Khảo sát đặc điểm hình ảnh của viêm cơ tim cấp trên cộng hưởng từ

1.5 Cận lâm sàng Troponin: tăng dần sau 24 giờ, đạt đỉnh cao trong ngày hoặc cao hơn mứctăng ban đầu có thể giúp ích cho chẩn đoán phân biệt tổn thương thiếu máu cơtim cấp, loại tropon

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

MỤC LỤC

1.1 Định nghĩa viêm cơ tim 4

1.2 Phân loại viêm cơ tim 4

1.3 Sinh lý bệnh học viêm cơ tim 6

1.4 Bệnh cảnh lâm sàng viêm cơ tim 8

1.5 Cận lâm sàng 9

1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán mở rộng viêm cơ tim 11

1.7 Điều trị viêm cơ tim 12

1.8 Hình ảnh viêm cơ tim trên cộng hưởng từ 14

1.9 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3 Vấn đề y đức 40

3.1 Đặc điểm về giới 41

3.2 Đặc điểm về tuổi 41

3.3 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu 42

3.4 Đặc điểm cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu 43

3.5 Đặc điểm tỷ lệ chụp động mạch vành xoá nền và xạ hình tưới máu cơ tim

43

3.6 Đặc điểm phù cơ tim trên CHT 44

3.7 Đặc điểm tăng tính thấm thành mạch cơ tim trên T1W trước và sau tiêm thuốc tương phản từ 44

3.8 Đặc điểm cơ tim bắt thuốc tương phản từ muộn 45

3.9 Đặc điểm cơ tim bắt thuốc tương phản từ muộn theo vùng 46

3.10 Đánh giá tiêu chuẩn Lake Louise 48

3.11 Đặc điểm tràn dịch màng ngoài tim trên CHT 49

3.12 Đặc điểm chức năng cơ tim thất trái trên CHT 49

3.13 Mối liên quan giữa đặc điểm cơ tim bắt thuốc tương phản từ muộn và các chỉ số chức năng thất trái trên CHT 50

3.14 Mối liên quan giữa các đặc điểm hình ảnh trên CHT và phân suất tống máu thất trái 51

4.1 Đặc điểm về giới 53

4.2 Đặc điểm về tuổi 53

4.3 Đặc điểm lâm sàng 54

4.4 Đặc điểm cận lâm sàng 54

4.5 Đặc điểm về chụp động mạch vành xoá nền và xạ hình tưới máu cơ tim 56 4.6 Đặc điểm phù cơ tim trên hình T2 56

4.7 Đặc điểm cơ tim bắt thuốc tương phản từ sớm 57

4.8 Đặc điểm cơ tim bắt thuốc tương phản từ muộn 58

4.9 Đặc điểm vị trí cơ tim bắt thuốc tương phản từ muộn 58

4.10 Đặc điểm kiểu bắt thuốc muộn 60

4.11 Đặc điểm theo tiêu chuẩn Lake Louise 61

4.12 Đặc điểm tràn dịch màng ngoài tim 61

4.13 Đặc điểm các chỉ số chức năng thất trái và mối liên quan với hình ảnh trênCHT 624.14 Hạn chế của nghiên cứu 62

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan các kết quả và số liệu trong luận văn là trung thực, khôngsao chép và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nàokhác

Đề cương nghiên cứu đã được chấp thuận về mặt y đức trong nghiên cứu

từ Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược TP Hồ ChíMinh chấp thuận ngày 29/12/2020

Tác giả luận văn

BS Phạm Thị Hương

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

BTTPM Bắt thuốc tương phản muộnCHT Cộng hưởng từ

NC Nghiên cứu

CS Cộng sự

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Bắt thuốctương phản muộn

Late gadolinium enhancement

Bắt thuốctương phản sớm

Early gadolinium enhancement

Thời gianđảo ngược Inversion Time

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

SSFP Steady-state free precession

STIR Short tau inversion recovery

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3 1 Bảng phân bố theo nhóm tuổi 41

Bảng 3 2 Đặc điểm cận lâm sàng 43

Bảng 3 3 Đặc điểm chụp động mạch vành dưới DSA và xạ hình tưới máu cơ tim 43

Bảng 3 4 Tỷ lệ phù cơ tim trên hình T2 44

Bảng 3 5 Tỷ lệ cơ tim bắt thuốc tương phản từ sớm 44

Bảng 3 6 Phân vùng cơ tim có bắt thuốc tương phản từ sớm 44

Bảng 3 7 Tỷ lệ bệnh nhân có cơ tim bắt thuốc tương phản từ muộn 45

Bảng 3 8 Tỷ lệ cơ tim bắt thuốc muộn theo 17 vùng cơ tim 46

Bảng 3 9 Tỷ lệ các dạng bắt thuốc muộn ở cơ tim 48

Bảng 3 10 Tỷ lệ số lượng dạng bắt thuốc muộn trên một bệnh nhân 48

Bảng 3 11 Tỷ lệ viêm cơ tim cấp theo tiêu chuẩn Lake Louise 48

Bảng 3 12 Phân độ tràn dịch màng ngoài tim 49

Bảng 3 13 Phân độ chức năng tâm thu thất trái 49

Bảng 3 14 Các chỉ số chức năng thất trái 50

Bảng 3 15 Mối liên quan giữa chỉ số chức năng thất trái ở nhóm có và không có cơ tim bắt thuốc tương phản muộn 50

Bảng 3 16 Mối liên quan giữa các đặc điểm hình ảnh trên CHT ở nhóm có phân suất tống máu thất trái bảo tồn và nhóm có phân suất tống máu thất trái giảm 51

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3 1 Phân bố theo giới tính 41Biểu đồ 3 2 Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng 42Biểu đồ 3 3 Tỷ lệ bắt thuốc muộn phân bố theo 17 vùng cơ tim 47Biểu đồ 3 4 Phân bố cơ tim BTTPM theo thành trước, vùng vách, thành dưới,thành bên, mỏm tim 47

DANH MỤC HÌNH

Hình 1 1 Các tác nhân chủ yếu gây viêm cơ tim cấp theo thời gian 5

Hình 1 2 Các thể giải phẫu bệnh viêm cơ tim 6

Hình 1 3 Sinh lý bệnh viêm cơ tim 7

Hình 1 4 Các pha trong viêm cơ tim cấp 8

Hình 1 11 Phân vùng thất trái trên mặt phẳng cắt ngang 15

Hình 1 12 Đặc điểm hình ảnh cơ tim trên CHT theo tiêu chuẩn Lake Louise 16

Hình 1 13 Hình ảnh cơ tim bắt thuốc tương phản muộn 18

Hình 1 14 Đặc điểm cơ tim bắt thuốc tương phản từ muộn ở nhóm do thiếu máu và không do nguyên nhân thiếu máu 20

Hình 2 1 Hình ảnh tăng tín hiệu cơ tim trên T2, tỷ lệ tín hiệu cơ tim/ cơ vân >1,9 30

Hình 2 2 Xác định mức độ bắt thuốc cơ tim tương đối ở vùng giữa với tỷ lệ so với cơ vân tương ứng >4 31

Hình 2 3 Hình ảnh cơ tim bắt thuốc muộn từ thượng tâm mạc ở vùng vách, thành dưới, thành bên vị trí giữa cơ tim 32

Hình 2 4 Hình ảnh tràn dịch màng ngoài tim lượng vừa trên hình T2 33

Hình 2 5 Bảng kết quả các chỉ số chức năng thất trái 34

Hình 2 6 Hình định vị theo theo 3 mặt phẳng trong không gian 35

Hình 2 7 Thu mặt cắt trục dọc dài 36

Hình 2 8 Thu mặt cắt trục ngắn 36

Hình 2 9 Thu mặt cắt 4 buồng từ hình định vị mặt cắt trục ngắn 37

Hình 2 10 Hình ảnh vẽ đường viền bao quanh cơ tim trên phần mềm Argus 39

Hình 3 1 Đặc điểm bắt thuốc muộn ở vùng giữa cơ tim và từ thượng tâm mạc 45

MỞ ĐẦU

Viêm cơ tim cấp là bệnh có thể gặp ở mọi độ tuổi, là một trong nhữngnguyên nhân gây suy tim xảy ra trên các bệnh nhân với tim bình thường về mặtcấu trúc và chức năng trước đó Tỷ lệ mới mắc của viêm cơ tim cấp từ 10 -22/100000 dân [75] Viêm cơ tim có thể từ không có triệu chứng lâm sàng đếnxuất hiện các triệu chứng như loạn nhịp tim, ngất, đau ngực, đột tử, suy tim vàsốc tim Những báo cáo gần đây ghi nhận tỷ lệ tử vong lên đến 20% và 11-50%bệnh nhân tiến triển thành bệnh cơ tim giãn nở [33] Tỷ lệ viêm cơ tim trên mẫu

tử thiết dao động từ 2-42% trên các trường hợp người trẻ tuổi đột tử do tim[41], [46] Hơn nữa viêm cơ tim được chứng minh bằng sinh thiết gặp ở 46%trẻ em có bệnh cơ tim giãn nở [24], [53] Việc không được chẩn đoán sớm cũngnhư không được điều trị thích hợp dẫn đến tiên lượng xấu về lâu dài

Đến nay tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm cơ tim cấp là sinh thiết nộitâm mạc Sinh thiết nội tâm mạc cho phép chẩn đoán xác định tuy nhiên độnhạy thấp và tính xâm lấn cao đi kèm với chi phí tốn kém Các hướng dẫn hiệnnay chỉ khuyến khích việc sử dụng sinh thiết ở những bệnh nhân bị suy tim cấpkhông rõ nguyên nhân hay huyết động không ổn định [19] Do đó trong thực tếxét nghiệm và lâm sàng đều được tích hợp để đưa ra chẩn đoán cuối cùng.Với sự không rõ ràng của lâm sàng xung quanh viêm cơ tim và cần thiếtcủa việc thiết lập chẩn đoán, cộng hưởng từ (CHT) tim đã ngày càng có vai tròquan trọng như một công cụ không xâm lấn trong chẩn đoán và theo dõi viêm

cơ tim cấp [48], [54] Ngoài việc cung cấp các phép đo đáng tin cậy về kíchthước và chức năng của thất, CHT còn có thể đánh giá các đặc điểm mô họccủa tim [26] Việc sử dụng CHT trong chẩn đoán viêm cơ tim cấp đã được chấpthuận rộng rãi từ năm 2006 và ngày càng phổ biến [35] Hiện tại số báo cáotrong nước về chẩn đoán viêm cơ tim cấp trên CHT còn hạn chế, do đó chúng

tôi chọn đề tài: “Khảo sát đặc điểm hình ảnh của viêm cơ tim cấp trên cộng hưởng từ”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1- Mô tả đặc điểm hình ảnh học của viêm cơ tim cấp trên cộng hưởng từ.2- Khảo sát sự liên quan giữa các chỉ số chức năng thất trái và các đặc điểmhình ảnh của viêm cơ tim cấp trên cộng hưởng từ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa viêm cơ tim

Theo WHO, viêm cơ tim là tình trạng cơ tim bị viêm, chẩn đoán bằng tếbào học, miễn dịch học và hóa miễn dịch tế bào với: [66]

• Miễn dịch học và hoá miễn dịch: ≥ 14 bạch cầu / mm2, bao gồm tối đa

4 bạch cầu đơn nhân / mm2 với sự hiện diện của T CD3 (+) ≥ 7 tế bào/ mm2 [42]

• Tế bào học: tiêu chuẩn Dallas kinh điển, dựa trên tiêu bản mô học từsinh thiết nội mạc cơ tim đưa ra chẩn đoán viêm cơ tim bao gồm các tếbào viêm xuất hiện trên cùng một mẫu cơ tim với bằng chứng của viêm

cơ tim hoại tử [11]

• Ngoài ra, tiêu chuẩn Dallas có nhắc đến thể viêm cơ tim ranh giới vớiđặc trưng là tế bào viêm xâm nhiễm nhưng không có hiện tượng cơ timhoại tử

Tuy nhiên, tiêu chuẩn Dallas đơn thuần có một số giới hạn khi phân tích,thiếu giá trị tiên lượng và có độ nhạy thấp Các phân loại bệnh học bổ sung dựatrên nhuộm miễn dịch đặc hiệu tế bào đối với kháng thể bề mặt như anti-CD3,anti-CD4, anti-CD68, anti-HLA có giá trị chẩn đoán nhạy hơn và có ý nghĩatiên lượng

1.2 Phân loại viêm cơ tim

1.2.1 Theo nguyên nhân

• Virus: enterovirus (Coxsackie B), erythrovirus (Parvovirus B19),adenovirus, herpes virus…

• Vi khuẩn: Corynebacterium diphtheriae, Staphylococcus aureus,Borrelia burgdorferi, Ehrlichia species…

• Đơn bào: Babesia…

• Kí sinh trùng: Trypanosoma cruzi…

• Độc chất: alcohol, phóng xạ, chất hoá học (hydrocarbons và arsenic),thuốc (bao gồm doxorubicin)…

• Quá mẫn: sulphonamides, penicillins…

Hình 1 1 Các tác nhân chủ yếu gây viêm cơ tim cấp theo thời gian

“Nguồn: Tschoepe et al Nature Reviews: Cardiology, 2020” [73].

1.2.2 Theo mô học

• Viêm cơ tim tăng bạch cầu ái toan

• Viêm cơ tim tế bào khổng lồ

• Viêm cơ tim mô hạt

• Viêm cơ tim lympho bào cấp

Hình 1 2 Các thể giải phẫu bệnh viêm cơ tim

“Nguồn:Dominguez, 2016” [22].

A: Viêm cơ tim cấp với thâm nhiễm tế bào lympho (mũi tên màu đen)B: Bệnh tim sarcoidosis với bằng chứng của u hạt (mũi tên màu đen)C: Viêm cơ tim tế bào khổng lồ với sự hiện diện của tế bào đa nhân khổng

lồ (mũi tên màu vàng)

D: Viêm cơ tim tăng bạch cầu ái toan

1.2.3 Bệnh học lâm sàng

• Viêm cơ tim tối cấp

• Viêm cơ tim cấp

• Viêm cơ tim mạn tính

1.2.4 Theo thể bệnh lâm sàng

• Suy tim cấp

• Đau ngực tương tự nhồi máu cơ tim

• Ngất

• Viêm cơ tim – màng ngoài tim

1.3 Sinh lý bệnh học viêm cơ tim

Trong viêm cơ tim ở người, sinh lý bệnh cho thấy rằng có bằng chứng vềvirus và cơ chế tự miễn Nghiên cứu trên viêm cơ tim do virus ở chuột (thường

do nhiễm virus coxsackie B), Enterovirus đi vào tế bào cơ tim thông qua cácthụ thể đặc biệt gây ra hiệu ứng tế bào nghiêm trọng do sự nhân lên của virustrong 2 tuần đầu tiên sau khi nhiễm bệnh Cơ thể phản ứng loại trừ tác nhânnhiễm bằng việc kích hoạt hệ thống miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào,chủ yếu bao gồm: đại thực bào, tế bào lympho T CD4(+) và tế bào T CD8(+).Trong một số trường hợp, RNA của virus và phản ứng viêm tồn tại trong cơ

bệnh cơ tim mạn tính như bệnh cơ tim giãn nở.

Sinh bệnh học viêm cơ tim gồm 3 giai đoạn [15]:

Hình 1 3 Sinh lý bệnh viêm cơ tim

“Nguồn: Caforio, 2012” [15].

Các pha của viêm cơ tim:

Pha cấp (0 - 14 ngày): nhiễm virus, phá hủy cơ tim cấp tính

Pha bán cấp (14 - 30 ngày): thâm nhiễm tế bào miễn dịch, quét virus, trunghòa kháng thể

Pha mạn tính (>30 ngày): cơ tim tái cấu trúc, rối loạn chức năng co bóp…

Hình 1 4 Các pha trong viêm cơ tim cấp

“Nguồn: Kindermann 2012” [41].

1.4 Bệnh cảnh lâm sàng viêm cơ tim

Bệnh cảnh lâm sàng viêm cơ tim cấp rất đa dạng, từ thể nhẹ đến thể rấtnặng, có thể không có dấu hiệu bất thường trên cận lâm sàng, hoặc cũng có thểbiểu hiện nặng như suy tim, loạn nhịp hoặc sốc tim Viêm cơ tim cấp điển hìnhhay gặp ở người trẻ hoặc người trung niên với các triệu chứng của người nhiễmvirus gần đây như sốt, lạnh người, đau cơ, Những triệu chứng này gặp ở 20

- 80% bệnh nhân Sự đa dạng của các biểu hiện lâm sàng ngụ ý rằng việc chẩnđoán viêm cơ tim đòi hỏi mức độ nghi ngờ cao trong giai đoạn sớm của bệnh

và sử dụng các xét nghiệm thích hợp để xác định nguyên nhân của nó Trongtất cả các trường hợp nghi ngờ viêm cơ tim, bắt buộc phải loại trừ bệnh mạch

vành và các bệnh tim mạch khác như tăng huyết áp hoặc các bệnh tim không

do viêm mà biểu hiện lâm sàng có thể giải thích được

Những thể lâm sàng của viêm cơ tim gồm:

• Viêm cơ tim cấp: trong khoảng thời gian 14 ngày tính từ khi xuất hiệntriệu chứng lâm sàng

• Viêm cơ tim ác tính: xảy ra đột ngột với biểu hiện nặng như sốc và cầnphải có dụng cụ hỗ trợ thất trái cơ học

• Viêm cơ tim tế bào khổng lồ: dạng viêm cơ tim hiếm gặp với diễn tiếntối cấp Sinh thiết cho thấy các tế bào khổng lồ đa nhân điển hình.Những bệnh nhân viêm cơ tim tế bào khổng lồ thường có biểu hiện sốcrối loạn nhịp thất kháng trị hoặc block nhĩ thất hoàn toàn Sử dụng liệupháp ức chế miễn dịch có thể giúp cải thiện tỷ lệ sống

• Viêm cơ tim mạn tính tiến triển: bệnh kéo dài hàng tháng, hàng năm,thường gặp ở người lớn tuổi

• Viêm cơ tim chu sinh: tình trạng viêm cơ tim liên quan với thai kỳ sauthời kỳ hậu sản

• Viêm cơ tim tế bào ưa kiềm: dạng viêm cơ tim do phản ứng quá mẫnvới thuốc hoặc xảy ra ở những bệnh nhân rối loạn eosin hệ thống

1.5 Cận lâm sàng

Troponin: tăng dần sau 24 giờ, đạt đỉnh cao trong ngày hoặc cao hơn mứctăng ban đầu có thể giúp ích cho chẩn đoán phân biệt tổn thương thiếu máu cơtim cấp, loại troponin I hay T không đặc hiệu trong xác định chẩn đoán viêm

cơ tim [61]

Điện tâm đồ (ECG): nhịp xoang, đoạn ST-T biến đổi không đặc hiệu, STchênh lên hoặc sóng Q bệnh lý Độ nhạy của ECG trong viêm cơ tim thấp (47%)[32] Trong những nghiên cứu gần đây, sự kéo dài thời gian phức bộ QRS có

giá trị tiên lượng âm tính độc lập cho tỷ lệ sống sót, trong khi sóng Q hay sựbất thường tái khử cực không liên quan đến kết cục và những thay đổi mô họctrên sinh thiết cơ tim [74].

Siêu âm tim: siêu âm tim có vai trò loại trừ các chẩn đoán bệnh tim không

do viêm và để theo dõi sự thay đổi kích thước buồng tim, độ dày thành, chứcnăng thất và tràn dịch màng ngoài tim Rối loạn chức năng tâm thất toàn thể,rối loạn vận động vùng, và rối loạn chức năng tâm trương với phân suất tốngmáu bảo tồn có thể gặp ở viêm cơ tim Viêm cơ tim trên siêu âm có thể tương

tự với bệnh cơ tim giãn nở, phì đại và hạn chế, và có thể tương tự như bệnh timthiếu máu cục bộ [23], [64] Viêm cơ tim tối cấp có thể biểu hiện với tâm thấttrái không giãn, dày và giảm co bóp thất trái vì phản ứng viêm diễn ra dữ dộidẫn đến hậu quả phù mô kẽ, giảm sức co thất trái [64] Các kỹ thuật siêu âmnhư Doppler mô, Doppler đàn hồi vẫn còn được nghiên cứu vai trò trong bệnh

lý viêm cơ tim [23], [64]

Cộng hưởng từ: hình ảnh cộng hưởng từ cơ tim có vai trò cung cấp đặctính mô không xâm lấn cũng như hỗ trợ trong chẩn đoán Thời điểm thực hiệncộng hưởng từ được khuyến cáo trước khi sinh thiết, trong trường hợp lâm sàngbệnh nhân ổn định

Xạ hình tưới máu cơ tim: xạ hình bắt Gallium 67 có độ đặc hiệu caotrong xác định viêm cơ tim nhưng độ nhạy thấp, xạ hình bắt technetium-99mthì có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp [12]

Sinh thiết nội mạc cơ tim: tiêu chuẩn Dallas là tiêu chuẩn vàng trongchẩn đoán viêm cơ tim cấp nhưng đây là một phương pháp xâm lấn và có độnhạy thấp Gần đây, ACC/ESC khuyến cáo chỉ định sinh thiết nội mạc cơ timduy nhất trong hai bệnh cảnh lâm sàng [19]:

• Viêm cơ tim ác tính: triệu chứng suy tim mới xuất hiện < 2 tuần khônggiải thích được, buồng thất trái bình thường, giảm huyết động.

• Viêm cơ tim tế bào khổng lồ: triệu chứng suy tim mới xuất hiện từ 2tuần – 3 tháng kết hợp giãn buồng tim trái, rối loạn nhịp thất mới, blocknhĩ thất độ cao, hoặc suy tim đáp ứng điều trị trong 1 – 2 tuần

1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán mở rộng viêm cơ tim

Hệ thống tiêu chuẩn mở rộng chẩn đoán viêm cơ tim dựa theo Hiệp hội timmạch Châu Âu (ESC) 2013 dựa trên 4 nhóm đặc tính [15]

Đặc tính I: triệu chứng lâm sàng

• Siêu âm tim: buồng tim giãn, bất thường vận động vùng

• Men troponin tăng

• Tăng tín hiệu cơ tim trên T2W

• Cơ tim bắt thuốc tương phản từ muộn

Đặc tính IV: phân tích giải phẫu bệnh lý cơ tim hoặc phân tử

• Dấu hiệu bệnh lý tương ứng với tiêu chuẩn Dallas

• Tìm thấy gen virus trên PCR

Khi có bất kỳ đặc điểm nào trong mỗi đặc tính trên phù hợp được xem làdương tính cho đặc tính đó

- Nếu có cả 4 đặc tính dương tính thì khả năng cao bị viêm cơ tim

- Nếu có 3 đặc tính dương tính thì tương đồng với viêm cơ tim

- Nếu có 2 đặc tính dương tính thì gợi ý viêm cơ tim

1.7 Điều trị viêm cơ tim

Các nguyên tắc cốt lõi của điều trị trong bệnh viêm cơ tim là điều trị tối ưuchứng loạn nhịp tim và suy tim, điều trị hỗ trợ và liệu pháp nhắm mục tiêu cănnguyên

1.7.1 Bệnh nhân có huyết động không ổn định

Bệnh nhân suy tim không ổn định về huyết động cần được xử trí kịp thờitheo hướng dẫn hiện hành của ESC về suy tim tại các đơn vị chăm sóc đặc biệtvới các phương tiện hỗ trợ tim phổi cơ học và hỗ trợ hô hấp [57] Trong cáctrường hợp cấp tính hoặc giai đoạn cuối có sốc tim và rối loạn chức năng thấtnặng, có thể cần thiết bị hỗ trợ tâm thất hay kỹ thuật oxy hóa qua màng ngoài

cơ thể (ECMO) tạo cầu nối để cấy ghép phục hồi trên nhóm bệnh nhân này[17], [32], [36], [59]

1.7.2 Bệnh nhân có huyết động ổn định

Bệnh nhân suy tim ổn định về huyết động nên được điều trị bằng thuốc lợitiểu, thuốc ức chế men chuyển, hoặc ức chế thụ thể angiotensin và ức chế thụ

thể beta Ở những bệnh nhân có các triệu chứng suy tim kéo dài mặc dù đã đượcđiều trị tối ưu, nên xem xét điều trị bổ sung bằng thuốc kháng aldosterone [57].Thuốc kháng viêm không steroid (đặc biệt là acid acetylsalicylic) là nềntảng điều trị viêm màng ngoài tim cấp tính, nhưng có liên quan đến việc tăng

tỷ lệ tử vong trong các mô hình thực nghiệm về viêm cơ tim [47], [52] Dữ liệulâm sàng về việc sử dụng chúng trong bệnh viêm cơ tim là chưa thể kết luận vàcần được nghiên cứu thêm

1.7.3 Bệnh nhân có rối loạn nhịp

Hiện nay không có khuyến cáo cụ thể nào về việc xử trí loạn nhịp tim trongviêm cơ tim, do đó việc xử trí phải tuân theo các hướng dẫn hiện hành của ESC[36], [56] Nhịp chậm xoang, thời gian QRS kéo dài, tăng hay giảm động thấttrái trên siêu âm tim, nồng độ troponin tim dao động hoặc tăng kéo dài có thểxảy ra trước một rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng [32] Tạo nhịp tạm thời cóthể cần thiết cho tình trạng block nhĩ - thất hoàn toàn [32] Chỉ định cấy máykhử rung tim còn nhiều tranh cãi vì viêm cơ tim có thể được chữa lành hoàntoàn Sốc điện chuyển nhịp ở những bệnh nhân bị viêm cơ tim và rối loạn nhịpthất nghiêm trọng (nhịp nhanh thất hoặc rung thất) có thể giải quyết được vấn

đề nhất thời [65]

1.7.4 Hạn chế vận động thể lực

Bệnh nhân nên hạn chế hoạt động thể chất trong giai đoạn cấp tính củaviêm cơ tim đến khi bệnh khỏi hoàn toàn [13], [63] Vận động viên tạm thờikhông nên tham gia vào các cuộc thi hoặc các hoạt động giải trí thể thao bất kểtuổi tác, giới tính, mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng hoặc chế độ điềutrị [13], [63] Sau khi điều trị lâm sàng (ít nhất 6 tháng sau khi bệnh khởi phát),việc đánh giá lại lâm sàng được chỉ định trước khi vận động viên tiếp tục thi

đấu thể thao [13], [63] Bệnh nhân nên thực hiện kiểm tra sức khoẻ trước khitham gia mỗi 6 tháng trong quá trình theo dõi.

1.7.5 Liệu pháp chống virus

Điều trị bằng acyclovir, gancyclovir và valacyclovir có thể được xem xét ởnhững bệnh nhân bị nhiễm virus herpes, mặc dù hiệu quả của chúng chưa đượcchứng minh trong bệnh viêm cơ tim [43] Nghiên cứu về điều trị bằnginterferon-beta cho thấy rằng nó loại bỏ bộ gen của enterovirus và adenovirusở bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái, có liên quan đến sự cải thiện trongphân độ chức năng NYHA, đặc biệt trong nhiễm enterovirus với tiên lượngsống 10 năm tốt hơn [44]

1.8 Hình ảnh viêm cơ tim trên cộng hưởng từ

1.8.1 Chỉ định chụp CHT tim

Chỉ định CHT tim trên nhóm bệnh nhân nghi ngờ viêm cơ tim cấp ngàycàng được chỉ định rộng rãi vì tính không xâm lấn như sinh thiết nội mạc cơtim, không nhiễm xạ như xạ hình tưới máu mà còn có độ nhạy, độ đặc hiệu caotrong chẩn đoán viêm cơ tim cấp

CHT thường được chỉ định ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờviêm cơ tim cấp [27]:

• Có triệu chứng lâm sàng kéo dài: đau ngực, hồi hộp, khó thở hoặc mệtmỏi

• Có bằng chứng tổn thương cơ tim nghiêm trọng: suy chức năng thất,bất thường ECG mới xuất hiện hoặc tăng Troponin

• Nghi ngờ bệnh cảnh nhiễm virus: bệnh sử nhiễm virus gần đây, đã từngviêm cơ tim, không có yếu tố nguy cơ bệnh lý mạch vành, tuổi < 35,triệu chứng không giải thích được là do hẹp mạch vành hoặc test kiểmtra thiếu máu gắng sức âm tính

• Ngoài ra còn chỉ định CHT tim ở nhóm bệnh nhân luyện tập thể lựccường độ cao như vận động viên chuyên nghiệp và có bất thường ECGkhông giải thích được

1.8.2 Phân vùng giải phẫu cơ tim trên CHT

Thành cơ tim thất trái được phân thành 17 vùng (Segment) theo hiệp hộitim mạch Hoa Kỳ

Hình 1 5 Phân vùng thất trái trên mặt phẳng cắt ngang

“Nguồn: A.H.A.W.G.o.M, 2002” [70].

• Tỷ lệ tín hiệu cơ tim / cơ vân trên hình T2 > 1,9

• Hình ảnh cơ tim bắt thuốc tương phản từ muộn ở thượng tâm mạc hoặcở giữa cơ tim không do nguyên nhân thiếu máu

• Tăng tỷ lệ bắt thuốc toàn bộ cơ tim sớm so với cơ vân

Khi có từ 2 đặc điểm trở lên xác định viêm cơ tim trên CHT

Hình 1 6 Đặc điểm hình ảnh cơ tim trên CHT theo tiêu chuẩn Lake Louise

Cơ tim bắt thuốc tương phản từ sớm (a), phù cơ tim (b), cơ tim bắt thuốc

tương phản từ muộn (c)

“Nguồn: Cundari, 2021” [20].

Phù

Vùng cơ tim bị phù xuất hiện như một vùng có tín hiệu cao trên T2, có thể

là khu trú hoặc toàn bộ Điều quan trọng cần lưu ý khi không có bắt thuốc muộnthì vùng phù này phản ảnh tổn thương cơ tim có thể hồi phục [6], [8]

Vùng phù có thể dễ dàng nhận ra bằng mắt thường hoặc đánh giá bằngphương pháp định lượng Trong viêm cơ tim cấp, phù có thể lan tỏa toàn bộ cơtim do đó khó nhận ra bằng mắt thường Phân tích định lượng cường độ tín hiệu(SI - signal intensity) cơ tim tăng so với cơ vân giúp xác định phù lan tỏa Giátrị tỷ lệ cường độ tín hiệu cơ tim / cơ vân trên hình T2 lớn hơn 1,9 chứng tỏ cótình trạng phù cơ tim

Hoại tử hoặc xơ hóa (bắt thuốc gadolinium muộn / LGE)

Thuốc gadolinium là thuốc tương phản ngoại bào, trong trường hợp tăngkhoảng gian bào sẽ làm tăng bắt thuốc gadolinium và khi có tổn thương tế bào,mao mạch sẽ làm kéo dài thời gian bắt thuốc Trong những bệnh cảnh có tìnhtrạng hoại tử cơ tim, sẹo xơ cơ tim thì sẽ tạo tình trạng bắt thuốc gadoliniummuộn Hoại tử cơ tim trong pha cấp giữ vai trò quan trọng chính trong bệnhcảnh viêm cơ tim cấp nên có hình ảnh bắt thuốc cơ tim muộn Vùng viêm cơtim biểu hiện tăng tín hiệu khu trú ở vị trí điển hình vùng dưới thượng tâm mạccủa thành thất trái và có thể giữa cơ tim thành thất trái Vị trí thường gặp nhấttrong các nghiên cứu trước đây là ở thành dưới bên và ít gặp hơn là vùng trướcvách Dạng bắt thuốc có thể là nhiều nốt hoặc lan tỏa Vùng thường bị dươngtính giả là vùng đáy tim, đường ra thất trái và dải điều hòa

Hình 1 7 Hình ảnh cơ tim bắt thuốc tương phản muộn

“Nguồn: Friedrich, 2009” [27].

Trong đó:

• A – cơ tim bình thường

• B – mảng cơ tim bắt thuốc từ thượng tâm mạc ở thành bên

• C – mảng cơ tim bắt thuốc từ thượng tâm mạc ở thành bên và bắt thuốcgiữa cơ tim ở vùng vách

• D – cơ tim thất trái bắt thuốc dạng lan tỏa từ thượng tâm mạc

Sung huyết, tăng tính thấm thành mạch, cơ tim bắt thuốc tương phản từ sớm (EGE)

Giãn mạch vùng là đặc điểm không thể thiếu tại vị trí mô bị viêm Lượngmáu tăng lên dẫn đến tăng hấp thu chất tương phản trong giai đoạn sớm sau

tiêm thuốc, gadolinium nhanh chóng thoát vào khoảng kẽ và kéo dài trongnhững phút đầu sau tiêm Đây được xem là 1 trong 3 tiêu chuẩn trên cộng hưởng

từ để đánh giá tình trạng viêm cơ tim Xung T1 được dùng để đánh giá trước

và sau tiêm thuốc tương phản từ sớm

1.8.4 Tiêu chuẩn Lake Louise 2018

Hiện nay tiêu chuẩn Lake Louise 2006 đã được cập nhật bản 2018 Hai tiêuchí chính sau đây (tiêu chí T1 và tiêu chí T2) phải đáp ứng để chẩn đoán viêm

cơ tim cấp, với:

T2W: bất kỳ đặc điểm nào trên xung T2 gồm

- Tỷ lệ tín hiệu toàn bộ cơ tim / cơ vân ≥ 2

- T2 mapping: tăng thời gian thư duỗi T2

T1W: bất kỳ đặc điểm nào trên xung T1 gồm

- Cơ tim bắt thuốc tương phản muộn ở thượng tâm mạc và giữa cơ timkhông do nguyên nhân thiếu máu

- Native T1 mapping: tăng thời gian thư duỗi T1 hoặc tăng thể tíchngoại bào

Tiêu chí hỗ trợ:

- Dấu hiệu viêm màng ngoài tim: tràn dịch màng ngoài tim hoặc cóhình ảnh màng ngoài tim bắt thuốc tương phản từ muộn

- Bất thường vận động vùng hay toàn bộ cơ tim

1.8.5 Chẩn đoán phân biệt viêm cơ tim cấp trên CHT

Dựa vào dạng cơ tim bắt thuốc muộn chia thành hai nhóm: nhóm do nguyênnhân thiếu máu và nhóm không do nguyên nhân thiếu máu Dạng điển hình củanhóm do thiếu máu là cơ tim bắt thuốc muộn từ dưới nội tâm mạc hoặc bắtthuốc xuyên thành theo vùng phân bố mạch máu Trong nhóm không do nguyên

Hình 1 8 Đặc điểm cơ tim bắt thuốc tương phản từ muộn ở nhóm do thiếu

máu và không do nguyên nhân thiếu máu

“Nguồn: Adam, 2017” [7].

nhân thiếu máu, dạng bắt thuốc toàn bộ lớp nội tâm mạc cơ tim gặp trong bệnhnhiễm amyloidosis, xơ cứng hệ thống, sau ghép tim Viêm cơ tim cấp có thểgặp dạng bắt thuốc thượng tâm mạc và dạng bắt thuốc giữa cơ tim Có nhữngbệnh lý có hình ảnh bắt thuốc tương tự viêm cơ tim cấp như sarcoidosis,Anderson- Farby, Chagas Trong những tình huống này cần lâm sàng và cácxét nghiệm cận lâm sàng khác hỗ trợ xác định chẩn đoán, những trường hợpkhó khăn hơn có thể cần sinh thiết nội mạc cơ tim.

1.9 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.9.1 Tình hình nghiên cứu trong nước

Báo cáo của tác giả Nguyễn Đức Khánh và cs về “Đặc điểm viêm cơ timtrên lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh viện Chợ Rẫy” trong thời gian từ tháng1/2013 đến tháng 6/2014 Tiêu chuẩn chọn bệnh của nhóm nghiên cứu là “Bệnhnhân có tổn thương cơ tim hay đường dẫn truyền cấp tính và có hình ảnh CHTtim phù hợp viêm cơ tim”, cỡ mẫu nghiên cứu là 105 ca, trong đó có 69/105bệnh nhân được chụp DSA động mạch vành cho kết qủa âm tính, tỷ lệ tử vongghi nhận 37,14% [3]

Một nghiên cứu khác báo cáo vào tháng 1/2018 của tác giả Huỳnh PhúcNguyên và cs là “Đặc điểm lâm sàng của các trường hợp viêm cơ tim tại khoanội tim mạch – bệnh viện Chợ Rẫy” với tiêu chuẩn chọn bệnh là “ Bệnh nhânnằm tại phòng săn sóc đặc biệt, khoa nội tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy, vớibệnh cảnh suy tim cấp do rối loạn chức năng tâm thu hoặc rối loạn nhịp hoặcđau ngực chưa rõ nguyên nhân”, cỡ mẫu trong nghiên cứu là 62 bệnh nhân, có9/62 trường hợp chụp DSA mạch vành âm tính, có 54/62 kết quả CHT cho thấy

có tình trạng hướng đến viêm cơ tim cấp [2]

Một nghiên cứu gần nhất của tác giả Nguyễn Hồ Thị Nga là “Nghiên cứuđặc điểm hình ảnh học của viêm cơ tim cấp trên cộng hưởng từ” trong thời gian

từ 01/2016 đến 12/2017 tại bệnh viện Chợ Rẫy Cỡ mẫu nghiên cứu 34 ca, trong

đó có 11 ca được chụp mạch vành và đều cho kết quả âm tính, ghi nhận có 79%thoả mãn tiêu chuẩn Lake Louise [4]

1.9.2 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Năm 1991, Gagliardi và cs lần đầu tiên mô tả loạt ca sử dụng CHT trongchẩn đoán viêm cơ tim cấp trên 11 trẻ em Kết hợp so sánh với tiêu chuẩn vàngsinh thiết nội mạc cơ tim để lấy mẫu làm giải phẫu bệnh chẩn đoán bệnh theotiêu chuẩn Dallas Kết quả thu được chỉ với hình T2W trong chẩn đoán có độnhạy 100%, độ đặc hiệu 100% trong chẩn đoán viêm cơ tim cấp trên CHT sovới kết quả mô học nhưng với cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ Tiếp đó tác giả thựchiện nghiên cứu quy mô lớn hơn với 75 trẻ có triệu chứng suy tim cấp, sinhthiết nội mạc xác định viêm cơ tim cấp ở 51 bệnh nhân và 24 trường hợp bệnh

cơ tim giãn nở vô căn [29]

Năm 1998, nghiên cứu của Friedrich và cs sử dụng hình T1 tiêm thuốcgadolinium với cổng ECG trên 44 trường hợp nghi ngờ viêm cơ tim cấp dựavào triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa Kết quả cho thấy việc bắt thuốc

cơ tim dạng nốt có liên quan bệnh lý viêm cơ tim cấp [28]

Năm 2000, Roditi và cs nghiên cứu trên 12 bệnh nhân nghi ngờ viêm cơtim cấp và 8 bệnh nhân có bệnh cơ tim mạn tính, kết hợp hình cine, T1 spinecho trước và sau tiêm thuốc gadolinium Kết quả có 10/12 bệnh nhân trongnhóm nghi ngờ viêm cơ tim cấp có bắt thuốc cơ tim khu trú và bất thường vậnđộng thành Nghiên cứu này đề nghị cần kết hợp các tiêu chí trên CHT trongchẩn đoán viêm cơ tim cấp hơn là sử dụng riêng lẻ từng kỹ thuật [67]

Năm 2003, hai nghiên cứu của McCrohon và Hunold, dựa trên CHT đểchẩn đoán phân biệt bệnh cơ tim do thiếu máu và không do thiếu máu.McCrohon thực hiện CHT tiêm thuốc gadolinium muộn ở 90 bệnh nhân có suytim và suy chức năng tâm thu thất trái Tất cả 100% bệnh nhân có bệnh cơ tim

do thiếu máu (n = 27) có bắt thuốc tương phản dưới nội tâm mạc hoặc bắt thuốcxuyên thành Hunold nghiên cứu trên cỡ mẫu lớn hơn 402 bệnh nhân bị nhồimáu cơ tim có tình trạng bắt thuốc cơ tim muộn dưới nội tâm mạc Trong nhómchứng bệnh cơ tim không do thiếu máu (n = 19), lớp dưới nội mạc bắt thuốckhông liên quan bệnh viêm cơ tim, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim giãn nở;trong nhóm này chủ yếu bắt thuốc muộn ở giữa cơ tim và vùng thượng tâmmạc Do đó, dạng bắt thuốc và vị trí bắt thuốc trên hình tiêm thuốc gadoliniummuộn thường hữu ích trong chẩn đoán phân biệt bệnh thiếu máu cơ tim vớidạng không do thiếu máu [37], [55]

Năm 2005, nghiên cứu Hunold và cs công bố một nghiên cứu đa trung tâmtrong tổng số 811 CHT có chụp muộn cho những chẩn đoán lâm sàng khácnhau Tác giả nhận thấy viêm cơ tim không có dạng tổn thương xuyên thành,nhồi máu cơ tim có dạng bắt thuốc từ nội tâm mạc và dạng xuyên thành [37]

Năm 2009, tác giả Orly Goitein và cs đã công bố nghiên cứu về vai tròCHT tim so với siêu âm tim qua thành ngực và kết luận rằng CHT tim có giátrị hơn trong xác định chẩn đoán viêm cơ tim và có thể thay thế các phươngpháp xâm lấn như sinh thiết nội mạc cơ tim, chụp mạch vành qua da [30]

Năm 2011, nghiên cứu của Rainer Rottgen và cs báo cáo trên mẫu 131bệnh nhân có lâm sàng nghi ngờ viêm cơ tim được chụp CHT và sinh thiết nộimạc cơ tim làm giải phẫu miễn dịch học (tiêu chuẩn vàng) Trong nghiên cứunày, CHT được thực hiện trong thời gian 2 tuần từ khi có triệu chứng lâm sàng.Các thông số trong nghiên cứu như tương quan bắt thuốc toàn bộ cơ tim sớm

so với cơ vân với ngưỡng bất thường khi giá trị tỷ lệ này > 4, thông số liên quantính phù trên hình T2W của cơ tim so với cơ vân khi giá trị  2 và thông số bắtthuốc muộn của cơ tim Kết quả chỉ ra tính bắt thuốc muộn của cơ tim có giátrị trong xác định chẩn đoán viêm cơ tim [68].

Năm 2012 tác giả Philipp Lurz cùng cs nghiên cứu vai trò của CHT so vớisinh thiết trong chẩn đoán viêm cơ tim cấp và viêm cơ tim mạn, kết quả ghinhận CHT có giá trị cao trong chẩn đoán viêm cơ tim cấp, với độ nhạy 81%,độ đặc hiệu 71% và độ chính xác là 79% [49]

Năm 2017, nghiên cứu sâu hơn về vai trò của việc bắt thuốc muộn cơ timtrong viêm cơ tim cấp của Giovanni Donato là một phân tích đa trung tâm, thựchiện tiến cứu trên số lượng 374 bệnh nhân đã khẳng định vai trò quan trọng củaphương pháp không xâm lấn CHT trong xác định chẩn đoán bệnh viêm cơ timcấp [10]

Năm 2018 tác giả Massimo cùng cs nghiên cứu trên 71 bệnh nhân viêm cơtim cấp về tỷ lệ mắc và tiên lượng về bắt thuốc tương phản muộn vùng vách ởnhóm có phân suất tống máu thất trái giảm và nhóm có phân suất tống máu thấttrái bảo tồn, kết quả cho thấy nhóm có phân suất tống máu thất trái giảm có đặcđiểm bắt thuốc muộn vùng vách cao tuy nhiên không có ý nghĩa tiên lượng bổsung khi phân tích đa biến [38]

Trong 3 năm gần đây ghi nhận các nghiên cứu đa phần sử dụng tiêu chuẩnLake Louise bổ sung sau bản đồng thuận năm 2018

Tóm lại trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về đặc điểm hình ảnhhọc viêm cơ tim cấp trên CHT và chỉ ra vai trò quan trọng của nó trong chẩnđoán, điều trị, theo dõi và tiên lượng bệnh CHT là phương tiện hình ảnh giúpchẩn đoán chính xác bệnh, hạn chế kỹ thuật xâm lấn sinh thiết nội mạc cơ tim

và chụp DSA động mạch vành

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng chọn mẫu

Bệnh nhân được chẩn đoán ra viện là viêm cơ tim cấp có chụp cộng hưởng

từ tại tại bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh và bệnh viện Chợ Rẫy từ

tháng 01/2017 đến tháng 12/2020

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân được chẩn đoán ra viện là viêm cơ tim cấp thỏa 2/4 đặc tính củabộ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm cơ tim cấp và có chụp cộng hưởng từ tại bệnhviện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh và bệnh viện Chợ Rẫy

Hệ thống tiêu chuẩn mở rộng chẩn đoán viêm cơ tim theo ESC 2013 dựatrên 4 đặc tính

Đặc tính I: triệu chứng lâm sàng

Đặc tính II: có bằng chứng cấu trúc hoặc chức năng tim bị tổn thương và

không có dấu hiệu bệnh tim thiếu máu cục bộ

• Siêu âm tim: buồng tim giãn, bất thường vận động vùng

• Men troponin tăng

Và

• Động mạch vành bình thường (không có sự hẹp ý nghĩa động mạchvành trên DSA) hoặc

• Không có sự phục hồi thiếu máu do phân bố mạch vành trong thì tướimáu trên xạ hình tưới máu cơ tim

Đặc tính III: trên cộng hưởng từ

• Tăng tín hiệu cơ tim trên T2W

• Cơ tim bắt thuốc tương phản từ muộn

Đặc tính IV: phân tích giải phẫu bệnh lý cơ tim hoặc phân tử

• Dấu hiệu bệnh lý tương ứng với tiêu chuẩn Dallas

• Tìm thấy gen virus trên PCR

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có các bệnh cơ tim khác, bệnh mạch vành kèm theo

- Bệnh nhân có bằng chứng viêm cơ tim mạn tính, với triệu chứng kéo dàitrên 14 ngày và trên CHT có cơ tim tín hiệu sẹo xơ

- Bệnh nhân có nhồi máu cơ tim trước đây, với hình ảnh CHT tín hiệu sẹoxơ

2.1.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

Đây là bệnh ít gặp nên chúng tôi lấy hết tất cả các bệnh nhân ở bất kỳ lứatuổi nào thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu trong khoảng thời gian từ tháng 01/2017 đếntháng 12/2020

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian thu thập số liệu: Từ tháng 2/2021 đến tháng 04/2021