Khảo sát chất lượng cuộc sống của phụ nữ sử dụng vòng nâng pessary cho bệnh lý sa tạng chậu tại bệnh viện phụ sản thành phố cần thơ

Đây là bệnh lý hiếm khi gây nguy hiểm đến tính mạng, tuy nhiên gây ranhiều phiền toái trong cuộc sống, ảnh hưởng nghiêm trọng đến thể chất, tâm lý, xã hội, đặc biệt là làm giảm đáng kể c

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH

-LÝ KIM NGÂN

KHẢO SÁT CHẤT LƢỢNG CUỘC SỐNG CỦA PHỤ NỮ

SỬ DỤNG VÒNG NÂNG PESSARY CHO BỆNH LÝ

SA TẠNG CHẬU TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chƣa từng có aicông bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

LÝ KIM NGÂN

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu sàn chậu 4

1.2 Đại cương về sa tạng chậu 6

1.3 Tổng quan về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sa tạng chậu 14

1.4 Vòng nâng âm đạo điều trị sa tạng chậu 18

1.5 Tổng hợp các nghiên cứu 25

1.6 Đặc điểm tại nơi nghiên cứu 27

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2 Đối tượng nghiên cứu 29

2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 29

2.4 Cỡ mẫu 30

2.5 Biến số 31

2.6 Phương pháp tiến hành 34

2.7 Y đức 45

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 47

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 47

3.2 Điểm số PFDI-20 và PFIQ-7 trước và sau điều trị 51

3.3 Tỷ lệ cải thiện CLCS và các yếu tố liên quan 54

3.4 Tác dụng ngoại ý sau điều trị 60

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 61

4.1 Bàn luận về nghiên cứu 61

4.2 Đặc điểm xã hội của đối tượng nghiên cứu 63

4.3 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 66

4.4 Điểm số PFDI-20 và PFIQ-7 trước điều trị 70

4.5 Hiệu quả của phương pháp đặt vòng nâng 71

4.6 Yếu tố liên quan đến tỷ lệ cải thiện chất lượng cuộc sống sau điều trị 73 4.7 Tỷ lệ hài lòng và các tác dụng ngoại ý 75

4.8 Điểm mới và tính ứng dụng 76

4.9 Hạn chế của đề tài 77

KẾT LUẬN 79

KIẾN NGHỊ 80

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

1: Chấp thuận của hội đồng y đức ĐHYD TPHCM

2: Quyết định công nhận người hướng dẫn

3: Bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu

4: Phiếu thu thập thông tin

5: Hình ảnh thu thập số liệu

6: Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ICI International consultation on incontinence

POPDI Pelvic organ prolapse distress inventory

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

Minimal Important Change Sự thay đổi nhỏ nhất có ý nghĩa

Total vaginal length Tổng chiều dài âm đạo

DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ BẢNG

Hình 1.1 Các mức nâng đỡ cơ quan vùng chậu theo Delancey 5

Hình 1.2 Các điểm mốc trong phân độ POP-Q 13

Hình 1.3 Hình dạng của vòng Ring 20

Hình 1.4 Hình dạng của vòng Gellhorn 21

Hình 1.5 Hình dạng Vòng Donut 21

Hình 2.1 Trình bày POP-Q theo sơ đồ 37

Hình 2.2 Đặt vòng nâng tại thực địa 41

Hình 2.3 Đánh giá lại mức độ sa tạng chậu sau tái khám 43

Hình 2.4 Bệnh nhân trước và sau đặt vòng nâng 43

Hình 2.5 Sơ đồ các bước nghiên cứu 45

Hình 4.1 So sánh điểm số PFDI-20 và PFIQ-7 trước và sau điều trị 72

Bảng Trang Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 49

Bảng 3.3 Bảng điểm PFDI-20 trước điều trị 51

Bảng 3.4 Bảng điểm PFIQ-7 trước điều trị 51

Bảng 3.5 Bảng điểm PFDI-20 sau điều trị 52

Bảng 3.6 Bảng điểm PFIQ-7 sau điều trị 53

Bảng 3.7 So sánh điểm số PFDI-20 và PFIQ-7 trước và sau điều trị 53

Bảng 3.8 Tỷ lệ cải thiện CLCS sau đặt vòng nâng 55

Bảng 3.9 Điểm PFDI-20 sau điều trị phân theo nhóm có và không cải thiện CLCS 55

Bảng 3.10 Liên quan giữa tuổi và cải thiện CLCS sau điều trị 56

Bảng 3.11 Liên quan giữa nghề nghiệp và cải thiện CLCS sau điều trị 56

Bảng 3.12 Liên quan giữa trình độ học vấn và tỷ lệ cải thiện CLCS sau điềutrị 57Bảng 3.13 Liên quan giữa BMI và cải thiện CLCS sau điều trị 57Bảng 3.14 Liên quan giữa số lần sinh và cải thiện CLCS sau điều trị 58Bảng 3.15 Liên quan giữa mức độ sa tạng chậu và cải thiện CLCS sau điềutrị 58Bảng 3.16 Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan và tỷ lệ cải thiệnCLCS sau điều trị 59Bảng 3.17 Tác dụng ngoại ý sau 1 tháng điều trị 60

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sa tạng chậu là một bệnh lý phụ khoa phổ biến liên quan đến rối loạnchức năng sàn chậu ở phụ nữ Tỷ lệ sa tạng chậu chiếm khoảng 50% ở nữ giới[86] Đây là bệnh lý hiếm khi gây nguy hiểm đến tính mạng, tuy nhiên gây ranhiều phiền toái trong cuộc sống, ảnh hưởng nghiêm trọng đến thể chất, tâm

lý, xã hội, đặc biệt là làm giảm đáng kể chất lượng sống của người bệnh.Ngày nay, có nhiều phương pháp điều trị sa tạng chậu như tập sàn chậu,đặt vòng nâng âm đạo và các phương pháp phẫu thuật đã được phát triển vàứng dụng rộng rãi [49] Trong đó, mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểmkhác nhau Nhược điểm chính của phương pháp tập cơ sàn chậu phụ thuộcchủ yếu vào động lực của bệnh nhân và sự thiếu nhất quán trong việc luyệntập Còn các phương pháp phẫu thuật thì mang lại hiệu quả cao nhưng khôngthể áp dụng được ở những trường hợp bệnh nhân lớn tuổi, muốn có thêm lựachọn không phẫu thuật mà vẫn hiệu quả hoặc những phụ nữ không thể phẫuthuật do tình trạng sức khỏe, bệnh lý nội khoa nặng Vậy ở những bệnh nhânnày thì giải pháp điều trị nào nên được ưu tiên áp dụng Một nghiên cứu đượccông bố gần đây đã so sánh hiệu quả của vòng nâng so với phẫu thuật ở phụ

nữ sa tạng chậu Các tác giả đã báo cáo những cải thiện về triệu chứng tiếtniệu, tiêu hóa, chức năng tình dục và chất lượng cuộc sống ở cả hai nhánhđiều trị [55] Điều này cho thấy rằng điều trị sa tạng chậu bằng vòng nâng âmđạo có thể hiệu quả như phẫu thuật trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống.Đặc biệt là ở những bệnh nhân không thể phẫu thuật và không phụ thuộcnhiều vào động lực tập luyện của bệnh nhân

Tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ, kỹ thuật điều trị sa tạngchậu bằng phương pháp đặt vòng nâng âm đạo đã được triển khai từ năm

2018 Nhận thấy việc khảo sát chất lượng cuộc sống trên những bệnh nhânnày là cần thiết để bước đầu đánh giá hiệu quả can thiệp và sự hài lòng của

người bệnh Tuy nhiên, cho đến nay tại Bệnh viện Phụ sản Thành phố CầnThơ vẫn chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này Vì vậy, chúng tôi thực hiện

đề tài “Khảo sát chất lượng cuộc sống của phụ nữ sử dụng vòng nâng pessarycho bệnh lý sa tạng chậu tại Bệnh viện Phụ sản Thành Phố Cần Thơ” với câu

hỏi nghiên cứu “Việc sử dụng vòng nâng âm đạo có làm cải thiện chất

lượng sống của phụ nữ sa tạng chậu hay không?”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đánh giá kết quả điều trị sa tạng chậu bằng vòng nâng âm đạo dựatrên sự thay đổi chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân tại Bệnh viện Phụ sảnThành phố Cần Thơ

2 Xác định các yếu tố liên quan đến sự cải thiện chất lƣợng cuộc sốngcủa bệnh nhân điều trị sa tạng chậu bằng vòng nâng âm đạo

Hệ thống nâng đỡ cơ quan vùng chậu

Mạc nội chậu là mạng lưới mô liên kết lỏng lẻo với tất cả các cơ quancủa khung chậu, các cơ nâng đỡ và xương của vùng chậu Về mặt mô học, nóbao gồm collagen, elastin, mô mỡ, dây thần kinh, mạch máu, hệ bạch huyết và

cơ trơn Mạng lưới mô liên kết này giới hạn âm đạo và tử cung ở vị trí giảiphẫu bình thường, nhưng vẫn cho phép sự di động của các tạng để dự trữnước tiểu và phân, giao hợp, sinh đẻ và đại tiện

Mạc nội chậu không phải là dây chằng thực sự bao gồm: dây chằng tửcung cùng, dây chằng ngang cổ tử cung, dây chằng rộng và dây chằng tròn.Dây chằng rộng và dây chằng tròn không có vai trò nâng đỡ các tạng vùngchậu Ba mức độ nâng đỡ được mô tả [21]

- Mức 1: Phức hợp dây chằng tử cung cùng/dây chằng ngang cổ tử cung,

là một cấu trúc mô liên kết ba chiều phức tạp bắt nguồn từ cổ tử cung và phầntrên âm đạo nối vào thành bên chậu hông và xương cùng Phức hợp dây chằng

tử cung cùng/dây chằng ngang cổ tử cung cố định tử cung và phần trên âmđạo theo trục giải phẫu bình thường Nó duy trì chiều dài âm đạo và giữ chotrục âm đạo gần như nằm ngang Mất sự nâng đỡ này góp phần sa tử cung và /hoặc đỉnh âm đạo

- Mức 2: Tiếp giáp với phức hợp dây chằng tử cung cùng/dây chằngngang cổ tử cung ở vị trí gai ngồi là hệ thống nâng đỡ mức 2 Thành âm đạotrước được treo lơ lửng vào cung gân mạc chậu hoặc "đường trắng", mạc này

dày lên thành mạc bao phủ cơ chậu cụt Cung gân mạc chậu chồng lên cunggân của cơ nâng hậu môn gần về phía ụ ngồi nhưng chúng tách ra khi đến gầnxương mu Hệ thống nâng đỡ mức 2 treo phần giữa của thành âm đạo Mất sựnâng đỡ này dẫn đến sa của thành âm đạo trước.

Thành âm đạo sau cũng có hệ thống nâng đỡ mức 2 Thành âm đạo phíasau được gắn vào xương chậu theo cách sắp xếp phức tạp hơn so với thành

âm đạo trước Một nửa của thành âm đạo phía sau hợp nhất với cân của cơnâng hậu môn từ cơ thể đáy chậu dọc theo một đường được gọi là cung gântrực tràng Nó hội tụ với cung gân mạc chậu tại một điểm nằm khoảng giữaxương mu và ụ ngồi Dọc theo nửa gần của âm đạo, thành âm đạo trước vàsau đều được nâng đỡ bởi cung gân mạc chậu Sự sắp xếp này chiếm cấu hìnhhình chữ H hoặc hình hộp của âm đạo khi xem trong mặt cắt ngang và cấuhình ống dẹt nhìn thấy ở âm đạo trên

- Mức 3: Hệ thống nâng đỡ mức 3 bao gồm màng đáy chậu, các cơ đáychậu sâu và thể đáy chậu Những cấu trúc này nâng đỡ và duy trì vị trí giảiphẫu bình thường của niệu đạo và một phần ba xa âm đạo Mất sự nâng đỡmức 3 dẫn đến tình trạng rối loạn chức năng niệu đạo, không tự chủ khi gắngsức và có thể dẫn đến thoát vị trực tràng hay sa đáy chậu

Hình 1.1 Các mức nâng đỡ cơ quan vùng chậu theo Delancey [21]

1.2 Đại cương về sa tạng chậu

1.2.1 Định nghĩa

Sa tạng chậu là sự tụt xuống của tử cung hay mỏm cắt (sau cắt tử cung),bàng quang, trực tràng, thành trước, thành sau âm đạo ra khỏi vị trí giải phẫubình thường trong âm đạo hay vượt ra ngoài âm đạo Sa tạng chậu liên quanđến tiểu không tự chủ, rối loạn chức đại tiện và rối loạn chức năng tình dục[18], [45], [44]

1.2.2 Cơ chế sa niệu sinh dục do dãn sàn chậu

Khi người phụ nữ ở tư thế đứng, tử cung được giữ ở vị trí bình thườngtrong tiểu khung mà không bị rơi vào âm đạo nhờ những tổ chức cố định vùng

eo - cổ tử cung và những tổ chức cố định vùng thân tử cung Những tổ chức

cố định tử cung này gồm 3 hệ thống cấu trúc cân cơ [1], [2]

- Hệ thống nâng đỡ: gồm cơ nâng hậu môn và cơ nông của sàn hội âm

Tử cung và vòm âm đạo tựa trên một màng chắn cấu tạo bởi 2 lớp cân cơ gồmnhững bó của cơ nâng hậu môn và cơ nông của sàn hội âm xuất phát từ 2 bên,đan chéo vào nhau để thành nút thớ trung tâm đáy chậu Trong hệ thống nàyquan trọng nhất là cơ nâng hậu môn Khi áp lực trong ổ bụng tăng, nếu cơnâng hậu môn co lại tốt thì nút thớ trung tâm và thành sau âm đạo sẽ bị kéolên và bít âm đạo lại, có nghĩa là phần này là phần tạo áp lực chính Nếu cơnâng hậu môn không thắt tốt, lỗ âm đạo không được bít lại thì thành trước âmđạo sẽ là nơi chịu lực, bị dãn ra và tụt xuống

Đáy chậu nằm dưới hoành chậu bao gồm nhiều cơ, mạc, gân và dâychằng Đáy chậu hình thoi được chia thành 2 tam giác: tam giác niệu sinh dụchướng về phía dưới - trước và tam giác hậu môn trực tràng hướng về phía sau

- dưới Cấu trúc quan trọng của đáy chậu có vai trò nâng đỡ cơ quan niệu sinhdục là hoành niệu dục nằm ở khoang đáy chậu sâu của tam giác niệu sinh dục,

là lớp xơ cơ giữa sàn chậu (cơ nâng hậu môn), hoành niệu dục giúp đóng kín

khe niệu dục, có tác dụng tương tự cơ thắt nâng đỡ phần thấp niệu đạo hỗ trợcho sự tự chủ đi tiểu cùng với các cơ thắt niệu đạo.

- Hệ thống treo: gồm dây chằng mu niệu đạo, mạc mu cổ tử cung, dâychằng tử cung cùng, dây chằng ngang cổ tử cung, cân Halban, cân trực tràng -

âm đạo Tử cung được treo trong tiểu khung nhờ hệ thống các dây chằng bámvào vùng cổ tử cung Đó là các dây chằng tử cung - cùng, dây chằng ngang cổ

tử cung (dây chằng Mackenrodt), dây chằng mu - bàng quang - tử cung.Ngoài ra giữa âm đạo bàng quang và âm đạo trực tràng lại được liên kết vớinhau bởi nhiều loại cân như cân Halban, cân trước trực tràng

- Hệ thống định hướng: gồm dây chằng tròn, dây chằng rộng Các dâychằng này giữ cho thân tử cung gập góc so với cổ tử cung và cổ tử cung cũnggập góc so với trục của âm đạo Như vậy, ở tư thế đứng, áp lực trong ổ bụng

sẽ tác dụng lên mặt sau tử cung làm cho tử cung gập lại so với cổ, và cổ tửcung gần như thẳng góc so với trục âm đạo Nói cách khác, hệ thống địnhhướng này giúp tử cung tác dụng như một cái nút lấp bít lỗ âm đạo 1 cách tự nhiên.Như vậy, các tạng trong vùng chậu thường xuyên chịu 2 lực đối nhau:

- Lực từ trên xướng dưới và lực từ trước ra sau là áp lực ổ bụng

- Lực từ dưới lên trên và từ sau ra trước là lực kháng của cân cơ sànchậu, đặc biệt là của bó lên cơ nâng hậu môn

Do đó, sa tạng vùng chậu là hậu quả của:

- Sự suy kém của sàn chậu, nghĩa là lực đỡ của sàn chậu kém hơn lựcđẩy của áp lực ổ bụng

- Sự suy kém của hệ thống dây chàng trên tử cung khiến tử cung bị đổitrục khi chịu áp lực của ổ bụng

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ

- Phương diện sản khoa

Nguy cơ sa tạng chậu tăng khi tăng số lần mang thai Một ví dụ, nghiêncứu Kế hoạch hóa gia đình Oxford với hơn 17.000 phụ nữ theo dõi trong 17năm cho thấy, so với chưa sinh lần nào, nguy cơ nhập viện vì sa tạng chậutăng rõ rệt sau lần sinh thứ nhất (gấp bốn lần) và lần thứ hai (gấp tám lần),gấp chín lần ở lần sinh thứ ba, gấp mười lần ở lần sinh thứ tư [56] Ước tínhkhoảng 75% của sa tạng chậu là do mang thai và sinh nở [69] Tổn thươngcủa cơ nâng hậu môn hoặc dây thần kinh trong khi sinh có thể là nguyên nhângây ra bất thường về giải phẫu.

Các yếu tố khác liên quan đến sinh nở bao gồm cân nặng khi sinh cao,giai đoạn thứ hai của chuyển dạ kéo dài và tuổi mẹ dưới 25 tuổi trong lần sinhđầu tiên [63], [81] Tuy nhiên, sa tạng chậu cũng có thể xảy ra ở một phụ nữkhông có thai [36]

- Béo phì

Phụ nữ thừa cân (chỉ số khối cơ thể ≥ 25 đến 29,9 kg/m2) và béo phì (chỉ

số khối cơ thể ≥ 30 kg/m2) có nguy cơ sa tạng chậu cao hơn so với người cócân nặng bình thường Trong một phân tích tổng hợp của 22 nghiên cứu báocáo về ảnh hưởng của cân nặng đối với nguy cơ bị sa tử cung, phụ nữ thừacân và béo phì có nguy cơ sa tạng chậu tăng gần 40 và 50% so với người cócân nặng bình thường [41]

Mặc dù tăng cân là một yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của bệnh lý satạng chậu, nhưng vẫn còn tranh cãi liệu việc giảm cân có làm giảm bệnh haykhông Một nghiên cứu trên 16.608 phụ nữ mãn kinh không tìm thấy mối liên

hệ nào với việc giảm cân và điều trị sa tạng chậu [62]

- Chủng tộc

Dữ liệu cho thấy phụ nữ Mỹ gốc Phi có tỷ lệ sa tạng chậu có triệu chứngthấp hơn so với các nhóm chủng tộc hoặc sắc tộc khác ở Hoa Kỳ [75], [88].Ngược lại, các nghiên cứu khác không tìm thấy mối quan hệ giữa sa tạng chậu

và chủng tộc hay sắc tộc [77]

- Các yếu tố khác

+ Tăng áp lực trong ổ bụng: táo bón mãn tính và các tình trạng khác gây

ra tăng áp lực trong ổ bụng lặp đi lặp lại, chẳng hạn như bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính, có thể gây tổn thương kéo dài đến dây thần kinh [80]

+ Bất thường collagen: một số rối loạn mô liên kết (hội chứng Danlos) hoặc bất thường bẩm sinh (thoát vị bàng quang) góp phần vào sa tạngchậu [65]

Ehlers-+ Tiền sử gia đình: một hệ thống gồm 16 nghiên cứu cho thấy nguy cơ satạng chậu gấp 2,5 lần ở phụ nữ có tiền sử gia đình mắc bệnh [50], trong khiphân tích tổng hợp ba nghiên cứu báo cáo tăng 80% nguy cơ tái phát với tiền

sử gia đình không mắc bệnh [39] Ngoài ra, một nghiên cứu hồi cứu, dựa trêndân số đã báo cáo nguy cơ sa tạng chậu tăng với những người có quan hệ trực

hệ [64]

1.2.4 Triệu chứng lâm sàng [79]

Bệnh nhân sa tạng chậu có thể có các triệu chứng liên quan cụ thể đếncác cấu trúc sa, chẳng hạn như khối phồng hoặc với các triệu chứng liên quanbao gồm rối loạn chức năng tiết niệu, đại tiện hoặc tình dục Các triệu chứngnhư đau thắt lưng hoặc đau vùng chậu cũng có thể do sa tạng chậu gây ra

Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng không tương quan với giaiđoạn của khối sa Các triệu chứng thường liên quan đến vị trí, triệu chứng củabệnh nhân thường ít xuất hiện vào buổi sáng hoặc trong khi nằm ngửa và tăngdần trong ngày hoặc vận động trong tư thế đứng.

- Khối phồng âm đạo

Phụ nữ sa tạng chậu thường than phiền về cảm giác nặng ở âm đạo hoặcvùng chậu và/hoặc cảm giác khối phồng âm đạo hoặc thứ gì đó thò ra khỏi âmđạo

Trong một nghiên cứu năm 1912, phụ nữ đến khám tại phòng khám rốiloạn sàn chậu, các triệu chứng "khối phồng hoặc có thứ gì đó thò ra khỏi âmđạo" có độ nhạy 67% và độ đặc hiệu 87% đối với bệnh lý sa tạng chậu [83]

- Các triệu chứng tiết niệu

Mất sự nâng đỡ của thành trước âm đạo hoặc đỉnh âm đạo có thể ảnhhưởng đến chức năng bàng quang và niệu đạo Các triệu chứng tiểu khôngkiểm soát khi gắng sức thường cùng tồn tại với sa tạng chậu độ I hoặc độ II[38], [59] Sa thành trước hoặc sa đỉnh nhiều có thể làm gập góc niệu đạo,việc này dẫn đến các triệu chứng tắc nghẽn như dòng nước tiểu chậm, cảmgiác tiểu không hết hoặc hiếm hơn là bí tiểu Mối tương quan giữa các triệuchứng tắc nghẽn niệu đạo với sự tiến triển của khối sa đã được báo cáo 5% -12% phụ nữ sa tử cung độ II và 23% - 36% ở những người sa tử cung độ IIIhoặc IV [83]

Phụ nữ sa tạng chậu có thể có các triệu chứng do bàng quang tăng hoạt(tiểu gấp, tiểu không tự chủ, tiểu thường xuyên) gấp 2 – 5 lần so với dân sốchung [71]

- Triệu chứng đại tiện

Các triệu chứng đại tiện có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí giải phẫu nào củakhối sa đặc biệt là sa thành sau hoặc đỉnh Rối loạn chức năng đại tiện ảnh

hưởng đến 20% phụ nữ trong dân số nói chung và 24 đến 52% những người

sa tạng chậu Hai trong số các triệu chứng phổ biến nhất liên quan đến bệnh lýnày là táo bón và cảm giác tống phân không hết [89] Các triệu chứng đại tiệnkhác bao gồm mót đi tiêu, tiêu không tự chủ và các triệu chứng tắc nghẽn,một số phụ nữ còn tiêu không tự chủ trong khi quan hệ tình dục

- Ảnh hưởng đến chức năng tình dục

Sa tạng chậu nhẹ thường không liên quan đến giảm ham muốn tình dụchoặc đau khi giao hợp Một số phụ nữ tránh hoạt động tình dục vì sợ tiêu hoặctiểu không tự chủ khi hoạt động tình dục [66]

1.2.5 Phân độ sa tạng chậu theo hệ thống phân loại POP-Q [24]

Hệ thống phân loại POP-Q, được giới thiệu vào năm 1996, đã trở thành

hệ thống phân loại tiêu chuẩn Trong hệ thống POP-Q, trên các thành của âmđạo được mô tả bằng sáu điểm (hai điểm trên thành âm đạo trước, hai điểm ở

âm đạo trên và hai điểm trên thành âm đạo sau) và một số phép đo khác Cácphép đo này được sử dụng để vẽ ra sơ đồ mặt phẳng dọc giữa của các tạng sa.Dấu trừ được sử dụng để chỉ định một điểm gần hoặc cao hơn so với mặtphẳng màng trinh (ví dụ: -3 cm), trong khi các điểm ở xa hoặc thấp hơn mặtphẳng màng trinh được đặt dấu dương ở trước (ví dụ: +2 cm) Vị trí giải phẫucủa mỗi điểm là:

- Điểm ở thành trước âm đạo:

+ Điểm Aa nằm ở giữa của thành âm đạo trước, gần 3 cm so với niêmmạc niệu đạo bên ngoài, tương ứng với đường nối niệu đạo Giá trị đo lườngcủa điểm Aa là bất cứ nơi nào từ -3 đến +3 cm từ mặt phẳng màng trinh, tùythuộc vào mức độ của sa thành trước

+ Điểm Ba là vị trí xa nhất của bất kỳ phần nào của thành âm đạo trướcgiữa điểm Aa và mỏm cắt âm đạo hoặc túi cùng âm đạo Nếu không có sa,điểm Ba ở vị trí -3 cm Ở phụ nữ sa mỏm cắt tử cung sau phẫu thuật cắt toàn

bộ tử cung, Ba có giá trị dương bằng khoảng cách giữa đỉnh âm đạo và mặtphẳng màng trinh (vì vậy giá trị của điểm Ba có thể nằm trong khoảng -3 cmđến phần sa ra ngoài màng trinh và có thể vượt quá +3 cm).

+ Điểm Bp là vị trí xa nhất của bất kỳ phần nào của thành âm đạo phíatrên giữa điểm Ap và mỏm cắt âm đạo hoặc trụ sau âm đạo Nếu không có sa,điểm Bp là -3 cm Ở phụ nữ sa mỏm cắt tử cung sau phẫu thuật cắt toàn bộ tửcung, Bp có giá trị dương bằng khoảng cách giữa đỉnh âm đạo và mặt phẳngmàng trinh (vì vậy giá trị của điểm Bp có thể nằm trong khoảng -3 cm đếnphần sa ra ngoài màng trinh và có thể vượt quá +3 cm)

Ngoài ra, tổng chiều dài âm đạo (TVL) là đo đoạn sâu nhất của âm đạo

từ màng trinh đến điểm C hay D đã được đẩy về vị trí ban đầu

+ Khe niệu dục (gh) được đo trước – sau từ giữa của niệu đạo ngoài đếnđường giữa sau màng trinh

+ Thể đáy chậu (pb) được đo từ bờ sau của khe niệu dục đến giữa lỗ hậumôn

- Phân loại theo hệ thống POP-Q có 4 mức độ:

+ Độ 0: Không bị sa tử cung Các điểm Aa, Ap, Ba và Bp đều là điểm 3

cm và điểm D (nếu có tử cung) hoặc C (sau phẫu thuật cắt bỏ tử cung) bằng

+ Độ IV: Chuyển vị của tổng chiều dài của âm đạo Giá trị đo trongkhoảng ≥ + [TVL-2] cm.

Hình 1.2 Các điểm mốc trong phân độ POP-Q [54]

1.2.6 Điều trị

1.2.5.1 Nội khoa [1]

Chỉ định : sa tạng vùng chậu có triệu chứng, có chống chỉ định phẫu

thuật, tạm hoãn phẫu thuật, bệnh nhân không muốn phẫu thuật

Điều trị : có thể kết hợp nhiều phương pháp hay điều trị riêng lẻ từng

phương pháp tùy tình trạng hiện tại của bệnh nhân

- Thay đổi thói quen, sinh hoạt phù hợp

- Sử dụng nội tiết estrogen tại chỗ (dạng viên đặt âm đạo hay dạng kembôi thoa)

- Tập vật lý trị liệu phục hồi sàn chậu : tự tập, tập với máy tập sàn chậu,kích thích điện cơ sàn chậu

- Đặt vòng nâng âm đạo (pessary)

1.2.5.2 Ngoại khoa

Chỉ định phẫu thuật điều trị sa tạng chậu: sa tạng chậu từ độ II trở lêntheo phân độ POP-Q, có triệu chứng hay biến chứng, ảnh hưởng chất lượngcuộc sống người bệnh, thất bại sau điều trị bảo tồn 3-6 tháng hoặc người bệnhyêu cầu được phẫu thuật sau khi đã được khám đánh giá tư vấn đầy đủ [51]

1.3 Tổng quan về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sa tạng chậu

1.3.1 Định nghĩa về chất lượng cuộc sống

TCYTTT (Tổ chức Y tế Thế giới) định nghĩa: Sự đo lường các mối quan

hệ kết hợp về thể chất, tinh thần, sự tự hài lòng và mức độ hoạt động độc lậpcủa cá nhân cũng như sự tác động của các mối quan hệ này với các đặc tínhnổi bật trong hoàn cảnh sống của người đó [90] Đây là một khái niệm phạm

vi rộng bị ảnh hưởng một cách phức tạp bởi sức khỏe thể chất, trạng thái tâm

lý, niềm tin cá nhân, mối quan hệ xã hội và mối quan hệ của họ với các đặcđiểm nổi bật của môi trường

1.3.2 Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sa tạng chậu [48]

Sa tạng chậu là một tình trạng phức tạp từ các khiếm khuyết trong cáccấu trúc hỗ trợ của sàn chậu, ảnh hưởng đến khoảng 45% phụ nữ sau khi mãnkinh, với tỷ lệ lưu hành suốt đời từ 30% đến 50% Các nguyên nhân chính của

sa tạng chậu bao gồm lớn tuổi, mang thai, sinh nở và phẫu thuật vùng chậutrước đó Ngoài ra, một số yếu tố nguy cơ cao của bệnh như tăng áp lực trong

ổ bụng, chẳng hạn như bệnh phổi mãn tính, táo bón, béo phì và lao động chântay nặng nhọc Tỷ lệ phổ biến của sa tạng chậu đang tăng lên vì sự gia tăng

tuổi tác của dân số và việc sử dụng ngày càng nhiều của phẫu thuật trong phụkhoa Đây là một bệnh lý rất phức tạp vì nó bao gồm cả khía cạnh thực thể vàchức năng Bệnh lý này có thể có tác động đáng kể đến chất lượng cuộc sống

và tâm lý của phụ nữ bị ảnh hưởng Nó liên quan đến nhiều triệu chứng tiếtniệu, tiêu hóa, tình dục và có thể làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống củabệnh nhân Các triệu chứng mà sa tạng chậu gây ra như xuất hiện khối phồngthò ra khỏi âm đạo, đau lưng dưới hoặc tức nặng vùng chậu, ra huyết âm đạobất thường, đặc biệt là ra huyết sau mãn kinh, són tiểu, tiểu khó, tiểu lắt nhắt,hay bị nhiễm trùng niệu tái phát Ngoài ra, sa tạng chậu còn gây ra rối loạnchức năng tình dục, đặc biệt là sa thành âm đạo trước Những phụ nữ nàythường xuyên than phiền các rối loạn về ham muốn tình dục, hưng phấn vàđau khi giao hợp

Tóm lại, nhiều tài liệu đã nhấn mạnh tác động đáng kể của sa tạng chậuđến sức khỏe cảm xúc và sức khỏe chủ quan, đánh giá này sẽ trở thành mộtphần không thể thiếu trong quá trình trị liệu của phụ nữ bị ảnh hưởng bởi satạng chậu để đảm bảo họ có thể chất đầy đủ hơn và phục hồi chức năng, cảmxúc và tinh thần Vì lý do đó, hiện nay trên thế giới đã có rất nhiều bảng câuhỏi chung và cụ thể được thiết kế và sử dụng để đánh giá sự thay đổi chấtlượng cuộc sống ở phụ nữ sa tạng chậu trước và sau điều trị

1.3.3 Một số bộ câu hỏi về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sa tạng chậu

1.3.3.1 UDI và IIQ

Các bảng câu hỏi chất lượng cuộc sống sử dụng phổ biến nhất được thiết

kế đặc biệt để đánh giá phụ nữ sa tạng chậu được phát triển từ hai bảng câuhỏi để đánh giá tác động của chứng tiểu không tự chủ đối với chất lượng cuộcsống: Urogenital Distress Inventory (UDI) và Incontinence ImpactQuestionnaire (IIQ) [14] Trong đánh giá ở 162 phụ nữ tiểu không tự chủ, cả

hai bộ câu hỏi đều được chứng minh là có giá trị, đáng tin cậy và có mốitương quan cao hơn với mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng UDI-6 vàIIQ-7 là các phiên bản rút gọn hơn của hai bộ câu hỏi này [15].

1.3.3.2 P-QOL

Năm 2004, Digesu đã phát triển một bảng câu hỏi ngắn về chất lượngcuộc sống (P-QOL) và dễ hoàn thành, một phần để khắc phục nhược điểm củaPFDI và PFIQ dài Hiệu lực và độ tin cậy của công cụ này đã được thửnghiệm ở 235 phụ nữ (155 kiểm soát triệu chứng và 80 không triệu chứng),91,5% trong số họ đã hoàn thành bảng câu hỏi Điểm số có sự khác biệt đáng

kể giữa phụ nữ có triệu chứng và không triệu chứng Có mối tương quan chặtchẽ giữa mức độ nghiêm trọng của điểm số trên P-QOL và kết quả lâm sàngkhi thăm khám âm đạo Những kết quả này cho thấy bảng câu hỏi này có hiệuquả trong việc xác định phụ nữ cần điều trị cho sa tạng chậu

1.3.3.3 ICIQ-VS [72]

ICI đã phát triển một bộ câu hỏi ICIQ toàn diện và có thể áp dụng toàncầu nhằm cung cấp một tiêu chuẩn quốc tế để đánh giá một loạt các triệuchứng vùng chậu liên quan đến rối loạn chức năng của đường tiết niệu dưới,ruột và âm đạo ICIQ ‐ VS được thiết kế để áp dụng rộng rãi cho phụ nữtrưởng thành trên 18 tuổi

1.3.3.4 PFDI và PFIQ

Để bao quát tốt hơn nhiều yếu tố góp phần gây ra các rối loạn vùng chậu,hai bảng câu hỏi bổ sung đã được phát triển và xác nhận vào năm 2001: Bảngcâu hỏi PFDI và bảng câu hỏi PFIQ Bảng câu hỏi này dựa trên UDI-6 và IIQ

và thêm các câu hỏi bổ sung để đánh giá rối loạn chức năng sa tạng chậu vàđại trực tràng PFDI đánh giá các triệu chứng gây phiền toái ở phụ nữ bị rốiloạn chức năng vùng chậu PFDI có 46 câu hỏi, PFIQ có 93 mục Những câuhỏi này mất trung bình 23 phút để hoàn thành

1.3.3.5 PFDI-20 và PFIQ-7

PFDI-20 và PFIQ-7 là dạng rút gọn của hai bộ câu hỏi trên để tiện lợihơn trong ứng dụng lâm sàng, đều được chứng minh liên quan chặt chẽ với bộcâu hỏi nguyên thủy và có tính tin cậy cao

PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Intervention-20) gồm có 20 câu hỏi vềcác triệu chứng liên quan rối loạn chức năng sàn chậu trong 3 tháng gần nhất[22] Bộ câu hỏi này được chia làm 3 phần nhỏ:

- Pelvic organ prolapse distress inventory 6 (POPDI-6) gồm 6 câu hỏiđánh giá về ảnh hưởng của các triệu chứng khối sa lên CLCS gồm cảm giáctrằn, nặng bụng dưới, sờ thấy khối ngoài âm hộ, phải dùng tay đẩy khối sa lên

để đi tiêu/tiểu, cảm giác tiểu không hết

- Colorectal Anal distress inventory 8 (CRADI-8) gồm 8 câu hỏi đánhgiá ảnh hưởng của các triệu chứng hậu môn – trực tràng lên CLCS gồm tiêukhó, tiêu không hết, tiêu không kiểm soát, tiêu đau, tiêu gấp và trĩ

- Urinary distress inventory (UDI-6) gồm 6 câu hỏi đánh giá ảnh hưởngcủa các triệu chứng tiết niệu lên CLCS gồm tiểu nhiều lần, tiểu không kiểmsoát, tiểu khó và đau vùng bụng dưới

Điểm PFDI-20: là tổng điểm của 3 phần (từ 0 đến 300), điểm càng caotức là bệnh nhân càng có nhiều triệu chứng gây phiền toái

PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionaire-7) gồm những câu hỏi mô tảmức độ mà các triệu chứng tiết niệu, tiêu hóa hay sinh dục ảnh hưởng như thếnào đến cuộc sống của bệnh nhân trong 3 tháng gần đây, bao gồm thể chất,giải trí, hoạt động xã hội và cảm xúc Bộ câu hỏi này gồm 3 phần:

Triệu chứng tiết niệu: Urinary Impact Questionaire-7 (UIQ-7)

Triệu chứng hậu môn – trực tràng: Colorectal Anal Impact

Questionaire-7 (CRAIQ-Questionaire-7)

Triệu chứng khối sa: Pelvic Organ Prolapse Impact Questionaire-7(POPIQ-7).

Điểm PFIQ-7: là tổng điểm của 3 phần (từ 0 đến 300), điểm càng cao cónghĩa là chất lượng cuộc sống của bệnh nhân càng bị ảnh hưởng

Trong khi bộ câu hỏi PFDI và PFIQ đầy đủ sẽ cho đánh giá chi tiết vềtriệu chứng và tác động của chúng lên CLCS của bệnh nhân thì bộ câu hỏi rútgọn lại giúp tiết kiệm nhiều chi phí về nhân lực và thời gian với độ tin cậy vàtính đồng nhất nội tại tốt, do đó có tính ứng dụng lâm sàng rộng rãi Hai bộcâu hỏi trên là bộ câu hỏi phổ biến nhất hiện nay để đánh giá CLCS của bệnhnhân sa tạng chậu, đã được chuyển ngữ thành công qua nhiều ngôn ngữ nhưThổ Nhĩ Kỳ, Pháp, Tây Ban Nha, Trung Quốc, Hàn Quốc và Việt Nam [4],[35], [47], [74]

Tại Việt Nam, năm 2015, tác giả Phan Diễm Đoan Ngọc đã phiên dịch

bộ câu hỏi PFDI-20 và PFIQ-7 sang tiếng Việt và sử dụng trong nghiên cứu

về khảo sát chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân sa tạng chậu Vì vậy chúng tôi

sử dụng hai bộ câu hỏi PFDI-20 và PFIQ-7 bản dịch tiếng Việt trong nghiêncứu của mình do tính ứng dụng rộng rãi, tính tiện ích và tiết kiệm hơn so với

bộ câu hỏi đầy đủ nhưng vẫn đảm bảo tính tin cậy và giá trị [5]

1.4 Vòng nâng âm đạo điều trị sa tạng chậu

1.4.1 Lịch sử ra đời

Một thiết bị tương tự như dụng cụ nâng đỡ sa tạng chậu hiện nay đãđược sử dụng trong nhiều thế kỷ Nó được mô tả từ thời Hippocrates vớinhiều biến thể Trong đó, có biến thể được mô tả có cấu tạo gồm phần nâng

có cấu trúc giống trái lựu, đường xương viền, miếng bọt biển và mắc cài bênngoài khác nhau Thuật ngữ pessary có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp cổ là

“pessarion”, từ này dùng để chỉ miếng len hay vải thô tẩm thuốc đặt trong âmđạo với mục đích ban đầu là ngừa thai Dần dần sau đó, pessary dùng để gọi

chung những vật đặt trong âm đạo nhằm điều trị các bệnh lý sa tạng chậu.Lịch sử phát triển của vòng nâng âm đạo chủ yếu cho thấy sự thay đổi chấtliệu để ngày càng phù hợp hơn với cơ thể người phụ nữ [13].

Năm 400 trước Công Nguyên, Hippocrates khởi xướng việc dùng quảlựu đặt trong âm đạo người phụ nữ để nâng tử cung [49] Năm 350 trướcCông Nguyên, Soranus điều trị sa tử cung bằng các phương pháp khác nhưxông hơi, tinh dầu Đến năm 932, Abbas dùng vòng nâng bằng gỗ thay thếcho các vật liệu nút bần, cuộn len để ngăn sự tuột xuống của tử cung [13].Dụng cụ nâng đỡ sa tạng chậu được phổ biến trong những năm 1800 choviệc quản lý các trạng thái lộn ngược tử cung Tất cả đều là tiền thân của dụng

cụ nâng đỡ hiện nay Tuy nhiên, với những tiến bộ trong gây mê và phẫuthuật với kỹ thuật mới, phương pháp đặt dụng cụ nâng đỡ gần như bị “bỏquên” một thời gian Gần đây, với sự ra đời của nhiều dụng cụ nâng đỡ hơnvới một loạt các kiểu dáng, tuổi thọ dài hơn và không cần tiến hành bất kỳmột thủ thuật phẫu thuật nào nên phương pháp này ngày càng trở nên phổbiến và được sử dụng nhiều hơn [76]

Hiện nay, dụng cụ nâng đỡ sa tạng chậu chủ yếu được làm bằng silicone,cao su hay nhựa nhưng silicone có lợi thế hơn là tuổi thọ sử dụng kéo dài hơn,

có khả năng chống thấm và có thể làm sạch nhiều lần Chúng có thể được sửdụng để ngăn chặn sa trở nên tồi tệ hơn, giảm mức độ nghiêm trọng của cáctriệu chứng sa; để tránh hoặc trì hoãn phẫu thuật [6], [76]

1.4.2 Các loại vòng nâng âm đạo

Vòng nâng âm đạo có nhiều hình dạng và kích cỡ khác nhau

- Vòng Ring: là loại vòng được sử dụng nhiều nhất, có thể dùng chotrường hợp sa tạng chậu giai đoạn sớm Vòng Ring là một vòng bằng nhựaPVC, tròn, dẻo và có 16 cỡ khác nhau tính theo đường kính ngoài của vòng(từ 50 mm tới 110 mm) Vòng Ring phù hợp với khoảng 70% bệnh nhân, sử

dụng cho các trường hợp sa tạng chậu hoặc tiểu không tự chủ khi gắng sứcvới độ rộng âm đạo là 1 đến 2 ngón tay hoặc sa tạng chậu độ II đến III Vòng

có nhiều kích cỡ, đường kính 3, 4, 5 inch thường được sử dụng, cơ chế nâng

đỡ, phù hợp với đa số trường hợp, giá thành rẻ, dễ mua Nó là vòng nâng duynhất được thiết kế để điều trị bệnh lý sa tạng chậu có thể được gấp lại Vòngnâng nằm dọc theo trục âm đạo và không gây ứ đọng dịch tiết âm đạo nênkhông tạo ra mùi Bệnh nhân có thể giao hợp khi đang đặt vòng nâng này[85] Tuy nhiên, bất lợi của nó là không phù hợp ở bệnh nhân với khe niệudục rộng [66]

Hình 1.3 Hình dạng của vòng Ring [13]

- Vòng Gellhorn: vòng Gellhorn đã được sử dụng thành công để điều trịtất cả mức độ sa tạng chậu nhưng tốt nhất là được sử dụng để điều trị các giaiđoạn sa tạng chậu nặng, với độ rộng âm đạo 3 đến 4 ngón tay hoặc sa độ IIIđến IV, nhiều kích cỡ Vòng Gellhorn có chín kích cỡ với đường kính từ nhỏ

38 mm (1,5 inch) đến lớn với cơ sở 89 mm (3,5 inch) với cơ chế lấp đầykhoảng trống Khi vòng Gellhorn được đưa vào, bề mặt lõm của nó nằm ở góc

90 độ so với trục âm đạo và cổ tử cung hoặc vòm âm đạo và nó tạo ra lực cốđịnh giúp giữ lại vòng nâng Cột nằm dọc theo trục của âm đạo với núm ngồingay bên trong âm đạo Vòng Gellhorn có một số nhược điểm khi so sánh vớivòng Ring Nó không thể được gấp lại để giảm kích thước khi đặt vào âmđạo Vòng Gellhorn phải được đặt vuông góc đường ống âm đạo phải được ấn

xuống để đưa vòng nâng vượt qua cành xuống của xương mu do tính chấtcồng kềnh của vòng Bất lợi của vòng Gellhorn phải tháo vòng ra khi giaohợp, khó đặt và tháo vòng [85].

Hình 1.4 Hình dạng của vòng Gellhorn [13]

Vòng Donut: vòng Donut được cho là một lựa chọn rất phổ biến trong sốcác lựa chọn điều trị với cơ chế lấp đầy khoảng trống, nó có thể sử dụng chonhững trường hợp sa mức độ nặng với sức cơ nâng suy yếu Chiều cao của nólớn hơn đáng kể so với vòng Ring, mềm nhưng hình dạng và kích thước của

nó không thể thay đổi đáng kể nên không thể dễ dàng đưa vào và lấy ra khỏi

âm đạo Vòng Donut không gây ứ đọng dịch tiết âm đạo và được đưa trực tiếpvào âm đạo mà không cần bất kỳ thao tác bổ sung nào Vì nó không thể giảmkích thước, nên có thể gây khó chịu đáng kể trong quá trình đặt và tháo vòng.Bệnh nhân không thể giao hợp khi đặt loại vòng này Vòng Donut có tám kích

cỡ khác nhau, từ nhỏ 51mm đến lớn 95mm [85]

Hình 1.5 Hình dạng Vòng Donut [13]

1.4.3 Chỉ định và chống chỉ định điều trị sa tạng chậu bằng vòng nâng âm đạo

- Chỉ định [16]

+ Bệnh nhân sa tạng chậu không mong muốn điều trị phẫu thuật

+ Sự hiện diện của bệnh lý nặng kèm theo khiến bệnh nhân không thểphẫu thuật được hay cần trì hoãn phẫu thuật trong vài tuần hoặc vài tháng.+ Sa tạng chậu hoặc tiểu không tự chủ khi gắng sức tái phát sau phẫuthuật Tuy nhiên, phẫu thuật sa tạng chậu và cắt tử cung trước đó là nhữngyếu tố nguy cơ cho việc thất bại khi đặt vòng nâng

+ Loét âm đạo do sa tạng chậu mức độ nặng Đặt vòng nâng và bôi kemestrogen âm đạo vừa thúc đẩy quá trình lành vết loét trong vòng 3 đến 6 tuần,rất hữu ích trước khi phẫu thuật

+ Sa tạng chậu trong thai kỳ

+ Mong muốn sinh con trong tương lai

- Chống chỉ định [16]: Chống chỉ định điều trị bằng vòng nâng hiếm khigặp phải Chống chỉ định tương đối bao gồm:

+ Nhiễm trùng tại chỗ: Nhiễm trùng âm đạo hoặc vùng chậu tiến triển,chẳng hạn như viêm âm đạo hoặc bệnh viêm vùng chậu, không cho phép điềutrị bằng vòng nâng cho đến khi nhiễm trùng được giải quyết

+ Dị ứng cao su

+ Không tuân thủ: Không tuân thủ theo dõi có thể gây hại vì loét khôngđược phát hiện và không được điều trị có thể khiến bệnh nhân có nguy cơ bị

rò lỗ rò

+ Xuất huyết âm đạo chưa rõ nguyên nhân

+ Đang dùng kháng đông hay điều trị giảm tiều cầu

1.4.4 Tác dụng ngoại ý

Các tác dụng phụ thường gặp khi sử dụng vòng nâng bao gồm dịch tiết

âm đạo hôi, chảy máu và loét âm đạo.

- Tiết dịch âm đạo hôi: dịch âm đạo có hoặc không có mùi, rất phổ biến

ở những người sử dụng vòng nâng và thường được cho là do sự thay đổi trong

hệ vi khuẩn dẫn đến hậu quả của việc tăng độ pH sau mãn kinh Trong thực

tế, chính vòng nâng có thể kích hoạt một phản ứng viêm Trong một nghiêncứu trên 100 phụ nữ sau mãn kinh, tỷ lệ tiết dịch âm đạo khó chịu ở nhữngngười đã điều trị và không điều trị bằng vòng nâng là lần lượt là 30% và 2%[32] Nguyên nhân của phản ứng viêm nhận thấy là do vòng nâng chứ khôngphải là sự thay đổi của hệ khuẩn âm đạo Một nghiên cứu tương tự cũng báocáo không có sự khác biệt liên quan đến vi khuẩn âm đạo [30]

- Chảy máu âm đạo: chảy máu âm đạo có thể xảy ra do teo niêm mạc âm

đạo liên quan đến tình trạng mãn kinh, tổn thương niêm mạc âm đạo do đặthoặc tháo vòng, loét âm đạo hoặc bệnh lý khác của đường sinh dục Bệnhnhân chảy máu âm đạo được thăm khám để xác định nguyên nhân chảy máu

và loại trừ viêm loét

- Loét âm đạo: loét âm đạo do lực đè ép từ vòng nâng trong khoảng 10%

trường hợp [29] Chảy máu và kích thích âm đạo có thể là triệu chứng củaloét Bệnh nhân bị loét âm đạo thường được điều trị bằng cách tháo vòng(thường là 4 đến 6 tuần) và estrogen liều thấp Những bệnh nhân này đượctheo dõi bằng thăm khám lâm sàng cho đến khi loét được điều trị khỏi, lúcnày vòng nâng có thể được đặt vào lại Đặt lại vòng nâng kích thước nhỏ hơnhoặc loại vòng nâng khác với mục tiêu giảm sự đè ép lên niêm mạc có thể làmgiảm loét Hiếm khi loét âm đạo dẫn đến nhiễm trùng vùng chậu hoặc tổnthương sâu hơn

Các tác dụng phụ phổ biến khác bao gồm tiểu không tự chủ khi gắngsức, ảnh hưởng quan hệ tình dục và khó khăn khi đi tiêu Nhiễm trùng đườngtiết niệu đã được báo cáo ở 13% người điều trị bằng vòng nâng và nhiễm

khuẩn âm đạo lên đến 32% [42].

1.4.5 Theo dõi sau điều trị [19]

Một lần tái khám theo dõi điển hình bao gồm:

- Hỏi về sự thoải mái và tác dụng phụ: mỗi lần tái khám bệnh nhân được

hỏi về cảm giác thoải mái hay khó chịu, rơi vòng, khối sa kéo dài hoặc cáctriệu chứng nặng nề, tiểu không tự chủ khi gắng sức hoặc tiểu gấp, khó tiểu,chảy máu hoặc tiết dịch âm đạo Bệnh nhân bị nặng, đau, khó khăn trong việctiểu tiện có thể cần được đặt lại vòng nâng có kích thước nhỏ hơn Bệnh nhântiểu không tự chủ khi gắng sức có thể được hỗ trợ bằng loại vòng nâng đỡthêm cho niệu đạo

- Làm sạch và kiểm tra vòng nâng: vòng nâng được làm sạch bằng xà

phòng và nước, sau đó kiểm tra loét âm đạo nếu có Đối với những bệnh nhân

có dịch tiết âm đạo đáng kể, dịch tiết ra có thể làm sạch bằng gạc khô, hoặclau âm đạo bằng nước muối hoặc betadine

- Đặt và hướng dẫn đặt vòng nâng: nếu vòng nâng phù hợp và không

có tác dụng phụ, bệnh nhân được hướng dẫn cách lấy ra, làm sạch và đặt lạivòng nâng đó Bệnh nhân được hướng dẫn rửa tay bằng xà phòng và nướctrước khi đặt, gập vòng nâng theo chỉ định của từng loại, sau đó đưa vòngnâng vào âm đạo đến đỉnh âm đạo Để việc đặt vào dễ dàng hơn, bệnh nhân

có thể nằm xuống, ngồi xổm, đứng bằng một chân trên ghế hoặc ngồi trongnhà vệ sinh Dặn bệnh nhân theo dõi tái khám kiểm tra vòng nâng lúc 4 tuần,

3 tháng, 6 tháng và 1 năm là thời gian cần thiết để theo dõi và chăm sóc vòngnâng tối ưu Sau 1 năm đặt vòng nâng thành công, nếu bệnh nhân đang biếtcách tự đặt tháo vòng, tự chăm sóc được vòng nâng và không gặp bất kỳ vấn

đề khó chịu nào, cần dặn bệnh nhân tái khám kiểm tra hàng năm sau đó Nếubệnh nhân không biết cách tự đặt và tháo vòng, cần yêu cầu bệnh nhân quaylại để theo dõi sau 3 tháng Nếu gặp bất kỳ vấn đề bất thường nào giữa các lần

tái khám (ví dụ: vòng nâng rơi ra, chảy máu, đau, thay đổi đi tiểu hoặc đi tiêu)thì nên quay lại tái khám sớm hơn [85].

1.5 Tổng hợp các nghiên cứu

1.5.1 Các nghiên cứu ngoài nước

Trong số các bệnh nhân sa tạng chậu đã đến Khoa Nội soi của Bệnh việnĐại học Yonsei giữa tháng 3 năm 1999 và tháng 3 năm 2003, 104 bệnh nhânđiều trị bằng đặt vòng nâng được lựa chọn tiến hành nghiên cứu Mục tiêu củanghiên cứu là đánh giá các đặc điểm, mức độ hài lòng và các vấn đề của bệnhnhân sau đặt vòng nâng Các bệnh nhân đã trả lời các câu hỏi về đặc điểmchung, chỉ định đặt vòng, các biến chứng do điều trị, mức độ hài lòng và tầnsuất tháo vòng Kết quả chỉ ra rằng 86 bệnh nhân ít phàn nàn về các triệuchứng tiết niệu hơn như tiểu không tự chủ, khẩn cấp, tiểu thường xuyên hoặctiểu đêm (82,7%) 84 bệnh nhân đã đặt vòng nâng vì họ không đủ điều kiệnphẫu thuật hoặc lớn tuổi (80,7%) Sau khi đặt vòng nâng, 76 bệnh nhân có cáctriệu chứng như chảy máu, loét, hoặc tiết dịch âm đạo hôi (73,1%), 70,2% phụ

nữ trả lời rằng họ hài lòng với điều trị và 19,1% bệnh nhân ngưng điều trị,trong đó 80,0% không thể tiếp tục điều trị do bị rơi vòng nhiều lần và cảmthấy không thoải mái Những dữ liệu này cho thấy rằng vòng nâng có xuhướng được điều trị cho những bệnh nhân có nguy cơ cao do các vấn đề bệnh

lý nội khoa hoặc lớn tuổi Nghiên cứu cho thấy rằng tần suất ngưng điều trị làthấp và mức độ hài lòng cao Hầu hết các biến chứng không được coi lànghiêm trọng Để giảm tỷ lệ các biến chứng, việc tái khám thường xuyên vàquản lý đúng cách vòng nâng được cho là cần thiết [20]

Năm 2018, tác giả Mao thực hiện nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quảcủa điều trị bằng vòng nâng đối với các triệu chứng khó chịu và chất lượngcuộc sống của bệnh nhân sa tạng chậu Nghiên cứu được tiến hành trên 142bệnh nhân sa tạng chậu có triệu chứng được điều trị bằng vòng nâng từ tháng

11 năm 2015 đến tháng 11 năm 2016 và theo dõi cho đến tháng 12 năm 2017.Tác giả sử dụng bộ câu hỏi PFDI-20 và PFIQ-7 để quản lý và đánh giá điềutrị Khi kết thúc nghiên cứu, 98 bệnh nhân (74,8%) tiếp tục điều trị Độ rộng

âm đạo ≥ 5 cm được đánh giá là một yếu tố thất bại điều trị Mặc dù triệuchứng tiểu không tự chủ khi gắng sức xảy ra ở 27,1% bệnh nhân, nhưng hầuhết tất cả các triệu chứng sa tạng chậu và hầu hết các triệu chứng tiết niệukhác đều cải thiện Điểm số PFIQ-7 và PFDI-20 đã được cải thiện đáng kể ởđiểm cuối nghiên cứu, với sự thay đổi về điểm số trên thang điểm tiết niệu vàkhối sa có ý nghĩa lâm sàng Nghiên cứu cũng đưa ra kết luận, điều trị bằngvòng nâng là một điều trị bảo tồn an toàn và hiệu quả cho sa tạng chậu, nókhông chỉ làm giảm triệu chứng khó chịu và các triệu chứng tiết niệu mà cònlàm giảm đáng kể tác động của chúng đối với chất lượng cuộc sống [58]

1.5.2 Các nghiên cứu trong nước

Năm 2015, tác giả Phan Diễm Đoan Ngọc nghiên cứu chất lượng cuộcsống của bệnh nhân sa tạng chậu đến khám tại Bệnh viện Từ Dũ Nghiên cứucắt ngang trên 380 bệnh nhân từ tháng 11/2014 – 03/2015 Tác giả kết luậnrằng điểm trung bình chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sa tạng chậu theo

bộ câu hỏi PFDI-20 là 70,06 ± 22,1, điểm trung bình PFIQ-7 là 62,5 ± 21,0 có

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm có trình độ văn hóa khácnhau Có mối tương quan thuận mức độ yếu giữa điểm POPDI-6 với độ sađỉnh âm đạo và độ sa lớn nhất Có mối tương quan thuận mức độ yếu giữađiểm PFDI-20 với độ sa đỉnh và độ sa lớn nhất Có mối tương quan thuậnmức độ yếu giữa điểm PFIQ-7 với độ sa thành trước và độ sa đỉnh

Năm 2014, tác giả Nguyễn Ngọc Anh Thư tiến hành nghiên cứu đánh giáhiệu quả đặt vòng nâng âm đạo điều trị sa tạng chậu tại bệnh viện Từ Dũ.Nghiên cứu được thực hiện trên 167 bệnh nhân sa tạng chậu có triệu chứng từ

độ II trở lên theo POP-Q Tỷ lệ thành công của vòng nâng điều trị sa tạng

chậu là 85,6% với 85% bệnh nhân thấy hài lòng với điều trị Biến chứng hầunhư rất ít gặp chiếm 7,8% (13/167 trường hợp), chủ yếu là tăng tiết dịch âmđạo và xuất huyết âm đạo Chất lượng cuộc sống thay đổi 3 điểm, tăng có ýnghĩa sau 3 tháng điều trị Nghiên cứu cho thấy rằng chỉ số khối cơ thể và độ

sa tạng là 2 yếu tố liên quan đến tỷ lệ thành công của điều trị [8]

Năm 2013, tác giả Nguyễn Thị Vĩnh Thành báo cáo hàng loạt ca sửdụng dụng cụ nâng đỡ trong điều trị sa tạng chậu tại bệnh viện Từ Dũ Kếtquả nghiên cứu cho thấy: thời gian sử dụng dụng cụ nâng đỡ trung bình là2,28 ± 1,73 tháng (lâu nhất là 6 tháng, ngắn nhất là 9 ngày); số lần tái khámtrung bình là 2,39 ± 0,9; có 6 trường hợp thất bại điều trị, phải chuyển sangđiều trị phương pháp khác (5,31%) [7]

Theo tác giả Lương Thị Tanh Dung năm 2017, thực hiện nghiên cứu cắtngang trên 390 bệnh nhân đang điều trị bằng vòng nâng âm đạo tại Bệnhviện Từ Dũ, tỷ lệ tăng tiết dịch âm đạo là 16,4%, tỷ lệ nhiễm khuẩn âm đạo

là 10,5% và tỷ lệ viêm âm đạo do nấm là 2,3% [13]

1.6 Đặc điểm tại nơi nghiên cứu

Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ là bệnh viện chuyên ngành Sảnphụ khoa lớn nhất Đồng bằng Sông Cửu Long Từ khi thành lập năm 2014,bệnh viện đã tiếp nhận và điều trị cho hơn 1.000 trường hợp sa tạng chậu Đaphần người bệnh chịu đựng bệnh suốt một thời gian khá dài trước khi đếnkhám, từ lúc phát bệnh đến khi đi khám thường 1-2 năm, có trường hợp ngườibệnh 30 năm mới đi khám Hiện nay, bệnh viện áp dụng gần như đầy đủ cácphương pháp mới trong điều trị sa tạng chậu như: tập sàn chậu, đặt vòng nâng

âm đạo, phẫu thuật đặt mảnh ghép tổng hợp treo bàng quang, tử cung, trựctràng qua ngả âm đạo và nội soi ổ bụng, đặt TOT điều trị són tiểu…

Theo phác đồ Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ, bệnh nhân có cáctriệu chứng liên quan đến bệnh lý sa tạng chậu sẽ được tiếp nhận và đánh giá

mức độ sa theo tiêu chuẩn POP-Q Sau đó bệnh nhân sẽ được làm các xétnghiệm thường quy như siêu âm và tổng phân tích nước tiểu Đối với bệnhnhân chưa có biến chứng do bệnh lý sa tạng chậu gây ra sẽ được điều trị nộikhoa (sử dụng estrogen tại chỗ, tập sàn chậu, đặt vòng nâng âm đạo) Đối vớibệnh nhân sa tạng chậu từ độ II trở lên theo phân độ POP-Q, có triệu chứnghay biến chứng, thất bại sau điều trị bảo tồn 3-6 tháng hoặc người bệnh yêucầu được phẫu thuật sẽ được điều trị theo các phương pháp ngoại khoa Saukhi điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật bệnh nhân đều được hẹn tái khám sau 1tháng, 3 tháng, 6 tháng để đánh giá lại mức độ sa tạng chậu, sự phù hợp vớiđiều trị và các biến chứng có thể xảy ra.

Trong các phác đồ trên thì phương pháp điều trị đặt vòng nâng âm đạo làmột biện pháp điều trị bảo tồn mang lại hiệu quả cao trong việc cải thiện chấtlượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe Tuy nhiên, Bệnh viện Phụ sảnThành phố Cần Thơ chưa có công trình nghiên cứu về vấn đề này Chính vìvậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu về chất lượng cuộc sống của phụ nữ sửdụng vòng nâng âm đạo điều trị sa tạng chậu và tìm hiểu một số vấn đề liênquan đến sự cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau đặt vòng nâng

2.2 Đối tƣợng nghiên cứu

 Dân số mục tiêu: Phụ nữ đƣợc chẩn đoán sa tạng chậu từ độ II trở lêntheo tiêu chuẩn POP-Q có chỉ định đặt vòng pessary

 Dân số nghiên cứu: Phụ nữ đƣợc chẩn đoán sa tạng chậu từ độ II trởlên theo tiêu chuẩn POP-Q có chỉ định đặt vòng pessary tại Khoa Phụ Bệnhviện Phụ sản Thành phố Cần Thơ

 Dân số chọn mẫu: Phụ nữ đƣợc chẩn đoán sa tạng chậu từ độ II trở lêntheo tiêu chuẩn POP-Q có chỉ định đặt vòng pessary tại Khoa Phụ Bệnh việnPhụ sản Thành phố Cần Thơ, từ tháng 12/2020 – tháng 05/2021 chƣa đƣợcđiều trị và đồng ý tham gia nghiên cứu

2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

2.3.1 Tiêu chuẩn nhận vào

- Phụ nữ đƣợc chẩn đoán sa tạng chậu từ độ II trở lên (sa đơn thuần một

cơ quan hay sa phối hợp nhiều cơ quan) theo tiêu chuẩn POP-Q đến khám tạiKhoa Phụ Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ từ tháng 12/2020 – tháng05/2021, đồng ý tham gia nghiên cứu

- Có khả năng nghe hiểu tiếng Việt

- Sau khi đặt vòng nâng bệnh nhân vẫn tiếp tục tái khám theo phác đồ

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Có chống chỉ định đặt vòng nâng:

+ Nhiễm trùng âm đạo

+ Dị ứng cao su

+ Xuất huyết âm đạo chưa rõ nguyên nhân, đang dùng kháng đông hayđiều trị giảm tiểu cầu.

- Bệnh nhân mắc bệnh tâm thần

- Bệnh nhân không trả lời đủ bộ câu bộ câu hỏi

- Bệnh nhân mất liên lạc, không theo dõi tái khám theo lịch sau điều trị

2.4 Cỡ mẫu

Công thức tính cỡ mẫu là công thức so sánh 2 trung bình của một nhómđối tượng trước và sau điều trị: ( )( )

n = số đối tượng nghiên cứu.

r= 0,6 là hệ số tương quan giữa 2 lần đánh giá

C= 10,51 (Sai lầm loại I: 𝛼 = 0,05 Sai lầm loại II: β = 0,1)

Giả thiết điểm số CLCS sau can thiệp thay đổi là 45 điểm với độ lệchchuẩn là 74 sẽ có ý nghĩa theo nghiên cứu của Barber [22]

Vậy ( )

 n = 24 trường hợp

Dự kiến 10% mất dấu nên cần ít nhất 27 đối tượng để đảm bảo năng lựcmẫu cho mục tiêu nghiên cứu chính

Cách chọn mẫu: chọn mẫu toàn bộ, chọn tất cả những bệnh nhân sa

tạng chậu từ độ II trở lên được điều trị bằng vòng nâng âm đạo đến khám tạiKhoa Phụ Bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ cho đến khi đủ mẫu.Những bệnh nhân được điều trị bằng vòng nâng sẽ được hẹn tái khám sau 1tháng hoặc tái khám ngay khi có dấu hiệu bất thường như tiết dịch âm đạohôi, chảy máu âm đạo, loét âm đạo Trong nghiên cứu chúng tôi nhận vào tất

cả bệnh nhân đến khám định kỳ hay đến khám vì những than phiền khác thỏatiêu chuẩn chọn mẫu

2.5 Biến số

2.5.1 Biến số nền

Tuổi Liên tục Tính bằng hiệu năm

hiện tại – năm sinh dương lịch.

Bảng câu hỏi.

Nghề nghiệp Danh định 0) Nội trợ

1) CNVC 2) Buôn bán 3) Nông dân 4) Khác

Bảng câu hỏi.

Học vấn Thứ tự 0) ≤ Cấp 1

1) Cấp 2 2) Cấp 3 3) > Cấp 3

Bảng câu hỏi Ghi nhận theo đánh giá của bệnh nhân

từ 12 tháng trở lên không do phẫu thuật, hóa trị hay xạ trị.

Tên biến Loại biến Giá trị biến số Cách thu thập – Ý nghĩa

Tiền căn phẫu

Số lần sinh Định lượng 0) 0

1) 1-2 2) ≥3

Phiếu thu thập số liệu

Lý do đến khám Danh định 1) Khối sa ở âm đạo

2) Triệu chứng tiết niệu

3) Triệu chứng hậu môn trực tràng 4) Triệu chứng tình dục

Khám lâm sàng Xác định các nhóm triệu chứng sau:

+ Khối sa ở âm đạo: sờ thấy hay cảm thấy có khối sa trong

âm đạo, trằn nặng vùng âm đạo hay bụng

+ Triệu chứng tiết niệu bao gồm: tiểu không kiểm soát, tiểu khó (phải rặn, dòng nước tiểu yếu), tiểu nhiều lần, tiểu đêm.

+ Triệu chứng hậu môn trực tràng bao gồm: tiêu không kiểm soát, táo bón, chảy máu ở hậu môn.

- Giảm CLCS: điểm PFDI-20 tăng từ 22 điểm trở lên.

- Không thay đổi: điểm

PFDI-20 giảm dưới 45 điểm hoặc tăng dưới 22 điểm.