Khảo sát đặc điểm chụp cắt lớp vi tính mạch máu chi dưới trong chấn thương động mạch khoeo

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾin hoa, Times New Roman, 14 ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH in hoa, Times New Roman, 14, đậm HỒ MINH HUẾ In hoa, cỡ chữ 14, ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC CHỤP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

(in hoa, Times New Roman, 14)

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HỒ MINH HUẾ

(In hoa, cỡ chữ 16, Times New Roman)

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH MẠCH MÁU CHI DƯỚI TRONG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

(in hoa, Times New Roman, 14)

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

(in hoa, Times New Roman, 14, đậm)

HỒ MINH HUẾ

(In hoa, cỡ chữ 14,

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH MẠCH MÁU CHI DƯỚI TRONG

CHẤN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH KHOEO

(In hoa, cỡ chữ 16, Times New Roman

NGÀNH: ĐIỆN QUANG VÀ Y HỌC HẠT NHÂN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳcông trình nào

Người viết

Hồ Minh Huế

MỤC LỤC

MỤC LỤC ii

BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH -VIỆT iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC HÌNH ix

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ x

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu các thành phần trong hố khoeo 3

1.2 Đặc điểm tổn thương động mạch khoeo do chấn thương 7

1.3 Đặc điểm lâm sàng trong chấn thương động mạch khoeo 12

1.4 Các phương pháp thăm dò chấn thương động mạch khoeo 16

1.5 Điều trị 23

1.6 Vai trò của chụp cắt lớp vi tính mạch máu chi dưới trong chấn thương động mạch khoeo 24

1.7 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 25

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3 Sơ đồ nghiên cứu 40

2.4 Đạo đức nghiên cứu 40

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm dịch tễ học 42

3.2 Đặc điểm lâm sàng 46

3.3 Hình thái tổn thương động mạch khoeo trong phẫu thuật 49

3.4 Phương pháp phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu 49

3.5 Đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính mạch máu chi dưới 50

3.6 Tương quan giữa hình ảnh chụp cắt lớp vi tính mạch máu chi dưới và hình

thái tổn thương trong phẫu thuật 52

3.7 Các đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính mạch máu chi dưới liên quan với kết cuộc đoạn chi 54

3.8 Tương quan giữa dòng chảy ở ngoại vi và hình thái tổn thương đứt mạch trong phẫu thuật 55

3.9 Tương quan giữa đặc điểm hình ảnh động mạch khoeo ở hai đầu đoạn tắc và hình thái tổn thương trong phẫu thuật 56

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm dịch tễ học 58

4.2 Đặc điểm lâm sàng 64

4.3 Hình thái tổn thương động mạch khoeo trong phẫu thuật 67

4.4 Phương pháp phẫu thuật phục hồi lưu thông dòng máu 68

4.5 Đặc điểm tổn thương động mạch khoeo trên CTA 69

4.6 Tương quan giữa dấu hiệu hình ảnh trên CTA và hình thái tổn thương trong phẫu thuật 74

4.7 Tương quan giữa dòng chảy ngoại vi với hình thái tổn thương đứt mạch và kết cuộc đoạn chi 76

4.8 Dấu hiệu phân biệt đứt mạch và đụng dập kèm huyết khối tắc mạch hoàn toàn 78

KẾT LUẬN 81

KIẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH -VIỆT

ABI Ankle- Brachial Index Chỉ số huyết áp cổ chân- cánh

tay

CA Conventional anteriography Chụp động mạch quy ước

CRP Curved Planar Reformation Tái tạo mặt phẳng theo đường

cong

CTA Computed Tomography

DECT Dual- energy Computed

Tomography

Cắt lớp vi tính hai mức nănglượng

DE-CTA Dual- energy Computed

Tomography Angiography

Cắt lớp vi tính mạch máu haimức năng lượng

DSA Digital Subtraction

MESS Mangled Extremity Severity

Score

Điểm độ nặng chấn thươngphần mềm ở chi

MIP Maximum Intensity Projection Hướng cường độ tối đa

MPR Multiplanar Reformation Tái tạo đa mặt phẳng

MRA Magnetic Resonance

MRI Magnetic Resonance

VRT Volume Rendering Technique Kỹ thuật tạo khối thể tích

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Bảng dấu chứng chính (hard signs) trong chấn thương mạch máu.13

Bảng 1.2 Bảng dấu chứng phụ (sofl signs) trong chấn thương mạch máu 13

Bảng 1.3 Độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp cắt lớp vi tính mạch máu chi dưới so với DSA trong chấn thương động mạch chi dưới 25

Bảng 2.1 Thông số kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính mạch máu chi dưới 37

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 42

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 44

Bảng 3.3 Thời gian từ khi tai nạn đến khi nhập viện Chợ Rẫy 44

Bảng 3.4 Nguyên nhân tổn thương động mạch khoeo 45

Bảng 3.5 Phân loại chấn thương động mạch khoeo theo vị trí 47

Bảng 3.6 Hội chứng thiếu máu ngoại vi cấp tính 47

Bảng 3.7 Tổn thương phối hợp trong chấn thương ĐM khoeo 48

Bảng 3.8 Hình thái tổn thương động mạch khoeo trong phẫu thuật 49

Bảng 3.9 Phương pháp phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu 50

Bảng 3.10 Đặc điểm hình ảnh CTA mạch máu chi dưới 51

Bảng 3.11 Kết quả CTA và hình thái tổn thương động mạch khoeo trong phẫu thuật 52

Bảng 3.12 Sự phù hợp chẩn đoán đụng dập động mạch khoeo giữa CTA và phẫu thuật 53

Bảng 3.13 Sự phù hợp chẩn đoán co mạch giữa CTA và phẫu thuật 54

Bảng 3.14 Tương quan giữa dòng chảy ngoại vi và kết cuộc đoạn chi 54

Bảng 3.15 Tương quan giữa hình ảnh ĐM khoeo ở hai đầu đoạn tắc mạch và kết cuộc đoạn chi 55

Bảng 3.16 Tương quan giữa dòng chảy ngoại vi và hình thái tổn thương đứt động mạch 56

Bảng 3.17 Bảng tương quan giữa hình ảnh động mạch khoeo ở hai đầu đoạntắc và hình thái tổn thương trong phẫu thuật 57

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Khớp gối nhìn từ trước với động mạch khoeo và các nhánh bên 4

Hình 1.2 Các biến thể thường gặp của động mạch khoeo 5

Hình 1.3 Các hình thái tổn thương động mạch do chấn thương 8

Hình 1.4 Cơ chế tổn thương động mạch khoeo do trật khớp gối 9

Hình 1.5 Tắc động mạch khoeo trên chụp động mạch 17

Hình 1.6 Chấn thương động mạch khoeo phải trên CTA 21

Hình 2.1 Hình minh họa tổn thương động mạch khoeo do chấn thương 34

Hình 2.2 Hình minh họa cơ chế hình thành rò động- tĩnh mạch và giả phình động mạch 35

Hình 2.3 Máy chụp CLVT 128 lát cắt Siemens Somatom Difinition Edge 38

Hình 4.1 Thoát mạch thuốc tương phản 71

Hình 4.2 Giả phình động mạch khoeo trái 71

Hình 4.3 Hẹp động mạch khoeo phải 72

Hình 4.4 Cắt cụt động mạch khoeo trái 72

Hình 4.5 Co động mạch khoeo trái 73

Hình 4.6 Hình ảnh cắt cụt động mạch trên CTA của bệnh nhân co thắt động mạch khoeo phải 75

Hình 4.7 CTA của bệnh nhân đứt lìa động mạch khoeo trái và có kết cuộc đoạn chi 77

Hình 4.8 CTA của bệnh nhân đứt lìa động mạch khoeo trái 79

Hình 4.9 Dấu hiệu mỏ chim 80

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 43Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 43Biểu đồ 3.3 Tình trạng bệnh nhân khi đến viện Chợ Rẫy 46

MỞ ĐẦU

Trong hố khoeo động mạch khoeo nằm sát dưới da và ngay dưới khớpgối, nên khi chấn thương vùng gối đặc biệt khi có gãy đầu dưới xương đùi, gãymâm chày hoặc gãy đầu trên xương cẳng chân hoặc trật khớp gối thường dễkèm tổn thương động mạch khoeo Đây là một dạng tổn thương nặng, nếukhông được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ gây tắc động mạch cấp, thiếu máuchi không hồi phục phải cắt cụt chi Hoặc trầm trọng hơn nữa, có thể đe dọatính mạng bệnh nhân

Hiện nay với sự phát triển của nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh,tổn thương động mạch khoeo được phát hiện sớm, giúp ích cho quá trình điềutrị và hồi phục của bệnh nhân Siêu âm Doppler đánh giá tính trạng dòng chảy,phát hiện các thương tổn mạch với độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao, đồng thờicũng là phương pháp thăm dò không xâm lấn, không nguy hại cho bệnh nhân

và cả bác sĩ siêu âm, có thể làm lại nhiều lần Tuy nhiên siêu âm còn phụ thuộcvào điều kiện máy móc, khả năng của bác sĩ siêu âm và tình trạng bệnh nhân.Chụp động mạch thể hiện rõ hình ảnh giải phẫu và các tổn thương động mạch.Trước đây, chụp động mạch là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán chấn thươngđộng mạch Tuy nhiên đây là một phương pháp chẩn đoán xâm lấn, tổn thờigian và có nguy cơ biến chứng Chụp cộng hưởng từ với máy có từ trường cao(1,5 Tesla) với chuỗi xung chụp mạch cũng cho thấy rõ tổn thương động mạchkhoeo nhưng chưa được sử dụng rộng rãi do chỉ một số bệnh viện được trang

bị máy cộng hưởng từ và chỉ thực hiện được khi bệnh nhân không có chống chỉđịnh với môi trường từ tính

Chụp cắt lớp vi tính động mạch (Computed Tomography CTA) sau khi ra đời đã nhanh chóng phát triển và trở thành phương pháp hình

Angiography-ảnh học thường dùng để đánh giá bệnh nhân nghi ngờ tổn thương động mạchkhoeo do chấn thương CTA có khả năng xác định nhiều tổn thương mạch máunhư tắc nghẽn, giả phình, thoát mạch thuốc tương phản và bóc tách nội mạc.Bằng cách xác định phạm vi, vị trí, và loại tổn thương, CTA giúp ích cho quátrình xác định phương pháp điều trị thích hợp cho từng chấn thương ở từngbệnh nhân Ngoài ra, ở bệnh nhân đa chấn thương, có thể kết hợp chụp sọ, ngực,bụng vào protocol chụp mạch máu chi dưới Trên thế giới đã có nhiều nghiêncứu về hình ảnh CTA trên bệnh nhân chấn thương động mạch khoeo nhưng tạiViệt Nam nghiên cứu về vấn đề này còn hạn chế Xuất phát từ thực tại đó,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát đặc điểm chụp cắt lớp vi tính mạch máu chi dưới trong chấn thương động mạch khoeo” với hai mục tiêu:

1 Khảo sát một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và chụp CLVT mạchmáu chi dưới trên bệnh nhân chấn thương động mạch khoeo

2 Xác định mối tương quan giữa hình ảnh tổn thương trên chụp CLVTmạch máu chi dưới và phẫu thuật trong chấn thương ĐM khoeo

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu các thành phần trong hố khoeo

1.1.1 Động mạch khoeo

1.1.1.1 Vị trí giải phẫu

Động mạch đùi khi qua lỗ gân cơ khép đổi tên thành động mạch khoeo,tiếp tục chạy xuống dưới và khi tới bờ dưới cơ khoeo chia thành động mạchchày trước và thân chày-mác Thân chày-mác sau đó chia thành ĐM chày sau

và ĐM mác ĐM khoeo liên quan phía sau với diện khoeo xương đùi, bao khớpgối và cơ khoeo Phía trước động mạch khoeo liên quan đoạn trên với cơ bánmàng, đoạn dưới với cơ bụng chân, đoạn giữa của động mạch được ngăn cáchvới da và mạc bởi mô mỡ, TM khoeo và thần kinh chày; TM khoeo ở sau vàngoài động mạch, thần kinh chày ở sau và ngoài tĩnh mạch Đường đi của ĐMkhoeo được xác định bởi đường từ góc trên của trám khoeo đến giữa cẳng chân,đối diện với lồi củ chày Lúc đầu động mạch khoeo nằm ở sâu theo trục lớn củahõm khoeo, đi chéo dần xuống dưới và ra ngoài ở đoạn 1/3 trên, sau đó thẳngđứng ở 2/3 dưới Đường kính động mạch khoeo trung bình ở người Việt Nam

là 4,5-5,5mm [15], [16]

ĐM khoeo cho các nhánh da, các nhánh cơ và các nhánh gối Các nhánh

da đi xuống giữa các đầu cơ bụng chân và xuyên qua mạc để cấp máu cho da ởmặt sau bắp chân, một nhánh thường đi theo tĩnh mạch hiển nhỏ Có hai hoặc

ba nhánh cơ được tách ra từ đoạn trên động mạch khoeo, đi tới cơ khép lớn vàcác cơ gấp đùi rồi tiếp nối với nhánh tận cùng của động mạch đùi sâu Hai độngmạch cơ bụng chân là hai nhánh lớn của động mạch khoeo tách ra ở sau khớpgối và đi đến cấp máu cho cơ bụng chân Động mạch khoeo còn cho năm nhánhgối gồm động mạch gối trên trong và ngoài, động mạch gối giữa và các động

mạch gối dưới trong và ngoài (Hình 1.1) Các nhánh gối này cùng với ĐM gốixuống của động mạch đùi, nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài, động mạchquặt ngược chày thuộc động mạch chày trước và nhánh mũ mác của động mạchchày sau tạo thành mạng mạch khớp gối và mạng mạch bánh chè ở nông [15],[16].

Hình 1.1 Khớp gối nhìn từ trước với động mạch khoeo và các nhánh bên

“Nguồn: Atlas of Human Anatomy, 2019” [57]

Các vòng nối của động mạch khoeo được tạo thành bởi các nhánh nốiphần nhiều là nhỏ không đủ cấp máu cho phần ngoại vi nên khi tổn thươngđộng mạch khoeo thì dễ gây thiếu máu ngoại vi không hồi phục [39] Tuy nhiêntrong một số trường hợp tổn thương ở vị trí thấp thì da và cơ bụng chân vẫnđược cấp máu, còn nhóm cơ ở sâu như cơ dép thì bị hoại tử do thiếu máu vàtổn thương này dễ bị bỏ qua ở giai đoạn đầu [7]

Biến thể của động mạch khoeo được phát hiện trong 8% các trường hợp(Hình 1.2), dạng biến thể hay gặp nhất là ĐM chày trước xuất phát cao (chiếm5%) [52] Các dạng biến thể khác có thể thấy bao gồm: ĐM khoeo chia 2 nhánhvới sự giảm sản ĐM chày sau, ĐM khoeo chia 3 nhánh tại hố khoeo [76] Ýnghĩa lâm sàng của các biến thể này chủ yếu liên quan việc lập kế hoạch trước

mổ bắc cầu

Hình 1.2 Các biến thể thường gặp của động mạch khoeo Hình A, B: Vị trí xuất phát cao của ĐM chày trước trái và phải (mũi tên; tần

suất 5%) Chân đối bên ĐM khoeo phân nhánh bình thường

Hình C: Chân phải: ĐM khoeo chia 3 nhánh (mũi tên; tần suất <1%); chân

trái: ĐM chày sau xuất phát cao (mũi tên; tần suất khoảng 1%)

Hình D: Chân phải: vị trí xuất phát cao của ĐM mác (mũi tên, tuần xuất

<1%); chân trái: thân chày mác ngắn (mũi tên)

“Nguồn: Leiner T., 2009” [53].

❖ Về mặt chức năng, ĐM khoeo được chia thành ba đoạn: [52]

1 Đoạn P1 bắt đầu từ lỗ cơ khép đến chỗ chia nhánh gối trên, có nhiệm vụtạo tuần hoàn bàng hệ với ĐM đùi sâu khi ĐM đùi nông bị tắc

2 Đoạn P2 bắt đầu từ ĐM gối lên đến ĐM gối xuống Đoạn này bị uốncong khi gối gấp

3 Đoạn P3 nằm giữa nhánh ĐM gối xuống và chỗ chia đôi Đoạn này quantrọng về mặt chức năng vì khi tắc nghẽn có thể dẫn đến tắc chạc ba và độngmạch bắp chân gần

1.1.1.2 Cấu tạo thành động mạch

Từ trong ra ngoài, thành động mạch có ba lớp áo đồng tâm: áo trong, áogiữa và áo ngoài Bao bọc cả 3 lớp áo trên còn có một bao tạo bởi mô liên kếtthưa và mô mỡ chứa mạch máu và thần kinh của mạch [1]

Lớp áo trong gồm ba lớp, từ trong ra ngoài gồm: lớp nội mô, lớp dướinội mô, màng ngăn chun trong Lớp nội mô là lớp mỏng nhất, hợp thành bởinhững tế bào nội mô, lót bên trong lòng mạch Lớp dưới nội mô được cấu tạobởi mô liên kết thưa và rải rác có những tế bào cơ trơn Màng ngăn chun trongngăn cách áo trong và áo giữa Màng ngăn chun trong có những lỗ lủng có kíchthước khác nhau, tạo điều kiện cho các chất qua lại [1]

Áo giữa là phần dày nhất của thành ĐM, cấu tạo từ nhiều lớp tế bào cơtrơn chạy theo hướng vòng quanh lòng mạch, xen giữa các tế bào cơ trơn lànhững lá chun và sợi chun, những sợi collagen và chất gian bào proteoglycan

Ở những động mạch cỡ lớn, còn thấy những mạch của mạch ở lớp áo giữa vàmàng ngăn chun ngoài định ranh giới giữa áo giữa và áo ngoài [1]

Áo ngoài là mô liên kết có nhiều sợi collagen và sợi chun chạy dọc theoống mạch Đối với các ĐM cỡ lớn, còn thấy những mạch của mạch đến nuôidưỡng thành mạch, những mạch bạch huyết và dây thần kinh [1]

1.1.2 Sơ lược hệ tĩnh mạch khoeo

Tĩnh mạch khoeo đi cùng với động mạch khoeo nên khi có chấn thươngđộng mạch thường kèm theo cả tổn thương tĩnh mạch Tĩnh mạch khoeo donhánh của các TM chày trước và TM chày sau hợp thành Sau đó tĩnh mạchkhoeo đi qua vòng gân cơ khép và đổi tên thành tĩnh mạch đùi Ngoài ra tĩnhmạch khoeo còn nhận máu từ TM hiển bé và TM khớp gối Tĩnh mạch khoeonằm nông hơn động mạch khoeo trong bậc thang thần kinh mạch máu ở hốkhoeo Khoảng 25% tĩnh mạch khoeo sinh đôi [15], [16]

1.2 Đặc điểm tổn thương động mạch khoeo do chấn thương

1.2.1 Đặc điểm tổn thương giải phẫu

- Tổn thương nội mạc và lớp cơ: gây tụ máu thành mạch hậu quả là làmbóc tách lớp nội mạc- cơ mạc nên rất dễ gây tắc mạch thứ phát

- Tổn thương cả 3 lớp: ngoại mạc, cơ và nội mạc Tổn thương gây chảymáu ra khỏi lòng mạch cho nên dễ chẩn đoán hơn hai loại trên

Hình 1.3 Các hình thái tổn thương động mạch do chấn thương

“Nguồn: Nguyễn Hữu Ước, 2002” [21]

Theo Nguyễn Hữu Ước (2002) dựa vào hình ảnh đại thể khi phẫu thuật,tổn thương động mạch được chia làm 5 hình thái khác nhau (Hình 1.3) [21].Theo Lê Minh Hoàng (2015) hình thái tổn thương ĐM kết hợp gãy xương chidưới thường phức tạp hơn tổn thương ĐM do vết thương Loại gặp nhiều nhất

là đụng dập đoạn động mạch (37,3%) và đứt mất đoạn mạch (25,4%) [8]

1.2.1.2 Tổn thương tĩnh mạch kết hợp

Tĩnh mạch sâu chi dưới đi cạnh ĐM cùng tên, nên khi chấn thương ĐM

có thể kèm theo cả tổn thương tĩnh mạch Hệ TM nông nằm ngay dưới da dovậy dễ bị tổn thương cùng với phần mềm khi bị đụng dập và hình thành huyết

khối gây cản trởi máu ngoại vi về trung tâm Máu bị ứ lại gây phù nề chi, giảmtưới máu ĐM cho ngoại vi và hội chứng chèn ép khoang cẳng chân [65].

1.2.1.3 Tổn thương xương khớp liên quan

Cơ chế tổn thương ĐM khoeo trong gãy xương, trật khớp vùng gối cóthể trực tiếp do chấn thương mạnh làm tổn thương nhiều thành phần cùng mộtlúc hoặc gián tiếp do sự di lệch lớn của ổ gãy xương, trật khớp gây tổn thương

ĐM Nguyên nhân là ĐM khoeo nằm trong tổ chức xơ kém chun giãn ngay saukhớp gối, được cố định phía trên bởi vòng cơ khép lớn và phía dưới bởi cung

cơ dép cho nên khi gãy xương, trật khớp co kéo, giằng xé ĐM (Hình 1.4)

Hình 1.4 Cơ chế tổn thương động mạch khoeo do trật khớp gối .

“Nguồn: Owings J T., 2005” [59]

Nguyễn Đức Phúc (2004) nhận xét mặc dù trật khớp gối ít gặp nhưngbiến chứng tổn thương mạch máu chiểm tỉ lệ cao (38%) [14] Theo kết quảnghiên cứu của Lê Minh Hoàng (2015) trong số 67% động mạch bị tổn thương,động mạch khoeo chiếm tỉ lệ cao nhất (37,3%) và liên quan đến gãy 1/3 dưới

xương đùi, gãy đầu dưới xương đùi, gãy mâm chày và trật khớp gối [8] Theotác giả Trần Minh Tú (2009), trong chấn thương động mạch chi dưới thì tổnthương động mạch khoeo có tỉ lệ cao nhất (32,5%) [19].

Harrell D.J và cộng sự (1997) thống kê cho thấy gãy ở 1/3 dưới xươngđùi, đầu dưới xương đùi, gãy mâm chày, gãy 1/3 trên xương cẳng chân và trậtkhớp gối có tỉ lệ tổn thương động mạch đùi nông đoạn dưới và động mạchkhoeo cao gập 3 lần ở các vị trí khác [43] Một số nghiên cứu khác cũng chothấy chấn thương ĐM khoeo thường liên quan đến trật khớp gối và tỉ lệ chấnthương ĐM khoeo khá cao trong chấn thương động mạch chi dưới, khoảng 30%[42], [45], [65]

1.2.1.4 Tổn thương phần mềm

Ở những chấn thương gây gãy xương, trật khớp lớn, có thể kèm theo tổnthương phần mềm, đặc biệt là tình trạng đụng dập cơ, mất da và nhiều dị vậtbẩn trong vết thương Tổn thương phần mềm còn là thứ phát do thiếu máu kéodài [51] Khi phần mềm tổn thương nặng sẽ để lại nhiều hậu quả bất lợi choviệc điều trị ổ gãy xương cũng như phục hồi thương tổn mạch máu lớn vì làmmất tuần hoàn phụ

1.2.2 Đặc điểm sinh lý bệnh

1.2.2.1 Thiếu máu ngoại vi

Khi lớp nội mạc của động mạch bị tổn thương thì thiếu máu ngoại vi là

do hình thành huyết khối gây tắc mạch Theo thời gian, sự thiếu máu mô nặngdần lên, gây hủy hoại từng phần rồi toàn bộ chi, lan dần từ phía ngoại vi tới chỗtổn thương động mạch Tác giả Atteberry và cộng sự (1996) cho rằng giai đoạnthiếu máu chi có hồi phục diễn ra trong vòng 6h sau khi bị thương, nếu kịp thờilập lại lưu thông mạch máu [25] Nếu xử trí muộn sau 6 - 8 giờ, thiếu máu tiếntriển, phần cơ hạ lưu bị hư hoại khó phục hồi Và nếu khâu phục hồi mạch máu

trong những trường hợp này thì biến chứng suy thận cấp và sốc nhiễm độc dễxuất hiện hơn Thiếu máu chi đến 24h thì tổn thương sẽ không hồi phục hoàntoàn [24], [27] Các tổn thương kết hợp như dập nát hoặc mất tổ chức phầnmềm lớn thì hệ thống tuần hoàn bên bị mất làm thiếu máu chi nặng hơn.

Ngoài ra tình trạng toàn thân của người bệnh cũng đóng vai trò rất quantrọng đặc biệt khi có sốc nặng sẽ ảnh hưởng đến cấp máu ngoại vi Theo tác giảVăn Đình Hoa (2007) giai đoạn đầu của sốc dưới tác dụng của stress chấnthương, tăng tiết catecholamine gây co cơ thắt trước và sau mao mạch của cơthể gây thiếu oxy mô trong đó có đoạn chi bị tổn thương [7] Vì vậy, thiếu máutiến triển nhanh hơn do giảm tưới máu qua hệ thống tuần hoàn phụ Cuối cùng,phương pháp cầm máu ban đầu bằng garo cũng làm tăng nguy cơ thiếu máu chikhông hồi phục

1.2.2.2 Hội chứng tái tưới máu

Do quá trình chuyển hóa thiếu oxy kéo dài cộng với đụng dập phần mềmlớn tại chi bị chấn thương nên khi được cấp máu trở lại, các sản phẩm chuyểnhóa từ quá trình hủy hoại cơ vân sẽ tràn vào máu đột ngột Nghiên cứu cho thấynếu Kali máu tăng cao trên 7mEq/l sẽ gây ngưng tim đột ngột ở thì tâm trương.Nồng độ creatinkinase máu đạt > 1000 đv/l có thể gây rối loạn vận mạch trongthận, tắc và hoại tử ổng thận là hai cơ chế chính gây ra suy thận cấp Tình trạngtoan chuyển hóa do chuyển hóa thiếu oxy sẽ giải phóng ra acid lactic và cácacid hữu cơ khác từ đó làm suy thận nặng thêm tạo ra vòng xoắn bệnh lý rấtkhó điều trị [7]

Sau khi được tái cấp máu, các chất trung gian hóa học làm tổn thương

cơ, làm tăng tính thấm thành mạch, thoát dịch và protein vào khoảng gian bào.Hậu quả là phù nề trong cơ và các cơ có các khoang được giới hạn bởi lớp cân

ít chun giãn làm áp lực trong khoang tăng lên và xuất hiện hội chứng chèn ép

khoang Hội chứng chèn ép khoang cản trở tưới máu chi tạo thành vòng xoắnbệnh lý rất khó hồi phục.

1.3 Đặc điểm lâm sàng trong chấn thương động mạch khoeo

1.3.1 Nguyên nhân và cơ chế chấn thương

Nguyên nhân thường gặp nhất là do tai nạn giao thông Ngoài ra còn dotai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, hoặc có thể do thầy thuốc Theo tác giả LêMinh Hoàng (2015) [8] nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương mạch máu là dotai nạn giao thông (>50%) [8]

❖ Cơ chế chấn thương: có 2 loại gián tiếp và trực tiếp [21]:

Cơ chế gián tiếp: chiếm đa số trong CTĐM chi, thường sau gãy xương,trật khớp (>90%) Đầu xương, khớp gãy - trật khớp di lệch sẽ chọc vào hoặcgiằng xé gây dập nát hay đứt đoạn ĐM chạy sát xương Theo cơ chế này ở chidưới, vị trí gãy xương, trật khớp vùng quanh gối có tỉ lệ tổn thương ĐM caonhất (61%), bao gồm: gãy 1/3 dưới xương đùi, vỡ lồi cầu đùi, gãy mâm chày,gãy 1/3 trên xương chày, trật hay bán trật khớp gối Do vậy, cần tìm hội chứngthiếu máu cấp tính chi một cách hệ thống khi có sang chấn ở vùng này

Cơ chế trực tiếp: chỉ chiếm < 10% CTĐM chi Do các vật tù chọc vàohoặc va đập mạnh trực tiếp vào vùng chi có ĐM đi qua, nhất là những ĐM ởnông (như vùng trước trong đùi, khoeo) gây đụng dập nặng phần mềm tại chỗtrong đó có ĐM Có thể có hoặc không kèm theo gãy xương tại vị trí bị va đập

1.3.2 Triệu chứng lâm sàng

1.3.2.1 Triệu chứng tổn thương động mạch

Bệnh nhân nhập viện cấp cứu trong tình trạng: [2]

- Vết thương hở: các vết thương nằm gần đường đi của mạch máu

- Chấn thương kín: tổn thương mạch máu thường đi kèm với chấn thươngxương khớp.

Bảng 1.1 Bảng liệt kê các “dấu chứng chính” (hard signs) trong chấn

• Pallor (tím tái phần hạ lưu)

• Paresthesia (tê dại phần hạ lưu)

• Paralysis (liệt dần phần chi bị thương)

• Pain (đau phần chi bị thương)

• Pulselessness (mất mạch)

• Poikilothermia (biến đổi nhiệt), Perishing cold (chi cực lạnh).Nếu có các dấu chứng chính này, đưa bệnh nhân lên phòng mổ, hoặccan thiệp phụ hồi lưu thông ĐM càng sớm càng tốt

Bảng 1.2 Bảng liệt kê các “dấu chứng phụ” (sofl signs) trong chấn

thương mạch máu [67].

“Dấu chứng phụ”

1 Có bệnh sử chảy máu

2 Dấu gãy xương, trật khớp hoặc VT xuyên thấu

3 Mạch ngoại biên yếu nhưng vẫn còn bắt được

4 Có tổn thương dập nát thần kinh kết hợp tại vị trí các mạch máu lớn

5 Có VT mạch máu ở phần gốc chi hoặc VT mạch máu vùng cổ màkhông giải thích được nguyên nhân sốc mất máu

Một dấu chứng phụ duy nhất tăng nguy cơ tổn thương mạch máu lên10% và hai hoặc nhiều “dấu chứng phụ” có tỉ lệ tổn thương mạch máu là 25%[66] Cần xác định tổn thương mạch máu, qua chẩn đoán hình ảnh (nhất là làmmạch đồ) hoặc mổ thám sát

❖ Mất mạch ngoại vi có giá trị trong chẩn đoán tổn thương ĐM với tỉ lệ lênđến 88,2% theo tác giả Nguyễn Văn Đại (2015) [4] Tuy nhiên trong thực tế,

có trường hợp ĐM không bị tổn thương mà cũng không bắt được mạch ngoại

vi do tình trạng sốc gây co mạch ngoại vi và tình trạng phù nề nặng ở chi Cómột số trường hợp khó khẳng định là mất hay còn mạch ngoại vi do sự nhầmlẫn giữa mạch nẩy đầu chi của người khám chưa có kinh nghiệm với mạchngoại vi của bệnh nhân Nhưng trong quá trình theo dõi nếu trước đó bắt mạchngoại vi còn rõ, rồi mạch ngoại vi mờ dần hoặc không sờ thấy thì là dấu hiệucủa tổn thương ĐM [21]

Trong một số trường hợp dấu hiệu của tổn thương động mạch không xuấthiện rầm rộ mà tiến triển từ từ Mạch ngoại vi của chi bị thương yếu hơn chiđối diện; dấu hiệu thiếu máu ngoại vi kín đáo dễ bỏ qua như tê hoặc mất vậnđộng đầu chi Nguyên nhân là khi tổn thương nội mạc giai đoạn đầu mạch vẫnthông nhưng sau đó một thời gian mới hình thành cục máu đông gây hẹp/tắcmạch và xuất hiện triệu chứng rõ ràng Ngoài ra, vết thương hay tổn thươngđộng mạch ở dưới chỗ phân chia ra các nhánh nuôi da và lớp cơ nông thì tìnhtrạng thiếu máu ngoại vi đôi khi không rõ ràng [8].

1.3.2.2 Đặc điểm của gãy xương, trật khớp chi dưới có tổn thương động mạch

Gãy xương, trật khớp lớn sau một chấn thương mạnh thường có các triệuchứng điển hình như sốc chấn thương, đau, mất vận động chi Tại chỗ tổnthương bị sưng nề bầm tím, biến dạng gập góc, lệch trục chi có thể che lấp dấuhiệu tổn thương động mạch nếu không được kiểm tra kỹ mạch ngoại vi, khámmàu sắc, nhiệt độ, cảm giác, vận động bàn ngón chân

có tổn thương mạch kết hợp với hội chứng chèn ép khoang, ngoài các triệuchứng điển hình tại chỗ, dấu hiệu thiếu máu chi cấp tính và mất mạch ngoại vithường có trước và xảy ra sớm sau khi tai nạn Trong một số trường hợp, khóphân biệt thiếu máu chi do tổn thương động mạch hay do hội chứng chèn ép

khoang Hai loại tổn thương này có cách can thiệp khác nhau và sự nhầm lẫn

có thể mất cơ hội cứu chi thể nếu bỏ sót tổn thương động mạch

1.3.2.4 Triệu chứng toàn thân

Sốc chấn thương do đau và mất máu, thường gặp trong trường hợp gãyxương lớn có tổn thương động mạch, tĩnh mạch và phần mềm phức tạp Ngoài

ra người bệnh có thể bị chấn thương sọ não, chấn thương vùng ngực bụng…Triệu chứng lâm sàng của sốc, hôn mê hoặc suy hô hấp có thể che lấp tổnthương mạch Thống kê của Bilgen S và cộng sự (2009), trong số 6769 bệnhnhân tử vong do chấn thương thì tổn thương mạch máu chiếm 0,9% [74]

1.4 Các phương pháp thăm dò chấn thương động mạch khoeo

Để xác định vị trí tổn thương ĐM khoeo và đánh giá nguyên nhân có rấtnhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp động mạch, chụp CLVT mạchmáu chi dưới, siêu âm Doppler mạch máu, chụp cộng hưởng từ mạch máu, chụp

xạ hình động mạch

1.4.1 Chụp động mạch

Năm 1953 Sven-Ivar Seldinger (1921-1998) một nhà điện quang ThụyĐiển đã báo cáo mô tả kỹ thuật chọc kim qua da để đặt catheter và tiêm chấtcản quang vào động mạch qua đó chụp thăm dò tổn thương mạch máu do bệnh

lý Kỹ thuật chụp này sử dụng loại thuốc cản quang chứa Iod không ion hóa,tan trong nước, rất ít tai biến và có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (94%-100%) và86%-98%) nên chụp động mạch được coi như một tiêu chuẩn vàng để chẩnđoán tổn thương động mạch [47] Chụp mạch số hóa xóa nền (DigitalSubtraction Angiography- DSA) là một phương pháp chụp động mạch Mụcđích xóa nền là để xóa các cấu trúc thừa và chỉ để lại các cấu trúc quan tâm chophép nhìn rõ các mạch máu cản quang Các hình ảnh tổn thương của chụp động

mạch có thể là hẹp/ tắc động mạch, co thắt hoặc khuyết cản quang do đụng dậpnội mạc [60].

Hình 1.5 Tắc động mạch khoeo trên chụp động mạch.

“Nguồn: Perron A.D., 2001” [60]

Nhược điểm của chụp mạch là có nguy cơ gây máu tụ, nhiễm khuẩn tạichỗ, tắc mạch do huyết khối, kéo dài thời gian thiếu máu chi, phải di chuyểnbệnh nhân đến vị trí chụp [70] Nghiên cứu của tác giả Seamon M.J (2009)[62], chụp động mạch được thực hiện trong 131±61 phút Trong nghiên cứucủa tác giả AbuRahma A.F (1993), tỉ lệ biến chứng nghiêm trọng khi chụpđộng mạch là 2,6%, bao gồm huyết khối tại mạch máu được dùng để tiếp cận

ĐM tổn thương, thuyên tắc xa các mảng xơ vữa và huyết khối, bóc tách nộimạc, co thắt ĐM và thiếu máu cục bộ, và tụ máu tại vị trí đâm kim [73] Do sửdụng tia X nên khi chụp mạch không có chỉ định cho bệnh nhân có thai thời kỳđầu Chỉ chụp động mạch cấp cứu nhóm bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ tổnthương ĐM hoặc chụp ĐM tại phòng mổ cho biết rõ hơn về vị trí, tính chất

thương tổn, tuần hoàn bên để chọn đường mổ phù hợp và phương pháp xử trítổn thương mạch máu.

1.4.2 Chụp cắt lớp vi tính mạch máu chi dưới

Tác giả Foster B.R và cộng sự (2006) và một số tác giả đã thông báo kếtquả thành công của kỹ thuật chụp CLVT sử dụng máy chụp cắt lớp đa dãy đầu

dò với khả năng dựng hình 3 chiều trong chẩn đoán tổn thương mạch máu chidưới do chấn thương hoặc bệnh lý với độ nhạy 100% [37] Ưu điểm của phươngpháp này là cho thấy hình ảnh rõ nét của vị trí, hình thái tổn thương động mạchnhư tắc mạch, co thắt mạch, tuần hoàn bên và các tổn thương khác nhau nhưmáu tụ, gãy xương

Chụp cắt lớp mạch máu đòi hỏi máy đa dãy đầu dò, thường từ 8 dãy trởlên Nhược điểm giống chụp động mạch cản quang là kéo dài thời gian thiếumáu chi, không di chuyển khi bệnh nhân đang sốc hay phụ nữ có thai giai đoạnđầu nên cân nhắc khi chỉ định Xuất hiện ảnh giả (artifact) trong trường hợpđóng đinh nội tủy, kết hợp xương, gãy xương cẳng chân được sử dụng phươngpháp cố định ngoại vi

- Liều thuốc tương phản Iod tiêm tĩnh mạch là 100ml, tốc độ tiêm 3ml/s,tiêm đuổi 40ml dung dịch nước muối sinh lý

Kỹ thuật viên theo dõi hình ảnh được tạo ra trong quá trình quét và nếukhông có chất tương phản trong lòng mạch, lần quét thứ hai sẽ được thực hiện.Ngoài ra, ở những bệnh nhân có chức năng tim kém, bệnh xơ vữa động mạchnặng, tổn thương xương và phần mềm nặng và những tình trạng khác có giảmđáng kể dòng chảy chất tương phản, lần quét thứ hai với vùng bao phủ giảiphẫu hạn chế hơn được thực hiện theo kinh nghiệm của kỹ thuật viên.

Để có một phim chụp CTA đạt chất lượng tốt, cần cài đặt thời gian tiêmthuốc cản quang hợp lý, thời gian cài đặt máy ghi hình chuẩn xác, chọn đúnglát cắt, chọn đúng thời điểm để các mạch máu có đủ thuốc cản quang Tuynhiên, sự tăng quang của chất tương phản trong lòng mạch còn phụ thuộc vàonhiều yếu tố bao gồm: các yếu tố liên quan tới bệnh nhân (chiều cao, cân nặng,tuổi, cung lượng tim…), các yếu tố liên quan tới kỹ thuật chụp (thời gian tiêmthuốc, thời gian chờ…) và các yếu tố liên quan tới chất tương phản được sửdụng (nồng độ thuốc, tốc độ tiêm…) [26] Ngoài ra, tăng tốc độ và thời giantiêm, tiêm hai pha, trì hoãn quét kéo dài hơn, giảm tốc độ bảng, và chọn chấttương phản có nồng độ Iod cao hơn có thể cải thiện chất lượng hình ảnh Định

vị cấu trúc mạch máu cần quan tâm càng gần với điểm tâm động của dàn máy

CT càng tăng tối đa độ trung thực hình ảnh [76]

Kỹ thuật bolus tracking là kỹ thuật được sử dụng nhiều hiện nay, giúphạn chế những trường hợp thay đổi cung lượng tim làm ảnh hưởng đến huyếtđộng và từ đó làm thay đổi chất lượng hình ảnh của chụp CTA chi dưới Hệthống theo dõi được cài đặt để bắt đầu hoạt động sau 15 giây chờ tính từ thờiđiểm tiêm thuốc cản quang Thời điểm ghi hình bắt đầu 12 giây tính từ lúc đạtngưỡng đậm độ thuốc trong động mạch chủ bụng ngang mức động mạch thận(khoảng 150 HU)

1.4.2.2 Phân tích hình ảnh CTA

Các phương pháp lý giải hình ảnh CTA khác nhau giữa các cá nhân,nhưng một cách tiếp cận toàn diện và có hệ thống là cần thiết Điều chỉnh linhđộng các cài đặt thông số cửa sổ và trung tâm là cần thiết, thay vì chỉ sử dụngcác giá trị cố định, giúp phân biệt giữa chất tương phản, vôi hóa, mảng xơ vữakhông vôi hóa, huyết khối và các thành phần khác của thành mạch

❖ Các kỹ thuật tái tạo hình ảnh được dùng trong chụp CTA [78]

VRT (Volume Rendering Technique): Kỹ thuật này ứng dụng thuật toán

để chuyển các hình ảnh trên mặt phẳng ngang thành hình ảnh ba chiều và cácloại mô khác nhau được hiển thị bởi các màu sắc khác nhau (mỡ, mô mềm,xương, mô bắt thuốc tương phản và khí) VRT giúp cung cấp cái nhìn tổngquan toàn bộ cây mạch máu

MIP (Maximum Intensity Projection): Kỹ thuật này hiển thị cường độcao nhất từ các thể tích khối của lát cắt theo các hướng chiếu khác nhau, làm

mờ đi những cấu trúc đậm độ thấp, và dùng chế độ loại bỏ xương cho phép thểhiện rõ nét toàn bộ hệ thống mạch máu khảo sát

CPR (Curved Planar Reformation): Kỹ thuật này cung cấp hình ảnhmạch máu ở định dạng hai chiều bằng cách tái tạo các phần tử thể tích lấy từmặt phẳng cong CPR giúp mô tả vị trí hẹp, mảng xơ vữa và vôi hóa, đặc biệt

là đối với các mạch máu nhỏ, chạy ngoằn ngoèo Tuy nhiên nhược điểm của kỹthuật CPR là làm các cấu trúc xung quanh mạch máu bị biến dạng

MPR (Multiplanar Reformation): Kỹ thuật này cho phép tái tạo hình ảnhthu được trong một mặt phẳng nhất định, thường là mặt phẳng ngang (axial),sang một mặt phẳng khác (mặt phẳng đứng dọc, mặt phẳng trán và mặt phẳngchếch) Hạn chế của kỹ thuật là chỉ cho phép quan sát được các cấu trúc trên

cùng một mặt phẳng, không hiển thị tốt hình ảnh tổng thể của toàn bộ mạchmáu như các kỹ thuật khác (MIP, CPR).

1.4.2.3 Dấu hiệu tổn thương động mạch trên CTA:

Tổn thương động mạch biểu hiện trên CTA bằng các dấu hiệu trực tiếp

và gián tiếp Dấu hiệu trực tiếp liên quan đến thành mạch, thường là biểu hiệncủa mất toàn vẹn thành mạch và là các tổn thương đáng kể và cần can thiệp nộimạch hoặc phẫu thuật [37] Ngược lại, các dấu hiệu gián tiếp liên quan đến mômềm quanh mạch, không đặc hiệu cho tổn thương mạch máu, chỉ mang tínhchất gợi ý đi tìm tổn thương mạch máu

Hình 1.6 Chấn thương động mạch khoeo phải trên CTA.

“Nguồn: Gakhal M S., 2009” [76]

❖ Các dấu hiệu trực tiếp của chấn thương động mạch trên CTA bao gồm:xuất huyết hoạt động (thoát mạch thuốc tương phản hoạt động), hẹp lòng mạchđột ngột (do dải nội mạc (intimal flap), huyết khối, co mạch, hoặc bóc táchthành mạch), cắt cụt động mạch (arterial cutoff/ oclusion) (do huyết khối hoặc

đứt mạch) (Hình 1.6), phình dạng túi khu trú (giả phình động mạch), rò độngtĩnh mạch sau chấn thương [32], [81].

❖ Dấu hiệu gián tiếp trong tổn thương mạch máu bao gồm: mảnh đạn cóđường đi gần mạch máu hoặc cách mạch máu <5mm, mất lớp mỡ quanh mạch,

tụ máu quanh mạch [69]

1.4.3 Chụp CLVT hai mức năng lượng (Dual- energy Computed Tomography

- DE- CT)

Cùng với sự phát triển của chụp CLVT, DE-CT ngày nay được xem là

kỹ thuật mới, được cân nhắc để đưa vào quy trình chẩn đoán của các bệnh viện

để khảo sát bệnh lý ở hầu hết các cơ quan trong đó có bệnh lý chấn thương.DECT sử dụng bộ dữ liệu thu được ở hai mức năng lượng, thường là 80kVp và

140 kVp Tại mức 80 kVp, mô chứa i-ốt sẽ có đậm độ cao hơn so với mô khôngchứa i-ốt và tương phản này rõ hơn nhiều so với mức 140kVp [49] Thoát mạchthuốc tương phản hoạt động có thể được thể hiện tốt hơn với hình ảnh chọn lọci-ốt, điều này có thể làm giảm nhu cầu chụp thì muộn (delay phase) ở một sốbệnh nhân Hình không can-xi ảo (Virtual noncalcium images) có thể hiển thịphù nề tủy xương, hỗ trợ phát hiện gãy xương ẩn Do sự khác biệt về tính chấtphổ của i-ốt với các cấu trúc khác, DE-CTA giúp loại trừ xương khỏi bộ dữ liệu

để đánh giá mạch Điều này cho phép dễ dàng phân biệt các tổn thương độngmạch và hình dung sự tưới máu hạ lưu kém sau chấn thương [83] Với nhữngphát triển hơn nữa từ việc đánh giá vai trò của DE-CT đối với bệnh nhân chấnthương và nỗ lực hợp lý hóa qui trình làm việc sẽ tiếp tục cho phép tăng cường

sử dụng DE-CT trong điều trị chấn thương

1.4.4 Siêu âm Doppler mạch máu

Ngày nay siêu âm Doppler mạch máu được sử dụng rộng rãi để chẩnđoán các tổn thương mạch máu do chấn thương và bệnh lý Phương pháp nàyđưa ra những hình ảnh tổn thương có giá trị như vị trí huyết khối lòng mạch,

mất phổ động mạch dạng sóng 3 pha với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt 95%

và 99% [79] Tuy nhiên siêu âm còn phụ thuộc vào điều kiện máy móc và khảnăng người làm, khó có thể tiến hành khi vết thương lớn chảy máu, tụ máu, chisưng nề nhiều, vướng nẹp cố định gãy xương Trong các trường hợp này có chỉđịnh chụp động mạch hoặc chụp CTA tìm tổn thương

1.4.5 Phương pháp xạ hình động mạch (Scintigraphy)

Xạ hình động mạch là phương pháp tiêm một lượng nhỏ các chất có hoạttính phóng xạ như Iod 131, Xenon 133, … vào mạch máu; sau đó xem xét sựtập trung và phân bố đồng vị phòng xạ bằng các thiết bị nhấp nháy đồ từ bênngoài Xạ hình xương ba pha là một công cụ hữu ích để đánh giá lưu lượngđộng mạch, tưới máu mô mềm tương đối và các biến thể trong chu chuyểnxương (bone turnover) [80] Nhược điểm của phương pháp này là có chất phóng

xạ, hệ thống in hình ảnh phức tạp và không cơ động, đòi hỏi chỉ làm được ởnhững cơ sở y học hạt nhân

1.5 Điều trị

Tùy thuộc tình trạng toàn thân, mức độ tổn thương, thời gian thiếu máuchi mà quyết định phục hồi lưu thông mạch, thắt mạch, xử trí gãy xương, trậtkhớp hay cắt cụt chi cấp cứu

Xử trí tổn thương động mạch nhằm nhanh chóng phục hồi lưu thôngmạch để cấp máu cho phần chi dưới tổn thương Tùy thuộc nguyên nhân chấnthương, vị trí, hình thái tổn thương, tình trạng tuần hoàn bàng hệ và tuần hoànngoại vi tổn thương để lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp.

Tổn thương tĩnh mạch chính như tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch khoeo, tĩnhmạch thân chày mác cần được phục hồi lưu thông và tiến hành sửa chữa trướctổn thương động mạch

1.6 Vai trò của chụp cắt lớp vi tính mạch máu chi dưới trong chấn thương động mạch khoeo

Chụp động mạch (Conventional Anteriography- CA) trước đây là tiêuchuẩn vàng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý chi dưới cấp tính do chấnthương và không do chấn thương Nhưng từ khi chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đầu

dò (64-row multidetector computer tomography) ra đời và phát triển lan rộng,DSA nhanh chóng bị thay thể bởi CTA Đây là cuộc cách mạng trong phươngpháp chẩn đoán bệnh lý động mạch chi dưới, những ưu điểm đáng chú ý củaCTA là độ phân giải thời gian cao với thời gian thực hiện nhanh, bao phủ mộtvùng mạch máu lớn trong 10 giây hoặc ít hơn, xác định được nhiều bệnh lýmạch máu, cho phép quản lý và lập kế hoạch điều trị thích hợp CTA cũng cóthể cung cấp thêm thông tin về tổn thương mô mềm và mối liên hệ của chúngvới tổn thương mạch máu CTA có thể khắc phục được một số nhược điểm của

CA như ít xâm lấn hơn, thực hiện nhanh hơn và đòi hỏi ít thời gian của bác sĩhơn Một lần chụp duy nhất với CTA cho phép hình dung các tổn thương từmọi góc độ, điều này là không thể đối với CA Ngoài ra, độ phân giải của CTA

là đủ để hình dung lòng mạch có đường kính lớn hơn 2mm, các chấn thươngđộng mạch ngoại biên đều phân loại được [31]

CTA được chứng minh có độ nhạy và độ đặc hiệu cao so với DSA trongchấn thương động mạch chi dưới, các nghiên cứu trên thế giới thể hiện trongBảng 1.3 Theo tác giả Kelly S.P (2019) CTA hiệu quả trong việc loại trừ cáctổn thương đáng kể, cần can thiệp tái tưới máu của mạch máu chi dưới, do đólàm giảm yêu cầu theo dõi hoặc nhập viện [77].

Bảng 1.3 Độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp cắt lớp vi tính mạch máu chi dưới so với DSA trong chấn thương động mạch chi dưới [32].

ĐM khoeo mà không đề cập hình ảnh chấn thương ĐM khoeo trên chụp CLVTmạch máu chi dưới

Năm 2019 tác giả Bùi Thị Mỹ Trang nghiên cứu 45 trường hợp tổnthương ĐM khoeo trong chấn thương tại BV Chợ Rẫy từ 01/2018 đến30/6/2019 ghi nhận tổn thương ĐM khoeo chủ yếu xảy ra ở độ tuổi từ 20-49(84,44%), phần lớn ở nam giới (91,1%), nguyên nhân do tại nạn giao thôngchiếm 77,8%, cơ chế gây chấn thương chủ yếu là trật khớp gối và gãy xươngvùng gần khớp (93,3%) Hình thái tổn thương chủ yếu là đụng dập động mạch,

co thắt và đứt đoạn động mạch với tỉ lệ tương ứng là 73,3%; 42,2% và 17,8%[18] Nghiên cứu mô tả hình ảnh siêu âm trong chấn thương ĐM khoeo và ghinhận sự phù hợp trong chẩn đoán tắc/hẹp ĐM khoeo giữa siêu âm và chụpCLVT Nghiên cứu không tập trung vào hình ảnh chấn thương ĐM khoeo trênchụp CLVT mạch máu chi dưới

1.7.2 Nước ngoài

Năm 2006 Rieger M và cộng sự thực hiện một nghiên cứu nhằm mụcđích đánh giá hồi cứu độ chính xác của chụp mạch MDCT như một kỹ thuậtchẩn đoán ban đầu để xác định tổn thương động mạch ở bệnh nhân có chấnthương chi Độ nhạy và độ đặc hiệu tiền cứu tương ứng là 95% và 87% Độnhạy và độ đặc hiệu hồi cứu tương ứng là 99% và 87% [82]

Năm 2009 McDonough Jr và cộng sự nghiên cứu trên 71 bệnh nhân cótổn thương nhiều dây chằng khớp do trật khớp gối nhằm báo cáo tỉ lệ chấnthương ĐM khoeo kèm theo và kiểm tra vai trò của chụp động mạch trong phác

đồ điều trị Nghiên cứu ghi nhận 12 trường hợp tổn thương ĐM khoeo trong đó

4 trường hợp phát hiện dựa trên triệu chứng lâm sàng và được xác định bằngchụp động mạch Tám trường hợp có tổn thương mạch máu nhưng bắt mạch

mu bình thường, trong đó 5 trường hợp chụp động mạch phát hiện tổn thương

ĐM khoeo và 3 trường hợp còn lại chụp động mạch bình thường [55]

Năm 2009 Cernic S và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu trên 53bệnh nhân để đánh giá tiềm năng của chụp CLVT 64 lát cắt (64-row MSCT) sovới chụp động mạch số hóa xóa nền (DSA) trong việc phát hiện các tổn thươngđáng kể của động mạch trong bệnh lý mạch máu chi dưới So với DSA, CTAmang lại độ nhạy 97,2%, độ đặc hiệu 97%, giá trị tiên đoán dương 92,5%, giátrị tiên đoán âm 98,9%, độ chính xác chẩn đoán 97,1 % và độ phù hợp 95,4%

về mức độ hẹp [33]

Năm 2015, tác giả Sciattetta J.D và cộng sự [61] đã nghiên cứu 191 bệnhnhân có chấn thương mạch máu chi dưới điều trị tại Bệnh viện JacksonMemorial, Miami, USA Trong đó ghi nhận 47 trường hợp có chấn thương ĐMkhoeo chiếm 24,6% Nguyên nhân chấn thương mạch máu do vật đầu tù (26trường hợp) nhiều hơn do vết thương xuyên thấu (21 trường hợp) [61] Nghiêncứu nhằm mục đích mô tả đặc điểm lâm sàng, thách thức trong chẩn đoán vàđiều trị và dự hậu Tác giả kết luận rằng chấn thương ĐM khoeo do vật đầu tùliên quan đến thời gian nằm viện dài hơn, nguy cơ tổn thương mô mềm và gãyxương cao hơn so với vết thương xuyên thấu

Năm 2017, tác giả Colip C.G và cộng sự nghiên cứu hồi cứu hình ảnhCTA của 446 bệnh nhân có vết thương xuyên thấu ở chi ghi nhận CTA là công

cụ chính xác để phân loại phẫu thuật ở những bệnh nhân bị chấn thương mạchmáu do vết thương xuyên thấu Phép thử Fisher đã chứng minh sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê trong việc quản lý và yêu cầu phục hồi mạch máu ở nhữngbệnh nhân bị tổn thương mạch máu trên CTA khi so sánh với những bệnh nhânkhông bị tổn thương mạch máu (P<0,0001) Giá trị đậm độ trung bình đạt được

ở CTA chi trên và chi đưới trong quần thể này vượt quá 250HU [34]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân có triệu chứng tổn thươngđộng mạch khoeo do chấn thương và được điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy thànhphố Hồ Chí Minh từ 01/2020 đến 12/2020

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

− Bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng là chấn thương động mạch khoeo vàđược chụp CTA tại Bệnh viện Chợ Rẫy

− Bệnh nhân được phẫu thuật và tường trình phẫu thuật có mô tả hình tháitổn thương ĐM khoeo

− Hồ sơ lưu trữ có đầy đủ dữ liệu phù hợp với bệnh án nghiên cứu mẫu(kèm theo ở phần phụ lục)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu

− Bệnh nhân có bệnh động mạch chi dưới (gây tắc/hẹp động mạch mạntính)

− Bệnh nhân có các bệnh lý tim mạch như rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơtim, bệnh lý van tim… các bệnh lý này có khả năng hình thành cục máu đông

và di chuyển cục máu đông gây tắc mạch chi dưới

− Bệnh nhân có các bệnh lý gây tình trạng tăng đông máu như: đa hồngcầu, tăng tiểu cầu, ung thư…

2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu thuận tiện.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, hồi cứu.