góc mở nguyên phát 4

1.2 Cận thị 10

1.3 Tổng quan về OCT 13

1.4 Thị trường kế Humphrey 14

1.5 Các công trình nghiên cứu đã tiến hành trong và ngoài nước 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3 Phương tiện nghiên cứu 22

2.4 Quy trình và nội dung nghiên cứu 23

2.5 Vấn đề y đức 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 34

3.2 Đặc điểm lâm sàng 37

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 40

3.4 Khảo sát tương quan 44

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm dịch tễ 48

4.2 Đặc điểm lâm sàng 51

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 55

KẾT LUẬN 71

KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

PHỤ LỤC 3: MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA KẾT QUẢ OCT, THỊ

TRƯỞNG CỦA BỆNH NHÂN DÙNG TRONG MẪU NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

IPL Inner plexiform layer Lớp rối trong

OCT Optical coherence tomography Chụp cắt lớp cố kết quang học

RNFL Retinal nerve fiber layer Lớp sợi thần kinh võng mạc

SAP Standard automated perimetry Thị trường kế chuẩn

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Tiếng Việt

GGMNP Glôcôm góc mở nguyên phát

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Phân loại tổn thương trên thị trường kế Humphrey 10

Hình 1.2 Dãn lồi củng mạc cực sau ở mắt cận thị 12

Hình 1.3 Thoái hóa hoàng điểm cận thị 13

Hình 2.1 Kết quả đo thị trường bằng thị trường kế Humphrey 26

Hình 2.2 Hình minh họa cách tính ngưỡng thị trường 30

Hình 2.3 Bản đồ thể hiện các giá trị trung bình, tối thiểu và độ dày 6 vùng (trên, dưới, mũi trên, mũi dưới, thái dương trên, thái dương dưới) 31

Hình 2.4 Bản đồ thể hiện các gíá trị trug bình, và độ dày 4 vùng 32

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Bảng đặc điểm MD, PSD trên thị trường kế Humphrey 40

Bảng 3.2 Bảng giai đoạn tổn thương thị trường theo nhóm cận thị 41

Bảng 3.3 Bảng đặc điểm RNFL trên OCT 42

Bảng 3.4 Bảng đặc điểm GCL+IPL trên OCT 43

Bảng 3.5 Bảng tương quan ngưỡng thị trường và RNFL 44

Bảng 3.6 Bảng tương quan ngưỡng thị trường và GCL+IPL 46

Bảng 4.1 Đối chiếu tuổi trung bình so với các nghiên cứu khác 48

Bảng 4.2 Đối chiếu tỉ lệ giới tính so với các nghiên cứu 49

Bảng 4.3 Đối chiếu thị lực chỉnh kính tối đa so với nghiên cứu khác 51

Bảng 4.4 Đối chiếu nhãn áp trung bình so với các nghiên cứu khác 52

Bảng 4.5 Đối chiếu độ cầu tương đương so với các nghiên cứu 53

Bảng 4.6 Đối chiếu C/D so với các nghiên cứu khác 54

Bảng 4.7 Đối chiếu MD so với các nghiên cứu khác 55

Bảng 4.8 Đối chiếu kết quả PSD ở nhóm cận thị cao mắc GGMNP 56

Bảng 4.9 Đối chiếu kết quả PSD ở nhóm cận thị thấp mắc GGMNP 57

Bảng 4.10 Đối chiếu kết quả RNFL so với các nghiên cứu khác 58

Bảng 4.11 Độ dày RNFL các hướng theo nhóm cận thị 60

Bảng 4.12 Đối chiếu kết quả GCL+IPL so với các nghiên cứu khác 61

Bảng 4.13 Độ dày GCL+IPL các hướng theo nhóm cận thị 62

Bảng 4.14 Đối chiếu kết quả tương quan ngưỡng thị trường và RNFL 63

Bảng 4.15 Đối chiếu kết quả tương quan ngưỡng thị trường và GCL+IPL các phía ở nhóm cận thị cao so với các nghiên cứu khác 66

Bảng 4.16 Tương quan ngưỡng thị trường và độ dày RNFL, GCL+IPL ở nhóm cận thị thấp mắc GGMNP 69

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố tuổi trong nhóm cận thị mắc GGMNP 34

Biểu đồ 3.2 Giới trong nhóm cận thị mắc GGMNP 35

Biểu đồ 3.3 Hoàn cảnh phát hiện bệnh trong nhóm cận thị mắc GGMNP 36

Biểu đồ 3.4 Biểu đồ thị lực chỉnh kính tốt nhất 37

Biểu đồ 3.5 Biểu đồ nhãn áp trung bình ở nhóm cận thị mắc GGMNP 38

Biểu đồ 3.6 Biểu đồ thể hiện C/D ở nhóm cận thị mắc GGMNP 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Glôcôm là bệnh lý phá hủy đầu thị thần kinh liên tục thường liên quan tới vấn đềtăng nhãn áp, đặc trưng bởi tổn hại đĩa thị và mất thị trường [69] Glôcôm góc mở làmột bệnh lý phá hủy thị thần kinh tiến triển, làm mất tế bào hạch và teo lớp sợi thầnkinh, gây mất thị lực âm thầm, không hồi phục [32] Glôcôm góc mở là nguyênnhân thứ hai gây mù cao nhất trên toàn thế giới sau đục thủy tinh thể, với tỉ lệ 12%[60] Tại Mỹ glôcôm góc mở chiếm hơn 90% các trường hợp glôcôm [56]

Các yếu tố nguy cơ gây ra bệnh glôcôm bao gồm tuổi, giới, chủng tộc, độ khúc

xạ, tiền căn gia đình và các yếu tố nguy cơ khác [32] Trong đó, cận thị được cho làmột trong những yếu tố nguy cơ chính gây ra bệnh glôcôm [19] Những bệnh nhâncận thị làm tăng tỉ lệ mắc glôcôm so với bệnh nhân không cận thị là 2 lần [51] Tỉ lệhiện mắc cận thị trên toàn thế giới năm 2000 là 22,9%, ước tính tới năm 2050 tỉ lệhiện mắc của cận thị là 49,8% [15] Cận thị không chỉ ảnh hưởng lên hoạt động sinhhoạt hàng ngày, khi cận thị cao, người bệnh còn phải đối mặt với các biến chứngcủa bệnh cận thị như vẩn đục dịch kính, dãn lồi cũng mạc cực sau, teo hắc võngmạc, bong võng mạc [11], [33] Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ mắc glôcôm tỉ

lệ thuận với mức độ cận thị [20] Tỉ lệ hiện mắc glôcôm trong nhóm bệnh nhân cậnthị trung bình đến cao (4,4% đến 5,4%) cao hơn so với nhóm cận thị thấp (3,7% đến4,2%) [50]

Để chẩn đoán bệnh glôcôm trên đối tượng bệnh nhân cận thị đặc biệt là cận thịtrung bình và cao hiện vẫn còn nhiều khó khăn Vì chẩn đoán bệnh glôcôm dựa vàocác đặc điểm tổn thương đĩa thị và khiếm khuyết thị trường tương ứng tiến triển,trong khi đó cận thị là một yếu tố gây nhiễu khi xác định các đặc điểm tổn thươngtrên Gai thị nghiêng, vùng teo quanh gai và dãn lồi củng mạc cực sau là các đặcđiểm gây ra khó khăn trong chẩn đoán xác định bệnh lý glôcôm hay chỉ là các bấtthường về gai thị, võng mạc trên bệnh nhân cận thị [57]

Ngày nay, việc thực hiện các kỹ thuật hình ảnh như chụp cắt lớp cố kết quanghọc (OCT), thị trường kế Humphrey 24-2 tại các cơ sở thực hành lâm sàng được

phổ biến rộng rãi Điều này đã giúp các nhà nghiên cứu thuận tiện hơn trong vấn đềchẩn đoán và theo dõi bệnh lý glôcôm [21], [23] Tuy nhiên trên những bệnh nhâncận thị, độ dày lớp sợi thần kinh và các đặc điểm gai thị thường thay đổi do sự biếnđổi độ dài trục nhãn cầu Điều này dẫn đến nhiều khó khăn trong việc chẩn đoán vàtheo dõi điều trị bệnh glôcôm trên bệnh nhân cận thị Hiện nay chụp OCT là mộtcông cụ quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi bệnh glôcôm bằng cách đo đạc cáccấu trúc gai thị và khảo sát lớp sợi thần kinh quanh gai Các nghiên cứu hiện naycho thấy rằng glôcôm còn là bệnh lý đặc trưng bởi sự mất tế bào hạch hoàng điểm[43], [47], và việc đánh giá sự thay đổi lớp tế bào này được cho là hữu ích trongchẩn đoán sớm bệnh glôcôm và không bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi độ dài trụcnhãn cầu [22], [40].

Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu về đặc điểm lớp tế bào hạch và cácgiai đoạn tổn thương thị trường trên bệnh nhân cận thị mắc glôcôm góc mở nguyênphát như các tác giả Noureldin A M [53], tác giả Wen W [68] Trong nước, tác giảHoàng Mai Linh [7], Nguyễn Sỹ Sang [8], cũng đã thực hiện các nghiên cứu khảosát các đặc điểm của tế bào hạch, và tổn thương thị trường trên bệnh nhân glôcômgóc mở nguyên phát, cận thị Tuy nhiên việc chẩn đoán bệnh lý glôcôm trên đốitượng bệnh nhân cận thị vẫn còn là một thách thức tại các cơ sở thực hành lâm sàng.Bên cạnh đó, nghiên cứu này còn giúp các nhà lâm sàng hiểu rõ hơn về đặc điểmlớp tế bào hạch trên các trường hợp cận thị mắc glôcôm góc mở nguyên phát vàtheo dõi diễn tiến bệnh

Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LỚP TẾ BÀO HẠCH VÕNG MẠC VÀ MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG THỊ TRƯỜNG TRÊN BỆNH NHÂN CẬN THỊ MẮC GLÔCÔM GÓC MỞ NGUYÊN PHÁT”

với mục đích đánh giá đặc điểm của lớp tế bào hạch cũng như khảo sát mối liênquan giữa lớp tế bào hạch võng mạc với mức độ tổn thương thị trường trên đốitượng bệnh nhân cận thị và glôcôm góc mở nguyên phát

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

3 Khảo sát mối liên quan giữa sự phân bố độ dày lớp tế bào hạch võng mạc

và ngưỡng tổn thương thị trường theo từng vùng theo mức độ cận thị trên bệnhnhân cận thị mắc glôcôm góc mở nguyên phát

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Glôcôm góc mở nguyên phát

1.1.1 Định nghĩa

Bệnh glôcôm gây ra những thay đổi cấu trúc vĩnh viễn đối với thần kinh thị, tạothành những thay đổi chức năng vĩnh viễn, cuối cùng gây giảm thị lực và tổnthương thị trường không hồi phục [65] Glôcôm góc mở nguyên phát là bệnh lý mãntính của thị thần kinh tiến triển gây tổn hại không hồi phục đối với thị thần kinh và

tế bào hạch võng mạc, từ đó dẫn đến tổn hại thị trường đặc hiệu, trong đó nhãn áp lànguy cơ hàng đầu

Trước đây, định nghĩa glôcôm góc mở nguyên phát bao gồm tăng nhãn áp là mộttrong những tiêu chuẩn chẩn đoán chính Vì nhãn áp không đủ để chẩn đoán và theodõi điều trị, đo nhãn áp ít chính xác, lại bị tác động bởi nhiều yếu tố nên nhãn ápkhông còn là tiêu chuẩn chẩn đoán mà là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất Tiêuchuẩn chẩn đoán mới để định nghĩa và theo dõi glôcôm hiện tại bao gồm bằngchứng tổn thương lớp sợi thần kinh và hoặc tổn thương thị trường [4]

1.1.2 Dịch tễ

1.1.2.1 Tuổi

Bệnh thường xuất hiện ở người trên 40 tuổi, người trẻ tuổi hơn cũng có thể mắcbệnh nhưng không nhiều Tỷ lệ glôcôm góc mở trong nhóm người trên 40 tuổi là0,5% – 2% tùy theo từng khu vực Tuổi càng cao nguy cơ bị bệnh càng nhiều vànhững người cao tuổi dễ bị tổn hại thị thần kinh hơn đối với sự tăng nhãn áp [4]

1.1.2.2 Di truyền

Người ta thấy rằng, trong gia đình bị bệnh glôcôm, tỉ lệ glôcôm góc mở nguyênphát cao hơn Mặc dù phương thức di truyền còn chưa rõ ràng Người ruột thịt củabệnh nhân glôcôm có nguy cơ mắc bệnh nhiều gấp 5-6 lần người bình thường [4]

1.1.2.3 Chủng tộc

Glôcôm góc mở nguyên phát xuất hiện ở người da đen (6,7%) nhiều hơn vàcũng khó điều trị hơn so với người da trắng (1,9%) Các nước châu Âu, châu Mỹ có

tỉ lệ mắc bệnh cao hơn ở châu Á [4]

1.1.3 Nguyên nhân cơ chế bệnh sinh

1.1.3.1 Thuyết cơ học

Hậu quả của tình trạng nhãn áp cao hoặc sự chênh lệch áp lực giữa trước và sau

lá sàng gây ép lên lá sàng làm nghẽn sự lưu thông trong các sợi trục của tế bào hạchlàm rối loạn chuyển hóa bên trong tế bào gây chết tế bào Nhãn áp cao cũng cản trởdòng máu đến võng mạc gây thiếu nuôi dưỡng trên tế bào Yếu tố chính khiến chonhãn áp tăng trong glôcôm góc mở nguyên phát được nhiều tác giả công nhận là do

sự tăng trở lưu của thủy dịch [4]

1.1.3.2 Thuyết tuần hoàn

Nhiều nghiên cứu đã khẳng định vai trò quan trọng của yếu tố vận mạch trongglôcôm Sự thiếu dinh dưỡng do giảm lưu lượng tuần hoàn cũng là một nguyênnhân gây tổn thương thị thần kinh Những rối loạn vận mạch sẽ gây thiếu máu đầudây thần kinh thị giác và võng mạc làm chuyển hóa trong các tế bào hạch bị rối loạndẫn đến sự tập trung của glutamat (chất dẫn truyền thần kinh ở bên ngoài tế bào).Glutamat này sẽ gắn với các thụ thể tiếp nhận của chúng ở trên màng tế bào làm mởcác kênh calci khiến cho ion calci ồ ạt đi vào trong tế bào gây kích hoạt các enzymphụ thuộc Ca++ dẫn đến sự hình thành một lượng lớn những gốc tự do oxy hóa cóthể gây hoại tử tế bào do ngộ độc hoặc hoạt hóa gen mã hóa chương trình gây chết

tế bào, kết quả là làm chết các tế bào hạch [4]

1.1.4 Ảnh hưởng của glôcôm lên gai thị và đầu thị thần kinh

1.1.4.1 Các thuyết về cơ chế gây tổn hại đĩa thị giác do glôcôm

Đã có nhiều thuyết khác nhau giải thích cơ chế bệnh sinh và quá trình tiến triểncủa teo lõm đĩa thị giác trong bệnh glôcôm Năm 1977 G L Speath dựa trên kết

quả nghiên cứu chụp mạch huỳnh quang đi đến kết luận là có ba phương án trong

cơ chế sinh bệnh của lõm teo đĩa thị giác glôcôm: teo lõm đĩa do tác động trực tiếpcủa tăng áp lực nội nhãn Teo lõm đĩa lúc đầu do tổn thương mạch máu của đĩa thị(trong glôcôm nhãn áp không cao) Thường gặp hơn cả là do thiếu máu thứ phát vìtăng nhãn áp [4]

Cả yếu tố cơ học lẫn thiếu máu đều đóng vai trò nhất định trong cơ chế gây bệnhglôcôm, nhưng vai trò của chúng không giống nhau ở các giai đoạn khác nhau củabệnh [4]

1.1.4.2 Các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng của tổn thương đĩa thị do glôcôm

Các tổn thương đĩa thị giác do glôcôm được chia làm 4 nhóm dấu hiệu chính:tổn hại của viền thần kinh (lõm đĩa), dấu hiệu mạch máu, dấu hiệu xuất huyết đĩathị, teo quanh đĩa thị

- Tổn hại của viền thần kinh (lõm đĩa) Khuyết viền thần kinh là các tổn hại thầnkinh khu trú của việc thần kinh tạo thành một khuyết hình chêm Lõm gai rộng rađồng tâm là biểu hiện lan tỏa của sợi trục và các tế bào hạch Lõm gai theo chiềudọc sau đó rộng dần ra đồng tâm Lộ các lỗ của lá sàng, tổn hại đầu thị thần kinhtrong bệnh glôcôm bao giờ cũng bao gồm hai thành tố: sự mỏng đi của lớp sợi thầnkinh (tương ứng với quá trình chết của các tế bào hạch) và tổn hại của mô liên kết ởđầu thị thần kinh dẫn đến quá trình võng sâu ra sau của lá sàng dẫn đến lõm gai sâuxuống và rộng ra Do vậy khi có lõm gai sâu xuống và rộng ra có nghĩa là đồngnghĩa với việc mất tương xứng giữa nhãn áp và độ chịu đàn hồi của các lá sàng Khicác sợi trục và các mô liên kết bị tổn hại sẽ dẫn đến làm lộ ra các lỗ của lá sàng Bấttương xứng lõm đĩa hai bên: ở người bình thường lõm đĩa thường tương đồng haibên Chính vì vậy, nếu có sự bất tương xứng lõm / đĩa > 0,2 giữa hai mắt phải cảnhgiác bệnh glôcôm Biến đổi độ dốc của lõm đĩa, bất tương xứng giữa lõm / đĩa vàbạc màu viền thần kinh

- Dấu hiệu mạch máu

Loại mạch máu ra khỏi lòng lõm đĩa cùng với tổn hại của các bó sợi trục, cácmạch máu cũng thay đổi hướng đi tương ứng Dấu hiệu “loại mạch máu ra khỏi

lòng lõm đĩa” chỉ sự uốn lượn của mạch máu theo bờ cong của lõm đĩa phía trênhoặc dưới Tuy nhiên đây không phải là dấu hiệu đặc biệt, nó có thể xuất hiện ở một

số mắt bình thường Khi đánh giá cần so sánh với các ảnh tư liệu trước đó

Mạch máu gấp khúc hình lưỡi lê: đường đi của mạch máu bị biến đổi do sự biếnđổi độ dốc của lõm đĩa (lõm đĩa khoét sâu vào viền thần kinh)

Mạch máu dạt phía mũi đây là một dấu hiệu khá điển hình của bệnh glôcôm,thường đi kèm với dấu hiệu mạch máu gập hình lưỡi lê

- Dấu hiệu xuất huyết đĩa thị Thường là các xuất huyết bề mặt có hình ngọn lửa

do nằm theo sợi trục, hay gặp nhất ở phía thái dương dưới Xuất huyết hay gặp ởbệnh nhân glôcôm nhãn áp không cao và thường xuất huyết trước khuyết viền thầnkinh và tổn hại dạng bó lớp sợi thần kinh Tuy nhiên cần lưu ý rằng một số bệnh lýkhác có thể gây xuất huyết này như cao huyết áp, bệnh thị thần kinh thiếu máu, đáitháo đường

- Teo quanh đĩa thị giác là biểu hiện sắp xếp không đều của võng mạc thần kinhcảm thụ, lớp biểu mô sắc tố, hắc mạc, củng mạc Tuy nhiên teo quanh đĩa thị giác

có vị trí và hình thái rất thay đổi trong quần thể, gặp ở những người cận thị, tạothành liềm cận thị phía thái dương Vì vậy khi gặp teo quanh gai ở các vị trí khác(mũi, trên, hoặc dưới) có kết hợp với các tổn thương khác như xuất huyết, tổn hạikhuyết viền thần kinh hay bó sợi trục thì dấu hiệu mới có giá trị chẩn đoán [4]

1.1.5 Vai trò tế bào hạch trong bệnh lý glôcôm

Bệnh glôcôm ảnh hưởng đến tất cả các thành phần của phức hợp tế bào hạch baogồm: thân tế bào, đuôi gai và trục Tế bào hạch là một cấu trúc phức tạp lớn kéo dài

từ võng mạc đến não giữa [31] Trong bệnh glôcôm, đuôi gai là cấu trúc đầu tiên bịảnh hưởng do thay đổi ty thể, tiếp theo là thân tế bào và cuối cùng là sợi trục [50]

Độ dày lớp tế bào hạch được đo trên vùng hoàng điểm, tại đây lớp tế bào hạchchiếm hơn 50% tổng các tế bào hạch khu trú tại mắt [42] Kết quả là, khi chụp cắtlớp cố kết quang học (OCT) cho phức hợp tế bào hạch bao gồm lớp tế bào hạch(GCL), lớp rối trong (IPL) và lớp sợi thần kinh (RNFL) [42] Với độ nhạy, độ đặchiệu và khả năng tái tạo khi chụp khảo sát cấu trúc của võng mạc, OCT cung cấp

khả năng quan sát sự tiến triển thay đổi cấu trúc, dựa vào đây OCT hỗ trợ để đưa rachẩn đoán sớm bệnh glôcôm trước khi có biểu hiện tổn thương thị trường [30] Nhờhiểu được cơ chế chết tế bào, chúng ta biết rằng lớp rối trong là lớp đầu tiên bị ảnhhưởng, tiếp theo là lớp tế bào hạch và cuối cùng là lớp sợi thần kinh Đây là lý dotại sao chúng ta có thể xem xét độ dày của tế bào hạch và các lớp rối trong như một

dự đoán sớm về những thay đổi của bệnh glôcôm, thay vì chỉ quan tâm đến độ dàylớp sợi thần kinh võng mạc (chỉ mô tả sự chết của sợi trục) [31]

Trên lâm sàng mục tiêu chính trong điều trị bệnh glôcôm là tránh tổn thương thịtrường và khoảng 40% sợi trục đã bị phá hủy là ngưỡng được dùng để phát hiệnđược tổn thương thị trường Các nhà lâm sàng nên xem xét việc khảo sát tế bàohạch đặc biệt là ở bệnh nhân cận thị [57], do cận thị đã được báo cáo là một yếu tốnguy cơ của bệnh glôcôm [21] Trong những tình huống cụ thể này, việc kiểm trađầu thị thần kinh có thể khó khăn do những thay đổi cụ thể: gai thị nghiêng và teoquanh gai do đó bờ gai thị không thể được xác định rõ ràng bởi OCT và việc đánhgiá RNFL có thể gây ra sai lệch

1.1.6 Tổn thương thị trường trong bệnh glôcôm

1.1.6.1 Khái niệm chung

Thị trường là khoảng không gian mắt quan sát được khi nhìn vào một điểm cốđịnh Đánh giá thị trường giúp đánh giá tình trạng võng mạc, chức năng tế bào thầnkinh thị giác, đường thị giác và trung tâm thị giác [4]

1.1.6.2 Tổn thương thị trường trong bệnh glôcôm

Tổn thương thị trường tỏa lan là biểu hiện giảm độ nhận cảm ánh sáng trên toàn

bộ thị trường Hiện tượng này phản ánh tình trạng mất sợi thần kinh thị giác mộtcách tỏa lan Tuy nhiên, biểu hiện này không có tính chất đặc hiệu do có thể thấytrong nhiều bệnh lý khác tại mắt Chính vì vậy, việc xác định chẩn đoán glôcôm dựavào tổn thương thị trường tỏa lan tương đối khó khăn

Tổn thương thị trường khu trú Do bệnh glôcôm là biểu hiện của tình trạng mấtkhu trú bó sợi thần kinh thị giác trên võng mạc Do cấu trúc giải phẫu đặc biệt của

các lớp sợi thần kinh võng mạc nên các biểu hiện tổn thương sợi trục của các bó sợithần kinh võng mạc sẽ được biểu hiện bằng tổn thương đặc trưng trên thị trường.Các bó sợi thần kinh phía dưới và phía trên của đĩa thị thường bị tổn thương sớmnhất do đó tổn thương thị trường khu trú cũng thường được phát hiện sớm nhấttrong khu vực vòng cung phía trên và phía dưới trong khoảng thị trường 15 - 30ºcách điểm định thị.

Các dạng tổn thương thị trường khu trú thường gặp trong bệnh glôcôm bao gồm

- Ám điểm cạnh tâm: đây là dấu hiệu sớm của tổn thương thị trường do glôcôm

- Ám điểm hình cung (ám điểm Bjerrum): các tổn thương tiến triển hơn của bósợi thần kinh có thể hình thành nên các ám điểm hình cung Các ám điểm hình cungnày có đặc điểm khởi phát ở gần điểm mù, uốn vòng qua điểm định thị và kết thúchoàn toàn ở kinh tuyến ngang về phía mũi

- Ám điểm bậc mũi: là hiện tượng mất sợi thần kinh của bó sợi phía trên và phíadưới không đồng đều gây nên hình ảnh chênh lệch giữa ám điểm hình cung phíatrên và phía dưới ngay tại kinh tuyến ngang trên thị trường

- Khuyết hình chêm phía thái dương: các sợi thần kinh võng mạc phía mũithường đi thẳng tới tập trung ở đĩa thị nên các tổn thương thị trường phía thái dươngthường hẹp và có hình chêm Các tổn thương này thường ít gặp hơn tổn thương phíamũi và không tôn trọng đường ranh giới trên kinh tuyến ngang

- Biến đổi của điểm mù: điểm mù lan rộng hoặc kéo dài theo chiều dọc Biến đổiđiểm mù kéo dài theo chiều dọc là do ám điểm Seidel lan tiếp giáp với điểm mù gây

ra [4]

1.1.6.3 Đánh giá tiến triển tổn thương thị trường trong glôcôm

3 Không có khiếm khuyết tuyệt đối (0dB) ở vùng trung tâm 5º

4 Chỉ một nửa thị trường ở vùng trung tâm 5º có độ nhạy <-15dBGiai

3 Có khiếm khuyết tuyệt đối (0dB) ở vùng trung tâm 5º

4 Cả hai nửa thị trường ở vùng trung tâm 5º có độ nhạy <-15dB

\

Hình 1.1 Phân loại tổn thương trên thị trường kế Humphrey

theo Hoddap –Parrish –Anderson

Nguồn: Clinical decisions in glaucoma [28]

1.2 Cận thị

1.2.1 Đại cương cận thị

Cận thị là một tật khúc xạ phổ biến ước tính ảnh hưởng đến khoảng 1,6 tỷ ngườitrên toàn thế giới Cận thị đang ngày càng trở nên phổ biến và đến năm 2020, người

ta ước tính rằng có tới 2,5 tỷ người sẽ bị ảnh hưởng, với 27% - 33% trong số này có

tỷ lệ cận thị cao Tỷ lệ mắc cả cận thị và cận thị cao dự kiến sẽ tiếp tục tăng trong

những thập kỷ tới, điều này cũng có nghĩa là các biến chứng mắt và mất thị lực liênquan đến tật khúc xạ này cũng sẽ tăng lên [16].

Trên toàn cầu, tỷ lệ cận thị đơn thuần được coi là cao lên tới từ 81,6% đến96,5% theo các nghiên cứu khác nhau [25], [65] Tỷ lệ cận thị cao rất khó xác địnhchắc chắn do thiếu định nghĩa tiêu chuẩn, dao động từ 1% đến 4%, đạt tỷ lệ caonhất ở Đông Á với tỷ lệ 6,8% - 21,6% Cận thị cao thường được định nghĩa là độcầu tương đương >-6,0D hoặc chiều dài trục mắt ≥26,0 hoặc 26,5mm (Ohno-Matsui) [45], [58]

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ

Tiền căn có người cận thị trong gia đình là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất.Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng 33% đến 60% trẻ em cận thị có cha và mẹ bịcận thị Tình trạng điều tiết và quy tụ của mắt cũng được xem là yếu tố nguy củaviệc cận thị xuất hiện và tiến triển Những người trẻ có điều tiết ở trạng thái nghỉhoặc trương lực điều tiết cao thường sẽ có nguy cơ tiến triển thành cận thị hơn.Khối lượng công việc gần trong công việc hoặc sinh hoạt hàng ngày được xem

là yếu tố nguy cơ tiến triển cận thị Yếu tố khối lượng công việc ở thị giác gần baogồm thời gian dành cho việc đọc sách và các công việc nhìn gần, thời gian học tạicác bậc học, các công việc đòi hỏi thị giác gần, và kết quả cao khi đi học [4]

1.2.3 Cận thị bệnh lý

Theo định nghĩa, cận thị bệnh lý còn được gọi là cận thị cao, cận thị thoái hóahoặc cận thị ác tính Nó đề cập đến một điều kiện trong đó các mắt cận thị có chiềudài trục nhãn cầu vượt quá một ngưỡng nhất định (thường ≥ 25,5 hoặc 26,50 mm),với độ khúc xạ tương ứng (ít nhất là -5,0D) và đi kèm với những thay đổi bệnh lýđặc trưng Bất thường cực sau điển hình của cận thị bệnh lý bao gồm vết rạn sơnmài, dãn lồi củng mạc cực sau, liềm cận thị phía thái dương, xuất huyết cạnh gai vàgai thị nghiêng Độ dài trục nhãn cầu của mắt cận thị bệnh lý được xác định từ25mm, 25,5mm hoặc 26,5mm tùy theo từng nghiên cứu

Từ quan điểm khúc xạ, cận thị bệnh lý được xác định bởi một độ khúc xạ có giớihạn từ -6D đến -10D Trong thực hành lâm sàng, chúng ta có thể coi cận thị bệnh lý

là một tật khúc xạ lớn hơn -6D, với điều kiện là độ khúc xạ trung bình của giác mạc

là +43,5D, trong trường hợp không có đục thủy tinh thể Định nghĩa cận thị bệnh lý

là mắt có tật khúc xạ –6D rất hữu ích về mặt lâm sàng, mặc dù nó có thể bỏ sót một

số trường hợp [58]

Một vài tác giả đã coi cận thị bệnh lý là tật khúc xạ lớn hơn -4D ở trẻ em dưới 5tuổi [55] Cận thị bệnh lý thường bắt đầu từ thời thơ ấu từ 5 đến 10 tuổi và tiến triểncho đến thập kỷ thứ ba hoặc thậm chí muộn hơn Tokoro báo cáo tỷ lệ hiện mắc củacận thị bệnh lý là 0,1% ở trẻ mầm non, 0,5% ở học sinh trung học và 1,5% ở họcsinh đại học [65]

Biến chứng liên quan cận thị bệnh lý:

Bệnh nhân có cận thị bệnh lý có thể than phiền thấy ruồi bay hoặc chớp sáng vànhững triệu chứng này có thể đi kèm với những biến đổi trên võng mạc

Bệnh nhân cận thị nặng có nguy cơ bong võng mạc cao hơn rất nhiều so vớibệnh nhân cận thị nhẹ Bệnh nhân cận thị cũng có nguy cơ bị tăng nhãn áp hơn bệnhnhân bị viễn thị và những tổn thương gây mất thị giác xảy ra ngay cả khi nhãn ápthấp Ở các nước phát triển, các biến chứng của cận thị bệnh lý như bong võng mạc

và tăng nhãn áp là một trong những nguyên nhân gây mù hàng đầu [4]

Hình 1.2 Dãn lồi củng mạc cực sau ở mắt cận thị

Nguồn: The retina atlas [36]

Hình 1.3 Thoái hóa hoàng điểm cận thị

Nguồn: The retina atlas [36]

1.3 Tổng quan về OCT

1.3.1 Đại cương

OCT là một kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh mới, không cần sự tiếp xúc trực tiếpgiữa dụng cụ và mắt, do đó giảm thiểu những khó chịu cho bệnh nhân, trong các lầnthăm khám mà có thể thực hiện những lát cắt có độ phân giải cao 10-20um và tạo ranhững hình ảnh cắt ngang cấu trúc vi thể của mô sinh học

1.3.2 Nguyên lý hoạt động

OCT dựa trên nguyên lý kinh điển về quang học là sự giao thoa kết hợp thấp(low - coherence interferometry) Khi một tia quang học từ một nguồn sáng hay la-ser phát ra những xung ánh sáng ngắn đi thẳng vào gương phản xạ, còn gọi là bộphận chẻ tia (optical beam splitter)

Gương này chia tia sáng thành hai tia: một tia đến gương quy chiếu và một tiađến mô cần khảo sát Tia phản xạ từ mô khảo sát gồm nhiều xung phản hồi, mỗixung này mang một thông tin về chiều dày các cấu trúc mô học khác nhau trongnhãn cầu Ngược lại, tia phản xạ từ gương quy chiếu (reference mirror) chỉ có mộtxung phản hồi duy nhất Hai tia phản xạ này gặp nhau tại gương tách tia sáng, kếthợp với nhau tạo ra hiện tượng giao thoa, và được phát hiện bởi một công cụ gọi là

bộ phận phát hiện ánh sáng từ nguồn sáng đi thẳng vào bộ phận chế tia tách thànhhai xung Một xung đến gương qui tụ (reference mirror) cho một xung phản xạ

tương ứng Xung còn lại đến mô khảo sát cho nhiều xung phản xạ từ các cấu trúckhác nhau bên trong nhãn cầu Hiện tượng giao thoa xảy ra tại gương tách tia vàđược ghi lại bằng bộ phận phát hiện ánh sáng (detector).

1.3.3 OCT và lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL)

Các sợi trục của các tế bào thần kinh thị, xuất phát từ tế bào hạch, đi trong lớpsợi thần kinh Các bó sợi thần kinh này được hình thành do sự phân cách của cáctua tế bào Muller, tạo nên một cấu trúc chặt chẽ của võng mạc Các bó sợi trục tronglớp võng mạc thần kinh đi về đầu thần kinh thị theo 3 vùng: bó gai thị - hoàng điểm,

bó hình cung phía thái dương, và bó hướng tâm phía mũi Việc sắp xếp của các sợitrục thần kinh trong võng mạc và đĩa thị theo một cấu trúc như sau: các sợi trục ởvùng võng mạc thái dương càng xa hoàng điểm thường nằm sâu hơn trong lớp sợithần kinh, tức là nằm gần biểu mô sắc tố Các sợi trục nằm gần trung tâm cực sauhơn sẽ bắc ngang qua các bó sợi sâu này và nằm trong lớp nông trong lớp sợi thầnkinh, tức là gần dịch kính Như vậy, theo cách sắp xếp này, khi đi vào đầu đĩa thịcác bó nông của sợi thần kinh nằm ở vùng trung tâm của thần kinh thị Còn các bósâu xuất phát từ võng mạc ngoại biên có khuynh hướng nằm gần khoang hắc củngmạc sắp xếp như vậy, tất cả sợi trục của hơn 1000 mm2 võng mạc tập trung tại mộtvùng khoảng 2-3 mm2 quanh đầu thị thần kinh Sợi trục trong vùng này sắp xếp chặtchẽ và dày đặc như trong đầu thần kinh thị

Định nghĩa về phân độ sâu của lớp sợi thần kinh bị khuyết được thay thế bởi độdày còn lại của lớp sợi thần kinh bị khuyết tính bằng phép trừ giữa độ dày của lớpsợi thần kinh bình thường và phần độ dày của lớp sợi thần kinh nhận phần thay thế.Tuy nhiên, mỗi độ dày của lớp sợi thần kinh bình thường khác nhau một cách riêngbiệt Độ rộng tổn hại RNFL đo trên OCT là số tổn hại trên từng múi giờ [12]

1.4 Thị trường kế Humphrey

1.4.1 Nguyên lý hoạt động

Thị trường kế Humphrey xác định độ cảm thụ ánh sáng sai biệt của những điểmphân bố trong nhiều vùng của thị trường Độ cảm thụ ánh sáng sai biệt tương ứng

với khả năng phát hiện một chấm sáng xuất hiện ở nền thị trường kế được chiếusáng Do đó, để một chấm sáng có thể được cảm nhận độ sáng của nó phải cao hơnnền của máy đo thị trường Ở một độ tương phản ánh sáng nào đó giữa chấm sáng

và nền thị trường kế, tiêu sáng được nhận thấy Khi tiêu sáng vừa chỉ đủ cảm nhận,

độ chiếu sáng của nó được gọi là ngang mức giới hạn của cảm thụ Khi chấm sángnày sáng hơn nhiều so với nền, đó là tiêu trên mức Ngược lại, những tiêu sáng dướingưỡng là tiêu dưới mức Độ sáng của tiêu thử sử dụng sẽ xác định loại test áp dụng

là test ngưỡng hay test phát hiện (trên ngưỡng)

1.4.2 Các thông số trên thị trường kế Humphrey

Mất định thị (fixation loss): cho biết khả năng định thị của bệnh nhân Giá trịcàng thấp thì độ tin cậy của test có được càng cao Để test có giá trị thì giá trị mấtđịnh thị phải nhỏ hơn hoặc bằng 20%

Âm sai (false negative): ngưỡng đã được xác định nhưng khi kiểm soát lại chocường độ ánh sáng lớn hơn trước 9dB bệnh nhân lại không đáp ứng Âm sai càng có

ý nghĩa bệnh lý khi dao động ngắn hạn và độ lệch riêng biệt cũng bất thường

Dương sai (false positive): máy ghi chỉ số này trong trường hợp bệnh nhân ấnnút trước khi có chấm sáng xuất hiện, chấm sáng xuất hiện nhưng bệnh nhân khôngthấy mà vẫn bấm

Cặp biểu đồ chuẩn (Standard Plots): gồm biểu đồ trị số chuẩn phía trên bên tráighi số ngưỡng bằng dB ở các điểm được khảo sát và biểu đồ sắc độ chuẩn tươngứng ngay bên phải Biểu đồ này cho thấy hình ảnh của ám điểm và khuyết thịtrường gần như thị trường kế Goldmann Mỗi mức thay đổi sắc độ tương ứng với sựthay đổi nhạy cảm 5dB (theo thang sắc độ dB ở cuối trang in kết quả)

Cặp biểu đồ lệch toàn bộ (Total deviation plots): ở bên trái của biểu đồ trị sốchuẩn

Biểu đồ độ lệch dạng số ở trên trình bày độ lệch theo đơn vị dB giữa kết quảngưỡng đo được của bệnh nhân với dữ liệu của người bình thường theo tuổi tại mỗithời điểm thử trong thị trường

Biểu đồ độ lệch xác suất (Probability deviation plots) ở dưới, chuyển từ biểu đồ

độ lệch dạng số ở trên, trình bày dưới dạng những biểu tượng sắc độ xám, căn cứvào những kí hiệu xác suất in ở bảng nhỏ phía bên phải của biểu đồ này Biểu tượngsắc độ càng đậm thì càng ít có khả năng bình thường, tại những vị trí đó ô vuôngđen toàn bộ p<0,5% có nghĩa ít hơn 0,5% khả năng xảy ra ở người bình thường.Cặp biểu đồ độ lệch thiết kế (Pattern deviation plots): ở dưới bên phải của biểu

đồ trị số chuẩn cũng giống như cặp biểu đồ độ lệch toàn bộ Biểu đồ độ lệch dạng

số ở trên trình bày sự khác biệt ngưỡng giữa những điểm được khảo sát theo đơn vị

dB và so sánh với những giá trị ngưỡng bình thường theo tuổi, đã được điều chỉnhbất cứ sự thay đổi nào đó do ngưỡng cảm thụ toàn thể gây nên (ví dụ đục thủy tinhthể, đồng tử co hoặc người siêu nhân “supernormal”) bằng một lượng dB thích hợpnhằm tăng ngưỡng đối với những tổn thương ám điểm khu trú

Biểu đồ độ lệch xác suất bên dưới biểu thị ý nghĩa thống kê của kết quả tại mộtthời điểm bằng biểu tượng sắc độ xám, biểu tượng càng có sắc độ càng đậm thì mứclệch khỏi giá trị bình thường càng có ý nghĩa

Độ lệch trung bình (Mean deviation - MD): liên quan đến sự khác biệt giữangưỡng võng mạc của người bình thường theo tuổi và ngưỡng võng mạc của ngườiđược thử Chỉ số này bất thường liên quan đến sự khuyết thị trường toàn bộ hoặcmất một cách đáng kể một phần thị trường do ảnh hưởng ngưỡng võng mạc của mọiđiểm khảo sát Vì vậy nó rất thuận tiện trong lượng giá thị trường

MD=0: thị trường được đo nằm khoảng giữa dãy thống kê

MD>0: cho thấy độ lệch trung bình nằm trong giá trị trung bình người bìnhthường

MD<0: cho thấy độ lệch trung bình nằm trên mức độ trung bình của định mứcchuẩn theo tuổi

- Giá trị trung bình bình thường nằm trong khoảng ± 2dB

Độ lệch riêng biệt (Pattern Standard Deviation - PSD): tính toán sự khác biệtngưỡng giữa những điểm và so sánh chúng Nó cho phép đánh giá sự không đồngnhất của thị trường từng điểm một, chủ yếu là định lượng ám điểm Trong trường

hợp khuyết thị trường toàn bộ chỉ số này không thay đổi Giá trị bình thường từ 4dB Một giá trị thấp của PSD cho thấy đảo thị giác trơn láng.

0-Một giá trị cao của PSD cho thấy đảo thị giác gồ ghề, có thể do thay đổi đáp ứngcủa bệnh nhân hoặc do tổn thương thị trường thật sự

Dao động ngắn hạn (Shortterm Fluctuation - SF): giá trị bình thường từ 0 đến+2dB Chỉ số này biến đổi do sự lệch lạc trong tập trung Một số tác giả cho rằngbất thường riêng lẻ của chỉ số này có thể là dấu hiệu đầu tiên của tổn thương sợihạch thần kinh trong bệnh glôcôm

Độ lệch thiết kế có điều chỉnh (Corrected Pattern Standard Deviation - CPSD).Giá trị bình thường từ 0 - 4dB Chỉ số này phản ánh độ lệch riêng biệt có tính đến sựdao động ngắn hạn có giải thích ở trên Giá trị này được trừ đi hiệu ứng biến thiêncủa bệnh nhân trong khi kiểm định để trình bày những sự bất thường gây ra do sựmất thị trường thật sự Chỉ số này phản ánh chính xác hơn sự hiện hữu của những

ám điểm

Glaucoma Hemifield Test (GHT)

Nguyên tắc: so sánh 5 vùng của thị trường trên tương ứng 5 vùng thị trường phíadưới Sau đó so sánh sự khác biệt này với dân số bình thường

Có 4 tình huống Test (GHT):

Outside normal limits: nhỏ hơn 0,5% dân số bình thường

Boderline: 1 - 3% dân số bình thường

Abnormally low sensitivity: giảm ngưỡng bất thường < 0,5% dân số bình thườngAbnormally high sensitivity: tăng ngưỡng bất thường < 0,5% dân số bình thườngWithin normal limit: trong giới hạn bình thường

Tuy nhiên, GHT không xác định được tổn thương dạng hình chêm thị trườngthái dương

1.4.3 Hình ảnh OCT và thị trường trên bệnh nhân cận thị cao

Đánh giá độ mỏng đi của độ dày RNFL là rất quan trọng để quản lý bệnhglôcôm Với sự ra đời của OCT, việc khảo sát độ dày RNFL quanh gai trở nên dễdàng hơn, cũng như để theo dõi sự thay đổi RNFL theo thời gian Tuy nhiên trên

đối tượng bệnh nhân cận thị cao, việc đo độ dày RNFL quanh gai không còn đángtin cậy vì việc xác định bờ đĩa thị bởi thuật toán trên OCT bị tác động bởi các yếu tốnhư gai thị nghiêng và vùng teo quanh gai Hơn nữa, một lát cắt trên OCT có đườngkính 3,46 mm, nhỏ hơn kích thước đĩa thị trên bệnh nhân cận thị cao.

Ngoài những thay đổi về đầu thị thần kinh, khuyết thị trường còn là một yếu tố

để chẩn đoán bệnh glôcôm Tuy nhiên, khi nói đến khuyết thị trường không điểnhình kèm theo những thay đổi cấu trúc của đầu thị thần kinh trên bệnh nhân cận thịcao, việc chẩn đoán và điều trị glôcôm trên bệnh nhân này còn nhiều hạn chế Một

số nghiên cứu cho thấy rằng trên bệnh nhân cận thị cao, thường có điểm mù mởrộng, khuyết thị trường phía thái dương và vùng β rộng Vùng β rộng mang ý nghĩamất hoàn toàn lớp biểu mô sắc tố và giảm thụ thể cảm thụ ở võng mạc Nhưng trênbệnh nhân glôcôm, khuyết thị trường phía thái dương không phải là tổn thương điểnhình Trên bệnh nhân cận thị cao, lớn tuổi độ dày RNFL giảm tiến triển, điều nàygây ra khuyết thị trường tiến triển liên quan cận thị

1.5 Các công trình nghiên cứu đã tiến hành trong và ngoài nước

1.5.1 Các nghiên cứu nước ngoài

Năm 1998, Anton và cộng sự [14] nghiên cứu 26 bệnh nhân glôcôm góc mởnguyên phát có tổn thương gai thị và thị trường khu trú Nghiên cứu chứng tỏ có sựtương quan giữa tổn thương thị trường và gai thị và lần đầu tiên đưa ra bản đồtương quan tổn thương thị trường và tổn thương gai thị tương ứng

Năm 2000, Garway và cộng sự [26] nghiên cứu 69 bệnh nhân glôcôm nhãn ápbình thường, đánh giá mối tương quan giữa thị trường và vùng gai thị tổn thươngtương ứng Dựa trên hình ảnh chụp tổn thương lớp sợi thần kinh và kết quả thịtrường, nghiên cứu lần đầu tiên đưa ra bản đồ chi tiết tương quan giữa từng vùng thịtrường và tổn thương góc thị thần kinh tương ứng

Năm 2010, Kim và cộng sự [41] đã thực hiện nghiên cứu hồi cứu trên 133 bệnhnhân glôcôm để đánh giá mối tương quan giữa thị trường, độ dày lớp sợi thần kinh

và lớp tế bào hạch trên OCT Kim và cộng sự đã nghiên cứu chứng minh đượcchiều dày lớp sợi thần kinh và lớp tế bào hạch vùng hoàng điểm cũng có tương quan

chức năng và cấu trúc với ngưỡng thị trường, và có vai trò chẩn đoán glôcôm ở cácgiai đoạn tổn thương thị trường nặng, nhẹ, trung bình như nhau.

Năm 2012, Na và cộng sự [35] nghiên cứu 217 mắt glôcôm góc mở với nhãn áptrong giới hạn bình thường, bằng cách phân tích độ dày GCL+IPL và RNFL quanhgai bằng máy SD-OCT với vùng thị trường tổn thương Nghiên cứu đã cho thấychiều dày tế bào hạch có tương quan với thị trường và mức độ tương quan lớn hơnđáng kể có ý nghĩa thống kê so với chiều dày RNFL

Năm 2013, Hye Young Shin và cộng sự [29] nghiên cứu 213 mắt, đánh giá mốitương quan giữa thị trường, độ dày GCL+IPL vùng hoàng điểm và RNFL quanh gaibằng máy Cirrus HD-OCT Kết quả nghiên cứu đã chứng minh mối tương quan có

ý nghĩa giữa thị trường và chiều dày phức hợp tế bào hạch – đám rối trong được tìmthấy ở tất cả các vùng của hoàng điểm

Năm 2021, Wen và cộng sự [68] muốn đánh giá tác động của cận thị cao lên mốitương quan đồng nhất giữa độ dày RNFL, GCL+IPL và thị trường Nghiên cứu chialàm 3 nhóm gồm 37 bệnh nhân GGMNP cận thị cao, 27 bệnh nhân GGMNP khôngcận thị cao, 29 bệnh nhân cận thị cao Tất cả bệnh nhân đều được đo thị trường kếHumphrey và OCT Nghiên cứu đã kết luận ở nhóm GGMNP và cận thị cao, thayđổi GCL+IPL vùng hoàng điểm tương ứng với vùng tổn thương thị trường RNFLkhông giảm đồng nhất với vùng thị trường do ảnh hưởng của cận thị cao lên RNFL

Do vậy, khi chẩn đoán và theo dõi glôcôm ở bệnh nhân cận thị cao cần đánh giáthêm cấu trúc và chức năng vùng hoàng điểm

1.5.2 Các nghiên cứu trong nước

Hiện nay chưa có nghiên cứu về khảo sát đặc điểm lớp tế bào hạch võng mạc vàmức độ tổn thương thị trường trên bệnh nhân cận thị mắc glôcôm góc mở nguyênphát Tuy nhiên các tác giả trong nước đã có các công trình về lớp tế bào hạch võngmạc, và các đặc điểm của lớp tế bào này trên bệnh nhân cận thị và glôcôm góc mởnguyên phát riêng biệt:

-Phạm Thị Minh Hiền (2015) [2]: nghiên cứu giá trị chẩn đoán glôcôm của chiềudày hoàng điểm và lớp tế bào hạch – đám rối trong theo diện tích đĩa thị

-Hoàng Liên Anh (2017) [1]: khảo sát mối tương quan giữa độ dày hoàng điểmvới thị trường ở bệnh nhân glôcôm và nghi ngờ glôcôm.

-Nguyễn Sỹ Sang (2018) [7]: khảo sát tương quan giữa chiều dày lớp tế bàohạch – đám rối trong vùng hoàng điểm với thị trường Humphrey ngưỡng 24-2 trên

87 bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát Tác giả rút ra kết luận mối tương quanthị trường và chiều dày tế bào hạch – đám rối trong toàn bộ hay từng góc hoàngđiểm có giá trị cao hơn so với chiều dày lớp sợi thần kinh quanh gai tương ứng.-Hoàng Mai Linh (2020) [6]: khảo sát chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc vàlớp tế bào hạch-đám rối trong trên 117 mắt cận thị bằng chụp cắt lớp cố kết quanghọc Nghiên cứu rút ra kết luận chiều dày GCL+IPL trung bình tương quan thuậnmạnh với độ cầu tương đương, tương quan nghịch trung bình với trục nhãn cầu vàkhông tương quan với diện tích đĩa thị Chiều dày RNFL trung bình tương quanthuận mạnh với độ cầu tương đương, tương quan nghịch với trục nhãn cầu, tươngquan thuận trung bình với diện tích đĩa thị

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả

2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: phòng khám Ngoại trú khoa Glaucoma bệnh viện Mắt TPHCM

Thời gian: 10/2020-5/2021

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

2

2 2 /

1 (1 )

d

P P Z

= − 

Trong đó:

n: cỡ mẫu cần cho nghiên cứu

α: xác suất xảy ra sai lầm loại I, chọn α=0,05 (với mức tin cậy 95%)

Z(1 – α/2): phân vị của phân phối chuẩn, Z(1 – α/2) = Z0,975 = 1,96

d: sai số biên (d = 0,05)

p: tỷ lệ ước lượng bệnh nhân cận thị mắc glôcôm góc mở nguyên phát

Chúng tôi sử dụng p theo nghiên cứu của tác giả “Josip Barać” [34]

Theo nghiên cứu của “Josip Barać” [34] thì p=0,04, do vậy dựa theo công thức

ta tính được n tối thiểu cần cho nghiên cứu là 30

-Bệnh nhân cận thị và có thị lực chỉnh kính tối đa ≥ 1/10 [54].

-Được chẩn đoán glôcôm góc mở nguyên phát dựa vào:

+Có tổn thương đĩa thị do glôcôm được xác định bằng khám lâm sàng [54].+Góc tiền phòng mở

+Có tổn thương thị trường do glôcôm được biểu hiện trên thị trường kế

Humphrey 24-2 [28]

Tiêu chí loại trừ

-Mắc các bệnh lý đáy mắt bao gồm: bong võng mạc, dãn lồi võng mạc cực sau, tânmạch hắc võng mạc, xuất huyết dịch kính, tắc tĩnh mạch võng mạc [54]

-Có tiền sử chấn thương mắt hay phẫu thuật nội nhãn [54]

-Có tiền sử phẫu thuật khúc xạ hay phẫu thuật đục thủy tinh thể [54]

-Có tiền sử bệnh lý tại mắt khác và bệnh lý toàn thân ảnh hưởng đến thị trường [54].-Độ nhạy tín hiệu OCT <6 [13]

-Thị trường kế Humphrey 24-2: chỉ số mất định thị ≥ 20%, tỉ lệ âm sai ≥ 15%, tỉ lệdương sai ≥ 15% [54]

2.3 Phương tiện nghiên cứu

Phiếu thu thập số liệu

Máy chụp cắt lớp võng mạc Cirruss HD model 5000 của Carl Zeiss Meditec,inc.

2.4 Quy trình và nội dung nghiên cứu

2.4.1 Quy trình nghiên cứu

Quy trình nghiên cứu

Thống kê và xử lý số liệuChụp cirrus HD OCT 5000Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn

Đo thị trường kế SAP Humphrey, test ngưỡng 24-2Khám gai thị bằng sinh hiển vi và kính Volk 90DSoi góc tiền phòng bằng kính Goldman 3 gương

Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldmann

Đo thị lực và chỉnh kínhKhai thác bệnh sử, tiền cănBệnh nhân đến khám tại phòng khám Ngoại trú khoa Glaucoma

2.4.2 Nội dung nghiên cứu

- Khám chọn bệnh: mẫu nghiên cứu bao gồm những bệnh đến khám tại phòngkhám Ngoại trú tại khoa Glôcôm bệnh viện Mắt Thành Phố Hồ Chí Minh từ tháng10/2020 đến tháng 5/2021 Bệnh nhân được tiến hành khám toàn diện và chọn mẫutheo các tiêu chuẩn đã nêu trên gồm:

- Giải thích cho bệnh nhân hiểu và đồng ý tham gia nghiên cứu

- Khai thác tiền căn gia đình, bản thân, tiền sử về chấn thương và phẫu thuậtmắt, những bệnh lý tại mắt và các bệnh lý toàn thân

- Đo thị lực bằng bảng thị lực Snellen khoảng cách 5m và chỉnh kính

- Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldmann

- Khám mắt toàn diện bằng sinh hiển vi và kính Volk 90D, soi góc tiền phòngbằng kính Goldmann 3 gương

- Đo thị trường bằng thị trường kế Humphrey, test ngưỡng 24-2

• Đối với bệnh nhân:

Chuẩn bị tâm lý tốt cho bệnh nhân, giải thích ý nghĩa việc đo thị trường cần sựchính xác, đòi hỏi sự hợp tác tốt của bệnh nhân, thời gian tập trung ngắn, trung bình12-15 phút

Điều chỉnh ghế ngồi cho bệnh nhân, với giá nâng cằm và tựa đầu thoải mái.Hướng dẫn cách bấm nút, cầm hệ thống bấm nút trong lòng bàn tay, ngón cáidùng để bấm nút, cho bệnh nhân bấm thử và nghe tiếng “bíp” trong lúc bấm, khithấy kích thích xuất hiện, không bấm nút khi không thấy hoặc chưa thấy kích thíchxuất hiện

Hướng dẫn khi đo, bệnh nhân phải tập trung vào đèn vàng định thị ở trung tâm,không được liếc mắt, trong quá trình đo sẽ xuất hiện những chấm sáng ở nhữngvùng khác với cường độ sáng khác nhau Bệnh nhân bấm nút đáp ứng khi thực sựthấy chấm sáng Khi mệt có thể nghỉ và buông tay cầm

Điều chỉnh kích thích thích hợp nếu bệnh nhân có tật khúc xạ

Che kín mắt còn lại khi làm thử nghiệm

• Đối với kĩ thuật viên đo thị trường

Nhập dữ liệu bệnh nhân vào máy.

Chèn chương trình đã được quy định ở đây là test ngưỡng 24-2

Theo dõi quá trình thực hiện của bệnh nhân qua màn hình ở mặt bên của máy đểđiều chỉnh kịp thời nếu bệnh nhân không tập trung

In kết quả ra giấy và lưu dữ liệu

- Đối với phòng đo thị trường

Ánh sáng không được quá sáng, không được chiếu đèn trực tiếp vào vòm thịtrường kế

Không ồn làm bệnh nhân mất tập trung và không nghe tiếng bíp trong quá trình

đo thị trường

- Đọc kết quả đo thị trường

Đánh giá tổn thương thị trường theo tiêu chuẩn Hoddap – Parrish – Anderson.Thị trường được coi là tin cậy khi chỉ số mất định thị 20%, tỉ lệ âm sai và dươngsai ≤ 30%

Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn vào, được đo OCT

- Đo OCT

Bằng máy cirrcus HD-OCT 5000

Bệnh nhân ngồi vào ghế, đặt cằm cố định vào giá đỡ, mắt nhìn tập trung vàođiểm định thị màu xanh bên trong máy

Bác sĩ nhập các thông tin cá nhân của bệnh nhân vào máy và thực hiện lát cắt,ghi nhận các số liệu đo được

Quét RNFL quanh gai, gai thị, vùng tế bào hạch-lớp rối trong (GCL-IPL)

Người ta thực hiện các lát cắt: các giá trị đo được bao gồm:

- Độ dày RNFL trung bình quanh gai (µm) (360◦) của mắt

- Độ dày RNFL góc mũi (µm), thái dương (µm), góc trên (µm), góc dưới(µm)

- Độ dày GCL-IPL mũi trên (µm), mũi dưới (µm), thái dương trên (µm), tháidương dưới (µm), trên (µm), dưới (µm)

Hình 2.1 Kết quả đo thị trường bằng thị trường kế Humphrey

(1-Các thông tin cơ bản, 2-Cặp biểu đồ chuẩn, 3-Cặp biểu đồ lệch toàn bộ,

4-Cặp biểu đồ lệch điều chỉnh, 5-Các chỉ số chung)

Nguồn: Kanski’s clinical ophthalmology [15]

1

2

5

2.4.3 Thu thập và xử lý số liệu

2.4.3.1 Biến số nghiên cứu

3 Yếu tố gia đình Định tính nhị

giá

CóKhông

4 Tỉ lệ C/D theo chiều dọc Định lượng

Biến số trên OCT

1 RNFL quanh gai (ꭒm) Định lượng

6 Độ dày GCL+IPL trung bình (ꭒm) Định lượng

7 Độ dày GCL+IPL T (ꭒm) Định lượng

8 Độ dày GCL+IPL D (ꭒm) Định lượng

9 Độ dày GCL+IPL MT (ꭒm) Định lượng

10 Độ dày GCL+IPL MD (ꭒm) Định lượng

11 Độ dày GCL+IPL TDT (ꭒm) Định lượng

12 Độ dày GCL+IPL TDD (ꭒm) Định lượng

Biến số trên thị trường kế Humphrey 24-2

MD <-6dB: nhẹ

MD <-12dB: trungbình

MD >-12dB: nặng

3 Ngưỡng thị trường T, dB Định lượng

4 Ngưỡng thị trường D, dB Định lượng

5 Ngưỡng thị trường MT, dB Định lượng

6 Ngưỡng thị trường MD, dB Định lượng

7 Ngưỡng thị trường TDT, dB Định lượng

8 Ngưỡng thị trường TDD, dB Định lượng

Mô tả trung bình và độ lệch chuẩn đối với biến số định lượng có phân phối bìnhthường hoặc trung vị (khoảng tứ phân vị) nếu phân phối lệch So sánh 2 biến địnhlượng bằng phép kiểm phi tham số Mann-Whitney.

Sử dụng hệ số tương quan Pearson để xác định mối liên quan giữa chiều dày lớp

tế bào hạch và mức độ tổn thương thị trường với mức ý nghĩa 5%

Mô tả chỉ số đồng thuận giữa sự tương ứng giữa hướng thị trường tổn thương vàhướng RNFL/GCL+IPL trên OCT bằng chỉ số đồng thuận kappa, với mức ý nghĩa5%

Kết quả được trình bày, minh họa dưới dạng bảng, biểu đồ

Hình 2.2 Hình minh họa cách tính ngưỡng thị trường

(Ngưỡng thị trường trên, dưới, A-Ngưỡng thị trường mũi trên,B-Ngưỡng thị trường thái dương trên, C-Ngưỡng thị trường mũi dưới,

D-Ngưỡng thị trường thái dương dưới)

Nguồn: Nguyễn Sĩ Sang, (2018), Luận văn thạc sĩ Y học [7].